).x. vvv. x.v. :ooo .xo xii, x I-8 ix1vcv.

1o 41
Doena cardiovascular na mulher
ivis c.ii.no s.xcuvs*
luciana jorge*
ktia regina ponciano**
demilto yamagachi pureza**
ktia de angelis***
Resumo A maior insero da mulher na sociedade e no mercado de trabalho nos ltimos anos tem
levado muitos pesquisadores a buscar o conhecimento das adaptaes especficas do sexo feminino a
diferentes situaes fisiolgicas e patolgicas. Os estudos parecem indicar que a mulher a partir da menopausa
apresenta maior risco cardiovascular do que os homens. Neste artigo discutiremos as diferenas sexuais no
controle do sistema cardiovascular, bem como a influncia de alteraes metablicas nesse sistema,
buscando a compreenso dos mecanismos fisiopatolgicos envolvidos no desenvolvimento das doenas
cardiovasculares na mulher.
Palavras-chave mulher, doena cardiovascular, fatores de risco.
Title Cardiovascular Diseases in Women
Abstract Lately, the greater participation of women in society and professional fields has lead many a
researcher to look for the knowledge of specific adaptations of females to face physiological and
pathological situations. Studies seem to confirm that women from menopause on present greater
cardiovascular risks than men. In this article we shall discuss the sexual differences in the control of the
cardiovascular system, as well as the influence of alterations in metabolism upon such system; we shall
try to understand the physio-pathological mechanisms involved in the development of cardiovascular
diseases in women.
Keywords women, cardiovascular disease, risk factors.
Data de recebimento: 03/10/2005.
Data de aceitao: 25/11/2005.
Trabalho realizado com apoio no Laboratrio do Movimento
Humano da USJT.
* Graduandos do curso de Educao Fsica da USJT, alunos
do Regime de Iniciao Cientfica da USJT.
** Graduados em Educao Fsica, mestrandos do Programa
de Ps-Graduao Stricto-Sensu Mestrado em Educao Fsica
da USJT.
*** Professora doutora do curso de Educao Fsica da USJT e
do Programa de Ps-Graduao Stricto-Sensu Mestrado em
Educao Fsica da USJT. E-mail: prof.kangelis@usjt.br.
I. novx. c.vniov.scui.v
A partir dos anos 60, com a entrada das mulheres
no mercado de trabalho e, conseqentemente,
com maior exposio ao estresse, fumo e maus
hbitos alimentares, a taxa de mortalidade por
causa de doenas cardiovasculares em mulheres
rapidamente se elevou. No Brasil, esse ndice
aumentou de 10% para 25% nos anos 60 e 70
(CASTANHO et al., 2001).
Atualmente, as doenas cardiovasculares
constituem a mais importante causa de morte em
ambos os sexos em todas as regies do pas e no
mundo ocidental (CASTANHO et al., 2001; NAHAS,
2001; BOUCHARD, 2003).
A morte causada por doenas cardacas maior
em homens (39%) do que em mulheres entre 45
e 64 anos.
Depois dos 65 anos, entretanto, a taxa de
mortalidade por doenas cardacas em mulheres
ultrapassa a dos homens em 22% (NATIONAL CENTER
FOR HEALTH STATISTICS, 1997).
Castanho et al. (2001) citam como fatores de
risco para doena cardiovascular: a prevalncia de
diabetes (4%), o excesso de peso e a obesidade
(44%), a inatividade fsica (49%) e o fumo (21%).
importante enfatizar ainda que, nesse mesmo
estudo, dois importantes fatores de risco para a
doena cardiovascular, a hipercolesterolemia e a
hipertenso, foram mais prevalentes em mulheres
do que em homens (Figura 1).
42 ix1vcv.1o s.xcuvs . Doena cardiovascular na mulher
:. nisvux1o .u1oxxic.: ux
v.1ov nv visco v.v. vvvx1os
c.vniov.scui.vvs
Os fatores de risco para doenas cardiovasculares
citados acima podem ser causa e/ou conseqncia
de alteraes no controle do sistema nervoso
autnomo sobre o sistema cardiovascular. Neste
aspecto, vale lembrar que a manuteno da funo
cardaca normal obtida por meio da regulao
neural cardaca que se d pela integrao da ativi-
dade nervosa do simptico e do parassimptico.
Alm disso, o controle da homeostase cardiovas-
cular dependente da atuao dos reflexos origi-
nados pelos pressorreceptores e quimiorreceptores
arteriais, receptores cardiopulmonares e sua inte-
grao central (MANCIA et al., 1994). Esses reflexos
contribuem de forma importante para que, em
circunstncias normais, a presso arterial seja
mantida em estreita faixa de variao, permitindo
a perfuso tecidual adequada.
Estudos experimentais e clnicos vm demons-
trando que disfunes no sistema nervoso aut-
nomo, conhecidas como disautonomia, esto
presentes em uma srie de patologias, tais como a
hipertenso arterial, a insuficincia cardaca e o
diabetes. Dessa forma, intervenes no sentido
de prevenir e/ou atenuar a disfuno autonmica
cardiovascular tm sido vistas como novas estra-
tgias no manejo das doenas cardiovasculares.
A grande maioria dos estudos que verificaram
disfuno autonmica e/ou buscaram abordagens
para melhorar a modulao autonmica cardio-
vascular, como o treinamento fsico, foi, todavia,
realizada em sujeitos do sexo masculino, provavel-
mente devido dificuldade de isolar influncias
da variao dos hormnios sexuais nas diferentes
fases do ciclo estral, nos animais, ou menstrual,
nas mulheres.
Nas doenas cardiovasculares, as alteraes da
atividade simptica so bem mais conhecidas e
estudadas que as do parassimptico, constituindo
as mais fortes evidncias da disfuno autonmica
cardiovascular (FRANCHINI & KRIEGER, 1989). Existe,
entretanto, um consenso de que a funo vagal
(parassimptica) preservada benfica na manu-
teno da presso arterial em valores normais, o
que protege rgos como o corao, os rins e o
crebro de leses decorrentes das grandes oscila-
es da presso arterial (SU & MIAO, 2001). Kuo et
Figura 1. Proteo cardiovascular em mulheres jovens e menopausadas
).x. vvv. x.v. :ooo .xo xii, x I-8 ix1vcv.1o 43
al. (1999) demonstraram que mulheres na faixa
etria de 40 a 49 anos apresentam maior atividade
parassimptica do que os homens, os quais mos-
travam uma hiperatividade simptica comparati-
vamente ao sexo oposto, sugerindo uma proteo
cardiovascular do sexo feminino at essa faixa etria.
Alm da medida da modulao tnica do siste-
ma nervoso autnomo sobre o sistema cardiovas-
cular, discutida no pargrafo anterior, a modulao
reflexa desses sistemas por meio da avaliao da
sensibilidade dos pressorreceptores arteriais
uma excelente medida de funo autonmica.
Os pressorreceptores arteriais ou barorrecep-
tores so mecanorreceptores sensveis s defor-
maes da parede vascular. Devido a seu alto
ganho constituem a forma mais importante de
controle da presso arterial em curto prazo, ou
seja, momento a momento (FRANCHINI & KRIEGER,
1995). Deve-se ressaltar ainda que, alm do con-
trole reflexo da presso arterial, os pressorrecep-
tores tambm exercem controle tnico sobre a
funo cardiovascular pela modulao da ativi-
dade simptica (inibio) e parassimptica (esti-
mulao). Dessa forma, o comprometimento da
funo dos pressorreceptores pode atuar como
elemento permissivo ao estabelecimento de alte-
raes primrias de outros mecanismos de con-
trole da funo cardiovascular, por no modular
a atividade simptica e parassimptica adequa-
damente (IRIGOYEN et al., 1995). De fato, disfuno
barorreflexa tem sido documentada na hiperten-
so arterial e em outras doenas cardiovasculares
em estudos clnicos e experimentais (IRIGOYEN &
KRIEGER, 1998; ZANCHETTI & MANCIA, 1991).
Recentemente, o controle reflexo da circulao
comandado pelos pressorreceptores tem sido reco-
nhecido tambm como um importante preditor
de risco aps evento cardiovascular. O estudo
denominado Autonomic Tone and Reflexes After
Myocardial Infarction (ATRAMI) forneceu evidn-
cias clnicas do valor prognstico da sensibilidade
do barorreflexo e da variabilidade da freqncia
cardaca na mortalidade cardaca ps-infarto do
miocrdio, independentemente da frao de ejeo
do ventrculo esquerdo e de arritmias ventriculares
(LA ROVERE et al., 1998). Huikuri et al. (1996)
demonstraram uma sensibilidade barorreflexa
significativamente menor em mulheres saudveis
de meia-idade, em relao a homens nas mesmas
condies, concluindo que a responsividade baror-
reflexa est atenuada, apesar de a atividade paras-
simptica mostrar-se aumentada no sexo feminino.
Laitinen et al. (1983) demonstraram que 24% das
mulheres com mais de 40 anos de idade apresen-
tavam uma marcante diminuio na sensibilidade
barorreflexa, confirmando que a idade e o gnero
tm um significante impacto no controle do siste-
ma nervoso autnomo sobre a funo cardiovascular.
,. nisvuxovs xv1.niic.s v
novx. c.vniov.scui.v
Alm das alteraes na regulao autonmica
cardaca, alteraes metablicas, como a obesi-
dade e o diabetes, aumentam o risco cardiovas-
cular na mulher. Cabe lembrar que na sociedade
moderna cada vez mais prevalente a coexistn-
cia de diabetes e hipertenso arterial, e mais de 60%
das pessoas que tm diabetes tipo 2 apresentam
hipertenso essencial, independentemente da
idade ou da presena de obesidade (ADA, 2003,
SCHAAN et al., 2002). Portanto, as complicaes
do diabetes tipo 2, entre as quais as cardiovascu-
lares, emergem como uma das maiores ameaas
sade em todo o mundo, com imensos custos eco-
nmicos e sociais (GRAY et al., 2002). Indivduos
com diabetes tipo 2 apresentam 2 a 4 vezes mais
risco de doenas cardiovasculares do que no-
diabticos, sendo a doena cardiovascular a
causa de morte em at 80% deles (KANNEL &
MCGEE, 1979; STAMLER et al., 1993), alm de sua
associao hipertenso aumentar de forma
consistente o risco de doenas cardiovasculares
(NACIONAL HIGH BLOOD PRESSURE EDUCATION
PROGRAM, 1997). importante enfatizar ainda
que o diabetes dobra o risco de desenvolvimento
das doenas cardiocirculatrias no homem e
triplica nas mulheres (MUIR et al., 1992).
Estudos transversais e prospectivos evidencia-
ram que a obesidade tambm est associada a
nveis pressricos mais elevados e, conseqente-
mente, a maior risco cardiovascular (HUBERT et
al., 1983; MIKHAIL et al., 1999). De fato, trabalhos
demonstram que a reduo de peso corporal est
44 ix1vcv.1o s.xcuvs . Doena cardiovascular na mulher
freqentemente associada reduo dos nveis
pressricos (MACMAHON & MACDONALD, 1987;
GORDON et al., 1997), confirmando a importncia
da obesidade na fisiopatologia da hipertenso.
Alm disto, a obesidade a alterao fisiolgica
mais comum na sndrome metablica (plurime-
tablica, de X, quarteto mrbido, etc.), a qual
inclui tambm hipertenso arterial, dislipidemia
e alteraes no metabolismo da glicose. Estudos
vm evidenciando que a resistncia insulina
parece ser o fator-chave na patognese da sndro-
me metablica do diabetes tipo 2 e um co-fator
no desenvolvimento da hipertenso, da dislipi-
demia e da aterosclerose. As causas da resistncia
insulina incluem fatores como a obesidade, o
sedentarismo e possivelmente fatores genticos
(STUMVOLL & HARING, 2001; CONSOLIM-COLOMBO et
al., 2002; REAVEN et al., 1996).
. ciix.1vvio: ux. v.sv nv x.iov
visco c.vniov.scui.v
A menopausa a ltima menstruao da mulher.
O climatrio a fase da vida em que ocorre a tran-
sio do perodo reprodutivo ou frtil para o no
reprodutivo, devido diminuio dos hormnios
sexuais produzidos pelos ovrios. A diminuio
dos nveis hormonais um fato que ocorre com
todas as mulheres e inicia-se ao redor dos 40 anos.
Algumas mulheres podem apresentar um quadro
mais acentuado de sinais e sintomas, porm todas
chegaro menopausa. A idade mdia das mulhe-
res na menopausa de 51 anos, podendo variar de
48 a 55 anos. A diminuio ou a falta dos horm-
nios sexuais femininos podem afetar vrios locais
do organismo e determinam sinais e sintomas
conhecidos pelo nome de sndrome climatrica
ou menopausal (MENOPAUSA, 2004). Alm disto, a
menopausa uma fase na qual se observa reduo
na capacidade de exerccio, na fora muscular e
na massa ssea da mulher, bem como aumento
do peso corporal e da prevalncia de diabetes, de
osteoporose e de doenas cardiovasculares
(SOWERS & LA PIETRA, 1995).
O incio da equivalncia nas taxas de eventos
cardiovasculares entre os sexos coincide com o
advento da menopausa e, conseqentemente, da
privao estrognica (BRENNER, 1988). Assim,
tem sido atribuda aos hormnios estrognios a
proteo cardiovascular que as mulheres apre-
sentam at a menopausa (STAMPFER et al., 1991).
Estudos vm demonstrando que mulheres meno-
pausadas com mais de 55 anos apresentam aumen-
tado risco para doenas cardiovasculares, o que
tem sido parcialmente atribudo a disfunes
do endotlio vascular. Entre os fatores de risco
associados disfuno endotelial esto o tabagis-
mo, a hipertenso arterial, a dislipidemia, a hist-
ria familiar de doena coronria prematura e
alteraes metablicas, entre elas, o diabetes
(NCEP, 2001).
A doena cardiovascular na mulher menopau-
sada muitas vezes envolve alteraes na presso
arterial e em sua regulao. Os efeitos decorrentes
do climatrio na presso arterial so difceis de
serem avaliados, j que sofrem influncias de
diversos fatores, tais como envelhecimento, ndi-
ce de massa corprea, classe social e tabagismo
(MANHEM, 1994). Estudos demonstram que a
presso arterial mais elevada em homens do que
em mulheres at a faixa etria de 60 anos (STAMLER
et al., 1976; AUGUST & OPARIL, 1999). Aps esta
fase, a presso arterial (particularmente a sistli-
ca) aumenta nas mulheres, e a hipertenso torna-
se mais prevalente (STAMLER et al., 1976) ou pelo
menos igualmente prevalente em homens e mu-
lheres, sugerindo que os hormnios ovarianos
podem ser responsveis pela presso arterial mais
baixa em mulheres pr-climatrio e a sua falta pelo
aumento da presso arterial em mulheres meno-
pausadas (STAESSEN et al., 1997). Kuo et al. (1999)
mostraram que nas mulheres menopausadas desa-
parece o predomnio parassimptico cardaco em
relao a homens da mesma idade, provavelmente
devido s mudanas hormonais decorrentes do
climatrio. Recentemente demonstramos que a
retirada dos ovrios em ratas, um modelo expe-
rimental de menopausa, induziu aumento do peso
corporal, da presso arterial e reduo da sensibi-
lidade dos pressorreceptores. As alteraes cardio-
vasculares foram correlacionadas ao aumento do
estresse oxidativo (desbalano entre a produo
de radicais livres e as defesas antioxidantes) no
corao (IRIGOYEN et al., 2005).
).x. vvv. x.v. :ooo .xo xii, x I-8 ix1vcv.1o 45
Considerando-se os prejuzos decorrentes da
deficincia de hormnios sexuais, muito se tem
estudado nesta ltima dcada a respeito dos
benefcios da terapia de reposio hormonal em
mulheres. Vrios ensaios clnicos demonstraram
que a teraputica de reposio hormonal aps a
menopausa associa-se a uma reduo de eventos
coronarianos de 30% a 50% (THOMPSON et al.,
1989; GRODSTEIN et al., 1997). No entanto, um
estudo do grupo Womens Health Initiative Inves-
tigators revelou que os riscos do uso de estrgeno
combinado a progesterona em mulheres saud-
veis no climatrio excedem os benefcios, suge-
rindo que tal interveno no deve ser iniciada ou
continuada para a preveno primria de doenas
cardiovasculares (WOMENS HEALTH, 2002; MOSCA
et al., 2004). Com relao aos efeitos da reposio
hormonal na presso arterial, os resultados obti-
dos at o presente momento so discrepantes,
havendo estudos que demonstraram aumento
(UTIAN, 1978), manuteno (PRIPP et al., 1999; PEPI
TRIAL WRITING GROUP, 1995) ou reduo da presso
arterial (ELIAS et al., 1992) aps este tratamento.
Estas diferentes respostas dependem basicamente
de trs fatores: 1) o tipo de reposio estrognica;
2) a dose de estrgenos; e 3) o modo pelo qual a
presso arterial monitorada. Neste aspecto,
preparaes com estrognios contraceptivos (dife-
rentes do estradiol natural) tendem a aumentar
a presso arterial; estrgenos eqinos conjugados
aparentemente tm um pequeno efeito nos nveis
pressricos, e o estradiol tende a reduzir a presso
arterial. O efeito hipotensor do estradiol tem sido
mais observado quando se utiliza a monitorizao
ambulatorial da presso arterial (Mapa), por 24
horas (DUBEY et al., 2002). Quanto dose, existem
dados experimentais na literatura mostrando que
baixas doses de estrgeno tm efeitos benficos
sobre o tnus autonmico e os reflexos cardio-
vasculares (SALEH et al., 2001).
Em uma reviso, Dubey et al. (2002)

concluem
que o estradiol tem as seguintes aes: vasodila-
tadora mediada pelo endotlio; antioxidante;
redutora dos nveis de LDL colesterol; cardio-
protetora (reduo do remodelamento cardaco
e da deposio de matriz extracelular, diminuio
da razo micito cardaco/fibroblasto cardaco),
o que pode atenuar os danos cardacos induzidos
pela hipertenso; protetora do tecido renal, por
meio de mltiplos mecanismos que protegem os
rins da injria (reduo do remodelamento glome-
rular e das arterolas renais e reduo da glomeru-
lose); do sistema nervoso simptico, reduzindo o
tnus simptico basal e aumentando o ganho do
barorreflexo, mecanismos que reforam a ao
anti-hipertensora do estradiol. Alm disto,
Proudler et al. (1995) demonstraram que 6 meses
de reposio hormonal reduziram em 20% a
atividade da enzima conversora de angiotensina,
a principal enzima do sistema renina-angiotensina,
que determina vasoconstrio e reteno renal de
sdio e gua.
Apesar das evidncias de disfuno cardio-
vascular e do sistema nervoso autnomo aps a
menopausa, devido alta complexidade do meca-
nismo de controle da presso arterial, muitos
estudos adicionais devem ser realizados para um
melhor entendimento da importncia dos horm-
nios sexuais na fisiopatologia das doenas cardio-
vasculares. Deve-se considerar ainda que o ganho
de peso que acompanha o envelhecimento e,
portanto, o climatrio, um importante preditor
para o desenvolvimento de hipertenso (HUBERT
et al., 1983; MIKHAIL et al., 1999). De fato, obesi-
dade, intolerncia a glicose, resistncia insulina
e diabetes tipo 2 so freqentes em mulheres
menopausadas (SOWERS & LA PIETRA, 1995) e as-
sociam-se s alteraes cardiovasculares, aumen-
tando a complexidade das disfunes observadas
no climatrio.
,. coxsinvv.ovs vix.is
Durante muitos anos o estudo das doenas
cardiovasculares foi focado em sujeitos do sexo
masculino ou mesmo em amostras de ambos os
sexos. Atualmente, consenso que existem dife-
renas sexuais importantes que determinam
respostas diferenciadas a alteraes fisiolgicas
ou patolgicas do sistema cardiovascular.
Os estudos parecem indicar que a mulher apre-
senta maior proteo cardiovascular do que os
homens at a faixa etria de 45-55 anos, perodo
em que ocorre a menopausa, e a partir do qual o
46 ix1vcv.1o s.xcuvs . Doena cardiovascular na mulher
risco cardiovascular na mulher aumenta e torna-
se igual ou maior do que no sexo oposto. As razes
fisiolgicas, todavia, para a proteo da mulher em
determinada fase, bem como para o maior risco
aps o climatrio, ainda no esto totalmente
esclarecidas. Diferenas no controle autonmico
cardaco, como o predomnio parassimptico,
parecem estar envolvidas na reduo do risco para
eventos cardiovasculares na mulher no menopau-
sada. A privao dos hormnios ovarianos tem
sido associada, contudo, disfuno autonmica,
incluindo prejuzo na sensibilidade dos pressor-
receptores, o aumento da presso arterial, a
disfuno endotelial. Alm disso, alteraes meta-
blicas, como obesidade, diabetes e dislipidemia,
parecem ser fatores importantes para o aumento
do risco cardiovascular em mulheres aps a meno-
pausa. Dessa forma, fica claro que so necessrios
novos estudos que possibilitem o entendimento
mais preciso das diferenas sexuais, o que ser
muito importante para clnicos, cientistas e fisio-
logistas, pois possibilitar a elaborao e aplica-
o mais precisa e fundamentada de abordagens
teraputicas farmacolgicas ou no farmacolgicas
para reduo do risco cardiovascular e para a
melhora da qualidade de vida da mulher.
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