DESACONDICIONAMIENTO FSICO El paciente que se encuentra crtica o crnicamente enfermo, frecuentemente est sometido a un importante grado de inmovilizacin, el cual

conlleva al Sndrome de Desacondicionamiento Fsico. Este sndrome se caracteriza por atrofia muscular de las fibras tipo I, fatiga muscular por menor capacidad oxidativa de la mitocondria, baja tolerancia al dficit de oxgeno y mayor dependencia de metabolismo anaerobio. Si permanece inmovilizado por tres semanas pierde el 50% de la fuerza muscular; se acompaa de cambios metablicos importantes consistentes en prdida aumentada de nitrgeno ureico de 2 a 12 g/da, prdida de calcio de hasta 4 g/da y balance negativo de sodio, potasio y fsforo; luego de 8 semanas de inmovilidad se desarrolla intolerancia a carbohidratos y prdida del 16% de masa sea; mayor riesgo para desarrollar trombosis venosa profunda, hipotensin ortosttica, lceras de presin y anquilosis articular por prdida de agua, glucosaminoglicanos y aumento en la degradacin y sntesis de colgeno periarticular. En el paciente en estado crtico se desarrolla una polineuropata perifrica, responsable de una intubacin prolongada y dificultad para destete del ventilador. Se ha descrito que se presenta con una frecuencia del 70 al 75% de los pacientes que cursan con sepsis y falla multisistmica. En la fisiopatologa se ha encontrado cambios de degeneracin axonal en los nervios sensitivos y motores, cromatolisis de las clulas del asta anterior, falta de autoregulacin microvascular y alteraciones en el sistema de transporte axonal. Definicin Se define el sndrome de desacondicionamiento fsico como el deterioro metablico y sistmico del organismo como consecuencia de la inmovilizacin prolongada; las alteraciones metablicas se comienzan a observar en las primeras 24 horas de inmovilizacin. Existen algunos factores que influyen sobre la magnitud del cambio dentro de los cuales los ms sobresalientes son:

1. Severidad de la enfermedad o lesin 2. Duracin del perodo de reposo 3. Patologa concomitante como diabetes, desnutricin, etc. 4. Reserva cardiovascular 5. Edad y sexo Manifestaciones clnicas 1. Sistema nervioso Neuropatas por atrapamiento Deprivacin sensorial Incoordinacin Alteracin patrn del sueo Tendencia a la depresin Prdida memoria inmediata 2. Sistema muscular Atrofia muscular Debilidad muscular Disminucin a la tolerancia al ejercicio Resistencia a la insulina Disminucin ATP Disminucin de la sntesis proteica 3. Sistema esqueltico Osteoporosis Fibrosis y anquilosis articular Sistema cardiovascular Aumento de la frecuencia cardaca en reposo Disminucin volumen de eyeccin Atrofia msculo cardaco Hipotensin ortosttica Flebotrombosis 6. Sistema gastrointestinal Constipacin Anorexia

7. Sistema genitourinario Hipercalciuria Litiasis renal Aumento infecciones urinarias

Aumento de la diuresis Incontinencia por rebosamiento Disminucin filtracin glomerular

8. Sistema endocrino Intolerancia a la glucosa Alteracin ritmo circadiano Disminucin hormona paratiroidea Aumento de la actividad de la renina plasmtica Aumento de la secrecin de la aldosterona 9. Metabolismo y nutricin Aumento de la excrecin de nitrgeno Aumento de la excrecin de calcio Aumento de la excrecin de fsforo

10. Sistema tegumentario Ulceras Bursitis subcutnea Ulceras por presin

por

presin

Edema

Etapa IA. Se inicia en pacientes en estado de coma o bajo efectos profundos de sedacin y relajacin. Etapa IB. Est diseada para aquellos pacientes conscientes que estn confinados en cama. Etapa IIA. Pacientes con capacidad de deambular, confinados a su habitacin. Etapa IIB. Pacientes con capacidad de deambular que pueden ser llevados al servicio de Rehabilitacin. Etapa III. Se lleva acabo en las instalaciones del Servicio de Medicina Fsica y Rehabilitacin, busca primordialmente mejorar la resistencia al ejercicio y la completa independencia en sus actividades bsicas cotidianas. Etapa IV. Es la fase final; el paciente asiste como paciente externo al Servicio de Medicina Fsica y Rehabilitacin y busca la reincorporacin a todas sus actividades familiares, laborales y recreativas. Etapa I-A Gasto calrico promedio 1 a 1.5 cal/minuto Posiciones adecuadas en el lecho Prescripcin de frulas y ortesis Prescripcin de medias antiemblicas Prevencin de escaras, cuidados de piel Movilizaciones pasivas Estimulacin sensomotora: auditiva, visual, sensitiva superficial (tacto, dolor, temperatura) Propiocepcin, estmulos labernticos Estimulacin bioelctrica funcional Etapa I-B Gasto calrico promedio 1.5 a 2. 5 cal/minuto

Posiciones adecuadas en el lecho Prevencin de escaras Manejo de esfnteres Movilizaciones asistidas Estimulacin sensoriomotora: auditiva, visual, sensitiva superficial (tacto, dolor, temperatura) Propiocepcin, estmulos labernticos Estimulacin bioelctrica funcional Reeducacin y fortalecimiento de patrones de movimiento Etapa II-A Gasto calrico promedio 2.5 a 3.9 cal/minuto Mesa de bipedestacin Balance sentado Marcha en la habitacin Movilizaciones activas Propiocepcin, coordinacin y equilibrio Estimulacin bioelctrica funcional Reeducacin y fortalecimiento de patrones de movimiento Entrenamiento en A. B. C. Trabajos en plastilina Mesa lijadora Etapa II-B Gasto calrico promedio 3.9 a 4.4 cal/minuto Prescripcin de caminadores, muletas, bastones, sillas, etc. Pedaleo contra resistencia Marcha en la habitacin o en el servicio Movilizaciones activas contra resistencia progresiva Propiocepcin, coordinacin y equilibrio Estimulacin bioelctrica funcional Reeducacin y fortalecimiento de patrones de movimiento Entrenamiento en A. B. C.

Tejidos Trabajos en cuero Repujado sobre madera Etapa III Gasto calrico promedio 4.4 a 6. 0 cal/minuto Bicicleta esttica Cinta sin fin Mesa de cudriceps Marcha en escaleras y plano inclinado Rueda nutica Levantamiento de pesas Estimulacin bioelctrica funcional Reeducacin y fortalecimiento de patrones de movimiento Entrenamiento en A. B. C. Aumento de la tolerancia al ejercicio Telar graduable Trabajos en cuero Repujado sobre madera Etapa IV Gasto calrico promedio 6.0 a 21 cal/minuto Reacondicionamiento aerobio Inicio actividades deportivas Mantenimiento en casa Bicicleta esttica Banda sinfn
Existen diferentes factores que pueden deteriorar la condicin de salud de un individuo, a tal punto que requiera de cuidados de mxima especializacin como lo son los ofrecidos en las unidades de cuidado crtico (UCC). Esto trae como consecuencia adems de las propias de la patologa causal, un periodo de inmovilizacin prolongado que deterioran a la vez la condicin

fsica del individuo. En este artculo se abordarn las causas directas e indirectas que llevan al desacondicionamiento fsico del paciente en unidad de cuidado Crtico. Existen dos factores principales que producen desacondicionamiento fsico del paciente en cuidado critico: el primero est relacionado con la afeccin directa de los sistemas cardiaco vascular y/o pulmonar, los cuales, son insuficientes para suplir las necesidades del organismo llevando al individuo a la dependencia total; el segundo factor, involucra el proceso de inmovilizacin prolongada a la que es sometido el paciente en la unidad de cuidado crtico. Las fallas al nivel de los sistemas cardiaco, vascular o pulmonar, afectan esencialmente, el aporte y el consumo de oxgeno que son elementos inmodificables en el mantenimiento de la homeostasis corporal. Estas fallas, generan disfunciones de base que alterarn la capacidad fisiolgica normal del individuo para soportar el trabajo en el tiempo, dicho de otra forma, modifican notablemente la capacidad aerbica.1 A nivel del sistema cardiaco, se pueden generar disfunciones en la bomba cardiaca ocasionando disminucin en la cantidad de sangre eyectada, de tal forma que el volumen que llega al sistema vascular sea menor y no permita suplir las necesidades del tejido. La bomba cardiaca entonces, puede reflejar dficit en la contractilidad cardiaca o cronotropa, en la conduccin del impulso cardiaco o dromotropa y en la fuerza de eyeccin o fuerza de contraccin, inotropa.2'3'4 En el sistema pulmonar se generan disfunciones de orden restrictivo u obstructivo que influyen en forma importante en la entrada o salida de aire, es as como, la cantidad de flujo de aire que ingresa al sistema es menor, afectando los procesos de intercambio y transporte de gases, al tejido y su respectiva oxigenacin.3J En el sistema vascular las disfunciones pueden presentarse a nivel de los vasos arteriales o venosos, modificando tanto el transporte de sangre oxigenada del corazn al tejido, como el transporte de sangre desoxigenada del tejido a la bomba cardiaca. Todas estas modificaciones generan un desequilibrio en la relacin entre lo aportado y lo consumido lo que conlleva a que el individuo no pueda soportar las exigencias del medio ambiente y se deteriore progresivamente su capacidad aerbica. Es as como, se presenta una modificacin en el umbral de trabajo de tipo aerbico a anaerobio, impidiendo al paciente soportar el trabajo y la actividad fsica, favorecido por el proceso de inmovilizacin prolongado y con esto alcanzando la mxima inestabilidad fisiolgica y la alteracin de todas las capacidades de movimiento, lo que en ultimas impide la realizacin de acciones bsicas de autosostenimiento y auto abastecimiento. La inmovilizacin genera una serie de cambios a nivel multisistmico los cuales se ven representados en cada uno de los sistemas corporales y evidenciados en deficiencias en las categoras del movimiento. Se generaran as, deficiencias en la capacidad aerbica por alteracin en los sistemas cardiovascular y pulmonar, deficiencias en el desempeo muscular y en la movilidad articular por alteracin en el sistema osteomuscular y en la integridad sensorial por alteracin en los analizadores de movimiento(5) En este sentido, las modificaciones en el sistema cardiovascular modifican la capacidad aerbica a expensas de variaciones significativas en la precarga, postcarga y/o contractilidad, producto de la reduccin del volumen de sangre circulante al miocardio, hecho que no permite al corazn enviar la suficiente fraccin de sangre al pulmn y a los msculos. Esto, unido a la alteracin de base respiratoria que tiene el paciente, a la no accin de los msculos respiratorios por bloqueo de la

reja costal en el paciente ubicado en decbito supino y al dficit en la relacin sinrgico antagnica entre los msculos respiratorios llevan a que el aporte cada vez sea menor.6 El desempeo muscular se ve afectado desde la fase inicial de inmovilizacin debido a un cambio en el metabolismo de las fibras musculares. Estudios como los planteados por Cahalin en.1998 plantean que los efectos del desacondicionamiento en las fibras del msculo esqueltico y en especial las del diafragma se relaciona con procesos de inmovilizacin prolongada en pacientes sometidos a ventilacin mecnica de tipo controlado. Powers & Criswell, (1995) afirman que la pobre estimulacin de la reja costal por la supresin de la accin respiratoria en una paciente en condicin crtica, permite modificaciones de orden qumico en los msculos respiratorios que generaran el cambio de metabolismo, la fatiga y el desacondicionamiento. De la misma forma, se debe considerar, que la modificacin estructural y funcional de los msculos respiratorios llevar a la prdida del proceso sinrgico-antagnico de los msculos respiratorios, en especial, si existen lesiones especificas de la caja torcica, generando mayor alteracin de la neuromecnica de la reja costal7'9 En el sistema respiratorio los procesos de inmovilizacin generan modificaciones en volmenes y capacidades pulmonares, soportado igualmente, en cambios estructurales y funcionales de los msculos respiratorios. Las deficiencias en la movilidad articular como consecuencia de alteraciones estructurales en el sistema osteomuscular, incluyen tanto al esqueleto seo como los elementos estabilizadores articulares. En la estructura sea, se evidencia una perdida de la masa del hueso por un desequilibrio en la absorcin y reabsorcin del calcio conocida como osteopenia, hasta llegar a compromisos ms importantes como la osteoporosis secundaria a la inmovilizacin. A nivel de los estabilizadores articulares la perdida de fibras colgenas y elsticas, modifica las propiedades mecnicas, viscoelasticidad y anisotropa, disminuyendo la capacidad estructural de soportar cargas." La supresin de la estimulacin a los receptores kinestsicos, dada por la posicin, el movimiento y la fuerza de gravedad, disminuyen los umbrales de excitacin y frecuencia de disparo de las fibras nerviosas, llevando alteraciones perceptuales somticas importantes y con esto minimizando los procesos de retroalimentacin motora. A partir de lo expuesto anteriormente, se puede afirmar que el desacondicionamiento fsico es un proceso multicausal que en ltimas se convierte en uno de los aspectos ms importantes hacia donde se debe enfocar el manejo de un paciente crtico.