ATENCIN POSOPERATORIA

Existen tres fases de recuperacin: 1) inmediata o posoperatoria, 2) intermedia, que abarca el periodo de hospitalizacin y 3) convaleciente, que es desde la alta del hospital hasta la recuperacin completa. En la 1 y 2 la atencin va dirigida al tratamiento de la homeostasis, tratar el dolor, la deteccin y detencin de posibles complicaciones PERIODO POSOPERATORIO INMEDIATO: Las principales causas de muerte despus de una ciruga son complicaciones pulmonares, cardiovasculares y el manejo de lquidos. En la unidad de cuidados posanestsicos (PACU) se monitorea a todos los pacientes despus de una ciruga mayor, en esta unidad se encuentra personal capacitado y el equipo necesario para tratar de forma temprana y detectar las complicaciones antes mencionadas. El servicio de anestesiologa se encarga de las funciones cardiovasculares, y el cirujano del sitio de operacin y los dems aspectos ajenos al efecto de la anestesia. Por lo general despus de 1-3 hrs, ya recuperadas las funciones cardiopulmonares y neurolgicas, se puede dar de alta al paciente de la sala de recuperacin, por otro lado los pacientes que necesitan soporte ventilatorio o circulatorio tiene que ser monitoreados por algn padecimiento subyacente deben ser trasladados a la UCI. Ordenes posoperatorias: en las rdenes se deben de incluir lo siguiente: A. Monitoreo 1. Signos vitales: deben de ser de forma frecuente e incluir: presin sangunea, pulso y respiracin hasta que sean estables, despus regularmente hasta el alta de la sala de recuperacin. Ante cualquier cambio importante dar aviso al cirujano y anestesilogo 2. Presin venosa central: si se hubo prdida considerable de sangre, cambios en los lquidos y hay monitoreo invasivo disponible, se debe registrar en el periodo posoperatorio temprano 3. Equilibrio de lquidos: lquidos administrados, prdida de sangre y produccin de orina durante la operacin, estas son cosas que estn registradas en el registro anestsico, el cual debe continuarse en el periodo posoperatorio as como incluir perdidas de lquidos. Esto ayudara a conocer el estado de hidratacin del paciente. 4. Otro monitoreo: segn el tipo y naturaleza de la operacin se pueden requerir otro tipo de monitoreo, como: presin intracraneal y nivel de la conciencia, y monitoreo de los pulsos distales. B. Atencin respiratoria: en el posoperatorio temprano se puede tratar al paciente con oxgeno por puntas nasales o mascarilla, o permanecer mecnicamente ventilado. Si el paciente esta intubado se debe indicar la succin traqueal u otras formas de tratamiento respiratorio. Para prevenir la atelectasia de deben iniciar ejercicios inspiratorios. C. Posicin en cama e inmovilizacin: se debe describir la posicin especial si es que hay alguna; pero si no se contraindica, para minimizar atelectasias, se debe voltear al paciente de un lado al otro cada 30 minutos hasta que este consiente y despus cada hora durante 8-12 hrs. Para la prevencin de la estasis venosa se debe promover la ambulacin temprana o la compresin intermitente de la pantorrilla con calcetas neumticas. D. Dieta: no se debe de dar nada a los pacientes con peligro de emesis o aspiracin pulmonar hasta se recupere la funcin gastrointestinal. Por lo general los lquidos son bien tolerados. E. Administracin de lquidos y electrlitos: estas rdenes deben basarse en las necesidades de mantenimiento y el reemplazo de perdidas gastrointestinales por drenaje F. Tubos de drenaje: se debe incluir el cuidado de los drenajes, especificar el tipo y la presin de la succin, la irrigacin del lquido y la frecuencia, y el cuidado del sitio de salida en la piel. G. Medicamentos: escribir rdenes para antibiticos, analgsicos, supresin de cido gstrico, profilaxis de trombosis venosa profunda y sedantes.

H. Exmenes de laboratorio e imagenologa: para detectar anormalidades usar exmenes de laboratorio y radiogrficos. No resulta til el uso rutinario de radiografas torcicas, conteos sanguneos, electrlitos y paneles de funcin renal y heptica. PERIODO POSOPERATORIO INTERMEDIO: Esta fase dura por el resto de la estancia hospitalaria despus de la recuperacin de la anestesia. Se recuperan las funciones ms bsicas y se vuelve autosuficiente para seguir con la convalecencia. Atencin de la herida: al cierre de la herida, sta se llenara de un exudado inflamatorio; a su vez comienzan a migrar a travs superficie las clulas epidrmicas, despus de 48 hrs de que se cerr la herida, quedan selladas estructuras ms profundas del medio externo. Los apsitos aplicados en la sala de operaciones son importantes porque durante este periodo proporcionan proteccin, sin embargo deben retirarse en el tercer o cuarto da despus de la operacin, y si la herida esta seca no se aplican de nuevo los apsitos pero si sta se encuentra hmeda se deben de retirar de forma ms temprana disminuir el riesgo de contaminacin bacteriana. Si existen sntomas de infeccin retirar apsitos e inspeccionar la herida, comprimiendo de forma cuidadosa el rea adyacente y analizar cualquier secrecin por medio de un cultivo o frotis con tincin Gram. El tratamiento de la hera se deben de hacer con una tcnica asptica. La mayora de las veces las grapas o suturas deben retirarse a los cinco das despus de la operacin y ser reemplazadas por cintas adhesivas. En incisiones que cruzan pliegues las suturas deben dejarse por ms tiempo (2 semanas), lo mismo aplica para inficiones que estn cerradas bajo tencin, o localizadas en las extremidades o en pacientes debilitados. O en su defecto si sus rastros (de las suturas) muestran indicios de infeccin. Uso de tubos y drenajes: los drenajes son usados para tratar la acumulacin de lquido no deseada como pus, sangre o suero; tambin para sacar aire de la cavidad pleural. Si son para uso profilctico se debe de evitar que las bacterias a travs del trayecto del drenaje, manejarse manera asptica. Cuando es usado en un rea infectada existe un menor riesgo de infeccin retrograda. Es importante que los drenajes se saquen por una incisin separada a la de la operacin, ya que si no se aumenta el riesgo de infeccin de la herida. Lo drenajes abiertos (Penrose) predisponen ms a la infeccin que los drenajes conectado a un aparato de succin (Jackson Pratt o el de Blake). Del drenaje se debe de especificar la cantidad y calidad de este; una vez que ya no sea requerido el drenaje se puede retirar en un solo momento, o si hay poco gasto se puede hacer progresivamente en un par de das. Los drenajes de depsito (como el Davol) generan un flujo de aire que mantiene el lumen del drenado abierto y se debe de conectar a un aparato de succin; sin embargo este tipo de drenaje no es muy til cuando el gasto es abundante o existe riesgo de que tape otro tipo de drenaje. Luego de haber controlado la infeccin, se reemplaza poco a poco el catter de dimetros grande con catteres ms pequeos, y con el tiempo la cavidad se cierra. Atencin pulmonar posoperatoria: los cambios en la funcin pulmonar observados despus de una ciruga se deben a una menos capacidad vital (CV), menor capacidad funcional residual (FRC) y un edema pulmonar. La CV disminuye un 40% de 1-4 hrs de una operacin intraabdomina mayor, permanece as durante 12-14hrs, aunque a los 7 das ya se encuentra en un 60-70% del preoperatorio, continua mejorando la CV hasta recuperar el valor basal. Por otro lado la FRC inmediatamente despus de la ciruga est cerca del valor preoperatorio, pero este valor desciende a un 70% del valor preoperatorio, contina baja hasta que comienza a mejorar y se recupera totalmente al dcimo da. Todos los cambios antes mencionados son ms notorios en los pacientes obesos, que fuman grandes cantidades y que tienen una enfermedad pulmonar preexistente; en los ancianos se observa un mayor volumen de cierre volumen residual y espacio muerto todo lo cual aumenta el riesgo de atelectasias, esto en parte debido al incumplimiento de las ordenes

posoperatorias en el domicilio. La FEV1 reducida dificulta al anciano la expulsin de secreciones y aumenta el riesgo de infeccin despus de la operacin. En la respiracin humana normal se incluyen algunas inspiraciones a una capacidad pulmonar total cada hora; sin embargo en el periodo se puede presentar respiraciones corrientes superficiales sin insuflacin mxima peridica lo cual produce que la FRC se encuentre deprimida; la eliminacin de estas insuflaciones mximas genera un colapso alveolar, y la atelectasia con derivacin transpulmonar se hace evidente en pocas horas. Se cree que el dolor es la causa de esta respiracin superficial, sin embargo an que se quite por completo no se recupera completamente la funcin respiratoria. La inspiracin profunda es muy til en la prevencin de las atelectasias; se usa como herramienta el espirmetro incentivo para la hiperinsuflacin. La movilizacin temprana, la motivacin para realizar respiraciones profundas y un bien entrenamiento por parte del personal es suficiente para la mayora de las pacientes. Las causas del edema pulmonar son: presiones hidrostticas altas, mayor permeabilidad capilar o ambas. El edema en parnquima aumenta la resistencia en la vasculatura pulmonay, as como tambin aumenta el riesgo de infeccin pulmonar. Para su prevencin es necesario un buen manejo de lquidos despus de la operacin y el tratamiento de la insuficiencia cardiaca. La septicemia sistmica es una causa de edema pulmonar, y debe pensarse como la causa su despus de una operacin no existe funcin cardiaca deteriorada o sobrecarga de lquidos. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA Los pacientes con una funcin pulmonar marginal en el estado preoperatorio pueden evolucionar hacia una insuficiencia respiratoria. La insuficiencia respiratoria (IR) temprana suele ser un problema mecnico a diferencia del sndrome disneico agudo. La IR se desarrolla ms frecuentemente en cirugas mayores, traumatismo grave y enfermedad pulmonar existente, por lo general se presenta en un periodo corto (1-2 hrs) sin presencia de causa precipitante. Por otro lado, la IR posoperatoria tarda (se desarrolla a las 48hrs) suele ser causada por un evento intercurrente como: embolia pulmonar, distensin abdominal o sobredosis de opiceos. Las manifestaciones de la IR son: taquipnea (25-30 resp/min) con un volumen corriente bajo de menos de 4ml/kg. En los laboratorio se presenta una elevacin aguda de Pco2 (>45mmHg), depresin de Po2 (<60 mmHg), o gasto cardiaco bajo. El manejo consta de intubacin endotraqueal inmediata y soporte ventilatorio para asegurar una adecuada ventilacin alveolar. Es importante determinar si existe algn otro problema como neumotrax, atelectasias o neumona. Los pacientes con una enfermedad pulmonar preexistente se deben hiperventilar para compensar la IR, pero con estos pacientes se debe de tener cuidado con su estado de hidratacin ya que este esfuerzo adicional provoca una mayor evaporacin de agua y deshidratacin; generando a su vez que las secreciones sean espesas y el esputo sea espeso dificultando de esta manera la correcta higiene bronquial. Se puede producir un colapso alveolar en estos pacientes debido una Fio2 alta, ya que esta lava el nitrgeno estabilizante delos alveolos, tambin puede alterar la funcin del centro respiratorio disminuyendo la ventilacin. El uso de bloqueos epidurales en pacientes con EPOC puede prevenir la IR al aliviar el dolor y permitir una funcin muscular respiratoria efectiva. Lquidos posoperatorios y tratamiento con electrolitos: para el reemplazo posoperatorio de lquidos se debe considerar: 1) requerimientos de mantenimiento, 2) necesidades adicionales a partir de factores sistmicos, 3) perdidas por los drenajes, 4) requerimientos que surgen a partir del edema en los tejidos y el leo posoperatorio. Los que se requiere para el mantenimiento para las prdidas sensibles e insensibles son de 1 500-2500 ml (depende de edad, gnero, peso y superficie corporal). Una forma de obtenerlo es multiplicar peso del paciente por 30.

La valoracin del estado de balance de lquidos requiere registros precisos de la ingesta y produccin de lquidos y se auxilia con el peso diario del paciente. La mayora de las veces se administra 2000-2500 ml de dextrosa al 5% en solucin salina normal o solucin de Ringer lactada, en el posoperatorio (primeras 24 hrs) no debe administrarse potasio. La prdida de lquido a travs de un tubo nasogstrico es menos de 500ml/da y es reemplazado aumentando la infusin utilizada para el mantenimiento de la cantidad similar. Se aade 20 meq de potasio por cada litro para reemplazar esa perdida. Cuando las perdidas externas sean de 1 500ml/da o ms se deben medir peridicamente las concentraciones de electrolitos y ajustar la cantidad de lquidos de reemplazo para equiparar la cantidad perdida. Por lo general las prdidas por el secuestro del sitio de operacin se reemplazan durante la operacin, pero a veces en una diseccin retroperitoneal, una pancreatitis grave se pierde un volumen grande de lquidos que deben reemplazarse en el posoperatorio. Despus de una operacin extensa se deben evaluar las necesidades de lquido del primer da cada 4-6 horas. Atencin posoperatoria del tracto gastrointestinal: despus de una laparotoma disminuye la perstasis gastrointestinal, esta regresa al I. delgado en 24 hrs, y la gstrica regresa de forma ms lenta. La funcin regresa al colon derecho a las 48 hrs y en el izquierdo a las 72 hrs. Despus de una operacin en el estmago y el intestino superior la propulsin de esta zona permanece desorganizada durante cuatro das. La intubacin nasogstrica es til despus de resecciones esofgicas y gstricas, debe utilizarse siempre en pacientes con leo marcado o con un nivel muy bajo de conciencia y en pacientes que manifiestan distensin gstrica aguda o vmito despus de la operacin. La sonda debe de conectarse a la succin para asegurar la permeabilidad. El tubo se deja hasta que exista evidencia de que ha regresado la perstasis normal. El tubo general reflujo gastroesofgico, y si se le colocan unas pinzas existe ligero riesgo de aspiracin. Despus de retirada la sonda se contina el ayuno durante una 24 hrs. y despus se inicia con dieta lquida. Debido a que los opiceos interfieren con la movilidad gstrica, estos se descontinan en evidencia de gastroparesis en la primera semana despus de la operacin. La sonda de la gastrostoma y yeyunostoma debe conectarse a succin intermitente baja o un drenado dependiente durante las primeras 24 hrs., la absorcin de nutrientes y lquidos no se ve afectada y debe ser iniciada alimentacin a travs de la sonda de yeyunostoma en el segundo da, aunque la movilidad no sea normal. No se debe retirar la sonda de la gastrostoma y yeyunostoma antes de la tercera semana, ya que es necesario dejar que se formen fuertes adherencias entre las vsceras y el peritoneo parietal. En casi todas las operaciones, se permite retomar una dieta regular en cuanto se hayan resuelto los efectos de la anestesia. TRATAMIENTO DE TRANSFUSIN Sangre entera: sta se integra por 450-500 ml de sangre donada, con eritrocitos (hematocrito 3545%), plasma (no funcionales al igual que los granulocitos), factores de coagulacin y anticoagulante. Indicada en prdidas masivas de sangre con hipovolemia. Glbulos rojos (RBC): el hematocrito es de 55-60% y el volumen de 300-350 ml. Se obtiene de la recoleccin de afresis o a partir de la sangre entera por medio de centrifugacin y retiro del plasma, seguido por la complementacin con 100ml de una solucin de adenina que contiene nutrientes de glbulos rojos. Lo acumulados en el anticoagulante tiene un hematocrito de 65-80% y un volumen de 250-300ml. Est indicada para el aumento de transporte de oxgeno en paciente anmicos. Se usa un factor desencadenante de trasfusin de 7 g/dl. Se puede requerir niveles ms altos de hemoglobina en la trasfusin de pacientes con enfermedad cardiaca, pulmonar o cerebrovascular. La trasfusin de una unidad de RBC aumenta la hemoglobina en 1 g/dl y de hematocrito en 3%.

Glbulos rojos lavados: se lavan con solucin salina para retirar ms del 98% de las protenas plasmticas, se resuspenden en solucin salina de 180 ml a un hematocrito de 75%. Los pacientes con deficiencia grave de IgA grave con respuesta positiva para anticuerpos antiIgA deben recibir RBC lavados con 2-3 litros de solucin salina, o tambin pueden recibir sangre recolectada de donadores con deficiencia de IgA. Glbulos rojos reducidos en leucocitos: los filtros de tercera generacin retiran ms de 99.99% 6 de los leucocitos (dejan menos de 5 x 10 glbulos blancos). La leucorreduccin previa al almacenamiento es ms efectiva es ms efectiva que la reduccin a lado de la cama. El uso profilctico de RBC y plaquetas leucorreducidos en pacientes con necesidad de trasfusin a largo plazo disminuye la probabilidad de la aloinmunizacin de antgenos humanos de leucocitos y protege de la refractariedad inmune de plaquetas y las reacciones febriles no hemolticas recurrentes de trasfusin. La leucorreduccin disminuye tambin el riesgo de transmisin de infeccin por CMV. Glbulos rojos irradiados: los RBC se irradian con 25 Gy de irradiacin gamma. Se irradian todos los paquetes en pacientes que corren el riesgo de una enfermedad de injerto contra husped relacionada con la trasfusin (TA-GVHD). Estos pacientes son: con inmunodeficiencia congnita grave, malignidad hematolgica que recibe quimio radioterapia intensiva, linfomas de Hodgkin y no Hodgkin, algunos tumores slidos, trasplante de clulas madre en sangre perifrica y trasplante de medula o receptores de quimioterapia con base de fludarabina y quienes reciben donaciones dirigidas de parientes sanguneos o plaquetas con compatibilidad HLA. Glbulos rojos deglicerolizados congelados: los RBC congelados en glicerol se lavan en solucin salina para retirar el crioprotector y se ponen en solucin salina a un hematocrito de 75%. Quedan poco leucocitos. Los pacientes con deficiencia de IgA pueden recibir de forma segura RBC lavados con 2L de solucin salina, los RBC deglicerolizados son una opcin igual de segura para estos pacientes. Plaquetas: se recolectan de donadores por medio de afresis y contienen por lo menos 3x10 10 plaquetas en 250-300ml. Las RDP son concentrados de plaquetas y contiene 5.5.x10 plaquetas suspendidas en 50ml. Una dosis para adulto consiste en 6-5 unidades de RPD en un empaque. Estn indicadas en hemorragia activa en pacientes trombocitopnicos, pacientes no trombocitopnicos con trastornos congnitos o adquiridos de la funcin plaquetaria, o como indicacin profilctica en pacientes que requieren la colocacin de un catter o una ciruga menor cuando los conteos de plaquetas son menores a 50 000/l y en pacientes que se someten a procedimientos quirrgicos mayores cuando el conteo cae por debajo de 75 000/l. No se recomienda plaquetas para correccin de trombocitopenia inducida por heparina, enfermedad de von Willebrand tipo IIB, prpura trombocitopnica idioptica o prpura trombocitopnica trombtica. Plasma fresco congelado (FFP): se obtiene por afresis o se prepara por medio de la centrifugacin y congelada a las 8 hrs de la recoleccin. Con niveles normales de todos los factores de coagulacin, albmina y fibringeno. Esta indicado en el reemplazo de factores de coagulacin como en CID, cuagulopata de la enfermedad heptica, sobredosis de warfarina y las transfusiones masivas. Se deben realizar las pruebas de coagulacin para determinar la eficacia y los intervalos apropiados de dosis. El FFP solo se usa cuando el INR es mayor de 1.5 o si el PT/aPTT est elevado ms de 1.5 veces el valor normal. El FFP solo se indica para la hemorragia activa o si hay riesgo de hemorragia por un procedimiento emergente. Es el nico producto de reemplazo disponible para pacientes con trastornos poco comunes como deficiencia de factores aislados (V, X y XI) o deficiencia de inhibidor de C-1 esterasa. El FFP es la primera eleccin para el reemplazo de lquidos en pacientes con TTP que se someten a un intercambio teraputico de plasma. Crioprecipitado: es el precipitado insoluble frio, formado cuando el FFP se descongela a 1-6 C. se suspende en 10-15ml de plasma. Con 150mg de fibringeno, 80 IU de factor VIII, 40-70& de vWF y 20-30% de factor XII presente en la unidad inicial de FFP, y 30-60mg de fibronectina. Con cada unidad se aumenta el fibringeno 5-10 mg/dl. La dosis para adulto consta de 8-1o unidades juntas. Est indicado para la correccin de la hipofribrinogenemia/disfibrinogenemia de la
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enfermedad heptica y de CID. Se usa para la correccin de la deficiencia de factor XIII. Ya no se usa para tratar la hemofilia A o vWD. Transfunciones de granulocitos: los granulocitos se recolectan por medio de leucoaferesis, con 10 estimulacin con un factor de estimulacin de colinas de granulocitos y esteroides. Contiene 1x10 de granulocitos suspendidos en 200-300ml. Indicadas en pacientes con neutropenia grave con septicemia bacteriana que no ha respondido a un tratamiento antibitico optimo despus de 48-72 hrs. las transfusiones se dan diario. Dolor posoperatorio: de los pacientes sometidos as procedimientos intratorcicos, intraabdominales, seos y articulares, el 65% de los pacientes describe el dolor como grave, el 25% como moderado y el 15% como leve. Por otro lado cuando se someten a procedimientos superficiales en cabeza y cuello o pared abdominal menos de 15% lo describe como grave. Los factores que disminuyen el dolor son: tratamiento delicado de los tejidos, que sea una operacin expedita y una buena relajacin muscular. En la gravedad del dolor posoperatorio no solo influye la naturaleza de la operacin, sino tambin las caractersticas fsicas, emocionales y culturales individuales. En el dolor posoperatorio estn implicados la transmisin de impulsos dolorosos por medio de vas aferentes asplcnicas hacia el SNC, e inician reflejos medulares, del tallo y corticales. Respuestas medulares Se genera por la estimulacin de neuronas en el cuerno anterior, produciendo un espasmo del musculo esqueltico, vasoespasmo e leo gastrointestinal. Esta incluye alteraciones de la ventilacin, la presin sangunea y la funcin endocrina. Incluye movimientos voluntario y cambios fisiolgicos, como miedo y ansiedad.

Respuesta cerebral

del

tallo

Respuestas corticales

El dolor puede producir alteraciones en la funcin pulmonar, circulatoria, gastrointestinal y musculoesqueltica que abren camino a las complicaciones posoperatorias, y por lo tanto la prevencin del dolor posoperatorio es importante por razones ajenas al dolor mismo. A. Comunicacin mdico-paciente: es importante la atencin cuidadosa de las necesidades del paciente, el consuelo y la preocupacin genuina, esto ayuda a disminuir el dolor posoperatorio. B. Opiceos parenterales: son el pilar del tratamiento del dolor posoperatorio. Sus mecanismos de accin son: 1) efecto directo sobre receptores de opiceos, 2) estimulacin de un sistema en el tallo cerebral que ayuda a inhibir el dolor. Aunque alivian el dolor, estos no modifican el fenmeno reflejo del dolor. La morfina es el opiceo ms usado para el dolor posoperatorio. Se administra IV, de forma continua o intermitente. Efectos adversos (EA): vomito, nauseas, depresin respiratoria y sensibilidad disminuida. La meperidina es menos potente que la morfina, y sus EA son similares a la morfina. Otros opiceos tiles son la hidromorfona y la metadona. La hidromorfona se administra 1-2 mg intramuscular cada 2-3 hrs. la metadona se administra por va intramuscular u oral en una dosis de 10mg cada 4-6 hrs, la ventaja de la metadona es su vida media larga y la capacidad para prevenir sndromes de abstinencia. C. Analgsicos parenterales no opiceos: la trometamina de ketorolaco es un frmaco con actividad analgsica y antiinflamatoria moderadas. Aunque su eficacia es poco parecida a la de la morfina, su ventaja es que no produce depresin respiratoria. No se ha reportado ulceracin gastrointestinal, alteracin de la coagulacin o reduccin de la funcin renal. D. Analgsicos orales: se debe de evitar el cido acetilsaliclico por que interfiere con la funcin de las plaquetas, prolonga el tiempo de sangrado e interfiere con los anticoagulantes. Se puede usan acetaminofn con codena o propoxifeno, hidrocodona con acetaminofn, si el dolor es ms intenso se puede usar oxicodona combinada con acetaminofn.

E. Analgesia controlada por el paciente: en esta el paciente tiene bajo control la frecuencia de administracin. Por lo general se administra morfina 1-3 mg, se pone un periodo en el que no se puede activar el dispositivo (6-8 minutos), con esto se limita la posibilidad de sobredosis. F. Analgesia epidural continua: tambin son eficaces los opiceos en esta tcnica. La morfina no afecta las vas propioceptivas en el asta dorsal, pero afecta las vas nociceptivas al interactuar con los receptores de opiceos. Con esta tcnica se genera analgesia semental prolongada e intensa con relativamente menos depresin respiratoria o alteraciones simpatticas, motrices o sensoriales. La morfina se administra de forma continua a una velocidad de 0.2 a 0.8 mg/h, se puede adicionas bupivacana a 0.25%. Se genera una analgesia mayor a la de los opiceos intramusculares o intravenosos. Los EA son: prurito, nuseas y retencin urinaria. Puede ocurrir depresin respiratoria. Debido a que el paciente no puede orinar se requiere cateterizacin. G. Bloqueo intercostal: se usa para disminuir el dolor posoperatorio despus de cirugas torcicas y abdominales. No elimina el dolor por completo pero si elimina el espasmo muscular y ayuda a restaurar la funcin respiratoria. No tiene riesgo de hipotensin y genera analgesia por 3-12 hrs. Su desventaja es el riesgo de neumotrax y las inyecciones repetidas. Mediante un catter en el espacio intercostal o pleural se administra bupivacana al 0.5% a una velocidad de 3-8 ml/h.