MANEJO DE LA COLECISTITIS Y COLANGITIS AGUDA

Luis Rodrigo Sez

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La colecistitis aguda es una entidad caracterizada por la inflamacin de la pared vesicular, generalmente debida a la obstruccin del cstico por un clculo (90-95%). Clnicamente se manifiesta por dolor y sensibilidad en hipocondrio derecho, acompaados a menudo por fiebre < 39 C y leucocitosis. Un 20% presentan ictericia con bilirrubina < 4 mg/dl. Aunque la ecografa (US) suele confirmar el diagnstico, una TC puede ser necesaria ante la sospecha de complicacin (absceso perivesicular). El espectro de gravedad se ve infludo por la edad, presencia de comorbilidades (diabetes) e inmunosupresin, con una mortalidad global del 10%. Las formas alitisicas comportan una mayor gravedad.

La colangitis aguda es un sndrome caracterizado por la presencia de signos y sntomas de infeccin sistmica, debidos casi siempre a la impactacin de un clculo en el coldoco (90%). Aunque la trada de Charcot (ictericia, fiebre y dolor en HD) constituye la presentacin ms tpica, no es infrecuente la presencia de colestasis sin ictericia, o de una leucocitosis sin fiebre. El aumento de la permeabilidad de la membrana hepatocitaria puede explicar una elevacin concomitante de AST y ALT. La asociacin de shock y confusin (pentada de Reynolds) sugieren una colangitis supurada grave. La US es el procedimiento de eleccin para detectar la obstruccin biliar, si bien es poco sensible para la deteccin de clculos coledocales. La mortalidad global es del 10-30%. La edad > 60 aos, aparicin de fallo orgnico y ausencia de respuesta al tratamiento, se asocian con un peor pronstico. HD: hipocondrio derecho.

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El tratamiento de la colecistitis aguda (CA) incluye medidas generales y la resolucin de la enfermedad mediante una colecistectoma. Debe indicarse ayuno, hidratacin y alivio del dolor. La administracin de AINE ha demostrado ser eficaz y en algunos casos modifica la historia natural de la enfermedad, al reducir la sntesis de prostaglandinas, implicadas en la patognesis de la inflamacin (tabla II). La administracin de antibiticos est justificada por la frecuente sobreinfeccin con grmenes entricos (grado de recomendacin IIA). La eleccin del antibitico debe sustentarse no slo en su actividad frente a los grmenes ms frecuentes (E. coli, S. faecalis, Klebsiella, Enterococo y otros como Bacteroides y Clostridium ), sino en sus potenciales efectos adversos y costes. La tabla III muestra un listado de alternativas que han demostrado su eficacia en este escenario. La colecistectoma precoz (< 72 horas) es la mejor opcin en los pacientes con un riesgo quirrgico aceptable. As lo avalan los metanlisis de 12 estudios que comparan la colecistectoma precoz y la diferida. Esta ltima conduce a una mayor tasa de reingresos y morbilidad. En la CA no complicada, el abordaje laparoscpico ofrece una reduccin significativa de la estancia hospitalaria, complicaciones y costes. En los casos que cursan con complicaciones, la gangrena de la pared dificulta la diseccin laparoscpica y comporta un mayor porcentaje de conversiones a ciruga abierta, pero sigue siendo la primera opcin. Los pacientes con una CA grave y elevado riesgo pueden beneficiarse de una colecistostoma, con una resolucin de la sepsis > 80%. La recurrencia a largo plazo sin intervencin posterior oscila entre el 10-50%. En casos de CA alitisica, el drenaje percutneo puede ser un tratamiento definitivo.

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MANEJO DE LA COLECISTITIS Y COLANGITIS AGUDAS

Tratamiento de la colecistitis aguda

Ingreso hospitalario Medidas generales Valoracin de la gravedad Evaluacin del riesgo quirrgico

Bajo riesgo operatorio (ASA I-II)

Alto riesgo operatorio (ASA III-IV)

Colecistectoma laparoscpica

Colecistectoma laparoscpica vs abierta

Seguimiento

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Colecistitis no complicada

Colecistitis complicada

Colecistostoma percutnea

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El tratamiento de la colangitis requiere ingreso hospitalario, hidratacin y la administracin de antibiticos i.v. Todo ello debe combinarse con la realizacin de un drenaje biliar, cuya precocidad depende de la gravedad del proceso. La administracin de antibiticos debe ir precedida de los hemocultivos pertinentes. Una pauta inicial aceptada es el empleo de ureidopenicilinas (piperacilina) asociadas con un inhibidor de la betalactamasa como el tazobactam, activos frente a la gran mayora de grmenes biliares. Otras alternativas son la combinacin de ampicilina-sulfabactam, cefalosporinas de tercera generacin, como la cefotaxima, o fluoroquinolonas, como el ciprofloxacino. Ante la sospecha de anaerobios, se recomienda asociar metronidazol. La mayora de las formas leves (85%) se resuelven en un plazo de 7-10 das.

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En casos de colangitis grave, o en pacientes que no responden al tratamiento antibitico, debe realizarse un drenaje biliar por va endoscpica (CPRE), en un plazo no superior a 48 horas. La insercin de un catter nasobiliar es mal tolerada y muestra frecuentes fracasos, debidos a movilizaciones inadvertidas. A menudo, la mejor eleccin es la colocacin de una endoprtesis, reservando para un segundo tiempo la extraccin de los clculos mediante esfinterotoma. Si el drenaje endoscpico fracasa, se recomienda como alternativa un drenaje biliar percutneo.

Si todas estas tcnicas fracasan, o no son posibles, se proceder a un drenaje quirrgico urgente, que siempre comporta una mayor morbimortalidad. En colangitis recurrentes, por un compromiso anatmico o funcional del rbol biliar, en ausencia de clculos (enfermedad de Caroli, CEP), se recomienda una profilaxis antibitica continuada durante 3-4 meses, a base de cotrimoxazol, norfloxacino, etc.

CPRE: colangio-pancreatografa retrgrada endoscpica. CEP: colangitis esclerosante primaria.

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Colangitis aguda

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Hidratacin y antibiticos i.v. Valoracin de la gravedad

Colangitis leves (85%) Ausencia de fallo orgnico

Colangitis graves (15%) Presencia de fallo orgnico

Continuar el tratamiento inicial Monitorizacin No respuesta en 48 h

Drenaje endoscpico precoz

Respuesta favorable

Drenaje percutneo

Continuar 7-10 das

Ciruga urgente

Tratamiento electivo definitivo

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Tabla I. Factores implicados en la formacin de clculos de colesterol Predisposicin gentica Gastrectoma Edad Tratamiento a largo plazo con Sexo femenino colestiramina Obesidad Medicamentos Prdida acelerada de peso Anticonceptivos orales Nivel srico de lpidos Clofibrato Hipertrigliceridemia Ceftriaxona Disminucin del colesterol-HDL Enfermedades sistmicas Actividad fsica Diabetes mellitus Nutricin parenteral Afectacin del leon terminal Embarazo Dao medular 1. La meperidina i.v. es preferible a la morfina, dado que sus efectos sobre el esfnter de Oddi son menores. Tabla II. Recomendaciones en el manejo del dolor del clico biliar

2. Recientes evidencias sugieren que la administracin de AINE por va i.m. en la sala de emergencias es igualmente efectiva que la meperidina, se asocia con menos efectos secundarios (nuseas y vrtigos) y puede modificar la historia natural, evitando la progresin a colecistitis. 3. Pauta recomendada: ketorolaco (30-60 mg, ajustados a edad y funcin renal), o diclofenaco (75 mg) seguidos de ibuprofeno 400 mg, durante los subsiguientes ataques de dolor, hasta el tratamiento definitivo.

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Monoterapia Ampicilina-sulbactam (3 g cada 6 horas) Piperacilina-tazobactm (4,5 g cada 6 horas) Ticarcilina-clavulnico (3,1 g cada 4 horas) Terapia combinada Cefalosporina de tercera generacin como ceftriaxona (1 g cada 24 horas) + metronidazol (500 mg i.v. cada 8 horas). Pautas alternativas Fluoroquinolona (ej, ciprofloxacino 400 mg i.v. cada 12 horas o levofloxacino 500 mg i.v. cada 24 horas) + metronidazol (500 mg i.v. cada 8 horas). Monoterapia con un carbapenem (no utilizar en caso de hipersensibilidad a beta-lactmicos) Imipenem (500 mg cada 6 horas) Meropenem (1 g cada 8 horas) Ertapenem (1 g cada 24 horas).

Tabla III. Opciones de tratamientos antibiticos empricos para cubrir grmenes gram-negativos y anaerobios (Salam, F, Zakko, Nezam H Afdhal, Uptodate, 2009)

1. 2. 3.

Yoshida M, Tadahiro T, Kawarada Y, Tanaka A, Nimura Y, Gomi H, et al. Antimicrobial therapy for acute cholecystitis : Tokio guidelines. J. Hepatol Pancreat Surg 2007 ; 14 : 83-90. Rosing DK, de Virgilio C, Nguyen AT, El Masry M, Kaki AH, Stabile BE. Cholangitis analysis of admission prognostic indicators and outcome. Ann Surg 2007 ; 73 : 949-54. Agarwal N, Sharma BC, Sarin SK. Endoscopic management of acute cholangitis in elderly patients. World J Gastroenterol 2006 ; 12 : 6551-5.

BIBLIOGRAFA