Patognesis y tratamiento de la infertilidad en las mujeres con endometriosis AutoresMark D Hornstein, MDWilliam E Gibbons, MD Editor de la SeccinRobert L Barbieri, MD Editor

AdjuntoSandy J Falk, MD Revelaciones Revisin de la literatura actual a travs de: Feb 2013. | Este tema fue actualizada el 11 de mayo de 2012. INTRODUCCIN - anormalidades trastornos ovulatorios, la obstruccin de trompas, y el semen son relativamente fciles de diagnosticar y dar cuenta de la causa de la infertilidad en aproximadamente el 75 por ciento de las parejas [1]. Cuando las parejas con estas anomalas son excluidos, la infertilidad en el otro 25 por ciento de las parejas es por lo general debido a endometriosis, que puede estar presente en el 40 por ciento de las parejas femeninas de estas parejas [2]. Los casos restantes se clasifican como infertilidad inexplicable (tabla 1). (Ver "Las causas de la infertilidad femenina" y "Evaluacin de la infertilidad femenina".) Aunque la endometriosis afecta la fertilidad, por lo general no previene por completo la concepcin. Una combinacin de induccin de la ovulacin ciruga, adems de inseminacin intrauterina y la fertilizacin in vitro puede ser utilizado para ayudar a estas mujeres a concebir. Este tema ser una aproximacin al tratamiento de la infertilidad en las mujeres con endometriosis. Otros aspectos de la endometriosis son revisados por separado: (Ver "Patognesis, caractersticas clnicas y el diagnstico de la endometriosis".) (Consulte "Descripcin general del tratamiento de la endometriosis".) (Consulte la seccin "Diagnstico y tratamiento de los endometriomas ovricos".) (Ver "endometriosis torcica".)

PATOGENIA DE LA INFERTILIDAD - Mecanismos de la infertilidad asociada con endometriosis son controvertidas y probablemente depender, en parte, en la etapa de la enfermedad. La endometriosis se realizaron quirrgicamente con la American Society of Reproductive sistema de estadificacin Medicine (ASRM) (figura 1). El espectro de la enfermedad de la presencia mnima de tejido ectpico (por ejemplo, 1 a 5 mm de implantes en el peritoneo plvico) a la distorsin anatmica grave (endometriomas ovricos profundas, grandes adherencias plvicas con obliteracin de las relaciones normales de rganos plvicos). Aunque el estadio I o II endometriosis puede ser el nico hallazgo anormal detectada durante una evaluacin de infertilidad, no hay pruebas de alta calidad que demuestra que la enfermedad en estadio temprano es la causa de la infertilidad en estos pacientes. Se plantea la hiptesis de que mnima / leve

endometriosis est asociada con la sobreproduccin de prostaglandinas, metaloproteinasas, citocinas, quimiocinas y [3], y que el proceso inflamatorio resultante perjudica ovario, funcin peritoneal, trompas y endometrio, que conduce a un defecto en la foliculognesis, la fertilizacin, y / o el implante [4]. El apoyo a esta teora proviene de estudios que muestran que las mujeres con endometriosis han aumentado el nmero de macrfagos y citoquinas en el lquido peritoneal [5-7] y que el lquido peritoneal inhibe la funcin de los espermatozoides [8] y la funcin ciliar in vitro [9], lo que podra perjudicar la fertilizacin. Adems, un tracto de Mller "defecto en el campo" puede estar presente de modo que incluso endometrio eutpico no puede funcionar normalmente, lo que podra perjudicar la implantacin [10]. Resistencia progesterona tambin pueden estar implicados y relacionados con una reduccin en la concentracin de receptores de progesterona y coactivadores de progesterona (por ejemplo, Hic-5) en el endometrio de mujeres con endometriosis [11]. No hay mejor prueba de que moderada / severa endometriosis causa infertilidad. En un estudio de monos con endometriosis inducida experimentalmente, la tasa de embarazo fue aproximadamente 40 por ciento en los controles normales, pero slo el 12 por ciento en animales con endometriosis avanzada y 0 por ciento si adherencias ovricas estaban presentes [12]. Endometriosis mnima no disminuy la tasa de embarazo. Las adherencias plvicas importantes presentes en la endometriosis avanzada puede contribuir a la reduccin de la fertilidad por la liberacin de ovocitos perjudican, bloqueando la entrada de espermatozoides en la cavidad peritoneal, o recogida de trompas inhibe. Los mecanismos funcionales discutidos anteriormente para la enfermedad leve / moderada probablemente tambin contribuyen a la alteracin de la fertilidad en las mujeres con enfermedad en estadio avanzado. La reduccin de las tasas de embarazo para las mujeres con endometriosis avanzada (en comparacin con las mujeres con endometriosis etapa temprana o factor de infertilidad tubal) tambin puede ser debido a un agotamiento prematuro de la piscina folculo ovrico [13], la foliculognesis anormal [14], o potencial de fertilizacin de los ovocitos reducida [ 15]. Una historia de ciruga previa de ovario bilateral tambin puede jugar un papel; mujeres con una ooforectoma anterior y una cistectoma ovario contralateral parece tener una respuesta deficiente a la estimulacin ovrica y una baja tasa de embarazo [13-15]. Enfoque del tratamiento - Inicialmente, es importante identificar y tratar todas las causas reversibles de la infertilidad en la pareja. (Ver "Descripcin de la infertilidad" y "Visin general del tratamiento de la infertilidad femenina" y "Tratamiento de la infertilidad masculina".) Especialistas en fertilidad difieren en si la laparoscopia es un componente importante de una evaluacin de infertilidad exhaustiva. En muchos centros de fertilidad, la laparoscopia no se realiza antes de iniciar el tratamiento de la

infertilidad, ya que requiere anestesia general, conlleva un pequeo riesgo de complicaciones graves, y es un paso intensivo en recursos. Las indicaciones de la, y beneficios de la laparoscopia diagnstica durante la evaluacin de la infertilidad se tratan en detalle por separado. (Consulte la seccin "Evaluacin de la infertilidad femenina", seccin "Papel de la laparoscopia".) En ausencia de un diagnstico definitivo laparoscpica de la endometriosis, que inicialmente tratar a los pacientes de infertilidad con sospecha de endometriosis en la misma forma que aquellos con infertilidad inexplicada: reciben tres a cuatro ciclos de citrato de clomifeno y la inseminacin intrauterina (IIU). (Ver "La infertilidad inexplicada".) Si el embarazo no ocurre despus de clomifeno y la inseminacin intrauterina, la decisin debe hacerse si (1) proceder a la laparoscopia para tratar de hacer un diagnstico definitivo de endometriosis e iniciar el tratamiento quirrgico, o (2) continuar con las inyecciones de gonadotrofinas ms IIU, o (3) proceder a la fecundacin in vitro (FIV). Los factores que influyen en esta decisin son la edad de la mujer, si otros factores de infertilidad (por ejemplo, el factor masculino) se observaron durante la evaluacin de infertilidad, y las cuestiones prcticas, tales como la presencia y extensin de la cobertura de la fertilidad. Un diagrama de flujo del enfoque general para el tratamiento de la infertilidad en las mujeres con endometriosis se proporciona en la figura (algoritmo 1). Ya que la patofisiologa de la endometriosis es controversial, la terapia, especialmente en las etapas asociadas con la formacin de adherencia mnima, es principalmente emprico. Para las mujeres menores de 35 aos de edad, un enfoque razonable es la laparoscopia con reseccin de la endometriosis, si est presente, seguido por un perodo prolongado (hasta seis meses) de intentar concebir antes de recurrir a la induccin de la ovulacin (ensayo de clomifeno y luego inyecciones de gonadotropina) ms IIU . Como alternativa, los mdicos pueden pasar directamente al clomifeno y la inseminacin intrauterina. En las mujeres mayores, sin embargo, los mdicos pueden omitir laparoscopia y pasar directamente a la gonadotropina induccin ms IIU o, si se realiza una laparoscopa y la endometriosis puede ser resecado, disminuir la duracin del perodo post-quirrgico antes de intentar la induccin de la ovulacin (ensayo de clomifeno y luego inyecciones de gonadotropina ) ms IIU. El ritmo ms rpido a la intervencin en las mujeres mayores es para asegurar que si la FIV es necesario, el tratamiento se inici antes de la piscina folculo ovrico disminuye y disminuye el xito de la FIV. En las mujeres con enfermedad en estadio alto, pasando directamente a la FIV es una opcin. En el contexto de mltiples factores de infertilidad (por ejemplo, un componente importante factor masculino, disminucin de la reserva ovrica), es probable que ira directamente a la FIV ya que la presencia de mltiples factores tiene un efecto negativo significativo sobre el tratamiento conservador. El tratamiento mdico no es efectivo - Los ensayos clnicos aleatorios

consistentemente reportan que la terapia hormonal con frmacos como los agonistas de GnRH o danazol para la supresin de la endometriosis no mejora las tasas de fertilidad o el embarazo [16-21]. La ausencia de mejora se aplica a las mujeres tratadas con terapia mdica, as como los tratados con la terapia combinada mdico y quirrgico versus ciruga sola. Por otro lado, la supresin hormonal es un tratamiento eficaz del dolor relacionado con la endometriosis. (Consulte "Descripcin general del tratamiento de la endometriosis".) La reseccin quirrgica - Recomendaciones a los pacientes despus de la laparoscopia se basan en los hallazgos operatorios y los resultados de la ciruga. Leve / mnima enfermedad - Para las mujeres con endometriosis estadio inferior en la laparoscopia diagnstica, estudios aleatorizados y controlados han demostrado que la ablacin o extirpacin de los implantes de endometriosis mejora la fertilidad [16,22,23], y es rentable [24]. Despus de la operacin, para las mujeres menores de 35 aos, es razonable ofrecer seis meses de coito programado antes de pasar a la induccin de la ovulacin ms inseminacin intrauterina (ver ms abajo). Para las mujeres mayores de 35 aos, induccin de ovulacin ms IIU puede iniciarse despus de un perodo ms corto de coito programado o inmediatamente despus de la ciruga. En nuestra experiencia, los pacientes infrtiles con endometriosis estn ansiosos de continuar con el tratamiento y la mayora opta por seguir adelante con induccin de la ovulacin ms IIU ms temprano que tarde. Moderada / grave enfermedad - En mujeres con endometriosis de moderada a grave, la ciruga implica la reseccin del endometrioma ovrico y los implantes peritoneales superficiales y profundas, as como la reseccin de adherencias plvicas para restaurar la anatoma plvica y funcin. La eficacia de la reseccin quirrgica de la endometriosis avanzada para mejorar la fertilidad no se ha probado en ensayos aleatorios, pero los datos de los estudios observacionales apoyan este enfoque [17,25]. Incluso si la FIV se indica en ltima instancia, la escisin de la endometriosis profunda infiltrante en la laparoscopia puede mejorar las tasas de embarazo de FIV [26]. Si la reseccin quirrgica de la enfermedad avanzada es exitosa, induccin de la ovulacin ms IIU puede iniciarse inmediatamente despus de la ciruga o despus de tres a seis meses de intentar concebir. Como se mencion anteriormente, en nuestros pacientes experimentan infertilidad con endometriosis estn ansiosos de continuar con el tratamiento y la mayora opta por seguir adelante con induccin de la ovulacin ms derecho IIU despus de la ciruga. Sin embargo, si al final del procedimiento quirrgico las trompas de Falopio no sean patentes, severas adherencias tubricas todava estn presentes, o si la carga de la enfermedad era grave, y luego proceder a la FIV es probable que un enfoque mejor que un ensayo de induccin de la ovulacin postquirrgica,

particularmente en las mujeres mayores de edad reproductiva o si hay un factor masculino coexistente. Reseccin quirrgica repetida - El mayor beneficio de la terapia quirrgica se logra poco despus de la primera tentativa porque adherencias graves, periovarian generalmente se repetir en el tiempo y limitar trompas de recogida del vulo. Si la ciruga inicial no resulta en el embarazo, posteriores procedimientos quirrgicos no es probable que sean eficaces para fecundabilidad creciente. Una revisin sistemtica de los estudios que evalan el desempeo reproductivo despus de repetir la ciruga de la endometriosis recurrente encontr que slo el 25 por ciento de los pacientes lograron la concepcin despus de la segunda ciruga y esta tasa era aproximadamente la mitad que despus de la ciruga inicial y ms baja que la tasa de concepcin despus de la FIV [ 27]. Los mdicos deben sopesar cuidadosamente los beneficios limitados de los procedimientos operativos segunda y la tercera para mejorar la fertilidad de los riesgos potenciales de la ciruga mayor y la probabilidad de xito de la FIV. Tcnicas - Tcnicas quirrgicas para el tratamiento de la endometriosis para mejorar la fertilidad se describen por separado. (Consulte "Ciruga Reproductiva para la infertilidad femenina".) Induccin de la ovulacin PLUS IUI - En las mujeres menores de 35 aos, el citrato de clomifeno ms IIU es un enfoque eficaz y razonable costo. Para las mujeres mayores de 35 aos, no est claro si la inyeccin de gonadotropina ms IIU ofrece una ventaja sobre clomifeno ms IIU, pero muchos mdicos prefieren gonadotropinas en este grupo de edad ya que ms folculos son propensos a desarrollar (vase ms adelante). El propsito de la terapia combinada es mejorar el desarrollo folicular, la ovulacin, y los niveles de progesterona lutenica (para compensar la resistencia a la progesterona asociada) mientras que la colocacin de un gran nmero de alta espermatozoides mviles en el tracto reproductor para facilitar la fertilizacin. Las pruebas de ensayos aleatorios muestra que la induccin de la ovulacin y la inseminacin intrauterina se debe utilizar en conjunto [28], y que esta terapia combinada mejora la fertilidad en las mujeres con endometriosis estadio temprano [29]. (Consulte "induccin de la ovulacin con citrato de clomifeno" y "Procedimiento para la inseminacin intrauterina".) Clomifeno ms IIU - La mayora de los ensayos clnicos que evalan el uso de clomifeno ms IIU se han centrado en las mujeres con endometriosis estadio temprano [30]. Sin embargo, muchas autoridades creen que los beneficios de estos tratamientos, que han sido claramente demostrados en ensayos clnicos en mujeres con infertilidad y endometriosis etapa temprana, probablemente tambin se extienden a las mujeres con enfermedad avanzada si las trompas de Falopio son patentes y si las adherencias se han resecado quirrgicamente. La tasa de embarazo por ciclo parece disminuir significativamente despus de tres o cuatro

ciclos de clomifeno ms IIU. Por lo tanto, despus de tres o cuatro ciclos posoperatorios de estos tratamientos, el mdico debe pasar a las inyecciones de gonadotrofinas ms IIU. Los pacientes con dolor severo y remisin, sugerente de enfermedad persistente o recurrente, debe ir directamente a la FIV. Gonadotropina IUI plus - En muchos pacientes, el siguiente paso despus de la falla de clomifeno es tratar una serie de inyecciones de gonadotrofinas ms IIU. La justificacin para esta terapia es el mismo que el expuesto anteriormente: mejorar el desarrollo folicular, la ovulacin y la fertilizacin. (Ver "Descripcin de induccin de la ovulacin", seccin "gonadotropina terapia" y "Procedimiento para la inseminacin intrauterina".) Varios ensayos aleatorios en mujeres con endometriosis leve han demostrado la eficacia de una gonadotropina ms IIU en comparacin con ningn tratamiento o tratamiento, ya sea por s sola [31-36]. Como se mencion anteriormente, muchas autoridades creen que el beneficio de este tratamiento se extiende tambin a las mujeres con enfermedad avanzada si las trompas de Falopio son patentes y si las adherencias se han resecado quirrgicamente. La eficacia de las inyecciones de gonadotrofinas ms IIU para el tratamiento de la infertilidad relacionada con la endometriosis se ilustra mejor en un gran ensayo clnico patrocinado por los Institutos Nacionales de Salud [35]. Ms de 900 parejas infrtiles (la mayora de los cuales llevaba el diagnstico de la endometriosis en etapa inicial o infertilidad inexplicada) fueron asignados aleatoriamente a uno de cuatro grupos de tratamiento: inseminacin intracervical de espermatozoides (ICI) inseminacin intrauterina de espermatozoide (IIU) inyecciones de FSH ms ICI inyecciones de FSH ms IIU.

El propsito del grupo ICI era la de servir como grupo de tratamiento de control, equivalente a la relacin natural. Fecundability despus de FSH ms IIU fue significativamente mayor que con ICI o IIU sola. Fecundability para los cuatro grupos de tratamiento fue: ICI solo (0,02), la IIU sola (0,05), FSH ms ICI (0,04), FSH ms IIU (0,09). La principal desventaja de este enfoque es el aumento de la tasa de embarazo mltiple. Entre los embarazos en curso en los grupos que recibieron inyecciones de FSH, 3 por ciento eran cuatrillizos, 5 por ciento fueron trillizos, y 20 por ciento eran gemelos. Por esta razn, algunas autoridades prefieren saltarse este paso y pasar directamente a partir de clomifeno ms IIU tratamiento de la FIV, donde el nmero de embriones transferidos en el tero est bajo el control del mdico. La tasa de embarazo por ciclo disminuye significativamente despus de tres o cuatro ciclos de inyecciones de gonadotrofinas ms IIU. Por lo tanto, despus de

tres ciclos de estos tratamientos, el mdico debe hablar con la pareja sobre las ventajas de proceder al tratamiento con fertilizacin in vitro [37]. Un enfoque alternativo para el tratamiento de la endometriosis leve es pasar directamente de clomifeno y IUI a la FIV. En un estudio prospectivo de gran tamao, 503 pacientes menores de 40 aos con infertilidad inexplicada y endometriosis etapa de baja despus de clomifeno y tratamiento IIU fueron asignados aleatoriamente para recibir tres ciclos de FSH / IIU seguido por hasta seis ciclos de FIV (atencin convencional) o un tratamiento acelerado que consiste en la FIV slo [38]. En comparacin con la atencin habitual, los pacientes se aceler a FIV tuvieron una mayor tasa de embarazo (razn de riesgo 1,25, IC 95%: 1,00 a 1,56), una reduccin del tiempo medio de embarazo (8 frente a 11 meses), y menores cargos por entrega. FERTILIZACIN IN VITRO - La FIV es el paso ms intensivo de los recursos de la terapia de la infertilidad, pero tambin el tratamiento asociado con la mayor tasa de embarazo por ciclo. (Ver "La fertilizacin in vitro".) No hay escala, prospectivo, grande, los ensayos aleatorios que demuestra la eficacia de la FIV en el tratamiento de la infertilidad causada por endometriosis. Serie observacional han informado de que los procedimientos de IVF en mujeres con endometriosis rutinariamente resultar en una tasa de embarazo del tratamiento de ciclo de aproximadamente 0,30, que es superior a la fertilidad de lnea de base de 0,03 mujeres con endometriosis leve y la infertilidad [39-41]. Sin embargo, un meta-anlisis de estudios observacionales encontraron que las mujeres con endometriosis infertilidad relacionada con la FIV tenan menos probabilidades de lograr un embarazo que las mujeres con infertilidad por factor tubario (OR 0,56, IC 95%: 0,44 a 0,70) y las tasas de embarazo despus de la FIV fueron menores en las mujeres con endometriosis severa que en aquellos con endometriosis leve (OR 0,60, IC 95%: 0,42 a 0,87) [42]. Los resultados de este anlisis siguen siendo controvertidas, como los informes posteriores no han encontrado que la FIV es menos exitoso en las mujeres con endometriosis que en mujeres [43-45]. Por ejemplo, los datos nacionales de la Sociedad de Tecnologa de Reproduccin Asistida (SART), ha demostrado que la tasa de xito de la FIV en pacientes con endometriosis se aproximaba al de los pacientes con otros diagnsticos (tasa total de nacidos vivos IVF 27 por ciento, para las mujeres con endometriosis 32 por ciento, para las mujeres con infertilidad inexplicada 29 por ciento) [45]. La etapa de la enfermedad parece ser un factor importante, la reduccin marcada de los ovocitos pick-up en la enfermedad severa ofrece pocas opciones de tratamiento. En la endometriosis estadio avanzado, un menor nmero de ovocitos son recuperados para la FIV, por lo menos embarazos se obtienen [46,47]. Endometrioma - Un dilema clnico es cmo acercarse a una mujer con un endometrioma ovrico (quiste de ovario endometriosis), quien est pensando en

someterse a fertilizacin in vitro [48]. Una preocupacin importante es que la reseccin de endometriomas resultados en la prdida de los folculos pequeos adyacentes a la pared del quiste, lo que resulta en una piscina ovocito reducida y frecuencia de la ovulacin en el ovario reducido del que se ha extirpado el endometrioma, que a su vez est asociada con la infertilidad [49 -51]. Pocos estudios prospectivos o randomizados se han realizado para evaluar el beneficio de la eliminacin de endometriomas antes de la FIV [52,53]. Metaanlisis de estudios aleatorios y controlados de la ciruga versus ningn tratamiento de los endometriomas antes de la FIV no encontr diferencias significativas entre los grupos en la respuesta ovrica a la estimulacin ovrica controlada o en las tasas de embarazo clnico [54,55] Aunque no hay consenso sobre el enfoque ptimo, la mayora de los especialistas en fertilidad no sera necesariamente especiales estas lesiones antes de iniciar la FIV ya que un beneficio no ha sido claramente demostrada y ciruga ovrica puede disminuir la funcin ovrica [52,54,56]. Es probablemente el mejor para resecar endometriomas antes de la FIV slo para indicaciones ginecolgicas, como el dolor plvico o sospecha de malignidad ovrica, o si el tamao o la ubicacin del endometrioma limitara la recuperacin de oocitos durante la FIV. Drenaje y la ablacin, en lugar de la escisin, no es eficaz. (Consulte la seccin "Diagnstico y tratamiento de los endometriomas ovricos".) Rentabilidad - Un anlisis de la relacin coste-eficacia de los tratamientos de infertilidad diversos encontr que las mujeres infrtiles con endometriosis avanzada, rpida progresin a travs de los pasos de la FIV fue el algoritmo efectivo tratamiento ms rentable [57]. Sin embargo, en la enfermedad en estadio bajo, la progresin de clomifeno y la IIU directamente a la FIV, en lugar de la utilizacin de gonadotropinas y IIU antes de la fecundacin in vitro, se tradujo en un ahorro de grupo netos de aproximadamente $ 9800 por cada hijo nacido vivo [38]. Con base en datos de 1993, el costo de la FIV por nacido vivo fue en el rango de 22.000 a 43.000 dlares, dependiendo de las caractersticas clnicas de las parejas infrtiles [58]. Estos costes estn dentro del rango de los costes actuales para la adopcin de un nio. Por otra parte, las tasas de xito de la FIV ha aumentado [59] y los costos por nacimiento con vida han disminuido desde 1993. INFORMACIN PARA LOS PACIENTES - Al Dia ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes, "lo bsico" y "Ms all de lo bsico." Las piezas de pacientes bsicos de educacin estn escritos en un lenguaje sencillo, en el nivel de lectura de quinto-sexto grado, y responder a los cuatro o cinco preguntas clave que un paciente pueda tener sobre una condicin dada. Estos artculos son los mejores para los pacientes que desean una visin general y que prefieren cortos y fciles de leer materiales. Ms all de lo bsico piezas educacin del paciente son ms largos, ms sofisticado y ms detallada. Estos artculos estn escritos en el 10 a 12 nivel de grado y la lectura son los mejores para los pacientes que quieren informacin en profundidad y se sienten cmodos con la jerga mdica.

stos son los artculos educativos para pacientes que son relevantes para este tema. Le animamos a imprimir o enviar por correo electrnico estos temas a sus pacientes. (Tambin puede localizar artculos de educacin del paciente sobre una variedad de temas mediante la bsqueda en "info paciente" y la palabra clave (s) de inters.) Conceptos bsicos temas (consulte la seccin "Inf ormacin para el paciente: Endometriosis (Fundamentos)") Ms all de los temas bsicos (consulte la seccin "Informacin para el paciente: Endometriosis (Ms all de lo bsico)")

RESUMEN Y RECOMENDACIONES El enfoque paso a paso para el tratamiento de la infertilidad asociada a endometriosis equilibra el riesgo y el coste de la intervencin con la eficacia del tratamiento. Estos pasos pueden incluir: identificacin y tratamiento de las causas reversibles de la infertilidad, la reseccin quirrgica de la endometriosis, la inseminacin intrauterina clomifeno ms, gonadotropina ms de inseminacin intrauterina, fertilizacin in vitro y. (Vea cada paso anterior). Cuatro factores que afectan a la toma de decisiones son la edad de la mujer, si otros factores de infertilidad (por ejemplo, el factor masculino) se observaron durante la evaluacin de la infertilidad, la etapa de la endometriosis (mnima / leve en comparacin con moderada / grave) y las cuestiones prcticas , tales como la presencia y la extensin de la cobertura de la fertilidad, y la preferencia del paciente. (Vase "Aproximacin al tratamiento" ms arriba.) Para las mujeres con mnima / leve endometriosis en la laparoscopia diagnstica, se recomienda la ablacin o extirpacin de los implantes de endometriosis (grado 1A). Despus de la operacin, las mujeres menores de 35 aos pueden intentar el coito programado para un mximo de seis meses. Si no pueden concebir, se sugiere la induccin de ovulacin ms inseminacin intrauterina (IIU) (Grado 2C). Para las mujeres mayores de 35 aos, induccin de ovulacin ms IIU puede iniciarse despus de tres a seis meses de coito programado o inmediatamente despus de la ciruga, debido a la disminucin de la fecundidad en las mujeres mayores. (Ver 'leve / mnima enfermedad "ms arriba.) Para las mujeres jvenes con moderada / severa endometriosis en la laparoscopia, se sugiere la reseccin de la endometriosis y adherencias (Grado 2C). Si la reseccin quirrgica de la enfermedad avanzada es exitoso, se sugiere la induccin de ovulacin ms IIU (Grado 2C). Esto se puede iniciar inmediatamente despus de la ciruga o despus de tres a seis meses de intentar concebir. (Ver enfermedad moderada / grave "arriba). Se recomienda no intentar repetir la reseccin quirrgica de la endometriosis de la infertilidad (Grado 2C). Repeticin de los procedimientos quirrgicos no aumentar la fertilidad. (Ver 'reseccin quirrgica repetida "arriba.) Para la induccin de la ovulacin en mujeres menores de 35 aos, proponemos tres o cuatro ciclos de citrato de clomifeno como tratamiento de primera lnea

(Grado 2C) y gonadotropina inyecciones o FIV como terapia de segunda lnea (Grado 2B). Para las mujeres mayores de 35 aos, le sugerimos inyecciones de gonadotrofinas para la terapia de primera lnea (2B Grado). Induccin de la ovulacin se empareja con la IIU. (Ver "induccin de la ovulacin ms IIU" arriba.) Se aconseja la fertilizacin in vitro para las mujeres que no logran concebir con las medidas anteriores (Grado 2C). La fertilizacin in vitro es tambin apropiado si al final del procedimiento quirrgico las trompas de Falopio no sean patentes, severas adherencias tubricas todava estn presentes, o si la carga de la enfermedad era grave. (Ver "La fertilizacin in vitro" por encima y "moderada / grave enfermedad" ms arriba.) Se resecar endometriomas antes de la fecundacin in vitro slo para indicaciones ginecolgicas, como el dolor plvico o sospecha de malignidad ovrica o si el endometrioma podra interferir con la recuperacin de vulos en un ciclo de FIV. (Ver 'Endometrioma "arriba.)

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Deshacer cambios Conjuncin and y, e Flow for management of infertility in women with endometriosis

IVF = in vitro fertilization IUI = intrauterine insemination

x6 months = for six months stages refer to stages of endometriosis * Laparoscopy may be remote from time of attempting pregnancy.

Examples of the classification of endometriosis

Modified from the American Society for Reproductive Medicine. 2013 UpToDate Export To PowerPoint Frequency of diseases associated with infertility Percent Female partner Ovulatory disorders Endometriosis Pelvic adhesions Tubal occlusion Other tubal abnormalities Hyperprolactinemia 25 to 27 5 to 15 12 11 11 7 Print Email

Male partner Abnormal semen analysis Unexplained Other 25 17 4

Adapted from data in WHO Scientific Group Report. Recent Advances in Medically Assisted Conception. WHO Technical Report Series 820. Geneva. World Health Organization 1992 and Collins, JA. Unexplained Infertility. In Keye WR, Chang RJ, Rebar RW, Soules MR (eds). Infertility: evaluation and treatment. WB Saunders, Philadelphia 1999, p 249.