Delirium: Sndrome confusional de quin?

Dra. Isabel Snchez Ayala Unidad de Psicogeriatra. Hospital Geritrico Virgen del Valle. Toledo. We must keep our eyes and ears open, and not merely to better recognize this disorders. Only the prepared mind will pick up the serendipitous observation that provides a due to better prevention and treatment. Despiste all our sophistication, that is still how sciene advances across the millennia. Joseph Francis, JAGS 1999;47:1382 De algn modo esta breve editorial Three Millennia of Delirium Research: Moving Beyond Echoes of the Past, comparte un contenido con el tema de esta ponencia porque, adems de recalcar la importancia del aspecto ms bsico y primero de la ciencia la observacin, resalta tambin lo imprescindible de la misma. Y eso exactamente, y no otra cosa, es lo que desea resaltar el ttulo de esta conferencia. Porque uno de los problemas sustanciales que subyace bajo el Delirium es su falta de reconocimiento, que inevitablemente conducir a la ausencia de tratamiento o tratamiento inadecuado con las consiguientes consecuencias. No lo reconocemos, no se refleja en los informes de alta ni siquiera nos ponemos de acuerdo en cmo llamarlo o cmo diagnosticarlo. Una serie de factores contribuyen a ello. Factores que dependen de las caractersticas del Delirium en si y factores que dependen de las caractersticas de la poblacin objeto de estudio, los ancianos o incluso de la prctica mdica habitual. Entre los primeros podramos destacar la ausencia de una causa nica; su carcter fluctuante alternando intervalos de lucidez con otros de confusin; la ausencia de criterios fcilmente aplicables y de pruebas diagnsticas especficas; el tratamiento emprico con potentes frmacos sedantes, que puede conducir a la creencia errnea que una vez desaparecido los sntomas ms disruptivos el problema est solucionado; su naturaleza borderline, entre la psiquiatra y la medicina, lo que puede conducir a una lucha estril de competencia entre ambas. Entre los segundos, el propio modelo de enfermar en geriatra, que dista del modelo clsico en el que una sola causa provoca una sola enfermedad, siendo frecuente, cuando no la norma, que mltiples causas subyagan bajo el Delirium en los ancianos. Por otro lado, la atipicidad, otra de las caractersticas de la medicina geritrica, explica que el delirium pueda ser la primera o nica manifestacin de una enfermedad aguda en los ancianos (IAM, sepsis...), debindose considerar el Delirium, en este grupo, como una emergencia mdica. La prctica mdica habitual con presiones cada vez mayores para facilitar altas precoces con el mayor riesgo de sobrecarga del cuidador o de la comunidad y de reingresos no programados; los tiempos mdicos dedicados a los ancianos, insuficientes, para una poblacin pluripatolgica y compleja; la tendencia a sobrevalorar los procedimientos tecnolgicos sobre la cuidadosa historia mdica as como actitudes hacia el anciano enfermo, actitudes derrotistas en las que creemos que los ancianos enfermos no se van a beneficiar de medidas preventivas, teraputicas o rehabilitadoras que s brindaramos a enfermos ms jvenes contribuyen al no reconocimiento precoz del Delirium y por tanto a su no tratamiento o incorrecto con las consiguientes implicaciones pronsticas. El primer peldao que contribuye a la confusin del Delirium es su propia definicin. El concepto del Delirium se ha ido desarrollando a lo largo de casi tres milenios, desde que Celsus acu el trmino De Lira en la primera centuria A. C. Durante un tiempo el trmino delirium fue utilizado en dos sentidos diferentes: por un lado como sinnimo de insanidad en general y por otro como

referencia a un sndrome agudo asociado casi siempre a procesos febriles. Hacia el siglo XIX el concepto de Delirium fue ligado con el trastorno de la conciencia, siendo el Delirium una manifestacin clnica de dicho trastorno. Otro trmino ligado al del Delirium en esa poca, fue el de confusin. El trmino confusin, impreciso y ambiguo, se refera a la incapacidad para pensar de forma lgica y coherente, con trastornos de memoria y de la percepcin asociados. A nuestros das ha llegado bajo el epgrafe de Estado Confusional Agudo. Ambos trminos, Sr. Confusional Agudo y Delirium son los ms ampliamente utilizados entre los casi 30 sinnimos existentes, siendo el segundo el ms usado. En 1980 el Delirium se incluye en la nomenclatura estandarizada de la APA (DSM-III), inicialmente como un trastorno de la atencin y en la ltima revisin (DSM-IV) cmo un trastorno de la conciencia. Aunque el concepto de Delirium se ha ido modificando y alcanzando una relativa claridad, consistencia y uso clnico su definicin an no est establecida, emitindose diagnsticos basados en consensos de grupos de expertos (ICD-10, DSM-IV). Cmo caractersticas esenciales del mismo se recogen la alteracin del nivel de conciencia con la consiguiente alteracin de la atencin, el cambio de funciones cognitivas y el inicio de forma brusca y curso fluctuante as como la presuncin de una causa orgnica en su etiologa. En segundo lugar ausencia de una etiologa nica, siguiendo el modelo de enfermar en geriatra, en el que la presencia de varias causas es la norma. Estas causas actan, adems, sobre un terreno predispuesto y es el desequilibrio entre el grado de vulnerabilidad y la intensidad de la agresin lo que, en ltima instancia, dar lugar al desarrollo del Delirium. Basta una mnima intensidad de un insulto ante una gran vulnerabilidad para que se precipite un Delirium. Entre los factores predisponentes (vulnerabilidad) la edad y la existencia de demencia previa son los que mayor consistencia han demostrado. Numerosos factores desencadenantes o precipitantes (agresiones) se han descrito, entre ellos destaca la polifarmacia, probablemente el factor de riesgo ms fcilmente evitable (ms de un tercio de los ancianos hospitalarios son tratados con frmacos inapropiados). Las inmovilizaciones o limitaciones fsicas con vida cama-silln en los ancianos, que en pocos das pueden conducir a un deterioro tanto funcional como cognitivo. Son excepcionales las ocasiones en las que, por razones mdicas, se recomienda la limitacin en la movilidad y sin embargo son una prctica habitual en los hospitales. La utilizacin de sondas, catteres... sin revisiones frecuentes que aconsejen su retirada precoz favorecen el riesgo de desarrollar infecciones y por ende de complicaciones, como el Delirium. El conocimiento del mecanismo ntimo fisiopatolgico que subyace en el Delirium, permanece desconocido. La lesin responsable del Delirium es ms funcional que estructural, lo que dificulta an ms su estudio. Tcnicas de funcionamiento cerebral tales como PET, SPECT an no han sido especificamente aplicadas al Delirium. Los datos ms relevantes arrancan del ya clsico y transcendental trabajo de Engel y Romano (1944) en el que demostraron que: a) Enlentecimiento difuso de la actividad cerebral en el Delirium, que a su vez, se correlacionaba con el grado de deterioro cognitivo; b) Dicha alteracin no era enfermedad subyacente-especfica y

c) Uno de los posibles mecanismos podra corresponder a una disminucin del metabolismo oxidativo cerebral. De las diversas hiptesis planteadas hoy en da para explicar la fisiopatogenia del Delirium (inflamatorias, infecciosas, alteracin en neurotransmisores...) la que se asienta sobre una mayor evidencia es la hiptesis colinrgica, segn la cual el Delirium estara mediatizado por un dficit en la misma. Las caractersticas clnicas de este cuadro con perodos alternantes de coherencia y lucidez con otros de confusin pueden contribuir a no reconocerlo Por otro lado en los ancianos las llamadas

formas silentes o pasivas caracterizadas por estados de hipoalerta y no riqueza de sntomas productivos ni agitacin psicomotora, suelen ser frecuentes lo que contribuye a que pasen desapercibidos o se diagnostiquen errneamente. La aproximacin diagnstica es emprica, ante la ausencia de pruebas diagnsticas especficas, siendo de nuevo, la clnica la que nos oriente al diagnstico. El diagnstico est basado, una vez ms, en observaciones al pie de la cama del enfermo y en la recogida de informacin de los familiares y cuidadores. Numerosos instrumentos diagnsticos se han desarrollado con el fin de mejorar el grado de fiabilidad diagnstica. Entre ellos destaca, por su sencillez de aplicacin y su eficacia, Confussion Assessment Method (CAM) basado en criterios operacionales del DSM-III-R. Para su diagnstico se requiere la presencia siempre de a + b + c o d (tabla I).

Tampoco hay acuerdo sobre el significado ni la extensin de las pruebas complementarias, encaminadas todas ellas a encontrar la etiologa. Se recomienda una mnima batera de cribado que incluya HG, BQ, Rx Th, ECG, sedimento. El resto de las pruebas se realizaran en funcin de la clnica y la sospecha diagnstica (tabla II).

La clnica sigue siendo la piedra angular en la valoracin del Delirium, no pudiendo ser sustituida por ninguna prueba complementaria. Es necesario un alto ndice de sospecha de tal forma que, ante todo cambio cognitivo brusco en un anciano ingresado, se debe sospechar un Delirium mientras no se demuestre lo contrario. Tampoco existe un tratamiento especfico. El abordaje del Delirium incluye tratamiento de las causas desencadenantes, medidas de soporte que garanticen un adecuado estado de hidratacin y nutricin y tratamiento sintomtico, evitndose en la medida de lo posible o limitndolas, las restricciones fsicas. El uso de frmacos sedantes, necesarios en una gran mayora de los casos, no es bice para seguir buscando la causa del Delirium ante el peligro que conlleva creer que, por tener controlados ciertos sntomas, el problema est resuelto. Especialmente esperanzador es el trabajo publicado por Inouye en el que por primera vez se demuestra que la prevencin primaria disminuye la incidencia de Delirium.

QU CONSECUENCIAS TIENE EL NO RECONOCIMIENTO DEL DELIRIUM?

La no identificacin del Delirium no slo es una mera cuestin acadmica, sino que tiene importantes implicaciones tanto para el propio paciente como para el propio sistema sanitario. Las consecuencias sobre el paciente no slo son en trminos de vida-muerte sino en calidad de vida. La presencia de Delirium se ha asociado a una mayor morbilidad y a una mayor mortalidad que, si bien, en las fases agudas se ha relacionado con la severidad de la enfermedad subyacente (Delirium como marcador de severidad), a largo plazo es independiente de ella (factor pronstico per se). As mismo se ha relacionado con prolongacin de la estancia hospitalaria e incremento del consumo de recursos en la comunidad, ya sean tanto sanitarios como sociales. Siendo todo ello importante no es menos que, en el anciano, prolongar los aos vividos sin incapacidad (Expectativa de Vida Activa) es un objetivo primordial. El Delirium se asocia con mayor riesgo de prdida de autonoma a largo plazo, tanto funcional como cognitiva, disminuyendo el nmero de aos libres de incapacidad. Por tanto, los pacientes ancianos hospitalizados que desarrollan un Delirium, deberan formar parte de la poblacin diana para una evaluacin geritrica precoz e intervencin.

QU IMPLICACIONES TIENE EL DELIRIUM SOBRE EL PROPIO SISTEMA HOSPITALARIO?

El Delirium a menudo resulta de complicaciones relacionadas con la hospitalizacin o con

cuidados hospitalarios inadecuados (yatrogenia, actitudes derrotistas hacia los ancianos, caractersticas de la prctica habitual, deficiente formacin...). Los ancianos y ms los muy viejos, son especialmente susceptibles a la yatrogenia y las complicaciones nosocomiales. En este sentido, se ha propuesto el Delirium como marcador de calidad de los cuidados hospitalarios que reciben los ancianos (Inouye, Am J Med 1999). Ms an, esta autora, adems de analizar los distintos factores que pueden contribuir al incremento del Delirium en los hospitales, propone medidas tanto a nivel local como nacional que contribuyan a disminuir su incidencia. La exploracin rutinaria cognitiva, como un signo o constante vital ms, en todo anciano ingresado; la modificacin de prcticas mdicas y de enfermera habituales y el desarrollo de sistemas especializados en geriatra son, entre otras, algunas de las planteadas. Estas medidas distan mucho de formar parte de la prctica mdica habitual. Ello puede reflejar no slo la falta de sensibilidad de los tcnicos hacia los problemas mdicos de los ancianos (que no deben confundirse con los problemas sociales que, adems, tengan o puedan derivarse) sino de los polticos y de la sociedad en general. As we have seen for Alzheimers Disease, I will know deliriums time has arrived not by the articles in this journal but when it is featured in the Science Section of Tuesdays New York Times Joseph Francis, JAGS 1999;47:1382

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