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DIARREA AGUDA Definicin Se define diarrea como una cantidad de deposicin >200 gr. en 24 hrs. Desde el punto de ista cl!nico nos referimos a la diarrea como la disminucin en la consistencia de las deposiciones de"ido a un aumento en el contenido de # 2$ % &ue se acompa'a usualmente de un aumento del olumen % frecuencia de las deposiciones. (l!nicamente se ha"la de diarrea aguda cuando el cuadro se instala en forma "rusca) es autolimitado % dura menos de 2 semanas *ha"itualmente +, d!as-. (uando la duracin del cuadro se prolonga m.s all. de 2 semanas se ha"la de diarrea prolongada. /ste cuadro es de alta pre alencia en el mundo) siendo la 20 causa glo"al de muerte mundial % gran causa de ausentismo la"oral. /n la epidemiolog!a del SD1 se han in olucrado como mecanismos de transmisin la ingestin de alimentos o #2$ contaminada % la transmisin persona a persona. Su presentacin suele ser end2mica %3o epid2mica) estando esta 4ltima asociada a ariaciones estacionales o a contaminacin de una fuente 4nica *# 2$ o alimentos- en la comunidad. (on el fin de orientar su pro"a"le etiolog!a) es importante determinar el antecedente de e5posicin a factores de riesgo tales como ingestin de mariscos) carnes crudas % otros) estad!a hospitalaria) asistencia a sala cuna) iajes recientes) terapia 167 pre ia) etc. La anamnesis % la e5ploracin f!sica tienen mucha importancia en el dg etiolgico % en un adecuado manejo. /s importante esta"lecer8 duracin de la diarrea) frecuencia de deposiciones) presencia de mitos) fie"re o dolor a"dominal. (aracter!sticas de las deposiciones como sangre) mucus o pus. 9ngesta de f.rmacos *167s) la5antes) etc.-) e5posicin a t5icos % estado emocional. 1dem.s) es de gran inter2s recoger informacin so"re otras personas afectadas en un conte5to familiar o social. /n el e5amen f!sico se

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de"e e aluar especialmente8 el estado de conciencia) pulso) presin arterial) humedad de pliegues % mucosas) perfusin distal) fie"re) ta&uipnea) estado nutriti o % a"domen. Mecanismos Fisiopatolgicos Produccin de toxinas: La produccin de : m.s enterotoxinas son necesarias para arias "acterias8 /stas act4an so"re el causan diarrea acuosa por mecanismos secretores. Las citotoxinas destru%en las c2lulas de la mucosa % se asocia a diarrea inflamatoria) % las neurotoxinas sistema ner ioso perif2rico. ;na to5ina puede tener una o las tres funciones. /l prototipo de enteroto5ina es la to5ina del clera % la E. coli enteroto5ig2nica. Los agentes productores de citoto5inas son las Shigella, Clostridiun difficile) vibro parahaemolyticus, E. coli enterohemorrgica, especialmente serotipo O157 !7 . <euroto5inas usualmente son producidas por el stafilococo % bacilluscereus. Invasin: La disenter!a tam"i2n puede resultar de la in asin % destruccin de las c2lulas epiteliales. Shigella y E. coli enteroin asi a son caracter!sticas. Salmonella y "ersinia enterocolitica pueden penetrar a la placa de pe%er) multiplicarse % diseminarse e al torrente sangu!neo) % dar cuadro sugerente de =ie"re tifoidea>8 Desde el punto de ista cl!nico es de utilidad clasificar a la diarrea en <o inflamatoria e 9nflamatoria con fin de orientar el diagnstico etiolgico % un adecuado tratamiento. Diarrea Aguda lquida no inflamatoria La ma%or!a de las diarreas corresponden a este tipo. Se caracteri?an por heces l!&uidas) usualmente de gran olumen) sin sangre ni pus en las deposiciones) escaso dolor a"dominal) sin pujo ni tenesmo % ausencia de fie"re o fie"re de "aja magnitud. Son

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autolimitadas % en general no re&uieren terapia espec!fica. Dentro de este tipo de diarrea se encuentran @ su"tipos8 :. Diarrea aguda simple8 (orresponde a la diarrea m.s frecuente. /sta no se acompa'a de fie"re. ;sualmente se de"e a to5inas "acterianas) so"recarga alimentaria) f.rmacos o algunos irus. 2. Diarrea aguda fe"ril8 /sta se acompa'a de fie"re) ha"itualmente de "aja magnitud % de corta duracin) no ha% s!ntomas disent2ricos % se de"e en general a E. coli enteropatgena) Salmonella) Campylobacter) rota irus) etc. @. Diarrea aguda coleriforme8 /sta es una diarrea acuosa) designada cl.sicamente como Aagua de arro?>) de alto olumen) frecuente) sin fie"re) sin dolor a"dominal o de le e intensidad. Buede lle ar r.pidamente a una hipo olemia marcada con un alto riesgo de muerte. Se presenta en "rotes epid2micos % tiene una directa relacin al estado de higiene am"iental de la regin. /s causada por el #. cholerae, E. coli enteroto5ig2nica) % otras causas menos frecuentes. Diarrea aguda inflamatoria o disentrica Se caracteri?a por la presencia de deposiciones con sangre) mucus % pus. #a"itualmente son de alta frecuencia % de escaso olumen % se acompa'an de pujo % tenesmo rectal. 1dem.s tienen fie"re % dolor a"dominal importante. Las causas m.s frecuentes son8 Shigella, Salmonella, Campylobacter, E. coli enteroinvasora, "ersinia, Clostridium difficile *asociado a uso de 167s- % ame"iasis. Diarrea secretora Diarrea acuosa de alto olumen) en ausencia de sangre) pus) dolor a"dominal intenso o fie"re. Las causas de la diarrea pueden ser infecciosas % no infecciosas. Dentro de las causas no infecciosas inclu%en drogas *La5antes) digital) colchicina) sales de oro) 167s) tiro5ina) agentes colin2rgicos) prostaglandinas) $#) into5icacin por metales pesados-) alergias a alimentos) enfermedad inflamatoria intestinal o enfermedades sist2micas ) como el hipertiroidismo.

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rincipales agentes etiolgicos de diarrea aguda #irales :. $otavirus /s la causa m.s com4n de diarrea se era en +2 a'os. /n este grupo alcan?a al :0-50C de las diarreas &ue re&uieren hospitali?acin. 1ltamente contagioso dentro de am"ientes cerrados * familia-. 2. Calicivirus de los cuales el <orDalE es el m.s frecuente. /spor.dico) con alta frecuencia causa infecciones asintom.ticas) puede ser agente de "rotes epid2micos por transmisin fecal-oral o por contaminacin de alimentos en hogares de ancianos) con una tasa de ata&ue de 50-,0C. /l contagio persona apersona es latamente frecuente F@. %denovirus /n estudios internacionales se menciona como la 20 causa de diarrea aguda iral en ni'os) puede ser espor.dica o agente de "rotes intrahospitalarios. /n adultos generalmente causa cuadros asintom.ticos. !acterianos

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:. E. coli enteropat&gena */(/B-8 Broduce diarrea acuosa se era con deshidratacin) se o"ser a con ma%or frecuencia "ajo : a'o de edad % por su gran transmisi"ilidad) ocasiona frecuentemente "rotes intrahospitalarios. Se aisla en G 4C de las diarreas espor.dicas. 6endr!a impacto en el desarrollo pondoestatural de los ni'os. 2. E. coli enterohemorrgica */(/#-8 Son las 4nicas E. coli enteropatgenas con car.cter ?oontico. Se estima &ue causan G:C de las diarreas acuosas % @0C de las diarreas disent2ricas en ni'os de la Regin Hetropolitana. 1pro5imadamente :0C de los ni'os infectados desarrollan s!ndrome hemol!tico ur2mico *S#;-. Se re&uiere la demostracin de la produccin de to5ina de Shiga8 St5 : % St52 *tam"i2n denominadas eroto5ina : % 2-. Los serogrupos de ma%or importancia en (hile son $:5,) $:::) $2I % $55. @. E. coli enteroinvasora */(/9-8 /ste microorganismo se encontr en 2-@C de las diarreas agudas. La diarrea puede ser secretora o disent2rica) similar a la ocasionada por Shigella:. 4. E. coli enteroto'ig(nica */(/6-8 /s el agente m.s frecuente de diarrea del iajero en adultos % es un pro"lema en la po"lacin infantil *:@C de los cuadros diarreicos en ni'os +4 a'os de edad- asociado a desnutricin. 5. Shigella8 Buede ser causa de diarrea en G:0C en ni'os +5 a'os de edadJ el mecanismo de transmisin es fecal-oral) tam"i2n persona a persona % por medio de fomites. Buede producir cuadros se eros &ue re&uieren hospitali?acin *22C diarreas disent2ricas % 5)4C diarreas no disent2ricas-. I. Salmonella /st.n descritas especies ?oonticas % no ?oonticas. Las especies ?oonticas son causa de gastroenteritis relacionadas principalmente con "rotes de origen alimentario) en 50C de los casos ha% productos a !colas in olucrados. /l serotipo m.s frecuente en (hile es Salmonella enteritidis) seguida de 6%phi. /n 1m2rica Latina) es causa de 0)5-4C de los episodios diarreicos) generalmente secretores) aun&ue puede ha"er casos disent2ricos. Se trasmite de persona persona) por lo &ue la infeccion de una persona implica la e5itencia de otras infectadas o portadoras ,. "ersinia /s un agente de "aja frecuencia en pa!ses en desarrollo. Representa G:)IC de las infecciones ent2ricas en ni'os +4 a'os) se concentran en in ierno % tiende a producir diarreas prolongadas. /n (hile se presenta como diarreas secretoras. Se ha descrito hasta IC de portacin asintom.tica.

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K. Campylobacter (onstitu%e una ?oonosis) siendo los reser orios principales a es % cerdos.6am"i2n se contagia con la ingesta de productos l.cteos) principalmente causa diarrea secretora) &ue no re&uieren hospitali?acin. L. #ibrio8 Se de"e sospechar en un Sd. diarreico con antecedente de ingestin de alimentos marinos en los d!as pre ios al cuadro cl!nico. /n (hile se mantiene igilancia de #. cholerae % #. parahaemolyticus desde la 9 a la M9 Regin) sin deteccin de #. cholerae. :0. %eromonas (orresponden a infecciones asociadas a ingestin de # 2$ no tratadas. <o se han encontrado factores de irulencia &ue permitan demostrar su real patogenicidad) puesto &ue no ha% e idencia de enfermedad al e5poner oluntarios humanos a un inculo de este agente. Sin em"argo) se considera un potencial patgeno cuando se aisla en forma importante dentro de la muestra % no se encuentran otros patgenos ent2ricos. De"er!a estudiarse slo en los casos &ue e5ista el antecedente de la ingestin de # 2$ contaminada. ::. Clostridium difficile Se de"e sospechar en pacientes con diarrea &ue han reci"ido 167s las 4ltimas K semanas o cu%a diarrea se inicia ,2 horas o m.s despu2s de ser hospitali?ado. /l m2todo m.s utili?ado para su diagnstico es la deteccin de to5inas en muestra de deposicin. Se sa"e &ue C. difficile produce to5inas 1 % 7) generalmente en forma simult.nea. La deteccin de estas to5inas puede reali?arse a tra 2s de estudios de citoto5icidad) &ue si "ien es la t2cnica de referencia para e aluar el rendimiento de otras t2cnicas) es altamente compleja. /n la pr.ctica) se utili?a la deteccin de to5ina a tra 2s de m2todos de /L9S1 o inmunocromatogr.ficos *ensa%os tipo tarjeta-. Se han reali?ado estudios en (hile comparando los distintos m2todos en relacin al de referencia. La 6a"la 2 muestra una comparacin de los distintos m2todos de dg de diarrea asociada a C. difficile. La ma%or!a de las t2cnicas detectan slo to5ina 1) por lo &ue podr!a perderse una pe&ue'a proporcin de C. difficile &ue slo producen to5ina 7. Parasitarios (ripstosporidium8 se contagia de perosna a persona. H.s menos el 40C de los contactos de un caso indicie se infectan) pero +:0C hace la enfermedad Niarisasis /. #istolitica

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Diarrea asociada a ATBs Se define como a&uella diarrea &ue se inicia desde unas horas a I-K semanas de discontinuar el uso del 167. La incidencia a de 5 a 25C. La causa puede ser dada por un efecto directo del 167 so"re la mucosa) 20 a disfuncin de la digestin por alteracin de la flora intestinal *diarrea funcional- o so"recrecimiento de patgenos.

Boco se sa"e acerca del mecanismo de diarrea no infecciosa asociada a estos f.rmacos Evaluacion: Laboratorio La e aluacin con e5.menes est. indicada en pacientes con diarrea se eras) la cual se caracteri?a por la presencia de los siguientes puntos8 Diarrea profusa con deshidratacin Dairrea con sangre % pus =ie"re >@KO( Dolo a"dominal se ero en paciente > 50 a'os Diarrea en >,0 a'os o inmunocomprometido

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Leucocitos fecales y sangramiento oculto Su sensi"ilidad para dg de diarrea inflamatoria es de 20-L0) con un promedio de 50. /sta aria"ilidad puede estar dada por la e5periencia del operador Bor ello) su rol a sido cuestionado. 1un as!) su presencia junto a sangre hace pensar en diarrea inflamatoria e in ita a descartar causa "acteriana u otras no infecciosas. /ste test no es 4til en pacientes con diarrea nosocomial) donde es 4til test para to5ina de clostridium. Lactoferrina fecal /s un marcador de leucocitos fecales. Su determinacin es m.s precisa % menos ulnera"le al operador. 1lgunos reportes han pu"licado sensi"ilidad % especifidad del L@ % K@C respecti amente Endoscop a /s 4til slo en8 P Distincin de /99 de las infecciosas ) en diarreas inflamatorias. P Dg de colitis por (. difficile. /l uso de test para to5inas ha reducido su utilidad. P /n inmunocomprometido &ue tiene riego de infeccin por oportunistas) tales como (HM. P /n pacientes con sospecha de colitis is&u2mica con cl!nica % R5 poco claras !ultivos de deposiciones <o ha% un claro consenso en su solicitud. De"ido a &ue la ma%or!a de las diarreas son autolimitadas) se hace poco 4til su reali?acin. Son tam"i2n de poca utilidad en pacientes con diarrea nosocomial. Los rendimientos pu"licados para culti os de especies tales como Salmonella % Shigella es de 0.LC % 0.IC respecti amente) % de :)4C % 0.@C para (amp%lo"acter % /. coli $:5,.

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/s ra?ona"le solicitarlos en las siguientes condiciones8 P 9nmunocomprometido) inclu%endo M9#. P Bacientes con comor"ilidades &ue aumentan el riesgo de complicaciones P Bactes. con /99) para distinguir entre crisis del cuadro de "ase e infeccin so"re agregada. P 1lgunos tra"ajadores) &ue necesitan culti os negati os para tra"ajar) tales como manipuladores de alimentos (ulti os rutinarios pes&uisan los @ patgenos m.s comunes como Shigella % Salmonella . (uando se &uiere "uscar (amp%lo"acter o Qersinia) de"e ad ertirse al la"oratorio) por&ue re&uiere culti os especiales. !oproparasitario /s poco costo efecti o8 De"e considerarse en P Diarrea persistente *associated Dith Niardia) (r%ptosporidium) and /ntamoe"a histol%ticaP Diarrea en homose5uales o S9D1 *associated Dith Niardia and /ntamoe"a histol%ticaP Diarrea con sangre con leucocitos o lactoferrina negati a *associated Dith intestinal ame"iasis!laves para identificar el patgeno: - #istoria cl!nica8 diarreas de tipo intestino delgado tiene etiolog!as diferentes &ue la de intestino grueso *shoD ta"le :-) - =actores de e5posicin8 como lugar de residencia) ocupacional - Bresencia de fie"re &ue orienta a causa "acteriana in asora. *eg) Salmonella) Shigella) or (amp%lo"acter-) enteric /ntamoe"a histol%tica. - 9ngesta de ciertos alimentos como productos l.cteos no pasteuri?ados) carne o pescado crudo. iruses) or a c%toto5ic organism such as (lostridium difficile or iajes recientes.) e5posicin

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Sin duda) &ue la relacin temporal de la ingesta % el cuadro cl!nico es de utilidad *shoD ta"le 21-27-. P S!ntomas &ue ocurre luego de I horas orienta a to5inas preformadas) como las

estafilococicas aureus. P S!ntomas &ue ocurren unas :4 horas despu2s) orienta a causa iral o "acteriana como por enteroto5igenic or enterohemorrhagic /. coli. /s importante sa"er del uso reciente de 167s u otras drogas Enfrentamiento /s importante un enfrentamiento es&uem.tico para lograr un estudio costo-efecti o. La utilidad del culti o de deposiciones es de :.5- 5.IC. Bor lo &ue lo m.s importante dentro de la e aluacin es determinar la magnitud de la diarrea) necesidad de hidratacin) % la identificacin de una posi"le causa a tra 2s de la anamnesis. Huchas de las diarreas son autolimitadas) irales o de corta duracin por lo &ue no re&uiere ma%or estudio sal o cuando presentan disenter!a) pus) fie"re o deshidratacin. Las caracter!sticas del paciente) el escenario epidemiolgico e implicancias de salud p4"lica orientan a &u2 test solicitar

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Bor lo %a descrito &ueda claro cu.ndo solicitar estudio en pacientes con diarrea ad&uirida en la comunidad. Bara los pacientes con diarrea nosocomial) *ad&uirida luego de @ d!as de hospitali?acin- la reali?acin de culti os para Shigella, Campylobacter y Salmonella- son de poco rendimiento) al igual &ue los coproparasitarios) sal o en pacientes con las siguientes caracter!sticas8 los casos. Tratamiento /l manejo considera hidratacin % cam"ios en la dieta. Los 167s no son re&ueridos muchas eces por el car.cter autolimitado del cuadro) aun&ue su uso emp!rico puede ser considerado en algunas situaciones *shoD ta"le @1-@7-. La hidratacin puede ser oral o endo enosa. La hidratacin oral ha reducido el n4mero de hospitali?aciones % de"e usarse soluciones &ue contengan solutos % electrolitos. La R#$ recomienda la siguiente composicin P @.5 g sodium chloride P 2.L g trisodium citrate or 2.5 g sodium "icar"onate P :.5 g potassium chloride P 20 g glucose or 40 g sucrose Tratamento ATB emp rico La ausencia de test diagnstico r.pidos determina la necesidad de usar 167s sin el conocimiento de la causa. 9nmunocomprometido >I5 a'os (omor"ilidades <eutropenia

/s si importante pedir estudio para (. difficile) %a &ue 2ste es el responsa"le del :5-20C de

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/n general) se ha isto &ue esta conducta no alterado la e olucin de los cuadros) pero a pesar de ello se recomienda en pacientes con e idencia de Diarrea 7acteriana) como la presencia de fie"re) disenter!a) o presencia de sangre o leucocitos en deposicin. 6am"i2n puede ser considerada en diarreas profusas) deshidratacin se eras) duracin >: semana % en inmunocomprometidos. /l tratamiento de"er!a ser con &uinolonas por @-5 d!as. 6ratamiento 167 espec!fico se grafica en la ta"la siguiente

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Tratamiento sintom"tico Agentes antimotilidad: loperamida Stiles en diarreas afe"riles) ausencia de sangre . La dosis es de 4 mg despu2s de cada diarrea) con dosis m.5ima de :I mg3d. Su uso puede facilitar el desarrollo de S#; en diarrea por /. coli Probiotics# #an sido 4tiles en Diarrea por (. diffcile % en Diarrea del iajero Dieta 1 pesar &ue los trials no han demostrado utilidad) una adecuada alimentacin es 4til para la remodelacin de los enterocitos ;na mala a"sorcin de lactosa es com4n luego de cuadro diarreico % &ue puede durar meses) por lo &ue dieta sin lactosa es ra?ona"le.