Determinantes Sociais na Sade, na Doena e na Interveno

141

4. DETERMINANTES SOCIAIS NA SADE, NA DOENA E NA INTERVENO

Antonio Ivo de Carvalho Paulo Marchiori Buss

A busca da sade tema do pensar e do fazer humano desde tempos imemoriais. A luta contra a dor, o sofrimento, a incapacidade e, sobretudo, contra a morte sempre mobilizou as energias humanas, as suas capacidades racionais, as suas emoes, para explicar e assim intervir nesses fenmenos, sempre fugazes em seu hibridismo de manifestaes objetivas e sensaes subjetivas. Ao longo da histria humana, sucederam-se marcos explicativos de tais fenmenos, sempre nos limites da compreenso humana sobre si e sobre o mundo, e sempre na busca, s vezes dramtica, de aes prticas para neles intervir, seja no mundo fsico, seja no mundo metafsico. H muito a luta contra a doena e a busca da sade saram do mbito privado de vidas individuais e do emprego emprico de conhecimentos primitivos. Hoje mobilizam progressivamente refinados saberes, produzem e distribuem em larga escala conhecimentos cientficos e tecnolgicos, em busca de desvendar os complexos processos biolgicos e sociais envolvidos. Seguramente o tema da sade situa-se hoje no topo da agenda pblica global. No centro desse processo, est o conceito da sade como uma complexa produo social, em que os resultados para o bem-estar da humanidade so cada vez mais o fruto de decises polticas incidentes sobre os seus determinantes sociais.

Capitulo-4b.pmd

141

27/11/2009, 09:55

142

P OLTICAS E SISTEMA DE SADE NO BRASIL

D ETERMINANTES

EM SADE : ANTECEDENTES REMOTOS

A doena mais antiga que o homem, to antiga como a vida, porque um atributo da prpria vida.
George Rosen

Pode-se dizer que o esforo humano para compreender o processo sade-doena e intervir sobre ele desde sempre defrontou-se com a intervenincia de vrias classes de fatores determinantes: fsicos ou metafsicos, naturais ou sociais, individuais ou coletivos. Tais fatores combinavam-se para fazer predominar ora uma viso ontolgica da doena (doena como uma entidade que se apossava do corpo), ora uma viso funcionalista (doena como um desequilbrio interno ou externo ao corpo). Ao longo da histria e dos sucessivos modelos de civilizao, combinaram-se de forma variada esses diversos conceitos, em consonncia com os padres vigentes de conhecimento e organizao social. Diversas tipologias e periodizaes podem ser adotadas, dependendo do aspecto que se quer enfatizar. Curioso e obrigatrio constatar que o desenvolvimento dos conhecimentos e prticas de sade no seguiu uma seqncia linear, cumulativa, ao longo da histria, havendo avanos e retrocessos, idas e vindas das crenas e dos modelos dominantes. A ttulo de ilustrao, vale lembrar alguns momentos tpicos desse processo.
Na mitologia grega, Higia e Panacia eram filhas de Asclepius. Higia, deusa da sade e da higiene (e, depois, da lua), era associada preveno das doenas e manuteno da sade, enquanto o culto de Panacia vinculava-se busca da cura, com a interveno ativa no processo da doena por meio de poes etc.

Na Antiguidade Clssica, a vigncia da explicao metafsica para os fenmenos da doena (vontade dos deuses) levava busca de teraputicas mgicas (oferendas, poes, sacrifcios), ao mesmo tempo que tinham grande prestgio as prticas de recolhimento, relaxamento, em geral buscadas nos templos de Asclepius, verdadeiros hospitais do esprito, com ambiente de penumbra, banhos, repouso e outras medidas em busca de paz e equilbrio, num insuspeitado holismo procura do reencontro de sua physis que, mais do que ausncia de doena, significava integrao com a natureza, beleza exterior e interior, ideal de esttica. Mas ainda na Idade Clssica, com Hipcrates, que tem incio a lgica do pensamento cientfico, baseado na observao clnica e da natureza, fundando a tradio da medicina ocidental.

Hipcrates Quem quiser prosseguir no estudo da cincia da medicina deve proceder assim. Primeiro deve considerar que efeitos cada estao do ano pode produzir, porque as estaes no so iguais, diferem muito entre si mesmas e nas suas modificaes. Tem que considerar em outro ponto os ventos quentes e os frios, em particular

Capitulo-4b.pmd

142

27/11/2009, 09:55

Determinantes Sociais na Sade, na Doena e na Interveno

143

aqueles que so universais, mostrando bem aqueles peculiares a cada regio. Deve tambm considerar as propriedades das guas, pois estas diferem em gosto e peso, de modo que a propriedade de uma difere muito de qualquer outra. Usando esta prova, deve examinar os problemas que surgem. Porque, se um mdico conhece essas coisas bem, de preferncia todas elas, de qualquer modo a maior parte, ele, ao chegar a uma cidade que no lhe familiar, no ignorar as doenas locais ou a natureza daquelas que comumente dominam. Fonte: Hipcrates, 2005.

Na baixa Idade Mdia, com o advento do monotesmo cristo, a ao divina (agora vingativa e corretiva, no mais dialgica) era responsabilizada pelos males e doenas, consideradas como punies por pecados, afrontas e infraes cometidos por pessoas e coletividades perante os rgidos mandamentos divinos. A teraputica ento era a penitncia, eram os castigos, at a fogueira, por meio dos quais as pessoas deveriam obter a cura expurgando seus erros. As epidemias eram combatidas com a busca de bodes expiatrios individuais e sociais. Esse tipo de obscurantismo certamente significou um estacionamento at um retrocesso do conhecimento e das prticas sanitrias, que se prolongou at o Renascimento. Na Europa, com o avano do Renascimento e com o impulso do pensamento racional inspirado na desnaturalizao do mundo, as grandes epidemias, inicialmente consideradas pragas divinas, passaram a ser objeto de observao e reflexo sistemticas. Embora ainda muito longe do conhecimento de microrganismos, a reflexo sobre a causalidade das doenas passou a se concentrar nos fatores externos. Desenvolveram-se ento diversas teorias na tentativa de explicar o fenmeno do contgio e da disseminao das doenas, principalmente das epidemias. A mais importante delas foi a teoria dos miasmas, que, embora inconsistente do ponto de vista cientfico, atribua insalubridade (pestilncias) de ambientes fsicos a origem dos fenmenos de contgio e difuso de epidemias. Esse o momento em que se d a base de evidncia para as primeiras policies de sade, dirigidas a medidas coletivas e individuais de proteo sade, ou seja, defesa contra os miasmas. O advento da modernidade, com seus avanos epistemolgicos na desnaturalizao do mundo, com a emergncia das trocas mercantis e a respectiva reestruturao das classes e dos segmentos sociais e, sobretudo, com a organizao de Estados Nacionais sob a gide da mediao interna e da defesa externa dos interesses das sociedades nacionais , trouxe consigo as polticas pblicas, ou seja, as aes coercitivas e regulatrias do Estado sobre a sociedade, visando ao bem comum.

Capitulo-4b.pmd

143

27/11/2009, 09:55

144

P OLTICAS E SISTEMA DE SADE NO BRASIL

S ADE PBLICA E

VIDA SOCIAL : UMA ASSOCIAO HISTRICA

Alm de regulaes pontuais no perodo de guerras ou inovaes na gesto das cidades visando ao abastecimento e ao escoamento de dejetos, ocorridas em perodos anteriores, as polticas pblicas para a sade desenvolveram-se, de maneira organizada e sistemtica, a partir do sculo XVII, durante a consolidao dos Estados Nacionais, quando a populao passou a ser considerada um bem do Estado, que tinha interesse na sua ampliao e na sua sade, j que isso significava um aumento do poderio militar. Pode-se dizer que nesse momento que o cuidado pblico com a sade nasce e se desenvolve como poltica de proteo contra riscos sociais e ambientais, muito mais do que como poltica de assistncia. Ou seja, a compreenso da determinao social da sade e da doena anterior medicina cientfica ou medicina experimental. Desde logo criou-se uma importante tradio de estudos, relacionando sade, condies de vida (pobreza) e ambientes sociais e fsicos. Especialmente desde os primrdios da industrializao nos pases ocidentais, tem sido reportado por autores pioneiros uma importante literatura social sobre sade e doena, centrada na tese de que desigualdades no campo social e econmico geravam desigualdades no campo da sade. O mdico e filsofo George Rosen, em sua monumental Histria da Sade Pblica (1994), traa um panorama ao longo dos sculos documentando a associao da sade pblica com o processo de industrializao da Europa Ocidental, principalmente Inglaterra, Frana e Alemanha, registrando a estreita relao entre o desenvolvimento do capitalismo (industrializao e urbanizao) e o desenvolvimento da sade pblica, tentando minorar os malefcios sade provocados pelo desenvolvimento capitalista. As relaes de influncia recproca entre sade e economia, estruturas sociais e poltica so historicamente associadas ao desenvolvimento da sade pblica. Diversos autores e atores da poca dedicaram-se ao tema. J no sculo XVIII, Johan Peter Frank publicou a clebre obra A Misria do Povo, Me das Enfermidades, em que afirmava que a pobreza e as ms condies de vida eram as principais causas de doena. Preconizava amplas reformas sociais e econmicas, no simplesmente aes sanitrias, insuficientes para atingir as causas das doenas (Sigerist, 1956). Desde a primeira metade do sculo XIX, na Frana (Villerm) e na Inglaterra (Chadwick), foram desenvolvidos vrios inquritos populacionais que documentaram de maneira definitiva a associao da mortalidade e da morbidade ao gradiente social, isto , s condies de vida das diferentes classes e grupos sociais. Especialmente na Inglaterra, a partir da Comisso

Capitulo-4b.pmd

144

27/11/2009, 09:55

Determinantes Sociais na Sade, na Doena e na Interveno

145

de Sade das Cidades, tais resultados propiciaram polticas de manejo social e ambiental, voltadas para enfrentar o crculo vicioso da pobrezadoena. O interessante que isso era feito no propriamente numa perspectiva de solidariedade social, e sim a servio da estabilidade e do crescimento econmico. Na Alemanha, nos anos que precederam a revoluo de 1848, Virchow liderou um movimento radical de reforma mdica, orientado pela idia de que a medicina uma cincia social e a poltica no mais do que a medicina em larga escala. clssico o livro de McKeown & Lowe (1986) que demonstra que a reduo da mortalidade na Inglaterra, ocorrida no sculo XIX e no incio do XX, deve ser creditada mais a melhorias nas condies de vida (saneamento, nutrio, educao) do que a intervenes mdicas especficas (vacinas e antibiticos). So esses fatores que marcaram os primrdios da sade pblica na sociedade ocidental. Por sua vez, o advento da microbiologia levou chamada revoluo pasteuriana, que ampliou enormemente o conhecimento sobre os processos biolgicos da sade-doena e abriu uma era de progresso cientfico sem precedentes, ao mesmo tempo que engendrou junto com a Revoluo Industrial um grande incremento na complexidade das estruturas econmicas e sociais. De tal maneira que o novo arsenal de conhecimentos e tecnologias, produzido a partir da biomedicina, desenvolveu-se numa formao social crescentemente complexa. Todavia, ao lado de notveis faanhas sanitrias, que permitiram o controle de inmeras doenas infecciosas, a dimenso social e o pensamento social em sade, paradoxalmente, ficaram adormecidos ou negligenciados por quase um sculo.

M ODELOS DE CAUSALIDADE E MODELOS DE INTERVENO

Cada avano no conhecimento das causas e determinaes do processo sade-doena foi gerando um enriquecimento e diversificao de medidas de proteo sade e combate doena, que variam tambm com a nfase atribuda a cada um dos fatores.

Modelo da histria natural da doena

A tentativa mais conhecida e abrangente de construir um modelo de organizao da interveno humana sobre o processo sade-doena foi feita por Leavell e Clark (1976), que sistematizaram os conceitos de promoo, preveno, cura e reabilitao no interior de um modelo de-

Capitulo-4b.pmd

145

27/11/2009, 09:55

146

P OLTICAS E SISTEMA DE SADE NO BRASIL

nominado histria natural da doena. Esta histria compreende dois perodos seqenciados: o primeiro, de pr-patognese; e o segundo, de patognese. No perodo de pr-patognese, as manifestaes clnicas da doena ainda no surgiram no indivduo, mas as condies para o seu aparecimento existem no ambiente ou no patrimnio biolgico da pessoa. Por exemplo: em cultivos de cana-de-acar so utilizados no broto, antes do plantio, pesticidas, alguns deles base de mercrio; por isso, dependendo das circunstncias de manipulao (o no-uso de luvas uma delas), os lavradores podem vir a se contaminar atravs da pele e desenvolver uma grave doena neurolgica. A interao entre os estmulos patognicos conhecidos ou no, infecciosos ou de outra natureza e o indivduo leva s transformaes fisiopatolgicas que se manifestam por sinais e sintomas da doena, atingindo o que os autores denominam de horizonte clnico. Este o perodo de patognese, no qual os processos mrbidos so mais reconhecveis e podem ser foco de aes no sentido de evitar ou retardar a progresso de seu curso. Os autores reconhecem trs momentos no perodo de patognese: patognese precoce, doena precoce discernvel, doena avanada e a decorrncia final desse processo, que pode ser a cura, a invalidez, o bito (Figura 1). As aes decorrentes das polticas e dos servios de sade incidem nos diversos momentos da histria natural de uma determinada doena. No perodo pr-patognico, predominam as aes de preveno primria, atuando sobre o meio ambiente ou protegendo o indivduo contra agentes patolgicos. No perodo patognico, quando a doena comea a se manifestar, incluem-se as aes voltadas para o diagnstico precoce e a limitao da invalidez conhecidas como aes de preveno secundria , e finalmente aquelas destinadas a recuperar e reabilitar o indivduo das seqelas fixadas pelo processo mrbido preveno terciria.

NVEIS DE PREVENO SEGUNDO LEAVELL E CLARK (1976) E AES DE SADE Preveno primria Compreende a aplicao de medidas de sade que evitem o aparecimento de doenas. As aes de promoo sade visam a estimular, de forma ativa, a manuteno da higidez como, por exemplo, os cuidados com a higiene corporal e a prtica de atividades fsicas, a fluoretao da gua, a implementao de polticas voltadas para o saneamento bsico e a preveno do uso de drogas. As aes de proteo especfica so conduzidas de modo a inibir o aparecimento de determinadas doenas, como a imunizao de crianas contra poliomielite, sarampo, ttano.

Capitulo-4b.pmd

146

27/11/2009, 09:55

Determinantes Sociais na Sade, na Doena e na Interveno

147

Preveno secundria Compreende o diagnstico precoce das doenas, permitindo o tratamento imediato, diminuindo as complicaes e a mortalidade. Neste caso, a doena j est presente, muitas vezes de forma assintomtica. Exemplos: as dietas para controlar a progresso de determinadas doenas, como diabetes ou hipertenso arterial; a realizao de mamografia e de exame preventivo para deteco do cncer do colo uterino. Preveno terciria Nesse momento, a doena j causou o dano, compreendendo, ento, preveno da incapacidade total, seja por aes voltadas para a recuperao fsica, como a reabilitao, seja por medidas de carter psicossocial, como a reinsero do indivduo na fora de trabalho. Exemplos: o tratamento fisioterpico aps o surgimento de molstias que causam incapacidade fsica.

Figura 1 Nveis de aplicao de medidas preventivas

HISTRIA NATURAL DE QUALQUER DOENA DO HOMEM
Inter-relaes de fatores ligados ao agente, ao hospedeiro e ao meio ambiente

Produo de estmulo

Reao do hospedeiro ao estmulo

Primeiros estgios de patognese Primeiras leses discernveis Estgio avanado da doena Convalescena

Perodo de pr-patognese

Perodo de patognese

Promoo da sade
Educao sanitria Bom padro de nutrio, ajustado s fases de desenvolvimento da vida Ateno ao desenvolvimento da personalidade Moradia adequada, recreao e condies agradveis de trabalho Aconselhamento matrimonial e educao sexual Gentica Examos seletivos peridicos

Proteo especfica
Uso de imunizaes especficas Ateno higiene pessoal Hbito de saneamento do ambiente Proteo contra riscos ocupacionais Proteo contra acidentes Uso de alimentos especficos Proteo contra substncias carcinognicas Evitao contra alrgenos

Diagnstico precoce e pronto atendimento

Medidas individuais e coletivas para a descoberta de casos Pesquisas de triagem Exames seletivos

Reabilitao Limitao da invalidez

Tratamento adequado para interromper o processo mrbido e evitar futuras complicaes e seqelas Proviso de meios para limitar a invalidez e evitara morte Prestao de servios hospitalares e comunitrios para reeducao e treinamento, a fim de possibilitar a utilizao mxima das capacidades restantes Educao do pblico e indstria, no sentido de que empreguem o reabilitado Emprego to completo quanto possvel Colocao seletiva Terapia ocupacional em hospitais Utilizao de asilos

Objetivos
Curar e evitar o processo da doena Evitar a propagao de doenas contagiosas Evitar complicaes e seqelas Encurtar o perodo de invalidez

Preveno primria

Preveno secundria

Preveno terceria

NVEIS DE APLICAO DE MEDIDAS PREVENTIVAS

Fonte: Leavell & Clark, 1976.

Capitulo-4b.pmd

147

27/11/2009, 09:55

148

P OLTICAS E SISTEMA DE SADE NO BRASIL

Saiba mais sobre a relao entre modelos assistenciais e concepes do processo sade-enfermidade no captulo 15. O autor indica que a epidemiologia e a clnica representariam as disciplinas bsicas para a interveno na histria natural das doenas. Enquanto a primeira estaria voltada especialmente para o estudo das doenas nas populaes e dos seus determinantes, sobretudo no perodo prpatognico, a segunda analisaria os processos mrbidos no mbito individual, ou seja, no perodo patognico.

Embora teoricamente abarcassem tambm as dimenses sociais e ambientais, os conceitos elaborados por Leavell e Clark partem de uma viso essencialmente biolgica da doena, derivada do conhecimento da patognese das enfermidades infecciosas. Sua aplicao ento fortemente marcada por esse vis que, na verdade, teve e ainda tem forte presena na comunidade cientfica, nas esferas gestoras e no imaginrio da populao (Buss, 2000).

Modelo social estruturalista

Outros autores procuraram avanar nessas formulaes, incluindo as determinaes sociais dos processos mrbidos, no que poderia ser um modelo de histria social da doena. Breihl e Granda (1986) situaram o processo sade-doena como resultante de um conjunto de determinaes que operam numa sociedade concreta, produzindo nos diferentes grupos sociais o aparecimento de riscos ou potencialidades caractersticos, que se manifestam na forma de perfis ou padres de doena ou sade. Ou seja, h relao entre mortalidade e classe social: estar doente ou sadio determinado pela classe social do indivduo e a respectiva condio de vida, em razo dos fatores de risco a que esse determinado grupo da populao est exposto. Nas dcadas de 1950 e 1960, por exemplo, as principais doenas registradas entre trabalhadores brasileiros eram as intoxicaes e as dermatoses profissionais. Nos dias de hoje, com as mudanas decorrentes dos processos de trabalho e da prpria organizao econmica do pas, as leses por esforos repetitivos (LER) e as perdas auditivas ocupacionais prevalecem (Wnsch Filho, 2006). Nessa linha de pensamento, h uma dimenso estrutural que se caracteriza pelo modelo econmico de desenvolvimento da sociedade, isto , o modo de produo capitalista, socialista. Os autores consideram tambm uma dimenso particular, na qual operam os processos de reproduo social, ditados pelo trabalho e pelo consumo, que so particulares de cada classe social, e ainda uma terceira dimenso individual.

Mortalidade e classe social J no sculo XVIII, Friedrich Engels, companheiro de Karl Marx na formulao de um novo paradigma, poca, para anlise do modo de produo econmico (o socialismo cientfico), indica as transformaes decorrentes do processo de industrializao na sociedade inglesa e seu impacto no adoecer e morrer, acentuando as disparidades entre classes sociais. Estudando a mortalidade entre crianas menores de cinco anos em Manchester, cidade industrial, Engels conclui que mais de

Capitulo-4b.pmd

148

27/11/2009, 09:55

Determinantes Sociais na Sade, na Doena e na Interveno

149

57% das crianas filhas de trabalhadores morriam antes de completar cinco anos, enquanto nas classes sociais mais favorecidas este percentual no chegava a 20% sendo a mdia, considerando todas as classes sociais em todo o pas, de 32%. Fonte: Engels, 1985.

Esses diferentes enfoques sobre os determinantes das doenas remetem a uma renovao e complexificao dos conceitos de sade e doena. Afinal, para promover a sade e prevenir as enfermidades, curar e reabilitar os doentes, necessrio perguntar: existe uma fronteira clara entre esses dois estados do indivduo? As diferentes vises sobre sade e sobre o que estar sadio no so apenas oriundas das necessidades fsicas e mentais que cada um requer durante sua respectiva etapa no ciclo biolgico, mas agregam valores culturais que, em nossa sociedade contempornea, so cada vez mais difundidos pelos meios de comunicao de massa. Dessa forma, as idias sobre sade e doena, seja do ponto de vista individual das pessoas, seja na tica dos profissionais que trabalham na rea, so mediadas por diferentes disciplinas do conhecimento, tais como: biomedicina baseada no conhecimento cientfico sobre estruturas biolgicas e de funcionamento do corpo humano; epidemiologia ancorada nas anlises sobre as causas e a distribuio das doenas na populao; cincias sociais agregando conceitos derivados de estudos sobre as doenas e relaes sociais; psicologia enfocando a dinmica dos processos mentais, pensamentos, sentimentos e atos (Davey, Gray & Seale, 2001).

Alm disso, crescentemente, a abordagem em apenas um campo disciplinar torna-se insuficiente, sendo necessrio um tratamento inter ou transdisciplinar. Essas mediaes conduzem elaborao de conceitos mais abrangentes sobre os determinantes da sade e da doena.

Modelo do campo da sade

Inspirando-se no processo de reforma do sistema de sade canadense na dcada de 1970 e alimentando-se dele, cristalizou-se um modelo explicativo mais abrangente o modelo do campo da sade. Segundo ele, pode-se dizer esquematicamente que as condies de sade dependem de quatro conjuntos de fatores:

Capitulo-4b.pmd

149

27/11/2009, 09:55

150

P OLTICAS E SISTEMA DE SADE NO BRASIL

o patrimnio biolgico; as condies sociais, econmicas e ambientais nas quais o homem criado e vive; o estilo de vida adotado; os resultados das intervenes mdico-sanitrias, que tm importncia relativa varivel de acordo com o problema de sade em questo (Figura 2 e Grfico 1).

Figura 2 O modelo do campo da sade

Biologia humana

Estilos de vida

Sade

Ambiente

Servios de sade

Grfico 1 Campo da sade: influncia de diferentes fatores de risco

20 10 19 51

Estilo de vida Ambiental Assistncia mdica Biolgico

Fonte: Haskell, 1998.

Capitulo-4b.pmd

150

27/11/2009, 09:55

Determinantes Sociais na Sade, na Doena e na Interveno

151

O campo biolgico inclui aspectos fsicos e mentais de base biolgica, como patrimnio gentico, os processos fsicos e mentais de desenvolvimento e amadurecimento, e toda a fisiopatologia do organismo humano. O segundo grupo consiste nas condies sociais, econmicas e ambientais nas quais fomos criados e vivemos, que renem um conjunto de fatores de expresso mais coletiva como acesso educao, aos servios urbanos, e toda uma gama de agentes externos, cujo controle individual mais restrito. Por exemplo, a qualidade do abastecimento de gua e dos produtos alimentares, a poluio atmosfrica, entre muitos outros. A categoria estilo de vida compreende fatores sob maior controle dos indivduos, como hbitos pessoais e culturais (fumo, dieta, exerccios fsicos etc.), cuja incorporao vida da pessoa depende, em grande medida, da deciso de cada um. No quarto conjunto de situaes, encontra-se o sistema que a sociedade organiza para cuidar da sade de seus cidados e responder s suas necessidades. Compreende os servios de sade, os hospitais e centros de sade, os profissionais, o conjunto dos equipamentos e tecnologias. Tradicionalmente, onde os governos aplicam mais recursos financeiros, sem que se possa identificar, na maior parte das vezes, um retorno em termos de mudana dos nveis de sade da populao como um todo (Lalonde, 1974). Essa concepo parte, assim, do reconhecimento de que o adoecimento e a vida saudvel no dependem unicamente de aspectos fsicos ou genticos, mas so influenciados pelas relaes sociais e econmicas que engendram formas de acesso alimentao, educao, ao trabalho, renda, lazer e ambiente adequado, entre outros aspectos fundamentais para a sade e a qualidade de vida. Tem como principal atributo uma abordagem mais abrangente e integrada dos quatro grupos, permitindo a incluso de todos os diversos campos de responsabilidade pelas questes de sade, como autoridades (dentro e fora do setor sade), pacientes, profissionais de sade, proporcionando, ainda, uma anlise interativa do impacto de cada grupo em um determinado problema de sade. Como causas subjacentes mortalidade por acidentes de trnsito, por exemplo, podem-se considerar os riscos assumidos pelos indivduos (como no usar cinto de segurana, dirigir alcoolizado, em velocidade excessiva), os riscos socioambientais (como a pavimentao das ruas, a manuteno de semforos, sinalizaes) e os riscos decorrentes da qualidade da organizao de servios de sade (disponibilidade de servios de emergncia e unidade de terapia intensiva (UTI), para os primeiros cuidados). Note-se que o grupo de fatores biolgicos no est considerado no presente exemplo. Essa abordagem permite definir polticas

Capitulo-4b.pmd

151

27/11/2009, 09:55

152

P OLTICAS E SISTEMA DE SADE NO BRASIL

voltadas para a diminuio da mortalidade por acidentes de trnsito e que inclui aes de preveno primria, secundria e terciria, orientando os diversos agentes responsveis por sua implementao governo, sociedade. Os quatro grupos de determinantes podem ser analisados como resultantes de um acmulo histrico de interaes recprocas, em que a dominncia de cada um deles, no tempo, leva a uma previso de futuras vantagens ou desvantagens (Blane, 1999). Por exemplo, o prognstico de vida de crianas nascidas no serto nordestino difere do prognstico de crianas de classe mdia alta, nascidas na cidade de So Paulo a esperana de vida de uma criana nascida na regio Nordeste, em 2000, era de 65,8 anos, enquanto a de uma criana nascida na regio Sudeste era de 69,6 anos. Experincias de m nutrio na infncia, baixo aprendizado escolar, trabalho infantil, trabalho adulto sub-remunerado e outros condicionantes consistem em acmulo de desvantagens que podem conduzir a um estado de sade de maior precariedade. A dinmica dessas relaes entre os determinantes da sade-doena caracteriza o perfil sanitrio de uma populao e, conseqentemente, deve alimentar a implementao de polticas de sade como polticas de promoo, preveno, cura e reabilitao.
Para refletir Identifique uma doena de alta prevalncia em sua rea de atuao e analise seus determinantes sociais.

Para Arouca (apud Teixeira, 1989: 30),

Sade um objeto concreto que compreende: 1. um campo de necessidades geradas pelo fenmeno sade-enfermidade; 2. a produo dos servios de sade com sua base tcnico-material, seus agentes e instituies organizados para satisfazer necessidades; 3. ser um espao especfico de circulao de mercadorias e de sua produo (empresas, equipamentos e medicamentos); 4. ser um espao de densidade ideolgica; 5. ser um espao da hegemonia de classe, atravs das polticas sociais que tm a ver com a produo social; 6. possuir uma potncia tecnolgica especfica que permite solucionar problemas tanto em nvel individual como coletivo.

As polticas de sade conduzidas pelo Estado, visando ao bemestar de toda a populao, surgem de modo mais sistematizado na Frana, na Inglaterra e na Alemanha, durante os sculos XVIII e XIX. Originadas na necessidade de legislar sobre a higiene urbana, implementar medidas de quarentena e isolamento de pacientes com doenas infecciosas,

Capitulo-4b.pmd

152

27/11/2009, 09:55

Determinantes Sociais na Sade, na Doena e na Interveno

153

promover a assistncia social aos pobres e controlar as fronteiras, as polticas de sade resultavam das necessidades de higienizao do proletariado nascente, das tenses entre as lutas urbanas e operrias e da necessidade de assegurar os interesses das classes dominantes, mantendo a ordem social e o processo de acumulao capitalista (Rosen, 1980; McKeown & Lowe, 1986). Tendo como bero o Estado capitalista moderno, essas polticas vo se delineando progressivamente, em razo tanto do conhecimento cientfico disponvel (por exemplo, as descobertas de Pasteur, Snow) quanto do compromisso como responsabilidade pblica de governo. Note-se a diferena entre a criao do Servio Nacional de Sade na Inglaterra, em 1948, um sistema abrangente que assistia o conjunto da populao inglesa, e a criao, apenas em 1966, dos sistemas americanos Medicare e Medicaid, cuja cobertura, ainda hoje, bem mais restrita. Em termos prticos, pode-se admitir que a definio de uma poltica de sade deve repousar sobre trs conceitos bsicos: a compreenso de que a sade resulta de um processo de interao contnua entre o indivduo e o ambiente fsico e social em que vive; o entendimento de que boas condies de sade consistem em uma responsabilidade compartilhada por todos, indivduos e poder pblico; e de que a sade um investimento para a sociedade como um todo, e que a diminuio das desigualdades em sade no pas resulta no apenas na efetivao de um compromisso tico, mas tambm em elemento de desenvolvimento e progresso para toda a nao (Canad, 1994).

Para saber mais sobre os diferentes sistemas de sade e suas reformas, consulte os captulos 3 e 25.

Para refletir Quais os principais campos de interveno para incidir sobre os determinantes econmicos e sociais das doenas de maior prevalncia em seu municpio? Quais seriam os setores governamentais responsveis por essas intervenes?

P ROMOO DA SADE : EM BUSCA DE NOVO PARADIGMA

A frustrao com os resultados da biomedicina, crescentemente caudatria dos interesses do complexo mdico industrial, e responsvel ela prpria por provocar riscos e danos, fez com que surgisse, a partir sobretudo dos anos 60 do sculo passado, e em vrias partes do mundo ocidental, um pensamento crtico ao modelo e voltado para revalorizar as

Capitulo-4b.pmd

153

27/11/2009, 09:55

154

P OLTICAS E SISTEMA DE SADE NO BRASIL

dimenses sociais e culturais determinantes do processo sade-enfermidade, ultrapassando o foco exclusivo de combater a doena somente depois de instalada. Embora diversificado em suas referncias conceituais e na variedade de perfis sanitrios e sociais nacionais, tais idias tiveram sua expresso mais organizada no chamado movimento da promoo da sade, que, inspirado na reforma do sistema canadense, consolidou-se a partir da 1 Conferncia Internacional de Promoo da Sade, realizada em Ottawa, Canad, em 1986. O que caracteriza a promoo da sade modernamente considerar como foco da ao sanitria os determinantes gerais sobre a sade. Sade assim entendida como produto de um amplo espectro de fatores relacionados qualidade de vida, como padres adequados de alimentao e nutrio, habitao e saneamento, trabalho, educao, ambiente fsico limpo, ambiente social de apoio a famlias e indivduos, estilo de vida responsvel e um espectro adequado de cuidados de sade. A Carta de Ottawa define promoo da sade como o processo de capacitao da comunidade para atuar na melhoria de sua qualidade de vida e sade, incluindo uma maior participao no controle desse processo (Brasil, 2002). Destacando, na promoo da sade, seus papis de defesa da causa da sade (advocacy), de capacitao individual e social para a sade e de mediao entre os diversos setores envolvidos, a Carta de Ottawa preconiza cinco campos de ao para a promoo da sade: elaborao e implementao de polticas pblicas saudveis; criao de ambientes favorveis sade; reforo da ao comunitria; desenvolvimento de habilidades pessoais; reorientao do sistema de sade.

A promoo da sade como campo conceitual e de prticas e como movimento poltico desenvolve-se nesse perodo em uma seqncia de conferncias internacionais e nacionais (Quadro 1).

Capitulo-4b.pmd

154

27/11/2009, 09:55

Determinantes Sociais na Sade, na Doena e na Interveno

155

Quadro 1 Conferncias de Promoo da Sade 1986-2005

1986 Carta de Ottawa sobre Promoo da Sade 1 Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade (Canad) 1988 Declarao de Adelaide sobre Polticas Pblicas Saudveis 2 Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade (Austrlia) 1991 Declarao de Sundsval sobre Ambientes Favorveis Sade 3 Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade (Sucia) 1993 Carta do Caribe para a Promoo da Sade 1 Conferncia de Promoo da Sade do Caribe (Trinidad y Tobago) 1997 Declarao de Jacarta sobre Promoo da Sade no sculo XXI em diante 4 Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade (Jacarta) 2000 5 Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade (Mxico) 2005 6 Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade (Tailndia)

Uma anlise detalhada dos marcos referenciais e recomendaes dessas conferncias internacionais pode ser encontrada em Buss (2003). As idias da promoo da sade difundiram-se e foram progressivamente absorvidas por policy makers e profissionais envolvidos com a temtica da sade, sobretudo no mundo ocidental, onde fatores como o envelhecimento da populao, a difuso de hbitos de sedentarismo e alimentao industrializada, a exposio a ambientes poludos e o estresse da saturao urbana vinham aumentando exponencialmente a prevalncia de doenas crnico-degenerativas, com suas implicaes na elevao continuada dos custos da assistncia. A retrica baseada nas determinaes sociais e culturais do processo sade-doena e na necessidade de estratgias de conquista da sade baseadas em intervenes alm das prticas mdico-assistenciais logrou induzir prticas inovadoras, tanto no campo da intersetorialidade como no campo da educao e mobilizao por mudanas de comportamentos, principalmente estas ltimas. Prticas de aconselhamento, acolhimento, prticas coletivas saudveis (exerccio, alimentao), alm de esforos pela responsabilizao e conscientizao dos cidados ( empowerment ), comeam a compor a agenda de prticas dos servios de sade. As prticas de aconselhamento entram nos consultrios mdicos e ocupam hoje grande parte do tempo de consulta dos bons profissionais e servios mdicos (inclusive na clnica privada). Embora freqentemente exitosas em nvel local, as experincias de intersetorialidade tiveram pouco alcance geral e pouco impacto sobre as desigualdades sociais e sanitrias, em razo de sua baixa possibilidade de influir sobre os determinantes sociais de carter mais estrutu-

Capitulo-4b.pmd

155

27/11/2009, 09:55

156

P OLTICAS E SISTEMA DE SADE NO BRASIL

ral, produzidos por polticas econmicas geradoras de pobreza, desemprego e risco social em geral. Na verdade, o discurso excessivamente geral da promoo da sade tem gerado diferentes matrizes de pensamento e prtica. Nos pases do Primeiro Mundo a tendncia a nfase nas mudanas comportamentais, na esfera dos indivduos, e nas regulaes sociais orientadas a livrar as coletividades de riscos assumidos por indivduos (tabagismo, drogas, atividades fsicas, alimentao). Mesmo nesse terreno, hoje se considera que medidas educativas e legislativas so insuficientes para enfrentar com efetividade alguns desses grandes problemas. Sendo fruto dos complexos e mrbidos processos sociais e culturais da humanidade contempornea (industrializao predadora, saturao urbana, cultura consumista de massas), esses riscos e doenas precisariam ser enfrentados no apenas com polticas de sade produtoras de ateno, educao etc., mas tambm por meio de polticas reguladoras da prpria atividade econmica. Assim como a adio compulsria de iodo ao sal marinho comercializado acabou com o hipotireoidismo endmico (bcio) e a adio de cloro e mais recentemente flor aos sistemas de abastecimento de gua permitiu a reduo drstica da ocorrncia de doenas de veiculao hdrica e da crie dental, possvel pensar que o controle da epidemia da obesidade, da hipertenso, das doenas cardiovasculares e da diabetes, por exemplo, exijam polticas de industrializao de alimentos que regulem e moderem a presena de patgenos nos alimentos industrializados, como gorduras insaturadas, sal, acar refinado etc. (Kickbush, 2003). Na Amrica Latina, as idias do movimento da promoo da sade encontraram uma realidade de pobreza e desigualdade que, desde logo, imps um deslocamento do foco para as questes estruturais. Mais do que prticas educativas voltadas para mudanas comportamentais, a promoo da sade na Amrica Latina priorizou os processos comunitrios voltados para mudanas sociais. Ademais, desde os anos 70 desenvolviase na regio um movimento crtico ao modelo mdico hegemnico que, com base numa abordagem estruturalista e numa pedagogia libertadora, foi refinando um campo de pensamento e prtica que viria a se consolidar no Brasil como o campo da sade coletiva. Nos anos 80, tal movimento plasmou o programa da Reforma Sanitria brasileira, orientado pelo princpio da construo social da sade, da universalizao e equalizao do acesso no s aos servios, mas aos demais meios de obteno de sade (Carvalho, Westphal & Lima, 2007). Por isso foi cunhada a expresso promoo da sade radical para expressar que o movimento canadense aqui, na Amrica Latina e no Brasil deve aplicar-se de forma associada perspectiva da mudana social (Buss, 2003). Apesar da existncia de uma

Capitulo-4b.pmd

156

27/11/2009, 09:55

Determinantes Sociais na Sade, na Doena e na Interveno

157

variedade de tendncias, seja na promoo da sade, seja na sade coletiva, pode-se considerar que elas apresentam uma convergncia estratgica como projetos de construo social da sade (Carvalho, 2005). No Brasil, o Grupo de Trabalho sobre Promoo da Sade e Desenvolvimento Social da Associao Brasileira de Ps-Graduao em Sade Coletiva (Abrasco) define a sua agenda em trs planos da determinao do processo sade-doena: plano da ateno sade, envolvendo esforo de mudana da lgica assistencial e dos modelos de gesto, no rumo de favorecer a autonomia dos sujeitos; plano da gesto das polticas pblicas, envolvendo esforo de intersetorialidade, o combate fragmentao de aes e programas, a mobilizao de organizaes governamentais e no governamentais; plano da poltica (modelo) de desenvolvimento, envolvendo a defesa de polticas voltadas para a distribuio mais equnime dos recursos socialmente produzidos, para a solidariedade social e para a subordinao virtuosa da economia ao bem-estar e vida com qualidade.

I NIQIDADES

EM SADE : ENFRENTAR AS CAUSAS DAS CAUSAS

H evidncias de que as estratgias da promoo da sade lograram avanos no controle de algumas doenas crnicas e agudas, relacionadas vida moderna, sobretudo por meio de inovaes na assistncia sanitria (protocolos e prticas educativas), de polticas regulatrias (legislao, posturas urbanas) e da comunicao de massa, todas incidindo sobre temas relacionados alimentao, a exerccios fsicos, uso de drogas e outros hbitos pessoais. Ou seja, aes que envolvam deciso poltica de carter inter ou transetoriais tm se mantido como excees, com toda a nfase de recursos ainda concentrada nos servios de sade. Na verdade, os avanos sanitrios, que so reais, ainda ocultam enormes desigualdades (em alguns casos, de forma crescente) nas mdias em que se apresentam. As iniqidades em sade entre grupos e indivduos, ou seja, aquelas desigualdades de sade que, alm de sistemticas e relevantes, so evitveis, injustas e desnecessrias, segundo a definio de Margareth Whitehead (2004), so um dos traos mais marcantes da situao de sade no Brasil e no mundo. A mortalidade infantil, cuja mdia nacional em 2004 foi de 23,1 por mil nascidos vivos (NV), segundo dados do Ministrio da Sade, apresenta grandes disparidades regionais,

Capitulo-4b.pmd

157

27/11/2009, 09:55

158

P OLTICAS E SISTEMA DE SADE NO BRASIL

observando-se taxas inferiores a dez por mil NV em alguns municpios do Sul e do Sudeste e valores maiores do que cinqenta por mil NV em reas do Nordeste. De acordo com o relatrio do Fundo das Naes Unidas para a Infncia (Unicef) de 2006 sobre a situao da infncia brasileira, em 2000 a taxa de mortalidade em menores de cinco anos (TMM5) entre filhos de mulheres com at trs anos de estudo era de 49,3 por mil NV, quase 2,5 vezes maior que entre os filhos de mes com oito anos ou mais de estudo (TMM5 20,0 por mil NV). Os filhos adolescentes de mulheres brasileiras com at um ano de escolaridade tm uma probabilidade 23 vezes maior de chegarem analfabetos adolescncia em comparao com os filhos de mulheres com 11 anos ou mais de estudo. H muito se reconhece que os principais determinantes dessas iniqidades esto relacionados s formas como se organiza a vida social. J em meados do sculo XIX, Virchow entendia que a cincia mdica intrnseca e essencialmente uma cincia social, que as condies econmicas e sociais exercem um efeito importante sobre a sade e a doena e que tais relaes devem submeter-se pesquisa cientfica. Entendia tambm que o prprio termo sade pblica expressa seu carter poltico e que sua prtica deve conduzir necessariamente interveno na vida poltica e social para indicar e eliminar os obstculos que dificultam a sade da populao. Desde ento, muito se avanou na construo de modelos explicativos que analisam as relaes entre a forma como se organiza e se desenvolve uma determinada sociedade e a situao de sade de sua populao. Um dos principais desafios desses modelos explicativos o estabelecimento de uma hierarquia de determinaes entre os fatores mais globais de natureza social, econmica, poltica e as mediaes pelas quais esses fatores incidem sobre a situao de sade de grupos e pessoas. esse complexo de mediaes que permite entender por que no h uma correlao constante entre os macroindicadores da riqueza de uma sociedade, como o Produto Interno Bruto (PIB), e os indicadores de sade. Evidentemente, o volume de riqueza gerado por uma sociedade um elemento fundamental para proporcionar melhores condies de vida e de sade, mas h numerosos exemplos de pases com PIB total ou PIB per capita bem superior a outros que, apesar disso, apresentam indicadores de sade muito mais satisfatrios. Nos ltimos anos, aumentaram tambm em quantidade e qualidade os estudos sobre as relaes entre a sade das populaes, as desigualdades nas condies de vida e o grau de desenvolvimento da trama de

Voc vai saber mais sobre a situao de sade dos brasileiros no captulo 5.

Capitulo-4b.pmd

158

27/11/2009, 09:55

Determinantes Sociais na Sade, na Doena e na Interveno

159

vnculos e associaes entre indivduos e grupos. Tais estudos permitem constatar que, uma vez superado um determinado limite de crescimento econmico de um pas, um crescimento adicional da riqueza no se traduz em melhorias significativas das condies de sade. A partir desse nvel, o fator mais importante para explicar a situao geral de sade de um pas no sua riqueza total, mas a maneira como ela se distribui. Em outras palavras, a desigualdade na distribuio de renda no somente prejudicial sade dos grupos mais pobres, mas tambm prejudicial sade da sociedade em seu conjunto. Grupos de renda mdia em um pas com alto grau de iniqidades de renda apresentam uma situao de sade pior que a de grupos com renda inferior, mas que vivem em uma sociedade mais eqitativa. Um estudo comparativo entre os estados dos EUA revelou que os indivduos que vivem em estados com grandes desigualdades de renda tm pior sade que aqueles com renda semelhante, mas que vivem em estados mais igualitrios (CNDSS, 2006). O Japo no o pas com maior expectativa de vida do mundo apenas por ser um dos pases mais ricos ou porque os japoneses fumam menos ou fazem mais exerccio, mas porque um dos pases mais igualitrios do mundo. Um dos principais mecanismos pelos quais as iniqidades de renda produzem um impacto negativo na situao de sade o desgaste do chamado capital social, ou seja, das relaes de solidariedade e confiana entre pessoas e grupos (CNDSS, 2006). O desgaste do capital social em sociedades inquas explicaria em grande medida por que sua situao de sade inferior de sociedades em que as relaes de solidariedade so mais desenvolvidas. A debilidade dos laos de coeso social ocasionada pelas iniqidades de renda corresponde a baixos nveis de capital social e de participao poltica. Pases com grandes iniqidades de renda, escassos nveis de coeso social e baixa participao poltica so os que menos investem em capital humano e em redes de apoio social fundamentais para a promoo e a proteo da sade individual e coletiva. No caso do Brasil, o fardo duplo, pois alm de apresentar graves iniqidades na distribuio da riqueza, h grandes setores de sua populao vivendo em condies de pobreza que no lhes permitem ter acesso a mnimas condies e bens essenciais sade. Alm de a renda dos 20% mais ricos ser 26 vezes maior que a renda dos 20% mais pobres, 24% da populao economicamente ativa possui rendimentos inferiores que dois dlares por dia (CNDSS, 2006). Com um maior debate sobre as desigualdades sociais, o entendimento sobre a pobreza tambm tem mudado. Entende-se que a pobreza no somente a falta de acesso a bens materiais, mas tambm a falta de oportunidades e de possibilidades de opo entre diferentes alternativas. Pobreza tambm a falta de voz ante as instituies

Capitulo-4b.pmd

159

27/11/2009, 09:55

160

P OLTICAS E SISTEMA DE SADE NO BRASIL

do Estado e da sociedade e uma grande vulnerabilidade diante de imprevistos. Nessa situao, a capacidade dos pobres de atuar em favor de sua sade e da coletividade est bastante diminuda. Para ser coerente com essa nova maneira de entender a pobreza, as estratgias para combat-la devem incluir tanto a gerao de oportunidades econmicas como medidas que favoream a construo de redes de apoio e o aumento das capacidades desses grupos para melhor conhecer os problemas locais e globais, para estreitar suas relaes com outros grupos, para fortalecer sua organizao e participao em aes coletivas, para constituirse enfim em atores sociais e ativos participantes das decises da vida social. A maneira mais moderna de explicar as determinaes do processo sade-doena, e assim conceber os diversos planos de interveno expressa na Figura 3. Figura 3 Determinaes do processo sade-doena
MI N CO
CAS, CULTURAI

OE CI O S

S E

ES

CONDIES DE VIDA E DE TRABALHO

AM BI EN T

S AI

ND I

AMBIENTE DE TRABALHO

RA GE

DESEMPREGO

ES

EDUCAO

AIS E COMUN CI O IT S
A DOS IN V ID DI DE

CO

IS

GUA E ESGOTO

AS RI

RE D

U D V

ES T IL

PRODUO AGRCOLA E DE ALIMENTOS

IDADE, SEXO E FATORES HEREDITRIOS

SERVIOS SOCIAIS DE SADE HABITAO

OS

Fonte: Dahlgren & Whitehead, 1991.

Enfrentar as causas das causas, as determinaes econmicas e sociais mais gerais dos processos sade-enfermidade, envolve portanto aes no apenas no sistema de ateno sade, com mudanas nos modelos assistenciais e ampliao da autonomia dos sujeitos, mas tambm intervenes nas condies socioeconmicas, ambientais e culturais por meio de polticas pblicas intersetoriais. E sobretudo em polticas de desenvolvimento, voltadas para a distribuio mais equnime dos recursos socialmente produzidos, subordinando a economia ao bem-estar social.

Capitulo-4b.pmd

160

27/11/2009, 09:55

Determinantes Sociais na Sade, na Doena e na Interveno

161

U MA

AGENDA PARA O SCULO XXI

Em maro de 2005, a Organizao Mundial da Sade (OMS) criou a Comisso sobre Determinantes Sociais da Sade (Commission on Social Determinants of Health CSDH), com o objetivo de promover em mbito internacional uma tomada de conscincia sobre a importncia dos determinantes sociais na situao de sade de indivduos e populaes e, tambm, sobre a necessidade do combate s iniqidades em sade por eles geradas. Um ano depois, em 13 de maro de 2006, por meio de decreto presidencial, foi criada no Brasil a Comisso Nacional sobre Determinantes Sociais da Sade (CNDSS), com um mandato de dois anos. O fato de o Brasil ser o primeiro pas a criar sua prpria comisso, integrando-se precoce e decisivamente ao movimento global em torno dos determinantes sociais da sade (DSS) desencadeado pela OMS, responde a uma tradio do sanitarismo brasileiro. De fato, desde o incio do sculo passado os sanitaristas brasileiros vm se dedicando a aprofundar o conhecimento das relaes entre os determinantes socioeconmicos e a situao de sade e a desenvolver aes concretas, baseadas nesse conhecimento. Mais recentemente, inspirados por essa tradio, diversos setores da sociedade se articularam em um movimento de Reforma Sanitria, que consolidou sua fora poltica e sua agenda de mudanas na memorvel 8 Conferncia Nacional de Sade, em 1986, com a presena de mais de quatro mil representantes de diversos setores da sociedade. Tal movimento contribuiu decisivamente para a incluso na Constituio de 1988 do reconhecimento da sade como um direito de todo cidado e um dever do Estado, assim como para a criao do Sistema nico de Sade (SUS), fundado nos princpios de solidariedade e universalidade. A criao da Comisso Nacional sobre Determinantes Sociais da Sade se inscreveu nesse processo de desenvolvimento da Reforma Sanitria. Integrada por dezesseis expressivas lideranas de nossa vida social, cultural, cientfica e empresarial, sua constituio diversificada uma expresso do reconhecimento de que a sade um bem pblico construdo com a participao solidria de todos os setores da sociedade brasileira. No incio de 2008, a Comisso Nacional sobre Determinantes Sociais da Sade apresentou o seu relatrio final, contendo diversas recomendaes tendo como nfase a necessidade da criao de espaos institucionais para o enfrentamento dos determinantes sociais da sade, sobretudo visando integrar a ao de diversos setores governamentais e da sociedade. Segundo o relatrio, as intervenes sobre os DSS com o objetivo de promover a eqidade em sade devem contemplar os diversos nveis assinalados no modelo de Dahlgreen e Whitehead (1991), ou seja, devem

Mais informaes sobre os temas e deliberaes da 8 Conferncia Nacional de Sade voc encontra nos captulos 11 e 12.

Capitulo-4b.pmd

161

27/11/2009, 09:55

162

P OLTICAS E SISTEMA DE SADE NO BRASIL

incidir sobre os determinantes proximais, vinculados aos comportamentos individuais, intermedirios, relacionados s condies de vida e trabalho, e distais, referentes macroestrutura econmica, social e cultural. So exemplos dessas intervenes: polticas macroeconmicas e de mercado de trabalho, de proteo ambiental e de promoo de uma cultura de paz e solidariedade que visem promover um desenvolvimento sustentvel, reduzindo as desigualdades sociais e econmicas, as violncias, a degradao ambiental e seus efeitos sobre a sociedade; polticas que assegurem a melhoria das condies de vida da populao, garantindo a todos o acesso gua limpa, a esgoto, habitao adequada, ambientes de trabalho saudveis, servios de sade e de educao de qualidade, superando abordagens setoriais fragmentadas e promovendo uma ao planejada e integrada dos diversos nveis da administrao pblica; polticas que favoream aes de promoo da sade, buscando estreitar relaes de solidariedade e confiana, construir redes de apoio e fortalecer a organizao e a participao das pessoas e das comunidades em aes coletivas para melhoria de suas condies de sade e bem-estar, especialmente dos grupos sociais vulnerveis; polticas que favoream mudanas de comportamento para a reduo de riscos e para o aumento da qualidade de vida mediante programas educativos, comunicao social, acesso facilitado a alimentos saudveis, criao de espaos pblicos para a prtica de esportes e exerccios fsicos, bem como proibio propaganda do tabaco e do lcool em todas a suas formas.

Para que as intervenes nos diversos nveis do modelo de Dahlgren e Whitehead (1991) sejam viveis, efetivas e sustentveis, devem estar fundamentadas em trs pilares bsicos: a intersetorialidade, a participao social e as evidncias cientficas (Figura 4).

Capitulo-4b.pmd

162

27/11/2009, 09:55

Determinantes Sociais na Sade, na Doena e na Interveno

163

Figura 4 Pilares das intervenes sobre os determinantes sociais

MI N CO

CAS, CULTURAI

OE CI O S
ES

ND I

S E

CONDIES DE VIDA E DE TRABALHO

AM BI EN T
S AI
RA GE

Intersetorialidade

Participao social

AMBIENTE DE TRABALHO

DESEMPREGO

ES

EDUCAO

AIS E COMU NI CI O T S
DE

CO

Distais

IS

RE D

A DO S I ND V ID I

GUA E ESGOTO

AS RI

ES T IL

Intermedirios
SERVIOS SOCIAIS DE SADE HABITAO

PRODUO AGRCOLA E DE ALIMENTOS

IDADE, SEXO E FATORES HEREDITRIOS

U D V

OS

Proximais

Intervenes sobre os DSS baseadas em evidncias e promotoras da eqidade em sade

Fonte: Dahlgren & Whitehead, 1991.

Uma vez que a atuao sobre os diversos nveis dos DSS extrapola as competncias e atribuies das instituies de sade, torna-se obrigatria a ao coordenada dos diversos setores e instncias governamentais. Com vistas a institucionalizar um processo sustentvel de coordenao das aes intersetoriais sobre os determinantes sociais da sade que permita superar os problemas de baixa articulao anteriormente mencionados, a CNDSS recomenda estabelecer no mbito da Casa Civil da Presidncia da Repblica uma Cmara de Aes Intersetoriais para Promoo da Sade e Qualidade de Vida com a responsabilidade de realizar o seguimento e a avaliao de projetos, programas, intervenes ou polticas relacionadas aos DSS desenvolvidas pelas diversas instncias nele representadas. Dever tambm propor Casa Civil mecanismos de coordenao das aes em curso, constituindo-se numa instncia de reviso e aprovao dessas aes, segundo seu impacto na sade, alm de elaborar projetos e captar recursos para a implantao de novas intervenes intersetoriais sobre os DSS de carter estratgico. A cmara seria coordenada pela Casa Civil da Presidncia da Repblica e o Ministrio da Sade, devendo funcionar como a sua Secretaria Tcnica/Executiva. Recomendou-se, num primeiro momento, prioridade s aes intersetoriais relacionadas promoo da sade na infncia e na adoles-

Capitulo-4b.pmd

163

27/11/2009, 09:55

164

P OLTICAS E SISTEMA DE SADE NO BRASIL

cncia respondendo atual mobilizao da sociedade com relao ao tema e ao fortalecimento das redes de municpios saudveis j existentes no pas, por meio de um programa continuado de disseminao seletiva de informaes, capacitao de gestores municipais e criao de oportunidades e espaos de interao entre gestores para intercmbio e avaliao de experincias relacionadas aos DSS. Ademais, foi proposto o fortalecimento de duas outras estratgias da promoo da sade, experimentadas com sucesso em diferentes contextos: as escolas promotoras da sade e os ambientes de trabalho saudveis. Para a produo regular de evidncias cientficas sobre os DSS, sugeriu-se a criao de um programa conjunto do Ministrio da Cincia e Tecnologia e do Ministrio da Sade para apoio, por meio de editais peridicos, de projetos de pesquisa sobre DSS e estabelecimento de redes de intercmbio e colaborao entre pesquisadores e gestores, visando ao seguimento dos projetos e utilizao de resultados. Sugeriu-se tambm estabelecer no nvel da Rede Interagencial de Informaes para a Sade (Ripsa) um captulo sobre dados e informaes relativos aos DSS, incluindo um conjunto de indicadores para monitoramento das iniqidades de sade e para avaliao de impacto de aes intersetoriais sobre a sade. Para a promoo da participao social, com vistas a conferir a necessria base de apoio poltico s aes sobre os determinantes sociais da sade e para empoderar os grupos populacionais vulnerveis, de maneira que possam participar das decises relativas sua sade e bem-estar, foi reiterada a necessidade de fortalecer os mecanismos de gesto participativa, principalmente os Conselhos Municipais de Sade, por meio de aes de disseminao intensiva de informaes pertinentes e capacitao de lideranas comunitrias com relao aos DSS, alm de fortalecer as aes de comunicao social referentes aos determinantes sociais da sade. Iniciativas como essas da Comisso Nacional sobre Determinantes Sociais da Sade contribuem para a ao coordenada dos diversos setores governamentais com participao social, condio necessria para enfrentar as determinaes econmicas e sociais mais gerais dos processos sade-enfermidade.

Capitulo-4b.pmd

164

27/11/2009, 09:55

Determinantes Sociais na Sade, na Doena e na Interveno

165

L EITURAS

RECOMENDADAS

CZERESNIA, D. & FREITAS, C. M. (Orgs.) Promoo da Sade: conceitos, reflexes, tendncias. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 2003. MARMOT, M. & WILKINSON, R. (Eds.) Social Determinants of Health. Londres: Oxford University Press, 1999. MCKEOWN, T. & LOWE, C. R. Introduccin a la Medicina Social. Mxico, D.F.: Siglo Veintiuno, 1986. ROSEN, G. Da Polcia Mdica Medicina Social. Rio de Janeiro: Graal, 1980.

R EFERNCIAS
BLANE, D. The life course, the social gradient, and health. In: MARMOT, M. & WILKINSON, R. (Eds.) Social Determinants of Health . Oxford: Oxford University Press, 1999. BRASIL. Ministrio da Sade. As Cartas da Promoo da Sade. Braslia: Ministrio da Sade, 2002. Disponvel em: <www.saude.gov.br/bvs/conf_tratados.html>. BREIHL, J. & GRANDA, E. Sade na Sociedade: guia pedaggico sobre um novo enfoque do mtodo epidemiolgico. So Paulo: Instituto de Sade, Abrasco, 1986. BUSS, P. Promoo da sade e qualidade de vida. Cincia & Sade Coletiva, 5(1): 163-177, 2000. BUSS, P. Uma introduo ao conceito de promoo da sade. In: CZERESNIA, D. & FREITAS, C. M. (Orgs.) Promoo da Sade: conceitos, reflexes, tendncias. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 2003. CANAD. Ministre de la Sant et des Services Sociaux. La Politique de la Sant et du Bien-tre. Qubec: Gouvernement du Qubec, 1994. CARVALHO, A. I.; WESTPHAL, M. F. & LIMA, V. L. G. Health promotion in Brazil. International Journal of Health Promotion and Education , supl. 2: 7-18, 2007. CARVALHO, S. R. Sade Coletiva e Promoo da Sade . So Paulo: Hucitec, 2005. COMISSO NACIONAL SOBRE DETERMINANTES SOCIAIS DA SADE (CNDSS). Iniqidades em Sade no Brasil: nossa mais grave doena, 2006. Disponvel em: <www.determinantes.fiocruz.br/iniquidades.htm>. Acesso em: fev. 2008. DAHLGREN, G. & WHITEHEAD, M. Policies and Strategies to Promote Social Equity in Health. Stockholm: Institute of Future Studies, 1991. DAVEY, B.; GRAY, A. & SEALE, C. (Eds.) Health and Disease: a reader. Buckingham: Open University, 2001. ENGELS, F. A Situao da Classe Trabalhadora na Inglaterra. So Paulo: Global, 1985. HASKELL, W. Physical activity and the diseases of technologically advanced society. The American Academy of Physical Education Papers: Physical Activity in Early and Modern Populations, 21: 73-87,1998. HIPCRATES. Textos Hipocrticos: o doente, o mdico, a doena. Rio de Janeiro: Abrasco, 2005.

Capitulo-4b.pmd

165

27/11/2009, 09:55

166

P OLTICAS E SISTEMA DE SADE NO BRASIL

KICKBUSCH, I. The end of public health as we know it: the Leavell lecture. In: INTERNATIONAL CONGRESS OF PUBLIC HEALTH, V, 2003, Brighton, England. LALONDE, M. A New Perspective on the Health of Canadians: a working document. Ottawa: Health and Welfare Canada, 1974. LEAVELL, H. R. & CLARK, E. G. Medicina Preventiva . So Paulo: McGraw-Hill, 1976. MCKEOWN, T. & LOWE, C. R. Introduccin a la Medicina Social. Mxico, D.F.: Siglo Veintiuno, 1986. ROSEN, G. Da Polcia Mdica Medicina Social . Rio de Janeiro: Graal, 1980. ROSEN, G. Uma Histria da Sade Pblica. So Paulo, Rio de Janeiro: Hucitec, Abrasco, 1994. SIGERIST, H. The University at the Crossroad. Nova York: Henry Schumann Publisher, 1956. TEIXEIRA, S. F. Reflexes tericas sobre democracia e reforma sanitria. In: TEIXEIRA, S. F. (Org.) Reforma Sanitria: em busca de uma teoria. So Paulo, Rio de Janeiro: Cortez, Abrasco, 1989. WHITEHEAD, M. The concepts and principles of equity and health. International Journal of Health Services, 22(3): 429-445, 2004. WNSCH FILHO, V. Perfil Epidemiolgico dos Trabalhadores . Disponvel em: <www.anamt.org.br/downloads/revista/vol_02_02/rbmt04.pdf>. Acesso em: 7 fev. 2006.

Capitulo-4b.pmd

166

27/11/2009, 09:55