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Sociedad
Espaola de
Nefrologa
rgano Oficial de la Sociedad Espaola de Nefrologa
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nefrol og a
S u p l e m e n t o E x t r a o r d i n a r i o

Editores especiales
Vicente Barrio Lucia Andrs Purroy Unanua
EDICIN PARA LA FORMACIN CONTINUADA EN NEFROLOGA
TEMAS MONOGRFICOS
RESMENES ESTRUCTURADOS DE BIBLIOGRAFA NEFROLGICA
- HTA Y RIESGO CARDIOVASCULAR
- NEFROLOGA CLNICA
- FRACASO RENAL AGUDO
- HEMODILISIS
- TRASPLANTE RENAL
CASOS CLNICOS
IMGENES DIAGNSTICAS
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LA CALIDADDE IDA Y DE FUTUP0
DEL PACIENTE PENAL
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TEMAS MONOGRFICOS: ACCESO VASCULAR
5 El catter venoso central para hemodilisis y su repercusin en la morbimortalidad
Enrique Gruss, Elena Corchete
13 El acceso vascular del paciente anciano en programa de hemodilisis
Ramn Roca-Tey
21 Ecografa del acceso vascular para hemodilisis: conceptos tericos y prcticos. Criterios
Jos Ibeas-Lpez, Joaquim Vallespn-Aguado
RESMENES ESTRUCTURADOS, COMENTADOS Y EVALUADOS DE LA LITERATURA NEFROLGICA
HTA y riesgo cardiovascular
39 Cul es el riesgo de hiponatremia en el tratamiento con diurticos tiazdicos en la hipertensin?
Leung AA, Wright A, Pazo V, et al. Risk of thiazide-induced hyponatremia in patients with hypertension. Am
J Med 2011;124:1064-72.
Anlisis crtico: Sandra Elas, Pelayo Pedrero-Prez, Alfonso Muriel, Carlos Quereda
Nefrologa clnica
42 Cul es el efecto de la antiagregacin plaquetaria sobre la mortalidad, eventos cardiovasculares y sangrado
en pacientes con enfermedad renal crnica?
Palmer SC, Di Micco L, Razavian M, et al. Effects of antiplatelet therapy on mortality and cardiovascular and
bleeding outcomes in persons with chronic kidney disease: a systematic review and meta-analysis. Ann
Intern Med 2012;156:445-59.
Anlisis crtico: Borja Quiroga, Marian Goicoechea
46 Los receptores circulantes 1 y 2 de TNF pueden predecir el desarrollo de enfermedad renal terminal en la
diabetes mellitus tipo 2?
Niewczas MA, Gohda T, Skupien J, et al., Circulating TNF receptors 1 and 2 predict ESRD in type 2 Diabetes.
J Am Soc Nephrol 2012;23:507-15.
Anlisis crtico: Vicente Barrio
50 De qu modo la presencia de diabetes mellitus modifica los riesgos clnicos adversos asociados a la
enfermedad renal crnica?
Fox CS, Matsushita K, Woodward M, et al., for the Chronic Kidney Disease Prognosis Consortium.
Associations of kidney disease measures with mortality and end-stage renal disease in individuals with and
without diabetes: a meta-analysis. Lancet 2012;380:1662-73.
Anlisis crtico: Fernando J. Garca-Lpez
53 De qu modo la presencia de hipertensin modifica los riesgos clnicos adversos asociados a la enfermedad
renal crnica?
Mahmoodi BK, Matsushita K, Woodward M, et al., for the Chronic Kidney Disease Prognosis Consortium.
without hypertension: a meta-analysis. Lancet 2012;380:1649-61.
56 Se puede considerar la enfermedad renal crnica un equivalente de riesgo coronario?
Tonelli M, Muntner P, Lloyd A, et al., for the Alberta Kidney Disease Network. Risk of coronary events in
people with chronic kidney disease compared with those with diabetes: a population-level cohort study.
Lancet 2012;380:807-14.
Anlisis crtico: Yolanda Hernndez, Vicente Barrio
60 Cules son las ventajas e inconvenientes del tratamiento de la enfermedad poliqustica autosmica
dominante con acuarticos?
Torres VD, Chapman AB, Devuyst O, et al., for the TEMPO 3:4 Trial Investigators. Tolvaptan in patients with
autosomal dominant polycystic kidney disease. N Engl J Med 2012;367:2407-18.
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Fracaso renal agudo
64 Es preferible la resucitacin con coloides frente a cristaloides en la sepsis severa?
Perner A, Haase N, Guttormsen AB, et al., for the 6S Trial Group and the Scandinavian Critical Care Trials
Group. Hydroxyethyl Starch 130/0.4 versus Ringers acetate in severe sepsis. N Engl J Med 2012;367:124-34.
Hemodilisis
68 Se puede predecir con precisin el riesgo de muerte a los 3 aos en los pacientes incidentes en dilisis?
Wagner M, Ansell D, Kent DM, et al. Predicting mortality in incident dialysis patients: an analysis of the
United Kingdom Renal Registry. Am J Kidney Dis 2011;57:894-902.
71 Una hemodilisis en casa ms intensiva que la convencional aumenta la supervivencia?
Nesrallah GE, Lindsay GE, Cuerden MS, et al. Intensive hemodialysis associates with improved survival
compared with conventional hemodialysis. J Am Soc Nephrol 2012;23:696-705.
Anlisis crtico: Rosa M. Ruiz-Calero, Alfonso Muriel
Trasplante renal
74 Es seguro y eficaz el uso de clulas madre autlogas mesenquimales como alternativa al uso de
inmunosupresin de induccin con anticuerpos en el trasplante renal de donante vivo ABO compatibles y
cross-match negativo?
Tan J, Wu W, Xu X, et al. Induction therapy with autologous mesenchymal stem cells in living-related kidney
transplants: a randomized controlled trial. JAMA 2012;307:1169-77.
Anlisis crtico: Nuria Montero, Marta Crespo, Julio Pascual
78 Es eficaz el tratamiento con sirolimus en la prevencin secundaria de tumores cutneos en pacientes
trasplantados renales que estn recibiendo inhibidores de la calcineurina?
Euvrard S, Morelon E, Rostaing L, et al, for the TUMORAPA Study Group. Sirolimus and secondary
skin-cancer prevention in kidney transplantation. N Engl J Med 2012;367:329-39.
Anlisis crtico: Carmen Vozmediano, Elisa Pereira, Luis G. Piccone, Domingo Hernndez
CASOS CLNICOS
81 Encefalopata por baclofeno en la insuficiencia renal avanzada
Florencio Garca-Martn, lvaro Snchez-Ferro, Rosa A. Saiz-Daz, Juan Ruiz-Morales
85 Insuficiencia renal producida por amiloidosis AA secundaria a sndrome de Muckle-Wells
Juan J. Snchez-Canel, Consuelo Calvo-Gordo, Asuncin Rius-Peris, Milagros Vzquez, Ricardo Broseta
90 Enfermedad venooclusiva inflamatoria mesentrica asociada al trasplante renal: un reto diagnstico
Aina Obrador-Mulet, Gonzalo Gmez-Marqus, Isabel Amengual-Antich, Paloma Lpez-Perezagua,
Sonia Jimnez-Mendoza, Juan Rey-Valeriano, Sheila Cabello-Pelegrn, Patricia Losada-Gonzlez, Ana Tugores-Vzquez,
Antonio Morey-Molina, Antonio Alarcn-Zurita
IMGENES DIAGNSTICAS
95 Masa sea en paciente en hemodilisis
Consolacin Rosado-Rubio, Carmen Felipe-Fernndez, Rosario Manzanedo-Bueno, Begoa Alaguero-del Pozo, Amelia
Fidalgo-Gonzlez, Carlos Chacn-Unze, Jess Martn-Garca
97 Hipercalcemia e insuficiencia renal aguda en paciente con dolor seo
Consolacin Rosado-Rubio, Pilar Fraile-Gmez, Rubn Dez-Bandera, Cyntia Gonzlez-lvarez, Cristina Lucas-lvarez,
Pedro Garca-Cosmes
99 Carcinoma papilar multicntrico en injerto renal
Bonel Argelles-Garca, lvaro Blanco-Gonzlez, Ana lvarez-Vzquez, Susana Garca-Melendreros
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FORMACIN CONTINUADA EN NEFROLOGA 5
El catter venoso central para hemodilisis y su
repercusin en la morbimortalidad
Enrique Gruss
1
, Elena Corchete
2
1
Unidad de Nefrologa. Hospital Universitario Fundacin Alcorcn. Alcorcn, Madrid
2
Centro Los Llanos. Fundacin Renal igo lvarez de Toledo. Mstoles, Madrid
Nefrologia Sup Ext 2012;3(6):5-12
doi:10.3265/NefrologiaSuplementoExtraordinario.pre2012.Dec.11875
Correspondencia: Enrique Gruss
Unidad de Nefrologa.
Hospital Universitario Fundacin Alcorcn. Madrid.
egruss@fhalcorcon.es
RESUMEN
Actualmente en Espaa un nmero elevado de pacientes se dializa a travs de un catter venoso central (CVC). Existen
numerosos estudios observacionales ajustados por factores de confusin que demuestran que al colocar un CVC se
aade otro factor de riesgo independiente de morbimortalidad. Esta mayor morbimortalidad se pone de manifiesto
clnicamente de distintas formas:
1. Al comparar la hemodilisis (HD) con la dilisis peritoneal (DP), donde se aprecia que la menor mortalidad inicial
atribuida a la DP desaparece si la comparamos con la de pacientes dializados a travs de una fstula arteriovenosa
(FAV).
2. En los pacientes de edad avanzada, en quienes la colocacin de un CVC se asocia a mayor mortalidad al comparar-
la con la de los que se dializan a travs de una FAV.
3. Al cambiar de tipo de acceso vascular, aumentando si se pasa de FAV a CVC y disminuyendo si es al revs.
4. Aumentando el nmero de hospitalizaciones por todas las causas en los pacientes con un CVC comparados con los
que se dializan por una FAV. La mayor mortalidad atribuida a los CVC podra tener una explicacin biolgica, ya que
los pacientes con CVC tienen mayor nmero de infecciones, mayor inflamacin/malnutricin (cifras elevadas de pro-
tena C reactiva y bajas de albmina), ms anemia con un mayor consumo de eritropoyetina, y posiblemente estn
peor dializados; factores todos ellos relacionados con la mortalidad cardiovascular. En conclusin, debemos intentar
evitar dializar a nuestros pacientes a travs de un CVC dada su asociacin con una mayor mortalidad.
Palabras clave: Catter venoso central. Hemodilisis. Mortalidad.
CRITERIOS DE REVISIN: Esta revisin se ha realizado mediante una exploracin bibliogrfica, concentrada funda-
mentalmente desde al ao 2002 hasta la actualidad, en PubMed utilizando los trminos: Mortality, Hemodialysis,
Central venous catheter, Vascular access. La bibliografa de los resultados de la bsqueda, a su vez, se utiliz como
fuente bibliogrfica.
INTRODUCCIN
Distribucin actual del tipo de acceso vascular en Espaa
El tipo de acceso vascular (AV) por el que se tiene que dializar
un paciente es uno de los retos ms importantes en las unida-
des de Hemodilisis (HD). Existe un consenso generalizado re-
comendado por las guas de prctica clnica de que el AV ideal
es la fstula arteriovenosa (FAV) nativa (FAV-n). En caso de no
ser posible, se debera realizar una FAV protsica (FAV-prot); y
finalmente, si a un paciente no se le puede realizar ninguno
de estos dos tipos de FAV, la ltima posibilidad sera colocar un
catter venoso central (CVC)
1-4
. El motivo de esta distribucin
del tipo de AV es que, con relacin a las FAV, el CVC se asocia
a mayor nmero de trombosis
5,6
, menor supervivencia del AV
6,7
y mayor nmero de infecciones
8-11
. Adems, las guas clnicas
tambin recomiendan unos estndares de calidad con relacin
al nmero de pacientes que se deben dializar con cada tipo de
AV. As, las guas de la Sociedad Espaola de Nefrologa del
ao 2005 consideran como indicadores de calidad el hecho de
que el 80 % de pacientes, tanto incidentes como prevalentes,
se dialicen a travs de una FAV, y no ms de un 10 % a travs
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FORMACIN CONTINUADA EN NEFROLOGA Nefrologia Sup Ext 2012;3(6):5-12 6
de un CVC
3
. Otras guas clnicas ms actuales, como las guas
NICE, recomiendan que el 65 % de los pacientes incidentes
comiencen HD con una FAV-n y que un 75 % de los pacientes
prevalentes se dialicen por una FAV-n
4
.
Sin embargo, en Espaa, como escribe el Dr. Roca en el edito-
rial de la revista NEFROLOGA: El acceso vascular para hemodi-
lisis es la asignatura pendiente
12
, ya que el porcentaje de pa-
cientes que se dializan a travs de un CVC es superior al
recomendado por las guas clnicas. La tabla 1 muestra la distri-
bucin actual del AV prevalente. As, en el estudio publicado
en el ao 2010 en la Comunidad Autnoma de Madrid (CAM)
el 45 % de los pacientes del ao 2008 comenzaron HD a tra-
vs de un CVC y un 29,5 % de los pacientes prevalentes se dia-
lizaban a travs de un CVC
13
. Resultados similares muestra el
Registre de Malalts Renals de Catalunya (RMRC), donde en el
ao 2009 un 53,7 % de pacientes comenzaron HD con un CVC
y un 21,9 % de pacientes prevalentes se dializaban a travs de
este tipo de AV
14
. Otro estudio realizado en 2516 pacientes de
28 unidades de HD de Espaa, durante el ao 2007, demos-
tr que ningn centro cumpla con el objetivo de tener ms
del 80 % de pacientes con un AV maduro al inicio de la HD
15
.
El Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS), en
sus respectivos informes, muestra como el porcentaje de pa-
cientes dializados en Espaa a travs de un CVC va desde un
7 % en 1996 hasta un 30 % en el informe de 2010
16,17
.
Factores asociados a la utilizacin de catteres venosos
centrales
La utilizacin de un CVC como AV probablemente se relacio-
na con 2 tipos de factores:
Factores no asociados al paciente, entre los que podran
destacar: seguimiento nefrolgico previo insuficiente, no exis-
tencia de la consulta de enfermedad renal crnica avanzada,
baja disponibilidad de los servicios de ciruga en relacin con
la creacin y reparacin del AV y seguimiento no adecuado de
las disfunciones del AV
12, 13,18,19
. Como demuestra el estudio
de la CAM, estos factores son modificables y, segn se gestio-
nen, puede ocurrir que distintos centros de una misma comu-
nidad tengan una gran variabilidad en el nmero de pacientes
dializados a travs de un CVC
13
.
Factores asociados al paciente. Si bien hay pacientes que,
ante el miedo a los pinchazos se niegan a cambiar de un CVC
a una FAV, alcanzando en el estudio de la CAM hasta un 4 %
13
,
hay otros factores que no se pueden modificar y que se rela-
cionan con una mayor probabilidad de dializarse a travs de
un CVC, como son, segn datos obtenidos en las tres fases del
estudio DOPPS, sexo femenino, edad avanzada, obesidad y
diabetes mellitus, arteriopata perifrica y celulitis recidivante
16
.
Es sabido que varios de los factores antes expuestos se asocian
con un aumento de la mortalidad y, por tanto, habra que pre-
guntarse si al utilizar en estos pacientes un CVC como AV es-
tamos aadiendo otro factor de riesgo independiente de mor-
talidad. La nica manera de establecer una causalidad sera
realizando un ensayo clnico, que no se puede hacer por moti-
vo ticos. Por tanto, la pregunta solo se puede responder con
estudios observacionales ajustando por factores de confusin,
estudios que vamos a presentar a continuacin.
MORTALIDAD ASOCIADA AL CATTER VENOSO
CENTRAL EN COMPARACIN CON LA FSTULA
ARTERIOVENOSA
Si bien algn estudio no encuentra una asociacin entre mor-
talidad y CVC
20
, otros s han demostrado desde hace aos que
los pacientes que se dializan a travs de un CVC presentan una
mayor mortalidad que si se dializan a travs de una FAV. No
obstante, estos estudios presentan varios problemas: son estu-
dios transversales, se basan en la asignacin de un tipo deter-
minado de AV en un momento dado o no han controlado po-
sibles factores de confusin, como es el tiempo transcurrido
desde que el paciente es valorado por primera vez por un ne-
frlogo y comienza la HD, factor este ltimo fuertemente aso-
ciado a mortalidad
21-23
.
El estudio Choice es uno de los primeros que observa la
asociacin entre el tipo de AV y la mortalidad teniendo en
cuenta el cambio de AV a lo largo del tiempo. Este estu-
dio, realizado en 616 pacientes durante 3 aos, ha mos-
trado que el riesgo ajustado de mortalidad por sexo, edad,
raza, historia de enfermedad vascular perifrica, enferme-
dad cardiovascular, diabetes, ndice de masa corporal, ta-
baquismo, educacin y remisin al nefrlogo ha sido un 50 %
mayor para los pacientes dializados a travs de un CVC
frente a los que lo hacen a travs de FAV. Este aumento
de mortalidad, adems, se observ principalmente en
hombres
24
.
Tabla 1. Distribucin del acceso vascular prevalente en
Espaa
Fuente Ao FAV-n FAV-prot CVC
CAM-2008 2008 58,6 % 11,9 % 29,5 %
RMRC 2007 75,4 % 5,5 % 19,1 %
DOPPS III 2005-07 70 % 9 % 21 %
DOPPS IV 2010 62,4 % 7,6 % 30 %
CAM: Comunidad Autnoma de Madrid; CVC: catter venoso central;
DOPPS: Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study; FAV-n: fstula
arteriovenosa nativa; FAV-prot: fstula arteriovenosa protsica;
RMRC: Registre de Malalts Renals a Catalunya.
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Un estudio realizado por nuestro grupo durante 5 aos en 260
pacientes incidentes mostr que la utilizacin de un CVC, en
comparacin con una FAV-n, se asoci de forma independien-
te con la comorbilidad inicial del paciente, medida por el ndi-
ce de comorbilidad de Charlson y ajustada por cifras de alb-
mina, a una mayor mortalidad tanto al inicio de la dilisis
(hazard ratio [HR] 1,86) como a lo largo del seguimiento (HR
1,68), y que dicha mortalidad fue ms elevada en los pacien-
tes que permanecieron ms tiempo con un CVC (HR 7,66)
25
.
Influencia del catter venoso central en la mortalidad al
comparar las tcnicas de dilisis
El tipo de AV por el que se dializa un paciente tambin es de-
terminante a la hora de comparar la supervivencia entre la di-
lisis peritoneal (DP) y la HD. Dos estudios recientes, al igual que
otros publicados previamente, han mostrado una mayor mor-
talidad en el primer ao en los pacientes que inician HD res-
pecto a los que lo hacen con DP, pero en ellos no se realiza nin-
gn ajuste en funcin del tipo de AV
26,27
. Esta mayor mortalidad
atribuida a la HD probablemente sea atenuada cuando el pa-
ciente comienza HD con una FAV. Como demuestra el estudio
realizado en 40.526 pacientes incidentes del registro canadien-
se, la mortalidad ajustada al ao de iniciar dilisis fue similar
entre los que comenzaron DP y los que iniciaron HD a travs
de una FAV, siendo en cambio un 80 % mayor en los pacien-
tes que comenzaron HD con un CVC
28
.
Otro estudio publicado en el ao 2012 y realizado con una se-
rie de 152 pacientes tambin encontr que comenzar dilisis
con un CVC fue un factor de riesgo de mortalidad: la supervi-
vencia al ao de los pacientes que comenzaban HD con un
CVC fue del 74,5 % frente a un 96,6 % de los dializados con
una FAV y 97,6 % de los que comenzaron DP
29
.
Influencia de la edad en la mortalidad asociada al
catter venoso central
Una duda razonable puede ser el preguntarse si una perso-
na de avanzada edad se beneficia de dializarse a travs de
una FAV o si, por el contrario, es mejor que se dialice por un
CVC, ya que su colocacin es ms sencilla que la construc-
cin de una FAV.
Dos estudios en pacientes mayores de 65 aos
24,30
y otro
en mayores de 67 aos
31
han relacionado el hecho de dia-
lizarse a travs de un CVC con una mayor mortalidad al
compararlos con los pacientes que se dializaron a travs
de una FAV-n.
El Netherlands Cooperative Study on the Adequacy of Dialysis
(NECOSAD), publicado en 2011, multicntrico y realizado en
1109 pacientes, con un seguimiento de 2 aos, ha demostra-
do que la mortalidad ajustada por edad, sexo, comorbilidad,
insuficiencia cardaca, angina, infarto de miocardio, accidente
cerebrovascular agudo isqumico, vasculopata perifrica, cau-
sa de enfermedad renal crnica, seguimiento nefrolgico, fil-
trado glomerular, colesterol, ndice de masa corporal, albmi-
na y Kt/V fue, en los pacientes mayores de 65 aos, un 54 %
mayor cuando se dializaban a travs de un CVC que cuando
se dializaban a travs de una FAV, y hasta 3 veces mayor si la
comparamos con la de pacientes menores de 65 aos dializa-
dos a travs de un CVC. En este estudio la mortalidad cardio-
vascular en los pacientes mayores fue un 67 % ms elevada
cuando se dializaban a travs de un CVC que cuando se diali-
zaban por una FAV, y si la comparamos con pacientes jvenes
dializados a travs de una FAV fue 3 veces mayor
32
.
Finalmente, el estudio de Desilva et al. realizado en
82.202 pacientes del United States Renal Data System
(USRDS) mayores de 70 aos y estratificado en tres grupos
de edad (70-80 aos, 81-90 aos y mayores de 90 aos)
muestra que aquellos pacientes que han iniciado HD con
una FAV-n respecto a los que han comenzado con un CVC
tienen una disminucin del 44 % de la mortalidad ajustada
para edad, sexo, diabetes, comorbilidad, seguimiento ne-
frolgico, albmina y hemoglobina, y, si han comenzado HD
con una FAV-prot, del 26 %. Cuando se analiza la mortali-
dad en cada uno de los subgrupos de edad, esta disminu-
cin de la mortalidad se mantiene al comparar inicio de HD
con FAV-n frente a comenzar HD a travs de un CVC. Sin
embargo, comenzar HD con una FAV-prot en personas ma-
yores de 90 aos no se asocia a una menor mortalidad res-
pecto a comenzar con un CVC, aunque s ocurre en los
otros 2 grupos de edad
33
.
Por tanto, estos trabajos nos indican que, incluso en pacientes
de edad avanzada, siempre que sea posible, hay que intentar
dializar a travs de una FAV y evitar el uso de un CVC.
Mortalidad asociada al cambio de tipo de acceso
vascular
Los estudios previamente presentados relacionan dializarse a
travs de un CVC y la mortalidad. Los tres estudios que vienen
a continuacin relacionan no solo dilisis a travs de un CVC y
mortalidad, sino que tambin muestran cmo el cambio de
tipo de AV vara la mortalidad.
El estudio de Allon et al. realizado en 2005, en 1826 pacien-
tes, demostr que el cambio de una FAV a un CVC se asoci
a un riesgo ajustado de mortalidad 2 veces mayor respecto a
los pacientes que se han dializado todo el tiempo con una
FAV. O, dicho de otra manera, los pacientes que pasaron de
un CVC a una FAV tuvieron una disminucin de la mortali-
dad del 50 % respecto a los que se dializaron siempre a tra-
vs de un CVC
34
.
NBE 2012_numero 6_21 29/1/13 11:03 Pgina 7
Otro estudio fue el realizado por Bradbury et al. en 4532 pacien-
tes incidentes de los estudios DOPPS I y II. Un 22 % de los pa-
cientes que comenzaron HD con una FAV tuvieron una disfuncin
del AV siendo preciso colocar un CVC. En estos pacientes, la mor-
talidad ajustada por factores de confusin fue un 81 % mayor
que la de los pacientes que permanecieron dializndose con una
FAV. Por el contrario, un 59 % de los pacientes que comenzaron
HD con un CVC acabaron dializndose con una FAV descendien-
do en estos pacientes la mortalidad un 31 % respecto a la de los
pacientes que continuaron dializndose con un CVC
35
.
Lacson et al. demostraron en un estudio sobre 79.545 pacien-
tes, con un seguimiento de un ao y tomando como referen-
cia la FAV-n, que los pacientes que cambiaron de un CVC a
una FAV-n tuvieron un descenso de la mortalidad de un 30 %
respecto a los que se dializaron todo el tiempo a travs de un
CVC. La mortalidad asociada a los pacientes dializados a tra-
vs de una FAV-prot se aproxim a la de la FAV-n y podra ser
un puente hacia esta
36
.
HOSPITALIZACIN ASOCIADA AL TIPO DE ACCESO
VASCULAR
Otro trabajo publicado tambin por Lacson et al. realizado so-
bre la misma serie de pacientes referida anteriormente demos-
tr la asociacin existente entre el tipo de AV y el riesgo de
hospitalizacin. Tomando como referencia el riesgo de hospi-
talizacin asociado a un CVC, aquellos que cambiaron de dia-
lizarse a travs de un CVC a una FAV tuvieron un riesgo de hos-
pitalizacin por todas las causas, despus de un ao de
seguimiento, de 0,69, es decir, un 31 % menor y similar al ries-
go de hospitalizacin asociado al paciente que solo se dializ
por una FAV (0,71). Este mayor riesgo de hospitalizacin se re-
lacion principalmente con causas infecciosas y con problemas
ligados al AV. El riesgo de hospitalizacin asociado a la FAV-
prot fue de 0,87, intermedio entre el riesgo asociado a la FAV-
n y el del CVC
37
.
Un estudio publicado recientemente, realizado sobre 2635 pa-
cientes incidentes en HD, ha demostrado un riesgo de hospi-
talizacin un 30 % mayor en los pacientes dializados a travs
de un CVC respecto a los pacientes dializados con una FAV-n.
Al igual que el estudio anterior, el mayor riesgo de hospitaliza-
cin se ha asociado principalmente con causas infecciosas y
con problemas relacionados con el AV
38
.
FACTORES ASOCIADOS A LA MORTALIDAD DEL
CATTER VENOSO CENTRAL
Como hemos comentado al principio, todos los estudios mos-
trados son observacionales y presentan varias limitaciones:
1. Establecen asociacin, pero no causalidad.
2. Puede haber factores de confusin no estudiados, como
son factores econmicos, enfermedad de base o tratamien-
tos recibidos por el paciente.
3. No establecen el efecto directo de la mortalidad.
4. No tienen en cuenta la influencia de las posibles reparacio-
nes efectuadas en el AV. No obstante, algunos de los fac-
tores de riesgo conocidos asociados a mortalidad en dili-
sis, como son infecciones, inflamacin, nutricin, anemia y
dosis de dilisis, estn especialmente presentes en los pa-
cientes que se dializan a travs de un CVC. La tabla 2
muestra los posibles factores asociados a la mortalidad del
CVC y que repasamos a continuacin:
Infecciones. Diversos estudios han demostrado que las in-
fecciones son ms frecuentes en pacientes con un CVC que
con una FAV, incluyendo bacteriemia, osteomielitis y endo-
carditis
39
. Un estudio retrospectivo de Pastan et al. realiza-
do en 7497 pacientes mostr que la mortalidad ajustada
por causa infecciosa en los pacientes dializados por un CVC
fue 3 veces mayor que en los pacientes dializados por una
FAV
21
. Igualmente, en el registro de EE. UU. de 2007 los pa-
cientes incidentes con CVC experimentaron una media de
1,3 infecciones al ao, mientras que los pacientes preva-
lentes sufrieron una media de 3 episodios de sepsis anua-
les, tres veces ms que los pacientes con una FAV
40
. En el
Choices for Healthy Outcomes in Caring for ESRD Study
(CHOICE), el riesgo de muerte asociado a infeccin result
un 41 % mayor en los pacientes dializados a travs de un
CVC que en aquellos que se dializaban por una FAV
24
.
Inflamacin y malnutricin. La prevalencia de la infla-
macin crnica en la enfermedad renal crnica es alta, en-
tre un 35 y un 65 % de pacientes
41
. Adems, se puede con-
siderar que en los pacientes en dilisis la malnutricin y la
inflamacin son dos caras del mismo sndrome. Probable-
Tabla 2. Factores asociados a mortalidad del catter
venoso central
1. Infecciones
2. Malnutricin/inflamacin
2.1. Protena C reactiva elevada
2.2. Albmina baja
2.3. Leucocitos aumentados
2.4. Citocinas elevadas: IL-6, IP-10
3. Anemia y resistencia a eritropoyetina
4. Dosis de dilisis insuficiente (?)
IL-6: interleucina 6; IP-10: protena de interfern inducida.
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mente, la inflamacin que suelen presentar estos pacientes
causa malnutricin por aumento del catabolismo y la supre-
sin del apetito. Esta mayor inflamacin de los pacientes dia-
lizados se puede objetivar mediante diversos parmetros bio-
qumicos, como son:
- Protena C reactiva (PCR). La determinacin de la PCR
como marcador de inflamacin en los pacientes con enfer-
medad renal crnica es un buen predictor de mortalidad
cardiovascular
41
. Diversos estudios han demostrado que los
pacientes con CVC, quiz por el estmulo inflamatorio que
posee el biofilm que se forma en el interior de los CVC, tie-
nen unos niveles mayores de PCR
42
. As, un estudio realiza-
do en 73 pacientes incidentes mostr que los pacientes que
se dializaban a travs de un CVC presentaban al inicio una
mediana de PCR de 44 mg/l frente a 5 mg/l en los pacien-
tes que comenzaban con una FAV-n. Adems, aquellos pa-
cientes que a los 6 meses haban cambiado de tipo de AV,
de un CVC a una FAV, presentaron un descenso significati-
vo de los niveles de PCR
43
. Otro estudio ms reciente, pros-
pectivo, realizado en 64 pacientes incidentes con un segui-
miento de un ao, encontr que el tipo de AV se
relacionaba con el nivel de PCR. As, dializarse a travs de
un CVC o una FAV-prot, respecto a una FAV-n, se acompa-
aba en la primera semana de unos niveles ms altos de
PCR
41
. Sin embargo, en el estudio de Allon no se demos-
tr niveles ms elevados de PCR en los pacientes con CVC,
aunque en este estudio se comparaba dializarse a travs de
un CVC frente a dializarse con FAV, agrupando tanto fstu-
las nativas como protsicas y, por tanto, no se tiene en
cuenta la capacidad inflamatoria que tambin presentan las
FAV-prot
34
.
- Albmina. Un nivel bajo de albmina es uno de los facto-
res ms conocidos asociado a mortalidad en los pacientes
en dilisis. Un estudio realizado en 2616 pacientes en HD,
desde enero de 2002 hasta junio de 2003, demostr que
aquellos pacientes que cambiaron de dializarse a travs de
un CVC a una FAV tuvieron una elevacin significativa de la
albmina y viceversa
39
. En nuestra serie, los pacientes con
ms de un 52 % de su tiempo con un CVC, o que precisa-
ron en algn momento un CVC, presentaron menores ni-
veles de albmina que aquellos que se dializaron menos de
un 18 % de su tiempo con un CVC, o en ningn momento
precisaron un CVC respectivamente (3,56 vs. 3,06 mg/dl;
3,61 vs. 3,38 mg/dl, respectivamente)
25
.
- Otros parmetros. Otros marcadores inflamatorios,
como un aumento en los niveles de interleucina 6, prote-
na interfern inducida o nmero de leucocitos, tambin
se han relacionado con dializarse a travs de un CVC fren-
te a una FAV
39,41
.
Anemia y dosis de eritropoyetina (EPO). La relacin en-
tre tipo de AV y necesidades de EPO es conocida desde hace
tiempo
44
. A su vez, existe una asociacin entre anemia y
morbimortalidad, al ser un factor de riesgo cardiovascular
relacionado con la hipertrofia ventricular izquierda y la is-
quemia miocrdica
45
. Por otra parte, la resistencia que pre-
sentan algunos pacientes a la accin de la EPO para aumen-
tar las cifras de hemoglobina se ha puesto en relacin con
una mayor inflamacin y, por tanto, con una mayor proba-
bilidad de eventos cardiovasculares
39
.
El estudio de Wystrychowski ha mostrado que aquellos pa-
cientes que cambiaban de dializarse a travs de un CVC a
una FAV presentaron un aumento de la hemoglobina de
0,4 g/dl con la misma dosis de EPO, mientras que aquellos
que se dializaban con una FAV y cambiaban a un CVC ne-
cesitaban un aumento medio de la dosis de EPO de 69 uni-
dades/kg/peso semanales
39
.
En nuestro estudio, aquellos pacientes que se dializaron
siempre con una FAV tuvieron una hemoglobina media
significativamente mayor (11,82 g/dl) que la de aquellos
pacientes que precisaron en algn momento un CVC
(11,24 g/dl). Igualmente, los pacientes que se dializaron la
mayor parte de su tiempo a travs de un CVC presenta-
ron una hemoglobina media mayor que la de los pacien-
tes que se dializaron menos tiempo a travs de un CVC
(11,67 vs. 10,66 g/dl)
25
.
Otro estudio prospectivo y multicntrico realizado en 1710
pacientes en HD demostr que los pacientes que se dializa-
ban a travs de un CVC presentaron una hemoglobina me-
dia de 11,4 g/dl frente a una Hb de 11,7 g/dl de los pacien-
tes dializados a travs de una FAV-n, con una dosis de EPO
y un ndice de resistencia a esta significativamente mayor
(125,5 unidades kg/semana y 11,5 vs. 109,1 unidades
kg/peso y 9,8, respectivamente)
46
.
Adecuacin de dilisis. La relacin entre adecuacin de
dilisis y tipo de AV es controvertida. Hay estudios, como
el realizado por Pastan et al., que han encontrado que los
pacientes dializados a travs de un CVC tenan una media
de Kt/V de 1,04 frente a 1,14 en los pacientes dializados a
travs de una FAV
21
. Sin embargo, otros estudios, como el
realizado por nuestro grupo, no encontr relacin entre
tipo de AV y Kt/V
25
. En el estudio de Wystrychowski los pa-
cientes que cambian de CVC a FAV no experimentan una
mejora de Kt/V y en cambio los que cambian de FAV a CVC
experimentan un descenso del Kt/V
39
.
CONCLUSIONES
En la actualidad, el nmero de pacientes que se est diali-
zando a travs de un CVC, a pesar de las recomendaciones
de las guas clnicas, est en aumento. Aunque no existen
ensayos clnicos, s existen estudios observacionales que re-
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lacionan el uso de CVC y la morbimortalidad, incluso en pa-
cientes de edad avanzada. Dicha asociacin podra tener una
explicacin causal, como parece derivarse de los estudios
que analizan las complicaciones infecciosas, la inflamacin,
la malnutricin y la anemia en estos pacientes. Por tanto, de-
bemos intentar evitar que los pacientes se dialicen, en la me-
dida de lo posible, a travs de un CVC, siendo preferible otro
tipo de AV, idealmente una FAV-n.
Conflictos de inters
Los autores declaran que no tienen conflictos de inters po-
tenciales relacionados con los contenidos de este artculo.
Conceptos clave
1. El nmero de pacientes dializados a travs de un CVC es elevado.
2. Hay factores modificables no relacionados con el paciente que pueden contribuir a este elevado nmero de CVC: se-
guimiento nefrolgico previo insuficiente, no existencia de la consulta de enfermedad renal crnica avanzada, baja dis-
ponibilidad de los servicios de ciruga en relacin con la creacin y reparacin del AV y seguimiento no adecuado de las
disfunciones del AV.
3. Hay otros factores no modificables asociados al paciente que se relacionan con una mayor probabilidad de dializarse a
travs de un CVC, como son edad, sexo femenino, comorbilidad elevada, obesidad, diabetes mellitus, arteriopata peri-
frica; factores asociados en muchas ocasiones a mayor morbimortalidad.
4. Los estudios observacionales ajustados por factores de confusin asocian dilisis a travs de un CVC con una mayor
morbimortalidad en comparacin con una FAV, incluso en pacientes de edad avanzada.
5. La mayor morbimortalidad asociada a un CVC se modifica al cambiar de tipo de AV, aumentando si se pasa de FAV a
CVC y disminuyendo si es al revs.
6. Esta mayor mortalidad atribuida a los CVC podra tener una plausibilidad biolgica, ya que los pacientes con CVC pre-
sentan mayor nmero de infecciones, mayor inflamacin/malnutricin (cifras elevadas de PCR y bajas de albmina),
ms anemia con un mayor consumo de EPO y posiblemente estn peor dializados; factores todos ellos relacionados
con mortalidad cardiovascular.
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33. Desilva RN, Sandhu GS, Garg J, Goldfarb-Rumyantzev AS.
Association between initial type of hemodialysis access used in
the elderly and mortality. Hemodial Int 2012;16:233-41.
(**) Este estudio indica cmo incluso en pacientes de avanzada
edad merece la pena dializarse con una FAV y evitar la colocacin
de un CVC.
34. Allon M, Daugirdas J, Depner TA, Greene T, Ornt D, Schwab SJ, for
the HEMO study group. Effect of change in vascular access on
patient mortality in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis
2006;47:469-77.
35. Bradbury BD, Chen F, Furniss A, Pisoni RL, Keen M, Mapes D, et
al. Conversion of vascular access type among incident
hemodialysis patients: description and association with mortality.
Am J Kidney Dis 2009;53:804-14.
36. Lacson E, Wang W, Lazarus JM, Hakim RM. Change in vascular
access and mortality in maintenance hemodialysis patients. Am
J Kidney Dis 2009;54(5):912-21.
(***) Este estudio muestra de manera muy clara cmo se
relaciona el cambio de tipo de AV con la mortalidad del paciente.
37. Lacson Jr E, Wang W, Lazarus JM, Hakim RM. Change in vascular
access and hospitalization risk in long-term hemodialysis patients.
Clin J Am Soc Nephrol 2010;5:1996-2003.
38. Ng LJ, Chen F, Pisoni RL, Krishman M, Mapes D, Keen M, et al.
Hospitalization risks related to vascular access type among
incident US hemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant
2011;26:3659-66.
39. Wystrychowski G, Kitzler TM, Thijssen S, Usvyat L, Kotanko P,
Levin NW. Impact of switch of vascular access type on key clinical
and laboratory parameters in chronic haemodialysis patients.
(*) Este estudio muestra las posibles relaciones entre los CVC y
marcadores bioqumicos asociados con mortalidad en
hemodilisis.
40. U.S. Renal Data System: USRDS. 2007 Annual Data Report: Atlas
of Chronic Kidney Disease and End-Stage Renal Disease in the
United States. Bethesda (MD): National Institutes of Health, National
Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases; 2007.
41. Sachdeva M, Hung A, Kovalchuk O, Bitzer M, Mokrzycki MH. The initial
vascular access type contributes to inflammation in incident
hemodialysis patients. Int J Nephrol 2012. Doi: 10.1155/2012/917465.
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42. Fux CA, Uehlinger D, Bodmer T, Droz S, Zellweger C,
Mhlemann K. Dynamics of hemodialysis catheter colonization by
coagulase-negative staphylococci. Infect Control Hosp Epidemiol
2005;26:567-74.
43. Goldstein SL, Ikizler TA, Zappitelli M, Silverstein DM, Ayus JC.
Non-infected hemodialysis catheters are associated with increased
inflammation compared to arteriovenous fistulas. Kidney Int
2009;76(10):1063-9.
44. Goicoechea M, Caramelo C, Rodriguez P, Verde E, Gruss E,
Albalate M, et al. Role of type of vascular access in erythropoietin
and intravenous iron requirements in haemodialysis. Nephrol Dial
Transplant 2001;16:2188-93.
45. Locatelli F, Pisoni RL, Combe C, Bommer J, Andreucci VE, Piera L,
et al. Anaemia in haemodialysis patients of five European
countries: association with morbidity and mortality in the Dialisis
Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS). Nephrol Dial
Transplant 2004;19:121-32.
46. Portols J, Lpez-Gmez JM, Gruss E, Aljama P. Course of
vascular access and relationship with treatment of anemia. Clin J
Am Soc Nephrol 2007;2:1163-9.
NBE 2012_numero 6_21 29/1/13 11:03 Pgina 12
El acceso vascular del paciente anciano en programa
de hemodilisis
Ramn Roca-Tey
Servicio de Nefrologa. Hospital de Mollet. Mollet del Valls, Barcelona
Correspondencia: Ramn Roca Tey
Servicio de Nefrologa.
Hospital de Mollet.
Mollet del Valls, Barcelona
18647rrt@comb.cat
INTRODUCCIN
Segn las Guas Clnicas, para iniciar tratamiento mediante
hemodilisis (HD), la fstula arteriovenosa interna (FAVI) de-
bera escogerse por delante del injerto sinttico de PTFE
(politetrafluroetileno), y este por delante del catter veno-
so central
1
. Pero, cuando se trata del paciente anciano, en-
tran en juego diversos aspectos especficos ligados a este
grupo de edad que interfieren en el proceso de seleccin
del acceso vascular (AV) y, por tanto, empiezan a surgir las
dudas
2-4
. Existen diferentes puntos de vista en la eleccin
del AV idneo para el enfermo anciano con enfermedad re-
nal crnica terminal (ERCT) que el nefrlogo debe ponde-
rar para conseguir el mejor AV posible segn las caracte-
rsticas clnicas de cada paciente concreto que es visitado
en la consulta de enfermedad renal crnica avanzada
(ERCA).
Existe una creciente corriente de opinin que considera el ca-
tter venoso tunelizado (CVT) como el mejor AV en los pacien-
tes de edad avanzada debido a la enorme dificultad que supo-
ne conseguir una FAVI funcionante en estos enfermos, con
relacin a un tiempo prolongado de maduracin y a un eleva-
do porcentaje de fallos primarios, en el contexto de una baja
esperanza de vida. Por otra parte, hay quien piensa que la pla-
nificacin del AV en el paciente anciano no tiene por qu ser
distinta a la del resto de enfermos con ERCT y, por tanto, tam-
bin seran tributarios de la construccin de una FAVI por la
menor morbimortalidad que ocasiona con relacin al injerto
sinttico y al CVT. Finalmente, para evitar el CVT en el enfer-
mo incidente o disminuir el tiempo de su utilizacin en el en-
fermo prevalente, existen defensores de la implantacin de un
injerto sinttico en estos enfermos aosos teniendo en cuen-
ta, por una parte, su baja esperanza de vida y, por otra, que
este AV es puncionable antes y tiene un porcentaje de fallos
primarios bastante inferior al de la FAVI.
RESUMEN
La planificacin del acceso vascular (AV) en el paciente anciano con enfermedad renal crnica (ERC) constituye un ver-
dadero reto para el nefrlogo. En esta revisin, se identifica al enfermo aoso en hemodilisis (HD) y se destaca su im-
portancia cuantitativa. Se analizan en profundidad los diversos factores que influyen tanto para elegir el momento
idneo para implantar el AV como para seleccionar el tipo de AV ms adecuando en cada paciente anciano con ERC.
Se revisan la funcin y la supervivencia del AV permanente en el enfermo aoso en HD crnica. Se destaca la necesidad
de evitar al catter venoso tunelizado en los pacientes ancianos con ERC. Se constata el efecto favorable de introducir
tanto la ecografa Doppler como los mtodos de screening para determinar el flujo sanguneo o Q
A
sobre el aumento
del porcentaje de ancianos con fstula arteriovenosa interna funcionante. Finalmente, se insiste en la importancia de
individualizar la planificacin del AV en el enfermo anciano con ERC.
Palabras clave: Paciente anciano. Enfermedad renal crnica. Hemodilisis. Acceso vascular. Fstula arteriovenosa. Injerto sinttico.
Catter venoso central. Monitorizacin. Flujo sanguneo. Ecografa Doppler.
CRITERIOS DE REVISIN: Se ha efectuado una bsqueda bibliogrfica en PubMed utilizando como criterios de bsque-
da los trminos incluidos en Palabras clave.
A man is as old as his arteries
Thomas Sydenham (1624-1689).
NBE 2012_numero 6_21 29/1/13 11:03 Pgina 13
IDENTIFICACIN Y CUANTIFICACIN DE LA POBLACIN
ANCIANA EN HEMODILISIS CRNICA
En realidad, sabemos quines son los pacientes de edad
avanzada en programa de HD? Conocemos exactamen-
te de qu enfermos estamos hablando? Mayores de 65
aos?
5
O mayores de 70 aos?
6
7
8
. Ha llovido mucho desde la pu-
blicacin del histrico paper sobre la descripcin de la
construccin de la FAVI radioceflica (1966) con una edad
media de los pacientes de 43,3 aos!
9
.
Debido al envejecimiento de la poblacin incidente y pre-
valente en HD
10,11
, el concepto de edad avanzada ha cam-
biado en los pases industrializados de forma que la edad
lmite se ha ido incrementando progresivamente en el
transcurso del tiempo hasta alcanzar puntos de corte ms
altos para definir al paciente anciano. Por ejemplo, segn
datos del Registre de Malalts Renals de Catalunya (RMRC),
la edad media de los pacientes incidentes y prevalentes en
tratamiento sustitutivo renal (TSR) en Catalunya ha pasa-
do de 53,8 y 49,3 aos, respectivamente, en el ao 1984
(74,1 % mediante HD a 31-12-1984) hasta 64,8 y 60,8
aos, respectivamente, en el ao 2010 (44,5 % mediante
HD a 31-12-2010)
12,13
. Si solo se consideran los pacientes
con ERCT tratados mediante HD en Catalunya durante el
ao 2010, la edad media es todava superior (aos): 67,4
14,4 y 67,6 14,6 para los enfermos incidentes y pre-
valentes, respectivamente (datos no publicados). Ante es-
tas cifras de edad comunicadas por los pases desarrolla-
dos, tanto del paciente incidente como prevalente en HD,
considerar nicamente ancianos a los pacientes mayores
de 65 aos ya no es suficiente en la actualidad y quiz lo
ms apropiado es considerar a la poblacin anciana en HD
como de edad 75 aos
14
.
Pero cul es la magnitud del problema? El peso espec-
fico de este subgrupo de enfermos ancianos tratados con
HD es tan importante, hasta el punto de que debe preo-
cuparnos seriamente su AV? La respuesta es afirmativa.
Segn el Informe de Dilisis y Trasplante 2011, el segmen-
to de edad igual o superior a 75 aos present la mxima
tasa de incidencia de ERCT tratada en Espaa (82,2 % me-
diante HD) en el ao 2011 (401 pacientes por milln de
poblacin, pmp); la prevalencia mxima de enfermos en
TSR en el ao 2011 en Espaa (44,6 % mediante HD) se
objetiv en los segmentos de edad 65-74 aos (2894 pmp)
y 75 aos (2681 pmp)
15
. Segn los datos estadsticos del
ltimo informe anual de la United States Renal Data
System (USRDS) con relacin a los enfermos con ERCT tra-
tados mediante HD, la mxima tasa de pacientes inciden-
tes y prevalentes en EE. UU. en el ao 2010 se evidenci
en el segmento de pacientes de edad 75 aos (1707,5 y
5252,9 pmp, respectivamente) respecto al resto de los
grupos de edad
10
.
PATOLOGA VASCULAR DE LA POBLACIN ANCIANA
CON ENFERMEDAD RENAL CRNICA
La mayor prevalencia de afectacin vascular en el enfermo de
edad avanzada con enfermedad renal crnica (ERC)
16
es res-
ponsable de:
- Mayor comorbilidad cardiovascular
14,17
. En el anlisis
internacional DOPPS (Dialysis Outcomes and Practice
Patterns Study) efectuado en pacientes de edad 75
aos en programa de HD, la prevalencia de enfermeda-
des cardiovasculares (arteriopata perifrica, cardiopa-
ta isqumica, enfermedad cerebrovascular) e insufi-
ciencia cardaca congestiva fue significativamente
superior con relacin a los enfermos de edad < 45 aos;
concretamente, la prevalencia de cardiopata isqumica
se increment con la edad en todos los pases partici-
pantes en el DOPPS y fue casi 3 veces superior en en-
fermos de edad 75 frente a < 45 aos
14
.
- Etiopatogenia de la ERCT. En numerosos estudios, la ne-
fropata vascular (hipertensin arterial, enfermedad reno-
vascular) es la causa ms prevalente de ERC en los pacien-
tes ancianos
7,8,15,18
. En este sentido, la causa vascular fue
la etiologa ms frecuente (sobre el 40 %) de ERCT tratada
(82,2 % mediante HD) en los enfermos incidentes espao-
les de edad 75 aos durante el ao 2011
15
. En muchos
enfermos ancianos, la ERC es un indicador de la comorbili-
dad cardiovascular y, habitualmente, no traduce la presen-
cia de ninguna enfermedad renal intrnseca. La patogenia
de la ERC en el anciano se centra en la hipoperfusin renal
existente debido a la aterosclerosis intra y extrarrenal, a la
hipertensin arterial o a una funcin cardaca deteriorada,
lo que provoca un desarrollo lento y progresivo de la glo-
meruloesclerosis
18
.
- Efecto negativo sobre el AV. La patologa vascular del
paciente anciano con ERCT es responsable de una ma-
yor incidencia de fallo primario de la FAVI y, en el pa-
ciente prevalente en HD crnica, de una menor funcin
de esta
19-22
.
TIMING DE LA PLANIFICACIN DEL ACCESO VASCULAR
E INICIO DE PROGRAMA DE HEMODILISIS EN EL
PACIENTE ANCIANO
Segn la Gua S.E.N. sobre acceso vascular en hemodilisis, la
creacin de la FAVI se ha de considerar cuando el filtrado glo-
merular (FG) es inferior a 20 ml/min y debe estar realizada en-
tre 4 y 6 meses antes de iniciar programa de HD
23
. Sin embar-
go, ante todo paciente anciano visitado en la consulta de
ERCA, hay que tener en cuenta las siguientes circunstancias cl-
nicas a la hora de planificar el momento idneo para implan-
tar el AV e iniciar programa de HD:
NBE 2012_numero 6_21 29/1/13 11:03 Pgina 14
- Decremento de la funcin renal. En relacin con la fi-
siopatologa de la ERC en el anciano, muchos enfermos
presentan una lenta disminucin de la funcin renal
18,24,25
.
En el estudio retrospectivo de Conway et al., referido a
396 enfermos (el 71,7 % de edad 65 aos) con ERC fase
4, los pacientes de edad 65 aos presentaron una dis-
minucin ms lenta de la funcin renal (aproximadamen-
te 1 ml/min/ao) con relacin a los enfermos menores de
65 aos (2,25 ml/min/ao)
18
.
- Mortalidad cardiovascular. A diferencia de los enfermos j-
venes con ERC secundaria a enfermedad renal intrnseca, la ne-
fropata de muchos enfermos ancianos con ERC es un reflejo
de la comorbilidad cardiovascular existente y, por tanto, los pa-
cientes tienen muchas ms probabilidades de morir que de pro-
gresar hacia la ERCT y requerir tratamiento mediante HD
18
. En
este sentido, en la serie de OHare et al., referida a 209.622
enfermos en EE. UU. (edad media de 73 9 aos y el 47 %
de edad 75 aos) con una fase de la ERC 3, se evidenci
que, con relacin a los enfermos jvenes, el riesgo de morir
para la mayora de los enfermos aosos con ERC era muy su-
perior al riesgo de desarrollar ERCT, incluso ante la presencia
de ERC avanzada (FG = 15-29 ml/min)
25
. En este artculo, el ni-
vel de FG por debajo del cual el riego de ERCT excede el riego
de morir est en funcin de la edad y es de 45 ml/min para
los pacientes entre 18 y 44 aos de edad y de 15 ml/min
para los pacientes entre 65 y 84 aos de edad
25
. Solamente a
partir de un FG < 15 ml/min, el riesgo de ERCT excede al riesgo
de muerte para los pacientes de 65 a 84 aos de edad y, para
los pacientes de edad 85 aos, el riesgo de muerte siempre
excede al riesgo de ERCT
25
. Por tanto, un mismo estadio o fase
de la ERC puede tener diversas implicaciones pronsticas segn
el grupo de edad considerado
26
.
- Ciruga innecesaria del AV. En otro estudio retrospectivo
de OHare et al., referido a 11.290 enfermos (edad media
70 aos) con ERC (FG < 25 ml/min), se objetiv que los pa-
cientes ancianos sometidos a construccin de un AV perma-
nente presentaron una mayor probabilidad de recibir proce-
dimientos innecesarios con relacin a los jvenes: si todos
los pacientes hubieran sido enviados para ser sometidos a ci-
ruga del AV permanente, el ratio de procedimientos inne-
cesarios/necesarios a los 2 aos de seguimiento hubiera sido
de 5:1 para el grupo de edad 85-100 aos, pero solo 0,5:1
para el grupo de edad 18-44 aos
27
. En ese sentido, en otro
estudio retrospectivo referido la construccin de FAVI como
primer AV en 168 enfermos, nunca se lleg a utilizar a la
FAVI para HD en el 65 % de los pacientes de edad superior
a 70 aos que fallecieron porque el paciente no haba inicia-
do todava programa de HD o bien porque la FAVI todava
estaba en perodo de maduracin
3
.
- Tratamiento de la ERCT. Aunque muchos autores co-
munican una supervivencia mayor del paciente anciano
con ERCT cuando es tratado mediante dilisis con rela-
cin a un tratamiento mdico conservador
6,8
, los resul-
tados pueden estar sesgados a favor del primer grupo
por presentar menor comorbilidad cardiovascular. En
este sentido, en el anlisis de supervivencia de Murtagh
et al. referido a 129 enfermos con ERC fase 5 mayores
de 75 aos, la supervivencia acumulada global fue sig-
nificativamente superior para los enfermos tratados me-
diante dilisis (n = 52) en relacin con los tratados for-
ma conservadora (n = 77), pero esta ventaja desaparece
cuando se considera al subgrupo de enfermos con un
elevado score de comorbilidad, especialmente con car-
diopata isqumica
28
.
FACTORES QUE ES PRECISO CONSIDERAR PARA
ESCOGER EL ACCESO VASCULAR EN EL ANCIANO CON
ENFERMEDAD RENAL CRNICA TERMINAL
La edad cronolgica del paciente por s sola no debe ser un cri-
terio de exclusin para la planificacin del AV permanente tipo
FAVI o injerto sinttico
29
. Sin embargo, la seleccin del tipo de
AV ms idneo para cada anciano en concreto es compleja y
necesita de la consideracin de los siguientes factores intercu-
rrentes (tabla 1)
21,30,31
:
Esperanza de vida
En el anlisis multivariado de supervivencia referido a los en-
fermos incidentes en HD en Catalunya durante el ao 2010,
los pacientes de edad superior a 74 aos al iniciar HD tienen
un riesgo ajustado de morir 3,6 veces superior al pacientes
menores de 44 aos
13
. Segn datos DOPPS, la tasa de mortali-
dad de los pacientes en programa de HD durante los aos
2005 y 2007 fue de 3 a 6 veces superior en el grupo de edad
>_ 75 frente a < 45 aos
14
.
Tabla 1. Factores asociados con una baja probabilidad
de fstula arteriovenosa interna en el anciano
Esperanza de vida igual o inferior a 6 meses
Estatus funcional deteriorado
Elevada comorbilidad
Probabilidad alta de fallo primario
Funcin ventricular izquierda deprimida
Referencia tarda al nefrlogo
Programa de HD ya iniciado mediante catter
Hipotensin arterial crnica
Modificado de las referencias 21 y 30.
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Segn el ltimo informe estadstico, de 2010, de la ERA-
EDTA Registry (European Renal Association-European Dialy-
sis and Transplant Association), la esperanza de vida de los
pacientes prevalentes en dilisis en Europa disminuye de for-
ma paralela a medida que aumenta la edad y es de 3,4 aos
en el segmento de edad 75-79 aos (poblacin general 75
aos: 11,3 aos) y 2,5 aos en el segmento de edad 80-84
aos (poblacin general 80 aos: 7,4 aos)
32
. Segn datos
de EE. UU., la esperanza de vida media despus de iniciar
dilisis disminuye con la edad, desde 2,5 aos para el grupo
de edad 65-69 aos hasta 0,6 aos para los pacientes de
edad >_ 90 aos
31
.
Segn algunos autores, la FAVI debera construirse sola-
mente en los pacientes cuya esperanza de vida supere los
6 meses
29,31
. Sin contar el posible fallo primario, una espe-
ranza de vida reducida del enfermo anciano puede com-
portar un tiempo insuficiente para la maduracin correcta
de una FAVI y, por tanto, no sera el AV de eleccin en es-
tos casos
30
. Para evitar o reducir el tiempo de exposicin al
CVT y sus complicaciones asociadas, el injerto sinttico se
considera una alternativa aceptable de AV inicial en estos
enfermos debido a: menor incidencia de fallo primario
(10 %), menor perodo de tiempo necesario para iniciar su
puncin y mayor supervivencia acumulada durante los pri-
meros 18 meses siguientes a su implantacin en relacin
con la FAVI
21,30,31,33
. Implantar un injerto sinttico primero en
lugar de construir una FAVI en esta subpoblacin concreta
de enfermos ancianos implica prolongar el tiempo de vida
restante libre de la dependencia del catter y evitar sus po-
tenciales complicaciones
30,31
.
Situacin funcional
En algunos estudios, se ha evidenciado una baja supervivencia
en los pacientes aosos con ERCT que iniciaron dilisis en r-
gimen no ambulatorio y que requieren cuidados especiales en
una residencia de ancianos
8,29,30,34-36
. En algunos de estos enfer-
mos, la construccin de un AV permanente (FAVI o injerto sin-
ttico) podra considerarse un procedimiento innecesario
30
.
Comorbilidad
La presencia de patologa vascular severa en el anciano es
un factor desfavorable para conseguir una FAVI funcionan-
te
5,19,30
. En este sentido, Lok et al. han identificado 4 varia-
bles clnicas predictivas de fallo de maduracin de la FAVI
(edad 65 aos, arteriopata perifrica, cardiopata isqu-
mica y raza blanca) y han validado un modelo predictivo
preoperatorio basado en 4 categoras de riego de fallo de
maduracin de la FAVI: bajo (24 %), moderado (34 %), alto
(50 %) y muy alto (69 %)
37
.
Funcin cardaca: primum non nocere
Parece demostrado un mayor riesgo de insuficiencia cardaca
secundaria a una FAVI proximal hiperdinmica cuando el flujo
sanguneo (Q
A
) de esta es igual o superior a 2000 ml/min o al
20 % del gasto cardaco
38,39
. Pero, en el paciente anciano afec-
to de ERCT y con una reserva cardaca disminuida por la ma-
yor prevalencia de cardiopata isqumica e insuficiencia carda-
ca crnica
14,29
, la presencia de un Q
A
inferior de la FAVI ya puede
ser suficiente para provocar la descompensacin cardaca
30
.
Por tanto, en estos pacientes ancianos con ERCT y cardiopata
severa, iniciar programa de HD mediante una FAVI proximal
puede comportar un riesgo excesivo. En estos casos, despus
de varias semanas de efectuar HD mediante un CVT, la funcin
cardaca debe ser revalorada para identificar a aquellos pacien-
tes con mejora de su estatus cardaco que pueden ser tributa-
rios para la construccin de una FAVI
40
.
Seguimiento nefrolgico en la consulta de enfermedad
renal crnica avanzada
Existe una relacin directa entre el perodo de tiempo de se-
guimiento del enfermo con ERC por el nefrlogo y la probabi-
lidad de iniciar programa de HD mediante FAVI
41,42
. Adems, se
ha evidenciado que la edad es una variable independiente aso-
ciada al riesgo de remisin tarda al nefrlogo
7,43
. En un estu-
dio retrospectivo referido a 254 pacientes consecutivos inci-
dentes en HD de edad >_ 75 aos, el porcentaje de pacientes
ancianos con referencia tarda al nefrlogo (>_ 8 semanas antes
de iniciar HD) y que iniciaron HD mediante catter central fue
superior con relacin a los pacientes menores de 75 aos
43
.
Inicio de programa de hemodilisis sin acceso vascular
permanente
Los pacientes de edad avanzada que inician HD mediante catter
central transitorio tardan ms tiempo en conseguir un AV perma-
nente funcionante (si es que pueden lograrlo) cuando se opta por
una FAVI o injerto sinttico frente a un CVT, lo que implica una ma-
yor dependencia del catter no tunelizado con las consiguientes
complicaciones derivadas de este, como la bacteriemia relacionada
con el catter
4,33,44
. En este sentido, Garca-Corts et al. atribuyen
esta demora para conseguir un AV permanente funcionante a la
gestin de la lista de espera quirrgica, al tiempo prolongado de
maduracin de la FAVI y a la tasa de fallos primarios
4
.
ACCESO VASCULAR UTILIZADO POR EL PACIENTE
ANCIANO PREVALENTE EN HEMODILISIS
Segn los datos epidemiolgicos existentes, la FAVI es el AV ms
utilizado en la poblacin anciana prevalente en HD de Europa
14
.
NBE 2012_numero 6_21 29/1/13 11:03 Pgina 16
Sin embargo, los enfermos de edad avanzada en HD crnica
constituyen el subgrupo de pacientes ms sensible a los diversos
factores adversos involucrados con el incremento del CVT y que
se analizaron en una revisin reciente
41
. En efecto, segn los da-
tos de pacientes prevalentes tratados mediante HD en Catalunya
durante el ao 2010 y clasificados en 4 grupos de edad, se evi-
denci un aumento progresivo y significativo del porcentaje del
CVT de forma paralela a un descenso en el porcentaje de FAVI a
medida que aumenta la edad, de forma que el paciente preva-
lente anciano (> 74 aos) en Catalunya es el que presenta el ma-
yor porcentaje de CVT (22,6 %) y el menor de FAVI (69,6 %) con
relacin al resto de los segmentos de edad
13
. Segn datos del es-
tudio DOPPS, la FAVI fue el AV ms utilizado en Europa en los pa-
cientes de edad 75 aos (68,5 %) pero de forma significativa-
mente inferior que en los enfermos de < 45 aos (78,5 %) y, por
el contrario, el CVT fue utilizado en Europa en un porcentaje sig-
nificativamente mayor en los ancianos (23,1 %) respecto a los
grupos de edad < 45 aos (12,2 %) y 45-74 aos (19 %)
14
.
FUNCIN DEL ACCESO VASCULAR EN EL PACIENTE
ANCIANO PREVALENTE EN HEMODILISIS
La monitorizacin objetiva de la funcin del AV permanente
(FAVI o injerto sinttico) debe efectuarse mediante determina-
ciones peridicas del flujo sanguneo (Q
A
)
1
. Se ha demostrado
que el perfil funcional del AV est en relacin con la edad del
paciente
22,45,46
. En un estudio prospectivo efectuado por Roca-Tey
en el Hospital de Mollet del Valls sobre 145 AV (84,1 % FAVI,
15,9 % injertos) de 131 enfermos (edad media 62,6 13,5
aos) monitorizados durante 5 aos mediante determinaciones
peridicas de Q
A
utilizando el mtodo Delta-H, se evidenci que
la edad del paciente era una variable asociada de forma inde-
pendiente con la funcin del AV
22
. En este estudio, se pudo com-
probar que el Q
A
basal de los enfermos de edad 75 aos (n =
30) fue significativamente inferior en relacin con el de los en-
fermos de edad < 75 aos (n = 115) y que el Q
A
basal del AV
disminuye 11,6 ml/min por cada ao de vida del paciente
22
.
Los cambios estructurales de la pared vascular (ateroesclerosis,
calcificaciones) que aparecen a medida que aumenta la edad
de los pacientes pueden explicar los cambios de la funcin de
la AV a lo largo del tiempo. En este sentido, en la serie ecogr-
fica de Malovrh, referida a 116 pacientes estudiados antes y
despus de la construccin de la FAVI radioceflica, se demos-
tr una correlacin positiva entre la edad del paciente y el gro-
sor de la pared arterial, y una correlacin negativa entre el flujo
sanguneo de la arteria radial y el grosor de la pared arterial
47
.
SUPERVIVENCIA DEL ACCESO VASCULAR EN EL
PACIENTE ANCIANO PREVALENTE EN HEMODILISIS
En muchas series publicadas, no se aprecian diferencias de su-
pervivencia primaria y secundaria de la FAVI al comparar pa-
cientes de edad avanzada con los jvenes
48-52
. Ante estos re-
sultados, diversos autores estiman que cualquier paciente, sin
tener en cuenta su edad, debera considerarse para la cons-
truccin de una FAVI. Sin embargo, algunos de estos estudios
pueden estar sesgados porque probablemente identifican a
pacientes aosos con baja comorbilidad
30
. En este sentido, en
el estudio de Richardson et al. ya mencionado, tanto la super-
vivencia primaria como secundaria de 168 FAVI construidas
consecutivamente durante un ao como primer AV fue signifi-
cativamente inferior en los enfermos de edad > 70 aos con
relacin al resto de los enfermos
3
.
Probablemente, la clave para conseguir supervivencias simila-
res de la FAVI entre pacientes jvenes y ancianos es la intro-
duccin de programas estrictos de monitorizacin en las Uni-
dades de HD para el diagnstico precoz y la reparacin electiva
de la estenosis significativa de la FAVI antes de la trombosis
53,54
.
En este sentido, en el estudio prospectivo de Roca-Tey ya men-
cionado previamente y referido a la monitorizacin de 145 AV
permanentes mediante determinaciones peridicas de Q
A
du-
rante 5 aos, no se evidenciaron diferencias ni en la tasa de
trombosis ni en las supervivencias primaria y secundaria del AV
al comparar pacientes de edad superior e inferior a 75 aos
22
.
EL CATTER VENOSO CENTRAL
Nunca debe considerarse la implantacin de un CVT a todos los
pacientes ancianos por el mero hecho de su edad. Segn el re-
sultado del anlisis multivariado de supervivencia publicado en el
ltimo informe estadstico del RMRC, iniciar programa de HD me-
diante catter central se asocia con un riesgo de morir un 39 %
superior con relacin a iniciar HD mediante FAVI
13
. Este efecto ne-
gativo se reproduce en los pacientes aosos: iniciar HD mediante
catter implica recortar todava ms la esperanza de vida del pa-
ciente anciano
17,43,55
. En este sentido, en un anlisis prospectivo
de supervivencia efectuado en 1781 enfermos incidentes en di-
lisis (74,6 % mediante HD) de edad 75 aos a partir de los da-
tos del ANZDATA Registry (Australia and New Zealand Dialysis
and Transplant Registry) publicado recientemente, iniciar dilisis
mediante un acceso no preparado (catter venoso central) se aso-
ci a un incremento del 43 % en el riesgo ajustado de mortali-
dad
17
. En un estudio prospectivo multicntrico holands referido
a 1109 pacientes incidentes en HD, los pacientes de edad 75
aos que iniciaron HD mediante catter venoso (17,1 %) tuneli-
zado o no tunelizado presentaron un riesgo 2,3 veces mayor de
mortalidad infecciosa y un riesgo 2 veces mayor de mortalidad
cardiovascular en comparacin con los pacientes con un acceso
arteriovenoso (82,9 %) de tipo FAVI o injerto sinttico
55
.
Por tanto, debido al mal pronstico que comporta, el catter
venoso central se desaconseja para iniciar programa de HD en
la mayora de los pacientes ancianos
30,55
. El CVT como AV ini-
cial de primera eleccin en el anciano debe restringirse a los
casos de esperanza de vida muy corta, presencia de arteriopa-
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izquierda deprimida e hipotensin arterial crnica por su aso-
ciacin con trombosis repetidas del AV permanente, sobre
todo de los injertos sintticos
30,40,56
.
LA ECOGRAFA DOPPLER
La ecografa Doppler es una tcnica de imagen no invasiva que
se considera necesaria para mejorar la situacin del AV en Es-
paa, es decir, para aumentar el porcentaje de FAVI de los pa-
cientes en HD
41
. La ecografa permite efectuar tanto el mapeo
prequirrgico en la consulta de ERCA como el seguimiento pe-
ridico de la FAVI en el enfermo prevalente
57
.
Los pacientes ancianos con abundante comorbilidad constitu-
yen la subpoblacin de enfermos con ERCT que ms puede be-
neficiarse del mapeo preoperatorio mediante ecografa
48,58
.
Esta exploracin permite identificar la patologa arterial exis-
tente, sugerir la localizacin ms ptima para construir la anas-
tomosis, reducir el porcentaje de FAVI que nunca funcionarn
y evitar intervenciones innecesarias en los pacientes ancianos
con un rbol vascular precario
16,49,59,60
.
CONCLUSIONES
La estrategia actual de la construccin de un AV permanen-
te (FAVI o injerto sinttico) basado en el mismo nivel de fun-
cin renal para todos los grupos de edad no es apropiada
26,27
.
Debido a su morbimortalidad asociada, debe evitarse al m-
ximo la implantacin de un CVT en el anciano
55
. Deben
abandonarse las posturas nihilistas y ser proactivos para in-
tentar construir una FAVI en el mayor nmero posible de pa-
cientes ancianos con ERCT
61
. La utilizacin de la ecografa
Doppler y de los mtodos de screening de monitorizacin
mediante determinaciones de Q
A
permiten aumentar el por-
centaje de FAVI funcionantes en el paciente anciano inciden-
te y prevalente en HD
22,57
. Debido a los mltiples factores in-
tercurrentes que influyen en la eleccin del AV idneo en
cada paciente anciano, esta decisin debe individualizarse
siempre
21,30,31,50
.
Conceptos clave
1. La eleccin del momento ptimo para la construccin de la FAVI en el paciente anciano no debera basarse nicamen-
te en el nivel de FG existente.
2. El AV idneo en el paciente anciano debe individualizarse siempre caso por caso.
3. El CVT no es el AV de primera eleccin en los pacientes aosos por el mero hecho de su edad.
4. La construccin de una FAVI debe priorizarse sobre la implantacin de un CVT en el anciano debido a su menor morbi-
mortalidad asociada.
5. La aplicacin de ciertos recursos tcnicos, como la ecografa Doppler y los mtodos de screening para la determinacin
peridica de QA, permiten aumentar el nmero de pacientes ancianos incidentes y prevalentes con FAVI funcionante.
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Ecografa del acceso vascular para hemodilisis:
conceptos tericos y prcticos. Criterios
Jos Ibeas-Lpez
1
, Joaquim Vallespn-Aguado
2
1
Servicio de Nefrologa. Parc Taul Sabadell, Hospital Universitari. Universitat Autnoma de Barcelona. Sabadell, Barcelona
2
Servicio de Ciruga Vascular. Parc Taul Sabadell, Hospital Universitari. Universitat Autnoma de Barcelona. Sabadell, Barcelona
Correspondencia: Jos Ibeas Lpez
Parc Taul Sabadell, Hospital Universitari.
Universitat Autnoma de Barcelona. Sabadell, Barcelona.
jibeas@tauli.cat
INTRODUCCIN
El acceso vascular (AV) para el paciente en hemodilisis supo-
ne una parte fundamental del proceso asociado al tratamien-
to sustitutivo renal, fundamentalmente por dos conceptos. En
primer lugar, por depender de l una parte importante de la
calidad adecuada de dilisis y, en segundo, por producir una
parte importante de la morbilidad y mortalidad en este tipo
de pacientes. Es por ello por lo que resulta vital optimizar los
puntos relacionados con su supervivencia del acceso vascular
y morbilidad. Estos pasan por la creacin del AV, la monitori-
zacin para evitar la trombosis asociada a la estenosis y la de-
teccin precoz de toda patologa no asociada a la estenosis
que puede dar lugar a morbilidad. Las estrategias que es pre-
ciso utilizar para conseguir unos buenos resultados dependen,
por lo tanto, de una colaboracin multidisciplinar con ciruja-
nos vasculares, radilogos intervencionistas y enfermera para
poder realizar un mapeo prequirrgico, la ciruga, el segui-
miento y las indicaciones del tratamiento. Esto supone una
adaptacin a la idiosincrasia de cada centro, que puede tener
ms o menos recursos, una diferente capacidad organizativa
o distintas posibilidades de colaboracin. En cualquiera de los
casos, el nefrlogo tiene un alto grado de dependencia de
mbitos externos a su servicio, que da lugar a demoras en el
diagnstico y tratamiento de la patologa asociada al AV, con
la morbilidad que ello conlleva. La incorporacin de la ecogra-
fa al entorno de dilisis de la mano del nefrlogo, y ms con
los dispositivos porttiles, ha demostrado una alta eficiencia
RESUMEN
El acceso vascular supone una parte fundamental del tratamiento sustitutivo renal, tanto por poder condicionar la
calidad de la dilisis como por derivarse de l una alta morbilidad y costos. A pesar de ser fundamental la colaboracin
multidisciplinar con cirujanos vasculares, radilogos intervencionistas y enfermera, esta se puede optimizar con el uso
de la ecografa por el nefrlogo al permitir no solo la monitorizacin del flujo, sino el diagnstico inmediato de
patologa y su nivel de urgencia teraputica. Con una prueba no invasiva y sin demoras en su realizacin, cubre
adems zonas sin cobertura de imagen en la actualidad, como el control de la maduracin, ayuda a la puncin difcil,
despistaje inmediato de pseudoaneurimas, colecciones dudosas, fstulas profundas, etc. Ello puede permitir evitar
pruebas agresivas innecesarias por un lado y demoras en patologa urgente que poda haber pasado desapercibida por
otro. Es necesario, por lo tanto, que el nefrlogo conozca los principios tericos en que se basa la ecografa vascular y
su aplicacin prctica al acceso vascular. Esta revisin pretende repasar los principales conceptos con que el nefrlogo
debera estar familiarizado en este mbito.
Palabras clave: Fstula arterio-venosa. Injerto. Ecografa. Doppler. Ultrasonido. Monitorizacin. Vigilancia. Seguimiento.
Hemodilisis. Estenosis. Trombosis. Flujo. Mapeo. Robo. Aneurisma. Pseudoaneurisma.
CRITERIOS DE REVISIN: Se revisan, adems de las citas clsicas en revistas y libros, las derivadas de una seleccin tras
una revisin sistemtica de los ltimos 10 aos en la U.S. National Library of Medicine, National Institutes of Health,
Trip Data Base y Cochrane-Plus Library. Se ha utilizado la combinacin de los trminos MeSH: [Arteriovenous Fistula];
[Arteriovenous Shunt, Surgical]; [Blood Vessels]; [Renal Dialysis]; [Constriction, Pathologic]; [Trombosis]; [Follow-Up Stu-
dies]; [Population Surveillance]; [Monitoring, Physiologic]; [Ultrasonography]; [Preoperative Care]; [Vascular Patency];
[Randomized Controlled Trials as Topic]; [Prospective Studies]. Publication Type: [Practice Guideline]; [Clinical Trial, Con-
trolled Clinical Trial] y [Review]. Trminos no MeSH: Fistula, Echography, Graft y Monitoring.
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en el diagnstico y orientacin teraputica en patologa renal
en general y del AV en particular en otros sistemas sanitarios
1
.
En el nuestro, nos encontramos ahora en una fase inicial que
sin duda alguna se ir consolidando progresivamente. El ob-
jetivo de esta revisin es hacer un repaso de los principales
principios tericos y conceptos prcticos aplicables a la prcti-
ca clnica en el entorno del AV que el nefrlogo debe tener
en cuenta en esta rea. Se har un repaso de los fundamen-
tos fsicos bsicos necesarios para la exploracin vascular, tra-
duccin a la prctica clnica y qu criterios existen hoy en da
para la toma de decisiones.
FUNDAMENTOS FSICOS
Cuando se utiliza el eco-Doppler, son necesarios unos mni-
mos conocimientos de las bases fsicas de los ultrasonidos y
el efecto Doppler. Ayudar a evitar errores y, en el contexto
del AV, lo har sobre todo en el anlisis de los flujos con
rangos de velocidades exageradamente amplios. Paralela-
mente, los distintos tipos de ecgrafos pueden impresionar,
con todos los botones y diferentes tipos de mandos, por lo
que es conveniente familiarizarse con las principales funcio-
nes que se van a usar adaptadas al campo de estudio, que
en el caso del AV ser en el entorno de los parmetros he-
modinmicos.
La exploracin por ecografa Doppler en color se basa en
3 principios:
1. El estudio morfolgico mediante la ecografa en modo B,
que nos da la imagen morfolgica mediante una escala de
grises (figuras 1 y 2).
2. La valoracin hemodinmica por el efecto Doppler de la ve-
locidad del flujo sanguneo, donde en una imagen de re-
gistro continuo en el eje de ordenadas se registra la veloci-
dad en cm/s o m/s (figura 3).
3. El color, que ofrece informacin de la direccin del flujo (fi-
gura 4) y la velocidad (figura 5).
Efecto Doppler, Doppler continuo y Doppler pulsado
El efecto Doppler es el cambio en la frecuencia de una onda y
por lo tanto en su longitud, percibida por un observador de
una fuente de ondas que se mueve hacia l o en direccin
contraria. Por ello, esta frecuencia ser proporcional a la velo-
cidad con la que se mueve la fuente de las ondas, fruto de la
contraccin o expansin de la longitud de onda por delante o
detrs de su trayectoria. La aplicacin mdica del ultrasonido
en el diagnstico por imagen permitir, con un haz de ondas
que se enva al objeto en movimiento, observar un efecto
Doppler en la onda emitida y reflejada. Si conocemos el tiem-
po de recorrido de las ondas, la velocidad en el medio y la fre-
cuencia de las ondas emitidas y recibidas, podremos deducir
la velocidad del objeto en movimiento
2,3
. El fundamento se
basa en la ecuacin:
2F
T
V cos
(F
R
-F
T
) = -
C
Si el efecto Doppler se basa en el cambio de frecuencia del ul-
trasonido al chocar contra un objeto en movimiento, (F
R
-F
T
) es
la diferencia entre la frecuencia transmitida F
T
y la reflejada F
R
;
V es la velocidad de la sangre hacia el transductor; es el n-
gulo de insonacin entre el haz de ultrasonidos y la direccin
en que se mueve la sangre y C es la velocidad del sonido en el
tejido. De esta frmula se derivar por tanto el clculo de la
velocidad de la sangre.
Figura 2. Modo B. Mapeo prequirrgico.
Medicin del dimetro de la vena ceflica en antebrazo: 1,82 mm.
Figura 1. Modo B. Arteria braquial.
NBE 2012_numero 6_21 29/1/13 11:03 Pgina 22
El Doppler continuo utiliza un transductor que emite el sonido y
otro que lo recibe continuamente. Un avance de este es el Dop-
pler pulsado, en el que se basar principalmente la ecografa m-
dica. Se trata de un nico transductor que de modo alterno emi-
te y recibe ultrasonidos. Si trabaja en tiempo real, dar el modo
B; si trabaja sobre una muestra concreta, permitir analizar
objetos en movimiento, y si se aade el color permitir comple-
tar la informacin
2,3
.
Ecografa Modo B
Es el modo que hay que utilizar para ver la imagen en tiempo
real. El transductor genera un pulso de ultrasonidos que, tras
su reflexin, vuelven a este. La variable capacidad de reflexin
de los tejidos provoca distintas intensidades de ecos que darn
una imagen en escala de grises o modo B (brightness mode)
2,4
(figuras 1 y 2). Es importante tener en cuenta la distancia focal,
es decir, ajustar la parte ms til del haz de ultrasonidos o foco
a la profundidad que interese, lo que permite realzar la calidad
de imagen de unas zonas sobre otras (ver figura 6, con el foco
ajustado en comparacin con la figura 2, sin ajustar).
Doppler espectral
Permite la medicin de la velocidad de partculas en movimien-
to (figura 3). Se trata de la emisin de una salva de pulsos de
ultrasonidos (entre 8 y 20 secuencialmente) dirigida hacia un
rea concreta de flujo a estudio. Esta rea de estudio se deno-
mina volumen de muestra. Es el punto exacto donde se con-
centra la emisin y recepcin del Doppler. Es fundamental,
como se ver ms adelante, el ajuste del ngulo de incidencia
entre 30 y 60, para evitar errores. En la frecuencia de emisin
de pulsos (PRF o pulse repetition frecuence), cuanto menor
sea, es decir, mayor intervalo entre ellos, ms selectiva ser la
informacin recogida, como en los flujos lentos, y, por otro
lado, cuanto mayor sea, ms fcil resultar analizar un alto vo-
lumen de informacin, como en los flujos altos. Es importante
destacar que, si la velocidad del flujo que medimos excede en
ms de 2 veces la frecuencia de emisin de pulsos, las veloci-
dades registradas son en realidad menores al sobrepasarse la
capacidad del transductor en recoger las frecuencias. Es lo que
se denomina aliasing
2-4
. En el modo Color se observar como
un pixelado heterogneo (figura 5) y en el modo Doppler se
difuminar el registro espectral. Es, por lo tanto, fundamental
la correccin de la escala del PRF adaptndola a la velocidad
del flujo para evitar un falso aliasing en bajos flujos o una de-
ficiente deteccin del flujo en caso de un PRF excesivamente
bajo. Es decir, cuando tengamos que analizar un flujo bajo,
descenderemos el PRF, y si es alto lo subiremos.
Figura 3. Doppler espectral. Mapeo prequirrgico. Test
de hiperemia reactiva.
Ntese el paso de IR: de 1,0 a 0,7.
Figura 5. Modo Color. Estenosis.
Fenmeno de aliasing que refleja altas velocidades.
Figura 4. Modo Color. Arteria braquial.
NBE 2012_numero 6_21 29/1/13 11:03 Pgina 23
Doppler color
El transductor explora un rea concreta, fragmentndola en di-
versas lneas de ultrasonido. En cada una de ellas se calcula el
cambio entre frecuencia emitida y recibida. A cada frecuencia
media se le otorga un valor proporcional en la escala de color,
dando lugar a una imagen que se superpone a la del modo B
en tiempo real
2
(figura 4).
ECOGRAFA: COMPONENTES Y SU FUNCIN
Para poder llevar a cabo la exploracin, tenemos que entender
unas funciones bsicas:
Frecuencia del transductor. La sonda o transductor utiliza un
registro concreto de frecuencia. El tipo de exploracin ir aso-
ciado al tipo de frecuencia. Para el estudio del flujo se requie-
ren frecuencias altas, que son mucho ms sensibles, pero que
tendrn limitaciones en la capacidad de penetracin. Por lo
tanto, en estudios en que se requiere penetracin, como los
abdominales, se utilizarn las de baja frecuencia. As, en la ex-
ploracin vascular se recomiendan entre 5 y 15 MHz depen-
diendo de la penetracin, y, en concreto en el AV por sus ca-
ractersticas de superficialidad y requerimiento de sensibilidad
en la exploracin, al menos de 10 MHz y mejor superior a 12
MHz
3-6
.
Rango dinmico. Relaciona la seal de brillo ms alta y ms
pequea. El brillo de cada pxel refleja la amplitud del eco re-
flejado de cada zona insonada. Esa amplitud puede modularse
arbitrariamente. En el modo B se traduce en una escala de gri-
ses, expresada en decibelios, por lo que si se disminuye el ran-
go se desciende el registro de ecos dbiles, obtenindose una
imagen ms contrastada. Y si se sube el rango, se suaviza la
imagen, incrementndose los ecos dbiles
4-6
.
ngulo Doppler. Es el ngulo entre el haz de ultrasonidos y
la direccin del flujo de la sangre o la pared del vaso (figura 7).
Debe ser menor o igual a 60. El fundamento se basa en la
ecuacin antes expuesta:
2F
T
V cos
(F
R
-F
T
) = -
C
Como el coseno de 90 es 0, si el transductor est perpendi-
cularmente a la direccin de la sangre no habr diferencia en-
tre las frecuencias, lo que se traduce en la determinacin de
una velocidad errnea. Por otro lado, con el haz de ultraso-
nidos paralelo a la direccin de la sangre con un ngulo de
0, se obtendra la mxima velocidad, dado que el coseno
de 0 es 1. Sin embargo, la calidad de la escala de grises en
la imagen est degradada con esta angulacin. El coseno del
ngulo de 60 es 0,5. Dado que la funcin del coseno tiene
una curva pronunciada por encima de los 60, los errores se-
rn muy importantes a partir de aqu
3-7
, por lo que habr que
realizar las mediciones con un ngulo menor que este. Por
ejemplo, un mismo vaso evaluado a 42 o a 70 puede cam-
biar el PVS de 80 a 180 cm/s, pudiendo sospecharse esteno-
sis donde no las hay.
Volumen de muestra. O tamao de la muestra. Se trata del
espacio en tres dimensiones en el que se realiza la medicin
concreta. Cuando se trabaja con el color se trata del cajn de
color en forma de trapecio que delimita la zona de color en
la pantalla (figura 4). Lo podemos expandir, contraer y cam-
biar la direccin de insonacin. Cuando se trabaja en modo
Figura 7. Modo Doppler espectral. Estenosis. Muestra
colocada preestenosis. Angulo 60 (en el Doppler
aparece como AC 60).
Cuantificacin de la velocidad: PVS 147 cm/s.
Figura 6. Modo B. Trombosis parcial de aneurisma
venoso en fstula hmero-ceflica que impide una
puncin adecuada. Foco ajustado a la altura del trombo.
Distancia piel-luz = 1,5 cm.
NBE 2012_numero 6_21 29/1/13 11:04 Pgina 24
Doppler, se representa por un cursor en forma habitualmen-
te de dos lneas paralelas que delimitan un espacio entre am-
bas donde se realiza la medicin (figura 7). Este volumen de
muestra puede modificarse en funcin de la necesidad. Para
la medicin de velocidades en diferentes puntos del vaso o
en la estenosis, debe situarse en el centro de la luz o el pun-
to de mximo aliasing en caso de haberlo, donde se encon-
trar la mayor velocidad por las caractersticas del flujo la-
minar en los vasos sanguneos, que ir disminuyendo
progresivamente hasta la zona prxima a la pared del vaso.
La muestra del Doppler debe ser del menor tamao posible
para detectar discretos cambios y minimizar el artefacto de-
rivado del ensanchamiento espectral. Para el clculo del flu-
jo, sin embargo, el tamao de la muestra deber ensanchar-
se, para intentar abordar la mayor amplitud del vaso y
recoger toda la informacin derivada de las diferentes velo-
cidades del volumen intravascular, evitando llegar hasta la
pared por las turbulencias que se pueden incluir en el regis-
tro
3-8
(figuras 8 y 9).
Ganancia modo B, Color y Doppler. En el modo B modu-
la la amplitud de la seal recibida, pudiendo por ejemplo
amplificar la seal recibida de las zonas ms profundas. En
el modo Color modula la intensidad de la imagen, siendo
til su aumento para mejorar la sensibilidad a velocidades
lentas. En el modo Doppler modula la imagen espectral, re-
quiriendo especial atencin, dado que un exceso de ganan-
cia puede producir ruido de fondo que se pueda confundir
con el flujo o hacer pasar desapercibidas estenosis y, si es
demasiado baja por otro lado, infraestimar el flujo
4-6
.
Filtro de pared. Corrige, haciendo desaparecer, la seal
Doppler derivada por el movimiento de la pared del vaso,
evitando los ruidos de baja frecuencia. Hay que tener pre-
sente que, si es muy alto el filtro, pueden perderse flujos len-
tos o telediastlicos en arteria
6
.
Cadencia de imagen (frame rate). El ecgrafo tiene la ca-
pacidad de procesar las imgenes obtenidas para darnos una
visualizacin continua en tiempo real. Sin embargo, esta ca-
dencia puede enlentecerse si se aumenta mucho la ventana
de color o se trabaja en campos profundos. Debido a ello,
cuando trabajamos observando en la pantalla al mismo tiem-
po en una parte el Doppler y en otra el Color (que tambin
se denomina modo Trplex), se trabaja con altos volmenes
de informacin que enlentecen la cadencia. Por ello se acon-
seja, en caso de limitarse la cadencia, fijar la muestra en el
centro del vaso y registrar solo el Doppler o, cuando se tra-
baja en Color, disminuir el tamao de la caja
5,6
. Comparar el
color en la figura 8 respecto a la figura 4. En la primera hay
una menor visualizacin del color, por enlentecerse la caden-
cia de imagen, en este caso por el uso del trplex.
Escala de velocidad. Modula el rango de frecuencias. Bsi-
co en Doppler Color y pulsado. Hay que adecuar la escala a
la velocidad para evitar perder seal si la subimos excesiva-
mente o sufrir artefactos con demasiado descenso
6
.
Mediciones. La medicin de las dimensiones de un vaso o dis-
tancias se realizar en modo B, evitando el Color por el riesgo
de sobredimensionar la medicin (figura 2). En el registro Dop-
Figura 9. Medicin del flujo. Arteria braquial. Muestra
ocupando 50-75 % de la luz. Flujo 731 ml/min, IR 0,57.
Ntese que, al reducir el tamao de la muestra, disminuye el
ruido de fondo espectral.
Figura 8. Medicin del flujo. Arteria braquial. Muestra
ocupando toda la luz. Flujo: 749 ml/min, IR 0,54.
En el margen derecho se observan 3 bloques de datos:
modo B, modo Color (CF, Color Flow) y modo Doppler (PW,
Pulsed Wave). La caja de la izquierda resume los principales
datos (configurable): PS (PVS), ED (VDF), ambas con cruces
amarillas en el Doppler, TAMAX (media de la velocidad
mxima, lnea verde en el Doppler), IP (ndice de
pulsatilidad), IR (ndice de resistencia), TAMEAN (media de la
velocidad media, lnea azul en el Doppler), FV (Flujo o Flow
Volume) y dimetro del vaso.
NBE 2012_numero 6_21 29/1/13 11:04 Pgina 25
pler espectral podremos medir el pico de velocidad sistlica
(PVS) o la velocidad diastlica final (VDF), la velocidad media,
ndice de pulsatilidad, ndice de resistencia (IR), tiempo de ace-
leracin e ndice de aceleracin
6
. De estas, las que utilizaremos
principalmente sern el PVS, VDF y el IR, que ser fruto de un
clculo entre ambas (figura 8).
Funcin de color. Hay dos formas de representarlo:
1. Con codificacin de frecuencias (DCF), en que, tras asignar
a cada pxel de la imagen una determinada escala de color
acorde a la frecuencia del eco recibido, se obtiene una ima-
gen que refleja el sentido y la velocidad del flujo. Se puede
elegir el cdigo de colores, siendo el habitual rojo/azul.
Cada color identifica una direccin que se acerca o aleja
del transductor y la intensidad del color se asocia a la velo-
cidad. Cuanto ms claro, ms rpido, y cuanto ms lento,
ms oscuro ser el rojo o el azul. La no presencia de color
identificara la ausencia de flujo. Esta funcin ser la que
utilizaremos en el diagnstico de estenosis, por la necesi-
dad de identificar las turbulencias y velocidades altas
3,7
.
2. Codificando amplitudes (DCA). Existe un modo de color
denominado Power Doppler o angio que es monocromo,
amarillo o naranja, independiente de la velocidad, pero que
depende de la densidad de eritrocitos en un lugar. til en
vasos pequeos o de bajo flujo para delimitar mejor la ima-
gen, o para identificar vascularizacin de pequeo calibre,
sobre todo por ser independiente del ngulo de insona-
cin, a diferencia del CDF, que puede dar falsos negativos
en funcin del ngulo de insonacin
3-7
.
Es importante tener en cuenta todos estos conceptos. Nunca
hay que olvidar que un ngulo incorrecto, colocar mal el volu-
men de muestra e incluso la ganancia son fuente de errores y
de una importante variabilidad
9
.
LA EXPLORACIN
Mapeo prequirrgico
El mapeo preoperatorio del territorio arterial y venoso del pa-
ciente candidato a la realizacin de un AV, en especial en el
paciente con comorbilidad, permite incrementar la tasa de
AV nativos
10,11
y una mayor tasa de supervivencia en la fstu-
las
12,13
. Esto sucede a expensas de los pacientes cuya explora-
cin fsica puede tener limitaciones, sobre todo del paciente
con lecho vascular lmite, que cada vez es ms prevalente. De
ese modo, la exploracin fsica debera usarse inicialmente en
todos los pacientes, debiendo considerar la utilizacin de la
ecografa de rutina en caso de una exploracin fsica insufi-
ciente (obesidad, pulsos ausentes, ciruga previa), posible en-
fermedad arterial (edad avanzada, diabetes, enfermedad car-
diovascular) y posible enfermedad venosa (canalizaciones
venosas previas)
14,15
.
La exploracin rutinaria mediante la exploracin fsica debe in-
cluir unas venas visibles de dimetro uniforme tras la coloca-
cin de un torniquete, con un curso superficial, ausencia de
tortuosidades y un pulso radial fcilmente palpable con un arco
palmar permeable (test de Allen) con ausencia de diferencia de
presin arterial superior a los 20 mmHg entre ambos miem-
bros superiores
16
.
El equipo debe ajustarse de modo que detectemos flujos len-
tos, mediante la disminucin de PRF y el aumento de la ganan-
cia de color. Interesa utilizar abundante gel para que no se pier-
da informacin de los laterales de la sonda en los campos
curvos del antebrazo. Hay que evitar la presin sobre la piel
por el fcil colapso de las venas superficiales
15,17
.
El paciente debera ser colocado inicialmente en decbito su-
pino, sin angular el codo. Se explorar el sistema arterial en
esta posicin para la medicin de la presin arterial y la valo-
racin de las venas subclavias y axilares. Para la evaluacin de
las venas del brazo, es aconsejable levantar la cabecera a 45,
con el brazo relajado y un torniquete colocado para provocar
la dilatacin de las venas. Es importante tener un ambiente c-
lido para evitar el vasoespasmo venoso. En caso de injerto en
la pierna, deber colocarse en rotacin externa
18
.
La exploracin morfolgica se realizar de modo transversal y
la dinmica en longitudinal, por lo que es aconsejable comen-
zar la exploracin en modo transversal, empezando por la ar-
teria a nivel distal y recorriendo su trayecto en direccin proxi-
mal para despus hacer lo mismo con el territorio venoso, lo
que permitir observar toda la anatoma. Posteriormente se lle-
var a cabo la misma exploracin pero en sentido longitudinal
al vaso. Primero la arteria con color que nos permitir valorar
zonas con aliasing y luego con Doppler, midiendo el PVS.
Se explorar el sistema venoso superficial y profundo desde la
mueca hasta las venas centrales (axilar o subclavia) si es tc-
nicamente posible. Utilizando un torniquete se deben medir
los diferentes dimetros a nivel de mueca, antebrazo, codo
en perforante y salida hacia ceflica y baslica, baslica y cefli-
ca en brazo (figura 2). Se valorarn los dimetros mnimos y la
profundidad, descartndose signos de flebitis a expensas de la no
compresibilidad del vaso y el engrosamiento de la pared. Debe
descartarse la presencia de estenosis segmentarias, segmentos
ocluidos y valorar la continuidad con el sistema venoso profun-
do
15,17,18
. La parte no visualizada de las venas centrales nica-
mente puede ser explorada mediante signos indirectos por la
forma del Doppler espectral. Esto es, la presencia de fasicidad
respiratoria y pulsatilidad cardaca transmitida. La primera con-
siste en observar las modificaciones de la velocidad en el Dop-
pler espectral con los movimientos respiratorios al insonar so-
bre las venas ms proximales (axilar o subclavia), y la segunda,
en observar las ondas transmitidas retrgradamente desde las
cavidades cardacas derechas hacia las venas centrales y venas
proximales del brazo.
NBE 2012_numero 6_21 29/1/13 11:04 Pgina 26
En el sistema arterial debe explorarse la existencia de calcifica-
ciones en la pared, que se vern por la hiperecogenicidad y las
irregularidades de la pared. Estos hallazgos son difciles de ex-
trapolar a la supervivencia del AV. Se han propuesto una aso-
ciacin entre supervivencia y dimetro arterial 2,0 mm y un
PVS de al menos 50 cm/s
19
, incrementndose significativamen-
te el riesgo de fallo con un dimetro 1,6 mm
20
y sobre todo
en 1,5 mm
14
. No existe un nivel de recomendacin claro para
la arteria braquial, dado su mayor calibre
14
. Se recomienda rea-
lizar la medicin del dimetro de la luz del vaso, entre las ca-
ras internas de la pared del vaso en modo B. La correcta ma-
duracin del AV requiere un aumento del flujo a travs de la
arteria dadora de 10 a 15 veces su flujo normal. Esto se consi-
gue mediante una dilatacin e hipertrofia de dicha arteria, por
lo que se valorar su capacidad de distensibilidad usando el
test de hiperemia reactiva al observar la forma de la onda del
Doppler espectral durante una hiperemia reactiva inducida me-
diante la apertura del puo cerrado activamente durante 2 mi-
nutos. La onda trifsica de alta resistencia con el puo cerrado
cambar a una de baja resistencia bifsica tras abrirlo. El IR en
la fase reactiva puede ser fcilmente calculado: IR = PVS
VDF/PVS. Si es 0,7 indicara una respuesta inadecuada rela-
cionada con una menor supervivencia
20
(figura 3).
En el mapeo venoso se ha demostrado un dimetro 1,6 mm
como el lmite a partir del que se observa una alta tasa de fra-
caso
21
, establecindose en el estudio sin compresin con man-
guito un dimetro mnimo de 2,0 mm en antebrazo para po-
der conseguir una apreciable tasa de xito (76 %)
16
y 3 mm en
el brazo
20,22
. Con compresin, otro estudio muestra un lmite
de 2,5 mm para fstula y 4 mm para injerto
23
. Es importante
asimismo la asociacin entre distensibilidad tras la compresin con
manguito y fracaso, relacionndose en un estudio el xito con un
aumento del dimetro del 48 %
20
(tabla 1).
Monitorizacin
La exploracin se recomienda realizarla en decbito, con el
brazo extendido en 45. En el caso de un miembro inferior, con
la pierna en rotacin externa. Se valorar el territorio arterial,
venoso perifrico y central. El explorador debe estar en el mis-
mo lado que el miembro que se va a explorar
18
.
Para el rastreo de patologa se debe realizar una exploracin
transversal y longitudinal desde la arteria nutricia, atravesan-
do la anastomosis y recorriendo el territorio venoso hasta al-
canzar los vasos centrales. Se debe explorar asimismo el tra-
yecto arterial desde la arteria subclavia hasta la anastomosis.
El espacio perivascular debe rastrearse en busca de estructu-
ras que puedan producir una estenosis funcional extralumi-
nal, como colecciones, hematomas o seromas. Se valorar el
nivel de profundidad del acceso en todo el trayecto, identifi-
cando las zonas de difcil puncin, > 6 mm de profundidad.
En primer lugar se realizar la exploracin en modo B y pos-
teriormente en modo Color para detectar las posibles zonas
con modificaciones significativas de velocidad a expensas de
la presencia de aliasing. En una siguiente fase, se realizarn
mediciones de Doppler espectral, con la valoracin del PVS y
VDF, aunque esta ltima se usar en escasa medida, encon-
trndose habitualmente PVS entre 150 y 300 cm/s. Se anali-
zar la anastomosis, documentando el PVS y la morfologa es-
pectral. En el lecho arterial se valorar asimismo el
ensanchamiento espectral caracterstico tanto en caso de fs-
tula como de injerto, en lugar de la onda trifsica caractersti-
ca del territorio arterial perifrico normal de alta resistencia
previo a la creacin del AV. Se recorrer el trayecto venoso
hasta los vasos centrales y se explorar el trayecto del injerto
en caso de prtesis; en este ltimo caso, con especial nfasis en
las anastomosis, sobre todo la venosa, lugar donde se suele
dar la presencia de estenosis
5,8,18
.
Maduracin
Una de las mayores utilidades de la ecografa es la identifica-
cin de la maduracin del AV nativo. No son infrecuentes las
esperas prologadas para la puncin o dudas en la viabilidad en
la prctica clnica habitual. Por ello, en el caso de que la explo-
racin fsica genere dudas en la maduracin de la fstula, de-
ber realizarse una exploracin ecogrfica, considerada prue-
ba de eleccin. Un dimetro de 4 mm con un flujo de 500 ml
se ha establecido como criterio de maduracin
24
. En una fase
posterior, el AV ideal es el que cumplir la regla de los 6: no
ms de 6 mm de profundidad, al menos 6 mm de dimetro y
con un flujo mnimo de 600 ml/min
18,25
.
Tabla 1. Criterios de mapeo prequirrgico
Arteria
Mueca > 1,5-2,0 mm
PVS > 50 mmHg
IR (test hiperemia) < 0,7
Morfologa de pared y calcificaciones
Vena
Ceflica mueca > 2 mm
Ceflica brazo > 3 mm
Incremento de calibre tras torniquete > 40-50 %
Permeabilidad central
- Fasicidad respiratoria
- Pulsatilidad cardaca transmitida
IR: ndice de resistencia; PVS: pico de velocidad sistlica.
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Determinacin del flujo
A partir del momento en que el AV se considera desarrollado
es cuando se plantean las estrategias de monitorizacin pe-
ridica. Esta est basada en el control peridico del flujo (Q
A
).
La determinacin del flujo se puede realizar durante la sesin
de hemodilisis con los mtodos dilucionales basados en ul-
trasonidos, como el Transonic
26
, o en la concentracin del he-
matocrito
27
. La medicin mediante ecografa requiere su reali-
zacin fuera de la sesin de dilisis, a no ser que se est
efectuando la dilisis por catter, caso en el que se puede rea-
lizar durante la primera hora para evitar el sesgo de la deple-
cin de volumen. Ambos mtodos tienen demostrada una ca-
pacidad equivalente en la medicin del flujo
28
y en la
capacidad predictiva de estenosis y reestenosis comparada
con la angiografa
29
. La ventaja que puede aportar la ecogra-
fa a la medicin del flujo es el estudio morfolgico y la capa-
cidad de guiar en la puncin ya desde la primera canalizacin
en el proceso de maduracin
30
.
La medicin del flujo a nivel de la arteria braquial con el an-
lisis de la forma del Doppler espectral permite una rpida
aproximacin a la calidad del acceso. Mientras que la medi-
cin en el injerto puede realizarse en cualquier rea de este,
en la fstula se recomienda en la arteria braquial, en la que se
ha demostrado una buena correlacin con el flujo del AV. La
medicin en la arteria radial en las fstulas de mueca puede
resultar infraestimada, dado que en una gran parte de los ca-
sos la fstula recibe una parte del flujo desde la arteria cubital
por la arcada palmar. La medicin en el trayecto venoso, aun-
que realmente sera lo ideal, habitualmente resulta difcil por
las curvaturas, bifurcaciones, variaciones en el dimetro, tur-
bulencias etc.
8,30,31
.
Los datos necesarios para la medicin del flujo son el dimetro
del vaso y la media de la velocidad media, que en los dispositivos
habitualmente viene como TAVmean o TAMEAN (time averaged
mean velocity) Es fundamental no olvidar que el ngulo de inso-
nacin debe ser menor de 60 (entre 30 y 60). El tamao de la
muestra debe ser lo suficientemente amplio para cubrir la luz del
vaso
18
(figura 8), aunque tambin hay autores que aconsejan que
comprenda entre el 50 y el 70 % de la luz para evitar las interfe-
rencias producidas por la vibracin de la pared del vaso
8
(figu-
ra 9). Los dispositivos actuales por lo general disponen de un soft-
ware que hace el clculo automticamente al introducir el
dimetro y la TAV. Por lo tanto, es preciso revisar siempre que el
dispositivo realmente realice los clculos sobre estas premisas, ya
que la velocidad media que proporcionan algunos dispositivos es
a expensas de la media de la velocidad mxima y esto genera un
clculo no real al no utilizar la media de la velocidad media
32,33
(fi-
guras 8 y 9). Por ltimo, es recomendable realizar la medicin
de 3 flujos y obtener la media para intentar evitar la variabilidad.
La frmula en que se basa es la siguiente:
Q
A
(ml/min) = TAV (cm x s
-1
) x rea de la seccin (r
2
; cm
2
) x 60
No existe un punto de corte a partir del cual establecer un
claro riesgo de trombosis. En injertos se sugiere entre 500 y
800 ml/min y en fstulas puede ser tan amplio como entre
300 y 700 ml/min, dada su mayor adaptabilidad vascular y
su capacidad de proporcionar un flujo adecuado a la mqui-
na de dilisis con flujos cercanos a 300 ml/min. Por ello, glo-
balmente, se sugiere en fstulas los 500 ml/min y en injertos
los 600 ml/min, o un descenso del 20-25 %, para el despis-
taje de estenosis
25,30,34
.
ndice de resistencia
Un ndice que puede ser relevante es el IR, derivado de la ratio
PVS VDF/PVS, por lo que, a ms altos valores de VDF, menor
IR. En la monitorizacin del AV, se ha observado un cambio in-
versamente proporcional al flujo
8,35,36
. De hecho se ha estable-
cido una relacin entre su descenso tras la creacin de la fstu-
la y su maduracin. Un incremento detectado durante la
monitorizacin ha de hacer sospechar complicaciones a nivel
de aparicin de estenosis. Se ha sugerido un incremento a par-
tir de 0,6 en la medicin a nivel de la arteria braquial como su-
gestivo de la presencia de estenosis
35
(figura 8).
Deteccin de estenosis
La estenosis en el segmento venoso de la fstula se puede produ-
cir en vasos centrales, segmento medio y zona yuxtaanastomti-
ca (primeros 5 cm), siendo esta ltima la ms frecuente, mientras
que en el injerto habitualmente aparece en el trayecto de salida
de la anastomosis con la vena. En estos puntos se produce el re-
sultado de una hiperplasia fibromuscular causada por el shear
stress en las zonas ms expuestas a este
37
. En los lugares en que
se modifica el dimetro de la luz, se produce siempre una acele-
racin de la velocidad (PVS) que puede dar lugar al aliasing (figu-
ra 5). Es un artefacto que aparece cuando el PRF es menor que
el doble de la frecuencia ms alta de la seal Doppler, como su-
cede en las reas turbulentas de alta velocidad de las estenosis.
En el caso de detectarse una estenosis, se medir el porcenta-
je que representa sobre la luz normal. Para el clculo de la es-
tenosis se compara el dimetro mnimo intraluminal con el di-
metro normal del segmento prximo de la fstula (figura 10):
% estenosis: luz original luz residual/luz original x 100
Aunque es fcil medir esta reduccin en injertos, no lo es tan-
to en fstulas por las grandes dilataciones pre y posestenti-
cas. Asimismo, en la zona yuxtanastomtica, la angulacin
del vaso no permite una fcil medicin. En este caso hay que
recurrir a parmetros indirectos en la arteria que nutre la fs-
tula para conseguir una evidencia indirecta de una estenosis
que puede llegar a ser importante. Esto tambin puede su-
ceder en injertos hechos de material radiopaco
30
.
NBE 2012_numero 6_21 29/1/13 11:04 Pgina 28
La exploracin ecogrfica comenzar en la arteria braquial,
que nos permitir evaluar el flujo (el cual en el caso de una
estenosis significativa estar por debajo de 600-700 ml/min)
y el IR, que puede encontrarse elevado. Estos hallazgos, sin
embargo, en una estenosis proximal podran no estar presen-
tes en el caso de que existiesen colaterales previas a la esteno-
sis que mantuvieran un flujo aceptable. Despus recorreramos
el resto de la arteria en el caso de la fstula radioceflica, has-
ta llegar a la anastomosis, a partir de donde continuaramos
proximalmente para recorrer todo el tracto venoso, primero
en transversal para realizar el estudio anatmico buscando
los cambios de calibre. Una vez localizada la estenosis, con el
modo Color confirmaramos la existencia de aliasing, ajustan-
do siempre al alza el PRF (figura 5). Con el Doppler cuantifi-
caremos el PVS en la zona de calibre conservado previamen-
te a la estenosis (figura 7), as como en la estenosis en la zona
de aceleracin (figura 11) y la zona posestentica (figura 12).
Una medicin de PVS > 400 cm/s se considera como hemo-
dinmicamente significativa. Estableceremos asimismo el ra-
tio de PVS entre la zona estentica y preestentica. Se consi-
dera al menos un ratio de 2 para interpretar la estenosis
hemodinmicamente significativa tanto en injertos como en
FAV; algunos autores consideran en esta ltima ms especfi-
co un ratio de 2,5 o incluso 3. En la zona posestentica se
observar un registro Doppler caractersticamente turbulen-
to
18,30,38,39
(figura 12).
Las estenosis arteriales suelen deberse a progresin de la
enfermedad arteriosclertica. Habitualmente se encuen-
tran en la zona preanastomtica, aunque pueden encon-
trarse en cualquier parte del trayecto arterial. Se identifi-
car al igual que en el territorio venoso, por una reduccin
en el dimetro de la luz con una aceleracin y ratios de PVS
significativas. Ante una sospecha de patologa arterial, el
examen de la cubital, adems de la radial, puede dar infor-
macin decisiva. Al realizar la medicin del flujo, si por
ejemplo de un flujo braquial de 500 ml/min 400 ml/min se
distribuyen por la cubital y el resto por la radial, nos orien-
tar a focalizar la patologa en la radial. Otra maniobra es
la compresin de la arteria radial distal a la anastomosis,
que si provoca un descenso del PVS o una elevacin del IR
a nivel braquial sugerir claramente una estenosis radial,
dado que estamos cerrando el paso al flujo que retrgra-
damente viene por la arcada palmar desde la cubital. Estas
modificaciones hemodinmicas sern imperceptibles si la
radial est indemne.
La sensibilidad de la ecografa en la deteccin de una este-
nosis > 50 % respecto a la angiografa va desde el 76 %
40
al 95 % con una especificidad del 97 %
41
.
Figura 10. Modo B. Cuantificacin de la estenosis (> 50 %).
Figura 11. Estenosis en modo Doppler espectral.
Muestra colocada en la estenosis.
PVS: 368 cm/s (ratio preestenosis/estenosis = PVS 2,5).
Figura 12. Modo Doppler espectral. Estenosis. Muestra
colocada posestenosis. Flujo turbulento.
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Una vez diagnosticada una estenosis significativa, no est
clara la indicacin y el momento de intervenir, dado que,
aunque hay estudios que demuestran un descenso de la
trombosis con la intervencin profilctica asociada al des-
censo del flujo
42
, un metanlisis reciente intenta demostrar
la ausencia de beneficio en evitar trombosis en injertos y,
aunque desciende las trombosis en las fstulas, no modifi-
ca la supervivencia en estas
43
. Sin embargo, este estudio ha
sido relativizado por la heterogeneidad de los trabajos in-
cluidos, por las caractersticas de algunos pacientes con
mayor riesgo de trombosis y, sobre todo, porque la defini-
cin de estenosis era morfolgica en la mayora de ellos, y
no hemodinmica
44,45
. En una reciente revisin en la utilidad
de la monitorizacin, se confirma su ausencia de utilidad en
el injerto, pero sigue sin quedar claro en uno u otro senti-
do en la fstula por la ausencia de estudios con nivel de evi-
dencia, y menos con ecografa Doppler
46
.
El gran riesgo de una intervencin profilctica con una an-
gioplastia innecesaria, basada nicamente en imagen, es ge-
nerar una hiperplasia intimal que puede desencadenar una
trombosis, cuando una monitorizacin conservadora podra
haberlo evitado
47
. Por lo tanto, la decisin de intervenir ra-
diolgicamente debera basarse no solo en una imagen de
estenosis de alto grado, sino en una repercusin hemodin-
mica clara
30,34
. En este contexto, la ecografa se convierte en
una herramienta de gran utilidad, dado que en la misma ex-
ploracin proporciona la informacin de la severidad de la
estenosis y su repercusin funcional. Ello puede permitir al
nefrlogo tomar decisiones desde la cabecera del paciente,
evitando tanto demoras en las decisiones que implican un
tratamiento precoz como pruebas agresivas en casos en que
las decisiones pueden ser conservadoras
48-50
.
Se ha definido anteriormente el concepto de estenosis he-
modinmicamente significativa desde el punto de vista pu-
ramente vascular, pero para establecer las indicaciones de
intervencin se vienen utilizando unos criterios que pue-
den ser muy variables; de hecho, no estn unificados toda-
va hoy en da. Inicialmente se recomendaba intervenir con
el nico criterio de una reduccin de la luz por angiografa
> 50 %, concepto que se sigue utilizando en muchos cen-
tros; otros, siguiendo la recomendacin de la Guas, ade-
ms de la reduccin de la luz, algn parmetro ms de dis-
funcin sin especificar
51
o alguna anomala clnica o
fisiolgica como la exploracin fsica, alteracin en el Kt/V,
presiones venosas o disminucin del flujo < 600 ml o su
descenso
25
. Y con la medicin ecogrfica algunos centros
utilizan nicamente la reduccin morfolgica de la luz, lo
que puede llevar a errores de infra o sobrestimacin, por
lo que tan importante como la infraestimacin por el ries-
go de trombosis lo es la sobrestimacin por la realizacin
innecesaria de angioplastias que conducirn al riesgo de
reestenosis
52
. Por ello, se aconseja la combinacin de crite-
rios morfolgicos y hemodinmicos (tabla 2).
La utilizacin de estos criterios ha de traducirse, por un
lado, en la indicacin del tratamiento orientada a evitar el
riesgo de trombosis y, por otro, en evitar el riesgo de rees-
tenosis por el tratamiento de una estenosis con poca o nin-
guna repercusin hemodinmica. Hay grupos que comien-
zan a utilizar la combinacin de criterios de un modo
riguroso orientado en este sentido, como el grupo de Ma-
lik, que usa la combinacin de la reduccin de la luz en
modo B > 50 % + ratio PVS > 2 + al menos un criterio adi-
cional (1. Descenso del Q
A
> 20 %; 2. Q
A
< 600 ml/min; 3.
Dimetro residual < 2,0 mm). Demuestran, de hecho, que
las estenosis sin criterios adicionales presentan un riesgo
de trombosis a las 6 semanas del 1 %
50
. Nuestro grupo, en
la misma dinmica, utiliza un criterio ms riguroso, con una
reduccin de la luz en modo B > 50 % + ratio PVS > 2,
Tabla 2. Criterios de estenosis significativa y falta de
maduracin
Morfolgico
Estenosis > 50 %
Funcional
Q
A
. Valor absoluto
- FAV: < 500 ml/min
- Prtesis: < 600 ml/min
Q
A
. Modificacin en el seguimiento
- (tambin si Q
A
> 1000 ml/min)
- Descenso > 25 % (FAV y prtesis)
Aliasing pronunciado
Velocidad (PVS por eco-Doppler)
- > 400 cm/s (no valorable en la anastomosis)
- Ratio PVS (preestenosis/estenosis)
- FAV: 2,5-3,0
- Prtesis: 2
Caractersticas indirectas en la arteria braquial
- Onda Doppler de alta resistencia
- IR > 0,6
- Reduccin del flujo
Falta de maduracin
Dimetro
- < 4 mm
Q
A
- < 500 ml/min
FAV: fstula arteriovenosa; IR: ndice de resistencia; Q
A
: flujo; PVS: pico
de velocidad sistlica.
NBE 2012_numero 6_21 29/1/13 11:04 Pgina 30
pero con criterios adicionales basados en el Q
A
< 450
ml/min, consiguiendo una tasa de trombosis por
paciente/ao < 0,05 (en remisin a publicacin). Sirva
como ejemplo el paciente de las figuras 7 a 12, en que con
una estenosis > 50 % y un ratio PVS > 2, presenta un Q
A
>
700 ml/min.
Por ltimo, conviene descartar la posible presencia de es-
tenosis central. Aunque la ecografa tiene limitaciones en
esta rea, en ocasiones puede visualizarse directamente.
Los criterios hemodinmicos son similares al resto del terri-
torio venoso, describindose un ratio de PVS estenosis/
preestenosisis de 2,5
53
.
Trombosis
La ecografa es el mejor mtodo no invasivo para la detec-
cin de trombosis en fstulas e injertos. Permite un diagns-
tico precoz, sobre todo en el posoperatorio inmediato, bien
por signos directos o indirectos. Los criterios ecogrficos de
trombosis se basan en primer lugar en la ausencia de flujo
tanto en Doppler como en Color. Por otro lado, es funda-
mental constatar la no compresibilidad del vaso trombosa-
do, dado que el trombo puede no verse en la fase aguda.
Ello, adems, permite evaluar la extensin del trombo. El
material trombtico antiguo con mayor ecogenicidad se
puede visualizar mejor en modo B
39
.
Los signos indirectos se basan en la visualizacin en la arte-
ria dadora de una onda trifsica de alta resistencia similar a
la de una arteria normal, no unida a una fstula, as como
un bajo flujo en esta. Sin embargo, es importante el diag-
nstico de la presencia del trombo, ya que los signos indi-
rectos en la arteria en caso de trombosis pueden ser simila-
res a los de una estenosis crtica
30
(figura 6).
Aneurismas y pseudoaneurismas
Ambos aparecen en las zonas de puncin como consecuen-
cia del dao vascular. La ecografa permite diferenciar entre
el aneurisma o dilatacin venosa, el hematoma y el pseu-
doaneurisma. El aneurisma supone una dilatacin venosa
superior a 1,5-2 veces el dimetro del vaso no dilatado.
Puede estar desencadenado por punciones repetidas o una
estenosis proximal. El pseudoaneurisma supone una cavidad
extravascular generada por un hematoma en el que el orifi-
cio del vaso no se cierra y permanece una alimentacin de
sangre constante. La ecografa es especialmente til en di-
ferenciar el pseudoaneurisma del hematoma al permitir ver
el flujo activo de sangre fuera del vaso, constatndose la
presencia de caractersticos signos de entrada-salida en
el registro Doppler. La ecografa permite diferenciar, por lo
tanto, entre un aneurisma, un hematoma, un pseudoaneu-
risma tributario de ciruga o un pseudoaneurisma en proce-
so de trombosis que se puede manejar de un modo conser-
vador
30,54
(figura 6).
Robo
Las caractersticas del paciente que llega a programa de hemo-
dilisis a expensas de la cada vez mayor comorbilidad, sobre
todo diabetes y arteriopata, incrementa el riesgo de isquemia
en relacin con el AV. Es especialmente frecuente en injertos,
por el mayor flujo. El AV roba no solo la sangre de la arteria
dadora, sino tambin la de la mano retrgradamente, pudien-
do comprometer la vascularizacin de esta. De hecho, se asu-
me que este robo sucede en el 75-90 % de los pacientes
tras la ciruga
18
. Habitualmente este fenmeno transcurre asin-
tomtico por mecanismos compensatorios. Sin embargo,
cuando estos fallan en mantener la perfusin distal, convier-
ten el fenmeno de robo en sndrome de robo. Este se carac-
teriza por el dolor durante la dilisis o en reposo, aparicin de
lceras trficas, etc. Por ello es importante en el mapeo el des-
pistaje de patologa que puede conducir a su aparicin. Esto
implica una cuidadosa evaluacin tanto de la arteria radial
como de la cubital para descartar estenosis u oclusiones. El
Doppler espectral, en especial en la maniobra de hiperemia re-
activa, se ha relacionado con el robo no relacionado con alto
dbito por la incapacidad de las arterias de la arcada palmar
de vasodilatarse
30
. La direccin del flujo distal a la anastomosis
es fcil de demostrar por el Doppler, documentado el robo.
Desde el punto de vista etiopatognico, existiran 3 formas di-
ferentes de sndrome de robo: a) presencia de una estenosis
arterial con una reduccin antergrada del flujo; b) un alto flu-
jo del AV provocado por una anastomosis de grandes dimen-
siones, que se ha sugerido a partir de 1600 ml/min
55
, y c) fra-
caso del lecho vascular del antebrazo para adaptarse a las
nuevas condiciones hemodinmicas del AV, generalmente con
relacin a la presencia de arteriosclerosis
54
.
La utilidad de la ecografa ser identificar su causa, jugando un
papel estratgico para enfocar el tratamiento. En primer lugar
se medir el flujo braquial que excluira la posibilidad de un
robo de alto flujo; posteriormente habra que intentar identifi-
car lesiones en lecho vascular arterial, para finalmente estudiar
la direccin del flujo en la arteria distal a la anastomosis. En el
caso de que se observase invertido, la direccin adecuada se
asume que se recuperara con la compresin del AV
54
.
El siguiente objetivo de la ecografa sera sugerir los potencia-
les tratamientos capaces de resolver o mejorar el cuadro antes
que tener que cerrar el AV. En el caso de estenosis arterial, la
posibilidad de angioplastia; en el caso de alto dbito, se podr-
an plantear diversos tratamientos orientados a reducirlo, des-
de la ligadura de venas de drenaje al sistema profundo, como
la perforante a cirugas de reconstruccin como el DRIL (Distal
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Revascularization-Interval Ligation), RUDI (Revision Using Dis-
tal Inflow), banding, etc.
Acceso vascular y enfermedad cardiovascular
Es conocido el riesgo de que un AV con un inapropiado alto
flujo pueda desencadenar un fallo cardaco. La sobrecarga en
el miocardio implica un remodelado caracterizado por el au-
mento del dimetro ventricular a expensas de una hipertrofia
excntrica, observndose un aumento de masa del ventrculo
izquierdo, hecho que retrograda con el cierre del AV
57
. Hay, sin
embargo, una falta de consenso en qu se entiende por AV de
alto flujo y sus posibles efectos cardiovasculares relacionados.
Se ha considerado que, a partir de un Q
A
de 1000-1500
ml/min, puede haber complicaciones a nivel cardaco
56
.
Sin embargo, de algn modo la adaptacin cardaca al AV pue-
de tener cierto parecido con el corazn del corredor de mara-
tn en que el continuo entrenamiento provoca un descenso en
la resistencia perifrica, como si se tratase de una fstula fi-
siolgica con una sobrecarga de volumen e hipotrofia ventri-
cular
57
. En este contexto hay una corriente importante que des-
taca la importancia del ratio entre flujo y gasto cardaco (ratio
Q
A
/GC), resaltando que si la ratio excede el 30 %, un fallo con-
gestivo de alto dbito puede presentarse independientemente
del valor absoluto de Q
A
58
. Por otro lado, los pacientes con AV
de alto dbito incrementan su volumen telediastlico con el
consabido riesgo de fallo cardaco. De hecho, se ha propuesto
que los pacientes con Q
A
> 2000 ml/min en comparacin con
los de Q
A
< 1000 ml/min presentan una marcada tendencia a
un alto volumen ventricular izquierdo
59
. Un reciente trabajo
muestra como la ratio Q
A
/GC presenta un comportamiento en
curva polinmica, esto es, valores de 0,95 l/min a 2,2 l/min no
presentan cambios significativos en el gasto cardaco, es decir
que un incremento en el Q
A
no se asocia a un paralelo aumen-
to del GC, hipotetizndose la posible existencia de una reserva
funcional capaz de soportar un incremento en el Q
A
a largo
plazo sin provocar insuficiencia cardaca. Pero, a partir de aqu, el
anlisis por curva ROC propone un punto de corte en 2-0 l/min
como valor predictivo para la aparicin de fracaso cardaco
congestivo de alto dbito, incluso con niveles de recirculacin
pulmonar del 20 %
60
.
No hay que olvidar, no obstante, que, en un fallo cardaco, an-
tes de intervenir para reducir el Q
A
debieran descartarse otros
factores, como anemia, hipertensin, exceso de peso seco, etc.
Si los signos de fallo cardaco persisten, el cirujano tendr que
corregir un Q
A
persistentemente > 2,0 l/min, valorando una ci-
ruga reductora del flujo o incluso el cierre del AV
57
.
En resumen, la presencia de una fstula puede tener un para-
digmtico efecto protector sobre el miocardio a expensas de
un remodelado positivo
61
; incluso se ha demostrado que pa-
cientes con AV con adecuado Q
A
se asocian a menor inciden-
cia de isquemia miocrdica asociada a la dilisis y riesgo de
mortalidad
62
, pero, por otro lado, no hay que soslayar sin em-
bargo el continuo envejecimiento de la poblacin y la comor-
bilidad que hacen al miocardio vulnerable, por lo que habr
que valorar el riesgo/beneficio en la situacin siempre antes de
la realizacin de un AV proximal que podra dar lugar a com-
plicaciones cardiovasculares; y, una vez realizado este, en caso
de fallo cardaco, ponderar el valor de los flujos elevados, en
especial a partir de 2000 ml/min
57
.
FORMACIN
La incorporacin de la ecografa a las diferentes especiali-
dades mdicas y quirrgicas ha optimizado tanto los recur-
sos como la praxis mdica y los procesos teraputicos en el
mundo occidental. En algunos pases, asimismo, se han ido
desarrollando programas de formacin en nefrologa inter-
vencionista que han conducido a formar profesionales que
han consolidado unidades multidisciplinares mucho ms
eficientes
63,64
.
Estos programas de formacin han logrado dotar al nefr-
logo de un grado de autonoma que permite rentabilizar la
logstica sanitaria en un alto grado, al no depender de otros
mbitos para solventar la mnima duda diagnstica y poder
optimizar los recursos radiolgicos y quirrgicos al usarlos
de un modo mucho ms especfico
65
. En nuestro entorno
comienza a haber experiencias consolidadas
49,66,67
, que pue-
den ir abriendo un camino que a la larga se traducir en su
incorporacin al sistema de formacin del especialista en
Nefrologa. Por ello, habr que ir adaptndose en funcin
de las circunstancias de cada centro, para que todas las es-
pecialidades involucradas en este proyecto multidisciplinar
participen de forma que todos podamos salir beneficiados.
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Conceptos clave
1. La ecografa es una tcnica no invasiva que permite el diagnstico de la patologa del AV con una alta sensibilidad y
especificidad.
2. Permite monitorizar el AV funcionalmente mediante la determinacin peridica del flujo, con el diagnstico
etiolgico de la patologa en el mismo momento.
3. El mapeo ecogrfico permite aumentar el xito en la creacin del AV en pacientes de alto riesgo de fracaso.
4. Permite establecer la seguridad de la maduracin del AV evitando demoras o punciones infructuosas y aumen-
tando la supervivencia asistida.
5. Tiene la misma capacidad diagnstica que la radiologa (salvo en vasos centrales), a lo que se aade la venta-
ja de la valoracin hemodinmica que se ha demostrado necesaria para la indicacin del tratamiento de la es-
tenosis.
6. Aunque no existe evidencia de su utilidad en aumentar la supervivencia de la fstula, tampoco hay evidencia en
contra, pudiendo aconsejarse su uso en la actualidad.
7. Es til en el diagnstico diferencial de las colecciones perivasculares potencialmente peligrosas, como los pseu-
doaneurismas.
8. Su capacidad de diagnstico basado en parmetros hemodinmicos permite orientar de un modo preciso el
tratamiento del sndrome de robo o las alteraciones cardiovasculares relacionadas.
9. Puede permitir al nefrlogo tomar decisiones desde la cabecera del paciente, evitando pruebas agresivas en las
decisiones conservadoras o demoras en las decisiones que implican un tratamiento precoz.
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(***) Libro de reciente publicacin donde se repasan los concep-
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gist in the hemodialysis Unit for the immediate detection of fistu-
la pathology and ultrasound guided cannulation: consolidation of
a technique incide a protocolized interdisciplinary team with vas-
cular surgeons, interventional radiologists and infirmary. A 4 years
experience. J Am Soc Nephrol 2008;19:254A.
50. Tuka V, Slavikova M, Krupickova Z, Mokrejsova M, Chytilova E, Ma-
lik J. Short-term outcomes of borderline stenoses in vascular ac-
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(*) Artculo donde se propone la rigurosidad de los criterios he-
modinmicos como herramienta para la indicacin de la interven-
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52. van Hooland S, Malik J. Hemodialysis vascular access ultrasono-
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(**) Artculo que repasa los principales puntos a tener en cuenta
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loga intervencionista por una de las mximas autoridades en el
tema.
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(***) Repaso del enfoque acadmico de la nefrologa intervencio-
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NBE 2012_numero 6_21 29/1/13 11:04 Pgina 35
AO 1989
INVESTIGACIN CIENTFICA
Dr. D. Jorge Andreu
AO 1990
EX-AEQUO INVESTIGACIN CIENTFICA
Dr. D. Jess Egido
Dr. D. Jorge Cannata
AO 1991
INVESTIGACIN CIENTFICA
Dr. D. Pedro Aljama
AO 1992
EX-AEQUO INVESTIGACIN CIENTFICA
Dr. D. Jos Miguel Lpez-Novoa
Dr. D. Jess Egido
AO 1993
INVESTIGACIN BSICA
Dra. D. Eva Gonzlez
INVESTIGACIN CLNICA
Dr. D. Diego Rodrguez-Puyol
AO 1994
INVESTIGACIN BSICA
Dr. D. Jos Miguel Lpez-Novoa
INVESTIGACIN CLNICA
Dr. D. Fernando Liao. GEFRAM
AO 1995
EX-AEQUO INVESTIGACIN BSICA
Dr. D. Alberto Ortiz
Dr. D. Santiago Lamas
INVESTIGACIN CLNICA
Dr. D. Jorge Cannata
AO 1996
INVESTIGACIN BSICA
Dr. D. Jess Egido
INVESTIGACIN CLNICA
Dra. D. Fuensanta Moreno
AO 1997
INVESTIGACIN BSICA
Dr. D. Juan Saus
EX-AEQUO INVESTIGACIN CLNICA
Dr. D. Elicer Coto
Dr. D. Jos M Campistol
AO 1998
INVESTIGACIN BSICA
Dr. D. Vicente lvarez
INVESTIGACIN CLNICA
Dr. D. Armando Torres
AO 1999
INVESTIGACIN BSICA
Dr. D. Alberto Ortiz
INVESTIGACIN CLNICA
Dr. D. Pedro Aljama
AO 2000
INVESTIGACIN BSICA
Dra. D. Anna Meseguer
INVESTIGACIN CLNICA
Dr. D. Manuel Praga
AO 2001
INVESTIGACIN BSICA
Dr. D. Santiago Lamas
INVESTIGACIN CLNICA
Dra. D. Katia Lpez Revuelta
ENFERMERA NEFROLOGICA
Desierto
AO 2002
Dr. D. Matas Avilas
Dr. D. Fernando Corrales
EX-AEQUO INVESTIGACIN CLNICA
Dr. D. Juan Miguel Redondo
Dr. D. Rafael Selgas
D Rosa Alonso
AO 2003
INVESTIGACIN BSICA
Dr. D. Manuel Lpez Cabrera
INVESTIGACIN CLNICA
Dr. D. Juan Navarro
Desierto
AO 2004
INVESTIGACIN BSICA
Dra. D. Marta Saura Redondo
INVESTIGACIN CLNICA
Dr. D. Xavier Fulladosa Oliveras
D Rosario Garca Palacios
AO 2005
INVESTIGACIN BSICA
Dr. Miguel ngel Alonso Lebrero
INVESTIGACIN CLNICA
Dr. D. Xose Manuel Lens Neo
Dr. D. Juan M. Lpez Gmez (Accesit)
D. Antonia Alfaro Cuenca
AO 2006
INVESTIGACIN BSICA
Dr. D. Pedro Esbrit Argelles
INVESTIGACIN CLNICA
Dr. D. Vctor Lorenzo Sellares
D. M. Pilar Pea Amaro
AO 2007
Dr. D. Fernando Rodrguez Pascual
Dra. D. Miren Edurne Berra Ramrez
INVESTIGACIN CLNICA
Dr. D. Pere Gines
Patricia Fernndez-Llama
AO 2008
INVESTIGACIN BSICA
Dr. D. Santiago Rodrguez de Crdoba
INVESTIGACIN CLNICA
Dr. D. Manuel Praga
D. Dolores ndreu Priz
AO 2009
INVESTIGACIN BSICA
Dra. D. Ana Beln Sanz Bartolom
INVESTIGACIN CLNICA
Dra. D. Gloria del Peso
D. Jess Lucas Martn Espejo
AO 2010
INVESTIGACIN BSICA
Dra. D Silvia Prieto Snchez
INVESTIGACIN CLNICA
Dr. D. Enrique Gruss
Dra. D Carmen Snchez Perales
(Accsit)
D Carmen Grau
AO 2011
INVESTIGACIN BSICA
Dr. D. Jose M. Valdivielso
INVESTIGACIN CLNICA
Dr. D. Jos M. Morales
Dra. D Marian Goicoechea (Accsit)
D Francisca Martnez
AO 2012
INVESTIGACIN BSICA
Dr. D. Enrique Prez Pay
INVESTIGACIN CLNICA
Dra. D. Roser Torr
Dr. D. Domingo Hernndez Marrero
(Accsit)
Desierto
CRONOLOGA
PREMIOS
DE INVESTIGACION
IIGO ALVAREZ DE TOLEDO
NBE 2012_numero 6_21 29/1/13 11:04 Pgina 36
FUNDACION RENAL
BASES:
WWW.
FRIAT.
ES
PREMIO DE INVESTIGACIN
BSICA O EXPERIMENTAL
EN NEFROLOGA
PREMIO DE INVESTIGACIN
CLNICA O APLICADA
EN NEFROLOGA
PREMIO A LA INVESTIGACIN
EN ENFERMERA
NEFROLGICA
DOTACIN
DOTACIN
DOTACIN
12.000
12.000
3.000
XXV
EDICIN CONVOCATORIA
PREMIOS
DE INVESTIGACION
NBE 2012_numero 6_21 29/1/13 11:04 Pgina 37
FORMACIN CONTINUADA EN NEFROLOGA Nefrologia Sup Ext 2012;3(6):38 38
Los RESMENES ESTRUCTURADOS son resmenes de
artculos originales publicados en la literatura mdica
nefrolgica, evaluados siguiendo criterios de lectura crtica
de MBE, y que son estructurados para darles un formato
sencillo y til para su interpretacin por el clnico y que, a
su vez, sea homologable y permita la comparacin de
varios trabajos del mismo tema. Finalmente en base a
este proceso, los trabajos son comentados por los
revisores, desde el punto de vista clnico y metodolgico.
El objetivo principal de la publicacin de estos resmenes es
facilitar al nefrlogo informacin acerca de novedades
cientficas en los distintos campos de la especialidad
mediante la seleccin de artculos con relevancia para la
prctica clnica. Como hemos comentado, esta informacin
ha sido previamente ponderada, para que el lector pueda
entender fcilmente las fortalezas y debilidades del trabajo
y, por tanto, tener una opinin de ste, con independencia
de las opiniones personales de los revisores.
Por otra parte, desde esta Seccin queremos colaborar en el
desarrollo del espritu analtico y crtico que existe en nuestra
Sociedad, facilitando apoyo metodolgico y el aprendizaje
de tcnicas de lectura crtica. Por esto, los temas irn
acompaados de comentarios metodolgicos y clnicos.
El proceso para la elaboracin de los resmenes sigue los
siguientes pasos:
1. Deteccin de los artculos que se publican sobre causas,
evolucin, diagnstico, prevencin, tratamiento, calidad
de vida o anlisis econmico en el campo de la Nefrologa,
mediante unos criterios preestablecidos.
2. Los artculos seleccionados se situarn en la Web de
Nefrologa Basada en la Evidencia (www.senefrobe.org)
indicando el nombre de los revisores encargados de su
revisin.
3. Realizacin de resmenes estructurados que describan la
pregunta que sustenta la hiptesis del trabajo y, siguiendo
criterios de anlisis sistemtico de lectura crtica, sus
objetivos, mtodos, resultados y conclusiones.
4. Comentario de estos artculos por los revisores,
valorando su importancia clnica y rigor metodolgico
para sustentar los resultados y conclusiones.
5. Antes de su recogida final en papel impreso, sern
sometidos a un perodo de discusin abierto a todos los
interesados en el sitio Web del Grupo de Nefrologa
Basada en la Evidencia de la Sociedad Espaola de
Nefrologa (www.senefrobe.org).
6. Finalmente, la coleccin de resmenes quedar recogida
en la red y clasificada por temas que sern publicados,
peridicamente, en nmeros de Nefrologa Basada en la
Evidencia, de la Revista Nefrologa.
CRITERIOS PARA LA SELECCIN DE ARTCULOS
PARA RESUMIR:
1. GENERALES: artculos publicados en ingls o en espaol
en alguna de las revistas seleccionadas a condicin de
que aborden materias importantes para la prctica clnica
en Nefrologa.
2. PREVENCIN O TRATAMIENTO, MEJORA DE LA CALIDAD:
reparto aleatorio de los participantes a las intervenciones.
Variables de resultado o desenlace de importancia clnica
conocida o probable.
3. DIAGNSTICO: inclusin de un espectro amplio de
participantes, de modo que algunos, pero no todos, tengan el
trastorno o alteracin objeto del estudio. Los participantes
reciben la prueba diagnstica prueba y la prueba diagnstica
definitiva, definidas ambas con claridad.
4. PRONSTICO: se estudia una cohorte de sujetos desde
el inicio de presentar el trastorno o alteracin definida, y
sin haber presentado el desenlace o resultado objeto del
estudio.
5. CAUSALIDAD: observaciones acerca de la relacin entre
exposicin y desenlaces clnicos.
6. ECONOMA DE LOS PROGRAMAS O INTERVENCIONES DE
ASISTENCIA SANITARIA: la pregunta econmica debe
comparar distintas alternativas de accin en pacientes reales
o hipotticos. Las distintas alternativas que se comparan
deben compararse tanto por los desenlaces o resultados
clnicos que producen (efectividad) como por los recursos
que consumen (coste).
7. GUAS DE PRCTICA CLNICA: guas desarrolladas por el
anlisis crtico y jerarquizacin de datos de investigacin
clnica publicados y que se ocupen del tratamiento,
diagnstico, pronstico o etiologa.
8. REVISIONES SISTEMTICAS: definicin clara de la pregunta
clnica que se estudia, con descripcin de la estrategia
de bsqueda de la evidencia cientfica, de las fuentes de
bsqueda y de los criterios de inclusin y exclusin de los
trabajos analizados.
QUEREMOS QUE ESTA INICIATIVA SEA DE TODA LA SOCIEDAD ESPAOLA DE NEFROLOGA
Los interesados en formar parte de los grupos de trabajo que participarn en la seleccin, anlisis, crtica y
difusin de trabajos publicados en alguna de las subespecialidades nefrolgicas, escribidnos
1
indicando
nombre, Servicio o Unidad de trabajo y rea principal de inters (Nefrologa clnica, hemodilisis, CAPD,
trasplante renal, fracaso renal agudo, hipertensin, nefropediatra, etc.).
Correspondencia: Vicente Barrio: vbarriol@correo.senefro.org Fernando J. Garca Lpez: fgarcia.hpth@salud.madrid.org
RESMENES ESTRUCTURADOS, EVALUADOS Y COMENTADOS
DE LITERATURA NEFROLGICA: CONCEPTO Y OBJETIVOS
NBE 2012_numero 6_21 29/1/13 11:04 Pgina 38
RESMENES ESTRUCTURADOS, COMENTADOS Y EVALUADOS DE LA LITERATURA NEFROLGICA HTA y riesgo cardiovascular
Tipo de diseo y seguimiento
Estudio retrospectivo de cohortes cuyos objetivos
principales son establecer el riesgo de hiponatremia
secundaria al uso de diurticos tiazdicos en el
tratamiento de la hipertensin y las hospitalizaciones
derivadas de ello, frente al uso de otros frmacos
antihipertensivos. El seguimiento de los pacientes
fue como mnimo de 4 aos y hasta un mximo de
10 aos.
mbito
Realizado sobre la base de datos Research Patient
Data Registry, que contiene informacin de dos hos-
pitales terciarios y sus centros adscritos en Massa-
chusetts, EE. UU.
Pacientes
Criterios de inclusin: pacientes adultos con diag-
nstico de hipertensin que iniciaron tratamiento
antihipertensivo en el perodo de estudio. Se defi-
nen dos grupos: uno expuesto a tiazidas (si se utili-
zaron tiazidas para el tratamiento de inicio) y otro
grupo no expuesto a tiazidas (cuando el tratamien-
to inicial se realiz con inhibidores de la enzima de
conversin de angiotensina, antagonistas de los re-
ceptores de angiotensina II, betabloqueantes o cal-
cioantagonistas sin diurtico tiazdico asociado).
Criterios de exclusin: pacientes que recibieron
prescripcin antihipertensiva o presentaron hipo-
natremia antes del inicio del estudio, as como los
fallecidos en los 30 das del inicio del estudio.
Durante el seguimiento se excluyeron aquellos pa-
cientes en los que no se tuvo constancia de un
buen cumplimiento del tratamiento inicial prescri-
to, los que recibieron otros tratamientos de prime-
ra lnea no contemplados en los criterios de inclu-
sin o aquellos del grupo no expuesto a los que,
durante el seguimiento, se les asoci un diurtico
tiazdico al tratamiento.
Enmascaramiento
No aplicable dado el diseo del estudio, pero cabe
destacar el mayor nmero de pacientes con deter-
minaciones analticas y el mayor nmero de ellas
por paciente en el grupo en tratamiento con tiazi-
das que en el grupo sin tiazidas.
Evaluaciones
Se analiz la edad, el sexo, la raza, las comorbilidades,
el ndice de Charlson y el uso concomitante de otros
frmacos no antihipertensivos. Tambin se especific
el tipo de medicacin antihipertensiva utilizada.
Variables de resultado
Variables principales
1. El primer episodio de hiponatremia, definida
como Na plasmtico < 130 mmol/l y estratifica-
da segn severidad en moderada (125-130
mmol/l), severa (120-124 mmol/l) y muy severa
(< 120 mmol/l).
2. El nmero de hospitalizaciones asociadas a hipona-
tremia, definida por estancia hospitalaria de al me-
nos 48 horas y una determinacin de laboratorio
con hiponatremia en el momento del ingreso. Fue
ajustado por edad, sexo, etnia, insuficiencia carda-
ca, insuficiencia renal crnica, malignidad, ndice de
Charlson (segn ICD-9-CM) y el uso de antiinflama-
torios no esteroideos (AINE).
3. Mortalidad, determinada por Social Security De-
ath Index, entre el grupo de pacientes en trata-
miento con tiazidas frente a aquellos con otro
tratamiento. Los datos fueron ajustados de la
misma forma que en el punto anterior.
Estadstica
1. Anlisis univariante: test exacto de Fisher,
2
para
variables discretas y t de Student o Wilcoxon para
variables continuas.
2. Tasa de incidencia ajustada y cocientes de tasa de
incidencia (riesgo relativo [RR]) calculado mediante
regresin de Poisson. El ajuste se realiz incluyen-
do variables clnicas basales y demogrficas, como
la edad, el sexo, la etnia y el antecedente de insu-
ficiencia cardaca congestiva, enfermedad renal
crnica, malignidad, el ndice de Charlson y expo-
sicin a AINE.
3. Para la representacin grfica del tiempo hasta
hiponatremia se utiliz un anlisis de tiempo a
evento con riesgos competitivos.
Promocin y conflicto de intereses
Los autores declaran ausencia de conflictos de inte-
reses y no recibieron financiacin.
Cul es el riesgo de hiponatremia en el tratamiento con

diurticos tiazdicos en la hipertensin?
Leung AA, Wright A, Pazo V, et al. Risk of thiazide-induced hyponatremia in patients with hypertension. Am J
Med 2011;124:1064-72.
Anlisis crtico: Sandra Elas
1
, Pelayo Pedrero-Prez
2
, Alfonso Muriel
3
, Carlos Quereda
1
1
Servicio de Nefrologa. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid
2
Servicio de Medicina Preventiva. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid
3
Unidad de Bioestadstica, IRYCIS, CIBERSP. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid
doi:10.3265/NefrologiaSuplementoExtraordinario.pre2012.Jun.11594
NBE 2012_numero 6_21 29/1/13 11:04 Pgina 39
RESULTADOS PRINCIPALES
Evaluacin basal
De los 1275 pacientes del grupo expuesto a tiazidas, solo 220 pacientes continuaron con el tratamiento diurtico y tuvieron
seguimiento adecuado durante el estudio. En el grupo no expuesto de los 7138 pacientes, solo 2393 quedaron incluidos
para el anlisis, ya que no recibieron tratamiento tiazdico en ningn momento durante el seguimiento.
Los pacientes tratados con tiazidas fueron ms frecuentemente mujeres jvenes de etnia negra y con menos comorbilidades,
incluyendo menos incidencia de insuficiencia cardaca congestiva y de cncer. Cabe resaltar que estas 2 patologas son cau-
sas conocidas de hiponatremia, al igual que la edad avanzada.
Por otro lado, el hecho de identificar las hiponatremias nicamente por determinacin de laboratorio sin informacin clnica
puede sobrestimar las causas asociadas al tratamiento diurtico.
Variable principal (tabla 1)
Tabla 1. Resultados de las variables principales
Grupo N. casos/ Personas-ao Incidencia bruta Incidencia RR incidencia
expuesto Total de seguimiento
a
x 1000 ajustada x 1000 ajustada
tiazidas pacientes- personas-ao personas-ao (IC 95%)
c
grupo (IC 95%)
b
RESULTADOS
Hiponatremia No 422/2393 9938 42 87 (25 a 307) 1,61
S 66/220 1311 50 140 (38 a 518) (1,15 a 2,25)
Hospitalizacin No 229/2393 10.990 21 161 (33 a 800) 1,04
por hiponatremia S 22/220 1416 16 167 (27 a 1022) (0,46 a 2,32)
Mortalidad No 193/2393 10.990 18 6 (0 a 191) 0,41
(todas las causas) S 7/220 1416 5 2 (0 a 97) (1,12 a 1,42)
a
Cohorte seguida desde la inclusin hasta muerte o 31/12/2009.
b
Ajustado por edad, sexo, etnia, insuficiencia cardaca congestiva, insuficiencia
renal crnica, malignidad, ndice de Charlson y antiinflamatorios no esteroideos.
c
El grupo no expuesto a tiazidas es el grupo de referencia.
IC: intervalo de confianza; RR: riesgo relativo.
Episodio de hiponatremia: se produce hiponatremia en 66 pacientes (30 %) en el grupo de los expuestos y en 422
(17,6 %) de los no expuestos. La mayora de los casos fueron moderadas (87,9 %) y solo 1,5 % fueron muy severas. El tiem-
po medio hasta la aparicin de la hiponatremia fue de 1,75 aos. Analizado por sexo y edad, la hiponatremia fue ms fre-
cuente en hombres y aumenta con la edad.
Hospitalizaciones: las hospitalizaciones causadas por hiponatremia fueron algo ms frecuentes en el grupo de pacientes
tratados con tiazidas. Este hecho no result estadsticamente significativo.
Mortalidad: no hubo diferencias significativas entre ambos grupos, pero el RR ajustado fue de 0,41 (intervalo de confianza
al 95%: 0,12 a 1,42).
CONCLUSIONES DE LOS AUTORES
La hiponatremia es comn en pacientes en tratamiento con tiazidas y conlleva un aumento de riesgo del 60 % en compara-
cin con otros antihipertensivos.
El riesgo de hiponatremia es mayor en los 3 primeros meses de tratamiento y este se mantiene al menos 10 aos mientras se
contine con el tratamiento.
Son necesarios 15 pacientes en tratamiento con tiazida para producir un caso de hiponatremia severa en 5 aos.
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COMENTARIOS DE LOS REVISORES
Estudio retrospectivo cuyos datos son obtenidos de una base de datos centralizada de pacientes ambulantes, lo cual hace di-
fcil asegurar el cumplimiento del tratamiento por parte de los pacientes.
Por otro lado, las poblaciones estudiadas presentan diferencias en puntos clave para el estudio, como la edad, sexo y las co-
morbilidades. Esto se observa en el hecho de tener menos pacientes con cncer, aunque no en los casos totales de sndrome
de secrecin inadecuada de vasopresina y de insuficiencia cardaca en el grupo expuesto, siendo todas ellas otras causas co-
nocidas de hiponatremia
1,2
. Cabe destacar que este grupo est compuesto mayoritariamente por mujeres jvenes, hecho es-
pecialmente importante cuando concluyen que el riesgo de hiponatremia es mayor en lo contrario, hombres de edad avan-
zada, a diferencia de lo expuesto en revisiones recientes del mismo tema, donde la frecuencia de hiponatremia es mayor en
mujeres
1,2
.
Por ltimo, cabe destacar que el diagnstico de hiponatremia lo realizan nicamente por el dato analtico obtenido sin infor-
macin clnica asociada. Esto puede suponer falsos diagnsticos por errores del laboratorio puntuales o atribuir la causa de
esta a las tiazidas cuando puede haber existido otra causa concomitante, como por ejemplo deplecin de volumen o des-
compensacin hidrpica, entre otras. Adems, el nmero de determinaciones de natremia entre ambos grupos fue distinto,
resultando ms frecuente en el grupo en tratamiento con tiazidas que en el no expuesto, as como el porcentaje de pacien-
tes que tuvieron al menos una analtica durante el tiempo de seguimiento. Este hecho puede sobrestimar el riesgo de hipo-
natremia secundario a las tiazidas, ya que el seguimiento en este grupo fue ms estrecho.
CONCLUSIONES DE LOS REVISORES
Coincidentes parcialmente con las de los autores. El riesgo de hiponatremia parece mayor en pacientes hipertensos tratados
con diurticos tiazdicos, en comparacin con otros antihipertensivos. El distinto nmero de determinaciones de natremias a
lo largo del seguimiento podra sobrestimar este riesgo. Hay pacientes en los que en el seguimiento no se realiza ninguna
determinacin del Na plasmtico.
En este estudio se excluyen a los pacientes que no siguen con la medicacin durante todo el seguimiento; esto podra influir
en la sobrestimacin del riesgo de hiponatremia. Un anlisis de sensibilidad similar al anlisis por intencin de tratar de los
ensayos clnicos que incluyese a los pacientes que toman tiazidas durante el seguimiento podra resultar til.
CLASIFICACIN
Subespecialidad: Nefrologa clnica.
Tema: Hiponatremia.
Palabras clave: Diurticos tiazdicos. Hipertensin arterial. Mortalidad. Hospitalizacin. Estudio retrospectivo de cohorte.
NIVEL DE EVIDENCIA: Muy baja.
GRADO DE RECOMENDACIN: Dbil.
(GRADE [www.gradeworkinggroup.org] divide la calidad de la evidencia en cuatro grupos: alta, moderada, baja y muy baja;
y divide el grado de recomendacin en dos grupos: fuerte y dbil).
1. Burguera V, Rodrguez-Palomares JR, Fernndez-Codejn O, Tenorio MT, del Rey JM, Liao F. Epidemiologa de la hiponatremia. Nefrolo-
gia Supl Extr 2011;2(6):13-20.
2. Egom EE, Chirico D, Clark AL. A review of thiazide-induced hyponatremia. Clin Med 2011;11:448-51.
NBE 2012_numero 6_21 29/1/13 11:04 Pgina 41
RESMENES ESTRUCTURADOS, COMENTADOS Y EVALUADOS DE LA LITERATURA NEFROLGICA Nefrologa clnica
Delimitacin del tema en estudio
El objetivo del metanlisis fue estudiar los efectos
beneficiosos y los riesgos de la antiagregacin fren-
te a placebo, tratamiento estndar o ausencia de
tratamiento, en pacientes con enfermedad renal
crnica (ERC).
Criterios de seleccin de los estudios
- Tipos de estudios incluidos: ensayos clnicos
comparando el uso de antiagregantes frente a
placebo, tratamiento estndar o ausencia de
tratamiento en pacientes con ERC.
- Variables de resultado: infarto de miocardio,
accidente cerebrovascular (ACV), revasculariza-
cin coronaria, muerte y sangrado (mayor o
menor), durante el seguimiento. Las variables
secundarias fueron la progresin a enfermedad
renal terminal, las hospitalizaciones, retirada
del tratamiento o necesidad de revasculariza-
cin coronaria.
- Estudios excluidos: peditricos y seguimiento
menor de dos meses.
Fuentes de datos
EMBASE desde 1980 hasta noviembre de 2011,
Cochrane Central Register para ensayos controla-
dos hasta el nmero 4 del ao 2011 y el registro es-
pecializado de Cochrane Renal Groups hasta no-
viembre de 2011, sin restriccin de idioma.
Extraccin de datos
Dos o ms autores independientes evaluaron el t-
tulo y resmenes resultantes de la bsqueda, y el
texto completo de los artculos que cumplieron los
criterios de inclusin en el metanlisis. Adems de
las variables resultado, se recogieron datos demo-
grficos, intervenciones y tratamientos.
Evaluacin de la calidad
Se realiz por parte de los autores segn los grados
de recomendacin de las guas actuales
1
.
Tratamiento de los resultados
Se calcularon los riesgos relativos (RR) y los interva-
los de confianza al 95 % (IC 95 %) mediante mo-
delos binarios de efecto aleatorio para metanlisis
2
.
Se realizaron anlisis de sensibilidad para compro-
bar la robustez de los resultados. La heterogeneidad
se evalu con las pruebas Cochran Q e I
2
. Cuando
fue posible por el nmero de estudios, se realizaron
anlisis por subgrupos (tipo de frmacos antiagre-
gantes o estadio de enfermedad renal) si haba in-
dicios de heterogeneidad entre los estudios.
Se realizaron grficos de embudo con el logaritmo de
RR y su desviacin estndar para evaluar el sesgo que
producen los estudios pequeos. El sesgo de publi-
cacin se evalu con el test de regresin de Egger.
Finalmente, se realizaron subanlisis excluyendo
los estudios con seguimiento menor de 12 meses y los
informes internos de las compaas farmacuticas.
Para el anlisis estadstico se utilizaron SAS, versin
9.1 (SAS Institute, Cary, North Carolina), WinBugs,
version 1.4.3 (Imperial College and Medical Research
Council, Cambridge, United Kingdom) y Compre-
hensive Metaanalysis, versin 2 (Biostat, Englewo-
od, New Jersey).
Financiacin y conflictos de inters
Los autores declaran que no recibieron apoyo fi-
nanciero especfico para el desarrollo de este tra-
bajo. Sin embargo, el autor principal recibe una
beca de la fundacin Amgen Domp Consorzio
Mario Negri. Algunos autores presentan conflic-
tos de inters, aunque no directamente relaciona-
dos con este trabajo.
Cul es el efecto de la antiagregacin plaquetaria sobre la
mortalidad, eventos cardiovasculares y sangrado en pacientes
con enfermedad renal crnica?
Palmer SC, Di Micco L, Razavian M, et al. Effects of antiplatelet therapy on mortality and cardiovascular and
bleeding outcomes in persons with chronic kidney disease: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern
Med 2012;156:445-59.
Anlisis crtico: Borja Quiroga, Marian Goicoechea
Servicio de Nefrologa. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid
doi:10.3265/NefrologiaSuplementoExtraordinario.pre2012.Aug.11694
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Caractersticas de los ensayos
De los 1450 ensayos clnicos controlados (ECC) iniciales, 40 se incluyeron en el metanlisis (21.670 pacientes). Se dividi los
ECC en dos tipos: a) grupo A: 9 ECC con 9969 pacientes que haban tenido sndrome coronario agudo o que estn pendien-
tes de una revascularizacin programada. En todos se haban usado antiagregantes (inhibidores de la glicoprotena IIb/IIIa o
clopidogrel), con un seguimiento medio de 12 meses; b) grupo B: 31 ECC (11701 pacientes) con cardiopata estable o sin
cardiopata, que haban recibido tratamiento con aspirina, dipiridamol, aspirina y dipiridamol o clopidogrel/ticlopidina, con
un seguimiento medio de 12 meses.
Grupo A: Ensayos clnicos controlados de pacientes con sndrome coronario agudo o que requieren
revascularizacin coronaria
Infarto de miocardio y accidente cerebrovascular
Dentro de este grupo de pacientes, aparte del anlisis global (tabla 1), en el que no se demuestra beneficio de la terapia so-
bre el infarto agudo de miocardio ni ACV, se llevan a cabo algunos subanlisis. Seleccionando solo los 6 ECC que incluyeron
inhibidores de glicoprotenas IIb/IIIa, no se encontraron diferencias en cuanto al RR de infarto de miocardio. Tampoco al se-
leccionar solo aquellos ECC (4) con seguimiento de un ao.
Mortalidad global y cardiovascular
Aparte del anlisis global (tabla 1), que no demuestra mejora de la supervivencia en los pacientes tratados con antiagregan-
tes, se analizaron solo los 6 ECC que incluan inhibidores de glicoprotenas IIb/IIIa y tampoco se encontraron diferencias en el
RR de mortalidad global (no hay datos de mortalidad cardiovascular). Los resultados tampoco se modificaron al seleccionar
aquellos ECC con seguimiento de un ao.
Sangrado mayor y menor
A pesar de la heterogeneidad de los resultados, se demuestra un aumento del 40 % en hemorragias mayores y del 47 % en
hemorragias menores en los pacientes tratados con antiagregantes. Excluyendo los 2 ECC que usaron clopidogrel como tra-
tamiento, los resultados se mantienen similares. Seleccionando los 5 ECC con seguimiento de al menos un ao, se mantiene
el riesgo elevado de sangrado en pacientes tratados con antiagregantes.
Grupo B: Ensayos clnicos controlados de pacientes en riesgo o con cardiopata estable
Infarto de miocardio y accidente cerebrovascular
El anlisis global muestra una reduccin de un 34 % en el riesgo de infarto de miocardio, pero no en el riesgo de ACV. Al se-
leccionar los 6 ECC con seguimiento superior a un ao, las tasas de RR no se modificaron, manteniendo el efecto protector
de la terapia antiagregante en el infarto agudo de miocardio y la ausencia de efecto sobre ACV.
Mortalidad global y cardiovascular
La terapia antiagregante no demuestra efectos beneficiosos sobre la mortalidad cardiovascular y global en este grupo de pa-
cientes. Al seleccionar los 5 ECC que usan aspirina, el riesgo de muerte no aumenta; sin embargo, los 7 ECC que incluyen
tratamiento con tienopiridinas (clopidogrel/ticlopidina) demuestran incremento de la mortalidad (RR 1,47, IC 1,02-2,12). Los
RR no varan al seleccionar los ECC con seguimiento de al menos un ao.
Sangrado mayor y menor
La terapia antiagregante incrementa el riesgo de sangrado menor en un 70 %, no as el riesgo de sangrado mayor. Al selec-
cionar los 10 ECC con seguimiento de al menos un ao, se encuentra un riesgo aumentado de sangrado mayor de un 55 %
(RR 1,55, IC 1,07-2,26).
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Tabla 1. Resultados globales del metanlisis
Grupo A: 9 ECC Grupo B: 31 ECC
RR IC RR IC
Infarto de miocardio 0,89 0,76-1,05 0,66 0,51-0,87
ACV 0,51
a
0,09-2,77 0,66 0,16-2,78
Mortalidad
- Global 0,89 0,75-1,05 0,87 0,61-1,24
- CV 0,96 0,79-1,16 0,91 0,60-1,36
Sangrado importante 1,40
b
1,07-1,86 1,29 0,69-2,42
Sangrado leve 1,47
c
1,25-1,72 1,70 1,44-2,02
Otros resultados
- Necesidad de
revascularizacin coronaria 0,93 0,84-1,04
- Progresin a ERT
- Hospitalizaciones
- Retirada del tratamiento
ACV: accidente cerebrovascular; CV: cardiovascular; ECC: ensayos clnicos controlados; ERT: enfermedad renal terminal; IC: intervalo de confianza;
RR: riesgo relativo.
a
Solo se incluy un EEC en el anlisis.
b
Heterogeneidad:
2
= 13,7, p = 0,09, I
2
= 42 %.
c
Heterogeneidad:
2
= 25,5, p = 0,001, I
2
= 69 %.
La evidencia de la eficacia del tratamiento antiagregante sobre prevencin primaria o secundaria en pacientes con ERC es
de baja calidad. Los inhibidores de glicoprotena IIb/IIIa o clopidogrel asociados a tratamiento convencional no tienen efec-
to beneficioso sobre mortalidad, infarto de miocardio o revascularizacin coronaria, e incrementan el riesgo de hemorra-
gia mayor en un 40 % y de hemorragia menor en un 47 % en pacientes con sndrome coronario agudo o aquellos pen-
dientes de revascularizacin. En pacientes con ERC en prevencin primaria o secundaria (pero enfermedad cardiovascular
estable), la antiagregacin reduce el riesgo de infarto de miocardio en un 34 %, pero los resultados no muestran benefi-
cio sobre ACV y mortalidad, y aumentan el riesgo de hemorragia menor.
En su anlisis, Palmer et al. incluyen ensayos que comparan tratamiento antiagregante plaquetario con placebo, trata-
miento estndar y no tratamiento en adultos con enfermedad renal crnica. Es el primer metanlisis publicado en pa-
cientes con ERC despus del pequeo subanlisis en pacientes en hemodilisis incluido en el publicado por el grupo de
Antithrombotic Trialists Collaboration
3
. Los resultados no son concluyentes y el nico efecto beneficioso se demuestra
en pacientes con ERC de alto riesgo cardiovascular o cardiopata estable sobre el riesgo de infarto agudo de miocardio,
pero a expensas de un mayor riesgo de hemorragia.
El metanlisis presenta bastantes limitaciones, algunas ya referidas por los mismos autores:
1) Todos los ensayos clnicos incluidos son anlisis post-hoc de grandes estudios cardiolgicos en el grupo A o de es-
tudios nefrolgicos en el grupo B cuyo objetivo primario es la progresin de la ERC, la trombosis del acceso vascular
o la supervivencia del injerto renal. Por lo tanto, no existen ensayos clnicos diseados con el objetivo de analizar la
eficacia del uso de antiagregacin plaquetaria en la prevencin primaria o secundaria del riesgo cardiovascular en
pacientes con ERC. Sin embargo, es conocido que los pacientes nefrolgicos no se comportan igual que el resto de
la poblacin general. As, tienen eventos cardiovasculares no aterosclerticos, como insuficiencia cardaca congesti-
va, muerte sbita y arritmias, con mucha ms frecuencia que la poblacin sin ERC. Por este motivo, algunos ensayos
clnicos (estudio AURORA o estudio 4D) han mostrado que frmacos tan beneficiosos en el riesgo cardiovascular
como las estatinas no tienen tal efecto en pacientes con ERC
4
.
2) Cuando se analiza el grupo B, se mezclan ensayos clnicos de prevencin primaria y otros de prevencin secundaria,
siendo el nmero de ensayos clnicos incluidos sobre prevencin primaria muy pequeo.
NBE 2012_numero 6_21 29/1/13 11:04 Pgina 44
FORMACIN CONTINUADA EN NEFROLOGA Nefrologia Sup Ext 2012;3(6):42-5
3) En el grupo A se incluyen ensayos clnicos homogneos con relacin a la antiagregacin administrada (inhibidores de la
glicoprotena IIb/IIIa o clopidogrel ms aspirina). Sin embargo, en el grupo B, el uso de frmacos antiagregantes en los
ensayos clnicos es muy heterogneo (aspirina, dipiridamol, tienopiridinas o aspirina ms dipiridamol), as como la dosis
de los frmacos administrada.
4) El grado de enfermedad renal tambin es muy variable. As, en el grupo A se analizan los datos de pacientes cardiolgi-
cos con filtrado glomerular (FG) menor de 60 ml/min/1,73 m
2
sin especificar creatinina ni FG. En el grupo B, los ensayos
clnicos son nefrolgicos e incluyen pacientes en dilisis, pacientes con diferentes grados de ERC y pacientes portadores
de trasplante renal. Por lo tanto, no se puede analizar si el efecto antiagregante vara segn el grado de ERC.
5) El tiempo de seguimiento en la mayora de los ensayos es de 12 meses, siendo muy pocos los que cuentan con segui-
miento mayor. Ese tiempo probablemente se queda corto para evaluar mortalidad, riesgo cardiovascular y efectos adver-
sos. As, se demuestra en el grupo B que, cuando solo se analizan los EEC con ms de un ao de seguimiento, aumenta
el riesgo de hemorragia mayor en un 55 %.
6) Mientras que en la mayora de los ensayos clnicos del grupo A se definen las hemorragias de forma homognea, distin-
guindose entre mayores y menores e incluyendo la hemorragia cerebral como una hemorragia mayor, no ocurre lo mis-
mo en los estudios del grupo B, donde las hemorragias no estn bien definidas y la hemorragia cerebral no est incluida,
por lo que el efecto de la antiagregacin sobre las hemorragias mayores, aunque no es significativo en el anlisis global,
permanece incierto.
7) El nico resultado beneficioso que se observa del uso de antiagregantes plaquetarios en pacientes con ERC es en el gru-
po B y sobre el riesgo de infarto agudo de miocardio no fatal y fatal. Si nos fijamos en los EEC incluidos en este anlisis,
la reduccin del riesgo se debe en su mayor parte a la proporcionada por el estudio HOT (Hypertension Optimal Treat-
ment), un 45 % de reduccin
5
.
Los resultados vienen a corroborar que los datos de riesgo cardiovascular en poblacin general no son extrapolables a pa-
cientes con ERC y adems, en el caso de antiagregantes plaquetarios, se aade un riesgo aumentado de hemorragias. Por lo
tanto, en el momento actual no existen evidencias suficientes para utilizar antiagregacin plaquetaria en la prctica clnica, ni
en la prevencin secundaria ni en la prevencin primaria del riesgo cardiovascular en pacientes con ERC. Las limitaciones del
metanlisis plantean muchos interrogantes que quedan sin resolver: el riesgo es igual con todos los antiagregantes?, el be-
neficio sera mayor en pacientes con ERC menos avanzada frente a pacientes en dilisis?, el beneficio supera el riesgo en la
prevencin primaria de pacientes de alto riesgo?
CLASIFICACIN
Subespecialidad: Enfermedad renal crnica.
Tema: Antigregacin y prevencin del riesgo cardiovascular.
Palabras clave: Antiagregacin plaquetaria. Aspirina. Clopidogrel. Ticlopidina. Riesgo cardiovascular. Enfermedad renal cr-
nica. Hemorragia. Prevencin primaria y secundaria.
NIVEL DE EVIDENCIA: Bajo.
1. Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, Vist GE, Falck-Ytter Y, Schunemann HJ; GRADE Working Group. What is quality of evidence and why
is it important to clinicians? BMJ 2008;336:995-8.
2. Stijnen T, Hamza TH, Ozdemir P. Random effects meta-analysis of event outcome in the framework of the generalized linear mixed mo-
del with applications in sparse data. Stat Med 2010;29:3046-67.
3. Antithrombotic Trialist's Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomized trials of antiplatelet therapy for prevention of death,
myocardial infarction and stroke in high risk patients. BMJ 2002;324:71-86.
4. Strippoli GF, Navaneethan SD, Johnson DW, Perkovic V, Pellegrini F, Nicolucci A, et al. Effects of stains in patients with chronic kidney di-
sease: meta-analysis and meta-regresion of randomized controlled trials. BMJ 2008;336:645-51.
5. Jardine MJ, Ninomiya T, Perkovic V, Cass A, Turnbulll F, Gallagher MP, et al. Aspirin is beneficial in hypertensive patients with chronic kid-
ney disease: a post-hoc subgroup analysis of a randomized controlled trial. J Am Coll Cardiol 2010;56:956-65.
45
NBE 2012_numero 6_21 29/1/13 11:04 Pgina 45
Estudio observacional prospectivo de cohortes con
tiempo de seguimiento entre 8 y 12 aos, cuyo
objetivo es establecer si existe en poblacin con
diabetes mellitus tipo 2 (DM2) una asociacin
entre el riesgo de desarrollar enfermedad renal
terminal (ERT) o mortalidad no relacionada con
ERT y marcadores circulantes de la va del factor
de necrosis tumoral (TNF) (TNF-alfa libre y total,
receptores tipo 1 y 2 de TNF [TNFR1 y TNFR2]),
marcadores de disfuncin endotelial (ICAM-1 y
VCAM-1), inhibidor de activacin del
plasmingeno (PAI-1) y marcadores de inflamacin
sistmica (interleucina 6 [IL-6] y protena C reactiva
[PCR]).
tica
Protocolo y procedimientos de consentimiento in-
formado aprobados por el Comit de tica e Inves-
tigacin Clnica del centro participante.
mbito y seleccin de pacientes
En 1991 se seleccion por un cuestionario envia-
do por correo una muestra aleatoria de pacientes
con DM2 de entre los ms de 12.000 seguidos en
la clnica Joslin de Boston. Entre 1991 y 1995, se
reclutaron a los respondedores para el estudio
Joslin de gentica y complicaciones renales en
DM2. Los criterios de inclusin comprendan resi-
dencia en Massachusetts, DM2 diagnosticada en-
tre los 35 y los 64 aos y una edad de entre 40 y
69 aos en el momento de entrada en el estudio.
De los 600 pacientes seleccionados, 509 fueron
incluidos en el estudio. De estos se excluyeron 99
pacientes por no tener muestras de plasma basal
para la determinacin de creatinina srica y de
marcadores inflamatorios o por presentar eviden-
cia de nefropata no relacionada con la DM2 o
una ERC en estadio 5 (definida por filtrado glo-
merular estimado [FGe] por MDRD < 15
ml/min/1,73 m
2
).
Evaluaciones
Los marcadores plasmticos de inflamacin se mi-
dieron en 2009-2010 por tcnicas comerciales de
inmunoensayos, y la PCR de alta sensibilidad por
nefelometra. La proteinuria basal se estim como
cociente albmina/creatinina en muestra espont-
nea de orina y los pacientes se estratificaron de
acuerdo con la media geomtrica de las proteinu-
rias determinadas en los 2 aos previos. Las cifras
de creatinina plasmtica se determinaron por un
mtodo enzimtico en el ao 2009 en un labora-
torio de referencia de las muestras basales conge-
ladas. El filtrado glomerular se estim a partir de
la concentracin plasmtica de creatinina con la
frmula IDMS-MDRD.
Principales: a) desarrollo de ERT (definido como
inicio de dilisis o trasplante en el registro USRDS
(n = 40) o por ERT como causa de muerte (n = 19)
en el registro nacional de mortalidad); b) mortali-
dad (n = 84) sin alcanzar ERT.
Tamao muestral
No se justifica.
Estadstica
Las diferencias entre los 3 grupos se analizaron
con el test de
2
para variables categricas y
con ANOVA para las continuas. Se utiliz la co-
rreccin de Bonferroni para comparaciones
mltiples. Los anlisis multivariados de supervi-
Los receptores circulantes 1 y 2 de TNF pueden predecir el
desarrollo de enfermedad renal terminal en la diabetes
mellitus tipo 2?
Niewczas MA, Gohda T, Skupien J, et al. Circulating TNF receptors 1 and 2 predict ESRD in type 2 Diabetes. J Am
Soc Nephrol 2012;23:507-15.
Servicio de Nefrologa. Hospital Universitario Infanta Sofa. San Sebastin de los Reyes, Madrid
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Caractersticas basales de la cohorte
Tras 8 a 12 aos de segui mi ento al fi nal i zar 2004, 267 paci entes (65 %) de l os 410 i ncl ui dos seguan vi vos,
59 (14,4 %) desarrol l aron ERT (40 i ni ci aron tratami ento renal susti tuti vo con di l i sis o traspl ante y en 19 l a
ERT fue l a pri nci pal causa de muerte) y 84 paci entes (20,5 %) fal l eci eron si n al canzar ERT. Aquel l os que al -
canzaron ERT tenan una edad ms avanzada, mayor duraci n de DM2, mayor presi n arteri al si stl i ca, ma-
yor protei nuri a basal y un FGe i ni ci al menor.
Anlisis univariante
Las concentraci ones de l os marcadores de di sfunci n endotel i al e i nfl amaci n si stmi ca fueron si mi l ares en
l os 3 grupos, mi entras que l os de l a v a del TNF fueron muy elevadas en aquel l os que al canzan ERT e i nter-
medi as en l os que fal l ecen de causas di ferentes a ERT (tabl a 1). Cabe resal tar que, aunque exi ste una muy
al ta correl aci n entre l os marcadores de l a v a del TNF, especi al mente TNFR1 y TNFR2 (coefi ci ente de corre-
l aci n de Spearman r = 0,90, p < 0,001), esta no se debe a reacti vi dad cruzada entre l os anti cuerpos uti l i za-
dos en el i nmunoensayo.
Tabla 1. Concentraciones basales de marcadores
Parmetro Vivos (n = 267) ERT (n = 59) Fallecidos (n = 84)
mediana (RI)
TNF-alfa libre (pg/ml) 3,9 (2,8, 5,5) 8,3 (5,2, 11,1) 4,9 (3,3, 7,6)
p 0,002 0,83
TNF-alfa total (pg/ml) 10,3 (7,1, 14,4) 23,0 (17,5, 29,4) 14,1 (9,3, 21,3)
p 0,02 0,35
TNFR1 (pg/ml) 1184 (1005, 1446) 2424 (2137, 3704) 1588 (1174, 2066)
p 10
-12
10
-5
TNFR2 (pg/ml) 2273 (1898, 2708) 4745 (3735, 7018) 2969 (2225, 3841)
p 10
-11
10
-4
Valores de p ajustados para edad, presin arterial sistlica, proteinuria, filtrado glomerular estimado, tratamiento con insulina y tratamiento
nefroprotector, y corregido para comparaciones mltiples por mtodo de Bonferroni.
ERT: enfermedad renal terminal; RI: rango intercuartil; TNF: factor de necrosis tumoral; TNFR: receptores de TNF.
Para explorar las variaciones del riesgo de ERT en funcin de las concentraciones basales de marcadores de la va del TNF, se
examinaron las tasas de incidencia de ERT en relacin con los cuartiles de la distribucin (tabla 2), que muestran un aumen-
to progresivo del riesgo que no se modifica tras el ajuste por proteinuria basal.
vencia se realizaron con modelos de riesgos propor-
cionales de Cox ajustados por las covariables signi-
ficativas (edad, proteinuria, FGe y HbA
1c
). Los anli-
sis se realizaron con el paquete estadstico SAS y se
consideraron significativos valores de p < 0,05.
Promocin
Financiado por varias becas del National Institute
of Health (NIH) y de fundaciones de apoyo a la in-
vestigacin.
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Tabla 2. Tasas de incidencia de enfermedad renal terminal y cuartiles de marcadores de la va del factor de necro-
sis tumoral
Tasas de incidencia (por 10
3
pacientes/ao)
(nmero de eventos)
Cuartil n TNF-alfa libre TNF-alfa total TNFR1 TNFR2
Q1 102 3 (3) 0 0 0
Q2 102 7 (7) 3 (3) 1 (1) 2 (2)
Q3 103 12 (11) 11 (11) 5 (5) 5 (5)
Q4 101 49 (38) 68 (45) 84 (53) 78 (52)
p para tendencia < 10
-11
< 10
-12
< 10
-12
< 10
-12
TNF: factor de necrosis tumoral; TNFR: receptores de TNF.
Anlisis multivariante
En los anlisis multivariable de riesgos proporcionales de Cox ajustados por glicohemoglobina, tasa de excrecin urinaria de
albmina y FGe, los marcadores de la va del TNF mantienen su significacin estadstica. El efecto es mucho ms potente
para TNFR1 y TNRF2 que para TNF-alfa libre o total, y cuando se incluyen las 4 variables en el modelo solo resulta significati-
va la concentracin basal de TNFR1 (razn de riesgos 4,7, intervalo de confianza al 95 %: 1,3 a 17). En el anlisis multivaria-
ble de Cox estratificado por proteinuria, la tasa de excrecin urinaria de albmina y los niveles basales de TNFR1 fueron pre-
dictores independientes del tiempo hasta la progresin a ERT, sin interaccin entre ambos, aunque muy condicionado por la
tasa de FGe basal en aquellos con proteinuria. La inclusin de la variable TNFR1 mejora de forma significativa el ndice C del
modelo de Cox sobre el que solo incluye las variables clnicas (proteinuria y FGe) para la prediccin de ERT tanto en los pa-
cientes con proteinuria como sin ella.
Mortalidad
Se demuestra una asociacin de mucha menor magnitud solo de los receptores solubles de TNF sobre mortalidad no relacio-
nada con ERT.
Los niveles elevados de receptores solubles de TNF tipos 1 y 2 se asocian de forma marcada con progresin a ERT en pacien-
tes con DM2, independientemente de los marcadores clnicos y de la presencia de proteinuria.
Estudio de pronstico de diseo riguroso por su metodologa que muestra una asociacin muy marcada entre el riesgo de
desarrollar ERT independientemente del grado de proteinuria en pacientes con DM2 y las concentraciones de TNFR1 y TNRF2
circulantes, pero no con el resto de los marcadores de la va del TNF (TNF-alfa y total), con marcadores de disfuncin endote-
lial (ICAM-1, VCAM-1, PAI-1) o de inflamacin sistmica (PCR, IL-6). Estos resultados subrayan la importancia del papel pato-
gnico del TNF en el desarrollo de la nefropata diabtica
1
, aunque precisan de algunas aclaraciones. Aunque el efecto biol-
gico de la activacin de estos dos receptores es muy diferente, su concentracin circulante muestra una altsima correlacin
(r de Spearman 0,90), lo que implica que el anlisis estadstico no permite distinguir cul est realmente relacionado en el
riesgo de progresin a ERT de la poblacin diabtica. En segundo lugar, cabe resaltar su independencia de marcadores clni-
cos habituales de progresin de nefropata diabtica, ya que mantienen un altsimo poder predictivo tras el ajuste por protei-
nuria y FGe. Todo esto justifica que ya estn en marcha al menos dos ensayos clnicos controlados para evaluar el impacto
del bloqueo de la va del TNF en la progresin de la nefropata diabtica
2
. Como potencial limitacin metodolgica del estu-
dio, hay que sealar la posible clasificacin incorrecta de los pacientes cuya causa de muerte principal fue la ERT segn el re-
NBE 2012_numero 6_21 29/1/13 11:04 Pgina 48
gistro nacional de mortalidad, aunque las caractersticas clnicas basales y los niveles de marcadores de este grupo eran ms
similares a las de los 40 pacientes que iniciaron dilisis segn el registro USRDS que a los de los grupos que fallecieron por
causas diferentes a ERT o que seguan vivos al finalizar el seguimiento. En resumen, este estudio aade otra pieza sobre el
papel diagnstico y etiolgico de la va del TNF en la nefropata diabtica.
Coincidentes con las de los autores.
CLASIFICACIN
Tema: Nefropata diabtica.
Subtema: Marcadores pronsticos.
Palabras clave: Estudio observacional prospectivo. Progresin de enfermedad renal crnica. Proteinuria. TNF alfa. Recepto-
res solubles de TNF alfa.
GRADO DE EVIDENCIA: Alto.
NIVEL DE RECOMENDACIN: Fuerte.
1. Navarro JF, Mora-Fernndez C. The role of TNF-alpha in diabetic nephropathy: Pathogenic and therapeutic implications. Cytokine Growth
Factor Rev 2006;17:441-50.
2. Tansey MG, Szymkowski DE. The TNF superfamily in 2009: New pathways, new indications, and new drugs. Drug Discov Today
2009;14:1082-8.
NBE 2012_numero 6_21 29/1/13 11:04 Pgina 49
La enfermedad renal crnica (ERC), que se
caracteriza por un filtrado glomerular bajo y por
albuminuria, se asocia a la insuficiencia renal en
fase terminal y a la muerte. Se desconoce en qu
medida la asociacin entre la ERC y la muerte y
las complicaciones renales es igual en pacientes
diabticos que en no diabticos. El grupo
Chronic Kidney Disease Prognosis Consortium se
form a iniciativa de Kidney Disease Improving
Global Outcomes (KDIGO) con objeto de
sintetizar la mejor evidencia disponible para
evaluar la asociacin de la ERC con la mortalidad
y los resultados renales.
Criterios de seleccin de estudios
Estudios de cohorte con tres caractersticas: al
menos 1000 participantes adultos (o menos si la
cohorte era predominantemente de pacientes con
ERC), informacin inicial acerca de la estimacin
del filtrado glomerular (FGe) y la albuminuria, y al
menos 50 sucesos de cada criterio de valoracin de
inters.
Fuentes de datos
Dos investigadores por separado efectuaron una
bsqueda en PubMed para identificar estudios de tres
grupos (poblacin general, poblacin de alto riesgo y
pacientes con ERC), que analizaran mortalidad o
resultados renales. Los desacuerdos se resolvieron
mediante discusin. Tambin se buscaron estudios
citados en la referencias de los artculos recuperados,
estudios no publicados conocidos por personas
prximas al estudio, y se hizo un llamamiento pblico
a travs de la National Kidney Fundations Kidney
Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) y KDIGO
para aadir estudios al consorcio.
Extraccin de datos
El FGe se calcul con la ecuacin Chronic Kidney
Disease-Epidemiology Collaboration (CKD-EPI); la
diabetes mellitus (DM) se defini como una
glucemia en ayunas de al menos 126 mg/dl o de
200 mg/dl sin ayunas, una hemoglobina glicosilada
de al menos 6,5%, la toma de medicacin
antidiabtica o haber recibido el diagnstico de
DM; la hipertensin (HTA) se defini como una
presin sistlica de al menos 140 mmHg, una
presin diastlica de al menos 90 mmHg o recibir
medicacin antihipertensiva; la hipercolesterolemia
se defini como un colesterol total de al menos 193
mg/dl (5 mmol/l) si haba enfermedad cardiovascular
previa (definida por historia de infarto de miocardio,
revascularizacin coronaria, insuficiencia cardaca o
ictus) o de 232 mg/dl (6 mmol/l) si no haba historia
previa cardiovascular; el hbito de fumar se dividi en
fumador actual, s o no.
Los criterios de valoracin principales fueron la
mortalidad por cualquier causa, la mortalidad
cardiovascular (muertes por infarto de miocardio,
insuficiencia cardaca, muerte cardaca sbita o ictus) y
la insuficiencia renal en fase terminal (definida como
inicio del tratamiento renal sustitutivo o muerte por
nefropata distinta a la lesin renal aguda).
Las restricciones sealadas en la seleccin de los
estudios supusieron un filtro de calidad.
En cada estudio de cohorte se hizo un anlisis de
supervivencia mediante un modelo de Cox para
obtener las razones de riesgos instantneos (hazard
ratios, HR) de mortalidad o de insuficiencia renal
terminal en sujetos con o sin DM, con ajuste para
edad, sexo, etnia (negra frente al resto), fumador,
presin arterial sistlica, colesterol total, ndice de
masa corporal, historia de enfermedad
cardiovascular y albuminuria para el estudio del
FGe, y el FGe para el estudio de la albuminuria. En
cada estudio del FGe se ajustaron splines o curvas
de interpolacin segmentaria del FGe separadas
De qu modo la presencia de diabetes mellitus modifica los
riesgos clnicos adversos asociados a la enfermedad renal crnica?
Fox CS, Matsushita K, Woodward M, et al., for the Chronic Kidney Disease Prognosis Consortium. Associations
of kidney disease measures with mortality and end-stage renal disease in individuals with and without
diabetes: a meta-analysis. Lancet 2012;380:1662-73.
Servicio de Nefrologa. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Majadahonda, Madrid
NBE 2012_numero 6_21 29/1/13 11:04 Pgina 50
Se incluyeron 1.024.977 participantes, de los que 128.505 (13 %) fueron diabticos. Los sujetos diabticos eran mayores y
tenan una prevalencia mayor de HTA, hipercolesterolemia y enfermedad cardiovascular. En la cohorte combinada de
poblacin general y poblacin de alto riesgo, compuesta por 30 estudios de cohorte, se produjeron 75.306 muertes durante
un perodo de seguimiento medio de 8,5 aos (desviacin tipo 5,0). En la cohorte con datos para el anlisis de la mortalidad
cardiovascular, compuesta por 23 estudios, se produjeron 21.237 muertes durante un seguimiento medio de 9,2 aos
(desviacin tipo 4,9).
Los riesgos de muerte fueron entre 1,2 y 1,9 mayores en los participantes diabticos que en los no diabticos a lo largo de
todos los rangos de FGe y de cocientes albmina/creatinina cuando se escogi un punto de referencia comn en la
poblacin no diabtica (95 ml/min/1,73 m
2
). Sin embargo, con puntos de referencia separados en ambos grupos, diabticos
y no diabticos, las razones de riesgos instantneos fueron semejantes en los dos grupos, tanto para el FGe como para el
cociente albmina/creatinina. Para la mortalidad global y para la mortalidad cardiovascular no se observ ninguna
interaccin global entre la presencia de DM y la mortalidad.
Se incluyeron 13 cohortes de pacientes con ERC, de los que 5960 desarrollaron insuficiencia renal en fase terminal tras un
perodo de seguimiento medio de 3,8 aos (desviacin tipo 3,2). Cuando se estableci un grupo de referencia comn para
los grupos de diabticos y no diabticos, la incidencia de insuficiencia renal en fase terminal fue superior en diabticos que
en no diabticos a lo largo de todo el rango de FGe, as como a lo largo de todo el rango de valores de los cocientes
albmina/creatinina. Pero cuando se establecieron referencias separadas en los grupos de diabticos y no diabticos para
estimar especficamente la interaccin de la presencia de DM, las razones de riesgos instantneos para valores bajos del FGe
fueron prcticamente las mismas para diabticos que no diabticos, por lo que no exista ninguna interaccin. La interaccin
global tampoco fue estadsticamente significativa.
Cuando se analiz el efecto de la DM con o sin la presencia de HTA, se vio que en pacientes no hipertensos, a niveles ms
bajos de FGe, 15 ml/min/1,73 m
2
, la razn de riesgos instantneos de mortalidad por cualquier causa en DM en
comparacin con no DM fue de 0,94 (intervalo de confianza del 95 %, 0,91 a 0,97, p para la interaccin = 0,0003), que
indica que a niveles tan bajos de FGe, la ERC se asocia ms a mortalidad en sujetos no DM y no HTA.
Aunque la mortalidad y la incidencia de insuficiencia renal en fase terminal es mayor en diabticos que en no diabticos, los riesgos
relativos de esos resultados clnicos para los distintos valores de FGe y del cociente albmina/creatinina son similares en diabticos que
en no diabticos, lo que acenta la importancia de la enfermedad renal como predictora de esos resultados clnicos.
Este estudio muestra que los sujetos con DM tienen mayor riesgo de mortalidad global y cardiovascular que los sujetos sin
DM en todo el espectro de valores del FGe y del cociente albuminuria/creatinina en orina, una vez tenidos en cuenta otros
por cada 15 ml/min/1,73 m
2
y se analiz la
interaccin del FGe con la presencia de DM,
medida como la razn entre la HR de sujetos con
DM y la HR en sujetos sin DM a lo largo de todo el
espectro de valores de FGe. Posteriormente, se
efectu una sntesis de los resultados de los
estudios individuales mediante el modelo de
efectos aleatorios. Para el clculo de la interaccin
global se combinaron los coeficientes de los
trminos individuales de la interaccin mediante
ponderacin con el inverso de la varianza. Se
emple el mismo mtodo para el estudio de la
albuminuria, tambin con ajuste de splines. Se
efectu un anlisis de interaccin triple (variable
renal, presencia de DM y presencia de HTA).
Tambin se hizo una metarregresin mediante el
modelo de efectos aleatorios.
Promocin
Por US National Kidney Foundation. Se indica que
el promotor no intervino en el diseo, recogida o
anlisis de los datos ni en la escritura del artculo.
NBE 2012_numero 6_21 29/1/13 11:04 Pgina 51
factores pronsticos como la edad, el sexo, el grupo tnico, la historia cardiovascular, la hipercolesterolemia, el tabaco o el
ndice de masa corporal. Es decir, el riesgo absoluto de muerte en diabticos con insuficiencia renal es mayor que en no
diabticos con el mismo nivel de insuficiencia renal. Sin embargo, no es tan conocido el hallazgo ms importante del
estudio: que los sujetos con diabetes y sin diabetes tienen riesgos relativos similares de muerte a igualdad de valores del FGe
y del cociente albmina/creatinina, de nuevo una vez tenidos en cuenta los dems factores pronsticos ya mencionados. Los
diabticos tienen un riesgo absoluto de muerte mayor que los no diabticos, pero un riesgo relativo semejante a igualdad de
variables renales, lo que refuerza el valor de la ERC como factor causal de muerte.
Lo mismo se puede decir de la evolucin a la insuficiencia renal en fase terminal: los diabticos tienen mayor riesgo absoluto,
as como un riesgo relativo mayor en comparacin con los no diabticos; pero, para cada nivel de FGe o de albuminuria, el
riesgo relativo de desarrollo de insuficiencia renal avanzada en diabticos es similar al de no diabticos, a igualdad de otros
factores pronsticos.
La nica interaccin que los autores detectaron fue la que aumenta el riesgo relativo de muerte en sujetos no diabticos y no
hipertensos cuando el FGe fue muy bajo. Sin poderse descartar que sea fruto del juego del azar, este hallazgo contrasta con
la observacin clnica, que sugiere lo contrario. Y se debe interpretar solo en trminos de riesgos relativos causales, no de
riesgos absolutos.
En resumen, tanto un FGe bajo como un aumento de la albuminuria constituyen predictores importantes de mortalidad
global y cardiovascular y de la evolucin a insuficiencia renal terminal.
Este estudio es una revisin sistemtica, con metanlisis, de varios estudios de cohortes. Su validez depende ante todo de la
validez de los estudios individuales que resume y sintetiza. El haber reunido y analizado tantos sujetos es fruto de un esfuer-
zo hercleo que merece el aplauso. La estimacin del FGe se hizo con la ecuacin CKD-EPI, una mejora de la clsica MDRD.
Adems, los resultados son bastante consistentes y, en la mayora de las ocasiones, hay escasa heterogeneidad entre los es-
tudios individuales. Sin embargo, los metanlisis de estudios observacionales, como los aqu incluidos, carecen de la validez
de los metanlisis de los ensayos controlados y aleatorizados. Y, en todo caso, no se puede descartar confusin residual por
variables no medidas, por desconocidas o insuficientemente medidas, como sucede con la determinacin de la creatinina,
que no siempre se estandariz, o la del tabaco en esta revisin.
CLASIFICACIN
Tema: Modificacin de riesgo por la diabetes.
Palabras clave: Enfermedad renal crnica. Diabetes mellitus. Mortalidad global. Mortalidad cardiovascular. Insuficiencia re-
nal en fase terminal. Modificacin de efecto.
NIVEL DE EVIDENCIA: Moderado.
GRADO DE RECOMENDACIN: Fuerte.
NBE 2012_numero 6_21 29/1/13 11:04 Pgina 52
La enfermedad renal crnica (ERC), que se carac-
teriza por un filtrado glomerular bajo y por albu-
minuria, se asocia a la insuficiencia renal en fase
terminal y a la muerte. Se desconoce en qu me-
dida la asociacin entre la ERC y la muerte y las
complicaciones renales difiere segn la ausencia o
presencia de hipertensin arterial (HTA) y su grado.
El grupo Chronic Kidney Disease Prognostic Con-
sortium se form a iniciativa de Kidney Disease:
Improving Global Outcomes (KDIGO) con objeto
de sintetizar la mejor evidencia disponible para
evaluar la asociacin de la ERC con la mortalidad
y los resultados renales.
Criterios de seleccin de estudios
Estudios de cohorte con tres caractersticas: al me-
nos 1000 participantes adultos (o menos si la
cohorte era predominantemente de pacientes con
ERC), informacin inicial acerca de la estimacin del
filtrado glomerular renal (FGe) y la albuminuria, y al
menos 50 sucesos de cada criterio de valoracin de
inters.
Fuentes de datos
Dos investigadores por separado efectuaron una
bsqueda en PubMed para identificar estudios de
tres grupos (poblacin general, poblacin de alto
riesgo y pacientes con ERC). que analizaran
mortalidad o resultados renales. Los desacuerdos
se resolvieron mediante discusin. Tambin se
buscaron estudios citados en las referencias de los
artculos recuperados, estudios no publicados
conocidos por personas prximas al estudio, y se
hizo un llamamiento pblico a travs de la
National Kidney Foudations Kidney Disease
Outcomes Quality Initiative (KDOQI) y KDIGO para
aadir estudios al consorcio.
Extraccin de datos
El FGe se calcul con la ecuacin Chronic Kidney Di-
sease-Epidemiology Collaboration (CKD-EPI); la ex-
crecin de albmina se midi con el cociente alb-
mina/creatinina en orina y, en su defecto, con la
excrecin de albmina, con el cociente
protenas/creatinina o con una tira cuantitativa; la
HTA se defini como una presin sistlica de al me-
nos 140 mmHg, una presin diastlica de al menos
90 mmHg o recibir medicacin antihipertensiva; la
diabetes mellitus (DM) se defini como una gluce-
mia en ayunas de al menos 126 mg/dl o de 200
mg/dl sin ayunas, una hemoglobina glicosilada de
al menos 6,5 %, la toma de medicacin antidiab-
tica o haber recibido el diagnstico de DM; la en-
fermedad cardiovascular previa se defini como his-
toria de infarto de miocardio, revascularizacin
coronaria, insuficiencia cardaca o ictus; el hbito de
fumar se dividi entre fumadores actuales o no.
Los criterios de valoracin principales fueron la mor-
talidad por cualquier causa, la mortalidad cardiovas-
cular (muertes por infarto de miocardio, insuficien-
cia cardaca, muerte cardaca sbita o ictus) y la
insuficiencia renal en fase terminal (definida como
inicio del tratamiento renal sustitutivo o muerte por
nefropata distinta a la lesin renal aguda).
Las restricciones sealadas en la seleccin de los es-
tudios supusieron un filtro de calidad.
En cada estudio de cohorte se hizo un anlisis de
supervivencia mediante un modelo de Cox para ob-
tener las razones de riesgos instantneos (hazard
ratios, HR) de mortalidad o de insuficiencia renal
terminal en sujetos con o sin HTA, con ajuste para
edad, sexo, etnia (negra frente al resto), fumador,
De qu modo la presencia de hipertensin modifica
los riesgos clnicos adversos asociados a la enfermedad
renal crnica?
Mahmoodi BK, Matsushita K, Woodward M, et al., for the Chronic Kidney Disease Prognosis Consortium.
without hypertension: a meta-analysis. Lancet 2012;380:1649-61.
NBE 2012_numero 6_21 29/1/13 11:04 Pgina 53
Se incluyeron 742.240 participantes sin HTA (6.277.878 aos-persona) y 347.256 participantes con HTA (2.970.318 aos-
persona) en la cohorte combinada de poblacin general y poblacin de alto riesgo, compuesta por 32 estudios de cohorte.
De ellos, solo 30 estudios tenan datos sobre la mortalidad global (27.836 muertes, 4,1 % en sujetos sin HTA; 47.335, 15,0 %
en sujetos con HTA) y 23 estudios tenan datos sobre la mortalidad cardiovascular (6601 muertes, 0,9 % en sujetos no hiper-
tensos; 15.634 muertes, 6,8 % en sujetos hipertensos).
Cuando se escogi un punto de referencia comn, FGe de 95 ml/min/1,73 m
2
en la poblacin no hipertensa, en los rangos
altos de FGe los participantes hipertensos tuvieron un riesgo mayor que los no hipertensos de: muerte global, para un FGRe
por encima de 55 ml/min/1,73 m
2
, y de muerte cardiovascular, para un FGe por encima de 45 ml/min/1,73 m
2
. Sin embargo,
en los rangos bajos (por debajo de 45 ml/min/1,73 m
2
) el riesgo de muerte en los sujetos sin HTA fue igual o levemente ma-
yor que en los sujetos con HTA. No obstante, con puntos de referencia separados en ambos grupos, hipertensos y no hiper-
tensos, tambin con FGe de 95 ml/min/1,73 m
2
, se observ una interaccin significativa a niveles de FGe inferiores a 59
ml/min/m
2
en el caso de la mortalidad global y de 73 ml/min/1,73 m
2
en la mortalidad cardiovascular. La interaccin global
de la HTA con FGe para la mortalidad global fue de una razn de HR de 0,95 (intervalo de confianza IC del 95 % 0,92 a
0,98) por cada descenso de 15 ml/min/1,73 m
2
en hipertensos con respecto a no hipertensos (p = 0,0003). La HR de muer-
te para un FGe de 45 ml/min/1,73 m
2
en comparacin con un FGe de 95 ml/min/1,73 m
2
fue de 1,77 (IC 95 % 1,57 a 1,99)
en sujetos no hipertensos y de 1,24 (IC 95 % 1,11 a 1,39) en sujetos hipertensos. Las cifras equivalentes para la mortalidad
cardiovascular fueron de una razn de HR de 0,89, IC 95 % 0,83 a 0,96, p = 0,0004. La heterogeneidad fue moderada
(I
2
de 56 % para la mortalidad global y 66 % para la mortalidad cardiovascular), pero todas las cohortes mostraron una aso-
ciacin menor de FGe bajos con la mortalidad en hipertensos que en no hipertensos. La asociacin ms fuerte del FGe y la
mortalidad en sujetos no hipertensos que en sujetos hipertensos fue ms evidente en ausencia de DM.
En el anlisis de la albuminuria, con un punto de referencia comn (cociente albmina/creatinina de 5 mg/g en no hiperten-
sos), a mayor albuminuria mayor riesgo de mortalidad tanto en hipertensos como en no hipertensos. Sin embargo, a niveles
inferiores a 100 mg/g, los sujetos con HTA tuvieron un riesgo mayor que los no hipertensos, mientras que los no hipertensos
tuvieron una mortalidad igual o incluso superior a los hipertensos para valores del cociente albmina/creatinina superiores a
100 mg/g. No obstante, con puntos de referencia separados, se observ una interaccin con aumento del riesgo de muerte en
no hipertensos para valores de albuminuria altos. La interaccin global fue estadsticamente significativa para la muerte global:
razn de HR de 0,91 (IC 95 % 0,83 a 0,98) por cada aumento del cociente albmina/creatinina de 10 veces en hipertensos
con respecto a no hipertensos (p = 0,019). La HR de muerte para un cociente albmina/creatinina de 300 mg/g en compara-
cin con un cociente de 5 mg/g fue de 2,30 (IC 95 % 1,98 a 2,68) en sujetos no hipertensos y de 2,08 (IC 95 % 1,84 a
2,35) en sujetos hipertensos.
Se incluyeron 21.072 sujetos sin HTA (86.970 aos-persona) y 17.088 sujetos con HTA (72.299 aos-persona) de las 13 co-
hortes de pacientes con ERC, con 5.924 sucesos de insuficiencia renal en fase terminal (2597, 13,9 %, en sujetos sin HTA y
3327, 9,7 %, en sujetos con HTA). No se observ ninguna interaccin del FGe con la HTA en la incidencia de la insuficiencia
DM, colesterol total, ndice de masa corporal, histo-
ria de enfermedad cardiovascular y albuminuria para
el estudio del FGe, y el FGe para el estudio de la al-
buminuria. En cada estudio del FGe se ajustaron spli-
nes o curvas de interpolacin segmentaria del FGe
separadas por cada 15 ml/min/1,73 m
2
y se analiz
la interaccin del FGe con la presencia de HTA, me-
dida como la razn entre la HR de sujetos con HTA y
la HR en sujetos sin HTA a lo largo de todo el espec-
tro de valores de FGe. Posteriormente, se efectu una
sntesis de los resultados de los estudios individuales
mediante el modelo de efectos aleatorios. Para el cl-
culo de la interaccin global se combinaron los coe-
ficientes de los trminos individuales de la interaccin
mediante ponderacin con el inverso de la varianza.
Se emple el mismo mtodo para el estudio de la al-
buminuria, tambin con ajuste de splines.
Promocin
Por US National Kidney Foundation. Se indica que
el promotor no intervino en el diseo, recogida o
anlisis de los datos ni en la escritura del artculo.
NBE 2012_numero 6_21 29/1/13 11:04 Pgina 54
renal en fase terminal, pero tampoco en la mortalidad, a diferencia de lo sealado en las cohortes de la poblacin general y
de alto riesgo.
Como factor de riesgo de mortalidad e insuficiencia renal en fase terminal, la ERC debera tomarse como un factor de la mis-
ma importancia tanto en pacientes con HTA como en aquellos sin HTA.
La asociacin entre FGe y el cociente albmina/creatinina y la mortalidad fue ms potente en sujetos no hipertensos que en
sujetos hipertensos. Sin embargo, no hubo diferencia entre hipertensos y no hipertensos en la magnitud de la asociacin en-
tre FGe y el cociente albmina/creatinina con la incidencia de insuficiencia renal en fase terminal. La asociacin entre FGe y
la mortalidad fue ms acusada en cifras de FGe ms altas, en estadios ms precoces de la ERC. Pero la asociacin entre la al-
buminuria y la mortalidad fue lineal, no en forma de J.
Las razones de la mayor asociacin en no hipertensos de un FGe bajo y una albuminuria alta con la mortalidad no estn cla-
ras. Los autores especulan con diversos factores hipotticos, como la presencia en los no hipertensos de una insuficiencia
cardaca silente, el efecto beneficioso de la medicacin antihipertensiva o el efecto de una enfermedad subyacente con peor
pronstico.
Este estudio es una revisin sistemtica, con metanlisis, de varios estudios de cohortes. Su validez depende ante todo de la
validez de los estudios individuales que resume y sintetiza. El haber reunido y analizado tantos sujetos es fruto de un esfuer-
zo hercleo que merece el aplauso. La estimacin del FGe se hizo con la ecuacin CKD-EPI, una mejora de la clsica MDRD.
Adems, los resultados son bastante consistentes y, en la mayora de las ocasiones, hay escasa heterogeneidad entre los es-
tudios individuales. Sin embargo, los metanlisis de estudios observacionales, como los aqu incluidos, carecen de la validez
de los metanlisis de los ensayos controlados y aleatorizados. Y, en todo caso, no se puede descartar confusin residual por
variables no medidas, por lo desconocidas, o insuficientemente medidas, como sucede con la determinacin de la creatinina
o la medida de la presin arterial, que no siempre se estandarizaron, o la del tabaco o los detalles acerca del tratamiento an-
tihipertensivo farmacolgico, en esta revisin.
CLASIFICACIN
Tema: Modificacin de riesgo por la hipertensin arterial.
Palabras clave: Enfermedad renal crnica. Hipertensin arterial. Mortalidad global. Mortalidad cardiovascular. Insuficiencia
renal en fase terminal. Modificacin de efecto.
NBE 2012_numero 6_21 29/1/13 11:04 Pgina 55
Estudio de cohortes retrospectivo. Mediana de
tiempo de seguimiento 48 meses, rango
intercuartlico 25-65.
Pacientes
Cohorte de estudio: Se incluyeron 1.268.029
adultos > 18 aos con creatinina srica (Cr) medi-
da al menos una vez en el perodo comprendido en-
tre el ao 2000 y marzo de 2009 y que tuvieran de-
terminacin de proteinuria, bien mediante tira
reactiva o cociente albmina/Cr (ACR) dentro de los
6 meses en que se determin la creatinina. Se ex-
cluyeron aquellos con filtrado glomerular estimado
(FGe) < 15 ml/min/1,73 m
2
.
Se clasificaron en 5 grupos de riesgo: grupo infarto
agudo de miocardio (IAM) previo (con o sin diabe-
tes o enfermedad renal crnica [ERC]) y aquellos sin
IAM previo en 4 grupos mutuamente excluyentes:
con diabetes (grupo diabtes mellitus [DM]), ERC
(grupo ERC) o ambas (grupo DM y ERC) o sin dia-
betes ni ERC (grupo no DM ni ERC).
Grupo IAM previo: Se identific segn algoritmos
validados basados en datos de ingresos hospitala-
rios entre 1994 y 2009. Para el anlisis de sensibili-
dad, se incluyeron otros tipos de enfermedad car-
diovascular (accidente cerebrovascular o accidente
isqumico transitorio o ingresos para revasculariza-
cin coronaria quirrgica o percutnea).
Grupo DM: Se identific segn algoritmos valida-
dos basados en datos al ingreso y por tratamiento.
Para el anlisis de sensibilidad se us como criterio
la cifra de Hb glicosilada (HbA
1c
) dentro de los 6 me-
ses en que se determin la Cr, excluyendo a los que
no disponan de esta determinacin.
Grupo ERC: Se defini utilizando la frmula CKD-
EPI y Cr. En los estudios de sensibilidad se utiliz la
frmula MDRD4 (punto de corte para mujeres Cr
>104 mol/l y para hombres Cr > 137 mol/l). Se
consider ERC a FGe < 60 ml/min/1,73 m
2
. Se clasi-
fic a los pacientes en subgrupos segn severidad
de ERC y proteinuria: filtrado glomerular (FG) < 60
ml/min/1,73 m
2
y/o proteinuria moderada o severa
(ACR > 30 mg/g o tira > trazas), FGe < 60
ml/min/1,73 m
2
con proteinuria severa (ACR > 300
mg/g o tira > 2+), FGe > 45 ml/min/1,73 m
2
y FGe
< 45 ml/min/1,73 m
2
con proteinuria severa.
Cohorte aleatoria: 8.245 adultos > 20 aos re-
cogidos de la base de datos National Health and Nu-
trition Examination Survey (NAHNES) 2003-2006. Se
excluyeron aquellos sin datos sobre FGe, ACR, pre-
sencia de diabetes o IAM previos y embarazadas.
Anlisis estadstico
Se calcularon las tasas relativas (por 1000 perso-
nas/ao) de cada uno de los 5 grupos de riesgo
comparndolos con la cohorte de referencia (grupo
no DM ni ERC). Se utiliz la curva de regresin de
Poisson no ajustada y, en caso de que la varianza y
la media no coincidieran, la distribucin binomial
negativa. Se realizaron estudios de sensibilidad y se
repitieron los anlisis estratificndolos para edad
(< 65 aos o > 65 aos), sexo y uso de estatinas.
Se realiz anlisis multivariante de Poisson ajustn-
dolo para edad, sexo, estatus socioeconmico y 12
comorbilidades (tumor slido, accidente cerebrovas-
cular agudo, enfermedad pulmonar crnica, insufi-
ciencia cardaca congestiva, demencia, hemiplejia
y/o paraplejia, virus de la inmunodeficiencia huma-
na, enfermedad heptica, metstasis de tumor sli-
do, ulcus pptico, enfermedad vascular perifrica y
enfermedad reumtica). El anlisis de los datos de AKDN
se realiz con el programa Stata/MP 11 y de NAHNES
con SUDAAN (versin 9.1).
Variables de resultados
Variable principal: Tasa de ingreso por IAM.
Variable secundaria: Tasa de mortalidad por
todas las causas. En el grupo de los hospitaliza-
dos por IAM se analiz la mortalidad en los pri-
meros 30 das del ingreso y hasta el fin de se-
guimiento.
Se puede considerar la enfermedad renal crnica

un equivalente de riesgo coronario?
Tonelli M, Muntner P, Lloyd A, et al., for the Alberta Kidney Disease Network. Risk of coronary events in people
with chronic kidney disease compared with those with diabetes: a population-level cohort study. Lancet
2012;380:807-14.
Anlisis crtico: Yolanda Hernndez, Vicente Barrio
Hospital Infanta Sofa. San Sebastin de los Reyes, Madrid
NBE 2012_numero 6_21 29/1/13 11:04 Pgina 56
Anlisis basal de los grupos
Se incluyeron 1.268.029 participantes cuyas caractersticas demogrficas y clnicas se muestran en tabla 1. Presentaron ma-
yor edad los pacientes del grupo de IAM previo y grupo ERC.
Tabla 1. Caractersticas basales
IAM previo No IAM previo
DM e ERC ERC DM No DM ni ERC
Edad media (SD) 66 (12) 73 (11) 72 (13) 56 (14) 45 (15)
Mujeres (%) 3471 (27) 8271 (54) 35.322 (60) 34.926 (46) 609.360 (55)
Estatus socioeconmico
Bajo (%) 648 (5) 545 (4) 2214 (4) 6992 (9) 103.241 (9)
Ayuda social (%) 427 (3) 438 (3) 873 (1) 3651 (5) 29.817 (3)
DM (%) 3898 (30) 15.368 (100) 0 75.871 (100) 0
ACV previo (%) 534 (4) 978 (6) 1974 (3) 1415 (2) 3949 (0,4)
Revascularizacin 5497 (42) 284 (2) 537 (1) 828 (1) 1901 (0,3)
percutnea previa (%)
Ciruga revascularizacin 2126 (16) 540(3) 710 (1) 1008 (1) 1710 (0,2)
previa (%)
FGe (ml/min/1,73 m
2
)
> 60 (%) 9366 (72) 0 0 75.871 (100) 1.104.713 (100)
45-59,9 (%) 3174 (17) 9471 (62) 43.530 (74) 0 0
15-44,9 (%) 1420 (11) 5897 (38) 155.887 (26) 0 0
Proteinuria
Normal (%) 10.385 (80) 8799 (57) 47.150 (80) 58.444 (77) 1.011.062 (91)
Moderada (%) 1944 (15) 4256 (28) 9112 (15) 14.107 (17) 83.929 (8)
Severa (%) 631 (5) 2313 (15) 2855 (5) 3320 (4) 9722 (1)
Tratamiento estatinas (%) 4358 (63) 4234 (35) 8304 (1) 7623 (35) 18.829 (17)
ACV: accidente cerebrovascular; DM: diabetes mellitus; ERC: enfermedad renal crnica; FGe: filtrado glomerular estimado; IAM: infarto agudo de
miocardio; SD: desviacin estndar.
Nivel econmico bajo: ingresos anuales por debajo de 39.259 dlares canadienses.
Proteinuria: normal (ACR < 30 mg/g o tira negativa), moderada (ACR 30-300 mg/g o tira 1+), severa (ACR > 300 mg/g o tira 2+).
Variable principal
De 1.268.029 participantes, 11.340 (1 %) fueron ingresados por IAM.
Las tasas no ajustadas de IAM fueron ms elevadas en grupo IAM previo (18,5/1000 personas/ao, intervalo de confianza
[IC] 95 % 17,4-19,8). En el grupo no IAM previo, la tasa de IAM fue ms baja en grupo DM que en grupo ERC: 5,4/1000
personas/ao (IC 95 % 5,2-5,7), frente a 6,9/1000 personas/ao (IC 95 %, 6,6-7,2) (p < 0,0001).
Promocin
MT recibi una beca de investigacin de Pfizer
(2006), form parte de consejo de asesores de
Merck y sus honorarios fueron donados a la cari-
dad (2010-11). PM ha recibido honorarios de con-
sultora y una beca de investigacin de Amgen. El
resto de los autores no presentaron conflictos de
inters.
NBE 2012_numero 6_21 29/1/13 11:04 Pgina 57
Con los diferentes anlisis de sensibilidad realizados los resultados fueron similares, considerando otras enfermedades cardio-
vasculares equivalentes de IAM, la tasa de IAM en grupo IAM previo (10,2/1000 personas/ao, IC 95 % 9,7-10,8), grupo
DM: 3,5/1000 personas/ao (IC 95 % 3,3-3,7) y grupo ERC: 4,8/1000 personas/ao (IC 95 %, 4,3-4,8).
Considerando DM por hemoglobina glicosilada > 6,5 %, la tasa de IAM en grupo IAM previo fue de (12,2/1000 personas/ao
(IC 95 % 11,4-11,1), grupo DM: 3,8/1000 personas/ao (IC 95 % 3,6-4,1) y grupo ERC: 4,9/1000 personas/ao (IC 95 %
4,6-5,1).
Comparando el grupo DM con subgrupo ERC FGe < 45 ml/min/1,73 m
2
y proteinuria severa, la tasa fue an ms baja:
6,6/1000 personas/ao (IC 95 % 6,4-6,9) frente a 12,4/1000 personas/ao (IC 95 % 9,7-15,9).
Al comparar el grupo DM (sin ERC) con ERC (con o sin DM), tambin result ms baja: 5,4 por 1000 personas/ao (IC 95 %
5,2-5,7) frente a 8 por 1000 personas/ao (IC 95 % 7,7-8,3), p < 0,0001.
Sin embargo, al ajustar por las diferentes variables, la tasa de IAM en el grupo de ERC result ms baja que en grupo DM
(tabla 2). No obstante, comparando grupo DM con subgrupo ERC FGe < 45 ml/min/1,73 m
2
y proteinuria severa, las tasas
fueron similares: 2/1000 personas/ao (95 % IC 1,9-2,1) frente a 2/1000 personas/ao (95 % IC 1,6-2,6).
Variable secundaria
Fallecieron 47.712 (4 %). La mortalidad a los 30 das del ingreso fue mayor en el grupo ERC (233 de 1667, 14 %) frente al
grupo DM (151 de 1809, 8 %) o IAM previo (102 de 993, 10 %), p = 0,0053. Las tasas relativas de mortalidad no ajustadas
durante todo el seguimiento fueron tambin mayores en grupo ERC, 3,6/1000 personas/ao, frente a grupo DM, 1,9/1000
personas/ao, o grupo IAM previo, 2,7/1000 personas/ao (p < 0,001). La tasa de riesgo de mortalidad ajustada en grupo
DM fue mayor que en grupo ERC.
Tabla 2. Tasas de riesgo ajustadas
IAM previo No IAM previo
DM e ERC ERC DM No DM ni ERC
(n = 15.368) (n = 59.117) (n = 75.871) (n = 1.104.713)
Ingreso por IAM
n (%) 993 (7,7) 919 (6) 1667 (2,8) 1809 (2,4) 5952 (0,5)
Tasa relativa ajustada (IC 95 %) 3,8 (3,5-4,1) 2,7 (2,5-2,9) 1,4 (1,3-1,5) 2 (1,9-2,1) 1 (referencia)
Mortalidad por todas las causas
n (%) 2487 (18,8) 4685 (30,5) 11.253 (19) 6034 (8) 23.303 (2,1)
Tasa relativa ajustada (IC 95 %) 1,4 (1,4-1,8) 1,8 (1,8-1,9) 1,3 (1,3-1,4) 1,4 (1,3-1,4) 1 (referencia)
DM: diabetes mellitus; ERC: enfermedad renal crnica; IAM: infarto agudo de miocardio; IC: intervalo de confianza.
Las tasas de ingreso por IAM y de mortalidad tras dicho evento en pacientes con ERC (sin diabetes) fue similar o mayor que
en los pacientes con DM (sin ERC). Cuanto mayor es la severidad de la enfermedad renal (FGe < 45 ml/min/1,73 m
2
con pro-
teinuria severa), mayor fue la diferencia. Por tanto, se debera clasificar a la poblacin con ERC en el grupo de riesgo cardio-
vascular muy elevado.
El Adult Treatment Panel (ATP) III considera la DM como equivalente coronario y se clasifica a estos pacientes en el grupo
de riesgo de enfermedad cardiovascular muy elevado, es decir, el riesgo padecer un IAM o muerte por causa coronaria es >
20 % en 10 aos
1
. La ERC se asocia con una elevada frecuencia de padecer enfermedad cardiovascular. El objetivo del pre-
sente estudio es conocer si la ERC podra ser un equivalente coronario del mismo modo que se considera a la DM. Se anali-
za un estudio de cohortes con metodologa, diseo y anlisis adecuado. Tiene limitaciones, como el gran tamao muestral
NBE 2012_numero 6_21 29/1/13 11:04 Pgina 58
con falta de informacin acerca de medicacin o control de los factores de riesgo cardiovascular como la hipertensin arte-
rial; el tiempo de seguimiento es corto y est realizado sobre un grupo de poblacin concreto. Las tasas relativas no ajusta-
das de IAM y mortalidad resultaron ms elevadas en el grupo ERC que en el DM, pero al ajustar por diversas variables los re-
sultados solo se reprodujeron en el subgrupo ERC estadio 3b-4 con proteinuria severa. A pesar de los resultados negativos,
los autores consideran que la ERC debera considerarse como un equivalente coronario y se debera realizar prevencin pri-
maria; lo argumentan apoyndose en los resultados del estudio SHARP
2
, que demostr beneficio en la reduccin de eventos
cardiovasculares con el tratamiento con estatinas en ERC moderada.
CLASIFICACIN
Subespecialidad: Nefrologa clnica.
Tema: Enfermedad cardiovascular.
Palabras clave: Riesgo cardiovascular. Enfermedad coronaria. Enfermedad renal crnica.
1. National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults
(Adult Treatment Panel III). Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation,
and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) final report. Circulation 2002;106:3143-421.
2. Baigent C, Landray MJ, Reith C, Emberson J, Wheeler DC, Tomson C, et al. The effects of lowering LDL cholesterol with simvastatin plus
ezetimibe in patients with chronic kidney disease (Study of Heart and Renal Protection): a randomised placebo-controlled trial. Lancet
2011;377:2181-92.
NBE 2012_numero 6_21 29/1/13 11:04 Pgina 59
Ensayo clnico controlado (ECC) en fase 3,
aleatorizado, multicntrico, doble ciego y
controlado con placebo, de grupos paralelos, para
evaluar la eficacia y seguridad del tratamiento con
tolvaptn en la poliquistosis renal autosmica
dominante (ADPKD). Cribado de enero de 2007 a
enero de 2009 y seguimiento durante 36 meses.
mbito
129 centros hospitalarios distribuidos por todo el
mundo.
Enmascaramiento
Doble ciego.
Aleatorizacin
Centralizada con asignacin en proporcin 2:1 a
tratamiento con tolvaptn o placebo y estratificado
por presencia o ausencia de hipertensin arterial
(HTA), aclaramiento de creatinina (ClCr) < 80 vs.
80 ml/min), volumen renal total (< 1000 vs. 1000
ml) y rea geogrfica.
Pacientes y evaluaciones
Edad entre 18 y 50 aos y diagnstico de ADPKD,
con volumen renal total por resonancia magntica
nuclear (RMN) 750 ml y ClCr 60 ml/min estima-
do por la frmula de Cockcroft-Gault. Evaluaciones
basalmente y en aleatorizacin, semanalmente du-
rante la fase de titulacin, cada 4 meses durante la
fase de tratamiento y en 2 ocasiones entre 1 y 6
semanas tras haber completado el estudio. Incluye-
ron registro de constantes vitales, examen fsico,
electrocardiograma y anlisis de sangre y orina. La
creatinina se midi de forma centralizada con el
mtodo enzimtico IDMS de Roche con precisin de
2 decimales. Se realiz RMN renal estandarizada de for-
ma basal y a los 12, 24 y 36 meses (2 semanas).
Para aquellos pacientes que abandonaron de forma
precoz el estudio, se realiz RMN en el intervalo -2
a +2 semanas del abandono, siempre que no tuvie-
ran un estudio de imagen en los 6 meses previos.
Se utilizaron las ecuaciones del estudio Chronic Kid-
ney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI)
que ajustan por grupo tnico para determinar el fil-
trado glomerular estimado (FGe). Se utiliz como
nivel basal de creatinina el observado al finalizar la
fase de titulacin, ya que el tratamiento con tolvap-
tn aumenta de forma reversible el nivel de creati-
nina srica.
Intervenciones
Se administr tolvaptn en dosis matutina de 45 y
vespertina de 15 mg, con titulacin semanal a 60
y 30 mg y posteriormente a 90 y 30 mg, en funcin
de la tolerabilidad manifestada por el paciente. Du-
rante los 36 meses de seguimiento, el paciente conti-
nu con la mayor dosis tolerable. Aquellos intoleran-
tes a las dosis ms bajas fueron seguidos por
entrevistas telefnicas. La adherencia al tratamiento
se evalu por autorregistro y se confirm por recuen-
to de comprimidos. Se evit el uso de diurticos y de
frmacos inhibidores de la enzima CYP3A4 del cito-
cromo P-450, por sus efectos sobre el volumen urina-
rio y los niveles sricos de tolvaptn, respectivamente.
Variable principal: Tasa de cambio porcentual
anual del volumen renal total.
Variables secundarias: Cambio en funcin renal
definida por la pendiente del inverso de la creatini-
na y variable clnica compuesta por deterioro de
funcin renal (definida como reduccin en 25 % del
nivel de creatinina srica desde el valor al final del pe-
rodo de ajuste de dosis), dolor renal significativo
(que precisa valoracin mdica, tratamiento farma-
colgico o procedimiento invasivo), empeoramien-
Cules son las ventajas e inconvenientes del tratamiento de la

enfermedad poliqustica autosmica dominante con
acuarticos?
Torres VD, Chapman AB, Devuyst O, et al., for the TEMPO 3:4 Trial Investigators. Tolvaptan in patients with autosomal
dominant polycystic kidney disease. N Engl J Med 2012;367:2407-18.
NBE 2012_numero 6_21 29/1/13 11:04 Pgina 60
RESULTADOS
Se cribaron 2122 pacientes, de los cuales 1445 fueron aleatorizados a tolvaptn (961 pacientes) o placebo (484 pacientes).
En conjunto, 1157 pacientes (80,1 %) completaron los 3 aos de estudio, 77 % en el grupo de tolvaptn y 86 % en el gru-
po placebo.
Evaluacin basal de los grupos
Sin diferencias basales significativas entre los grupos en caractersticas demogrficas o clnicas (edad media 39 7 aos,
52 % varones, 79 % HTA, 35 % hematuria, 51 % dolor renal, 21 % litiasis renal, 32 % infeccin del tracto urinario (ITU),
24 % proteinuria, creatinina media 1,05 mg/dl, FGe 82 ml/min, volumen renal total 1700 ml).
Adherencia al tratamiento
Del 88 % en el grupo de tolvaptn con una dosis media de 95 mg/da y del 93 % en el grupo placebo con una dosis media
de 110 mg/da. De los pacientes asignados a tolvaptn que completaron los 36 meses de estudio, 55 % tomaron la dosis
mxima (120 mg/da), mientras que 21 y 24 % tomaron las dosis media (90 mg/da) y baja (60 mg/da), respectivamente. En
el grupo placebo, los porcentajes fueron 83, 9 y 8 % para las dosis altas, medias y bajas, respectivamente.
Variable principal
En los 3 aos de seguimiento, el volumen renal total aument 2,8 % al ao (IC 95 % 2,5 a 3,1) en el grupo tolvaptn fren-
te a 5,5 % al ao (IC 95 % 5,1 a 6,0) en el grupo placebo. El anlisis con medidas repetidas confirm los resultados, cambio
en el volumen renal total en los 3 aos de seguimiento del 9,56 % en el grupo de tolvaptn frente a 18,75 % con placebo,
to de HTA (cambio de grado o aumento de antihi-
pertensivos) y aumento de proteinuria (categoras
ajustadas por sexo y predefinidas en el protocolo).
Tamao muestral
Estimado en 600 pacientes asumiendo una tasa de
abandonos del 20 %, una desviacin estndar (en es-
cala log
10
) de 0,017 para el ruido total y de 0,018 para
la pendiente, un aumento medio en la tasa de creci-
miento del volumen renal total de 7 % en los pacientes
no tratados, con un poder del 85 % y un error bilateral
de tipo 1 del 0,045 % para detectar una disminucin
del 20 % en la tasa de crecimiento. Se dobl la estima-
cin del tamao muestral hasta 1200-1500 pacientes
con objeto de proporcionar una potencia estadstica ro-
busta para las variables de resultado principal y la se-
cundaria no compuesta en un nico ensayo.
Estadstica
Se compararon las pendientes individuales entre los
grupos para el volumen renal total transformando
los datos en escala log
10
y ajustndolos a un modelo
linear de Laird-Ware. El antilog del efecto del trata-
miento e intervalos de confianza al 95 % (IC 95 %)
proporcionan la ratio de la media geomtrica de la
pendiente del volumen renal total (100 % ms el
cambio anual porcentual). Como anlisis de sensibili-
dad, se aplic un anlisis de medidas repetidas del
cambio desde el basal del volumen renal total trans-
formado en escala log
10
. El anlisis de la pendiente de
la cada de funcin renal se realiz de forma similar al
anlisis de la pendiente del volumen renal total.
El anlisis de la variable compuesta secundaria se
realiz con el modelo de Cox extendido para anli-
sis de tiempo hasta eventos mltiples. Se censura-
ron los datos cuando los pacientes abandonaron el
estudio. Los anlisis primarios de todas las variables
de resultado de eficacia se realizaron por intencin
de tratar, con anlisis de sensibilidad que incluyeron
datos obtenidos antes y despus del tratamiento
para confirmar los resultados.
tica y registro
Protocolo aprobado por los Comits de tica e In-
vestigacin de cada centro participante. Se obtuvo
consentimiento informado escrito de los partici-
pantes. Un comit formado por los investigadores
y por representantes del laboratorio financiador di-
se y supervis el desarrollo del ECC con la asis-
tencia de comits independientes que monitoriza-
ron los eventos clnicos y la seguridad. El
patrocinador recolect y analiz los datos, aunque
los autores que tuvieron acceso a todos los datos
asumen la exactitud del contenido de la publica-
cin. Registrado en ClinicalTrials.gov, nmero
NCT00428948.
Promocin
Financiado por el Laboratorio Farmacutico Otsuka.
Varios de los autores declaran haber recibido becas
u honorarios como consultores de varios laborato-
rios farmacuticos, incluyendo Otsuka.
NBE 2012_numero 6_21 29/1/13 11:04 Pgina 61
diferencia de 9,2 % (IC 95 % 11,1 a 7,3) que representa un efecto del tratamiento del 49,2 %, con un efecto de mayor
magnitud en el primero que en el segundo o tercer aos de seguimiento. El anlisis de subgrupos preespecificados (edad >
o < 35 aos, volumen renal total > o < 1500 ml, FGe > o < 80 ml/min, y HTA presente o ausente) mostr un efecto benefi-
cioso del tolvaptn en todos ellos.
Variables secundarias
El cambio en funcin renal definida por la pendiente del inverso de la creatinina mostr un efecto favorable para el tratamiento
con tolvaptn, 2,61 mg/ml por ao comparado con 3,81 mg/ml por ao en el grupo placebo, lo que corresponde a un aumen-
to de creatinina media en 3 aos de 1,05 a 1,21 mg/dl en el grupo tolvaptn frente a aumento de 1,04 a 1,27 mg/dl en el grupo
placebo, diferencia 0,09 mg/dl (IC 95 % 0,13 a 0,06, p < 0,001). El anlisis de subgrupos predefinidos sugiere un efecto bene-
ficioso del tolvaptn en todos ellos, aunque fue ms marcado en los > 35 aos, con HTA y con volumen renal total > 1500 ml.
Los resultados de la variable secundaria clnica compuesta se muestran en la tabla 1.
Tabla 1. Variable clnica secundaria compuesta
Tolvaptn (n = 961) Placebo (n = 483)
Variable clnica compuesta
(eventos/100 personas-ao) 1049/961 (44) 665/483 (50)
HR (IC 95 %) 0,87 (0,78 a 0,97)
Deterioro de funcin renal 44/918 (2) 64/476 (5)
HR (IC 95 %) 0,39 (0,26 a 0,57)
Dolor renal significativo 113/961 (5) 97/483 (7)
HR (IC 95 %) 0,64 (0,47 a 0,89)
Aumento albuminuria 195/961 (8) 103/483 (8)
HR (IC 95 %) 1,04 (0,84 a 1,28)
Empeoramiento HTA 734/961 (31) 426/483 (32)
HR (IC 95 %) 0,94 (0,81 a 1,09)
HR: hazard ratio (razn de riesgos instantneos); HTA: hipertensin arterial; IC 95 %: intervalo de confianza al 95 %.
Efectos adversos
Las tasas de efectos adversos (EA) fueron similares en el grupo tolvaptn (97,9 %) y en el grupo placebo (97,1 %), aunque
aquellos que recibieron tolvaptn tuvieron una mayor frecuencia de EA relacionados con acuaresis (sed, poliuria, polidipsia y
nicturia), mientras que los tratados con placebo presentaron ms EA en relacin con ADPKD (dolor renal o lumbar, hematu-
ria e ITU). Un total de 23 % de los pacientes del grupo tolvaptn frente a un 13,8 % del grupo placebo abandonaron el es-
tudio, de los cuales el 15,4 frente a 5,0 % en relacin con EA. En particular, en el grupo tolvaptn estos EA fueron 8,3% por
acuaresis y 1,2% por alteraciones de bioqumica heptica. El tratamiento con tolvaptn aument de media 2,5 mmol/l el Na
srico al finalizar la fase de titulacin. Este aumento alcanz niveles potencialmente significativos (Na srico > 150 mmol/l)
en 4 % de los pacientes con tolvaptn frente a 1,4 % en el grupo placebo. Los niveles de cido rico y los episodios de gota
tambin aumentaron en el grupo tolvaptn (2,9 vs. 1,4 %) y se observ aumento de alanina aminotransferasa (ALAT) > 2,5
valor superior de normalidad (VSN) en 4,9 % del grupo tolvaptn frente a 1,2 % del placebo.
El tratamiento durante 3 aos con tolvaptn disminuye el aumento de volumen renal y el deterioro de funcin renal en pa-
cientes con ADPKD, aunque sntomas derivados de la acuaresis (sed y poliuria) pueden limitar la tolerabilidad, y el tratamien-
to requiere monitorizar niveles de Na srico, uricemia y enzimas hepticas.
El presente ECC demuestra que el tratamiento durante 36 meses con tolvaptn a dosis altas se asocia con reduccin del 50 %
en la tasa de crecimiento del volumen renal, del deterioro progresivo de FG y de los sntomas asociados en pacientes con
ADPKD con volumen renal elevado (> 5 veces del normal), HTA (> 80 %) y FG conservado.
NBE 2012_numero 6_21 29/1/13 11:04 Pgina 62
Las complicaciones de ADPKD dependen del nmero, tamao y localizacin de los quistes y el aumento progresivo del volu-
men renal total se ha asociado con HTA, hematuria, dolor renal y nefrolitiasis. El estudio CRISP
1
mostr que el volumen renal
total medido por RNM predeca el deterioro funcional y morbilidad en ADPKD, aunque estudios posteriores de intervencin
con inhibidores de la va m-TOR
2
parecen cuestionar su validez como variable subrogada de eficacia del tratamiento, lo que
constituye la primera crtica al presente estudio, cuya variable principal es el cambio en volumen renal. Aunque el resultado
de la variable secundaria, cambio en la pendiente del inverso de creatinina, sea estadsticamente significativo, su relevancia
clnica es ms que cuestionable dada la escasa magnitud alcanzada al cabo de los 3 aos de seguimiento. Con respecto a la
variable clnica combinada, solo se observaron diferencias significativas en el deterioro de funcin renal o el dolor renal, que
ocurrieron en < 20 % de los participantes, y no en el aumento de albuminuria o empeoramiento de HTA.
Las recomendaciones de forzar la ingesta hdrica para minimizar los efectos adversos esperables del tratamien-
to con acuarticos pueden explicar que las tasas de crecimiento del volumen renal sean casi un 50 % inferio-
res a l o habi tual
3
en el presente ECC por l a supresi n de l a hormona anti di urti ca (ADH) endgena, l o que
apoyara esta estrategia teraputica en estos pacientes
4
.
Finalmente, cabe destacar que hasta el 8 % de los participantes abandonan el estudio en los primeros meses por efectos ad-
versos relacionados con la acuaresis, y que el tratamiento con tolvaptn obliga a monitorizar niveles sricos de Na y de bio-
qumica heptica.
CLASIFICACIN
Subespecialidad: Poliquistosis renal autosmica dominante.
Tema: Progresin de enfermedad renal crnica.
Tipo de artculo: Tratamiento.
Palabras clave: Acuarticos. Tolvaptn. Volumen renal. Hipernatremia.
NIVEL DE EVIDENCIA: Alto.
1. Chapman AB, Bost JE, Torres VE, Guay-Woodford L, Bae KT, Landsittel D, et al. Kidney volume and functional outcomes in autosomal
dominant polycystic kidney disease. Clin J Am Soc Nephrol 2012;7:479-86.
2. Walz G, Budde K, Mannaa M, Nrnberger J, Wanner C, Sommerer C, et al. Everolimus in patients with autosomal dominant polycystic
kidney disease. N Engl J Med 2010;363:830-40.
3. Hogan MC, Masyuk TV, Page LJ, Kubly VJ, Bergstralh EJ, Li X, et al. Randomized clinical trial of long-acting somatostatin for autosomal
dominant polycystic kidney and liver disease. J Am Soc Nephrol 2010;21:1052-61.
4. Torres VE, Bankir L, Grantham JJ. A case for water in the treatment of polycystic kidney disease. Clin J Am Soc Nephrol 2009;4:1140-50.
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RESMENES ESTRUCTURADOS, COMENTADOS Y EVALUADOS DE LA LITERATURA NEFROLGICA Fracaso renal agudo
Ensayo clnico controlado (ECC) promovido por
investigadores independientes, aleatorizado,
multicntrico, doble ciego, de grupos paralelos que
compara los efectos del tratamiento con hidroxietil-
almidn (HES) de peso molecular medio (130 kD) y
una ratio de sustitucin (nmero de grupos
hidroxietil por molcula de glucosa) de 0,4 (HES
130/0.4) frente a Ringer acetato en la variable
combinada de mortalidad y fallo renal terminal en
pacientes con sepsis severa. Cribado y
aleatorizacin de diciembre de 2009 a noviembre
de 2011, seguimiento a 90 das.
mbito
26 Unidades generales de Cuidados Intensivos
(UCI): 13 UCI en hospitales universitarios y 13
en hospitales no universitarios, en Dinamarca,
Noruega, Finlandia e Islandia.
Enmascaramiento
Ciego para pacientes, investigadores, estadsti-
cos, comits de monitorizacin y de seguridad y
para el comit encargado de redactar el primer
borrador de la publicacin.
Aleatorizacin
Centralizada con secuencia de nmeros aleato-
rios generada por ordenador en proporcin 1:1
con asignacin a resucitacin con HES 130/0.4
o Ringer acetato y estratificada por shock, neo-
plasia hematolgica activa y tipo de hospital
(universitario frente a no universitario).
Pacientes
Se cribaron 1211 pacientes mayores de 18 aos
que requirieran resucitacin con lquidos intraveno-
sos, a juicio del intensivista, y que cumplieran crite-
rios de sepsis severa en las 24 horas previas. Se ex-
cluyeron pacientes bajo tratamiento renal
sustitutivo, quemados con > 10 % de superficie cor-
poral, con hemorragia intracraneal, hipercaliemia (>
6 mmol/l), tratamiento previo con > 1000 ml de co-
loides sintticos, ausencia de consentimiento infor-
mado o inclusin en otros ECC. Se aleatorizaron 804
pacientes, 400 al grupo de HES 130/0.4 y 400 al
grupo Ringer acetato (2 excluidos por ausencia de
consentimiento informado y 2 por cumplir criterios
de exclusin). Prdida de seguimiento < 0,3 %
(2/800) de los pacientes.
Intervenciones
Se administr HES 130/0.4 al 6 % en Ringer
acetato o Ringer acetato cuando el intensivista
indic expansin de volumen con lquidos intra-
venosos. El lquido se administr en bolsas opa-
cas idnticas preparadas por personal no invo-
lucrado en el cuidado de los pacientes ni en el
registro de datos. La dosis mxima diaria del l-
quido de estudio administrado fue de 33 ml/kg
de peso ideal. En caso de requerir mayores do-
sis de lquidos intravenosos, se administr Rin-
ger acetato de forma no enmascarada. En caso
de sangrado severo, reaccin alrgica severa o
inicio de tratamiento renal sustitutivo (TRS) por
fallo renal agudo (FRA), se suspendi la admi-
nistracin del lquido del ensayo y se utiliz sa-
lino al 0,9 % o Ringer lactato para expansin de
volumen extracelular. El resto de las intervencio-
nes, incluyendo la administracin de cristaloides
o albmina para indicaciones diferentes a ex-
pansin de volumen, quedaron a discrecin del
mdico de UCI. No se incluyeron en el protoco-
lo los criterios para iniciar TRS.
Variable principal: Variable combinada de
mortalidad o dependencia de dilisis a los 90
das de la aleatorizacin, anlisis conjunto e in-
dependiente de cada componente de la variable
principal.
Es preferible la resucitacin con coloides frente a cristaloides

en la sepsis severa?
Perner A, Haase N, Guttormsen AB, et al., for the 6S Trial Group and the Scandinavian Critical Care Trials Group.
Hydroxyethyl starch 130/0.4 versus Ringer's acetate in severe sepsis. N Engl J Med 2012;367:124-34.
NBE 2012_numero 6_21 29/1/13 11:04 Pgina 64
Variables secundarias: Mortalidad a los 28
das, sangrado severo (definido como sangrado
clnico que precisara transfusin de al menos 3
unidades de hemates concentrados en 24 ho-
ras), reacciones alrgicas severas, score SOFA
(Sequential Organ Failure Assessment) modifica-
do con la exclusin de la escala de coma de
Glasgow en el da 5 tras aleatorizacin, desarro-
llo de FRA en UCI, duplicacin de cifra de crea-
tinina srica, acidosis (pH arterial < 7,35), por-
centaje de das sin TRS, sin ventilacin mecnica
(VM) y vivo fuera del hospital en los 90 das tras
aleatorizacin.
Tamao muestral
Estimado en 800 pacientes para demostrar una
diferencia absoluta entre los grupos del 10 % en
la variable principal, con un poder del 80 % y un
error de tipo 1 del 0,05 %, asumiendo una tasa
de mortalidad del 45 % y una dependencia de
dilisis del 5 % a los 90 das.
Estadstica
Anlisis por intencin de tratar modificado (de-
finido por todos los pacientes aleatorizados y
con tratamiento asignado, excepto aquellos que
se pueden excluir sin riesgo de sesgos, es decir
4 pacientes aleatorizados por error y que nunca
recibieron el lquido de sustitucin del ensayo y
2 pacientes que no otorgaron el consentimien-
to para la utilizacin de sus registros). Compa-
racin de proporciones mediante test de
2
y test
de rangos de Wilcoxon para tasas y variables or-
dinales. Anlisis de la variable principal en po-
blacin por protocolo y en subgrupos predefini-
dos (shock y FRA en el momento de la aleatori-
zacin). Anlisis multivariable con regresin
logstica para ajustar por diferencias entre los
grupos en el momento basal. Todos los anlisis
se realizaron con el programa SAS, versin 9.3.
Se consider significativo un valor de p bilateral
< 0,05.
tica y registro
Se obtuvo consentimiento informado (preferible-
mente del paciente si esto era posible, o de su
representante legal) antes de la inclusin en el
ensayo. Si el consentimiento era revocado, se pi-
di permiso al paciente o al representante para
continuar registrando los datos del ensayo y po-
der utilizarlos en el anlisis. Registrado en Clini-
calTrials.gov, nmero NCT00962156.
Promocin
Financiado por becas del Danish Research Coun-
cil (271-08-0691 y 09-066938), del Rigshospita-
let Research Council y de la Sociedad Escandina-
va de Anestesia y Medicina Intensiva. El primer
autor declara haber recibido becas de Fresenius
Kabi; el resto de los autores declaran ausencia de
conflicto de intereses. El laboratorio farmacuti-
co B. Braun Medical proporcion sin coste los l-
quidos del ensayo en todos los centros, aunque
no tuvo papel alguno en el diseo del protocolo,
realizacin del ensayo, recogida o anlisis de da-
tos ni en la publicacin.
RESULTADOS
Evaluacin basal de los grupos
Sin diferencias basales significativas entre los grupos (edad media 66 aos, 60 % varones, ciruga previa 40 % [urgente 29 %],
mediana (rango intercuartil) de SAPS II (Simplified Acute Physiology Score) y SOFA, 50 (40-62) y 7 (5-9), respectivamente,
shock 84 %, FRA 35 % y VM 60 %).
Intervenciones
El 98 % de los pacientes recibieron los lquidos asignados. La mediana (rango intercuartil) del volumen de lquido re-
cibido fue de 3000 ml (1507 a 5100) en el grupo HES 130/0.4 y de 3000 ml (2000 a 5750) en el grupo Ringer aceta-
to (p = 0,20), equivalentes a 44 ml/kg (24 a 75) y 47 ml/kg (25 a 76) de peso ideal. Solo 77 pacientes (< 10 % en
cada grupo) recibieron coloides fuera de protocolo, y 69, un volumen mayor a la dosis mxima diaria permitida por
protocolo.
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Tabla 1. Resultados de variables principal y secundarias
HES 130/0.4 Ringer acetato
Mortalidad o dependencia de dilisis
en da + 90 n (%) 202/398 (50,8) 173/400 (43,3)
RR (IC 95 %) 1,17 (1,01 a 1,36)
RRR % (IC 95 %) -17 (-36 a -1)
NNH (IC 95 %) -14 (-168 a -7)
Mortalidad en da + 28 n (%) 154/398 (38,7) 144/400 (36,0)
RR (IC 95 %) 1,07 (0,90 a 1,29)
RRR (IC 95 %) -7 (-29 a 10)
NNT/NNH (IC 95%) -38 (25 a infinito, -11 a infinito)
Sangrado severo n (%) 38/398 (9,5) 25/400 (6,3)
RR (IC 95 %) 1,93 (0,93 a 2,52)
RRR % (IC 95 %) -53 (-152 a +7)
NNT/NNH (IC 95 %) -31 (228 a infinito, -15 a infinito)
Necesidad de TRS n (%) 87/398 (21,9) 65/400 (16,3)
RR (IC 95 %) 1,35 (1,01 a 1,80)
RRR (IC 95 %) -35 (-80 a -1)
NNH (IC 95 %) -18 (-579 a -10)
HES: hidroxietil-almidn; IC: intervalo de confianza; NNH: nmero necesario para hacer dao; NNT: nmero necesario para tratar; RR: riesgo
relativo; RRR: reduccin relativa del riesgo; TRS: terapia renal sustitutiva.
Solo un paciente en cada grupo mostr dependencia de dilisis en el da 90 tras aleatorizacin. No hubo heterogeneidad en
el efecto del HES 130/0.4 sobre la variable principal en los subgrupos predefinidos analizados, shock o fallo renal agudo
en el momento de aleatorizacin.
Ms pacientes del grupo de coloides presentaron sangrado severo y precisaron transfusin de hemoderivados (ries-
go relativo [RR] 1,20; intervalo de confianza [IC] 95 % 1,07 a 1,36), incluyendo hemates concentrados (RR 1,28; IC
95 % 1,12 a 1,47).
Ms pacientes del grupo de coloides precisaron dilisis, y aquellos que la precisaron tuvieron mayor mortalidad a los 90 das
(61 vs. 44 %, p < 0,001).
Los porcentajes de das vivo y sin TRS (91 vs. 93, p = 0,048) y de das vivo y fuera del hospital (29 vs. 34, p = 0,048) fueron
menores en el grupo de pacientes asignados a tratamiento con coloides. No hubo diferencias significativas en el resto de las
variables secundarias.
Los pacientes con sepsis severa que recibieron tratamiento con coloides (HE 130/0.4) frente a cristaloides (Ringer acetato) tu-
vieron un mayor riesgo de muerte a los 90 das y precisaron con mayor frecuencia transfusin de hemoderivados y trata-
miento renal sustitutivo.
Aunque las guas de la campaa sobreviviendo a la sepsis recomiendan la resucitacin con cristaloides o coloides,
2 ECC
1,2
realizados en los ltimos aos demuestran que la utilizacin de coloides de alto peso molecular (200 kD) y
una ratio de sustitucin > 0,4 pueden causar FRA en pacientes con sepsis severa. Aunque estas soluciones han sido
remplazadas en los ltimos aos por coloides de menor peso molecular y menor ratio de sustitucin, existen importan-
tes dudas con respecto a su seguridad para la resucitacin hidroelectroltica en pacientes crticos o spticos en cuida-
dos intensivos
3,4
.
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El presente ECC pragmtico doble ciego sin defectos metodolgicos ni potenciales sesgos demuestra que la resucitacin de
HES 130/0.4 comparado con Ringer acetato en pacientes con sepsis severa aumenta el riesgo de muerte en el da 90. Estos
resultados se confirman en los anlisis de subgrupos predefinidos por estado de shock o fracaso renal agudo en el momen-
to de la aleatorizacin. Adems, confirmando datos de ensayos previos, los pacientes tratados con coloides precisaron ms
transfusin de hemoderivados y ms soporte con depuracin extrarrenal con el parejo aumento de mortalidad.
Otro reciente ECC
5
realizado sobre 7000 pacientes ingresados en UCI no muestra diferencias en mortalidad a 90 das entre
los grupos resucitados con HES 130/0.4 o salino 0,9 %, aunque s un incremento relativo del 21 % en el nmero de pacien-
tes que precisaron tratamiento renal sustitutivo. Estas diferencias entre los resultados de los 2 ECC en la variable principal de
mortalidad se explican por la diferente poblacin estudiada.
Por lo tanto, a la vista de los ltimos estudios, la resucitacin con coloides no solo no aporta beneficios, sino que incluso
puede aumentar la mortalidad en sepsis severa y el riesgo de disfuncin renal aguda en el paciente crtico ingresado en UCI.
CLASIFICACIN
Subespecialidad: Sepsis.
Tema: Resucitacin hidroelectroltica.
Palabras clave: Coloides. Cristaloides. Hidroxietil-almidn 130/0.4. Ringer acetato. Complicaciones. Mortalidad. Dependen-
cia de dilisis. Fracaso renal agudo.
1. Schortgen F, Lacherade JC, Bruneel F, Cattaneo I, Hemery F, Lemaire F, et al. Effects of hydroxyethylstarch and gelatin on renal function
in severe sepsis: a multicentre randomised study. Lancet 2001;357:911-6.
2. Brunkhorst FM, Engel C, Bloos F, Meier-Hellmann A, Ragaller M, Weiler N, et al.; German Competence Network Sepsis (SepNet). In-
tensive insulin therapy and pentastarch resuscitation in severe sepsis. N Engl J Med 2008;358:125-39.
3. Hartog CS, Kohl M, Reinhart K. A systematic review of third-generation hydroxyethyl starch (HES 130/0.4) in resuscitation: safety not
adequately addressed. Anesth Analg 2011;112:635-45.
4. Reinhart K, Perner A, Sprung CL, Jaeschke R, Schortgen F, Johan Groeneveld AB, et al. Consensus statement of the ESICM task force
on colloid volume therapy in critically ill patients. Intensive Care Med 2012;38:368-83.
5. Myburgh JA, Finfer S, Bellomo R, Billot L, Cass A, Gattas D, et al., for the CHEST Investigators and the Australian and New Zealand In-
tensive Care Society Clinical Trials Group. Hydroxyethyl starch or saline for fluid resuscitation in intensive care. N Engl J Med
2012;367:1901-11.
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RESMENES ESTRUCTURADOS, COMENTADOS Y EVALUADOS DE LA LITERATURA NEFROLGICA Hemodilisis
Tipo de diseo
Estudio de cohortes prospectivo multicntrico.
mbito
Inglaterra y Gales.
Pacientes
Pacientes adultos que iniciaron hemodilisis o dili-
sis peritoneal entre 2002 y 2004 y que sobrevivie-
ron al menos 3 meses desde el inicio del tratamien-
to. El tiempo de seguimiento fue de al menos
3 aos, hasta el 31 de diciembre de 2007. Los pa-
cientes se recogieron del United Kingdom Renal Re-
gistry. El anlisis se restringi a aquellos pacientes
de quienes se dispona de informacin sobre co-
morbilidad y de datos de laboratorio (5447 sujetos
del total de 10.902, 50 %).
Enmascaramiento
No hubo enmascaramiento en la evaluacin de las
variables predictoras o en la determinacin de la va-
riable de resultado, pero el estudio fue prospectivo.
Variables predictoras
Caractersticas iniciales de los pacientes (edad, sexo,
raza, causa de la enfermedad renal crnica, modo
de dilisis hemodilisis o dilisis peritoneal, situa-
cin socioeconmica puntuaciones de Townsend);
enfermedades asociadas (diabetes mellitus [DM], ta-
baquismo, historia de enfermedad cardiovascular
[CV] cardiopata isqumica, enfermedad cerebro-
vascular y enfermedad vascular perifrica) y varia-
bles de laboratorio (hemoglobina, albmina srica,
calcio, fsforo, creatinina predilisis y ferritina, me-
didos en el segundo trimestre del tratamiento).
Muerte por cualquier causa en un perodo de 3 aos
desde el inicio de dilisis, censurada por la recep-
cin de un trasplante renal, la recuperacin de la
funcin renal o por la prdida durante el seguimien-
to (en total, 1310 pacientes).
Estadstica
La cohorte de pacientes se dividi al azar en dos
grupos: uno de desarrollo del modelo, compuesto
por 3631 sujetos, y otro de validacin, con 1816 su-
jetos. Se emplearon modelos de riesgos instant-
neos proporcionales de Cox.
Promocin y conflicto de intereses
El estudio no recibi financiacin expresa por nin-
gn organismo pblico o privado. Los autores de-
clararon no tener conflictos de intereses.
Se puede predecir con precisin el riesgo de muerte a los

3 aos en los pacientes incidentes en dilisis?
Wagner M, Ansell D, Kent DM, et al. Predicting mortality in incident dialysis patients: an analysis of the United
Kingdom Renal Registry. Am J Kidney Dis 2011;57:894-902.
Evaluacin basal
En la poblacin de desarrollo y de validacin haba predominio de varones (alrededor del 60 %), con una media de edad
de 64 aos, el 70 % reciban hemodilisis, aproximadamente el 21 % de los pacientes tenan la diabetes como causa pri-
maria de la enfermedad renal y un 28 % tenan DM como enfermedad asociada, mientras que un 33 %, aproximada-
mente, tenan enfermedad CV asociada.
Curso evolutivo
En la cohorte de desarrollo, al final de los 3 aos, el 29,7 % de los pacientes fallecieron, el 15,5 % se trasplantaron, el 1,5 % re-
cuperaron la funcin renal, el 1,4 % se perdieron durante el seguimiento y el 51,9 % siguieron vivos.
Variable principal
Las siguientes variables se asociaron a la muerte: en las caractersticas del paciente, la edad (razn de riesgos instantneos
por cada ao [hazard ratio HR 1,04; intervalo de confianza IC del 95 % 1,03 a 1,04]), la hemodilisis frente a la dilisis
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peritoneal (HR 1,32; IC 95 % 1,09 a 1,60), raza (la blanca tuvo peor supervivencia); en las enfermedades asociadas, la pre-
sencia de DM (HR 1,77; IC 95 % 1,28 a 2,44), la presencia de enfermedad CV (HR 1,56; IC 95 % 1,28 a 1,90), la presencia
conjunta de DM y enfermedad CV (HR 1,68), el tabaquismo (HR 1,38; IC 95 % 1,14 a 1,68); y en las determinaciones anal-
ticas, la hemoglobina (por cada aumento en 1 g/dl, HR 0,93; IC 95 % 0,89 a 0,98), la albmina (cada aumento del logarit-
mo de 1 g/dl, HR 0,14; IC 95 %, 0,09 a 0,99), la creatinina srica (por cada aumento de 1 mg/dl, HR 0,96; IC 95 %, 0,93 a
0,99) y el calcio (cada aumento del logaritmo de 1 mg/dl, 2,72; IC 95 %, 1,13 a 6,58).
El estadstico C para la evaluacin de la exactitud del modelo Cox fue de 0,75 (IC 95 % 0,73 a 0,77) cuando se incluyeron
las variables del paciente, las enfermedades asociadas y las determinaciones analticas. La calibracin del modelo, que se
efectu al dividir la cohorte en cuatro grupos pronsticos (bajo riesgo de muerte, 6 %; intermedio, 19 %; alto, 33 %; y muy
alto, 59 %) fue correcta, pues no hubo diferencias entre los riesgos observados y los riesgos predichos (p = 0,9).
Diversos anlisis de sensibilidad efectuados arrojaron resultados concordantes con el anlisis principal.
En la validacin del modelo, el estadstico C de la discriminacin fue de 0,73 (IC 95 % 0,70 a 0,76), mientras que la calibra-
cin tambin fue correcta, sin diferencias apreciables entre los riesgos observados y predichos (p = 0,4).
Los pacientes excluidos de la cohorte debido a datos faltantes fueron distintos a los pacientes incluidos (con mayor mortali-
dad a los tres aos [38,6 % frente a 29,7%], ms ancianos, con mayor frecuencia de raza blanca y con ms incertidumbre
acerca de la causa primaria de enfermedad renal).
Algunas caractersticas del paciente, comorbilidades asociadas y algunos resultados de laboratorio pueden predecir con suficiente
exactitud la muerte de pacientes incidentes en dilisis. La identificacin de subgrupos de pacientes segn su riesgo de muerte
puede orientar trabajos de investigacin futuros y, posteriormente, definir dianas de tratamiento en pacientes individuales.
Los pacientes con enfermedad renal crnica en estadio avanzado tienen una mortalidad alta, a pesar de los avances en el
tratamiento de dilisis. Pero el riesgo de mortalidad difiere mucho entre unos pacientes en dilisis y otros, y depende de ml-
tiples factores, como la enfermedad renal primaria, la presencia de anemia, la alteracin del metabolismo mineral seo y la
inflamacin crnica.
Aunque se han descrito escalas pronsticas en los pacientes en dilisis, estas escalas no suelen reunir el conjunto de las ca-
ractersticas del paciente, comorbilidades o resultados de laboratorio, y ninguna se usa en la prctica clnica habitual. Un ins-
trumento predictor de muerte temprana en pacientes en dilisis servira para enfocar investigaciones en el grupo de pacien-
tes con peor pronstico que tuvieran por objeto ltimo encontrar pautas para mejorar su supervivencia. Tambin podran
servir para efectuar comparaciones entre distintos centros.
El trabajo que se comenta es un estudio de desarrollo y validacin de un modelo predictivo de muerte a los 3 aos en pa-
cientes incidentes en dilisis que incluye variables recogidas habitualmente. El modelo mostr buenas medidas de discrimina-
cin y calibracin (ver nota metodolgica).
Una ventaja del estudio, como sealan sus autores, es su naturaleza prospectiva, aplicada a todos los pacientes incidentes.
Adems, las variables incluidas en el modelo son de fcil acceso en todas las Unidades de Dilisis, lo que permite aplicar sus
resultados a mbitos ajenos al del desarrollo y validacin del modelo, Inglaterra y Gales.
Sin embargo, este estudio tiene varias limitaciones importantes, sealadas por los autores. Solo la mitad de la muestra po-
tencial de pacientes incidentes pudo ser incluida, al haber muchos datos faltantes en el resto. Esto compromete la validez ex-
terna del estudio. Por otra parte, no se estudiaron algunas variables que han mostrado un efecto decisivo independiente en
el aumento del riesgo de muerte, como el acceso vascular a travs de un catter permanente en lugar de una fstula arterio-
venosa interna o de una prtesis. Por ltimo, la validacin del modelo se efectu de un modo interno, con pacientes perte-
necientes a la misma cohorte: no se ha validado el modelo de modo prospectivo en una muestra independiente de pacientes
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de otro mbito. De hecho, los autores recomiendan no aplicar el modelo todava en la prctica clnica en tanto no se haya
efectuado esa validacin externa.
Con variables fcilmente mensurables, de caractersticas de pacientes, comorbilidad y resultados de laboratorio, se ha cons-
truido un modelo de prediccin de muerte de pacientes incidentes en dilisis, para un perodo de 3 aos. A este modelo le
falta todava una validacin externa antes de su aplicacin a la prctica clnica. Y podra complementarse con otras variables
todava no incluidas, pero que aisladamente han mostrado una influencia independiente en el riesgo de muerte.
CLASIFICACIN
Subespecialidad: Dilisis.
Tema: Pronstico de mortalidad.
Palabras clave: Riesgo de mortalidad. Anlisis de supervivencia.
NIVEL DE EVIDENCIA: Moderada.
NOTA METODOLGICA
Discriminacin y calibracin
Los modelos estadsticos pronsticos y de prediccin clnica deben ajustarse al mximo con la realidad de los hechos que pre-
tenden predecir. De lo contrario, su utilidad desaparece. Para medir la idoneidad de estos modelos estadsticos, se emplean
tcnicas que evalan dos conceptos: la calibracin y la discriminacin.
La discriminacin permite distinguir entre los sujetos que van a presentar el desenlace y los que no; por ejemplo, entre aque-
llos pacientes con riesgo alto de muerte y aquellos con riesgo bajo. La discriminacin se suele medir mediante una prueba de
concordancia, el estadstico C, que en variables dicotmicas es equivalente al rea bajo la curva de caractersticas funcionales
(curva ROC), que traza la sensibilidad (la tasa de verdaderos positivos) frente a 1 especificidad (tasa de falsos positivos) de
distintos puntos de corte con respecto a la probabilidad del desenlace.
La calibracin mide el acuerdo entre los desenlaces observados y los desenlaces previstos; mide si las probabilidades predi-
chas por el modelo concuerdan con las probabilidades observadas en los datos. Se suele medir dividiendo las muestras en
varios grupos ordenados segn el grado de probabilidad estimada por el modelo de presentar el suceso estudiado (muerte,
acontecimientos adversos, etc.) para despus comparar en cada uno de ellos la probabilidad predicha con la observada. El
nmero de grupos depende de cada caso y se asignan de modo que cada grupo tenga el mismo nmero de sujetos (en cuar-
tiles, quintiles, deciles, etc.). La prueba estadstica ms usada para esta comparacin es la llamada prueba de bondad de ajus-
te descrita por Hosmer y Lemeshow.
NBE 2012_numero 6_21 29/1/13 11:04 Pgina 70
Estudio de cohortes retrospectivo y no aleatorizado que
estudia el efecto de recibir hemodilisis (HD) intensiva
frente a convencional en la supervivencia de pacientes
en HD. La poblacin de estudio est formada por enfer-
mos de dos cohortes multinacionales, la International
Quotidian Dialysis Registry (IQDR) y la Dialysis Outcomes
and Practice Patterns Study (DOPPS). Los pacientes fue-
ron enrolados entre enero del 2000 y agosto del 2010.
mbito
Realizado en centros de dilisis de Francia, Canad
y EE. UU.
Pacientes
La cohorte IQDR recoge los datos demogrficos, cl-
nicos, de prescripcin de dilisis y de resultados de
pacientes incidentes y prevalentes que reciben HD
ms frecuentes (>_ 5 sesiones por semana) o ms
prolongadas (> 5,5 horas por sesin).
La cohorte DOPPS recoge de forma prospectiva infor-
macin detallada de pacientes en HD mediante la
captacin de datos longitudinales observacionales de
una muestra aleatoria de pacientes y muestra aleato-
ria de unidades de dilisis en 13 pases. Todos los pa-
cientes tenan ms de 18 aos en su ingreso en las
cohortes. La HD intensiva se defini como > 5,5 ho-
ras/sesin (da o durante la noche) y de 3 a 7 sesiones
por semana; las sesiones se realizaron en casa. El gru-
po de comparacin recoga los pacientes con HD con-
vencional < 5,5 horas por sesin y 3 sesiones por se-
mana en un mbito hospitalario o en una clnica.
Las comorbilidades, que fueron catalogadas segn
la clasificacin ICD-9, se reclasificaron segn las de-
finiciones establecidas en el ndice de comorbilidad
de Charlson con un objetivo de estandarizar crite-
rios, pero fueron tratadas como covariables indivi-
duales en los modelos estadsticos.
Variable principal: Mortalidad por cualquier causa.
Para el anlisis primario se atribuy todas las muer-
tes a la modalidad de dilisis en la fecha de entrada
en la base de datos independientemente de los cam-
bios a otras modalidades de dilisis. Los pacientes
fueron censurados si se trasplantaban; los autores
definen el trasplante como un resultado favorable.
Promocin
Diversos patrocinadores han contribuido en la finan-
ciacin de las cohortes, sin investigacin restringida,
entre los que destacan: Baxter Healthcare, Gambro
R&D, Fresenius Medical Care y los Institutos para in-
vestigaciones en salud de Canad.
Estadstica
Debido a que la asignacin a los tratamientos no fue
realizada al azar y para reducir el posible sesgo de
seleccin, el anlisis principal se llev a cabo median-
te la tcnica del Propensity Score (PS)
1
. Se plante un
modelo de regresin logstica en el que la variable
dependiente era el tipo de HD y las variables inde-
pendientes siguientes: edad, sexo, diabetes, infarto
de miocardio, insuficiencia cardaca, enfermedad ce-
rebrovascular, cncer, raza y peso seco.
Un modelo de PS fue planteado para cada pas. Se
emparej a los pacientes en el grupo de HD intensi-
va con los pacientes de terapia convencional segn
el pas, tiempo previo en dilisis antes de la inclusin
(duracin ESRD) (> o < 6 meses) y PS con un algorit-
mo de nearest-neighbor, es decir, para paciente en
terapia intensiva se busca hasta 10 pacientes en te-
rapia convencional de su mismo pas, mismo tiempo
previo en dilisis y un PS estimado por el modelo de
regresin lo ms cercano posible.
Para evaluar la supervivencia se utiliz el mtodo de
Kaplan-Meier y la prueba de log-rank estratifica-
da. Adems se plantearon modelos de regresin de
Cox uni y multivariante con aquellas variables cuya
diferencias estandarizadas tras el emparejamiento
fueran > 10 %. Se comprob la asuncin de ries-
gos proporcionales. Para las variables continuas (de
laboratorio y presiones arteriales) se utiliz modelos
de regresin lineal. Varios anlisis de sensibilidad
fueron realizados: segn caractersticas de la HD,
utilizando para el modelo de PS por cada paciente
en intensiva dos pacientes de convencional, diferen-
tes definiciones de distancia mxima en los PS, uti-
lizando solo los pacientes que empezaban con el
tratamiento intensivo.
Tambin se plante un modelo de Cox sin utilizar em-
parejamiento, estratificado por pas y corrigiendo por
las covariables con p < 0,1. Adems se plantearon
anlisis de subgrupos predefinidos segn edad, pas,
enfermedad cardiovascular, duracin de la ESRD y
frecuencia semanal de dilisis.
Una hemodilisis en casa ms intensiva que la convencional

aumenta la supervivencia?
Nesrallah GE, Lindsay GE, Cuerden MS, et al. Intensive hemodialysis associates with improved survival compared
with conventional hemodialysis. J Am Soc Nephrol 2012;23:696-705.
Anlisis crtico: Rosa M. Ruiz-Calero
1
, Alfonso Muriel
2
1
Servicio de Nefrologa. Hospital Infanta Cristina. Badajoz
2
Unidad de Bioestadstica Clnica. Hospital Universitario Ramn y Cajal, IRYCIS, CIBERESP. Madrid
NBE 2012_numero 6_21 29/1/13 11:04 Pgina 71
Cumplieron los criterios de inclusin 6066 pacientes; de ellos, 420 eran del grupo intensivo y 5646 del grupo convencional.
Despus del emparejamiento por pas, tiempo en dilisis y PS, 338 de 420 pacientes del grupo intensivo y 1388 de 5646 pa-
cientes estuvieron disponibles para el anlisis. Despus del emparejamiento todas las variables quedaron balanceadas excep-
to pequeas diferencias en las variables sexo, edad, acceso vascular y prevalencia de enfermedad pulmonar obstructiva cr-
nica, que fueron corregidas en el anlisis estadstico.
La media de tratamiento por sesin fue de 7,4 horas para el grupo intensivo y 3,9 horas para el grupo convencional; la me-
dia de sesiones en el grupo intensivo fue de 4,8 sesiones por semana. La mediana de seguimiento fue de 1,8 aos, con un
mximo truncado en 4 aos.
Fueron trasplantados 70 pacientes del grupo intensivo (20,7 %) y 146 (10,5 %) del grupo convencional, aunque los autores
sealan que la tasa de trasplante por 100 personas-aos fue similar, 9,5 (grupo intensivo) frente a 8,8 (convencional).
Variable principal
Los resultados muestran que 45 de 338 (13,3 %) pacientes del grupo intensivo y 293 de 1388 (21,1 %) pacientes del
grupo convencional fallecieron; la razn de riesgos o hazard ratio (HR) asociado fue de 0,55 (0,34-0,87) comparando in-
tensivo frente a convencional. Tras el ajuste por las variables que resultaron distintas tras el emparejamiento, los resulta-
dos no cambiaron. Ningn paciente pas de convencional a intensiva; sin embargo, 48 pacientes del grupo intensivo pa-
saron a tradicional.
Todos los anlisis de sensibilidad mostraron unos HR similares; los autores destacan que, restringiendo el anlisis con los pa-
cientes que recibieron 3 o 4 sesiones por semana, el HR fue de 0,34 a favor del tratamiento intensivo.
La HD intensiva en casa se asocia a mayor supervivencia en comparacin con la HD convencional 3 veces por semana en
centro, aunque no se puede afirmar que esta relacin sea causal.
A pesar de los avances tcnicos y teraputicos en los ltimos aos, los pacientes de HD tienen una elevada tasa de mortali-
dad. La dilisis intensiva (frecuente y/o larga) vuelve a presentarse como una opcin que podra mejorar la supervivencia de
estos pacientes. Parece lgico que una mayor depuracin de toxinas y eliminacin del exceso hdrico mejoren factores aso-
ciados con la mortalidad y as lo han sugerido algunos estudios (reduccin de masa ventricular y tensin arterial). Dada la
prevalencia de pacientes en tratamiento con HD y la comorbilidad que presentan, es necesario conocer si el uso de estas tc-
nicas mejora realmente la supervivencia, ya que la dilisis ms intensiva supone una carga para los pacientes y para el siste-
ma sanitario.
A pesar de ser un estudio observacional y que por ello no puede demostrar causalidad, es destacable el riguroso mtodo es-
tadstico que emplean los autores con utilizacin de emparejamiento segn PS, tiempo en HD y pas, con mltiples anlisis
por subgrupos y eliminacin de sesgos que aparecan en otros estudios (no se censura a los pacientes fallecidos que haban
cambiado de tcnica y se siguieron durante 90 das atribuyendo la mortalidad a la tcnica inicial).
Se analizaron adems varios subgrupos, encontrando en todos ellos un HR favorable al grupo de HD intensiva, por grupos
de edad, por pases, por antecedentes de patologa cardaca, por tiempo en HD y por frecuencia > o < 5 veces por semana.
No se dispona de datos de acceso vascular hasta en un 16,9 % de los pacientes en tratamiento intensivo frente a 4,1 % en
convencional, y, como este se relaciona con la mortalidad (fstula mejor que catter), los autores supusieron el peor escena-
rio, es decir, que todos estos pacientes de HD intensiva tuvieran catter y todos los de HD convencional de los que no dispo-
nan de datos fuesen fstulas arteriovenosas, pero aun as el HR es favorable a HD intensiva.
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Todos los pacientes de HD intensiva recibieron el tratamiento en casa, frente a los del grupo convencional, que la recibieron
en centro y, aunque tras el emparejamiento se consigui igualar las caractersticas demogrficas, tiempo en dilisis y comor-
bilidad, no hay informacin de otros datos que pudieran inducir sesgos, por ejemplo factores asociados a la eleccin de HD
en casa: nivel de dependencia, situacin social, cultural, laboral o familiar. Tampoco se recoge ningn dato sobre tratamien-
tos farmacolgicos ni cumplimiento teraputico.
Respecto a las variables secundarias de tensin arterial y datos de laboratorio (albmina, hemoglobina, fsforo y urea), haba
diferencias significativas, puesto que los datos se recogieron a las 6 semanas de iniciar tratamiento intensivo frente a los de pa-
cientes de HD convencional, que se registraron en el momento de inclusin en el estudio. Como es lgico, la eliminacin de
fsforo ser mayor en HD intensiva, y este es uno de los factores que se ha visto asociado con mortalidad en pacientes de HD.
Los datos observacionales no pueden demostrar causalidad; como exponen los autores, solo muestran asociacin. No es po-
sible descartar la existencia de confusin residual por no poder ajustar todas las posibles variables confusoras. Una de las va-
riables candidatas a tener impacto es la motivacin; los pacientes del grupo de HD intensiva podran ser un grupo seleccio-
nado en este sentido. A pesar de que no se dispone de estos datos, los autores exponen que probablemente no fuesen
diferentes ambos grupos porque la tasa de trasplante fue similar; con los datos que facilitan los autores, no queda claro,
dado que la frecuencia de trasplantes es mayor en el grupo intensivo y el tiempo de seguimiento en cada grupo no se facili-
ta en el artculo.
De momento, la HD frecuente y/o ms larga es una opcin que se debe plantear a determinados pacientes y preferiblemen-
te en domicilio, ya que supone un menor coste. Hay, adems, otras ventajas que para algunos pacientes pueden ser impor-
tantes: no dependencia de horarios, liberalizacin de dieta, facilidad para conciliar vida familiar y trabajo. Sin embargo, un
artculo recin publicado
2
por este mismo grupo concluye que la terapia intensiva en clnica tiene un impacto negativo en la
supervivencia.
Sern necesarios ms estudios que demuestren si la mejora en supervivencia realmente es efecto de la depuracin intensiva
o de realizarla en domicilio, para poder plantear modificaciones en las pautas habituales de dilisis. Un ensayo clnico en el
que se compara terapia intensiva frente a convencional est en fase de reclutamiento
3
.
Coincidentes parcialmente con las de los autores; no se puede cuantificar con este estudio qu parte de la mejora en la su-
pervivencia es debida a la HD intensiva y cunta a la HD en el domicilio del paciente.
CLASIFICACIN
Tema: Hemodilisis.
Subespecialidad: Supervivencia.
Palabras clave: Hemodilisis convencional. Hemodilisis intensiva. Hemodilisis domiciliaria. Mortalidad.
NIVEL DE EVIDENCIA: Bajo.
1. Barnieh L, James MT, Zhang J, Hemmelgarn BR, for the Alberta Kidney Disease Network. Propensity score methods and their application
in nephrology research. J Nephrol 2011;24:256-62.
2. Suri RS, Lindsay RM, Bieber BA, Pisoni RL, Garg AX, Austin PC, et al., for International Quotidian Dialysis Registry Investigators. A multi-
national cohort study of in-center daily hemodialysis and patient survival. Kidney Int 2012 Sep 12. doi: 10.1038/ki.2012.329. [Epub
ahead of print].
3. Hall YN, Larive B, Painter P, Kaysen GA, Lindsay RM, Nissenson AR, et al., for the Frequent Hemodialysis Network Trial Group. Effects of
six versus three times per week hemodialysis on physical performance, health, and functioning: Frequent Hemodialysis Network (FHN)
randomized trials. Clin J Am Soc Nephrol 2012;7:782-94.
NBE 2012_numero 6_21 29/1/13 11:04 Pgina 73
RESMENES ESTRUCTURADOS, COMENTADOS Y EVALUADOS DE LA LITERATURA NEFROLGICA Trasplante renal
Estudio prospectivo, aleatorizado, abierto,
unicntrico con 15 meses de seguimiento (enero de
2008 a mayo de 2009).
Asignacin
Aleatorizada y abierta. No se puede evaluar si exis-
te sesgo de seleccin, dado que utilizan un ordena-
dor (STATA 9.0, StataCorp) para generacin de la
secuencia de aleatorizacin (bajo riesgo), pero no
especifican la tcnica para implementar la secuen-
cia generada.
Enmascaramiento
No queda claro si se respeta el doble o el triple
ciego. S se especifica que los grupos se identifi-
caron como A, B o C para preservar el enmas-
caramiento durante el anlisis estadstico, pero
no definen si se enmascara, ni cmo, al pacien-
te y al clnico.
mbito
Hospitalario unicntrico, Fuzhou General Hospital,
Xiamen University, China.
Pacientes
Reclutados inicialmente 186 pacientes con los si-
guientes criterios de inclusin:
a) Trasplante renal de donante vivo emparentado.
b) Consentimiento informado.
c) ABO compatible y cross-match HLA negativo.
Los criterios de exclusin incluan:
a) Uso de transfusiones sanguneas (previo o des-
pus del trasplante).
b) Infecciones sistmicas activas.
c) Tratamiento antineoplsico previo.
d) Embarazo.
e) Obesidad (ndice de masa corporal > 28 kg/m
2
).
f) Alteraciones bioqumicas: colesterol total >_ 300
mg/dl, triglicridos >_ 400 mg/dl, leucocitos
<_ 310
3
/l o plaquetas <_ 75 x 10
3
/l.
Intervenciones
Los pacientes fueron asignados a tres grupos de tratamiento:
Grupo A (n = 53): clulas madre mesenquimales (MSC)
(1-2 x 10
6
/kg/i.v. el da 0 y el da 14) y dosis estndar de
tacrolimus (0,12 mg/kg para mantener niveles 8-12
ng/ml en el primer trimestre, 5-8 ng/ml en el segundo
y 3-7 ng/ml a partir del tercero) o ciclosporina 6,5
mg/kg (niveles 2 horas posdosis matutina de 1000-
1200 ng/ml en el primer trimestre, 800-1000 ng/ml en
el segundo y 600-800 ng/ml a partir del tercero).
Grupo B (n = 53) (1 exclusin del anlisis final por pr-
dida de seguimiento): igual que el anterior, pero con ta-
crolimus o ciclosporina en dosis reducida (el 80 % de
la dosis del grupo A).
Grupo C (n = 53) (2 exclusin del anlisis final por prdida
de seguimiento): anticuerpo contra receptor interleucina
(IL)2 basiliximab (20 mg i.v. el da 0 y el da 4) y dosis es-
tndar de tacrolimus o ciclosporina (como en el grupo A).
En todos los grupos se asoci tambin: Micofenolato
mofetilo oral (2 g/da si peso paciente >_ 80 kg; 1,5 g/da
si < 80 kg). Corticoides: metilprednisolona 6 mg/kg/i.v.
del da 0 al 3, 240 mg/da 4, 160 mg/da 5 y 80 mg/da
6; del da 7 al 14, 30 mg/da de prednisona; bajando has-
ta 20 mg/da en el primer trimestre, 10-15 mg/da en el
segundo y 5-10 mg/da a partir del tercero.
Ante episodios de rechazo, los pacientes fueron trata-
dos de forma similar con bolus de metilprednisolona y,
en caso de rechazo corticorresistente, con Inmunoglo-
bulina anti-linfocito T humano de conejo (ATG).
Variable resultado principal
Incidencia de rechazo agudo confirmado por
biopsia (y severidad histolgica por Banff).
Filtrado glomerular estimado por MDRD en el
primer ao.
Es seguro y eficaz el uso de clulas madre autlogas

mesenquimales como alternativa al uso de inmunosupresin
de induccin con anticuerpos en el trasplante renal de donante
vivo ABO compatibles y cross-match negativo?
Tan J, Wu W, Xu X, et al. Induction therapy with autologous mesenchymal stem cells in living-related kidney
transplants: a randomized controlled trial. JAMA 2012;307:1169-77.
Anlisis crtico: Nuria Montero, Marta Crespo, Julio Pascual
Servicio de Nefrologa. Hospital del Mar. Barcelona
NBE 2012_numero 6_21 29/1/13 11:04 Pgina 74
No hubo diferencias significativas en edad, sexo, compatibilidad HLA, seroestatus citomegalovirus donante-receptor, anti-
cuerpos reactivos a panel de linfocitos (PRA), tiempo en dilisis, causa de enfermedad renal, tiempo de ciruga o tiempos de
isquemia fra y caliente.
Variables principales de resultados
Vase la tabla 1.
Tabla 1. Variables principales de resultado
Grupo A (n = 53) Grupo C (n = 51) Grupo B (n = 52)
Dosis estndar ICN Control Baja dosis ICN
Incidencia de rechazo agudo
al ao por biopsia 8 13 9
RAR (%) (IC 95%) -10,4 (-25,8 a 5) -8,2 (-24,0 a 7,6)
RRR (%) (IC 95%) -40,8 (-73,2 a 30,8) -32,1 (-68,2 a 44,8)
NNT (IC 95%) -10 (-4 a 20) -12 (-4 a 13)
FGe ml/min/1,73 m
2
(diferencia media
respecto al control (IC 95 %)
- a los 7 das 24,4 (11,9 a 37,0)
a
22,4 (10,8 a 34,0)
a
- a los 6 meses 1,2 (-7,9 a 10,3) 1,1 (-9,3 a 11,6)
- al ao 9,1 (1,6 a 16,5)
a
4,0 (-2,9 a 10,9
FGe: filtrado glomerular estimado; IC: intervalo de confianza; CNI: inhibidores de la calcineurina (tacrolimus o ciclosporina);
NNT: nmero necesario para tratar; RAR: reduccin absoluta del riesgo; RRR: reduccin relativa del riesgo.
a
p < 0,05.
La supervivencia del paciente al ao fue en todos los grupos, del 100 %.
La supervivencia del injerto fue similar, con prdida del injerto en:
- 1 paciente (1,9 % [intervalo de confianza IC 95 %, 0 a 5,5]) en el grupo A.
- 2 pacientes (3,8 % [IC 95 % 0 a 9]) en el grupo B.
- 1 paciente (2,0 % [IC 95 % 0 a 5,7]) en el grupo control.
Efectos secundarios
Se observ una menor incidencia de efectos adversos en los grupos de MSC (A y B) con una reduccin relativa del riesgo de
24,3 % (IC 95 % 37,2 a 8,8), una reduccin absoluta del riesgo de 20,5 % (IC 95 % 34,1 a 6,9) y un nmero necesario de pa-
Supervivencia del paciente y del injerto al ao.
Incidencia de efectos adversos (incluyendo infeccio-
nes oportunistas).
Tamao muestral
Inicialmente fue de 186 pacientes, aunque al final
se aleatorizaron 159. Basado en una incidencia de
rechazo agudo en el primer ao del 30 % y asu-
miendo un descenso del riesgo de rechazo del
7,5 % con clulas madre mesenquimales, se esti-
m la necesidad de 53 pacientes por grupo para
una potencia del 80 % con error tipo I de 0,05 (test
de independencia de
2
).
tica y registro
Protocolo aprobado por el Comit de tica e Inves-
tigacin clnica del Fuzhou General Hospital, China.
Los pacientes firmaron el consentimiento informa-
do antes de ser incluidos en el ensayo. Registrado
en clinicaltrials.gov con el nmero NCT00658073.
NBE 2012_numero 6_21 29/1/13 11:04 Pgina 75
cientes para tratar de 5 (de 3 a 14). En particular, hubo una menor incidencia de infecciones oportunistas (cndida, citome-
galovirus, virus de Epstein-Barr, herpes simple) en el grupo B (MSC-baja dosis de inhibidores de la calcineurina) comparada
con la del grupo control (razn de riesgos 0,28 [IC 95 % 0,10 a 0,76]; p = 0,01). No hubo diferencias respecto a leucopenia,
linfopenia, otras infecciones como neumona, nasofaringitis, infecciones urinarias o flebitis, proteinuria, hematuria, retraso
en la cicatrizacin de heridas o linfocele.
El uso de MSC comparado con los anticuerpos contra receptor-IL-2 como terapia de induccin en el trasplante renal de do-
nante vivo emparentado confiere menor incidencia de rechazo agudo en los 6 primeros meses, menos infecciones oportunis-
tas y mejor funcin del injerto al ao sin comprometer la supervivencia del paciente o injerto.
Est justificada la bsqueda de nuevas estrategias que permitan mejorar la supervivencia a corto y largo plazo en tras-
plante renal. A pesar de la progresiva mejora de estos parmetros en los ltimos aos, el rechazo agudo y crnico con-
tinan siendo causas frecuentes de disfuncin renal y prdida del injerto. Las estrategias teraputicas ms recientes bus-
can nuevos mecanismos de accin que permitan aumentar la eficacia inmunosupresora minimizando los efectos
secundarios. Las MSC aparecen como potencial agente teraputico por sus propiedades tanto inmunomoduladoras como
de reparacin tisular, por su capacidad de migracin a las zonas daadas de los tejidos y como estimulantes de la repa-
racin mediante la secrecin de factores antifibrticos y proangiognicos
1,2
.
Este ensayo prospectivo, aleatorizado, abierto y unicntrico compar durante un ao un rgimen basado en induccin
con MSC (con dos grupos diferentes basados en dosis plena o reducida de inhibidores de la calcineurina [CNI]) frente a
una terapia estndar de induccin con anti-IL-2. No hubo diferencias en la primera variable de resultado principal, defi-
nida como el rechazo agudo durante el primer ao, si bien los pacientes que recibieron MSC tuvieron menor grado de
severidad, efecto beneficioso atribuible a la accin antiinflamatoria celular de las MSC. S se observaron diferencias sig-
nificativas en la segunda variable principal de resultado, la funcin renal al primer ao, que result mejor en el grupo de
MSC y dosis plena de CNI que en el grupo control. La diferencia fue muy evidente a los 7 das, sugiriendo una accin
beneficiosa muy precoz, que permite un cierto efecto, mucho ms discreto, al final del primer ao. El significado clnico
de esta discreta mejora es necesario confirmarlo a ms largo plazo.
Durante el ao de seguimiento, el perfil de seguridad de la nueva terapia parece favorable, ya que permiti observar
una menor tasa de infecciones oportunistas en el grupo de MSC y dosis reducidas de CNI. Es decir, el efecto beneficioso
en funcin renal solo se observa con dosis plenas, grupo en el que no se detecta reduccin de infecciones, mientras que
el efecto beneficioso en reduccin de infecciones solo se observa en el grupo de dosis ms baja de CNI, en el que no se
detecta el beneficio en funcin renal. Aunque en el artculo original los autores omiten informacin sobre las posibles
diferencias de profilaxis antibitica que pudieran justificar diferencias en infecciones, en una carta posterior los autores
confirman una idntica profilaxis en los 3 grupos
2
. Tambin se omite en el artculo original la informacin sobre posible
aparicin de neoplasias malignas, si bien en la referida carta posterior se confirma que no apareci ninguna durante el
ao de seguimiento en ninguno de los 3 grupos
2
. Este hecho es de gran relevancia y deber confirmarse a largo plazo,
ya que la terapia con MSC en ratones se ha asociado de modo muy claro con un efecto favorecedor del desarrollo de
metstasis
3
.
En resumen, se trata de un ensayo clnico aleatorizado, metodolgicamente correcto, pero limitado a un subtipo de trasplan-
te renal especfico que aporta una nueva opcin de tratamiento inmunosupresor efectivo y seguro al ao del trasplante. No
parecen confirmarse en esta experiencia efectos beneficiosos que permitan asegurar que esta terapia deba ser de eleccin en
el paciente estndar. Ser necesario esperar nuevos datos de seguimiento a largo plazo con relacin a la funcin del injerto,
seguridad y supervivencia.
El uso de MSC como terapia de induccin podra conferir mejor funcin del injerto sin ms riesgo de rechazo, disminu-
yendo el riesgo de infecciones oportunistas. Se requieren ms ensayos clnicos para corroborar la hiptesis. Ser igual-
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mente muy importante evaluar este efecto a largo plazo y comprobar que esta terapia no se asocia a una mayor inci-
dencia de neoplasias.
CLASIFICACIN
Tema: Trasplante renal.
Subtema: Terapia de induccin.
Palabras clave: Clulas madre mesenquimales. Ensayo clnico. Terapia de induccin. Rechazo agudo. Trasplante renal.
NIVEL DE EVIDENCIA: Moderada.
1. Hoogduijn MJ, Popp FC, Grohnert A, Crop MJ, van Rhijn M, Rowshani AT, et al. Advancement of mesenchymal stem cell therapy in so-
lid organ transplantation (MISOT). Transplantation 2010;90:124-6.
2. Riella LV, Chandraker A. Stem cell therapy in kidney transplantation. JAMA 2012;308:130-1.
3. Reinders ME, Fibbe WE, Rabelink TJ. Multipotent mesenchymal stromal cell therapy in renal disease and kidney transplantation. Nephrol
NBE 2012_numero 6_21 29/1/13 11:04 Pgina 77
Estudio experimental, controlado, aleatorizado,
abierto, en fase III, de grupos paralelos,
comparando sirolimus (SRL) con frmacos
inhibidores de la calcineurina (CNI), con un perodo
de seguimiento de 2 aos.
Asignacin
Aleatorizada. No se describe cmo se genera la se-
cuencia de aleatorizacin.
Enmascaramiento
No enmascarado.
mbito
Hospitalario de tercer nivel y multicntrico europeo.
Pacientes
Se reclutaron un total de 120 pacientes. Tratamien-
to inmunosupresor previo a la aleatorizacin: pred-
nisona a dosis mxima de 10 mg/da, azatioprina a
dosis mxima de 1 mg/kg/da o micofenolato mo-
fetilo a dosis mxima de 1,5 g/da y ciclosporina (ni-
veles sanguneos: 75-125 ng/ml) o tacrolimus (nive-
les sanguneos: 4-7 ng/ml).
Criterios de inclusin: Trasplantados renales con
funcin renal estable y en tratamiento con CNI que
hubieran tenido al menos un carcinoma cutneo de
clulas escamosas despus del trasplante.
Criterios de exclusin:
Trasplante multiorgnico.
Historia de rechazo en los ltimos 6 meses.
Funcin deteriorada del injerto (Cockcroft-Gault
< 30 ml/min/1,73 m
2
) o proteinuria > 1 g/da.
Hiperlipidemia no controlada.
Trastornos hematolgicos o hepticos.
Tratamiento con retinoides.
Intervenciones
Los pacientes fueron asignados a dos grupos de
tratamiento:
1. Grupo SRL: se suspenden los CNI y se inicia tra-
tamiento con SRL para mantener niveles san-
guneos entre 6 y 12 ng/ml.
2. Grupo CNI : continan con tratamiento previo,
ciclosporina o tacrolimus a las dosis descritas.
En ambos grupos se mantuvieron los frmacos
antiproliferativos (azatioprina o micofenolato
mofetilo).
Principal: Incidencia de nuevos tumores cutneos
de clulas escamosas.
Secundarias:
Tiempo hasta la aparicin de un nuevo carcinoma
cutneo de clulas escamosas.
Incidencia de otros tumores cutneos diferentes al
de clulas escamosas y de tumores no cutneos.
Funcin del injerto.
Tamao muestral
No se describe el clculo del tamao muestral ni se
comentan las posibles prdidas durante el segui-
miento. Anlisis por intencin de tratar.
tica y registro
Protocolo aprobado por los Comits de tica e In-
vestigacin de los centros participantes y por la
Agencia Francesa de Seguridad de Productos de Sa-
lud. Los pacientes recibieron una descripcin deta-
llada del estudio y firmaron el consentimiento infor-
mado. Registrado en ClinicalTrials.gov con el
nmero NCT00133887.
Promocin y conflictos de inters
Estudio realizado con el apoyo de Hospices Civils
de Lyon y subvencionado por el Ministerio Francs de
Salud, la Sociedad Francesa de Dermatologa y los
laboratorios Pfizer (previamente Wyeth). El grupo
farmacutico Pzifer no particip en el diseo del es-
tudio, la recogida de datos, el anlisis de estos, ni
tampoco en la interpretacin de los resultados.
Es eficaz el tratamiento con sirolimus en la prevencin

secundaria de tumores cutneos en pacientes trasplantados
renales que estn recibiendo inhibidores de la calcineurina?
Euvrard S, Morelon E, Rostaing L, et al., for the TUMORAPA Study Group. Sirolimus and secondary skin-cancer
prevention in kidney transplantation. N Engl J Med 2012;367:329-39.
Anlisis crtico: Carmen Vozmediano
1
, Elisa Pereira
1
, Luis G. Piccone
1
, Domingo Hernndez
2
1
Seccin de Nefrologa. Hospital General Universitario. Ciudad Real
2
Seccin de Nefrologa. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga
NBE 2012_numero 6_21 29/1/13 11:04 Pgina 78
No existen diferencias estadsticamente significativas en las caractersticas basales entre los pacientes aleatorizados.
Variable principal
Vase la tabla 1.
Tabla 1. Variables principales de resultado
Variable principal Grupo SRL (n = 64) Grupo CNI (n = 56)
Incidencia de nuevos tumores cutneos
de clulas escamosas (%) 14 (22) 22 (39)
RR (IC 95 %) 0,56 (0,32-0,98)
RAR (%) (IC 95 %) 17,4 (1,1-33,7)
RRR (%) (IC 95 %) 44 (2-68)
NNT (IC 95 %) 6 (3-92)
Grupo CNI: grupo de inhibidores de la calcineurina; Grupo SRL: grupo de sirolimus; IC: intervalo de confianza; NNT: nmero necesario para
tratar; RR: riesgo relativo; RAR: reduccin absoluta de riesgo; RRR: reduccin relativa del riesgo.
Incidencia de nuevos tumores cutneos diferentes al carcinoma de clulas escamosas: No se encontraron diferen-
cias estadsticamente significativas en el desarrollo de nuevos tumores cutneos diferentes al carcinoma de clulas escamosas
entre los pacientes con SRL y los pacientes con CNI (3,8 3,6 vs. 5,9 6,5, p = 0,47).
Incidencia de tumores no cutneos: Un total de 6 pacientes presentaron tumores no cutneos, 3 en el grupo de SRL y 3
en el grupo de CNI.
Funcin del injerto: No se produjeron episodios de rechazo agudo durante el perodo de estudio en ninguno de los dos
grupos de tratamiento.
Efectos secundarios
La incidencia de efectos secundarios fue ms elevada en el grupo de SRL que en el grupo de CNI (94 vs. 25 %). La reduc-
cin de la dosis de SRL o tratamientos especficos fueron suficientes para controlar dichos efectos, pero supuso la suspensin
del frmaco en el 23 % de los pacientes del grupo de SRL. Los principales eventos adversos fueron edema, acn, aftas ora-
les, proteinuria, dislipidemia, anemia y neumonitis, siendo esta ltima la principal causa de retirada de SRL. Los pacientes con
protocolos de conversin rpida a SRL presentaron una mayor tasa de efectos secundarios frente a pacientes con protocolos
de conversin progresivos.
En pacientes con trasplante renal funcionante que han presentado al menos un carcinoma cutneo de clulas escamosas, la
conversin de un CNI a SRL disminuye el riesgo de desarrollar nuevos tumores cutneos de clulas escamosas y retrasa la
aparicin de dichas lesiones, frente a aquellos enfermos que continan con CNI.
El cncer de piel es una patologa muy prevalente en los pacientes con trasplante renal, pudiendo llegar a afectar al 50 % de
estos. El tratamiento inmunosupresor constituye un factor de riesgo de primera magnitud para su desarrollo. Estudios pre-
vios han demostrado que los frmacos anti-mTOR (mammalian target of rapamycin: sirolimus o everolimus) tienen propieda-
NBE 2012_numero 6_21 29/1/13 11:04 Pgina 79
des antiproliferativas, lo que les confiere actividad antineoplsica, principalmente en tumores cutneos. Por tanto, la conver-
sin de un CNI a un frmaco anti-mTOR en pacientes con tumores de piel representa una estrategia teraputica apropiada
para minimizar estas complicaciones tumorales.
El estudio que se analiza es un ensayo clnico, fase III, aleatorizado, abierto y multicntrico que tiene como objetivo prin-
cipal investigar la eficacia de SRL en la prevencin secundaria de tumores cutneos en trasplantados renales que estn
recibiendo tratamiento con CNI. El objetivo est claramente definido, as como la intervencin y la variable principal y las
secundarias. La asignacin a ambos grupos de tratamiento se realiz de forma aleatoria. Asimismo, las caractersticas
basales de ambos grupos fueron similares, lo que confiere homogeneidad a la muestra, si bien no se especifica el clcu-
lo exacto del tamao muestral.
Los resultados muestran que los pacientes del grupo de SRL presentan un menor riesgo de desarrollar nuevos tumores cut-
neos de clulas escamosas y adems retrasa su aparicin. Este efecto antitumoral es ms evidente cuando el SRL se introdu-
ce despus de un primer tumor cutneo, frente a su conversin cuando han ocurrido varios tumores cutneos previamente.
Estos datos sugieren que, cuanto ms precoz sea la conversin a SRL despus de un tumor cutneo, mayor ser su eficacia
para prevenir nuevos tumores.
Como era de esperar, el principal problema en el grupo experimental fue el importante nmero de efectos secundarios, que
oblig a la suspensin del frmaco en el 20-30 % de los pacientes. La neumonitis fue la principal causa de suspensin. Una
reduccin de la dosis de SRL o protocolos de conversin progresivos pudieran disminuir la relacin riesgo-beneficio. Con
todo, no se encontraron diferencias en la tasa de rechazo agudo entre ambos grupos.
Este ensayo clnico aporta evidencia sobre los beneficios de la conversin precoz de un CNI a SRL para la prevencin secun-
daria de tumores cutneos de clulas escamosas en pacientes con trasplante renal. No obstante, la elevada tasa de efectos
secundarios que supone el tratamiento con SRL puede limitar la eficacia de esta estrategia teraputica en un elevado porcen-
taje de pacientes.
Los pacientes con trasplante renal presentan un alto riesgo de desarrollar tumores cutneos. La conversin precoz de un
CNI a SRL en pacientes que ya han presentado un tumor de clulas escamosas disminuye el riesgo de desarrollar nuevos
tumores cutneos y retrasa su aparicin. La elevada tasa de efectos secundarios de estos frmacos conlleva buscar estra-
tegias para minimizar el riesgo-beneficio (dosis ms bajas y/o protocolos de conversin progresivos).
CLASIFICACIN
Subespecialidad: Trasplante renal.
Tema: Tumores cutneos.
Tipo de artculo: Prevencin secundaria.
Palabras clave: Trasplante renal. Tumores cutneos. Carcinoma de clulas escamosas. Sirolimus. Inhibidores de calcineurina.
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CASOS CLNICOS
Encefalopata por baclofeno en la insuficiencia renal
avanzada
Florencio Garca-Martn
1
, lvaro Snchez-Ferro
2
, Rosa A. Saiz-Daz
2
, Juan Ruiz-Morales
2
1
Servicio de Nefrologa. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid
2
Servicio de Neurologa. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid
Correspondencia: Florencio Garca Martn
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.
florenciogarcia@yahoo.es
INTRODUCCIN
El baclofeno (cido 4-beta clorofenilo-gamma-aminobutrico)
es un relajante muscular agonista del cido gamma-aminobu-
trico que se utiliza, entre otras indicaciones, como antiespsti-
co en lesiones de primera motoneurona, siendo ejemplos fre-
cuentes los traumatismos medulares o la esclerosis mltiple
1
.
Desde su introduccin en la clnica a finales de los aos sesen-
ta, adems de su eficacia teraputica se vio su potencial papel
neurotxico
2
. La disminucin del filtrado glomerular es un fac-
tor predisponente de intoxicacin por su eliminacin preferen-
temente renal
3
. Por otra parte, en pacientes con insuficiencia
renal se observan cuadros de encefalopata secundarios a alte-
raciones hidroelectrolticas, a la propia uremia, secundarios al
tratamiento dialtico y por toxicidad medicamentosa; por lo
que la encefalopata por frmacos en pacientes con insuficien-
cia renal plantea un reto diagnstico
4
.
La determinacin de niveles plasmticos de baclofeno sola-
mente se lleva a cabo en determinados centros, por lo que,
adems de la sospecha clnica, el estudio electrofisiolgico
puede servir como apoyo diagnstico y tambin en casos de
encefalopata con niveles no txicos del frmaco
5
. Presentamos
un paciente con insuficiencia renal crnica que sufri un cua-
dro de intoxicacin aguda recurrente por baclofeno, en el que
se analizan sus caractersticas clnicas, electroencefalogrficas,
y su manejo.
CASO CLNICO
Varn de 41 aos parapljico desde los 7 aos de edad por ac-
cidente de trfico, con enfermedad renal poliqustica autos-
mica dominante. Requera autosondaje vesical por vejiga neu-
rgena, lo que le haba condicionado infecciones urinarias de
repeticin con episodios de pielonefritis e infeccin de quistes
renales. Ingres para nefrectoma izquierda por quistes com-
plicados; en ese momento su creatinina plasmtica (Crs) era de
2,9 mg/dl, con un aclaramiento de creatinina (Ccr) de 36
ml/min; segua en tratamiento con baclofeno 50 mg/da por
espasticidad en miembros inferiores.
En el posoperatorio present sangrado del lecho quirrgico y
septicemia por Escherichia coli, que se trat con meropenem
(500 mg/da). Se objetiv un empeoramiento de la funcin re-
nal (Crs 5,6 mg/dl, Ccr de 5 ml/min y disminucin de la diuresis
a 500 ml/da), por lo que se inici tratamiento con hemodilisis
(HD). Una semana ms tarde present de forma brusca cuadro
de agitacin, disminucin del nivel de conciencia, prdida de
fuerza en miembros superiores y movimientos estereotipados.
En la tomografa axial computarizada craneal y en la resonan-
cia magntica no se evidenciaron alteraciones estructurales. El
electroencefalograma (EEG) presentaba un trazado constitui-
do por una actividad de fondo lenta, donde se intercalaban
ondas agudas trifsicas y bifsicas con alguna punta entremez-
clada, apareciendo de forma peridica o semiperidica con
RESUMEN
Presentamos el caso de un paciente en tratamiento con baclofeno que sufri una encefalopata grave coincidiendo
con el empeoramiento de la funcin renal. En tratamiento con hemodilisis peridicas, present un nuevo episodio
coincidiendo con la reintroduccin del baclofeno. Revisamos los 29 casos publicados de encefalopata por baclofeno en
pacientes con insuficiencia renal. La administracin de baclofeno debe evitarse en estos pacientes.
Palabras clave: Sndrome confusional agudo. Baclofeno. Insuficiencia renal. Electroencefalograma.
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CASOS CLNICOS
una distribucin generalizada, lo que sugera en el contexto
del paciente la posibilidad de un origen comicial sobre un re-
gistro de encefalopata (figura 1).
Se inici tratamiento con fenitona, y posteriormente con leve-
tiracetam por va endovenosa, y se suspendi el tratamiento
oral que vena recibiendo ante la sospecha de estatus no con-
vulsivo asociado a encefalopata de causa txico-metablica.
A las 48 horas el paciente persista con el cuadro confusional,
pero sin los episodios estereotipados. Se intensific el trata-
miento con HD diaria y, en el plazo de dos semanas, se nor-
maliz progresivamente su situacin clnica y electroencefalo-
grfica (episodio 1).
A las seis semanas del cuadro referido, estando an en trata-
miento con fenitona y levetiracetam, se reintrodujo su trata-
miento habitual con baclofeno a una dosis de 45 mg/da, y a
las 36 horas present un nuevo cuadro de agitacin, movi-
mientos estereotipados y disminucin del nivel de conciencia;
el EEG era superponible al del primer episodio. Se intensific
la HD y a los dos das vuelve a mejorar de su estado general,
recuperndose completamente a las 72 horas (episodio 2).
DISCUSIN
No se conoce con exactitud el mecanismo de accin del ba-
clofeno, aunque se cree que el frmaco acta a nivel de la
mdula espinal como agonista gabargico tipo B, inhibien-
do la transmisin de impulsos nerviosos al aumentar la acti-
vidad de interneuronas inhibitorias. Como el baclofeno en
dosis elevadas ocasiona una depresin del sistema nervioso
central, se ha postulado que el frmaco tambin acta a ni-
vel supraespinal
6
.
En pacientes sanos, la dosis habitual de baclofeno es de entre
15 y 80 mg/da; el rango teraputico se sita en niveles plas-
mticos entre 80 y 400 ng/ml, y la vida media es de 4,5-6,8
horas. Su peso molecular es de 213 Da, con un volumen de
distribucin de 0,83-2,4 l/kg, es moderadamente lipoflico y el
30 % se une a protenas plasmticas. Se absorbe rpidamen-
te, excretndose entre el 69-85 % sin cambios por orina y el
15 % se metaboliza a nivel heptico
7
.
La intoxicacin aguda asociada a baclofeno se manifiesta como
encefalopata, depresin respiratoria, hipotona muscular e hipo-
rreflexia generalizada. Puede asimismo asociar clnica comicial
3,5
.
Nuestro paciente segua tratamiento crnico con dosis no
ajustadas a su funcin renal, que haba sido bien tolerado.
Tras la prdida de funcin renal secundaria a la nefrectoma,
desarroll un cuadro de encefalopata grave, cuyo origen ini-
cial se postul como multifactorial al coexistir varias circuns-
tancias como anemia, infeccin, uremia y tratamiento antibi-
tico (con potencial capacidad de disminuir el umbral
convulsivo al tratarse de un carbapenem) y que los hallazgos
del EEG podran orientar a una encefalopata difusa con un
elemento de comicialidad aadido. Se cubrieron ambas posi-
bilidades al instaurar tratamiento con HD y antiepilpticos, re-
cuperando a los 15 das del inicio del cuadro la situacin pre-
mrbida, con la normalizacin del EEG.
El segundo episodio acontece (estando el paciente en trata-
miento antiepilptico y con HD peridicas) a las 36 horas de rei-
niciar tratamiento con 45 mg/da de baclofeno y con un patrn
en el EEG idntico al registrado durante la fase aguda del cua-
dro previo; en esta situacin se instaur HD de forma precoz y
diaria, pero la normalizacin del nivel de conciencia tard dos
das. Aqu se estableci definitivamente una probable relacin
causal del frmaco con los episodios, al haber eliminado el fac-
tor metablico coexistente y reaparecer las alteraciones clnicas
y electroencefalogrficas, por lo que se procedi a retirar el fr-
maco del tratamiento con resolucin del cuadro.
En la literatura revisada (PubMed), encontramos 29 casos bien
documentados de neurotoxicidad por baclofeno en pacientes
con insuficiencia renal
3,8-21
, 8 en situacin predilisis o trata-
miento conservador, 16 en HD y 4 en dilisis peritoneal ambu-
latoria (tabla 1). Aunque la dosis total recibida hasta la apari-
cin de sntomas vari de 5 mg hasta los 5400 mg, en los
pacientes con insuficiencia renal fue significativamente ms
elevada que en los que estaban en tratamiento sustitutivo (952
1937 vs. 39,2 29,5 mg; p = 0,05).
En la encefalopata por baclofeno la HD es eficaz; tras 4 ho-
ras se elimina ms del 79 % del baclofeno plasmtico, y la
vida media se acorta de 15,5 a 2,06 horas
16
. Por este moti-
vo, el tiempo de recuperacin del nivel de conciencia tras
la supresin del frmaco fue menor en los casos tratados
con intensificacin de la dilisis (52,8 39 vs. 95,4 55
Figura 1. Encefalograma.
Trazado electroencefalogrfico del primer episodio donde se
puede ver un marcado enlentecimiento de la actividad de
fondo con frecuentes elementos peridicos constituidos por
ondas trifsicas de distribucin generalizada.
NBE 2012_numero 6_21 29/1/13 11:04 Pgina 82
CASOS CLNICOS
horas, p = 0,038) que en los que solamente recibieron me-
didas de soporte
3,11-16,19-22
.
Aunque en todos los casos analizados estaba clara la asociacin
de la neurotoxicidad con el baclofeno, solamente en algunos ca-
sos se determinaron niveles plasmticos. Otro aspecto importan-
te a la hora de establecer el papel etiolgico del baclofeno es el
trazado electroencefalogrfico. Este podra encuadrarse en lo que
se ha denominado en la literatura anglosajona como PSIDDS
(descargas peridicas generalizadas de intervalo corto, en su
acrnimo en ingls), que son generalmente complejos de ondas
agudas, puntas y polipuntas, que se repiten cada 0,5 a 4 segun-
dos. Dicha actividad peridica puede encontrarse en una serie de
trastornos con afectacin difusa del encfalo de diversa ndole
(estatus no convulsivo, encefalopata heptica, enfermedad de
Creutzfeldt-Jakob), relacionndose tambin con determinadas in-
toxicaciones por frmacos y en especial con el baclofeno
3,17,22-24
.
En conclusin, la administracin de baclofeno en pacientes con
insuficiencia renal puede desencadenar un cuadro de neuroto-
xicidad con un patrn tpico de EEG, lo que lo diferencia de
otros cuadros de encefalopata. Su uso debe evitarse por el
riesgo de intoxicacin aun con dosis bajas. Aunque la recupe-
racin del nivel de conciencia es ms tarda que la normaliza-
cin de los niveles plasmticos, el tratamiento con HD acorta
significativamente el perodo de recuperacin.
Tabla 1. Caractersticas clnicas de los pacientes con insuficiencia renal y encefalopata por baclofeno
Dosis baclofeno
Referencia Edad Sexo Crs T dilisis Diaria Total Tto Aparicin Recuperacin
(aos) (mg/dl) (aos) (mg/intervalo) (mg) (horas) (horas)
Dahlin PA (1984)
8
64 V 2,8 20 tid 5400 55 96
White WB (1985)
9
74 M 1,8 10 tid 2040 96 36
Mery JP (1987)
10
85 V 4,5 10 tid 90 72 48
Chen KS (1997)
3
72 M 3,4 10 bid 40 40 96
66 M 4,5 5 qid 25 28 200
Chou CL (2006)
18
68 V 3,4 5 tid 60 96 72
72 M 4,8 5 tid 30 HD 48 12
El-Husseini A (2011)
21
75 V 4,3 10 tid 60 HD 24 4
Caso actual, episodio 1 42 V 2,9 12,5 qid 500 HD 150 336
Seyfert S (1981)
22
48 M HD ? 10 sid 40 HD 96 24
29 M HD ? 10 sid 70 HD 120 24
Himmelsbach FA (1992)
11
57 V HD ? 10 qid 40 HD 24 96
Lee TH (1992)
12
64 V HD 0,6 12,5 tid 12,5 HD 3 132
Chen KS (1997)
3
65 V HD 2 10 tid 40 HD 24 72
55 V HD 3 5 tid 45 HD 72 72
39 M HD 3 5 tid 35 HD 58 48
39 V HD 1,5 5 tid 15 HD 20 48
66 M HD 4 5 qid 20 HD 80 120
47 M HD 16 10 tid 20 HD 20 96
Peces R (1998)
13
69 V HD 1,5 5 tid 20 HD 36 < 4
71 V HD 9 10 tid 120 HD 96 < 4
Bassilios N (2000)
14
65 V HD 0,5 5 sid 20 HD 96 < 4
Wu VC (2005)
16
70 HD 14 5 tid 45 HD 72 8
Quintana LF (2006)
17
73 V HD 8 5 sid 5 HD < 8 72
Su W (2009)
20
61 V HD ? 5 tid 15 HD 12 24
Caso actual, episodio 2 42 V HD 0,1 12,5 qid 70 HD 36 48
Chen KS (1997)
3
63 M CAPD 6 5 tid 45 HD 40 120
Chen YC (2003)
15
50 V CAPD 1,5 5 qid 85 CAPD 108 48
58 V CAPD 3 5 tid 25 CAPD 36 72
76 V CAPD 0,25 10 tid 20 CAPD 36 48
Lois F (2006)
19
75 V CAPD 1,4 5 tid 90 CAPD 164 4
CAPD: dilisis peritoneal continua ambulatoria; Crs: creatinina srica; HD: hemodilisis peridicas; M: mujer; T dilisis: duracin
del tratamiento sustitutivo; Tto: tratamiento de la intoxicacin; V: varn. Aparicin: desde la toma de baclofeno hasta el inicio del
cuadro; Recuperacin: desde el inicio del cuadro hasta la normalizacin del nivel de conciencia. Posologa, sid: un vez al da;
bid: dos veces al da; tid: tres veces al da; qid: cuatro veces al da.
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CASOS CLNICOS
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NBE 2012_numero 6_21 29/1/13 11:04 Pgina 84
CASOS CLNICOS
Insuficiencia renal producida por amiloidosis AA
secundaria a sndrome de Muckle-Wells
Juan J. Snchez-Canel
1
, Consuelo Calvo-Gordo
1
, Asuncin Rius-Peris
1
, Milagros Vzquez
1
,
Ricardo Broseta
2
1
Servicio de Nefrologa. Hospital General de Castelln
2
Unidad de Resonancias Magnticas. ERESA. Castelln
doi:10.3265/NefroPlus.pre2012.Sep.11523
Correspondencia: Juan J. Snchez Canel
Hospital General de Castelln. Av. Benicsim s/n. 12004 Castelln.
doctorjjsanchez@hotmail.com
sancajj@gmail.com
INTRODUCCIN
Existen distintas patologas que pueden causar una amiloi-
dosis secundaria AA con un patrn de distribucin geogrfi-
co. Las enfermedades inflamatorias crnicas, como la artritis
reumatoide, las infecciones y las neoplasias, constituyen
condiciones potenciales para su desarrollo. Las diferentes
enfermedades hereditarias inflamatorias, como la fiebre me-
diterrnea familiar y los sndromes febriles recurrentes, son
entidades de las que se debe sospechar
1
.
El sndrome de Muckle-Wells (MWS) es una enfermedad au-
toinflamatoria hereditaria autosmica dominante que se in-
cluye dentro de la familia de los sndromes peridicos aso-
ciados a las criopirinas (CAPS), posee una variable
penetrancia y se caracteriza por episodios febriles recurren-
tes, trastornos inflamatorios oculares anteriores, rash urti-
cariales difusos, artralgias o artritis, astenia, dolor abdomi-
nal y sordera crnica
2,3
. El trastorno es debido a mutaciones
heterocigticas del gen CIAS1 (tambin llamado NLRP3)
1q44, que codifica la sntesis de la criopirina. Esta protena
es la encargada de modular la produccin de citocinas proin-
flamatorias por el sistema inmune innato
4,5
. La criopirina o
PYPAF 1 es un componente esencial del inflamasoma, res-
ponsable de la regulacin y el procesamiento de la pro-
interleucina-1 (pro-IL-1) a su forma activa.
Los CAPS se asocian a defectos en el mismo locus. Las diferen-
cias fenotpicas entre estas entidades se relacionan con las va-
riaciones de los efectos biolgicos de diversas mutaciones del
gen. De esta manera, ha sido descrita una continuidad en la
expresin fenotpica entre una forma leve o urticaria familiar
inducida por el fro, la forma de intensidad media o MWS y la
forma ms severa o el sndrome articular, cutneo, neurolgi-
co infantil crnico, tambin llamado sndrome inflamatorio
multisistmico de instauracin neonatal
6,7
.
CASO CLNICO
Presentamos la historia evolutiva de una mujer de 43 aos sin
historia familiar de entidades inflamatorias persistentes, cuya
enfermedad comenz a los 14 aos de edad con crisis de ar-
tralgias intensas en carpo, tobillos y rodillas. La afectacin arti-
cular se extendi a manos y caderas, acompaada de rigidez
matutina. Adems desarroll brotes repetidos de urticaria no
pruriginosa en labio inferior, mejillas y miembros inferiores.
Posteriormente aparecieron episodios recurrentes de prdida de
visin y dolor ocular a los 28 y 38 aos, diagnosticados como
neuritis retrobulbar derecha e izquierda respectivamente, acom-
paados de parestesias e hipoestesias hemifaciales en tronco y
miembros superiores e inferiores, que mejoraron con dosis al-
tas de corticoides. El estudio mediante resonancia magntica
RESUMEN
Es funcin del clnico revaluar cada paciente de forma continua con la creciente informacin mdica de que dispone-
mos en la actualidad. Nosotros describimos el caso de una mujer de 43 aos de edad con insuficiencia renal crnica se-
cundaria a amiloidosis AA producida por un sndrome de Muckle-Wells que debuta en la infancia. El diagnstico de
esta entidad fue basado en los hallazgos clnicos de episodios inflamatorios recurrentes caracterizados por crisis febri-
les, urticaria, afectacin neurolgica y la presencia de amiloide en la biopsia renal.
Palabras clave: Amiloidosis. Criopirina. Urticaria crnica. Anakinra. Autoinflamatoria
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CASOS CLNICOS
cerebral mostraba lesiones desmielinizantes que orientaban ha-
cia el diagnstico de esclerosis mltiple remitente-recurrente y
fue tratada con interfern durante tres aos (figuras 1 y 2).
Se complet el estudio con un electroneuromiograma que per-
miti descartar los sndromes de hiperexcitabilidad e hiporreac-
tividad de la unidad motora.
Durante la administracin del interfern destac la presencia
de crisis febriles recurrentes y sensacin de debilidad generali-
zada que persista a pesar de la suspensin del tratamiento. A
los 41 aos ingres para estudio de febrcula recurrente de pre-
dominio nocturno, diarrea de larga evolucin junto a edemati-
zacin progresiva hasta estado de anasarca. Adems, se ha-
ban repetido los episodios urticariales del labio superior y
artralgias sin signos inflamatorios, tratados con esteroides. Al
ingreso destacaba la presencia de deterioro de la funcin renal
(creatinina plasmtica 2 mg/dl) y sndrome nefrtico clnico
(proteinuria 14,5 g/24 h). Se diagnostic, mediante biopsia
gstrica, colnica y renal, amiloidosis secundaria AA con afec-
tacin digestiva y renal, y se instaur tratamiento con enemas
de corticoides y 5-ASA (figura 3).
Se descartaron otras causas de amiloidosis secundaria a enfer-
medades autoinmunes, enfermedades inflamatorias intestina-
les, enfermedad de Takayasu por ecografa Doppler de troncos
suprarticos normales, enfermedad de Whipple mediante
biopsia duodenal y protena C reactiva (PCR) Tropheryma
whippeli negativa en heces y en saliva, se realiz el estudio ge-
ntico de fiebre mediterrnea familiar, sndrome TRAPS (tumor
necrosis factor receptor associated periodic syndrome) o fiebre
peridica asociada al receptor de factor de necrosis tumoral
(TNF) negativo y estudio gentico-somtico de sndromes pe-
ridicos asociados a la criopirina, que resultaron negativos con
la secuenciacin de los exones 1-9.
Se instaur tratamiento con esteroides orales y posteriormen-
te tratamiento emprico de amiloidosis secundaria con tocilizu-
mab, un antagonista de la interleucina (IL) 6, relacionado en la
formacin de amiloide.
Present ingresos repetidos por sndrome nefrtico severo y ana-
sarca (proteinuria 29,8 g/da y albmina 1,6 g/dl) junto a insufi-
ciencia renal (creatinina plasmtica de 4,4 mg/dl y filtrado glome-
rular estimado por la frmula de MDRD-7 de 11,5 ml/min), por
lo que se incluy en programa de dilisis peritoneal.
La paciente haba desarrollado mltiples complicaciones clni-
cas compatibles con MWS, como historia de fiebre recurrente,
artralgias, urticaria, lesiones desmielinizantes en sistema ner-
vioso central y amiloidosis secundaria. Adems se realiz una
audiometra en la que se apreciaba hipoacusia neurosensorial
bilateral leve, por lo que se decidi iniciar el tratamiento con
el antagonista de la IL-1 anakinra 100 mg cada 48 horas,
que constituye la primera opcin teraputica con los hallaz-
gos de estudios previos. Este tratamiento llev a la normaliza-
cin de los parmetros inflamatorios y a la mejora clnica. El
Figura 1. Resonancia magntica nuclear cerebral. Corte
axial T2-FLAIR.
Lesin hiperintensa redondeada mal definida en la sustancia
blanca profunda frontal derecha compatible con las que se
observan en las enfermedades desmielinizantes.
Figura 2. Resonancia magntica nuclear cerebral. Corte
coronal T2-FLAIR.
Diferente plano de proyeccin en el que se observan varias
alteraciones focales de la intensidad de la seal en sustancia
blanca profunda frontal derecha.
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CASOS CLNICOS
Tabla 1. Evolucin de los diferentes parmetros inflamatorios relacionada con la instauracin y suspensin del
tratamiento con anakinra
Tiempo
Parmetros inflamatorios Mes 0 Tras 6 meses Tras 12 meses Tras 1 mes
de tratamiento suspendido de nuevo tratamiento
Protena amiloide srica A (mg/l) 10,4 0,8 16,0 2,0
VSG (mm 1. hora) 65 41 48 6
PCR (mg/l) 10,6 0,4 6,1 2,4
Leucocitos (cel/l) 11700 8600 9800 7100
Albmina (g/dl) 2,4 2,7 3,1 3,8
Proteinuria (g/da) 29,9 17,5 13,6 8,7
PCR: protena C reactiva; VSG: velocidad de sedimentacin globular.
amiloide A srico descendi al igual que la PCR y la velocidad
de sedimentacin globular (tabla 1).
Durante los 6 meses de tratamiento, permaneci estable clni-
camente sin nuevos brotes autoinflamatorios, aunque apare-
ci un proceso de sobreinfeccin respiratoria baja que motiv
el ingreso hospitalario y durante el cual se le retir el tratamien-
to inmunomodulador.
Tras la suspensin del agente bloqueante de la IL-1, present a
los dos meses un cuadro de dolor abdominal y lquido peritoneal
hemtico de 24 horas de evolucin que se autolimit, con un cul-
tivo del lquido peritoneal que fue negativo. A los 6 meses apa-
reci un nuevo brote de urticaria en tronco que se resolvi, y a
los 12 meses un nuevo episodio de prdida de visin y dolor ocu-
lar derecho que, tras la valoracin oftalmolgica, fue diagnosti-
cado como conjuntivitis no exudativa, que se trat con antiinfla-
matorios tpicos. Los niveles de amiloide srico se elevaron a 16
mg/l y, dada la clnica de episodios inflamatorios recurrentes, se
reintrodujo el tratamiento con anakinra. Actualmente prosigue
en dilisis peritoneal y los sntomas se encuentran en remisin
con el antagonista del receptor de la IL-1.
DISCUSIN
Nuestra paciente fue evaluada por diferentes especialistas sin
un diagnstico definitivo. Su evolucin integraba hallazgos cl-
nicos compatibles con el MWS con historia de fiebre recurren-
te, artralgias, urticaria, lesiones desmielinizantes en el sistema
nervioso central y amiloidosis secundaria.
El MWS es una fiebre peridica familiar que se describi por
primera vez en 1962. Aparece sobre todo en Europa, aunque
se ha desarrollado en cualquier tipo tnico. Entre los eventos
desencadenantes de los ataques inflamatorios se incluye el fro,
aunque no de forma tan evidente como las otras criopirinopa-
tas, el estrs y el ejercicio. Los episodios duran de uno a dos
das. La urticaria o rash neutroflico difuso es la caracterstica
diferencial de estas entidades. Las crisis de fiebre alta durante
varias horas por la tarde y por la noche acompaadas de esca-
lofros se repiten de forma habitual. Los episodios de afecta-
cin ocular anterior con hiperemia conjuntival o conjuntivitis
no exudativa, episcleritis o edemas del disco ptico, el dolor
abdominal y ms raramente las serositis, la astenia generaliza-
da, las cefaleas, mialgias y artralgias u oligoartritis de grandes
articulaciones son habituales en los CAPS
8-10
.
Muchos pacientes desarrollan progresiva sordera neurosenso-
rial con el tiempo, y tienen un riesgo aumentado (25 %) de
Figura 3. Biopsia renal. Tincin para amiloide AA.
Se observa un glomrulo con grandes depsitos
mesangionodulares de material amorfo que se tien
especficamente para amiloide AA. No se aprecia afectacin
tubular.
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CASOS CLNICOS
amiloidoisis secundaria AA y nefropata progresiva que puede
amenazar la vida. No obstante, la remisin de la enfermedad
conlleva un descenso de la produccin de protena amiloide
srico A y de sus depsitos, de forma que el sndrome nefrti-
co puede resolverse.
La enfermedad debuta durante la infancia, por lo que es diag-
nosticada y tratada por pediatras. El diagnstico diferencial
puede ser dificultoso debido a la similitud clnica entre las di-
ferentes enfermedades autoinflamatorias. Los CAPS se en-
cuentran asociados a mutaciones heterocigotas en el gen
CIAS que codifica la criopirina, aunque en algunos pacientes
estas mutaciones no pueden ser demostradas
6
. En nuestro
caso, el anlisis convencional mutacional de los exones de
NLRP3 usando ADN genmico de los leucocitos circulantes re-
sult negativo. El anlisis de las mutaciones germinales cau-
santes solo detecta el 55-60 % de los casos con CAPS, lo cual
sugiere una heterogeneicidad gentica. La presencia de mo-
saicismos somticos de bajo nivel podra explicar algunas de
las mutaciones no conocidas. Adems, podran existir muta-
ciones en genes desconocidos diferentes al NLRP3, aunque li-
gados estructural o funcionalmente a l
6
. El diagnstico espe-
cfico de la enfermedad se debe definir segn un conjunto de
criterios, y no de acuerdo con la identificacin de una muta-
cin que podra ser de novo en aquellos pacientes sin histo-
ria familiar o de un gen desconocido
6,11
.
Nuestra paciente sigui diversos tratamientos, como antiinfla-
matorios no esteroideos (AINE) y esteroides, que le aliviaron la
fiebre, el dolor e incluso la astenia, pero no evitaron la progre-
sin de la enfermedad. En el tratamiento del MWS se han uti-
lizado AINE, antihistamnicos, prednisona, colchicina, azatio-
prina, clorambucil, micofenolato mofetilo e infliximab, pero
ninguno ha conseguido controlar el componente inflamatorio
del desorden que se puede concretar mediante ndices clnicos
y determinaciones mensuales de protena amiloide srica A.
Existen experiencias aisladas con altas dosis de corticosteroides
y con talidomida que han sido parcialmente efectivas, pero no
han resultado tiles a largo plazo
12
.
El defecto en el gen CIAS1 activa de forma descontrolada los
genes que producen citocinas humorales, como la IL-1, IL-3,
IL-5, IL-6, IL-18 y el TNF-. El mediador fundamental en la pa-
togenia de los CAPS es la IL-1, que es proinflamatoria y piro-
gnica a la vez que contribuye al aumento de la sntesis hep-
tica de protena amiloide srica A durante la respuesta de fase
aguda
11
. Nuestro caso llev tratamiento con interfern ante
la sospecha de crisis remitentes-recurrentes de esclerosis ml-
tiple que induce una compleja respuesta transcripcional con
efecto inhibidor sobre la presentacin de antgenos y estimu-
lacin del sistema inmune innato y de las clulas NK junto al
cambio del patrn de produccin de citocinas de los linfocitos
Th1 a Th2. Este tratamiento exacerb las manifestaciones de
su enfermedad autoinflamatoria. La inhibicin de la IL-1 pue-
de producir beneficios teraputicos significativos en pacientes
con CAPS. La administracin de frmacos solubles que blo-
quean la interaccin de la IL-1 con su receptor, como el rilona-
cept, o de antagonistas recombinantes del receptor, como el
anakinra, interfieren la habilidad de la IL-1 de mediar el pro-
ceso inflamatorio
13
. Estos tratamientos se consideran un arma
teraputica potencialmente valiosa en el MWS y en otras crio-
pirinopatas. La disponibilidad del anakinra para el uso clnico
en la artritis reumatoide, donde es modestamente eficaz, ha
llevado a su utilizacin en el MWS y el sndrome nefrtico de-
bido a amiloidosis AA cuya enfermedad inflamatoria y produc-
cin abundante de protena amiloide srica A no ha sido su-
primida por otros frmacos. Ha demostrado una marcada y
duradera eficacia clnica en el tratamiento a corto plazo del
MWS. Hay evidencia de que reduce los niveles de PCR y pue-
de normalizar los niveles de protena amiloide srica A sugi-
riendo que puede prevenir el desarrollo de amiloidosis AA en
estos pacientes. La respuesta potente a anakinra resulta tpica
de los pacientes con este trastorno.
Se ha realizado un ensayo clnico con anakinra (Kineret
, Am-
gen) dando una inyeccin subcutnea de 100 mg diaria cuya
pauta es la recomendada para artritis reumatoide. Los snto-
mas inflamatorios cedieron a la hora de la primera inyeccin y
las concentraciones de protena amiloide srica A disminuye-
ron a valores normales a los tres das (< 10 mg/l) y permane-
cieron < 2 mg/l en los anlisis durante dos meses. La respues-
ta se ha mantenido durante 6 meses y la proteinuria
relacionada con la amiloidosis ha disminuido manteniendo el
filtrado glomerular estable
5
.
CONCLUSIN
La capacidad diagnstica y teraputica ha mejorado notable-
mente en los ltimos aos. Resulta evidente que los clnicos
deben intentar aproximarse a cada nuevo paciente con una
evaluacin completa de toda su historia asistencial para poder
reinterpretar diagnsticos y terapias errneas que se manten-
dran en el tiempo sin mejorar las manifestaciones clnicas y
generando diversos efectos adversos. Se deben considerar
nuevos diagnsticos y modalidades teraputicas que bloqueen
el proceso inflamatorio y contribuyan a frenar la progresin de
enfermedades potencialmente fatales, como la amiloidosis.
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CASOS CLNICOS
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CASOS CLNICOS
Enfermedad venooclusiva inflamatoria mesentrica
asociada al trasplante renal: un reto diagnstico
Aina Obrador-Mulet
1
, Gonzalo Gmez-Marqus
1
, Isabel Amengual-Antich
2
,
Paloma Lpez-Perezagua
3
, Sonia Jimnez-Mendoza
1
, Juan Rey-Valeriano
1
,
Sheila Cabello-Pelegrn
1
, Patricia Losada-Gonzlez
1
, Ana Tugores-Vzquez
1
,
Antonio Morey-Molina
1
, Antonio Alarcn-Zurita
1
1
Servicio de Nefrologa. Hospital Universitario Son Espases. Palma de Mallorca
2
Servicio de Anatoma Patolgica. Hospital Universitario Son Espases. Palma de Mallorca
3
Servicio de Radiologa. Hospital Universitario Son Espases. Palma de Mallorca
doi:10.3265/NefroPlus.pre2011.Aug.10886
Correspondencia: Aina Obrador Mulet
Hospital Universitario Son Espases.
Palma de Mallorca.
ainar.obrador@ssib.es
INTRODUCCIN
El trasplante renal de cadver o de donante vivo es el trata-
miento de eleccin en los pacientes con enfermedad renal ter-
minal; sin embargo, las complicaciones gastrointestinales en
los pacientes trasplantados son frecuentes, llegando a apare-
cer en un 16 % de los casos. Dichas complicaciones pueden
estar causadas por una gran variedad de alteraciones y pue-
den cursar como una inflamacin aguda o crnica inespecfi-
ca, siendo la ms frecuente la afectacin colnica. Las compli-
caciones colnicas estn ampliamente reconocidas en
receptores de trasplante renal y son causa frecuente de morbi-
mortalidad
1,2
; una de las ms temidas es la colitis isqumica.
Los factores etiolgicos asociados son mltiples, tales como in-
munosupresores (p. ej., ciclosporina
3
, micofenolato mofetilo),
frmacos que inducen vasoconstriccin mesentrica (p. ej., an-
tiinflamatorios no esteroideos [AINE]), calcificaciones vascula-
res, vasculitis sistmicas o asociadas a infecciones, principal-
mente por citomagalovirus (CMV)
4
, etc.
La enfermedad venooclusiva inflamatoria mesentrica
(EVOIM), tambin llamada enfermedad venooclusiva intestinal
(EVOI), es una rara entidad inflamatoria que cursa como una
colitis isqumica de evolucin trpida, con una elevada tasa de
morbimortalidad.
CASO CLNICO
Varn de 39 aos de edad con antecedentes de hipertensin
arterial y dislipemia en tratamiento con betabloqueantes, cal-
cioantagonistas y estatinas. Padece una enfermedad renal cr-
nica estadio 5 no filiada, en tratamiento sustitutivo renal me-
diante dilisis peritoneal, que a los dos meses recibe un
trasplante renal de cadver. Serologa: CMV positivo.
La pauta inmunosupresora consisti en tacrolimus, micofeno-
lato mofetilo y corticoides (suspendidos de forma progresiva a
los tres meses del trasplante). A los ocho meses del trasplante
RESUMEN
La enfermedad venooclusiva inflamatoria mesentrica se define como una rara entidad inflamatoria intestinal de etio-
loga desconocida que cursa como un cuadro isqumico, cuya afectacin ms frecuente es la colnica. Su diagnstico es
difcil debido a la discrepancia entre la clnica y las pruebas complementarias, y su tratamiento casi siempre es quirrgi-
co. El diagnstico definitivo lo proporciona la histologa, que muestra una tromboflebitis o vasculitis venosa selectiva,
que afecta a venas de pequeo calibre y que caractersticamente no afecta al territorio arterial. Presenta una elevada
morbimortalidad, por lo que es preciso actuar de forma rpida y enrgica, ya que el retraso en su diagnstico y trata-
miento puede resultar fatal para el paciente.
Palabras clave: Enfermedad venooclusiva inflamatoria mesentrica. Colitis isqumica. Trasplante.
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CASOS CLNICOS
ingres de forma urgente por dolor abdominal difuso y conti-
nuo, con exacerbaciones de tipo clico, de 10 das de evolu-
cin, asociado a la disminucin del nmero de deposiciones.
Estaba afebril y hemodinmicamente estable. En la exploracin
abdominal destac una masa periumbilical izquierda, sin sig-
nos de peritonismo, que no se correlacionaba con el dolor in-
tenso presentado por el paciente.
La analtica completa presentaba anemia normoctica normo-
crmica discreta, funcin renal levemente deteriorada y au-
mento de los parmetros inflamatorios (protena C reactiva
[PCR] y velocidad de sedimentacin globular). Los niveles de
inmunosupresores se mantuvieron en todo momento dentro
del rango teraputico. La ecografa abdominal mostr injerto
renal funcionante con patrn Doppler normal y engrosamien-
to transmural de las paredes del colon izquierdo y del recto-
sigma, con lminas de lquido libre en el espacio parieto-clico
izquierdo, junto con aumento de volumen y ecogenicidad de
la grasa parietoclica. Ante la sospecha de diverticulitis com-
plicada, se realiz una colonoscopia con toma de biopsia,
donde destac la presencia de mucosas edematosas y erosio-
nes sin fibrina en las paredes del recto-sigma, sin divertculos
ni signos de diverticulitis.
Durante el ingreso se instaur tratamiento mdico y antibiti-
co emprico de amplio espectro, sin mejora clnica. Los copro-
cultivos, parsitos y toxina de C. difficile en heces resultaron
negativos, al igual que la antigenemia, la PCR y el cultivo de
CMV
5
. La tomografa axial computarizada (TAC) abdominal sin
contraste (figuras 1 y 2) mostr imgenes compatibles de co-
litis aguda recto-sigma. Ante la sospecha de posible proceso
vascular, se solicit estudio de anticoagulacin, homocistena
y anticuerpos anticardiolipina, que fueron negativos, y se ini-
ci tratamiento con heparina de bajo peso molecular.
A los 15 das del ingreso el paciente present inestabilidad he-
modinmica, cada del hematocrito y hematoquecia abundan-
Figura 1. Tomografa axial computarizada abdominal.
Marcado engrosamiento circunferencial y homogneo de la
pared del recto-sigma con importante disminucin de la luz.
Figura 2. Tomografa axial computarizada abdominal.
Importante infiltracin de la grasa parietoclica y perirrectal
junto con pequea cantidad de lquido libre.
te, precisando una laparotoma urgente con reseccin de sig-
ma y recto hasta un tercio inferior (tipo Hartman) y colostoma
de descarga en fosa ilaca derecha. El estudio macroscpico
describa una pieza de 45 cm de longitud con 11 cm de per-
metro proximal y 8 cm de permetro distal, con moderada este-
nosis intraluminal, mucosa ampliamente ulcerada y cubierta en
zonas por material hemorrgico. El estudio anatomopatolgico
(figuras 3 y 4) revel extensa necrosis de la mucosa colnica
que se encontraba cubierta por un material fibrino-leucocitario
junto con hiperplasia miointimal en venas de diferente tama-
o. En las venas mesentricas de mayor tamao destacaba la
presencia de trombos organizados y recanalizados, en los que
se evidenciaban depsitos de hemosiderina con la tincin de
Perls. El meso presentaba edema y mltiples focos de necrosis
en la grasa pericolnica; todo ello, sugestivo de EVOIM como
primer diagnstico etiolgico. Dada la buena evolucin poso-
peratoria, el paciente fue dado de alta hospitalaria para conti-
nuar controles ambulatorios.
Veinte das despus del alta acudi de nuevo a Urgencias
con cuadro de dolor abdominal intenso, tipo clico, de po-
cas horas de evolucin, junto con deposiciones semilqui-
das sanguinolentas e inestabilidad hemodinmica. La ex-
ploracin abdominal result inespecfica, por lo que se
intervino urgentemente mediante una nueva laparotoma,
evidencindose lquido seroso intraabdominal de escasa
cuanta y mltiples adherencias sin cuadro obstructivo ni
presencia de colecciones. Intraoperatoriamente se objeti-
v aumento del grosor del colon atribuible al peristaltis-
mo de lucha, con coloracin e irrigacin dentro de la nor-
malidad. La colostoma terminal presentaba signos de
estenosis, por lo que se procedi a la liberacin de adhe-
rencias y reconstruccin de colostoma terminal. Durante
el posoperatorio inmediato present shock hemodinmico
a pesar de los frmacos vasoactivos, falleciendo a las po-
cas horas. La autopsia no fue posible ante la negativa de
la familia.
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CASOS CLNICOS
DISCUSIN
Las complicaciones gastrointestinales en pacientes trasplanta-
dos renales son frecuentes, siendo las colnicas las ms habi-
tuales. La colitis isqumica puede estar causada por una gran
variedad de etiopatogenias, y sus manifestaciones clnicas sue-
len ser inespecficas, lo que induce con frecuencia al retraso en
el diagnstico y el tratamiento, hecho que contribuira a la
gran morbimortalidad que presenta (70-100 %)
6
.
La enfermedad venooclusiva es una entidad ampliamente re-
conocida a nivel heptico, asociada principalmente al tras-
plante de mdula sea (TMO). Ms extrao es encontrar una
patologa venooclusiva similar en una localizacin extrahep-
tica
7
y asociada al trasplante renal. La EVOI o EVOIM fue des-
crita por primera vez en 1994 por Flaherty et al.
8
, y est re-
presentada por una vasculitis de vasos de mediano calibre que
afecta a pacientes con historia de consumo de AINE, inmuno-
supresores, quimioterapia, etc., y ms raramente a pacientes
con trasplante previo, tanto TMO como trasplante de rin.
Su etiologa es desconocida, ya que los casos descritos son
escasos y hay poca experiencia clnica, aunque son varios los
factores de riesgo que se han sealado en su desarrollo en pa-
cientes trasplantados renales, como la vasculitis por CMV
9
, los
frmacos que inhiben las prostaglandinas (p. ej., AINE e inhi-
bidores de la ciclooxigenasa 1 y 2
10
), la vasoconstriccin me-
sentrica inducida por los anticalcineurnicos
3
y la asociacin
con otras enfermedades autoinmunes (artritis reumatoide, en-
fermedad de Buerger, enfermedad de Behet, lupus eritema-
toso sistmico, sndrome antifosfolpido, etc.) o vricas (la he-
patitis C parece estar asociada a un incremento significativo
del riesgo de EVOI y podra ser un factor predisponente en al-
gunos pacientes trasplantados).
La lesin principal es el dao endotelial de las vnulas con pre-
sencia de trombosis, depsitos de colgeno y reticulina con ne-
crosis del tejido distal, siendo lo ms caracterstico la hiperpla-
sia miointimal, que algunos autores asocian a vasculitis
sistmica. Se trata de una vasculitis venosa selectiva que afec-
ta a venas de pequeo y mediano calibre junto con la poliarte-
ritis nodosa (PAN), la enfermedad de Kawasaki y la vasculitis
de Buerger. Caractersticamente el territorio arterial no se ve
afectado, aunque, si la evolucin se cronifica, la capa muscu-
lar propia de los vasos venosos se hipertrofia con el tiempo,
originando un aspecto pseudoarterial en el vaso (confusin con
patologas arteriales). La alteracin puede afectar a las venas
de todo el territorio mesentrico (superior o inferior), siendo la
clnica dependiente del segmento afectado. Puede aparecer fi-
brosis parietal intensa con neovascularizacin y circulacin co-
lateral prominente en los territorios retrgrados.
La clnica es inespecfica y muy heterognea, pudiendo ma-
nifestarse como una colitis isqumica aguda, subaguda e in-
cluso crnica. En la mayora de los casos su inicio es insidio-
so, progresivo y de semanas o das de evolucin. Se
caracteriza por dolor abdominal localizado en el territorio
venoso afectado, con o sin signos de peritonismo. El cuadro
se acompaa de anorexia, nuseas y vmitos, sin afectacin
del trnsito gastrointestinal, pudiendo aparecer diarrea san-
guinolenta o hematoquecia franca a medida que evoluciona
el cuadro. En ocasiones, el dolor abdominal parece despro-
porcionado a los signos encontrados en la exploracin fsi-
ca. Puede presentar una distribucin peculiar, afectando me-
senterio y mesocolon.
El diagnstico de la EVOIM es clnico. Las pruebas comple-
mentarias deben incluir analtica sangunea, estudio de
Figura 3. Anatoma patolgica.
Presencia de cambios isqumicos en la mucosa del colon,
destacando venulitis en la submucosa.
Figura 4. Anatoma patolgica.
Vena mesentrica con trombo organizado y recanalizado
junto con depsitos de hemosiderina.
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CASOS CLNICOS
coagulacin (tiempo de protrombina [TP], international nor-
malized ratio [INR], tiempo de tromboplastina parcial activa-
da [TTPA], protena C, protena S, factor V de Leiden) y prue-
bas inmunolgicas (factor reumatoide, anticuerpos
anticardiolipina y antifosfolpidos
11
, anticuerpo lpico, anti-
cuerpos antinucleares, antgenos nucleares extractables, an-
ticuerpos anticitoplasma de neutrfilo), aunque son de poca
ayuda, ya que no se han descrito asociaciones claras con an-
ticuerpos especficos. Las pruebas complementarias de ima-
gen son poco concluyentes. La radiografa de abdomen sim-
ple es inespecfica y de poca utilidad, mientras que la
ecografa abdominal puede revelar la presencia de una masa
a nivel del segmento del colon afectado que podra corres-
ponder a la dilatacin posestentica. La TAC abdominal de-
mostrara un engrosamiento de la pared del segmento col-
nico afectado con la visualizacin de neumoperitoneo en
caso de perforacin. La colonoscopia puede poner de mani-
fiesto las lesiones de la mucosa colnica, tales como edema,
eritema e incluso necrosis parcheada de la mucosa o hemo-
rragia, permitiendo la toma de muestras para biopsia. La an-
giografa de venas mesentricas
12
puede poner de manifies-
to una dilatacin anormal de las arterias marginales del colon
con ectasia del territorio venoso, que puede traducirse en
una ausencia de flujo venoso en el territorio afectado. El
diagnstico diferencial radiolgico debera tener en cuenta la
enteritis rdica, la enfermedad de Crohn y la tuberculosis con
afectacin intestinal, entre otras. La laparotoma exploradora
proporcionar el diagnstico de confirmacin mediante el es-
tudio anatomopatolgico de la pieza quirrgica.
El tratamiento es inespecfico, aunque algunos autores su-
gieren que un tratamiento mdico y quirrgico enrgico es
necesario en aquellos pacientes trasplantados renales que
presentan una complicacin colnica aguda
9
. En algunos
casos el tratamiento puede ser conservador, de soporte,
dependiendo de la evolucin clnica del paciente. La evolu-
cin trpida del cuadro suele llevar a la necesidad de lapa-
rotoma urgente, con la consiguiente reseccin del seg-
mento intestinal implicado
13
, siendo la respuesta variable.
La recurrencia de la enfermedad tras la intervencin qui-
rrgica es excepcional y fue descrita por Tempia-Caliera por
primera vez en 2002
14
. Algunos autores defienden el trata-
miento de la EVO heptica con parches de nitroglicerina
como aportes de xido ntrico
15
o el desfibrotide
16
, sin que
haya indicios de que puedan ser utilizados en la EVOIM. En el
caso de la EVO heptica, algunos estudios recomiendan el
uso de heparinas de bajo peso molecular o heparinas no
fraccionadas como prevencin secundaria, al tratarse de
un proceso trombtico vascular de base, aunque sin resul-
tados concluyentes
17,18
. Dada la escasez de casos de EVOIM
asociados a trasplante renal, este tipo de tratamiento debe
ser planteado no sin antes tener en cuenta el aumento del
riesgo de sangrado en este tipo de pacientes. Del mismo
modo ocurre con los anticoagulantes orales, tales como el
acenocumarol o el fenprocomona
14
.
En conclusin, la gravedad de la EVOIM nos obliga a te-
ner en cuenta esta entidad como parte del diagnstico di-
ferencial de colitis isqumica asociada a pacientes con
trasplante renal, ya que, aunque su etiologa es descono-
cida, son muchos los indicios que hacen pensar que pue-
de ser causada por la combinacin de factores, entre los
que destacaran la toma de inmunosupresores durante pe-
rodos prolongados de tiempo y la presencia o no de una
enfermedad autoinmune de base. Puede existir una pa-
tologa venooclusiva como la heptica en localizaciones
extrahepticas? Puede la EVOIM recurrir? Dada la grave-
dad del caso, ante la sospecha clnica es preciso actuar de
forma rpida y enrgica. El retraso en el diagnstico y el
tratamiento puede resultar fatal.
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IMGENES DIAGNSTICAS
Figura 1. Masa dura, indolora y sin signos inflamatorios
en el hombro izquierdo.
Masa sea en paciente en hemodilisis
Consolacin Rosado-Rubio, Carmen Felipe-Fernndez, Rosario Manzanedo-Bueno,
Begoa Alaguero-Del Pozo, Amelia Fidalgo-Gonzlez, Carlos Chacn-Unze,
Jess Martn-Garca
Servicio de Nefrologa. Complejo Asistencial de vila.
Correspondencia: Consolacin Rosado Rubio
Complejo Asistencial de vila. Avenida Juan Carlos I, s/n. vila 5004.
crosadorubio@hotmail.com
Presentamos el caso de un varn de 38 aos con insuficien-
cia renal crnica terminal secundaria a nefropata por reflu-
jo, en programa de hemodilisis desde los 23 aos. Presen-
taba hiperparatiroidismo secundario tratado con paricalcitol
por intolerancia digestiva a cinacalcet, con hormona parati-
roidea (PTH) en torno a 1900 pg/ml. Consult por una tu-
moracin indolora, dura y sin signos inflamatorios, de un
mes de evolucin en el hombro izquierdo (figura 1). La serie
sea (figuras 2 y 3) y la tomografa axial computarizada cr-
vico-torcica (figura 4) mostraron una imagen ovoidea, hi-
podensa y de borde no escleroso en la difisis de la tibia de-
recha y lesiones osteolticas expansivas, con importante
adelgazamiento de la cortical en las zonas distales de ambas
clavculas, la mayor (4 cm de dimetro) en el lado izquierdo,
que corresponden a tumores pardos debidos al hiperparati-
roidismo secundario. Se realiz una paratiroidectoma total,
observndose adenomas en las glndulas izquierdas y des-
censo inmediato de la PTH hasta 0,3 pg/ml.
Los tumores pardos son lesiones que se desarrollan en focos
de ostetis fibrosa qustica y representan un proceso repara-
tivo seo, ms que verdaderos tumores. Se deben al incre-
mento de la PTH (3-4 % hiperparatiroidismo primario y 1,5-
1,7 % secundario), que induce la proliferacin y
diferenciacin de osteoblastos y la migracin de osteoclas-
tos, con resorcin sea y proliferacin incrementada de teji-
do fibroso y matriz extracelular
1
.
Las localizaciones ms frecuentes son: maxilar, clavculas, pel-
vis y costillas
2
. Son masas benignas e indoloras que se suelen
diagnosticar en radiografas de rutina, apareciendo como le-
siones lticas de bordes regulares, con cortical adelgazada y
fracturada.
El tratamiento consiste en el control del hiperparatiroidismo,
con tratamiento mdico o paratiroidectoma, aunque puede
Figura 2. Imagen de radiografa de ambas piernas con
tumor pardo en la difisis de tibia derecha.
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IMGENES DIAGNSTICAS
ser necesario extirparlos si producen clnica local por compre-
sin de las estructuras vecinas
3
.
Es necesario el diagnstico diferencial de las masas seas,
pero el incremento de la PTH en un paciente con insuficien-
cia renal crnica orienta claramente hacia el diagnstico de
esta entidad.
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Figura 3. Imagen de radiografa de trax en la que se
aprecian tumores pardos en ambas clavculas.
Figura 4. Imagen de tomografa axial computarizada
que corresponde a un tumor pardo en la clavcula
izquierda.
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IMGENES DIAGNSTICAS
Hipercalcemia e insuficiencia renal aguda
en paciente con dolor seo
Consolacin Rosado-Rubio
1
, Pilar Fraile-Gmez
1
, Rubn Dez-Bandera
2
,
Cyntia Gonzlez-lvarez
1
, Cristina Lucas-lvarez
1
, Pedro Garca-Cosmes
1
1
Servicio de Nefrologa. Hospital Universitario de Salamanca
2
Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario de Salamanca
doi:10.3265/NefroPlus.pre2011.Aug.10956
Correspondencia: Consolacin Rosado Rubio
Hospital Universitario de Salamanca.
Paseo de San Vicente, 58-182. 37007 Salamanca.
crosadorubio@hotmail.com
Presentamos el caso de un varn de 51 aos, sin antecedentes
de inters, que ingres por insuficiencia renal aguda. El pacien-
te refera dolores seos generalizados de 2 meses de evolucin
que relacionaba con un accidente laboral, por lo que tomaba
ibuprofeno a dosis elevadas y diversos mrficos (fentanilo, tra-
madol y codena). Los datos analticos ms relevantes en el mo-
mento del ingreso fueron: urea: 107 mg/dl; creatinina: 4,64
mg/dl (un ao antes era normal); sodio: 139 mmol/l; potasio:
4,2 mmol/l; calcio: 14,9 mg/dl (inico: 1,95 mmol/l); fsforo:
5,1 mg/dl; protenas totales: 6,90 g/dl; albmina: 4,1 g/dl; he-
moglobina: 9,9 g/dl; hematocrito: 28,2 %; hierro: 62,2 ug/dl;
ferritina: 1134 ng/ml; hormona paratiroidea: < 3 pg/ml, y ex-
crecin fraccional de sodio: 4,9 %.
La ecografa renal mostr riones de tamao normal, con mar-
cados signos de nefropata difusa cortical.
Una serie sea completa evidenci mltiples lesiones lticas en
huesos largos (figura 1) y crneo (figura 2), sugestivas de mie-
loma mltiple.
El proteinograma en sangre demostr una banda monoclonal
kappa (inmunofijacin en sangre), cadenas ligeras kappa:
8140 mg/l (valores normales: 3,3-19,4 mg/l), con un ndice
kappa-lambda libres de 953,16 (valores normales: 0,26-1,65).
En orina, la proteinuria de Bence-Jones fue de 11 g/da (cade-
nas kappa).
El paciente fue diagnosticado de mieloma mltiple Bence-
Jones positivo kappa.
Se inici tratamiento con hidratacin, furosemida, bifosfona-
tos y calcitonina, con lo que se corrigi la hipercalcemia, y me-
jor la insuficiencia renal hasta alcanzar una creatinina srica
de 1,6 mg/dl.
Fue trasladado al Servicio de Hematologa para recibir trata-
miento de la enfermedad de base.
La insuficiencia renal es un hallazgo frecuente del mieloma
mltiple y puede proporcionar una pista hacia el diagnstico.
Se da en el 20-40 % de los pacientes con diagnstico reciente
y ensombrece el pronstico
1
. Habitualmente es de grado mo-
derado (creatinina srica menor de 4 mg/dl), pero el 10 % re-
quiere tratamiento renal sustitutivo.
El dao renal se produce por varios factores: amiloidosis pri-
maria, depsito glomerular de cadenas ligeras, pesadas o am-
Figura 1. Lesin ltica en el brazo izquierdo.
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IMGENES DIAGNSTICAS
bas, crioglobulinemia, rin del mieloma (nefropata por cilin-
dros de cadenas ligeras), disfuncin tubular proximal (sndro-
me de Fanconi adquirido) o distal, nefritis intersticial, infiltra-
cin por clulas plasmticas, hipercalcemia secundaria a la
reabsorcin sea, hiperuricemia, deshidratacin, aintiinflama-
torios no esteroideos y contrastes
2
.
Las lesiones lticas son uno de los criterios diagnsticos y se
desarrollan en casi el 80 % de los pacientes. El 58 % de los
pacientes refiere dolores seos en el momento del diagns-
tico. La serie sea todava es el mtodo recomendado para
el diagnstico de estas, pero solo identifica aquellas con
avanzado grado de destruccin sea, que afectan a un m-
nimo del 30 % del hueso trabecular, pudiendo llegar a afec-
tar hasta al 50-75 %. La resonancia magntica se recomien-
da si la serie sea es normal o si se sospecha un
plasmocitoma solitario del hueso
3
.
Este caso subraya la importancia de la realizacin de una serie
sea a los pacientes con hipercalcemia y dolor seo, pues apor-
ta una informacin de gran valor diagnstico.
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Figura 2. Lesiones lticas en el crneo.
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IMGENES DIAGNSTICAS
Carcinoma papilar multicntrico
en injerto renal
Bonel Argelles-Garca
1
, lvaro Blanco-Gonzlez
1
, Ana lvarez-Vzquez
1
,
Susana Garca-Melendreros
2
1
Servicio de Radiodiagnstico. Hospital General de Asturias. Oviedo
2
Servicio de Nefrologa. Hospital General de Asturias. Oviedo
doi:10.3265/NefroPlus.pre2011.May.10808
Correspondencia: Bonel Argelles Garca
Servicio de Radiodiagnstico, Hospital General de Asturias.
Muoz Degrain 5, 5. F. 33007 Oviedo.
bonel1980@yahoo.es
alvblanco82@hotmail.com
El seguimiento mediante estudios de imagen ha permitido me-
jorar la deteccin de enfermedades especficas del injerto re-
nal tanto de tipo vascular como infeccioso o tumoral.
Debido a que estos pacientes estn sometidos a una fuerte te-
rapia inmunosupresora, tienen una mayor probabilidad de de-
sarrollar un tumor. Si bien la mayor parte de los tumores malig-
nos que aparecen en los pacientes con trasplante renal ocurren
en la piel, cerviz, sangre o hgado
1
, en un pequeo porcentaje el
propio injerto puede ser el asiento de una tumoracin maligna.
Presentamos un caso mediante imgenes de un carcinoma pa-
pilar renal multicntrico en un rin trasplantado detectado
mediante un estudio de seguimiento ecogrfico rutinario, en
un paciente de 29 aos de edad, dos aos despus del tras-
plante (figuras 1, 2 y 3).
Dado que el patrn de crecimiento de los tumores que se de-
sarrollan en el injerto renal es menos agresivo que en el rin
nativo
2
, el tratamiento debe estar orientado a preservar la ma-
yor parte de tejido renal posible
3
.
El perodo ventana desde que se realiza el trasplante hasta la
aparicin de una tumoracin primaria del injerto puede variar
de uno a veinte aos, lo cual abre un interrogante sobre el
tiempo de seguimiento de estos pacientes.
Figura 1. Ecografas.
A) Ecografa modo-B con sonda convexa de 3,5 MHz
que demuestra la presencia de un ndulo
hipoecognico situado en la cara posterior del polo
inferior en el injerto renal. B) Ecografa con sonda
lineal de alta resolucin de 9 MHz que confirma la
naturaleza slida de la lesin, as como la presencia de
otro ndulo en el espesor del parnquima que se sita
en la cara ms anterior. Debido a su pequeo tamao,
este tipo lesiones pueden pasar desapercibidas con una
sonda convexa.
A
B
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IMGENES DIAGNSTICAS
Figura 2. Imgenes obtenidas a partir de una tomografa computarizada helicoidal de 64 detectores.
A y B). Reconstrucciones multiplanares del injerto que permiten observar mltiples lesiones corticales hipodensas. No deben
confundirse con formaciones qusticas, pues su densidad supera a la de un quiste simple. C) Reconstruccin 3D en la que se
observan el injerto y sus anastomosis arteriales. Sobre la superficie del rin trasplantado pueden diferenciarse dos defectos de
relleno que corresponden con alguna de las lesiones hipodensas superficiales (cabeza de flechas). El estudio de extensin no
mostr metstasis a distancia.
Figura 3. Trasplantectoma del injerto renal en seccin
longitudinal.
Trasplantectoma del injerto renal en seccin longitudinal
en la que se observan los mltiples ndulos nacarados a lo
largo de la superficie de la corteza renal que se
corresponden con varios focos de un carcinoma papilar
multicntrico tipo 1.
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A
B
C
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LUIS HERNANDO
PARA INVESTIGADORES
JOVENES
PREMIO INTERNACIONAL 2013
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