Psicoterapia de grupo breve en la asistencia publica de Salud Mental

Eduardo Paolini
RESUMEN: Se describen los principios bsicos de la organizacin, el mtodo, y la teora de la tcnica de la psicoterapia de grupo breve segn un programa desarrollado en un servicio pblico de salud mental con pacientes ambulatorios.

ABSTRACT: Basic principles of the organization, the methodology and the theory of short! term group psychotherapy techni"ue are described according to a mental health care program carried out #ith outpatients in a public setting.

RESUM: $ auteur dcrit les principes basi"ues de % organisation, le mthode et la thorie de la tcni"ue de la psychothrapie de groupe br&ve, selon un programe dvelopp dans un service de sant publi"ue avec patients ambulatoires.

Introducci n $a oferta asistencial pblica en el campo de la salud mental ha sido ampliada progresivamente' al mismo tiempo, el conocimiento popular sobre los ob(etivos, procedimientos y alcances de los mtodos psicoteraputicos se ha e)tendido de tal manera "ue su utilizacin ya no se asocia necesariamente con la enfermedad mental, sino como una posibilidad de aliviar el sufrimiento psicolgico. $a oferta y el conocimiento han confluido seguramente en la aparicin de una nueva demanda "ue implica a los profesionales de la salud mental y cuestiona sus procedimientos clnicos. *ensamos "ue la psicoterapia de grupo breve es un instrumento apto para dar respuesta a esta demanda en tanto, si se planifica adecuadamente, nos permite tratar con una frecuencia racional y adecuada a mayores segmentos de poblacin distribuidos en programas teraputicos por arcos evolutivos y grupos diagnsticos y con resultados similares a la psicoterapia individual breve o de ob(etivos limitados. +n este traba(o presentamos algunas conclusiones prcticas de nuestra concepcin del mtodo y del traba(o realizado con este procedimiento en un Servicio de Salud ,ental pblico de la -omunidad de ,adrid, emplazado dentro de una .nidad de Salud "ue integra varios +"uipos de /tencin *rimaria del 01S/$.2. /l ser conclusiones de un traba(o de organizacin clnica, se obvia intencionadamente el marco terico "ue sustenta el proceso teraputico, ob(eto de publicaciones previas 3%' 4' 56. 2esde una perspectiva 7multidimensional7 en el sentido de 8aul y Bednar 396, se pretende superar la dependencia de conceptos derivados de la terapia individual presentando, a modo de 7gua para la psicoterapia de grupo7, los principios y normas elementales "ue regulan los vnculos interpersonales, y "ue son a"uellos "ue hacen posible la e)istencia y desarrollo del grupo teraputico como sistema social diferenciado 3:6. 2esde esta perspectiva, hemos organizado la demanda asistencial a travs del mtodo grupal y efectuado una intervencin psicoteraputica breve con el ob(etivo de resolver, en el grado "ue sea posible, el motivo de consulta 3manifiesto y latente6 de a"uellos pacientes considerados aptos para este tipo de tratamiento. !rgani"aci n de la de#anda asistencial $a planificacin de la psicoterapia a travs del mtodo grupal est, en cual"uier caso, sobredeterminada por la presin asistencial y la organizacin dada por la institucin. $a demanda de tratamiento constituye el ob(eto de nuestro traba(o clnico y, por tanto, debemos adecuar nuestro mtodo de manera isomrfica al mismo' de esta adecuacin surgen los diferentes dise;os grupales "ue constituyen nuestra respuesta teraputica. $a demanda de psicoterapia tiene su origen o est mediatizada por el mdico de atencin primaria de cada paciente' este mdico de cabecera es el "ue, mediante un parte de interconsulta, nos deriva al paciente. +l acto de derivacin y cmo ste se haya hecho, es de una importancia trascendental en el desarrollo del tratamiento en tanto incide en la actitud y adherencia al mismo por parte del paciente y, en lo "ue se refiere a los profesionales, significa "ue el traba(o comienza toda vez descartada la etiologa orgnica del motivo de consulta. +n este sentido opinamos "ue la evaluacin psicolgica para la psicoterapia de grupo debera ser un tercer nivel de

especializacin diagnstica, es decir, "ue siempre los pacientes hayan sido evaluados previamente por el mdico de cabecera y el clnico correspondiente del propio Servicio de Salud ,ental. +l hecho de "ue los mdicos de atencin primaria y los mdicos de familia estn cada vez ms sensibilizados con los temas de salud mental y al mismo tiempo ms capacitados para la deteccin de los problemas psicolgicos asociados a la salud de sus pacientes, genera una progresiva y saludable demanda asistencial, pero pone parad(icamente en cuestin los propios alcances y lmites del sistema sanitario pblico en salud mental segn su estado actual. $a psicoterapia de grupo breve, dada sus caractersticas, se confirma cada vez ms como un instrumento idneo para contribuir a resolver dicha parado(a. $ise%o de los grupos +l dise;o de los grupos surge de la confluencia de la presin asistencial y del alcance de los ob(etivos teraputicos. 2e la primera, procede la demanda de psicoterapia, ya bien sea formulada de esta manera por el paciente o mediatizada por el traba(o preparatorio de ndole pedaggica "ue debemos hacer con l, y de la segunda, las limitaciones del propio sistema de tratamiento "ue estamos ofertando. +sto e"uivale, desde el punto de vista tctico, a restringir o adecuar a la realidad el campo de e)pectativas posibles, tanto en lo "ue se refiere al paciente como, y sobre todo, a nosotros mismos, sabiendo de antemano "ue los cambios "ue lograremos son limitados, pero "ue tambin pueden significar la puesta en marcha de un proceso personal obturado por el sntoma o su malestar asociado. +l hecho "ue sea una oferta asistencial pblica y la consecuente limitacin temporal de su duracin, hace "ue la psicoterapia de grupo breve presente, entre otras, esta desventa(a en comparacin con otros mtodos menos condicionados pero, debemos considerarla como un sistema diverso en donde la especificidad de su brevedad tambin contribuye a la creacin de una consciencia temporal comn entre grupo y e"uipo, y de la necesidad de aprovechar este marco como una oportunidad para la modificacin de conflictos repetitivos generadores de los sntomas. *artiendo de esta base, la primera tarea en el dise;o de un grupo consiste en la definicin de sus caractersticas bsicas< a6 el ob(eto o perfil bsico del grupo segn los criterios de homogeneidad, heterogeneidad y complementariedad' b6 los ob(etivos o tipo de grupo en funcin del alcance teraputico "ue pensamos apropiado 3modificacin intraps"uica, contencin, psicohigiene o socializacin6, y c6 el procedimiento o mtodo "ue utilizaremos para llevar a cabo el ob(etivo 3investigacin operativa sobre hiptesis patogentica, utilizacin o no de tcnicas activas, tipo y composicin del e"uipo teraputico, formas de monitorizacin, etc.6.
a) El objeto

Como ya se ha indicado, la definicin del ob(eto depende de las necesidades asistenciales e institucionales "ue lo sobredeterminan. +n nuestro caso, hemos tenido en cuenta los siguientes criterios< - Homogneos en< ! /rcos de edad ! Situacin vital correlacionada con la edad especfica 3por e(emplo, dependencia paterna en grupo de (venes6 ! =ase evolutiva en "ue se encuentra cada miembro - Heterogneos en<
! +dad especfica ! Se)o

! Sntomas 3gravedad, distincin entre estructurales y reactivos, ingresos previos, medicacin6 ! Sub cultura de referencia ! 1ivel socio!econmico ! Complementarios en< ! 1ivel cognoscitivo y cultural. ! +structura psicopatolgica bsica 3neurosis, psicosis, trastornos de personalidad, etc6. ! -onvergencia psicopatolgica o 7armona7 de la estructura del grupo, "ue debe condicionar a todos los anteriores criterios. +stos parmetros son orientativos ya "ue, por e(emplo, es habitual incluir a un paciente con una estructura psicopatolgica ms grave o descompensado en un grupo con un denominador comn diverso dado "ue este factor suele actuar como aglutinador del grupo en funcin de la tarea comn y genera la posibilidad de "ue una parte del grupo asuma la funcin teraputica. /0 mismo tiempo, esta organizacin interna conduce a una rpida identificacin con el ob(etivo y disminuye el nivel de ansiedad grupal e individual. $o mismo puede decirse con respecto a la edad especfica, en tanto se puede incluir a un paciente "ue en

realidad corresponda a otro grupo de edad, pero "ue por estrategia teraputica se considere necesario ponerlo en posicin de 7adulto7 3p.e. cuando la sintomatologa predominante sea la actuacin histrica6, o por el contrario de 7(oven del grupo7 3p.e. cuando predominan las defensas racionalizadoras o la transferencia ambivalente con el e"uipo teraputico6. $os grupos heterogneos suelen tener me(ores resultados cuando son de larga duracin y orientados al 7insight7, o en grupos centrados en la interaccin de sus miembros 3>6. +n cambio, los grupos homogneos son ms adecuados para el apoyo de pacientes "ue presentan "ue(as monosintomticas y facilitan la puesta en marcha del proceso de autoconocimiento o una me(ora del malestar psicolgico en un corto perodo de tiempo. +ste tipo de grupos se estructuran ms rpidamente "ue los heterogneos, tienen un nivel mayor de asistencia, son ms cohesionados y presentan menos conflictos. $os heterogneos en cambio, debido a su diversidad, proporcionan mayor posibilidad de diferentes modelos de roles alternativos 3?6. $os pacientes seleccionados para grupos breves, deben ser homogneos en relacin a sus problemas y a sus niveles de tolerancia a la ansiedad.
b) Los objetivos

+l grado de consecucin de los ob(etivos esperables de un grupo de psicoterapia depende, en gran medida, del conocimiento y habilidad del e"uipo teraputico para seleccionar y preparar adecuadamente a los pacientes en funcin de la totalidad o sistema "ue se "uiera lograr. +n este sentido, se deben tener en cuenta los parmetros generales descritos sobre la homogeneidad, heterogeneidad y complementariedad para el dise;o "ue, en cual"uier caso, estar en relacin con la duracin. +n nuestro caso, el ob(etivo central es la creacin de micro sistemas sociales definidos por el contrato de traba(o o encuadre' estos sistemas gupales permiten investigar y modificar de una manera eficaz diferentes aspectos de la personalidad con un nivel aceptable de seguridad, ya "ue tambin se cuenta con la accin teraputica del comn denominador del con(unto de los su(etos "ue lo componen. $a brevedad del tratamiento conlleva la aceptacin de los lmites de la propia vida y de la realidad, el abandono de las posiciones regresivas y de la utpica espera de soluciones omnipotentes, e)tremas o mgicas 3@6. c) El procedimiento +l proceso de seleccin de los pacientes y de estructuracin de los grupos conlleva los siguientes pasos< ! 2istribucin de los pacientes por arcos de edad correlacionada con la situacin vital especfica. ! 2istribucin por diagnstico 3monotemticos, grupos especiales o plurales6 ! 2eterminacin de la duracin del proceso 3fechas de comienzo y terminacin, nmero total de sesiones previstas6. -riterios utilizados< institucionales, de la demanda, de los recursos y la efectividad 3breve, prolongada, por ob(etivos, 7corredor teraputico76. ! -ronograma 3segn el perfil proyectado, planificacin sobre calendario con un mnimo de dos meses de antelacin, el comienzo, desarrollo y cierre del grupo6. ! 2uracin y frecuencia de cada sesin 3razones "ue fundamentan esta eleccin en funcin de la capacidad de atencin y el aprendiza(e, de la asociacin libre en el grupo, y de los momentos y el tiempo grupal6. +n nuestro caso hemos traba(ado con una cantidad mnima de %9 sesiones y una m)ima de 49 sesiones, a razn de una sesin semanal de una hora %: minutos de duracin cada una, y con un desarrollo temporal "ue ha oscilado entre cuatro y > meses. ! Aipo y composicin del e"uipo teraputico y la distribucin de sus roles 3coterapia' e"uipo coordinacin observacin' diferenciacin tcnica de roles6. ! Sistemas de evaluacin del proceso y de la evolucin psicopatolgica 3protocolos de registro grupal y cuestionarios de personalidad6. ! +spacio del proceso teraputico< lugar fi(o, nmero necesario de sillas, reserva previa de sitios del e"uipo teraputico 3"ue marca el e(e de la rotacin de los pacientes6. ! 2eterminacin del nmero de miembros< en funcin de alcanzar lo "ue podemos entender como 7masa critica7 esto es, el nmero inicial de miembros en relacin con la duracin y la previsin de abandonos 3motivo por el cual solemos empezar con grupos ms amplios de lo "ue desearamos6. +n relacin a este ultimo tema, 8ellerman 3B6 se;ala "ue no es tan importante el nmero concreto de pacientes en un grupo, como "ue los miembros representen una variedad suficientemente amplia en trminos de 7e)presin emocional7 y de la naturaleza de sus problemas. +n nuestro caso, solemos empezar con grupos compuestos por una media de %4 pacientes y, en la mayora de los casos, nos reservamos el cierre del mismo hasta ver la forma de estabilizacin de su composicin y dinmica. 2esde el punto de vista estratgico, consideramos poco adecuada la incorporacin tarda de nuevos miembros' en este sentido, no se deberan incorporar pacientes nuevos una vez sobrepasado el 4:C de las sesiones totales. +stos criterios son orientativos y dependen de la logstica asistencial, ya "ue el propio proceso teraputico

acta como filtro de la demanda, diagnstico longitudinal y parmetro de la adherencia al tratamiento. *or e(emplo, un grupo suele empezar con doce pacientes, pero es frecuente "ue entre la tercera y "uinta sesin "uede estabilizado en una media de ocho pacientes. +s desaconse(able incorporar en un grupo ya estructurado a pacientes 7de paso7, como por e(emplo estudiantes "ue acaban de instalarse en la ciudad y "ue no tienen un proyecto claramente definido o establecido de continuidad ya "ue suelen presentar problemas en la constitucin del parmetro de 7pertenencia7 al grupo 3%D6' lo mismo puede decirse de a"uellos casos "ue vienen con una trayectoria de tratamientos anlogos en otros Servicios de Salud ,ental o en el sector privado. $a adherencia tangencial "ue suelen tener este tipo de pacientes, favorece la asuncin de roles retardadores del tratamiento, como son el 7saboteador7 o el 7chivo e)piatorio7. 2ada la brevedad del sistema con "ue estamos traba(ando, no hay tiempo real para el anlisis y procesamiento de este tipo de inclusin y, se produce un efecto iatrognico sobre el grupo y el propio individuo en cuestin. +n tales casos, es me(or mantener a estos pacientes durante un periodo de tiempo en entrevistas individuales hasta tener claro el grado de adecuacin y preparacin necesario antes de decidir una inclusin precipitada por la propia demanda del su(eto. $a demanda asistencial ser la "ue en definitiva nos haga establecer el proyecto de los tipos de grupo "ue necesitamos. 1osotros, hemos optado por una frmula capaz de dar respuesta psicoteraputica a pacientes de ambos se)os, con distintos tipos de trastornos neurticos, de conducta y de personalidad y con edades comprendidas entre %> y :@ a;os de edad' para ello hemos realizado una distribucin segn los siguientes arcos evolutivos< ! Erupos tipo 7/7< edades comprendidas entre %> y 49F4> a;os. ! Erupos tipo 7B7< edades comprendidas entre 49F4> y 5>F5@ a;os. ! Erupos tipo 7-7< edades comprendidas entre 5>F5@ y :@ a;os de edad. ! Erupo especial< 7trastornos de la conducta alimentaria7, entre %> y 4> anos.% Selecci n de pacientes $a seleccin de pacientes para psicoterapia de grupo, "uizs sea una de las partes ms importantes y delicadas del traba(o, en tanto es el factor sobredeterminante de la estructura definitiva del grupo y su posterior desarrollo. -omo es obvio, el criterio ms importante para la seleccin de candidatos para cual"uier tipo de grupo es la capacidad del paciente para llevar a cabo la tarea grupal propuesta 3%46' en la prctica clnica cotidiana este criterio suele solaparse con la preparacin pero, a fines e)positivos, las e)pondremos separadamente. Segn Salvendy 3%56, la seleccin y la preparacin de los pacientes influyen directamente en el beneficio "ue los mismos pueden sacar de la psicoterapia de grupo puesto "ue, acrecienta la comprensin de los su(etos del proceso grupal y conduce a un mayor aprovechamiento de la tarea. $os procedimientos preparatorios afectan significativamente a la e)periencia sub(etiva del paciente en el grupo, disminuyen las e)pectativas no realistas causantes de la decepcin y mitigan la ansiedad anticipatoria "ue despierta este sistema. 1umerosos estudios clnicos indican "ue cuando se realiza un proceso de seleccin y preparacin adecuado a la psicoterapia de grupo, los niveles de asistencia son significativamente me(ores "ue en los casos "ue no se lleva a cabo dicho proceso y disminuye el porcenta(e de abandonos, "ue tiende a ser de un 5:C 3%96. /dems, una correcta seleccin contribuye al desarrollo de la cohesin, me(ora el nivel de asistencia y acelera el establecimiento de una conducta grupal instrumental para el cambio. /un"ue no hay pruebas evidentes para delimitarlos de manera concluyente, aplicamos los siguientes criterios de inclusin y e)clusin al definir el perfil del grupo< a6 -riterios psicopatolgicos< ! 2e inclusin< estados depresivos, fobias, estados de ansiedad, trastornos de la conducta alimentaria, sntomas psicosomticos y neurosis en general. ! 2e e)clusin< pacientes suicidas, descompensaciones psicticas, estados manacos, y cuadros secundarios a crisis reactivas recientes. $os trastornos narcisistas "ue no manifiestan inters por los otros o centrados en s mismos y los paranoides obtienen me(ores resultados con terapia individual 3%:' %>6. b6 -riterios de personalidad< ! 2e inclusin< ba(a autoestima o 7fuerza del yo7, dificultades de comunicacin y relacin con grupos de pares y figuras de autoridad, inhibicin en situaciones sociales, ideaciones autoreferenciales, problemas de asertividad , y dificultades de control emocional. ! 2e e)clusin< pacientes con mnimo nivel de tolerancia a la ansiedad y la frustracin 3%96,
+n la etapa comprendida entre /bril de %BB9 y 2iciembre de %BB: se han desarrollado grupos tipo 7/7, 5 grupos tipo 7B7, 4 grupos tipo 7-7, y % grupo especial tipo corredor teraputico con 7trastornos de la conducta alimentaria7' todos ellos con una media inicial de %4 pacientes y con un porcenta(e de :DC mu(eres y :DC varones, e)cepto el grupo especial con %DDC mu(eres. $os resultados teraputicos obtenidos con este sistema son en la actualidad ob(eto de investigacin por parte del mismo e"uipo interdisciplinario "ue realiz el traba(o clnico 3%%6.
%

personalidades manipuladoras, caracteropatas severas y psicopatas. c6 -riterios cognoscitivos, socio!culturales y coyunturales< ! 2e inclusin< adecuacin con el nivel intelectual del con(unto, complementariedad socio!cultural, situacin vital anloga a la de algunos pares , y dificultades para el control cognoscitivo. ! 2e e)clusin< los pacientes con una ba(a inteligencia u organicidad, o pacientes con dificultades en el pensamiento abstracto necesario para seguir los procedimientos y desarrollos inherentes a este tipo de grupos. $os "ue no dominan el idioma pueden llegar a tener, en la prctica, los mismos problemas debido a la poca habilidad para la verbalizacin o comprensin comple(a. $os problemas en el habla, como por e(emplo, los tartamudos severos, pueden agravarse en un comienzo, debido a la tensin "ue implica la situacin inicial del grupo. d6 -riterios tcnicos< ! 2e inclusin< adecuacin complementaria con la 7armona7 del con(unto o psicopatologa convergente con el sistema grupal total, y un 7nivel mnimo7 de respuesta teraputica esperable. ! 2e e)clusin< transferencia negativa actuada, contratransferencia negativa y, en general, a"uellos pacientes en "ue se prevean dificultades para aceptar el encuadre. /lgunos autores 3%56, desaconse(an incluir pacientes "ue presentan dolencias fsicas serias relacionadas con la tensin arterial, ata"ues asmticos frecuentes, epilepsia incontrolada, o anginas de pecho graves ya "ue pueden e)perimentar un agravamiento agudo de su estado fsico en un grupo. $as fuentes!para la formulacin de estos criterios nos la proporcionan< a6 +l derivante, la historia clnica, y la anamnesis o e)amen clnico de todos los datos personales anteriores a la enfermedad. b6 +l proceso de entrevistas de evaluacin, cuya duracin depende de diferentes variables como son< la necesidad o no de una evaluacin diagnstica longitudinal, la calidad de la evaluacin psicopatolgica, la necesidad de esperar a la resolucin de un conflicto coyuntural antes de tomar una decisin al respecto, las propias listas de espera "ue determine la presin asistencial, etc. +l concepto "ue debera guiar la determinacin del tiempo "ue deben durar estas entrevistas, y "ue no necesariamente debe "uedar prefi(ado de antemano, es el habitual en la prctica clnica< las necesarias y suficientes. c6 $os resultados de la evaluacin indirecta de la personalidad a travs del cuestionario 7,,*07 3%?6, nos aporta, especialmente, las escalas de fiablidad y validez de la informacin recogida "ue se relacionan con la disposicin psicoteraputica, y el perfil bsico de personalidad "ue tomamos como 7lnea base7 antes de empezar el tratamiento, adems de escalas adicionales como 7ansiedad7 y 7fuerza del yo7. +sta ltima, interesa particularmente desde el punto de vista de la investigacin, ya "ue se correlaciona directamente con los resultados cualitativamente observables de la psicoterapia 3%@6. d6 +l e"uipo teraputico responsable de la coordinacin del grupo es, en ltima instancia, "uien debe decidir si un determinado paciente es apto o no para un determinado grupo en funcin del con(unto o 7mnimo comn denominador7 de la estructura grupal. +sta es, "uizs, la tarea ms comple(a de esta parte del traba(o, ya "ue se deben tener en cuenta, y de manera simultnea, informacin sobre cada su(eto e informacin virtual sobre el resultado del con(unto de los mismos. +sta fase del proceso, parad(icamente, es ms fluida cuando hay una gran demanda asistencial ya "ue, la creacin de listas de espera nos permite ir tomando decisiones graduales y progresivas sobre el perfil psicopatolgico del grupo como totalidad. *aralelamente formulamos las diferentes hiptesis patogenticas sobre todos y cada uno de los pacientes candidatos a entrar en este sistema de tratamiento. Preparaci n del paciente +l proceso de entrevistas de evaluacin y preparacin de un paciente para terapia de grupo, en el caso de ser adecuado, comportan como se ha se;alado previamente, un cierto grado de solapamiento, ya "ue la misma seleccin incluye una informacin sobre el procedimiento y sta a su vez, despierta una determinada actitud en el su(eto ante el sistema "ue se le ofrece. +sta actitud suele ser anloga y correlativa con la "ue se tiene ante 7la enfermedad7 "ue motiv la consulta y por lo tanto, es uno de nuestro me(ores indicadores pronsticos sobre la adherencia al tratamiento, el grado de participacin posible y el nivel de aprovechamiento del mismo por parte del paciente. +n a"uellos casos "ue el paciente est en lista de espera, hacemos un seguimiento individual de la evolucin y apro)imadamente un mes antes de "ue empiece el grupo mantenemos una entrevista para reconsiderar la persistencia de la motivacin manifiesta hacia el tratamiento y la disponibilidad actual hacia el mismo. 2e acuerdo con el planteamiento de otros autores 3%56, consideramos necesario tener al menos tres sesiones individuales con los candidatos antes de "ue entren al grupo< ! 2urante la primera entrevista, nos centramos en el motivo de consulta y en la manera en cmo el paciente presenta sus problemas' la estructura e historia familiar actual y de origen, las relaciones tempranas y presentes

y, en general, en su historia social, se)ual y laboral. $a preparacin comenzar una vez comprendido el motivo de consulta y el paciente est orientado hacia este tipo de psicoterapia, teniendo como ob(etivo central reconsiderar la actitud ante el tratamiento "ue se ofrece. +n este sentido, es parte esencial de nuestra traba(o el aspecto pedaggico implcito' esto significa, en primer lugar, e)plicar a los pacientes en "u consiste el procedimiento y "u es lo "ue se pretende con el. ! +n la segunda entrevista, proporcionamos una informacin detallada sobre los fundamentos de la psicoterapia de grupo y una descripcin bsica y colo"uial de su funcionamiento, a saber< los diferentes roles, las normas "ue hacen posible el grupo como sistema, y las dificultades "ue se provee puede tener ante la tarea "ue se le presenta. -onsideramos la actitud del paciente a la informacin vertida, y al finalizar esta segunda entrevista, sugerimos pensar sobre lo e)puesto para solventar lo necesario en el siguiente encuentro. ! +n la tercera entrevista, sugerimos al paciente el planteamiento de las preguntas y dudas sobre la informacin recibida y hacemos todas las aclaraciones "ue sean pertinentes. +l resto del tiempo se utiliza para ampliar la informacin sobre los matices clnicos de los vnculos ms representativos, y para establecer (unto con el interesado los ob(etivos individualizados del tratamiento. $a pregunta sobre cundo se considera a un su(eto apto para psicoterapia de grupo no tiene una respuesta unvoca ya "ue, como se desprende de lo e)puesto en el apartado dedicado a la seleccin de pacientes, depende del tipo de estrategia asistencial "ue el propio Servicio de Salud ,ental tenga establecida, de la configuracin y saturacin de las listas de espera, y del grado de adecuacin del candidato. +n este sentido, y como norma general, la aptitud de un paciente para este tipo de psicoterapia estar determinada por el denominador comn "ue se pretende, esto es el dise;o del grupo. -onsideraremos preparados a los candidatos cuando hayamos trasvasado, y elaborado (unto con ellos, la informacin mnima y necesaria esto es, cuando se haya logrado la comprensin bsica del es"uema conceptual "ue usamos como referencia para este tipo de operacin psicoteraputica y esto, no siempre se logra en tres entrevistas. +sta informacin y la elaboracin de la misma, debe ser simtrica en todos los pacientes candidatos a un determinado grupo lo cual, como es obvio, no son condiciones e"uiparables con la cantidad de entrevistas mantenidas con cada uno de ellos. +l proceso de preparacin debe contemplar< a.! Gecogida de e)pectativas del paciente con relacin al tratamiento en general y a las dificultades especficas "ue piensa se le pueden plantear, y una mnima comprensin de sus propios mecanismos de defensa fundamentales. b.! +)plicacin de los ob(etivos de la psicoterapia de grupo. Hu puede esperar el paciente de la misma y "u espera de l el e"uipo teraputico< consideracin del grupo como un espacio y un mtodo para el conocimiento sobre s mismo, esto es, saber ms sobre s y, por tanto, sobre la naturaleza de sus sntomas o motivo de consulta inicial. c.! $a comprensin del traba(o grupal como primaca sobre lo individual, lo cual significa el problema del dbito "ue cada paciente tiene con el grupo y el e"uipo como estructura o con(unto superior y cuyos correlatos prcticos son< ! $a asuncin del secreto grupal. /ntes de empezar, se debe asumir el compromiso de guardar el secreto de cuanto se sepa en el conte)to teraputico ya "ue ste es un mecanismo de seguridad para l y el resto de los miembros. Si no se siente en condiciones de asumir este principio necesario, debe decirlo y, consecuentemente el e"uipo establece otra forma de tratamiento. ! +l abandono de la psicoterapia por parte de un paciente implica, en cual"uier caso y fase del proceso, llevarse algo del grupo sin de(ar posibilidad de restitucin. $a 7despedida a la francesa7, o el no despedirse significa la no posibilidad de cierre, ya "ue el acto del abandono no permite ni al grupo, ni al individuo "ue lo abandona procesarlo y de(a, como sntoma "ue es, el vaco necesario para "ue el su(eto de manera estereotipada autoe)pli"ue, niegue o confirme neurticamente este mecanismo de huida. +n este sentido, creemos adecuado abstenerse de incluir a un paciente cuando sus caractersticas psicolgica yFo sus circunstancias vitales hagan previsible el abandono, ya "ue la e)periencia clnica ense;a como se repiten frecuentemente las altas voluntarias de lo "ue a veces, presionados por la asistencia cotidiana, pensamos o se nos muestra por los compa;eros derivantes como 7casos e)traordinarios7 de e)cepcin a esta norma. d.! Aambin reiteramos "ue, la aceptacin de esta forma de tratamiento, conlleva el compromiso de asistencia regular y puntual a todas las sesiones previstas. +sta regularidad en la asistencia, se relaciona directamente con la eficacia del tratamiento, tanto desde el punto de vista psicodinmico, en relacin a la actitud ante la enfermedad, como desde el punto de vista de los principios bsicos del aprendiza(e, y de la nocin de proceso del sistema cognoscitivo grupal. +sto conlleva, de cara a los pacientes, el priorizar el tratamiento sobre cual"uier otra actividad. +n casos de ausencias previstas debe comunicarlas con anterioridad a todo el grupo y, en caso de imprevistos, avisar telefnicamente a los terapeutas. +l registro de las asistencias es, en este sentido, fundamental y, el hacer un repaso a la lista de asistentes al comienzo de cada sesin, aun"ue puede parecer un sistema un tanto escolar, tiene un efecto asegurador del continente grupal por"ue implica el reconocimiento institucional a la presencia "ue cada uno aporta, y contribuye a la memoria de los nombres "ue componen el sistema.

e.! $os pacientes seleccionados para psicoterapia de grupo no deben conocerse entre s. -omo sta es una variable "ue no puede ser prevista, el e"uipo teraputico informa al paciente de "ue si se diera el caso lo comuni"ue en la primera sesin' al final de la misma, y tras una breve entrevista el e"uipo decidir "uin sigue en ese grupo y "uin pasa a otro o lista de espera. +l criterio del e"uipo teraputico se formula en base a la antigIedad del paciente en el Servicio, la prioridad psicopatolgica, el nivel de inters del paciente, y el grado de aprovechamiento esperable. f.! +n consonancia con lo e)puesto anteriormente, se comunica la norma de no mantener vnculos, ni establecer comunicacin con el resto de los compa;eros de grupo fuera del conte)to de la sesin. Se e)plica brevemente la ley de 7restitucin grupal7 3lo generado en o por el grupo debe ser restituido al mismo mbito "ue le dio lugar6, el significado del sub!grupo dentro del grupo, y el e(emplo de e)clusin del tratamiento si se diera el caso de constitucin de alguna 7pare(a7 durante el proceso. g.! Se anticipan las actuaciones mediante el aviso de su previsibilidad y dada por sabida la tendencia a repetir dentro del grupo mecanismos o formas de reaccin anmalas "ue se dan en otras situaciones sociales' en este sentido, se e)plica el mecanismo natural de la tendencia al acto en el lugar "ue lo cultural no pudo poner palabras. /un a riesgo de "ue esta consigna reste espontaneidad y limite en cierto sentido la posibilidad de asociacin, interpretacin y comprensin, es necesaria para salvaguardar al grupo de determinadas situaciones en donde la angustia no puede ser tramitada o, ms simplemente, del sabota(e a la tarea potenciado por las resistencias de toda estructura psicopatolgica. $a premisa "ue gua nuestra accin siempre debe ser privilegiar lo grupal sobre lo individual. h.! +n el caso "ue haya observadores de la sesin de grupo no visualizables por los pacientes 3circuito cerrado de AJ o espe(o unidireccional6, se debe e)plicar a los pacientes la razn y cometido de los mismos. 2e la misma manera se proceder con cual"uier tipo de registro "ue no sean las notas habituales del e"uipo teraputico. +n algunos casos, si hay emergentes grupales e)cesivamente persecutorios y estereotipados sobre estos observadores, procedemos, generalmente en el comienzo de la siguiente sesin, a presentarlos brevemente' salvamos de esta manera el aparente obstculo de la realidad reconduciendo al mundo interno de cada su(eto la relacin persecutoria con cada uno de los otros y con el con(unto. Concepto de encuadre +n el proceso psicoteraputico grupal, el significado del 7encuadre7 es esencial en tanto, constituye el mecanismo de seguridad necesario para la e)istencia de este sistema de relacin social 7artificial7 con ob(etivos y contenidos especficos. +l encuadre, proporcionado por el e"uipo teraputico y avalado por la institucin, es el principal instrumento "ue el e"uipo tiene para situarse en el lugar de garante del funcionamiento del sistema teraputico' ser este encuadre, el "ue permitir el desarrollo de la transferencia y la aparicin del efecto sugestivo "ue mediatizan esta 7nueva forma7 de comunicacin. 1ueva forma, en tanto diferenciada de la prctica de la relacin social natural, ya "ue consiste en hablar en torno a un tema biogrfico muy personal "ue generalmente se evita o minimiza en la verbalizacin cotidiana. +l motivo de consulta, la biografa, y el mtodo asociativo de comunicacin grupal sobre el mismo, constituyen la premisa del encuadre y el e(e sobre el "ue girar el proceso teraputico. +stos, representan un significado particular para los pacientes y despiertan diferentes temores y sus consecuentes resistencias, ya "ue no es habitual, en la interaccin natural, comenzar el mutuo conocimiento a partir de la presentacin de los problemas "ue cada uno tiene e)cluyendo, al mismo tiempo, temas polticos, religiosos, raciales, econmicos o banales y, al mismo tiempo teniendo como tarea la asociacin libre en relacin a la tarea manifiesta y latente 3%' %D6. +l encuadre se constituye en base a lo "ue se dice a los pacientes en el proceso preparatorio y en el inicio del grupo, es el marco del traba(o definido por las normas "ue funcionan como 7reglas de (uego7, y no es otra cosa "ue el e)tracto de a"uellas variables susceptibles de ser estabilizadas de una manera suficiente. Aiene gran importancia desde punto de vista de los procesos afectivos y cognoscitivos ya "ue brinda la estabilidad, la frecuencia y la demarcacin de probabilidades y e)pectativas es decir, los alcances y lmites del sistema teraputico grupal. Nor#as del encuadre $a primera sesin de un grupo teraputico debe comenzar con la recapitulacin de las condiciones y normas planteadas durante la preparacin individual de cada paciente. +sta recapitulacin debe ser hecha de manera e)haustiva y detallada, debiendo incluir como prlogo la e)plicacin de lo "ue se pretende lograr con el proceso. +n este sentido, recomendamos para los recin iniciados la utilizacin de una gua de ayuda a la memoria "ue proponemos a continuacin en este apartado. .na vez terminada la formulacin del encuadre, de(amos un tumo para satisfacer las preguntas "ue sur(an al respecto, aclarando "ue una vez despe(ados todos los interrogantes, la funcin de e)plicar y contestar acaba para

el terapeuta para empezar a desempe;ar otra diferente. +sta primera parte del traba(o puede llevar de treinta a cuarenta minutos. /0 final, solemos anticipar "ue una vez acabada esta introduccin, los miembros del grupo se pueden sentir desconcertados o angustiados ante el primer silencio, por lo "ue, probablemente, se demande 3verbal o paraverbalmente6, la intervencin del coordinador para "ue se haga cargo de la situacin, pero "ue esto en ningn caso suceder y sern ellos mismos los "ue deban resolver el comienzo. ! +n primer lugar, debemos recordar "ue cada uno de los presentes ha asumido el compromiso de guardar el secreto de cuanto all se diga u oiga, condicin imprescindible para la constitucin de la 7confianza bsica7 necesaria. Si alguien no se siente en condiciones de asumir este compromiso, no puede participar en el traba(o. ! 2e la misma manera, se incide sobre la premisa de no verse fuera de la sesin. $os subgrupos, incluidas las pare(as, son incompatibles con el grupo' slo hay un subgrupo establecido por el mismo mtodo, el teraputico. *ara una me(or comprensin del alcance de esta norma, recordamos el e(emplo de "ue, en el caso "ue se formara una pare(a dentro del grupo uno o los dos miembros debern de(arlo, y el e"uipo decidir la nueva estrategia teraputica. ! Aambin, se recuerda la norma de 7restitucin grupal7< todo lo generado en el grupo o por el grupo, debe ser elaborado en el mismo conte)to en "ue fue generado 3imposibilidad de la curacin en ausencia y en resistencia6, y cmo se deben comunicar e integrar dentro del grupo a"uellos acontecimientos o contactos "ue pudieran, irremediablemente, surgir fuera de la sesin. ! $o mismo en lo "ue respecta a la evitacin de las actuaciones y el esfuerzo consciente de poner la palabra all donde el impulso desea imponer un acto. ! +l grupo como situacin inducida por el sistema teraputico, significa el hecho "ue ste no es un grupo espontneo' se conocen por nuestra mediacin, y con un fin especfico planteado por la institucin, y no con el ob(etivo de 7hacer relaciones7 sino, y en todo caso, para traba(ar las dificultades "ue cada uno tiene en el establecimiento o mantenimiento de dichas relaciones en sus medios naturales. ! Kb(etivos generales y por fases< pueden considerarlo como una forma de investigacin sobre ellos mismos, una ampliacin del autoconocimiento, una forma de reordenar la historia y circunstancias personales, una manera de comprender las fracturas biogrficas o romper sus inercias, o como un proceso pautado de maduracin de algunos aspectos de la personalidad. ! Aemtica o concepto de tarea teraputica< Lde "u se debe hablar y de "u noM. Aema gua primera etapa< motivo de consulta. Aema gua segunda etapa< su relacin con la biografa. ! Goles teraputicos< concepto de e"uipo teraputico o coterapia con roles diferenciados tcnicamente. +stos roles no deben interferir con otros "ue pueda tener el e"uipo fuera de la sesin. ! +l aspecto psicofarmacolgico debe tratarse fuera del grupo en las correspondientes citas "ue el paciente tiene a tal fin. +sto se debe aclarar sobre todo si se diera el caso, frecuente, "ue uno de los miembros del e"uipo sea el psi"uiatra responsable de dicho tratamiento. ! $a automedicacin "ueda e)plcitamente contraindicada, y se considerar de la misma manera "ue el consumo de cual"uier tipo de substancia t)ica, ba(o cuyos efectos se prohbe la asistencia al grupo. ! +l e"uipo teraputico debe hacer e)plcita la reserva del derecho de abstenerse de intervenir, y la libertad de interrumpir un discurso o dilogo si lo considera no pertinente al ob(eto de la reunin. ! +n lo posible, los pacientes deben preveer las ausencias al tratamiento, en su caso avisar con suficiente tiempo de antelacin y de tratarse de un imprevisto avisar telefnicamente lo antes posible. NN ,O ! +n el caso "ue un paciente de(ar de asistir sin motivo (ustificado durante tres sesiones consecutivas sin avisar, se considera autoe)cludo del tratamiento. ! $as conclusiones mdicas o psicolgicas errneas a las "ue llegue el grupo, sern rectificadas por el e"uipo teraputico ! Pltimamente, creemos til incluir de manera e)plcita la prohibicin de asistir a la sesin con telfonos porttiles o cual"uier otro elemento e)terno "ue pudiera perturbar la concentracin necesaria para este traba(o. ! 2entro del proceso de comunicacin del grupo, "uedan e)cluidos< la poltica, la religin y el dinero como temas generales de discusin grupal. +sto no "uiere decir "ue no se deban tratar estos temas como problemas "ue pueda tener un determinado su(eto en relacin con ellos, y dentro de lo "ue se podra considerar como infraestructura psicosocial personal. ! +l contacto fsico de cual"uier naturaleza, lo mismo "ue la agresin verbal incontrolada no son permitidas dentro del grupo. ! +l e"uipo teraputico se reserva el derecho de e)cluir a un paciente del grupo, tanto en un momento determinado como de forma definitiva. El e&uipo terap'utico $a premisa central "ue debe guiar la estrategia teraputica es "ue un grupo, slo se puede traba(ar con otro grupo. +ste principio metodolgico de adecuacin isomrfica del mtodo al ob(eto, resignifica en nuestro caso el concepto de e"uipo teraputico, esto implica la necesaria definicin y distribucin de los roles tcnicos

necesarios dentro del grupo para evitar (ustamente la reproduccin interna de los sntomas del sistema "ue deben conducir. +l concepto de 7grupo interno7 3%D6, alude en este caso tanto al e"uipo y la mutua representacin de sus roles, como al marco terico comn "ue usan como referencia para comprender y conducir los fenmenos grupales y psicopatolgicos ob(eto de sus traba(o. +l e"uipo teraputico, el encuadre y la estructura grupal, proporcionan los instrumentos para "ue cada su(eto desarrolle su traba(o hasta el lmite "ue le sea posible. +ste lmite vendr determinado por las actitudes y caractersticas individuales de cada paciente, el nivel de adherencia al tratamiento, la dinmica del grupo, y el grado de profesionalidad del e"uipo teraputico. *artimos del a)ioma de "ue a"uel "ue ms sabe sobre el paciente es el paciente mismo, el terapeuta pone a su disposicin un mtodo para la ampliacin y modificacin del nivel y forma de dicho conocimiento en funcin del sntoma "ue lo anuda y motiva la consulta. +sto, en la prctica, se formula a los pacientes como la posibilidad de utilizar el respectivo potencial de inteligencia en beneficio propio siguiendo su peticin y voluntad consciente de cambio. +n lo "ue se refiere a la conduccin del protocolo de traba(o, implica poner la atencin en la estrategia o arte de dirigir las operaciones conducentes a los efectos descritos, en la tctica o reglas a las "ue se debe a(ustar el e"uipo y el grupo, a la tcnica para utilizar el con(unto de procedimientos y recursos, y a la logstica implcita en la organizacin y dise;o asistencial. +l grupo teraputico, considerado en con(unto con el e"uipo y la institucin "ue respalda la tarea, puede ser concebido como una 7masa artificial7 3%B6 con funcin teraputica, ya "ue hace posible el establecimiento de la doble ligazn "ue implica este concepto< cada uno de los miembros del grupo mantienen un vnculo basado en la confianza con el e"uipo conductor y, a su vez, cada miembro del grupo mantiene un vnculo con los otros individuos del grupo, es decir, una comunidad de intereses en el mismo ob(eto y situacin 34D6 esto es, el tratamiento a travs del grupo< 7Si todo individuo est su(eto a una ligazn afectiva tan amplia en dos direcciones, no nos resultar difcil derivar de ese ne)o la alteracin y la restriccin observadas en su personalidad.7 3%B, p. B%6. +l e"uipo teraputico, tiene como funcin neutralizar las actitudes divergentes de la tarea, permitir la creacin de un entorno seguro dado con la definicin y el mantenimiento del encuadre, e introducir la nocin de continuidad temporal de las sesiones como parte de un proceso y no como unidades aisladas. /s tambin, debe reforzar las actitudes positivas, moderar la intensidad y calidad de las intervenciones, estimular la asociacin libre y la fluidez de la comunicacin entre todos sus miembros. $as formas bsicas de composicin de los e"uipos son< a6 2os terapeutas con la misma funcin o coterapia. +sta frmula, supone un alto grado de compensacin complementaria de estilos como manera de neutralizar el problema de la competencia. +l hecho "ue los terapeutas sean de diferente se)o tiene su utilidad, ya "ue la pare(a teraputica funciona transferencialmente como modelo parental cultural. b6 $a diferenciacin tcnica por roles coordinador!observador con funcione claramente diferenciadas 3verbal y no verbal6 permite nutrirse de una doble perspectiva sobre el grupo y sus individuos, imposibilita la competitividad tcnica, facilita la monitorizacin del proceso, y fundamenta la concepcin de e"uipo como subgrupo de coordinacin. +n nuestro caso, traba(amos con diferenciacin tcnica de los roles, es decir, un coordinador y un observador dentro de la sala de grupos y, en algunos casos utilizamos el espe(o unidireccional como va indirecta de observacin adicional. +n este sentido, pensamos "ue esta estrategia de observacin es idnea para la formacin y preparacin del terapeuta grupal y, en nuestra e)periencia, no ha sido un factor entorpecedor de la tarea sino al contrario. +s importante "ue toda la disposicin y actitud teraputica se concentre en el proceso grupal, por lo "ue con esta metodologa no creemos aconse(able simultanear este tratamiento con otras formas de psicoterapia si se pretende un alto grado de aprovechamiento y una delimitacin del campo resistencial' sobre todo, si se tiene en cuenta la brevedad del mismo y la idea global de tratamiento longitudinal "ue se tiene en un servicio pblico de salud mental. +sto significa "ue el grupo es el continente donde se deben depositar los contenidos susceptibles de ser tratados psicoteraputicamente, por ello se debe cancelar la atencin simultnea y de(ar pendiente, en su caso, otras formas de psicoterapia para retomarlas una vez acabado el grupo. +ste no es el caso del tratamiento psicofarmacolgico "ue muchas veces es simultneo al de psicoterapia de grupo y "ue no suele representar ningn obstculo siempre y cuando no haya solapamientos de contenidos en las revisiones psi"uitricas. +sto, se logra mediante el acuerdo y la coordinacin con el responsable de la farmacologa para limitar a la revisin y la prescripcin la relacin con el paciente durante el perodo de tratamiento grupal. 2esde el punto de vista tcnico, la dificultad aparece cuando el responsable de la psicofarmacologa es tambin miembro del e"uipo' el doble vnculo transferencial y contratransferencial "ue este aspecto conlleva puede acarrear situaciones de confusin de espacios y funciones. +n nuestra e)periencia, hemos encontrado "ue las tcnicas verbales son las ms aptas para una profundizacin sobre la psicognesis y son las "ue tienen una mayor efectividad en la resolucin a largo plazo de los sntomas. *or ello, se e)cluye e)plcitamente del tratamiento otro tipo de tcnicas "ue implican al cuerpo

o al drama y, consecuentemente, tambin se e)cluye el contacto fsico entre los miembros del grupo. +ste principio, suele actuar como factor atenuante de la ansiedad "ue genera el contacto humano, al restringir el campo de e)pectativas y fantasas posibles, y es particularmente til en el inicio de los grupos en pacientes con problemas especficos en esta rea. $as ausencias del terapeuta tienen una influencia importante en el grupo, de ah la necesidad de preverlas anticipadamente cuando sea posible. $as ausencias activan sentimientos de dependencia, abandono y desconfianza. +n estos casos, el grupo se puede cancelar, proporcionar otro da, el tiempo se puede compensar de manera pautada, traba(ar sin terapeuta, o puede haber un coordinador sustituto' cada una de estas estrategias tienen sus venta(as e inconvenientes y fueron estudiadas por Gutan, /lonso y ,olin 34%6, en nuestro caso optamos por hacer una planificacin sobre calendario previendo de antemano esta posibilidad' en el caso de fuerza mayor, anulamos la sesin y e)plicamos y traba(amos sobre las causas en la sesin siguiente. Mecanis#os terap'uticos del proceso grupal ,uchos estudios hablan de la eficacia de la psicoterapia de grupo y de la diferencia efectiva entre las distintas modalidades, pero e)isten pocas conclusiones cientficas "ue permitan a los clnicos decidir cul es el tipo de terapia ms adecuado para cada paciente y esto se debe, entre otras causas, a la dificultad de identificar los 7factores teraputicos7 3>' 44' 45' 496, $os mecanismos "ue hacen "ue el grupo sea teraputico son diversos, desde nuestro punto de vista, los fundamentales se relacionan con el significado de la creacin de una 7sub!cultura grupal7 "ue, en cual"uier caso surge a partir del encuadre de manera natural y va ms all de la planificacin o especulacin previa. $a interaccin natural reglada de los su(etos seleccionados genera una dinmica con un efecto sinrgico 3en tanto participacin activa y concertada de varios su(etos en la realizacin de la funcin teraputica6, y esta sinergia del sistema social creado, tiene efectos grupales e intraps"uicos interdependientes< a6 +fecto estructurante producido por la contencin del sistema grupal< institucin, e"uipo teraputico, encuadre e iguales. b6 +fecto ansioltico producido por la colectivizacin del sntoma y la fle)ibilizacin del sistema defensivo. c6 +fecto introyectivo promovido por la contemplacin de los mecanismos proyectivos de los iguales y su reconsideracin con respecto a s mismo. d6 +fecto cognoscitivo de la funcin especular del otro y la interaccin modeladora entre 7grupo interno7 y 7grupo e)terno7. e6 +fecto de reorganizacin emocional de la verbalizacin del recuerdo biogrfico, la reproduccin y la confrontacin con la realidad de vnculos patogenticos o repetitivos. $esarrollo secuencial del trata#iento +n lo "ue respecta a la primera sesin, remitimos al lector al apartado 71ormas del encuadre7, en donde se proporciona una gua sobre la forma de comenzar el proceso en base a la recapitulacin del contrato de traba(o. +l inicio del grupo tiene una influencia muy grande en el curso del tratamiento, por"ue en esta etapa se establecen las primeras confrontaciones grupales con las normas y roles tcnicos "ue lo constituyen, y con el estilo de accin del mismo. /l comenzar el tratamiento, y en lo posible durante todo su desarrollo, las intervenciones del terapeuta deben ser pocas y especialmente sucintas y claras dado el alto nivel de ansiedad "ue puede originar este sistema en el inicio, la tendencia a la regresin en este tipo de situacin y la falta de conocimiento prctico del rol del coordinador. -uando el terapeuta adopta esta forma de acercamiento, los pacientes se integran cognoscitiva y emocionalmente me(or "ue cuando el terapeuta adopta una actitud pasiva 34:6. $a comunicacin empalica y transparente pone de relieve "ue los pacientes "ue establecen alianzas teraputicas cercanas con sus terapeutas tienden a presentar una me(ora mayor "ue a"uellos cuya relacin con sus terapeutas no es tan buena 34>6. +l registro escrito de la sesin por parte del observador, adems de sus implicaciones en la investigacin, es importante en tanto sirve como memoria del proceso y estimula la consideracin por parte de los pacientes de un rango de implicacin del e"uipo con su tratamiento. +n caso de "ue no e)ista la posibilidad de un registro simultneo se recomienda realizar el resumen de la sesin apenas acabada la misma. +stos registros o protocolos de observacin deben incluir la fecha, el nmero de sesin, el nombre de los presentes y de los ausentes, la distribucin en la sala de grupos, y un breve resumen de las intervenciones e interacciones ms significativas, as como las cualidades emergentes y los contenidos grupales en su con(unto. ,uchos autores se han ocupado de tratar de establecer un desarrollo identificable por fases o por sesiones con secuencias definidas en el tratamiento grupal, en nuestro caso an no estamos en condiciones de poder aseverar "ue realmente haya una sistemtica de acontecimientos segn el nmero de sesin de "ue se trate, pero s hemos comprobado una repeticin frecuente de fenmenos "ue de manera es"uemtica establecemos en el siguiente orden< 1) Sesiones iniciales

$os miembros del grupo hacen una bs"ueda de a"uellos aspectos "ue los hace iguales' esta forma de comunicacin, se establece a travs de la homogeneidad o analoga sintomtica "ue motiva su presencia en la sala, y determinar el fenmeno social de la cohesin. +l grupo intenta dilucidar y clarificar el grado de pertenencia de sus miembros al sistema como forma previa al establecimiento de la confianza bsica necesaria para verter este tipo de informacin. $os individuos sienten la repeticin de la tensin "ue significa el intento de conservar una individualidad y el deseo de fundirla, al mismo tiempo, con una identidad grupal. +l e"uipo teraputico evidencia un cambio entre la actitud y disposicin teraputica "ue algunos pacientes tenan en las entrevistas individuales preparatorias, con las resistenciales "ue se manifiestan en el inicio del proceso. $a ubicacin espacial de los pacientes 3permanencias y rotaciones en funcin del e(e representado por la ubicacin de los terapeutas6 se estabiliza en las primeras sesiones de tal suerte "ue pareciera "ue cada paciente tuviese un sitio tcitamente asignado. +l grado de centramiento del grupo en la tarea teraputica no aparece manifiestamente homogneo en tanto los pacientes con roles inhibidos mantienen una cooperacin silenciosa "ue el e"uipo teraputico debe respetar. +n la apertura, desarrollo y cierre de las primera sesiones, se estabilizan y, por tanto, se evidencian los roles locuaces y silenciosos siguiendo una secuencia relativamente fi(a en funcin de los momentos grupales antes mencionados. +l abandono de la psicoterapia durante las primeras sesiones es un hecho frecuente e inevitable "ue se correlaciona, como ya se ha se;alado, con la calidad de la seleccin y preparacin previas. $a preocupacin por el abandono, o el mantener un paciente a cual"uier precio, puede tener un efecto negativo ya "ue puede restar confianza en la mayora de los miembros. +s funcin del coordinador alentar a "ue se hable sobre el fenmeno de la marcha de un miembro, el desconcierto sobre la composicin y las fantasas "ue ha despertado dicha actuacin. 46 Sesiones intermedias Se definen progresiva y cualitativamente los roles asumidos dentro del grupo en funcin de las necesidades de distensin o concentracin sobre la tarea. 2e la misma manera, surgen roles como obstculos a la misma, como por e(emplo< el 7inhibido7 o el 7coterapeuta7. -uando la tendencia a asumir un determinado rol por parte de un pacientes se repite, los terapeutas deben intentar evitar este estereotipo por medio del anlisis del fenmeno ya "ue, en definitiva, est fundado en mecanismos obstaculizadores y de resistencia, tanto en lo "ue se refiere al grupo como al paciente. $a propia interaccin y sinergia "ue surgen de la situacin grupal permiten una disminucin progresiva de la rigidez de las defensas, y, por tanto, de los crculos viciosos o repeticiones improductivas en el grupo. -uando hay dificultad para e)presar los sentimientos latentes, suele aparecer la 7actuacin7 3 acting!out 6' ste mecanismo, puede ser considerado como un desplazamiento de la conducta de una situacin a otra o la transformacin directa del afecto en conducta sin mediar procesos cognoscitivos y, por tanto susceptible de reduccin mediante el encuadre, el anlisis de contenidos y el con(unto grupal. /lgunos pacientes presentan ob(eciones y resistencias a la entrada en grupo< en los inhibidos y ansiosos la preocupacin suele estar relacionada con la rivalidad fraterna "ue se e)presa, cuando est avanzado el proceso grupal, por los sentimientos de culpa implicados en ella' por la misma razn, es "uizs el grupo un lugar ideal para proporcionar la posibilidad de una e)periencia emocional correctora. $os pacientes con una relacin hostil o ambivalente con las figuras de autoridad, y "ue suelen mostrar preferencia hacia este tipo de terapia, intentarn rivalizar con los terapeutas poniendo en cuestin sus normas y procedimientos. .no de los mecanismos de defensa ms reiterativo es la proyeccin, por la cual los pacientes atribuyen a otros, incluido el e"uipo teraputico o la institucin "ue representan, los impulsos no aceptados en ellos mismos. +l problema de la transferencia en el grupo nos sita en un campo ms amplio "ue en la relacin didica pero tambin mucho ms difcil de aislar y procesar. $a reaccin transferencial en el grupo debe ser identificada, analizada y traba(ada como factor coadyudante de la ruptura de la inercia biogrfica "ue implica la psicoterapia' este traba(o, debe estar iniciado en las fases intermedias del proceso grupal. +n nuestra e)periencia, encontramos til el es"uema del cono invertido como representacin del proceso grupal ya "ue, el cumplimiento de sus parmetros< afiliacinFpertenencia, cooperacin, pertinencia, comunicacin, aprendiza(e, y tel 3%D6 ofrecen un sistema de evaluacin permanente de la calidad de esta fase del proceso, y del grado de a(uste con la tarea emprendida. /dems, no se debe olvidar "ue la teora "ue sustenta la tcnica propuesta, no es otra "ue la de la enfermedad nica propuesta por *ichn!Givire 34?6 y "ue ha sido ob(eto de anteriores traba(os por nuestra parte 35' 4@' 4B6. 3) Sesiones finales +l e"uipo teraputico comienza a recordar con periodicidad las sesiones restantes del tratamiento a modo de cuenta atrs, con el ob(eto de evitar la negacin de ste hecho y obligar a su consideracin con todas sus implicaciones. +ste suele ser el perodo de traba(o ms intenso del grupo, ya "ue a estas alturas debe estar totalmente

sedimentado con respecto a la composicin de sus miembros y haber una clara representacin interna de cada uno de los otros y, si el traba(o en sus trminos mnimos ha sido realizado correctamente, aparece la conciencia de terminacin y la necesidad de aprovechamiento del tiempo "ue cada uno de los componentes ha vivido como perdido. +n las cuatro ltimas sesiones, se evidencia la independencia con respecto al terapeuta en tanto interiorizacin de su rol tcnico e intento de superacin de la dependencia "ue implica ineludiblemente la terminacin del proceso y la bs"ueda de la diferencia e individuacin con respecto a los pares. Simultneamente se manifiestan los sentimientos de impotencia y rabia "ue despierta la consciencia del final a travs de temas relacionados con la enfermedad, la separacin, el amor despechado y la muerte. +n las dos ltimas sesiones, se suelen formular proyectos de encuentro como fantasas destinadas a superar la terminacin y postergar el duelo inherente a la misma. =antasas, en tanto estos encuentros suelen ser segmentados y, salvo e)cepciones, no es frecuente "ue perduren. *aralelamente, y por lo general al terminar las dos ltimas o la ltima sesin, los pacientes suelen preguntar sobre la continuidad del tratamiento' este emergente, es devuelto al grupo con la nica consigna de evaluacin individual a posteriori, una vez decantado el proceso grupal. *ensamos "ue la evaluacin o seguimiento posterior individual, no debera realizarse o reestablecerse hasta pasado al menos un mes de terminado el traba(o, ya "ue antes de este perodo la e)periencia no est sedimentada, y es conveniente de(ar pasar un perodo de tiempo para refle)ionar sobre los alcances logrados y lmites encontrados en s mismos y en el sistema. +sta indicacin, actualmente, la anticipamos en la preparacin para el tratamiento, y la recordamos ante un emergente en este sentido, o durante la finalizacin del mismo. Agradeci#ientos / los terapeutas "ue, paciente y eficazmente colaboraron en el traba(o clnico< B. *enasa, ,. ,artnez, B. ,edina, 0. ,artnez, y *. Benito.
RE(ERENCIAS
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Palabras Clave: *sicoterapia de grupo breve. Salud mental pblica. 2ise;o. ,todo. Aeora de la tcnica. )e* +ords: Short!term group psychotherapy. *ublic mental health. 2esign. ,ethodology. Aheory of the techni"ue. Mote c,es: *sychotherapie de groupe breve. Sant mental publi"ue. ,thode. Ahorie de la tcni"ue.