Empiema Pleural - Bonani Qual a clnica do paciente com empiema pleural? Dor, dificuldade respiratria, tosse, febre.

O leucograma desse paciente apresenta uma leucocitose com desvio para a esquerda. Estaremos normalmente diante de um doente toxmico. Quando que devemos suspeitar de empiema pleural? Qd estamos diante de um pcte que est tratando de uma pneumonia e, por exemplo ele evolui com uma permanncia da leucocitose e a radiografia mostra sinal da parbola ou um derrame pleural. Ento pcte com pneumonia e derrame pleural devemos fa er uma investiga!o desse derrame p" afastar empiema. Causas de empiema #. Iatrognica: Est relacionada aquelas situa!$es onde % invaso da cavidade pleural. &oracocentese, drenagem. 2. Condi !o p"s-pneumonia 'rincipal causa. (ps um derrame para)pneum*nico +D'', que complicou. Ento, tin%a)se uma consolida!o pulmonar, que gera o derrame pleural, inicialmente inflamatrio e aps isso, se infecta, transformando)se em empiema. -&uberculose tamb.m . importante na gnese do empiema pleural, mas no . todo o derrame pleural que ser empiema. 'ode ter um derrame pleural que . s um exsudato, que no . complicado. ( complica!o . o pus. #. P"s-operat"rio 's op. de ressec!o pulmonar, f/stula. $ecund%rio a trauma tor%cico 1elacionada com %emotrax, % grande c%ance do cogulo +meio prop/cio para a prolifera!o bacteriana, se transformar em empiema. Quando % transloca!o de bact.rias, peritonite. &'stru !o 'r(nquica por neoplasia ou corpo estran)o 3atores que levam a obstru!o br*nquica e infec!o4 (telectasia5 6nflama!o como resposta aquele corpo estran%o5 7ipxia tecidual5 (cumulo de secre!o por falta de drenagem Esse br*nquio leva o ar e trs a secre!o. 8e eu ten%o uma obstru!o, no c%ega ar e % o colabamento daquele pulmo5 a secre!o permanece ali e vira um grande meio de cultura para a forma!o de pneumonia e abcesso. Depois % uma consolida!o que pode evoluir com necrose do parnquima e conseq9entemente a ruptura desse parnquima para a cavidade pleural. O tratamento vai diferenciar de acordo com a fase do empiema. Qual o tratamento? ( primeira medida . antibitico e suporte %/drico e depois fa er a drenagem dessa cole!o. ( drenagem pode ser pela toracocentese, pela drenagem tubular fec%ada e :s ve es at. a toracotomia. *lguns dados estatsticos importantes ) O D' para pneum*nico ocorre durante o curso cl/nico de uma pneumonia ou abscesso pulmonar. ( primeira causa de empiema pleural . a pneumonia. ;o podemos esquecer isso pois < caiu na prova

0.

2.

uma ve e muita gente marcou tuberculose e no .. Ent!o+ a causa mais ,req-ente de empiema . a P/E01&/I*. ) De =2 a 00> dos casos de pneumonia ou sepse podemos ter empiema pleural. &emos que tratar o pcte com pneumonia < pensando que ele pode evoluir com empiema. ( ausculta vai esta com ?@ diminu/dos, 3&@ diminu/do e macice a percusso. &emos que auscultar, palpar e percutir esse trax para sabermos se essa pneumonia est evoluindo p" mel%ora ou piora. ) #A> dos Derrames 'leurais 'ara)pneum*nicos podem evoluir para empiema. ) B a #A> de mortalidade. OC84 O pcte tem dor pleur/tica, ventilatrio dependente. Como estar!o os espa os intercostais no pcte com empiema? @ai depender da fase. ;os derrames de grande volume a tendncia . desse espa!o aumentar e %aver um abaulamento convexo desse espa!o. 6sso ocorre principalmente na fase exsudativa. ;a fase cr*nica Observa)se retra!o dos espa!os intercostais e encarceramento pulmonar e conseq9ente diminui!o desses espa!os. Da fase fibrinopurulenta pra frente < encontramos algum encarceramento. 2u'erculose pleural pode dar empiema? 'ode. D a presen!a de um granuloma na pleura fa endo uma exsuda!o para dentro do espa!o pleural. Qd puncionamos vemos um liq. amarelo citrino coagulvel. ;o . em todos os casos. 'ode)se ter o empiema pela bact.ria por contamina!o ou por contamina!o do mEcobacterium que . o empiema tuberculoso. ;a tuberculose pleural . mais comum a gente s ter o liq. (marelo citrino. 'or ex. puncionei o pcte, fi as bipsias pleurais, o pcte vin%a evoluindo bem e de repente ele est toxmico, grave. 3a!o uma toracocentese e veio pus. (ssim vi que ele tem um empiema. Qual a causa desse empiemaF &emos = fatores4 'ode ser iatrognico no momento da min%a pun!o ou a tuberculose do parnquima ter rompido o espa!o alveolar e ter ca/do dentro desse liq. G que % uma comunica!o entre o espa!o alveolar e a cavidade pleural pode %aver um empiema tuberculoso. Ento so causas diferentes e a positividade do liq. pleural para o mEcobacterium . muito mais alto. ;o empiema tuberculoso vale a pena fa er cultura do liq. Quando no temos empiema, s o liq. (marelo citrino no adianta mandar para a cultura pq no vai mostrar o ?Ec. 3esumindo: O D' da tuberculose vai ser um exsudato e os bacilos no vo estar presentes no liq. G no empiema tuberculoso a c%ance de positividade da cultura . mt alta. 8e a doen!a . pleural . exsudato, se a doen!a . sistmica . transudato. ( virulncia do agente agressor e a defesa imunolgica do paciente podem determinar a evolu!o das doen!as. 'ortanto, a faixa etria mais desfavorecida . o idoso e a crian!a. 8e temos um agente muito agressivo e um %ospedeiro suscept/vel a infec!o se prolifera. Condi 4es que predisp4em ao empiema: ,ator do paciente ) Extremos de faixa etria Capacidade ) Diab.tico imunolgica ) (lcolatra H (l.m de ter capacidade imunolgica diminu/da, o alcolatra fa pneumonia aspirativa com mais freq9ncia.

) ?al conserva!o dentria, boca s.ptica ) 1IE H &amb.m relacionada com pneumonia aspirativa ) (rtrite reumatide H 'ela diminui!o de defesa ) Drogas il/citas H 1elacionada com pneumonia estafiloccicas ) Doen!as cr*nicas pulmonares Quadro Clnico Empiema: pus no espa o pleural. Esse pus pode ser com aspecto de leite condensado ou gua de coco. ;a gua de coco temos um liq. mais turvo, com grumos. 'ensar na fase fibrinopurulenta. ;a fase de leite condensado pensar mais na fase cr*nica. ;a fase exsudativa no temos tantos grumos e fica mais dif/cil diferenciar o empiema do derrame pleural. ) 3ebre +alta,, dor torcica e dispn.ia Ento, o que temos que pensarF &er os mesmo sinais cl/nicos do derrame pleural associado ao quadro de pneumonia. ) 'rostra!o ) &ipo de posi!o J Escoliose +. muito comum na crian!a,. ) &osse no . o sintoma mais marcante, mas pode acontecer. Em = momentos4 ou no quadro para) pneum*nico ou no acKmulo no espa!o pleural. E5ame 6sico: L ?@ +ou at. aboli!o,, L ou ausncia 3&@ e macice : percusso. E6M abaulado. Exame complementar4 7M J leucocitose +#2mil a =Amil leuccitos, com desvio para esquerda & Quadro Clnico vai depender de: H fator causal H estgio evolutivo da doen!a H quantidade de pus no espa!o pleural. Quanto N pus, N exuberante a cl/nica. O quadro inicial . mais sintomtico, pois no quadro cr*nico o organismo cria Olo<a pleuralP, onde as pleuras parietais e viscerais esto mais espessas, ocasionando uma cl/nica menos sintomtica do que no quadro agudo. H competncia imunolgica do paciente H poder de virulncia do microorganismo infectante 6sso . que determina o prognstico e o tratamento do paciente. Exame radiolgico4 1x J 1ecordando... (4 @( e br*nquios. 8aber se tem desvio de traqu.ia e se esse desvio . contralateral. C4 Mampos pleuropulmonares. 8aber se existe %emotrax, pneumotrax, contuso pulmonar, infiltrado, sinal da parbola. M4 Qrea card/aca e mediastino. 8aber se as sil%uetas card/acas esto bem visuali adas. D4 Diafragma. 8aber se existe %.rnia diafragmtica. E4 Esqueleto. (valiar clav/culas e costelas a procura de fraturas. Observar se % aumento dos espa!os intercostais. 34 'artes moles. 'rocurando enfisema subcutRneo. I4 Ieneralidades. Drenos, cateteres, tubos.

35 de t"ra5 da aula C4 @elamento do seio costofrnico D, e a E est livre. Ento, tem)se uma %ipotransparncia no #"S superior at. o #"S inferior. 7 n/vel l/quido +quer di er que tem l/quido na por!o inferior do espa!o pleural e ar na por!o posterior,. /!o possui sinal da par%'ola, porque existe (1. E, portanto, come!a a formar nvel )idroa.reo apical J clssico de empiema. &em que pensar que a infec!o pulmonar foi to grave, que promoveu a ruptura do plano alveolar e escape a.reo para o espa!o pleural, gerando uma comunica!o entre o parnquima pulmonar e o espa!o pleural. ;/vel %idroa.reo tradu ar dentro do espa!o pleural. & que ,a7er com esse paciente? 'edir 1aios T de trax '( e perfil. 7emograma completo 'rovas de fun!o renal Iasometria arterial4 me da o grau de toxemia desse pcte e o grau de acidose metablica. Esses = Kltimos so opcionais, mas o 7M . obrigatrio para detectar infec!o. 8e ele tiver s.ptico vamos %idrat)lo e coloc)lo na terapia intensiva para mel%orar seu estado geral e depois . que vamos drenar esse trax. 6niciar antibioticoterapia. (ntes de iniciar a drenagem vamos fa er uma toracocentese e mandar o liq. p" exames. Depois disso procedemos : drenagem. 6ases evolutivas do Empiema 8. E5sudativa ou In,lamat"ria ) D a fase de acKmulo rpido de l/quido est.ril como resposta a rea!o inflamatria pleural +l/quido claro,. ) ;/vel de glicose, p7 e prote/nas normais. ) ( mobilidade pulmonar e da pleura visceral esto preservadas. 2ratamento: (ntb. &oracocentese Drenagem pleural 2. 6i'rinopurulenta ) O l/quido fica turvo +apresenta grumos,. (s pleuras visceral e parietal come!am a ficar espessas, por.m no encarcera totalmente o pulmo J pulmo parcialmente encarcerado. ) 1edu!o dos n/veis de glicose e p7, U D7V. 6sso . decorrente do metabolismo das bact.rias e fagocitose dos leuccitos. ) 6dentifica!o de germes, deposi!o de fibrina e in/cio de locula!$es. O pulmo fica parcialmente encarcerado. Mome!a ento uma rea!o pleural mais extensa e a forma!o de uma capa de fibrina, por.m essa capa . mais mvel e flcida. Ento o pulmo consegue expandir bem, mas no tem ainda aquela expanso %abitual, ou se<a, ele perde um pouco aquela capacidade de expanso. &ratamento4 Drenagem4 O ideal . q se fa!a a drenagem de trax para esva iar a cavidade de liquido e de ar p" que as duas pleuras se colabem.

#. Cr(nica ) V/quido pleural espesso e purulento. D o leite condensadoW ) ;/vel de glicose X0Amg> e p7 XY,A mostrando intenso metabolismo e D7V U. ) 'ulmo todo encarcerado, com conseq9ente diminui!o da mobilidade pulmonar, diafragmtica e da musculatura intercostal. ( capa de fibrina come!a a engrossar at. que %a<a a forma!o de uma lo<a pleural +o pulmo fica encarcerado l p" dentro e o espa!o pleural fica repleto de pus e a pleura parietal fica espessa,. ;a fase cr*nica, o derrame pleural e as pleuras viscerais e parietais esto muito espessas, formando como se fosse uma OcapaP, impossibilitando o pulmo de entrar em contato com a pleura parietal. D muito dif/cil s a drenagem resolver, pois o pus sai, mas a capa pleural ainda fica. 2ratamento: ;o adianta s o dreno. 1emo!o cirKrgica +decortica!o pulmonar, q . a retirada do crtex do pulmo,. Deve)se retirar a capa de fibrina q t ali. 2erapia #. 8alvar a vida. O paciente pode c%egar s.ptico, grave. Devem)se fa er todas as medidas de suporte4 pegar acesso venoso, %idratar, ventilar... tudo isso de acordo com o estado do paciente. 1emover o empiema (s formas de drenagem so4 &oracocentese, Drenagem tubular fec%ada, toracotomia. 1eexpandir o pulmo encacercerado. Deix)lo em contato /ntimo com a pleura visceral e parietal. Obliterar o espa!o pleural. 1eestabelecer a mobilidade diafragmtica. 1edu ir o per/odo de permanncia %ospitalar. $uporte clnico: $alvar a vida (ntibioticoterapia H 'neumonia adquirida na comunidade4 Meftriaxone N ?etronida ol H'neumonia %ospitalar4 6mipenem N ?etronida ol 2oracocentese ) 3orma menos invasiva de tratamento. ) =2 a Z0> de sucesso no tto de empiema de pequeno volume. ) Derrames menores e fase exsudativa. ;o adianta fa er toracocentese na fase cr*nica, porque < tem grumos de pus, e conseq9entemente no ser drenado. 9renagem pleural ) &ratamento de escol%a nos empiemas fase # e = volumosos. ;a fase S, a c%ance da drenagem resolver . muito pequena, pois as pleuras esto espessas. ) Quadro cl/nico instvel e recidiva ps)toracocentese.

=.

S.

0. 2. B.

Parmetros de retirada do dreno: Expanso pulmonar total ao raio x Dbito < 50 ml Ausncia de escape areo no dreno

Dreno torcico tradu para o cirurgio o que est %avendo dentro do traxW Pleuroscopia ) &ratamento nos empiemas fase # e = com locula!$es. ) ?enor tempo de interna!o. ) ?enos invasivo que a decortica!o. 8e eu coloco o dreno e ve<o que tem grumos q no conseguem sair eu pego um pleuroscpio, q . menos invasivo e fa!o um inventrio da cavidade. (spiro aqueles grumos p" q o pulmo possa reexpandir e obliterar a cavidade pleural. 2oracotomia e 9ecortica !o +pode ser por videolaparoscopia ou aberta, por toracotomia, ) D de elei!o na fase cr*nica5 ) Expanso inadequada do pulmo5 ) 3/stula persistente5 ) Mole!$es encistadas. 8e na fase cr*nica o dreno no esta sendo mais efica para o pcte, ainda tem vrias locula!$es e vrias lo<as deve)se fa er a toracotomia. O cirurgio entra l dentro, limpa tudo e depois lava a cavidade. Pleurostomia ) 3ase cr*nica ) 'aciente debilitado ) Mavidade residual extensa &emos a pleura visceral e a parietal espessa, < numa fase cr*nica mais tardia onde a capa de fibrina < penetrou dentro do parnquima pulmonar. (bre)se um orif/cio p" q o pus drene de maneira espontRnea p" fora do trax. Ento tira)se de = a S costelas e pega)se a pele de fora e sutura na pleura parietal. ;o fa um pneumotrax aberto pq a pleura visceral espessada encarcerou o pulmo de tal forma que cria)se uma nova parede torcica. Ento o ob<etivo . abrir um espa!o p" q aquele pus possa ser drenado. Esse pulmo com a mel%ora clinica vai gradualmente expandido. Em torno de Bmeses a # ano esse orif/cio fec%a. 1esumindo... D'' sugestivo ao 1x

&oracocentese +que vai definir a fase do empiema atrav.s da avalia!o do l/quido [caracter/stica macroscpica e CQ\ e caracter/stica do pulmo,

3ase # e derrame de pequeno volume &O1(MOME;&E8E

3ase # ou = volumosas D1E;(IE? 'VE]1(V 8e a drenagem no for efica , fa pleuroscopia. 8e mesmo assim no resolver, provavelmente entra na fase S.

3ase S DEMO1&6M(^_O ']V?O;(1 ou 'VE]1O8&O?6( +numa fase mais tardia,