AS NECESSIDADES DE SADE COMO CONCEITO ESTRUTURANTE NA LUTA PELA INTEGRALIDADE E EQIDADE NA ATENO.

Luiz Carlos de Oliveira Cecilio

Introduo

Universalidade/integralidade/eqidade da ateno constituem um conceito trplice, entrelaado, quase um signo, com forte poder de expressar ou traduzir de forma muito viva o iderio da Reforma Sanitria brasileira. Consignas como cidadania, sade como direito de todos e a superao das injustias resultantes da nossa estrutura social esto implcitas no trpliceconceito-signo. Neste texto, destaco e trabalho mais especificamente os temas da integralidade e da eqidade, sem desconsiderar que no h integralidade e eqidades possveis sem a universalidade do acesso garantida. Dou nfase a esses dois conceitos porque creio que a integralidade e a eqidade, enquanto objetivos da ateno em sade, vo alm do simples consumo ou acesso a determinados servios e nos remetem ao campo da(s) micropoltica(s) de sade e suas articulaes, fluxos e circuitos que, afinal, configuram uma macro poltica de sade que, por conveno (e inrcia) temos chamado de sistema de sade. Mais ainda, acho que pensar a eqidade e a integralidade da ateno nos obriga a enxergar como o micro est no macro e o macro no micro e que esta recursividade, mais do que uma formulao terica, tem importantes implicaes na organizao de nossas prticas. A luta pela eqidade e pela integralidade implica, necessariamente, em repensarmos aspectos importantes da organizao do processo de trabalho, da gesto e planejamento e da construo de novos saberes e prticas em sade.

Para orientar minhas reflexes, vou tomar como analisador as necessidades de sade, em particular a potencialidade que tm de ajudar os trabalhadores/equipes/servios/rede de servios a fazer uma melhor ESCUTA das pessoas que buscam cuidados em sade, tomando suas necessidades como centro de suas intervenes e prticas. O desafio, ento, seria o de conseguirmos fazer uma conceituao de necessidades de sade que pudesse ser apropriada e implementada pelos trabalhadores de sade nos seus cotidianos. Algo que nos permitisse fazer uma mediao entre a incontornvel complexidade do conceito (necessidades de sade) e sua

compreenso e apropriao pelos trabalhadores visando uma ateno mais humanizada e qualificada. As concluses e indicaes de Stotz ( 1991 ) tm tido um papel muito importante na discusso que aqui apresento, e em vrias investigaes acadmicas e intervenes institucionais que tenho acompanhado. Entre tantas contribuies do autor, destaco duas. A primeira, aquela que reconhece que, se as necessidades de sade so social e historicamente

determinadas/construdas, elas s podem ser captadas e trabalhadas em sua dimenso individual. A outra indicao de Stotz que tenho adotado e desenvolvido a de que seria quase inevitvel a adoo de alguma taxonomia de necessidades de sade, ou seja, de que se deva utilizar um conceito normativo (de necessidade de sade) que seja traduzvel em descritivo e operacional (...) Por outro lado, o conceito descritivo e operacional precisa ser reconceitualizado para poder exprimir a dialtica do individual e do social (Stotz, 1991, p.136).

A taxonomia que tenho adotado (Cecilio, 1999; Matsumoto, 1999) trabalha com a idia de que as necessidades de sade poderiam ser apreendidas, de forma bastante completa, em uma

taxonomia organizada em quatro grandes conjuntos de necessidades. O primeiro conjunto, diz respeito a se ter boas condies de vida. A reconceitualizao necessria aqui, tal como apontado por Stoz, seria no sentido de reconhecer que boas condies de vida poderiam ser entendidas tanto no sentido mais funcionalista, que enfatiza os fatores do ambiente,

externos, que determinam o processo sade-doena (Leavell e Clark so paradigmticos com sua Histria Natural da Doena), como nas formulaes de autores de extrao marxista (Berlinguer, Castellanos, Laurell e Breilh, por exemplo) que enfatizam os diferentes lugares ocupados pelos homens e mulheres no processo produtivo nas sociedades capitalistas como as explicaes mais importantes para os modos de adoecer e morrer. Insero na fbrica, no escritrio, mas tambm acesso gua tratada, condies de moradia e hbitos pessoais. Ecletismo nos pontos de partida conceituais, mas um consenso: a maneira como se vive se "traduz" em diferentes necessidades de sade.

O outro conjunto de necessidades de sade que constitui a taxonomia fala da necessidade de se ter acesso e se poder consumir toda tecnologia de sade capaz de melhorar e prolongar a vida. A reconceitualizao necessria, aqui, a de, partindo dos conceitos de tecnologias leve, leve-duras e duras (Merhy, 1997) abandonar qualquer pretenso de hierarquizar estas tecnologias, questionando, assim, a idia prevalente de que as tecnologias duras, aquelas baseadas na

produo de procedimentos de pendentes de equipamentos seriam mais complexas e aquelas mais relacionais, do tipo leve, seriam menos complexas. Trabalho com a idia de que o valor de uso (Campos, 1992 ) que assume cada tecnologia de sade sempre definida a partir da necessidade de cada pessoa, em cada singular momento que vive. O diagnstico precoce de uma hipertenso arterial, para determinada pessoa, em determinado momento de sua vida, to crucial quanto o acesso a um exame de cineoangiocoronariografia para outro, que vive outro momento. A hierarquia de importncia do consumo das tecnologias no a estabelecemos unicamente ns, tcnicos, mas, tambm, as pessoas com suas necessidades reais.

Um terceiro conjunto de necessidades diz respeito insubstituvel criao de

vnculos

(a)efetivos entre cada usurio e uma equipe e/ou um profissional. Vnculo enquanto referncia e relao de confiana, algo como o rosto do "sistema" de sade para o usurio. A reconceitualizao aqui reconhecer que o vnculo, mais do que a simples adscrio a um servio ou a inscrio formal a um programa, significa o estabelecimento de uma relao contnua no tempo, pessoal e intransfervel, calorosa: encontro de subjetividades.

Um quarto e ltimo conjunto de necessidades diz respeito necessidade de cada pessoa ter graus crescentes de autonomia no seu modo de andar a vida. A reconceitualizao desta necessidade de que informao e educao em sade so apenas parte do processo de construo da autonomia de cada pessoa. A autonomia implicaria na possibilidade de reconstruo, pelos sujeitos, dos sentidos de sua vida e esta resignificao ter peso efetivo no seu modo de viver, incluindo a a luta pela satisfao de suas necessidades, da forma mais ampla possvel.

UMA DEFINIO AMPLIADA DE INTEGRALIDADE DA ATENO A PARTIR DAS NECESSIDADES DE SADE.

possvel adotar a idia de que a integralidade da ateno precisa ser trabalhada em vrias dimenses para que ela seja alcanada da forma mais completa possvel. Numa primeira

dimenso, a integralidade deve ser fruto do esforo e confluncia dos vrios saberes de uma equipe multiprofissinal, no espao concreto e singular dos servios de sade, sejam eles um centro de sade, uma equipe de Programa de Sade da Famlia (PSF) ou um hospital. Poderamos denomin-la de integralidade focalizada na medida em que seria trabalhada no espao bem delimitado (focalizado) de um servio de sade. Neste encontro do usurio com a

equipe, haveria de prevalecer, sempre, o compromisso e a preocupao de se fazer a melhor escuta possvel das necessidades de sade trazidas por aquela pessoa que busca o servio, apresentadas ou travestidas em alguma(s) demanda(s) especfica(s). Poderamos trabalhar com a imagem de que, quando algum procura um servio de sade, est trazendo uma cesta de necessidades de sade, que caberia equipe ter a sensibilidade e preparo para decodificar e saber atender da melhor forma possvel. Toda a nfase gesto, da organizao da ateno e da capacitao dos trabalhadores deveria ser no sentido de uma maior capacidade de escutar e atender necessidades de sade, mais do que a adeso pura e simples a qualquer modelo de ateno dado aprioristicamente.

A demanda o pedido explcito, a traduo de necessidades mais complexas do usurio. Na verdade, a demanda , em boa medida, as necessidades modeladas pela oferta que os servios fazem. A demanda pode ser por consulta mdica, consumo de medicamentos, realizao de exames (as ofertas mais tradicionalmente percebidas pelos usurios...); as necessidades podem ser bem outras. As necessidades de sade, como vimos, podem ser a busca de uma algum tipo de resposta para as ms condies de vida que a pessoa vive ou est vivendo (do desemprego violncia no lar), a procura de um vnculo (a)efetivo com algum profissional, a necessidade de se ter maior autonomia no modo de andar a vida, ou, mesmo, de ter acesso a alguma tecnologia de sade disponvel, capaz de melhorar e prolongar sua vida. Est tudo ali, na cestinha de necessidades, precisando ser, de alguma forma, escutado, traduzido, pela equipe. Assim, a integralidade da ateno, no espao singular de cada servio de sade, poderia ser definida como o esforo da equipe de sade de traduzir e atender, da melhor forma possvel, tais necessidades, sempre complexas mas, principalmente, tendo que ser captadas em sua expresso individual. O resultado desta integralidade focalizada h de ser o resultado do esforo de cada um dos trabalhadores e da equipe como um todo. Cada atendimento, de cada profissional, compromissado com a maior integralidade possvel, sempre, mas tambm, realizado na perspectiva de que a integralidade pretendida s ser alcanada como fruto do trabalho solidrio da equipe de sade, com seus mltiplos saberes e prticas. Maior integralidade possvel na maior integralidade possvel como fruto de um trabalho

abordagem de cada profissional,

multiprofissional. Duplo desafio que h de ser tratado no processo de gesto dos servios, em particular nos processos de conversao e comunicao -entendimento para ao- que se estabelecem entre os diferentes trabalhadores de sade. A (mxima) integralidade (possvel) da

ateno, pautada pelo (melhor) atendimento (possvel) s necessidades de sade portadas pelas pessoas: uma sntese das pretenses da integralidade no espao da micropoltica de sade.

Por outro lado, necessrio tem em conta que a integralidade nunca ser plena em qualquer servio de sade singular, por melhor que seja a equipe, por melhores que sejam os trabalhadores, por melhor que seja a comunicao entre eles e a coordenao de suas prticas. Em particular, a batalha pela melhoria das condies de vida e o acesso a todas as tecnologias para melhorar e prolongar a vida, por mais competente e comprometida que seja a equipe, jamais poder ser plenamente bem sucedida no espao singular dos servios. Tal constatao nos remete, ento, uma segunda dimenso da integralidade da ateno, qual seja, a integralidade da ateno como fruto de uma articulao de cada servio de sade, seja ele um centro de sade, uma equipe de PSF, um ambulatrio de especialidades ou um hospital, a uma rede muito mais complexa composta por outros servios de sade e outras instituies no necessariamente do setor sade. A integralidade pensada no "macro". A (mxima)

integralidade da ateno no espao singular do servio integralidade focalizada- pensada como parte de uma integralidade mais ampliada que se realiza em uma rede de servios de sade ou no. A integralidade da ateno pensada em rede, como objeto de reflexo e de (novas) prticas da equipe de sade e sua gerncia, em particular a compreenso de que ela no se d, nunca, em lugar s, seja porque as vrias tecnologias em sade para melhorar e prolongar a vida esto distribudas em uma ampla gama de servios, seja porque a melhoria das condies de vida tarefa para um esforo intersetorial. Dependendo do momento que vive o usurio, a tecnologia de sade que necessita pode estar em uma unidade bsica de sade ou em algum servio produtor de procedimentos sofisticados. Pode haver um momento em que a garantia do consumo de determinadas tecnologias mais duras (Merhy, 1997), mais baseadas em mais complexas, produzidas em lugares especficos, que

procedimentos e consideradas

funcionam como referncia para um determinado nmero de servios seja essencial para se garantir a integralidade da ateno. Sem este acesso, no haveria integralidade possvel: finalizao do cuidado, resolutivadade mxima, dentro dos conhecimentos atuais disponveis, para o problema de sade que a pessoa est vivendo. A garantia desta integralidade do cuidado tendo que ser uma responsabilidade do sistema de sade e no fruto da batalha individual, muitas vezes desesperada, de cada usurio individual. Em outro momento, a simples participao em um grupo de hipertensos ou de diabticos pode ser a tecnologia que melhor responde a

determinadas necessidades e com alto grau de impacto na qualidade de vida daquela pessoa. So necessrios novos fluxos e novas possibilidades de captao de clientes na vrias portas de entrada do sistema de sade e, mais do que isto, uma reconceitualizao do que seja servio de referncia (Cecilio, 1997). Assim, muitas vezes, a referncia que o paciente necessita um atendimento ambulatorial regular e vinculante, que d conta de suas necessidades atuais. Por isso necessrio pensar o "sistema" de sade menos como "pirmide" de servios racionalmente organizados de forma hierarquizada e mais como uma rede com mltiplas entradas, mltiplos fluxos, para cuja construo as representaes e necessidades individuais so muito importantes.

Por outra parte, necessrio considerar, ainda, que esta imagem de um sistema de sade organizado como uma pirmide, por nveis de complexidade crescente, hierarquizado d conta, apenas em parte, da discusso de integralidade que se est fazendo aqui, porque estes servios mais complexos, de referncia, tm sido entendidos como lugares de finalizao, da ltima palavra, de atendimento de demandas pontuais, superespecializadas e especficas e, por isto mesmo, descompromissados com a integralidade. No mximo, a integralidade entendida como uma boa contra-referncia para o servio que encaminhou. O que no pouco, no contexto atual, mas no basta. Defendo que a lgica da integralidade, tal como desenvolvida no que dominei de primeira dimenso da integralidade, a integralidade focalizada, como

preocupao de cada profissional e da equipe de cada servio, deva estar presente em todos os servios, mesmo nos servios superespecializados, seja ele um servio de emergncia ou uma enfermaria de hospital, por exemplo. Precisamos deslocar nosso foco de ateno da ateno

primria como lugar privilegiado da integralidade. Alis, integralidade no se realiza nunca em um servio; integralidade objetivo de rede. Temos desconsiderado que h espao para (e necessidade de) escuta das necessidades singulares de sade das pessoas e a criao de novas estratgias de qualificao e defesa da vida dos usurios, mesmo naqueles servios pelos quais esto apenas de passagem, para consumo de um atendimento bem especializado. Poderia ser argumentado que exigir demais que os servios superespecializados se dediquem a fazer uma escuta mais cuidadosa, bastando a eles cumprir sua parte de oferecer o atendimento especializado necessrio naquele momento. A integralidade, por esta viso, seria conseguida por uma boa articulao entre os servios, cada um cumprindo sua parte. Pode ser. Ou, pelo menos, os paradigmas de ateno que temos trabalhado, entre outras coisas pela formao que a Academia continua produzindo, no nos permite pensar de outra forma. Mas creio que temos que

nos ocupar de pensar novas maneiras de realizar o trabalho em sade. Por exemplo, um episdio de internao hospitalar pode ser uma situao privilegiada para se estabelecer vnculos mesmo que temporrios e de se trabalhar a construo da autonomia do paciente. O atendimento em um servio de emergncia pode ser um momento crucial para a escuta da necessidade de consumo de certas tecnologias para melhorar e prolongar a vida e que esto disponveis em outros servios e no naquele pronto-socorro. Um paciente hipertenso, que esteja sem seguimento contnuo ou vnculo com um servio ambulatorial, no pode deixar o pronto-socorro sem esta orientao e, de preferncia, sem sair com uma consulta marcada. Uma consulta mdica, por mais especializada que seja, no pode deixar de fazer uma certa escuta de outras necessidades do paciente que vo alm da demanda referenciada que o traz ao consultrio. A interveno do especialista no pode alcanar sua eficcia plena se no tiver uma boa noo do modo de andar a vida do paciente, inclusive seu vnculo com outra equipe ou profissional, seu grau de autonomia e a interpretao que faz de sua doena. Simples como idia, muito difcil de implementar na prtica. Seguimos trabalhando de forma muito fragmentada, respondendo demandas pontuais com o que temos em mos, ou seja, no temos nos ocupado com a questo da integralidade de uma forma mais completa, pelo menos do ponto de vista daquela pessoa concreta que, naquele momento, busca alguma forma de assistncia.

Chamemos,

pois, de integralidade ampliada esta articulao em rede, institucional,

intencional, processual, das mltiplas integralidades focalizadas que, tendo como epicentro cada servio de sade, se articulam em fluxos e circuitos articulados a partir das necessidades reais das pessoas. A integralidade no "micro" refletida no "macro"; pensar a organizao do "macro" que resulte em maior possibilidade de integralidade no "micro". Radicalizar a idia de que cada pessoa, com suas mltiplas e singulares necessidades, seja, sempre, o foco, o objeto, a razo de ser, de cada servio de sade e do sistema de sade. A integralidade ampliada seria esta relao articulada, complementar e dialtica, entre a mxima integralidade no cuidado de cada profissional, de cada equipe e da rede servios de sade e outros. Uma no sendo possvel sem a outra. O cuidado individual, em qualquer servio de sade, no importando sua complexidade, sempre atento possibilidade e a potencialidade de agregao de outros saberes disponveis na equipe e de outros saberes e outras prticas disponveis em outros servios, de sade ou no.

A EQIDADE NA ATENO SADE TRABALHADA SINGULARES DOS SERVIOS DE SADE.

NOS ESPAOS

Adoto, para as reflexes deste texto, uma definio de eqidade que pode ser considerada como consensual entre os que pensam e militam na construo SUS, tal qual apresentada por Malta (2001): a eqidade entendida como a superao de desigualdades que, em determinado contexto histrico e social, so evitveis e consideradas injustas, implicando que necessidades diferenciadas da populao sejam atendidas por meio de aes governamentais tambm diferenciadas (...) Subjacente a este conceito est o entendimento de que as desigualdades sociais entre as pessoas no so dadas naturalmente, mas sim criadas pelo processo histrico e pelo modo de produo e organizao da sociedade. Tambm, para esta autora, as duas formas de aferir a (no)eqidade seriam a avaliao dos diferentes padres de sade de diferentes grupos populacionais, atravs da utilizao de instrumental proveniente do campo da epidemiologia e o reconhecimento do acesso desigual de segmentos da populao aos recursos tecnolgicos de cura e preveno das doenas.

Na tradio do pensamento crtico sanitrio brasileiro e latino-americano, a discusso

(e os

encaminhamentos) sobre a (no)eqidade tem sido tratado no campo de conhecimento onde planejamento e epidemiologia se encontram e, at mesmo, se sobrepem. Para fazer esta reflexo, vou ousar dizer que o debate em torno do planejamento -enquanto teoria e mtodo- se faz em torno de dois grandes paradigmas: o planejamento/programao e o

planejamento/poltica. O exemplo acabado do primeiro paradigma o CENDES/OPS; o segundo, inaugurado pelo FORMULACIN (DE POLTICAS DE SALUD), em 1975, abarca uma ampla gama de documentos, formuladores e autores, do prprio FORMULACIN, passando pelas elaboradas reflexes e proposituras de Mario Robirosa na dcada de 1970, do Planejamento Estratgico Situacional (PES) de Carlos Matus e a viso estratgica desenvolvida por Mario Testa.

No planejamento/programao, o instrumental propiciado pela epidemiologia a base para a construo de sua teoria e mtodo. Que coisa mais se destaca no CENDES-OPS, para alm da sua evidente adeso uma lgica eficientista, de forte inspirao economicista, do que o tema da eqidade? Uma eqidade que pode se configurar muito perversa para ns, hoje, porque no

toma a universalidade do atendimento como um contraponto para a quase excluso que criaria se levado s ltimas conseqncias. De qualquer forma, a idia de que a epidemiologia capaz de nos fornecer indicaes, tal como dito acima, para diagnosticarmos a iniqidade, tem suas razes na utilizao da informao e uso de indicadores tal qual apregoado pelo PROGRAMACIN EN SALUD e permanece, ainda, com muita atualidade para orientar polticas de sade.

O paradigma planejamento/poltica, como o nome bem o indica, incorpora a poltica, a idia de atores em disputa e defesa de interesses e projetos distintos, o conflito e o poder na construo de sua teoria e na formulao de mtodos concretos de interveno. Assim, a explicao da iniqidade e a luta pela eqidade, passam, necessariamente, pelo reconhecimento de atores com maior ou menor capacidade de reconhecer, formular e batalhar na defesa dos seus interesses. Creio que o planejamento/programao, pelo menos boa parte do seu instrumental analtico, poderia ser, e tem sido de fato, perfeitamente subsumido pelo planejamento/poltica, como parte da caixa de ferramentas que atores reais, em disputa no jogo social, podem utilizar para aumentar seu poder de luta, barganha e conquista dos seus objetivos. O Programa Nacional de Controle da AIDS, em particular a poltica de distribuio dos medicamentos que compem o coquetel de antiretrovirais, poderia ser lembrado como um bom exemplo para ilustrar esta discusso, mostrando como possvel, na prtica, um aproximao dos dois paradigmas . A reconhecida extenso e generosidade do Programa poderia ser creditada tanto presso de inmeros grupos organizados muito combativos e com forte poder de lobby, atores na batalha em defesa de grupos da populao que tm necessidades de serem amparados por polticas governamentais diferenciadas, como cabal demonstrao, atravs de indicadores epidemiolgicos, da existncia de grupos de risco e mais vulnerveis, mas, principalmente, a comprovao da dramtica economia de recursos financeiros (e impactos) quando se comparam a utilizao de instrumentos (tal como definido no PROGRAMACIN...) com composies tecnlogicas diferentes, quais seja, o leito-dia para o paciente portador de AIDS e a consulta ambulatorial com coquetel includo, para os mesmos pacientes.

Creio que a ineqidade pode ser trabalhada em vrios "espaos", tal como conceituado por Matus (sem data), tanto para se compreender suas determinaes, como para se pensar

estratgias de sua superao:

o geral, o particular e o singular. Podemos considerar como

espao geral aquele no qual so formuladas as macropolticas econmicas, que, afinal resultam no valor dos salrios, nos nveis de emprego, na distribuio da riquesa, em sntese, na maior acesso/excluso dos brasileiros s/das riquezas produzidas no nosso pas. Podemos dizer que a eqidade/ineqidade que existe em um dado pas so o resultado final do que se define neste espao geral. Espao de forte determinao. Situo o Ministrio da Sade neste espao geral, pelo seu enorme poder de definir diretrizes da poltica de sade, em particular atravs da utilizao de mecanismos de financiamento como orientador de prticas e formas de organizao da prestao das assistncia ao nvel municipal e local. O grau de constrangimentos impostos pela NOAS (Norma Operacional de Assistncia Sade) 2001 na organizao dos servios de mdia e alta complexidade, nas regies de sade, um bom exemplo disso. O espao particular poderia ser situado, na atual configurao do SUS, nos municpios, em particular nas secretarias municipais de sade, os gestores locais do sistema. O espaos singular seria aqueles dos servios de sade. A iniqidade pode ser enfrentada, com diferentes graus de governabilidade, nesses diferentes espaos. Adoto a idia de que, se por um lado, h uma forte relao de determinao do espao geral para o particular e deste para o singular, por outro importante reconhecer que o espao singular, aquele dos servios, pode trabalhar, e trabalha, com alto grau de autonomia, podendo gerar contra-vetores com capacidade de determinao das polticas definidas nos espaos superiores, em particular se for capaz de escutar e fazer ressoar as necessidades trazidas pelos usurios. Mais do que isto, entendo que tanto o tema do eqidade como o do integralidade, s podero ser trabalhados com a necessria radicalidade se forem tomados como tema dos processos de gesto dos espaos singulares, lugares de encontro dos usurios e dos trabalhadores de sade. Desta forma, a no- integralidade e a no-eqidade podem ser captadas e/ou reconhecidas em duas dimenses. Numa dimenso mais coletiva, privilegiadamente nos espaos geral e particular, estudos epidemiolgicos ou as demandas e disputas de atores sociais nas vrias arenas polticas nos revelariam grupos excludos ou com mais dificuldades de acesso ou precisando de cuidados especiais. No entanto, a no-integralidade e a no-eqidade s poderiam ser escutadas ou apreendidas, mas tambm enfrentadas, superadas ou reduzidas, com radicalidade, se conseguirmos capt-las na sua dimenso individual, subjetiva, singular, ali no espao de cada servio, no encontro de cada usurio com suas necessidades de sade nicas e os profissionais e/ou a equipe de sade.

Concluses

Como indaga Stotz (1991), (...) como possvel pensar a adequao, a correspondncia entre necessidades (de sade) e sistema institucional-administrativo voltado para satisfaz-las? (p.159) Creio que, para respondermos a esta indagao, temos que lanar mo, tanto de todo o instrumental disponibilizado pela epidemiologia para o reconhecimento de grandes grupos mais excludos do acesso s riquezas produzidas pela sociedade e dos servios de sade, como pensar formas de gesto e reorganizao da micro-poltica de sade. O leitor h de ter notado que passei, nas ltimas linhas, a tratar simultaneamente os tema da (no)integralidade e da (no)eqidade. Uma quase imposio decorrente da lgica e dos conceitos que adotei para organizar minha reflexo. Esta duas dimenses da ateno que, juntas com a universalidade, compem o que denominei de trplice signo da reforma sanitria, s podero ser implementadas de forma plena se trabalhadas a partir da apropriao e reconceitualizao das necessidades de sade pelos trabalhadores em suas prticas, nos mais variados servios, e pelos gestores na construo da lgica mais macro da ateno. Trabalhadores de sade, gestores locais, distritais, municipais e regionais solidrios na construo da integralidade e da eqidade no macro e no micro, de forma recursiva e dialtica. O tempo todo. Novas formas de coordenao, implementao e avaliao do trabalho em sade.

H vrias possibilidades de se trabalhar na prtica e com as equipes de sade o tema da integralidade e da eqidade. Creio que a adoo de uma taxonomia de sade um primeiro passo para isso, mesmo que acabe tendo, sempre, enquadrar um tema to complexo em alguma forma de classificao um risco de reducionismo ou simplificao excessiva. De novo Stotz

(1991, p..135-136): Decorre dessas diferenas que no se possa recusar , conceitualmente, a taxonomia de necessidades de sade. Ou seja, de que se deva utilizar um conceito normativo que seja traduzvel em descritivo e operacional. Isto porque necessidades de sade so necessidades individuais e humanas, mas concretamente consideradas, so tambm necessidades distorcidas e ocultadas, no reconhecidas, justas e injustas, porque o so assim em uma sociedade historicamente dada. A construo, uma quase pactuao mesmo, com boa participao dos trabalhadores, de um conceito mais operacional de necessidades de sade j , em si, um bom dispositivo para qualificar e humanizar os servios de sade (Cecilio, 2000). Instrumento de conversao, de comunicao, de coordenao de prticas e de gesto. Momento de se revelarem necessidades distorcidas e ocultadas.

Os indicadores tradicionais de cobertura de determinados grupos, de oferta (ou no) de determinadas aes para grupos mais vulnerveis, so apropriados de forma mais viva e apaixonada pelas equipes e pelos vrios nveis de gerncia quando referenciados discusso das necessidades de sade. H outros dispositivos que podem facilitar a discusso e a compreenso pelos trabalhadores do quanto as necessidades de sade esto sendo contempladas. A anlise de pronturios de um centro de sade, por exemplo, nos permite interrogar sobre o quanto a equipe tem considerado o grau de autonomia, as condies de vida e mesmo a garantia de acesso a todas as tecnologias para uma determinada pessoa. Mil possibilidades de escuta se abrem quando o conceito de necessidade de sade incorporado pela equipe.

Por fim, e radicalizando minhas reflexes, creio que o tema da integralidade, se tomado em toda a sua expresso, na perspectiva aqui trabalhada, seria capaz de subsumir a consigna da eqidade. Me explico melhor: se fossem possveis formas de se organizar a ateno, no micro e no macro que, no limite, conseguissem escutar e atender, da maneira mais completa possvel as necessidades das pessoas, no sentido de buscar a mxima integralidade (possvel) da ateno (integralidade ampliada), a ineqidade haveria de ser reconhecida naturalmente, expressa em singulares necessidades de sade no atendidas. Podemos trabalhar com a idia de que h necessidades diferentes de vnculos para diferentes pessoas em diferentes momentos, assim como diferentes necessidades de consumo de determinadas tecnologias de sade, diferentes necessidades ligadas s condies de vida e diferentes necessidades de construo da autonomia no modo de andar a vida. A busca da integralidade, se levada s ltimas conseqncia, revelaria as diferentes iniqidades vividas por cada um que busca os servios de sade. Da mesma forma, a integralidade seria impensvel sem a garantia de universalidade do acesso. Recompe-se assim o signo: universalidade, eqidade e integralidade. Signo produzido pela reforma sanitria

brasileira que fala de uma utopia, no limite projeto irrealizvel; quimera; fantasia (Aurelio, 2000) por tudo que est em jogo: a infinita variabilidade das necessidades humanas e as finitas possibilidades que temos, at mesmo, de compreend-las.

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