Sindromes de pre-exitacin cardiaca y su relacin con la fibrilacin auricular... pp 63-74
63 SINDROMES DE PRE-EXCITACIN CARDIACA Y SU RELACIN CON LA FIBRILACIN AURICULAR ISABEL CRISTINA GIRALDO*, ANGELA MARA PAREDES*, MARA MNICA RAMIREZ*, ESTEFANIA ROJO BUSTAMANTE*, GUSTAVO ANDRS SNCHEZ*, MARCELA SNCHEZ*, DIANA MARA TABARES*, MNICA ADRIANA VALENCIA*, JULIN DAVID VALENCIA* Resumen Los sndromes de pre-excitacin cardiaca son entidades con baja prevalencia; sin embargo tienen relevancia mdica debido a la particularidad de su presentacin den- tro de la que se incluyen eventos que van desde palpitaciones hasta muerte sbita. Fisiopatolgicamente existen asas de conduccin aberrante (haz de Kent en el Wolff Parkinson White y fibras de James en el Lown Ganong Levine) que actan como vas accesorias para la conduccin cardiaca de aurculas hacia ventrculos originando as patrones electrocardiogrficos que pueden ser detectados por el clnico en aras de determinar la conducta mdica que sea ms adecuada para el paciente segn las manifestaciones que ste presente en cada uno de los sndromes. En el presente documento se realiza una revisin de los 2 sndromes de pre-excitacin cardiaca ms comunes y su relacin con la fibrilacin auricular. Palabras Clave: Sndromes de pre-excitacin, Wolff Parkinson White, Lown Ganong Levine, Arritmias ARCH.MED. (Manizales); 8 (1) :63-74 Pre-excitation syndromes and atrial fibrillation Summary Pre-excitation syndroms are entities of low prevalence but they have medical relevance because of its characteristic presentation in which are included events from palpitations to sudden death. In physiopathology terms there are aberrant pathways (Kents in Wolff Parkinson White and James in Lown Ganong Levine) which act like accesories ways for the cardiac conduction from atrium to the ventricles, generating electrocardiographic patterns that can be detected by the physician in order to determine the medical or * Estudiantes de X semestre de Medicina, Universidad de Manizales Remitido para publicacin: 18,02,2008. Aprobado para publicacin: 07,04,2008. Universidad de Manizales - Facultad de Medicina ARCHIVOS DE MEDICINA Volumen 8 N 1 - Junio de 2008 64 surgical treatment that could be more secure for the patient taking in count the clinic manifestations that are being presented in this syndromes. The aim of this document is to make a literature revision of the most common pre-excitation syndromes and its relation with atrial fibrillation. Key Words: Pre-excitation Syndrome, Wolf Parkinson White, Lown Ganong Levine, Arritmias, Arrythmias ARCH.MED. (Manizales); 8 (1) :63-74 Introduccin Hay pre-excitacin cuando en relacin con un estmulo, ya sea de origen auricular o ven- tricular, la otra cmara se activa precozmente. Esta definicin permite incluir entre los sndro- mes de pre-excitacin a los cuadros constitui- dos por vas anmalas ocultas que slo conducen en forma retrgrada de ventrculos a aurculas. 1 (Ver figura 1). Representacin esquemtica de las diferentes variedades de pre- excitacin.1 Gonzlez Zuelgaray J , Schapachnik E. Primer curso de arritmias por internet. Divisin Cardiologa. Buenos Aires Argentina. AF, aurculofascicular; FV, fascculoventricular; K, Kent (va aurculoventricular); NV, nodoventricular. Figura 1. Vas de Pre-excitacin Se conocen dos tipos de sndromes de pre- excitacin 2 . - El sndrome de Wolff Parkinson White o de pre-excitacin ventricular verdadera. - El sndrome de Lown Ganong Levine o de conduccin atrioventricular acelerada. I. Sndrome de Wolff Parkinson White 3 El sndrome de WOLFF PARKINSON WHITE (WPW) es el ms frecuente de los sndromes de pre-excitacin, fue estudiado por los docto- res Louis Wolff, J ohn Parkinson y Paul Dudley White en 1930. Se aplica la denominacin de sndrome de WPW a los pacientes con pre-excitacin en el electrocardiograma y taquicardia paroxstica. La prevalencia de este sndrome oscila entre 0,1 y 0,3 % en la poblacin general, con una incidencia 2-1 en hombres con respecto a mu- jeres. Puede afectar a pacientes de todas las edades, desde los fetos y los neonatos hasta las personas de edad avanzada y tambin a los gemelos idnticos, el 80 -90 % de los casos se detectan en menores de 50 aos. Patogenia En el sndrome de WPW el estimulo sinusal dispone de 2 vas alternativas para llegar a los ventrculos, la normal que pasa por el NAV ARTCULO REVISIN DE TEMA Sindromes de pre-exitacin cardiaca y su relacin con la fibrilacin auricular... pp 63-74 65 y la anmala por el haz de Kent. El estimulo sinusal que elude el NAV activa parte o todo el ventrculo de manera precoz lo que se traduce en un empastamiento o retardo inicial del com- plejo QRS llamado onda Delta, la cual ocupa el segmento PR que normalmente representa el freno fisiolgico del Aschoff-Tawara. Mientras que una parte del ventrculo es ex- citado de manera anmala y prematura, el otro frente de activacin sinusal sigue su camino natural a travs del NAV, tronco del haz de Hiss y sus ramas, estimulando el resto de las masas ventriculares y es as responsable de la parte final de QRS de configuracin normal. Clasificacin La nueva nomenclatura clasifica segn su lo- calizacin anatmica en anteroseptal, anterior, anterolateral, lateral, posterolateral, posterior y posteroseptal derecha o izquierda. Se estima que la distribucin mas frecuente es la pared libre del ventrculo izquierdo. Es importante el conocimiento de la loca- lizacin de las vas accesorias por electro- cardiograma para el electrofisilogo interven- cionista ya que de acuerdo con su impresin diagnstica abordar el ventrculo derecho o izquierdo para intentar la ablacin. Tambin puede resultar til la inyeccin de verapamilo intravenoso para identificar la localizacin anatmica de la va anmala en particular en los casos que muestran un pequeo grado de pre-excitacin. Clnica Una persona con esta enfermedad presenta sntomas debido a la arritmia que consisten en palpitaciones rtmicas de inicio y terminacin brusca, mareos, sincope, vrtigo, dificultad para respirar, opresin o dolor en el pecho. En el examen fsico la frecuencia cardiaca es mayor a 150 latidos por minuto y una presin sangunea normal o baja. La frecuencia de los episodios de frecuencia cardiaca rpida depende del paciente. En algunos casos los pacientes pueden ser completamente asintomticos en cuyo caso la ruta adicional se descubre a menudo en el mo- mento en que un mdico solicita un electrocar- diograma (ECG) para algn otro propsito. Las taquicardias paroxsticas supraventri- culares son las ms frecuentes. La fibrilacin auricular (FA) es la segunda arritmia ms comn con una prevalencia que oscila entre el 10 y el 38%. En esta patologa la fibrilacin auricular se presenta como taquicardia irregu- lar con QRS ancho y cae en el grupo de las taquicardias pre-excitadas. Diagnstico El diagnstico del sndrome de WPW podemos sospecharlo ante un paciente que acude por uno o varios episodios de palpitaciones o pacientes en los que se realiza un ECG por otro motivo y se descubre casualmente la anomala. Electrocardiograma: Cuatro son los datos clsicos que permiten el diagnstico electro- cardiogrfico. (Ver figuras 2 y 3). Figura 2. Esquema del patrn electrocardiogrfico del sndrome de Wolff Parkinson White. 4 Anesthesia UK. Ventricular pre-excitation: WPW and LGL syndromes. London: Anesthesia United Kingdom; 2006. 1) Intervalo PR corto menor de 0,12 en adultos y menor de 0.09 en nios. Universidad de Manizales - Facultad de Medicina ARCHIVOS DE MEDICINA Volumen 8 N 1 - Junio de 2008 66 2) QRS ensanchado superior a 0,10 en adul- tos y 0,09 en nios. 3) Intervalo PJ permanece constante lo que ayuda a diferenciar con las fusiones resul- tantes de extrasstoles ventriculares tardas que tambin acortan el intervalo PR ensan- chando el QRS. 4) Alteraciones secundarias de la repolariza- cin con una onda T y segmento ST gene- ralmente de polaridad inversa a los vectores principales de la onda delta y QRS. Figura 3. Representacin electrocardiogrfico del Wolff Parkinson White. Estudio electrofisiolgico: Es un estudio invasivo que supone la introduccin de catteres con electrodos multipolares en el sistema arterial y/ o venoso, su colocacin en diversos puntos intracardiacos con el fin de registrar la actividad elctrica. Se emplean con fines teraputicos para ter- minar taquicardias mediante estimulacin prolongada o mediante choque elctrico, para evaluar la eficacia de la terapia, deter- minar si ciertas intervenciones modifican o previenen la induccin de una taquicardia o si un dispositivo elctrico termina en una taquiarritmia inducida, y para llevar a cabo la ablacin del sustrato miocrdico respon- sable de la arritmia con el fin de prevenir futuros episodios de la misma. 3 Prueba de esfuerzo: El ejercicio puede inducir varios tipos de arritmias manifestn- dose con palpitaciones o sincope; as este estudio est indicado para desenmascarar formas ms complejas de arritmias ventri- culares, para inducir arritmias supraventri- culares, para determinar la relacin entre estas y la actividad fsica, para ayudar a ele- gir la terapia antiarrtmica y evitar respuesta pro arrtmicas y posiblemente para intentar dilucidar el mecanismo de la taquicardia. Registro de Holter: Es un mtodo no in- vasivo til para documentar y cuantificar la frecuencia y complejidad de la arritmia, co- rrelacionarla con las sntomas del paciente y evaluar el efecto de la terapia antiarrtmica en una arritmia. Est indicado en pacientes con alta sospecha diagnstica de WPW en los que no se ha podido registrar la taqui- cardia. Radiografa de trax: Se realiza de rutina y es normal en los pacientes sin patologas asociadas. Ecocardiograma: A todos los pacientes sintomticos o con alteraciones en la ex- ploracin fsica. Se lo recomienda tambin a todos los pacientes en edades tempranas por la asociacin del sndrome con malfor- maciones cardiacas congnitas. Tratamiento Tratamiento mdico: Los pacientes que presentan la anormalidad electrocardiogrfica del sndrome de WPW pero sin taquiarritmias no precisan tratamiento. Sin embargo Carmo- na Puerta y col consideran que estos casos pueden debutar con una muerte sbita por fibrilacin ventricular, es as que Brembilla- Perrot y col sostienen que la evaluacin elec- trofisiolgica transesofgica es de gran utilidad para predecir el riesgo arrtmico en este grupo de pacientes. 3 Los pacientes con episodios infrecuentes de taquicardias bien toleradas no precisan ningn tratamiento crnico, se recomienda ensearles a realizar las maniobras vagales (masaje del seno carotideo, maniobra de Valsalva, reflejo del vmito, elevar las piernas apoyndolas con- ARTCULO REVISIN DE TEMA Sindromes de pre-exitacin cardiaca y su relacin con la fibrilacin auricular... pp 63-74 67 tra la pared, inmersin de la cara en agua fra) y en caso de que con ellas no seda la taquicardia podran recurrir al tratamiento supresivo con frmacos pero esto solo es un puente mientras se plantea la ablacin con radiofrecuencia. (Ver figuras 4 y 5). Terapia de ablacin con radiofrecuencia: El propsito de la ablacin con catter es la des- truccin de tejido miocrdico mediante energa elctrica entregadas por electrodos situados en un catter colocado sobre el rea de endocar- dio relacionada directamente con el inicio y/o mantenimiento de la arritmia. 3 (Ver figura 6). La ablacin de una va accesoria esta indi- cada en pacientes con: - Taquicardia de reentrada auriculoventricular sintomtica y fibrilacin auricular que sean resistentes a frmacos o cuando el paciente no tolere los frmacos o no desee tomarlos a largo plazo. - Taquicardia de reentrada auriculoventricular o fibrilacin auricular con frecuencias ven- triculares rpidas identificadas durante un estudio electrofisiolgico. - Pacientes con fibrilacin auricular y una respuesta ventricular controlada por la va accesoria. - Pacientes con antecedentes familiares de muerte sbita cardiaca - Pacientes asintomticos con pre-excitacin ventricular cuya profesin (deportistas Fi gura 4. Esquema de tratamiento agudo de las taquiarritmias en los pacientes con sndrome de preexcitacin conocido. Se entiende que los frmacos referidos son intravenosos5 Almendral J et al. Guas de Prctica Clnica de la sociedad Espaola de Cardiologa en Arritmias Cardiacas. Rev Esp Cardiol 2001; 54(3):307-367. Fi gura 5. Esquema de enfoque teraputico general. WPW: sndrome de Wolff- Parkinson-White; aqu se utiliza el trmino en su sentido menos restrictivo en referencia a cualquier individuo con preexcitacin ventricular, est o no sintomtico. 5 Almendral J et al. Guas de Prctica Clnica de la sociedad Espaola de Cardiologa en Arritmias Cardiacas. Rev Esp Cardiol 2001; 54(3):307-367. Universidad de Manizales - Facultad de Medicina ARCHIVOS DE MEDICINA Volumen 8 N 1 - Junio de 2008 68 profesionales, pilotos de aeronaves) se puedan ver afectados por taquiarritmias espontneas o por la presencia de esta anormalidad en el ECG. Para la decisin del tratamiento habra que rea- lizar una estratificacin de riesgo determinando subgrupos de pacientes de bajo y alto riesgo: 3 Bajo riesgo: Pre-excitacin intermitente. Bloqueo de la va anmala durante test ergomtrico. Bloqueo de la va anmala con Ajmalina o procainamida. Alto riesgo: Periodo refractario antergrado menor a 250 mseg. Intervalo rr pre-excitado menor de 250 mseg en FA. Taquicardia paroxstica supraventricular y FA. Haces mltiples. Anomala de Ebstein. Las complicaciones graves asociadas al procedimiento de ablacin son infrecuentes .La mortalidad en un reciente estudio multicntrico fue del 0,2%. El bloqueo auriculoventricular es la com- plicacin mas frecuente (1%), seguida del embolismo sistmico (0,2%).Las menores se relacionaron con las punciones arteriales y venosa (hematomas). Segn Pappone et al 6 en estudio realiza- do con 72 pacientes mayores de 13 aos de edad con diagnostico de Sndrome de Wolff Parkinson White asintomtico; luego de un seguimiento de 5 aos determin que la abla- cin con catter de las vas accesorias es ideal para prevenir las manifestaciones arrtmicas a lo largo de la vida. 37 pacientes se sometieron a ablacin con catter por radiofrecuencia y 35 sirvieron de grupo control sin manejo medico ni quirrgico. Se encontr que el 7% de los pacientes tratados con ablacin y 77% de los controles presentaron arritmias durante los controles, logrando as concluir que es ideal el manejo ablativo en pacientes con SWPW asin- Figura 6. Ablacin de una via de conduccin cardiaca accesoriah Lerman B, Basson C. High Risk patients with ventricular pre excitation- A pendulum in motion. N ENGL J MED 2003; 349(19); 1787 1789. ARTCULO REVISIN DE TEMA Sindromes de pre-exitacin cardiaca y su relacin con la fibrilacin auricular... pp 63-74 69 tomtica; idealmente en aquellos clasificados como de alto riesgo para as lograr disminuir la frecuencia de presentacin de arritmias en un 92% de la poblacin con esta patologa. De igual forma el mismo autor 7 , luego de realizar un estudio similar al previamente descrito; pero con nios entre los 5 y 12 aos de edad confirm que en pacientes dentro de este grupo etreo con diagnostico de Wolff Parkinson White asintomtico de alto riesgo; tambin es ideal su manejo con ablacin por radiofrecuencia de forma profilctica ya que, aunque es baja; existe tanto en nios como en adultos, la probabilidad de que la primera manifestacin de este sndrome sea la muerte sbita consecuente a fibrilacin ventricular. Tratamiento quirrgico Aunque ya prcticamente abandonada debe mencionarse la ciruga como una alternativa teraputica curativa de los sndromes de preex- citacin utilizable en casos excepcionales (ca- sos seleccionados que deban ser sometidos a ciruga cardiaca concomitante, fallos repetidos de la ablacin con radiofrecuencia, etc.). II. Sndrome de Lown Ganong Levine 9 Es una entidad nosolgica que se incluye dentro de los ms genricos cuadros denomi- nados de PR CORTO. Etiologa La Forma familiar se hereda como un rasgo gentico autosmico dominante y se ha rela- cionado con el gen PRKAG2. Una mutacin en este gen podra explicar la susceptibilidad del corazn a las crisis de taquicardia. Se ha identificado la mutacin en el brazo largo del cromosoma 7 (7q34-q36). El sndrome de Lown-Ganong-Levine puede afectar aproximadamente 1 en cada 50.000 personas. Varias anomalas estructurales se han pro- puesto como la base posible para LGL, inclu- yendo la presencia de las Fibras de James, de las fibras de Mahaim, de Brechenmacher y de un nodo sinusal anatmico subdesarrollado (hipoplasico). En ausencia de la enfermedad cardaca estructural significativa, el ndice de mortalidad parece ser muy bajo. Los pacientes pueden presentar un episodio agudo de taquicardia o una historia de snto- mas sugestivos de de taquicardia paroxstica. En el DIAGNSTICO es preciso realizar 9 : 1. Un Examen estndar para la taquicardia, incluyendo un ECG para documentar el ritmo. 2. Los electrlitos del suero, el calcio, los niveles del magnesio, y los niveles de la hormona del suero tiroides-que estimulan (TSH). Litemia. 3. Historia sugestiva de paroxismos recurren- tes de taquicardia, 4. Un monitor de Holter o un registrador del acontecimiento pueden resultar tiles para documentar el ritmo durante episodios sin- tomticos agudos. 5. Un estudio ergomtrico. 6. En casos raros, un monitor implantable del ritmo puede resultar provechoso. 7. Historia familiar. (Screenig). Diagnstico diferencial con sndrome de Wolff- Parkinson-White A pesar de parecer muy similares, existen di- ferencias que son fundamentales con respecto al tratamiento farmacolgico electivo. 9 Universidad de Manizales - Facultad de Medicina ARCHIVOS DE MEDICINA Volumen 8 N 1 - Junio de 2008 70 Son entidades pertenecientes a las denomi- nadas Enfermedades raras del corazn, junto con el sndrome de Brugada y el sndrome de QT Largo y QT Corto. Son, habitualmente, subdiagnosticadas, de ah quiz su denominacin de raras. Las diferencias fundamentales son: - El LGL tiene un intervalo PR acortado debi- do a la presencia del camino accesorio que evita el ndulo AV, pero QRS normal porque el camino accesorio (fibras de James) se une directamente con el Seno y no despola- riza los ventrculos directamente, pero hace as por el camino de conduccin tpica por el sistema Hiss-Purkinje. - No aparecen ondas delta por empasta- miento de la rama ascendente del QRS en D1, aVL, V5 y V6. - Los complejos QRS suelen ser estrechos pues no suele existir alteracin de la con- duccin interventricular. - Cuando se producen cuadros de taquicar- dia, son de carcter antidrmico. - No suele ser tan frecuente la asociacin de fibrilacin auricular concomitante durante las crisis. Interpretacin electrocardiogrfica Se caracteriza por la asociacin de un inter- valo PR corto y taquiarritmias supraventricu- lares de diverso tipo (taquicardias regulares, aleteo auricular y fibrilacin auricular). (Ver figura 7). Estimulacin constante, regular (R-R) con ritmo sinusal a 70 ciclos/minuto. Ondas P positivas monomrficas y uniformes en todas las derivaciones, seguidas de QRS. Intervalo PRACORTADO (0.09 segundos). Ausencia de ondas Delta. Eje normal a 30. Sin patrones de Sobrecarga Ventricular Derecha. Complejos QRS estrechos (0.08 seg.). Buena progresin de ondas R en precordiales. Segmento ST fundamentalmente isoelctrico. Sin ondas Q de significacin patolgica. Repolarizaciones asimtricas secundarias infero-septo-apicales. Ondas U en precordiales septales. QTc normal a 0.35 seg. / 70 X . Sin patrones de bloqueos ni hemibloqueos de rama, hipertrofias aurculo- ventriculares, sobrecargas ni dilataciones. Figura 7. Patrn electrocar- di ogrf i co del Sndrome de Lown Ganong Levine 9 Breijo F. Sndrome de Lown Ganong Levine. Revista el ect rni ca de Portales mdicos 2007. ARTCULO REVISIN DE TEMA Sindromes de pre-exitacin cardiaca y su relacin con la fibrilacin auricular... pp 63-74 71 Pronstico Ningn estudio han demostrado un ries- go creciente de la muerte repentina o de la supervivencia disminuida para los pacientes que resolvan los criterios para la diagnosis de LGL. 5 Bases teraputicas actuales Raramente, la terapia mdica farmacolgica fracasa, pero hay pacientes en los que no resul- ta efectiva existiendo pacientes, que continan teniendo sntomas recurrentes, intolerables. 9 En tales casos extremos se utilizan: La ablacin con radiofrecuencia (RF) del nodo. La implantacin de marcapasos externo. El Cardiodesfibrilador Implantable (CDI). Fibrilacin auricular 10 La fibrilacin auricular (FA) es una arritmia en la cual la actividad elctrica auricular nor- mal con onda P es remplazada por mltiples y pequeas ondas fibrilatorias de diferentes morfologas, amplitud y duracin, sin contrac- ciones auriculares organizadas. As mismo, la activacin ventricular es irregularmente irregu- lar con frecuencias variables. 10 Etiologa La fibrilacin auricular es la arritmia clnica sostenida ms comn. Se desarrolla en el 7% de la poblacin adulta. La edad es el factor de riesgo ms importante para desarrollar esta arritmia. Otros factores de riesgo son: pre- sencia de cardiopata orgnica, falla cardaca, hipertensin, obesidad, diabetes. Hipertiroidis- mo, tromboembolismo pulmonar y sndrome de Wolff-Parkinson-White. Implicaciones a largo plazo Est asociada con aumento en la mortalidad (1.3 a 2.6 veces) y riesgo de accidente cerebro- vascular (ACV fatal, 2.5 veces) y lleva a ms hospitalizaciones que cualquier otra arritmia. La fibrilacin auricular crnica puede contribuir al deterioro de la funcin ventricular izquierda en pacientes con cardiopatas orgnicas, pero tambin en corazones aparentemente nor- males. Esta consecuencia se cree debida a un pobre control de una respuesta ventricular rpida, persistiendo por perodos prolongados y es considerada una forma de taquicardiomio- pata dilatada. Algunos estudios sugieren que la fibrilacin auricular es un predictor de riesgo independiente de falla cardaca. Mecanismos electrofisiolgicos Mltiples reentradas aleatorias es el me- canismo ms aceptado en la gnesis de la fibrilacin auricular. Comportamiento hemodinmico y clnico Los sntomas son determinados por el esta- do cardaco de base, la frecuencia ventricular rpida e irregular y por la prdida de la contri- bucin de la contraccin auricular al llenado ventricular. Durante la fibrilacin auricular tanto la actividad elctrica como la mecnica auricu- lar son caticas y sin coordinacin. Adems de la prdida de la contribucin auricular al gasto cardaco, la irregularidad de la contraccin ventricular conlleva a que en ciclos RR muy cortos se comprometa an ms el llenado diastlico. Los hallazgos del examen fsico incluyen una variacin leve en la intensidad del primer ruido cardaco, ausencia de onda en el pulso venoso yugular, ritmo ventricular irregularmente irregular y dficit del pulso arterial perifrico. Reconocimiento electrocardiogrfico 10
(Ver figura 8) 1. Frecuencia auricular: 400-700 despolariza- ciones por minuto 2. Activacin auricular: Ausencia de ondas P; en lugar de ellas aparecen las ondas llamadas f. 3. Intervalo RR irregularmente irregular. Universidad de Manizales - Facultad de Medicina ARCHIVOS DE MEDICINA Volumen 8 N 1 - Junio de 2008 72 4. Complejo QRS angostos, a menos que pre- vio a la arritmia existan bloqueos de rama, o conexiones AV accesorias, o aberrancia en la conduccin intraventricular dependiente de la frecuencia cardaca rpida. Figura 8. Patrn Electrocardiogrfico de la Fibrilacin Auricular 11 Anesthesia UK. Supraventricular arrhythmias. London : Anesthesia United Kindom; 2006 Tratamiento Tiene dos grandes objetivos: El alivio de los sntomas y la profilaxis para reducir el riesgo de embolia sistmica, en especial el ACV, asociado con esta arritmia. Se considerar el manejo de la fibrilacin auricular de reciente inicio, prevencin de recurrencia y manejo a largo plazo (prevencin de ACV). 10 Manejo de la fibrilacin auricular de inicio reciente Los objetivos teraputicos de la fibrilacin auricular de inicio reciente incluyen restaura- cin del ritmo sinusal hasta donde sea posible, o disminuir la respuesta ventricular. La agresividad de la terapia depende de la severidad de los sntomas, los cuales se relacionan fundamentalmente con la frecuen- cia ventricular y la cardiopata de base. Dos situaciones se pueden presentar con esta arritmia: 1) Puede ser una emergencia mdica en gru- pos especiales de pacientes: infarto agudo del miocardio (IAM), angina inestable, es- tenosis mitral, cardiomiopata hipertrfica obstructiva, pre-excitacin ventricular. 2) Puede ser asintomtica, descubierta en forma incidental. Se deben tener en cuenta varias recomen- daciones basadas en estudios recientes: 1. La fibrilacin auricular de reciente inicio, con frecuencia termina en forma espontnea dentro de las primeras 24 horas (aproxi- madamente 50% en corazones estructu- ralmente sanos). 2. La duracin de la fibrilacin auricular es un predictor importante del xito tanto para cardioversin a ritmo sinusal con manejo farmacolgico, como tambin para evitar recurrencia de la arritmia a largo plazo. 3. Las complicaciones emblicas despus de terminada la fibrilacin auricular se han reportado tan temprano como a las 72 horas y tan tarde como a los dos o tres meses. La cardioversin elctrica es un tratamiento seguro, efectivo y rpido para la fibrilacin auricular y se practica en situaciones de urgen- cia, como isquemia miocrdica o inestabilidad hemodinmica. El nivel de corriente requerida va de 100 a 200 J oules/segundo (ver cardio- versin elctrica). En pacientes con buena tolerancia hemodi- nmica se debe hacer un estudio completo que incluye, aparte del ECG de reposo, anamnesis y examen fsico, radiografa del trax, ecocardio- grama transtorcico, cuadro hemtico, pruebas ti- roideas, electrolitos, radiografa de trax, enzimas cardacas (en cuadros sugestivos de insuficiencia coronaria aguda), monitoria electrocardiogrfica continua o test de Holter. Todo ello para evaluar causas y posibilidades de xito a largo plazo de la reversin, valorar riesgos y beneficios y evitar complicaciones tromboemblicas. Para el manejo farmacolgico se deben tener en cuenta los siguientes principios: 10 ARTCULO REVISIN DE TEMA Sindromes de pre-exitacin cardiaca y su relacin con la fibrilacin auricular... pp 63-74 73 1. Si no existe compromiso hemodinmico se recomienda dar un frmaco que controle la respuesta ventricular y posteriormente conversin a ritmo sinusal. El tratamiento con digital, betabloqueadores, verapamilo o diltiazem es efectivo para tal fin y en forma espontnea puede ocurrir reversin a ritmo sinusal. La digital es el agente de eleccin para disminuir la respuesta ventricular en pacientes con disfuncin sistlica del ven- trculo izquierdo (VI). Pero en presencia de disfuncin diastlica severa y funcin sistlica conservada, como en la cardiomio- pata hipertrfica, es preferible la utilizacin de beta-bloqueadores, verapamilo o diltia- zem. 2. Amiodarona intravenosa es de gran utilidad tanto para el control de la respuesta ventri- cular como para conseguir el ritmo sinusal. Se prefiere su uso en insuficiencia cardaca congestiva (aun recibiendo digitlico). 3. Procainamida intravenosa (IV) es la nica droga de la Clase IA que puede ser utiliza- da en la fase aguda para restaurar el ritmo sinusal. Los otros agentes de esta clase (quinidina, disopiramida) ya no se usan solos, puesto que aumentan la respuesta ventricular y aumentan la mortalidad. 4. En infarto agudo del miocardio: cardiover- sin elctrica para pacientes con compro- miso hemodinmico o isquemia intratable. Betabloqueador intravenoso (cuando no hay contraindicacin), es la droga de elec- cin; tambin se puede usar amiodarona IV si hay buena funcin ventricular. Debe evitarse la digital IV. 5. Fibrilacin auricular con preexcitacin ventricular: cardioversin elctrica. Si hay estabilidad hemodinmica procainamida, amiodarona o propafenona. Estn contra- indicados digital, verapamilo y betabloquea- dores. 6. En hipertiroidismo y fibrilacin auricular aguda: Propanolol solo o con digital es la eleccin y obviamente el tratamiento de la patologa de base. 7. Estenosis mitral y fibrilacin auricular agu- da: Betabloqueador IV, verapamilo IV ms digital IV. 8. En fibrilacin auricular aislada se puede utilizar propafenona IV u oral, o sotalol IV u oral. 9. Para prevencin de la recurrencia de la fibri- lacin auricular (mantener el ritmo sinusal), se puede utilizar propafenona o sotalol oral en ausencia de cardiopata estructural, amiodarona en presencia de disfuncin ventricular izquierda o sotalol en cardiopata isqumica. 10. La cardioversin elctrica puede utilizarse como manejo inicial o despus que fallen los antiarrtmicos. 11. En aquellos pacientes en quienes se pro- ducen episodios paroxsticos de fibrilacin auricular de bradicardia sinusal, es mejor no administrar digital, betabloqueador, dil- tiazem o verapamilo. En cambio, en aque- llos pacientes que presentan la arritmia desencadenada por ejercicio o estrs, la utilizacin de betabloqueadores puede ser beneficiosa. 12. Si la fibrilacin auricular lleva menos de 48 horas, idealmente menos de 24 horas, se puede convertir a ritmo sinusal ya sea farmacolgicamente o por cardioversin elctrica sin anticoagular al paciente. Idealmente, se debe hacer ecocardiograma transesofgico que descarta trombos o flujo lento auricular. 13. En pacientes con fibrilacin auricular de ms de 48 horas debe mantenerse la anticoagulacin por lo menos durante un mnimo de tres semanas antes de restau- rar el ritmo sinusal y se debe mantener por tres a cuatro semanas despus de la cardioversin. La ausencia de trombos auriculares evidenciado por eco-tran- sesofgico en estos pacientes puede abreviar el tiempo de cardioversin, pero igual se requiere la anticoagulacin intravenosa y las tres semanas con war- farina. Universidad de Manizales - Facultad de Medicina ARCHIVOS DE MEDICINA Volumen 8 N 1 - Junio de 2008 74 Cardioversin elctrica Es el mtodo ms efectivo y seguro para restaurar el ritmo sinusal. Tomando todas las precauciones del caso y en manos de un clnico experimentado, revierte 80% a 90% de los pa- cientes. Se debe realizar previa sedacin con midazolam, fentanilo o propofol con la asisten- cia de un anestesilogo. El nivel de corriente requerido va de 100 a 200 joules/sgdo. III. Fibrilacin auricular y Sndrome de WPW 10 En situaciones normales la respuesta ventri- cular en las arritmias auriculares es regulada por las propiedades funcionales del nodo AV. De los 400 a 700 impulsos auriculares solo a 1/5 de stos activan los ventrculos. En pacientes que tienen una conexin AV accesoria, sta puede malograr el beneficio de la funcin del nodo AV como barrera pro- tectora. De modo que la fibrilacin auricular puede ser una taquiarritmia potencialmente fatal si la conexin AV accesoria posee un perodo refractario antergrado corto, debido a que un mayor porcentaje de los impulsos auriculares pueden ser conducidos a los ventrculos originando respuestas muy r- pidas que deterioren el llenado diastlico y el gasto cardaco con hipotensin arterial y disminucin de la perfusin coronaria. Esta cadena de eventos sumado al gran aumento en el consumo de oxgeno por la taquicardia, puede originar fibrilacin ventricular, causa de muerte sbita en algunos pacientes con el sndrome de WPW. Otro aspecto preocupante en estos casos es que la duracin del perodo refractario antergrado de la conexin AV accesoria es influenciada por el sistema neurovegetativo. La hipotensin arterial produce una respuesta simptica que hace que se acorte el perodo refractario y aumente la respuesta ventricu- lar. 1 Gonzlez J , Schapachnik E. Primer curso de arritmias por internet. Mdulo Nmero 8. Sndromes de Pre-excitacin. Buenos Aires: Divisin Cardiologa. Hospital General de Agudos Dr. Cosme Argerich; 2000. 2 Izquierdo M, Avellaneda A. Sndrome de Wolff Parkinson White. Sevilla.:Federacin Espaola de Asociaciones de Enfermedades Raras (FEDER); 2004 3 Krawczuk VC, Oliva N, Ramona M. Tratamiento del sndrome de Wolff Parkinson White. Revista de Posgrado de la VIa Ctedra de Medicina 2007; 168:19-25. 4 Anesthesia UK. Ventricular pre-excitation: WPW and LGL syndromes. London: Anestesia United Kingdom; 2006. 5 Almendral J , Marn E, Medina O, Peinado R, Prez L, Ruiz R, et al. Guas de Prctica Clnica de la sociedad Espaola de Cardiologa en Arritmias Cardiacas. Rev Esp Cardiol 2001; 54(3):307-367. 6 Pappone C. Santinelli V, Manguso F, Augello G, Santinelli O, Vicedomini G, et al. A randomized study of prophylactic catter ablation in asymptomatic patients with the Wolff Parkinson White Syndrome. N ENGL J MED 2003; 349:1803-1811. 7 Pappone. Manguso F, Santinelli R, Vicedomini G, Sala S, Paqlino G. et al. Radiofrequency ablation in children with asymptomatic Wolff Parkinson White syndrome. N ENGL J MED 2004; 351: 1197-1205. 8 Lerman B, Basson C. High Risk patients with ventricular pre excitation- A pendulum in motion. N ENGL J MED 2003; 349(19); 1787 1789. 9 Breijo F. Sndrome de Lown Ganong Levine. Revista electrnica de Portales mdicos 2007; 2(1): 6. 10 Matiz H, Gutirrez O , Duque M , Gmez A. Arritmias Supraventriculares. Guas de prctica clnica basadas en la evidencia. Bogot: Proyecto ISS ASCOFAME; 2000 11 Anesthesia UK. Supraventricular arrhythmias. London: Anesthesia United Kindom; 2006. Literatura citada