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Los Determinantes Sociales de la Salud

Dr Alfonso Nino Guerrero


G&C

Por Qu Algunas Personas, Dentro De Un Pas, una Regin o Localidad Viven Ms Tiempo o mejor Que Otras?

G&C

Qu hace a las personas saludables?


Existen evidencias que muestran que las condiciones de vida y de trabajo tienen un mayor impacto en la salud de las personas, que el cuidado de la salud..

G&C

Qu hace a las personas saludables?


Aspectos como la vivienda, ingreso, apoyo social, tensin en el trabajo y educacin representan grandes diferencias en el tiempo y calidad de vida.

G&C

MODELO CLIN. INDIVIDUAL ES ADECUADO?

Tasas Promedio de Mortalidad Estandarizadas a 1901 Tasa x (Inglaterra y Gales)

10E6 4000 Identificacin Bacilo

3000 2000

Quimioterapia

BCG
1000 0

60 1838 80 1900 20 Fuente: Mckeown-The Role G&C of Medicine

40

60

Ao

HECHOS CONCRETOS

Los estilos de vida de la gente y las condiciones en los cuales ellos viven y trabajan influencian fuertemente en su salud

G&C

De que sirve tratar a las personas enfermas... ...

Si ellas tienen que regresar a su lugar que los enferm.?


G&C

La calidad de vida cambia por metros

G&C

Determinantes de salud
Definicin:
Factores que influyen en la salud individual, que interactuando en diferentes niveles de organizacin, determinan el estado de salud de la poblacin.
G&C

Favorecen la salud

Son el conjunto de factores Personales individuos y Sociales comunidades . Econmicos y Ambientales


Afectan la salud

ALTERACIN

CONDICIN

ALTERACIN

CONDICIN DETERMINANTE
ALTERACIN

CONDICIN

ALTERACIN

TIEMPO

M O R B I M O R T A L I D A D

INFILTRACIN GRASA

INFARTO

DESCALCIFICACIN
HIPERCOLES TEROLEMIA

HIPERTENSION DAO RENAL DAO RETINA


ALTERACIN HORMONAL

OBESIDAD INACTIVIDAD FSICA STRESS

ARTERIOESCLEROSIS
PSICOLGICO

SOBRECARGA CARDIACA

TIEMPO

HIPOTROFIA

Actan de manera directa o indirecta en la salud de las personas. Actan por si solos o interrelacionados entre s. La salud de una persona se da por la suma de los determinantes. Un solo determinante puede tener mltiples efectos en la salud de las personas.

Por que enfatizar los Determinantes Sociales?


los determinantes sociales de la salud tienen un impacto directo sobre la salud Los determinantes Sociales estructuran otras causas de la salud:

Ambiente Conductas o estilos de vida Servicios de salud Las causas de las causas
G&C

MORTALIDAD < 5 ANOS POR 1000 NACIDOS VIVOS


SIERRA LEONE BOLIVIA 316 80

KYRGYZSTAN SRI LANKA ICELAND

63 20 3
G&C

SOURCE: THE WORLD HEALTH REPORT 2004,WHO

% PROBABILIDAD DE MUERTE ENTRE 15 Y 60 ANOS EN HOMBRES


LESOTHO RUSSIA 90.2 46.9

BOLIVIA
SRI LANKA COLOMBIA

26
23.8 23.6

PAKISTAN
SWEDEN

22.7
8.3
G&C

SOURCE: THE WORLD HEALTH REPORT 2004,WHO

% ESTIMADO POBLACION > DE 60 AOS


%
35 30 25 20 15 10 5 0 Italy Sweden Japan USA 1997 China 2025 India Mexico

Vaupel et al, 1998

G&C

Incremento porcentual de la Mortalidad, ao 2020

DIFERENCIALES x GENERO SUFRIM. MENTAL -%-(Internas/os)


SEVERO

49 21,9

MODERADO

25,1 47,9

FEMENINO MASCULINO

NORMAL

25,5 30,1 0 10 20 30 40 50 60

Fuente: Breilh y col. T. Hospitalario, 91


G&C

Cardiovasc. Interacciones ambiente-sociedad-individuo diseases asociadas con salud Breast cancer Diabetes
Physical inactivity

Causes of the causes


Trade Respiratory infections COPD Air pollution etc.

Respiratory diseases
Injuries Climate change

Transport

Proximal causes
Radiation

Lung cancer

Chemicals

Cardiovasc. diseases
Degraded ecosystems Malaria Dengue Leishmaniasis etc.

Health
Water, sanitation
Vector breeding sites

Malaria
Cardiovasc. diseases

Diarrhoea Injuries etc. Desertification

Malnutrition

Organizacin Social factors not related to Panamericana de la Salud environment

Migration Intestinal parasites Diarrhoea Drownings Genetic factors G&C Malnutrition etc.

Cul es el impacto en salud atribuible a las condiciones del ambiente?

G&C

Enfermedades con la mayor contribucin causal del medio ambiente

G&C
Fuente: WHO. Preventing disease through healthy environments, 2006

Entornos
FECUNDIDAD POR AREA DE RESIDENCIA, ENDES 2000
5 4 3
N

4.4

2.2

2 1 0 Urbana Rural

G&C

Tasas de Fecundidad de los Pueblos tnicos ms Poblados, 1993

7.9

3.4
3

0 PERU PUEBLOS ETNICOS

Fuente: Elaborado con datos del Censo Nacional de Poblacin, 1993

Malaria cases and spreayed houses with DDT Mexico 1959 - 1999
Cases
160.000
Casas

Houses
80s EconomIc crisis

7.000 6.000 5.000

140.000 120.000 100.000 80.000

Casos

????

4.000 3.000

60.000 40.000 20.000 0 59 61 63 65 67 69 71 73 75 77 79 81 83 85 87 89 91 93 95 97 99


Descentralization 2.000

1.000 0

ERRADICATION Spreayed houses Cases of malaria

Year

CONTROL

G&C

1. El Gradiente Social
Hombres Mujeres

Profesional

Las Pobres circunstancias sociales y econmicas afectan a la salud durante toda la vida. La gente perteneciente a la parte ms baja en la escala social desarrolla una doble probabilidad de riesgo de enfermedad grave y muerte prematura casi comparada con la gente que se acerca a la parte superior.

Tcnica y manejo Clase Ocupacional

Habilidades no manuales

Habilidades Manuales

Manualidades parcialmente calificadas

Manualidades no calificadas

Expectativa de vida (aos)

Diferencias en la expectativa de vida de acuerdo a las diferentes clases ocupacionales. Inglaterra y Gales, 1997 - 1999

G&C

Ingresos y posicin social


La situacin de salud mejora a medida que los ingresos y la jerarqua son ms altos Ingresos altos permiten mejores condiciones de vida: vivienda, alimentos suficientes Las poblaciones ms sanas se encuentran en las sociedades ms prsperas y con distribucin equitativa de la riqueza G&C

Calidad de vida relacionada con la salud (SF-36)


Ocupado Desocupado Inactivo Sin NBI NBI Secundario completo Secundario Primario incompleto 1500$ y ms 601-1500$ 0-600$
0.0 0.5 1.0 1.5

Salud general regular o mala

Odds Ratios Ajustados por Edad y Sexo (Regresin Logstica Mltipl


G&C

Poblacin con Diabetes Mellitus en el Mundo (en millones)


1994 2010

Norteamrica Latinoamrica Europa U.R.S.S Africa Asia Oceana


Total

15.1 12.6 18.5 6.6 5.3 51.4 1.0


110.4

18.9 20.2 28.0 13.8 18.8 138.2 1.3


239.3
IDF / WHO 1994

Prevalencia de DM2 en el Per - Estudio 3E-NT


10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
8,9

Encontrada Auto notificada


6,7 5,7 6,6

3,4 2,2

3,7 2 2 1,3 1,3 0

Lima

Piura

Tarap

Wayku

Cbq

Huaraz

Secln et al. Diabetologia, 1997 Secln et al. Diabetes, 1999 Secln et al. Acta Mdica Peruana, 1999

Presin arterial elevada


Ocupado Desocupado Inactivo Sin NBI NBI Secundario completo Secundario Primario incompleto 1500$ y ms 601-1500$ 0-600$
0 0.5 1 1.5

Presin arterial elevada

Odds Ratios Ajustados por Edad y Sexo (Regresin Logstica Mltipl


G&C

Obesidad
Ocupado Desocupado Inactivo Sin NBI NBI Secundario completo Secundario Primario incompleto 1500$ y ms 601-1500$ 0-600$
0 0.5 1 1.5

Obesidad

Odds Ratios Ajustados por Edad y Sexo (Regresin Logstica Mltipl


G&C

Diabetes
Ocupado Desocupado Inactivo Sin NBI NBI Secundario completo Secundario Primario incompleto 1500$ y ms 601-1500$ 0-600$
0 0.5 1 1.5

Diabetes

Odds Ratios Ajustados por Edad y Sexo (Regresin Logstica Mltipl


G&C

DEPRESIN

Qu es lo que hace que una enfermedad se convierta en un problema de salud pblica?


Afectar a muchas personas Ser de larga evolucin Tener un tratamiento costoso Suponer consecuencias invalidantes Afectar a los grupos ms desfavorecidos
Joham Peter Frank (17541821)

3. Primeras etapas de la vida

IMPLICACIONES POLITICAS Estos riesgos para el nio en entre desarrollo los son

significativamente

mayores

estratos

socioeconmicos pobres y la mejor forma de reduccin es mediante la mejora de la atencin sanitaria preventiva antes

de el primer embarazo y para madres y beb en


pre y postnatal, el bienestar infantil y la escuela clnicas, y mediante la introduccin de mejoras en los niveles educativos de los padres y los nios.

Riesgo de diabetes ( Con el peso al nacer > 4,3 kg fijado en el 1O)

Peso al nacer (Kg) Riesgo de diabetes en los hombres 64 aos de edad, por el peso al nacer G&C (Ajustado por ndice de Masa Corporal)

G&C

INTERPRETACION BIOLOGICISTA de la CAUSA de la GASTRITIS y ULCERA GASTRICA AGEnTE


(HELICOBACTER PYLORI)
HUEspED

G&C

PROCESOS DETERMINANTES
PROCESOS CONSUMO PROCESOS LABORALES

PATR.ALIMENTACION
(ALCOH.;NITR.; CAFE BAJA PROTEINA, <VIT.C; TABACO; FUMAR MAL REFRIGERADA)

ESTRES

NORMAS GENETICAS TRAST. INMUNIDAD

<CIRCULACION (Est.. y Piel) <T. CEL.MUCOSAS

>HISTAMINA >SEC. ACIDO

<MUCUS PROTECTOR
INFECCION (HELICOBACTER) (+ relac. culturales,polticas, ecolgicas)
G&C

GASTRITIS CRON. ATROFICA METAPLASIA CELULAR Ca Ulcera

ESTUDIO de EYER-STERLING (Johns Hopkins, 80s)


Mort. Ulcera Gstrica X 105

% Desempleo
1870
G&C

1975

TRABAJO

En general, tener un trabajo es mejor para la salud que el no tenerlo. La evidencia muestra que el estrs en el trabajo desempea un papel importante, contribuyendo a las grandes diferencias sociales en el estado de la salud, la ausencia de enfermedad y muerte prematura.
Riesgo de Enfermedad Coronaria

Tener poco control del trabajo est particularmente relacionado con un mayor riesgo de padecer de dolores de espalda y de presentar enfermedades cardiovasculares

Ajustado para edad, sexo, duracin del seguimiento, desequilibrio de esfuerzo/recompensa, grado de empleo, factores de riesgo coronarios y disposicin psicolgica negativa

Alto

Medio Control del Trabajo

Bajo

G&C

Auto-reporte de nivel de control de empleo y la incidencia de enfermedad coronaria en hombres y mujeres

Empleo y condiciones de trabajo


El desempleo, el subempleo y el trabajo estresante se asocian con un estado de salud deficiente Las personas que tienen ms control de sus circunstancias laborales y menos exigencias (estrs) son ms sanas y viven ms tiempo

G&C

EDAD de la MENARQUIA Suecia, Noruega y EUA


18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 1840 1960

3 AOS de EDAD

AOS

Fuente: Tanner
G&C

7. Soporte Social
Mujeres
Edad ajustada a tasa de mortalidad

Varones
Evans County, USA (blancos)

Evans County, USA (negros) Evans County, USA (negras) Evans County, USA (blancas) Alameda County, USA Tecumseh, USA Gothenburg, Suecia Tecumseh, USA

Alameda County, USA

Eastern Finland
Bajo Nivel de integracin social Alto

Eastern Finland
Bajo Nivel de integracin social Alto

Nivel de integracin social y mortalidad en 5 estudios prospectivos


La aislacin social y la exclusin estan asociadas con incremento de las tasas de muerte prematura y muy bajas probabilidades de sobrevida luego de un ataque cardiaco

Las

personas
apoyo

que

reciben
y son los ms propensos a experimentar

Menos bienestar Ms depresin Un mayor riesgo de complicaciones del embarazo y Niveles ms altos de discapacidad de las enfermedades crnicas.

menos

social

emocional a comparacin de

los dems

G&C

VIDA REPRODUCTIVA

MENARQUIA 13a. - 17a.

MENOPAUSIA 45a. - 50a.

DETERMINANTES SOCIALES
G&C

10. Transporte
La Reduccin del trfico por carretera tambin reducira el nmero de muertes en carretera y accidentes graves. Aunque los accidentes con los autos tambin hieren a los ciclistas y los peatones, los ciclistas que participen hieren

relativamente

pocas

personas.

Carreteras

bien

delimitadas, que separen a los ciclistas y los peatones de los vehculos, aumentaran la seguridad de los primeros.
Distancia (Km)

Con un menor nmero de peatones, las calles dejan de ser espacios sociales y pasa a ser lugares aislados donde los peatones estn expuestos a accidentes Aislamiento social y la falta de interaccin de la comunidad estn fuertemente asociados con el deterioro de la salud.

Paseos en bicicleta y el mnimo uso de combustibles no renovables evitan el calentamiento global. Ellos no crean la enfermedad de la contaminacin ambiental, hacen poco ruido y son preferibles para el pacto ecolgico de las ciudades del futuro.
Carro Tren Bus Pie Bicicleta Modo de Transporte Distancia recorrida por persona por modo de transporte, Gran Bretaa, 1985 y 2000

G&C

Adiccin
El uso de alcohol, de las drogas y el tabaco
Alcohol Nicotina Drogas

ayudan a adormecer el dolor de las duras condiciones econmicas y sociales.

La causal es probablemente la va en ambos sentidos. Personas que consumen alcohol para adormecer el dolor de las duras condiciones econmicas y sociales, terminan en una relacin de dependencia.

La irona es que, aparte de una liberacin temporal de la

realidad,

el

alcohol

intensifica

los

factores

que

condujeron a su uso en el primer lugar.

Riesgo de dependencia
Ms adinerados

Ms necesitados Privacin de calificacin

G&C

10. Transporte
El ir en bicicleta, caminar o el uso del transporte pblico promueven la salud de 4 maneras: Ofrecen ejercicio,

reducen los accidentes mortales, aumentar el contacto


social y reducen la contaminacin ambiental.

La mecanizacin del transporte ha reducido el ejercicio, adems de los empleos y el trabajo de casa que han desarrollado una epidemia creciente de obesidad.

La poltica de transporte puede jugar un papel clave en los estilos de vida para combatir el sedentarismo, reduciendo

la confianza el transporte vehicular, aumentando el paseo y


el ciclismo, y el transporte pblico de ampliacin. Esto promueve el sentido del bienestar y protege a la gente de

edad avanzada de la depresin.

G&C

La Evolucin del Hombre

The Economist, 2003

Condiciones de empleo de las mujeres

1. Slo 41% de las mujeres trabaja

permanentemente; 10% trabaja por temporadas; 6% trabaja de vez en cuando. 2. De las que trabajan 42% son independientes; 38% son empleadas y 20% trabajan para algn familiar 3. El 7.7% no recibe dinero por su trabajo. en el rea urbana; en el rea rural esta cifra sube a 56,2% (Endes, 2000)

G&C

Educacin
La situacin de
salud mejora con la educacin La educacin aumenta las oportunidades de ingresos y seguridad en el trabajo Proporciona un sentido de control con respecto a las circunstancias de la vida

G&C

Probabilidad de supervivencia segn nivel educativo


elementary 0,7 0,65 university

45 p 20

0,6 0,55 0,5 0,45 0,4

45 p20 = probability of living to 65 yrs when aged 20 yrs


G&C

Murphy et al, in press

19 89 19 90 19 91 19 92 19 93 19 94 19 95 19 96 19 97 19 98 19 99 20 00 20 01

Calendar year

La vida de las nias con educacin es diferente

Las nias con educacin se casan ms tarde

Efectos en los hogares

Tienen menos hijos y a intervalos ms regulares

Solicitan atencin mdica antes, tanto para ellas como para sus hijos Aumenta las posibilidades de supervivencia infantil; transicin sanitaria

Proporcionan mejor atencin y alimentacin, tanto a sus hijos como a ellas mismas

Efectos en la sociedad

Reducen la fecundidad total; transicin demogrfica

Mejoran la educacin y el aprendizaje de los nios

Fuente: Mehrotra y Jolly 2000

G&C

Educacin
NUMERO DE NACIDOS VIVOS DE MUJERES DE 40-49 AOS,ENDES 2000
Superior Secundaria Primaria Sin educacin 0 1 2 3
G&C

2.2 3.4 5.5 6.7 4 Nmero 5 6 7 8

Educacion
ACUERDO CON EL CONYUGE PARA PLANIFICACION FAMILIAR SEGN EDUCACION, ENDES 2000
Superior Secundaria Primaria Sin educacin 0 20 40
G&C

90.3 86.7 66.6 46.6 60 80 100

Porcentaje

Educacion y servicios
ATENCION DEL PARTO EN SERVICIO SEGUN NIVEL DE EDUCACION DE LA MADRE, ENDES 2000
Superior Secundaria Primaria Sin educacin 0 14.5 20 40 60 80 100 30.6 76.2 93.3

Porcentaje
G&C

Que factores determinan el buen crecimiento infantil?


Salud y Saneamiento
19.3% Status de la mujer 11.6%

Alimentaci n 26.1%
Factores Individuales Familiares Comunitarios

Educacin de la mujer

43.0%

Fuente: Smith L. and Haddad L. Overcoming child malnutrition in developing countries, past achievements and future choices. International Food Policy Research Institute. Washington DC 2000. G&C (Peso edad)

Desnutricin crnica en nios y nias menores de 5 aos segn nivel de educacin de la madre
60
54,5

51,6

37,4

38,5

40 2000 2005
6,9

16,0

20

15,0 3,0

Sin Educacin

Primaria

Secundaria

Superior

El 54.5% de nios desnutridos son hijos de madres sin instruccin en G&C que registran los nios cuyas contraste con el 3% de desnutricin madres tienen educacin superior .

Que son los DS de la Salud


Los determinantes sociales de la salud pueden definirse como las condiciones sociales en las cuales viven y trabajan las personas o, de acuerdo con Tarlov, las caractersticas sociales dentro de las cuales la vida tiene lugar.[i] [i] Tarlov A. 1996. Social determinants of health: the sociobiological translation. In Blane D, Brunner E, Wilkinson R (eds). Health and social organization. Londres: Routledge. 71-93.
G&C

Determinantes Sociales
Los determinantes sociales de la salud apuntan tanto a las caractersticas especficas del contexto social que influyen en la salud como a las vas por las cuales las condiciones sociales se traducen en efectos sanitarios. Los determinantes sociales de la salud que ameritan atencin son los que pueden alterarse potencialmente por medio de una actuacin fundamentada[i].
[i] Krieger N. A glossary for social epidemiology J. Epidemiology Community
Health 2001; 55; 693-700
G&C

Determinantes Sociales en Salud


Factores que ayudan a que las personas permanezcan sanas, en lugar del servicio que ayuda a las personas cuando se enferman.[i]
[i] London Health Observatory 2002 Review of the London Health Strategy High-level Indicators.

G&C

Comisin OMS
Proponemos el concepto de equidad sanitaria como una base para esta reflexin

G&C

La Equidad Sanitaria

La equidad sanitaria puede definirse como la ausencia de diferencias injustas y evitables o remediables de salud entre las poblaciones o grupos definidos de manera social, econmica, demogrfica o geogrfica.[i]
[i] Definicin prctica del equipo de equidad de la OMS.

G&C

G&C

Se considerar como determinantes de la salud a aquellos factores sociales que:


1. Influyen en la salud. 2. Afectan la equidad o se agudiza su impacto con la inequidad. 3. Se tiene evidencia de la magnitud de su impacto. 4. Interacta con otros factores o su influencia es mayor con la interaccin. 5. Son susceptibles de cambio o modificacin. 6. Tiene efectos en la vida o en la calidad de vida 7. Influencia o impacto especfico segn mbito o territorio.
G&C

Determinantes en Canad
ingreso y posicin social empleo y condiciones de trabajo educacion entorno fsico redes de apoyo social caractersticas biolgicas y dotacin gentica hbitos personales y aptitudes de adaptacin desarrollo del nio sano G&C servicios de salud

Determinantes para un Per saludable


ingreso y posicin social empleo y condiciones de trabajo educacion equidad de gnero redes de apoyo social entorno ambiental y social

G&C

Determinantes para un Per saludable


hbitos personales y aptitudes de adaptacin caractersticas biolgicas y dotacin gentica nutricin desarrollo del nio (a) sano (a) servicios de salud en cantidad y calidad
G&C

G&C

Afectando las determinantes


Se logra mayor prosperidad y bienestar para la poblacin Menores gastos en salud Clima general de estabilidad Personas ms saludables
G&C

LA ESPECIFICADAD DE LOS DETERMINTES

Debemos de tener en cuenta que los DS no pueden ser generalizados en todos los mbitos, pues estos varan de acuerdo al contexto social, econmico, cultural, ambiental entre otros, por lo que no debe de estandarizarse si no mas bien identificarlas de manera especifica. As por ejemplo: Los determinantes de la salud no son los mismos para Lima y Ayacucho.
G&C

De: Esfuerzos Sectoriales dispersos


(desde la oferta)

A: accin intersectori al integrada (desde las necesidades de las personas)

G&C

CONCLUSIONES INICIALES SOBRE EL TRABAJO CON DETERMINANTES




NECESIDAD DE CLARIFICAR EL CONCEPTO APLICACIN DEL ENFOQUE DE DETERMINANTES EN LA SALUD PUBLICA Y LA POLITICA PASAR DEL ENUNCIADO TEORICO A LA ACCION PROBLEMA DE LA OPERATIVIZACION DEL ENFOQUE SOLUCIONES SOCIALES PARA PROBLEMAS SOCIALES DIFICULTAD DE ENTENDER SU RELACION CON LA SALUD: INGRESOS, POBREZA, EDUCACION, ALIMENTACION, ETC. MAS INVESTIGACION.

G&C

Gracias

G&C