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Valencia, 29 de octubre de 2008

Anticoagulacin oral en atencin primaria

Anticoagulacin oral en atencin primaria


El efecto anticoagulante comienza a las 48-72 h de iniciar el tratamiento, se debe ajustar la dosis segn la patologa, mediante determinaciones seriadas del tiempo de protrombina (TP) expresado en INR (Razn Normalizada internacional). Indicaciones del tratamiento con anticoagulantes orales Tabla 1.
Indicaciones Duracin INR TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (TVP) Y TROMBOEMBOLIA PULMONAR (TEP) 1er. episodio de TVP o TEP con una causa reversible (intervencin quirrgica, traumatismos, inmovilizacin prolonganda, etc.) Atenolol 1er episodio de TVP o TEP idioptico 1er episodio de TVP o TEP asociado a factores de riesgo de larga duracin (cncer, dficit de protenas C o S, sndrome anticuerpos antifsfolpidos) TVP o TEP idioptica recurrente 3 - 6 meses 2-3

2 - 4 horas 6 - 12 meses Indefinida

6 - 8 horas 2-3 2-3

Indefinida

2-3

ENFERMEDADES DE LAS CAVIDADES CARDIACAS IAM (segn indicaciones) Miocardiopatia dilatada (si FA o FE <20%) FA segn indicacin Valvulopata mitral reumtica (si FA, aurcula izquierda >55 mm o embolia previa) Prolapso valvular mitral (si embolia sistmica, FA o AIT de repeticin) Calcificacin anillo mitral y regurgitacin no reumtica (si embolia sistmica y/o FA) Valvulopata artica ( si FA o embolia previa ateroma artico mvil y placa en aorta de ms de 4 mm en el ecocardiograma esofgico) PROTESIS VALVULARES Biolgicas Biolgicas si FA, trombo auricular o embolia sistmica Mecnica ( segn tipo) RECURRENCIAS Si hay recurrencias estando bien anticoagulado Indefinido 2,5 - 3,5 3 meses Indefinida Indefinida 2-3 2-3 2 - 3 o 2,5 - 3,5 3 meses Indefinida Indefinida VALVULOPATIAS CARDIACAS Indefinida Indefinida Indefinida Indefinida 2-3 2-3 2-3 2-3 2-3 2-3 2-3

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Contraindicaciones del tratamiento anticoagulantes orales Tabla 2.


CI absolutas Alergia al frmaco. Hemorragia activa. HTA grave no controlable ( >180/100). Retinopata hemorrgica. Aneurisma disecante. Aneurisma intracerebral. Hemorragia intracerebral previa. Riesgo de hemorragia intracerebral por tumores o ciruga. Incapacidad para cumplir el tratamiento con ACO. Imposibilidad de un control analtico adecuado del INR. CI relativas Hepatopata crnica y transtornos de la hemostasia. Insuficiencia renal. Retinopata. Ulcus activo. Esteatorrea. Alcoholismo. Alteracin del estado mental. Tendencia al suicidio. Gestacin. Pericarditis con derrame. Ciruga reciente. Uso diario de antiinflamatorios no esteroideos. de 3 cadas el ao previo.

Interacciones medicamentosas Las interacciones no contraindican el tratamiento CRNICO con ACO. Lo importante es mantener el INR en el rango adecuado. Si el frmaco introducido altera el INR, se modificar la pauta de ACO en funcin de la interaccin entre ambos, quedando as ajustado para ese tratamiento, `para ello lo ms recomendable es introducir el frmaco 3 o 4 das antes del control del INR. Manejo de los anticoagulantes Comienzo de tratamiento Debe utilizarse una nica dosis diaria de ACO y siempre a la misma hora, preferiblemente por la tarde entre las 17:00-20:00 h, para poder modificar la dosis en el mismo da que se obtiene el INR. Se puede comenzar con una dosis de 2-3 mg/da de acenocumarol en toma nica y a la misma hora del da. En caso de tratarse de pacientes con ms riesgo de hemorragia (ancianos, insuficiencia renal, insuficiencia heptica, malnutricin) se podra comenzar de forma ms prudente con 1-2 mg/ da de acenocumarol.

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Tabla 3.
Pauta de inicio con ACO (Acenocumarol comprimidos de 4 mg) Si < 65 aos : 1/2 - 1/2 - 1/2 ( medio comprimido(2 mg) al da los 3 primeros das) Si > 65 aos: 1/4 - 1/4 1/4 (cuarto comprimido ( 1 mg) al da los 3 primeros das) Primer control al 4 da de tratamiento. Segundo control al 7 da de tratamiento. Siguientes controles 2 veces por semana durante 2 semanas. Seguir con control cada 4 - 6 semanas (si INR est en el rango) Modificada de la tabla tomada de Altirriba i Vives J, et al. FMC. Protocolos 1/2004. 2004.

Seguimiento El primer control se har al cuarto da del inicio del tratamiento. Si la dosis es adecuada obtendremos un INR por debajo del objetivo fijado (entre 1.3 y 1.7, si el INR buscado es de 2-3). Modificacin de dosis segn INR En los casos en que el INR est fuera de rango teraputico, en primer lugar deberemos preguntar al paciente por las posibles causas del descontrol (error en la toma, alteracin de dieta, toma de algn frmaco, enfermedades intercurrentes, diarrea, fiebre, etc.), lo ms frecuente suele ser el olvido de la dosis. En muchos casos son circunstancias puntuales mantendremos la misma dosis y adelantaremos el control. En casos en que sea necesario modificar la dosis, se recomienda no hacer cambios superiores al 5-20% de la dosis total semanal (DTS), una forma segura de ajustar el tratamiento es modificar la DTS en 1 mg cada vez (1/4 de comprimido de Sintrom 4 mgR). Situaciomes especiales en anticoagulacion oral Olvido de dosis En caso de olvidar una dosis, si es durante el mismo da de la visita, se tomar la dosis correspondiente de ese da. Si es al da siguiente se recomienda aumentar la dosis de ese da ms un cuarto. Extracciones dentales No es imprescindible suspender el ACO, ni reducir la dosis si el paciente est con valores de INR < 3. Se recomienda el da de la extraccin realizar un control de INR, si est dentro del rango, no se modifican dosis; despus de la exodoncia se irrigar la zona con el contenido de una ampolla de 500 mg de cido tranexmico (Amchafibrin) o aminocaproico y hacer compresin activa con una gasa empapada de cido tranexmico de dicha zona durante 20 minutos. Durante los 2 das realizar enjuagues cada 6 horas con el contenido de una ampolla de cido tranexmico durante 2 minutos, no ingiriendo alimentos ni lquidos durante una hora. Evitar los alimentos duros y calientes. Si el odontolo insiste utilizar pauta ciruga menor.

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Cuando se realice una limpieza bucal, se recomienda realizar enjuagues con cido tranexmico durante el procedimiento y posteriormente si persiste hemorragia. Intervenciones quirrgicas Exploracin endoscpica: Suspender ACO 48h antes de la prueba y reintroducir el da en que sta se vaya a realizar. Administrar HBPM desde el da antes hasta el da siguiente. Ciruga mayor: Suspender ACO 3-5 das antes de la intervencin y sustituirla por heparina a dos teraputica (Enoxaparina 100 UI/Kg/12h). Ciruga menor:
Manejo de los ACO en caso de ciruga menor (Da 0 = Da ciruga) Da -2 Da -1 Da 0 Da 1 Da +2 al 5 No tomar ACO No Tomar ACO Iniciar HBPM (Fraxiparina 0,3 ml subcutnea) No tomar ACO.HBPM alas 24 h de la anterior (Fraxiparina 0,3 ml subcutnea) Tomar ACO a dosis habitualHBPM (Fraxiparina 0,3 ml subcutnea) ACO y HBPM hasta que el INR se normalice

Tabla 4.

Modificada de la tabla tomada de Altirriba i Vives J, et al. FMC. Protocolos 1/2004. 2004.

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Conflicto de inters
No declarados.

Autores
Victoria Gosalbes Soler. Medico de Familia. C.S. Salvador Pau. (Valencia) Pilar Botija Yage. Mdico de Familia. C.S. Barrio del Cristo. (Aldaia)

Autor para correspondencia Victoria Gosalbes Soler E-mail: vgosalbes@gmail.com

Bibliografa

1. Altirriba i Vives J, et al. FMC .Protocolos 1/2004 .2004.


http://db.doyma.es/cgibin/wdbcgi.exe/doyma/mrevista.indice_revista?pident_revista_numero=130026 28

2. Alonso R. Tcnica para la realizacin del control de la anticoagulacin oral.


AMF 2007;3(3):151-57.

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