Nutrilogo: ________________________________________ Fecha de Interrogatorio: ______________

Historia Clnica Nutricional

Nombre

Edad

Residencia

Sexo

Fecha y
Lugar de
Nac

Telfono
Correo
electrnico
Escolaridad
Ocupacin

Estado
Civil
Religin

Motivo De
Consulta

Clnica
Antecedentes heredofamiliares
Patologas
Diabetes
Hipertensin
Accidente Cerebrovascular
Anemia
Gota
Dislipidemias
Sobrepeso/Obesidad
Cncer
Alergias

Si

No

Parentesco

Otros:

Antecedentes personales no patolgicos

Tabaquismo

Alcoholismo

(paquetes/ao/desde que edad)

(tipo, cantidad, duracin)

Toxicomanas

Caf/Te

(drogas, tipo, va, duracin)

Somnferos

Actividad Fsica
Tipo

Categora PAL:

Frecuencia

_____ Sedentario

Tiempo

_____ Ligero

_____ Moderado

Intensidad

_____ Vigorosa

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Antecedentes Personales Patolgicos
Tipo
Patologa
Congnitas

Fecha Inicio

Duracin

Tratamiento

Frecuencia

Dosis

Interacciones F-N

Patologas de la
Edad Peditrica
ms relevantes
Adultez

Actuales
(Infecciosas,
crnicas, alrgicas)

Tratamientos
Medicamento

Fecha Inicio

Cirugas

Fecha

Causa

Complicaciones

Antecedentes Gineco-Obsttricos
Menarca (edad)

______________ Fecha: _______________

Embarazo actual
(Si/No)

Ritmo Menstrual
(regular, irregular, # das, duracin)

_________________

Tipo:

SDG: ________________

Embarazos anteriores
(Si/No)

Tipos

FUM: ________________
Fechas:

Anticonceptivos
(Si/No)

Cual

Dosis

Fecha de inicio:

Climaterio
(Si/No)

Tipo de Terapia
Reemplazo
Hormonal

Dosis

Fecha de inicio

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Exploracin Fsica
Signos encontrados

Sugerente de;

Actualmente sufre de
Diarrea: ___________________________________

Disfagia: __________________________________

Estreimiento: _____________________________

Inflamacin /flatulencias: ____________________

Gastritis: __________________________________

Sensacin de hambre todo el da: ______________

lcera: ___________________________________

Mialgias sin causa aparente: __________________

Nusea: ___________________________________

Debilidad/cansancio: _______________________

Pirosis: ___________________________________

Presin arterial alta/baja: ___________________

Vmito: ___________________________________

Poliuria: ___________________________________

Colitis: ____________________________________

Polidipsia: _________________________________

Reflujo GE: ________________________________

Otros: ____________________________________

Dificultad para masticar: _____________________

Observaciones:
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Diagnstico Clnico

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Anamnesis Diettica
Nmero de Comidas al da

L-V__________________________; FDS _________________________

Indique sus tiempos de comida habituales, horarios y en dnde los realiza

Das

En casa

Fuera Casa

Horarios

L-V

FDS

Quin prepara sus alimentos?

Come entre comidas?
Qu alimentos suele ingerir?

Ha modificado su alimentacin en los ltimos 6m?

Por qu?
Qu modificaciones ha realizado?

Describa su apetito:
En qu momento del da tiene ms hambre?

Come ms cundo est

triste/feliz/enojado/estresado?

________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_____Bueno

____ Regular

____Malo

_________________________________________________
_________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________

Agrega sal a la comida antes de probarla?

___________ Si

Qu grasa usan en casa para cocinar?

________________________________________________
________________________________________________

Toma suplementos?

Ha realizado dietas previas?

Resultados?
Ha usado algn medicamento?

Marca y Subs Activa

____________No

Dosis

Frecuencia

________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________

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Lista de Alimentos que causan:
Alergias/Intolerancia/Otro

Manifestacin Clnica

Gustan

Dieta Habitual
Momento
_________________________
Lugar: ___________________
Hora: ___________________
_________________________
Lugar: ___________________
Hora: ___________________
_________________________
Lugar: ___________________
Hora: ___________________
_________________________
Lugar: ___________________
Hora: ___________________
_________________________
Lugar: ___________________
Hora: ___________________

R24H y Frecuencia de Alimentos

Alimentos y Bebidas

Desagradan