DOCUMENTO PREVIO INFORMATIVO SOBRE FOTODEPILACIN En ... Getafe a de Abril de 2013................................................

Nombre del cliente: DNI N Domicilio:

fecha de nacimiento:

Telfono:
DECLARO:

Mail:

Que por el presente documento REQUIERO Y AUTORIZO a los profesionales de , a que realicen en mi persona la depilacin lser y/o luz pulsada (IPL) que a continuacin se detalla:

BREVE EXPLICACIN DE LA INTERVENCIN:

El centro y su equipo utilizan para la depilacin ...LUZ PULSADA ... que produce un calentamiento selectivo del folculo piloso que conduce a su destruccin sin afectar a los tejidos circundantes. Se me ha informado de que la depilacin completa de una zona se consigue en varias sesiones, en funcin del tipo de pelo y de la zona corporal tratada.

CONTRAINDICACIONES:
Pudieran incluir: herpes simple, tratamientos mdicos fotosensibilizantes, embarazo o lactancia, diabetes y tener un historial de cicatrices queloideas o procesos malignos, as como una reciente exposicin al sol o si se planea dicha exposicin. Adems se me ha informado de que debo comunicar al personal del centro el consumo de cualquier sustancia farmacolgica y el cambio de mi estado basal (embarazo, enfermedad, alergia, ...). Est desaconsejado, igualmente, en pieles muy bronceadas o que acaben de recibir rayos U.V.A., aumentando en estos casos el riesgo de quemaduras. El tratamiento normalmente es poco molesto y no suele presentar complicaciones, pero entiendo la posibilidad de EFECTOS SECUNDARIOS que se producen raramente, como la aparicin de zonas de hiper o hipopigmentacin transitoria, quemaduras, que suelen ser transitorias, prpuras cicatrices y erupciones acneiformes, as como efectos trmicos pasajeros como enrojecimiento, quemazn leve, moraduras temporales y decoloracin transitoria de la piel.

RIESGOS INHERENTES AL CLIENTE Y A SUS CIRCUNSTANCIAS PERSONALES:

Se me ha informado que despus del tratamiento es normal que la zona presente un eritema o edema normalmente ligero e incluso puede que aparezca alguna ampolla intradrmica, pero estos efectos, por lo general, irn remitiendo a las pocas horas, aunque en algn caso pudieran llegar a ser ms persistentes. No obstante en un tratamiento con luz de alta intensidad nunca se debe descartar el riesgo de que en la zona tratada pudiera aparecer alguna quemadura de primer o segundo grado. Sobre todo el riesgo es mayor en las pieles oscuras o que hayan estado expuesta al sol recientemente y presenta una alta concentracin de melanina. Tambin puede aparecer algn cambio en la pigmentacin (hipopigmentacin o hiperpigmentacin) que por lo general siempre ha sido transitorio y tratado adecuadamente remite al poco tiempo. CONFIRMO que el tratamiento mencionado, me ha sido explicado a fondo, por un profesional en palabras comprensibles para m, los riesgos que tiene, los efectos no deseados, los riesgos caractersticos de mi persona, as como las molestias o, en ocasiones, dolores que puedo sentir teniendo una evolucin normal. Se me ha explicado, igualmente otras opciones de

depilacin existentes que estn disponibles en el mercado, con pros y contras de cada uno de ellas. Teniendo esto en cuenta he escogido el procedimiento de DEPILACIN LSER Y/O LUZ PULSADA (IPL) explicado como tratamiento no invasivo para depilacin. ME COMPROMETO a seguir fielmente, en lo mejor de mis posibilidades, las instrucciones del profesional para antes, durante y despus del tratamiento antes mencionado. Quedando bajo mi responsabilidad el cumplimiento de las medidas de fotoproteccin recomendadas por el Centro, especialmente el evitar completamente la exposicin de las zonas tratadas al sol y a las radiaciones UVA durante un periodo de 30 das antes de la sesin con Luz Pulsada y para despus de la sesin 10 das en todos los sistemas de Fotodepilacin, ya que de no realizarse, se favorece la aparicin de los efectos secundarios enumerados anteriormente. DOY FE de no haber omitido o alterado datos al exponer mi historial y antecedentes clnicoquirrgicos, especialmente los referidos a alergias y enfermedades o riesgos personales. AUTORIZO a que se me practiquen fotografas de la zona tratada, quedando entendido que su uso no constituya ninguna violacin a la intimidad o confidencialidad, a las que tengo derecho. ACEPTO que el resultado clnico vara en diferentes tipos de piel y con las diferentes tonalidades y localizacin. RECONOZCO que los resultados esperables de un tratamiento nunca son milagrosos, sino que estn sometidos a las limitaciones de la tcnica. Con la casustica obtenida despus de aos aplicando esta tcnica, los resultados son de un 90% de xitos, aunque existe un 10% de casos en los que por motivos no bien conocidos no se consigue la reduccin de ms del 80%. COMPRENDO que el resultado pueda no ser el esperado por m. Reconozco que no se me ha dado en absoluto tal garanta. ME CONSTA que mis datos van a ser tratados de forma automatizada, lo cual autorizo. Se me ha informado, igualmente, de mi derecho a rechazar o revocar este consentimiento. He podido aclarar mis dudas acerca de todo lo anteriormente expuesto y he entendido totalmente este DOCUMENTO PREVIO INFORMATIVO reafirmndome en todos y cada uno de sus puntos y con la firma del documento EN TODAS LAS PGINAS ratifico y consiento que el tratamiento se realice.

El centro

El cliente

Representante legal

Rechazo el tratamiento y declaro que he sido ampliamente informado de las consecuencias de mi decisin.

El centro El cliente Padre-tutor del menor de edad ____________________________________________________________________________

Conforme a la Ley Orgnica 15/1999, de Proteccin de Datos de Carcter Personal, sus datos sern incluidos en un fichero denominado CLIENTES, del que es responsable el (Centro), inscrito en el Registro de la Agencia de Proteccin de Datos. La finalidad de esta recogida de datos ser la de mantener la relacin establecida entre el cliente y el (Centro). Vd. da, como titular de los datos, su consentimiento y autorizacin para la inclusin de los mismos en el fichero anteriormente detallado. En cualquier caso, podr ejercitar gratuitamente los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin dirigindose al ( Centro), con direccin: ........................................................................................................... indicando en la comunicacin Proteccin de datos.

CONTRATO

Fecha contrato: ......................... N Contrato: ......................... Fecha presupuesto: ......................... Yo D./Da. he sido informado/a del tratamiento de fotodepilacin a que me voy a someter en . cuyo personal ha sido formado para la utilizacin del lser y/o luz pulsada (IPL) en su aplicacin de depilacin por la firma . La fotodepilacin con .........LUZ PULSADA para las zonas de Es un proceso progresivo que acta sobre los bulbos pilosos en la fase angena del crecimiento. Como slo es efectivo en dicha fase resulta imposible captar todos los bulbos en una sla sesin, siendo por tanto necesarias varias sesiones para tratar toda la zona con la mayor efectividad. La accin de este lser y/o luz pulsada (IPL) es selectiva sobre la melanina contando con una mayor selectividad sobre el pelo negro por poseer mayor cantidad de sta, siendo menor su accin sobre los de color claro, por lo que para estos se alarga el nmero de sesiones y no ejerciendo ACCIN SOBRE LOS PELOS AMELNICOS (canas). La duracin del efecto de la depilacin por lser y/o luz pulsada (IPL), segn estudios hasta el momento existentes es prolongada y variable en cada persona, influyendo en la reaparicin del pelo diversos factores tales como los hormonales, hereditarios, etc. (menopausia, embarazo, alteraciones y tratamientos hormonales, stress, hereditarios, etc.). El tratamiento tendr una duracin aproximada de 12-18 meses, siendo el nmero de sesiones que se realice el cliente ilimitado hasta que el resultado no sea mejorable tcnicamente. El profesional marcar los intervalos que estime oportunos entre las consultas a las que debe acudir el cliente. Estos intervalos aumentarn al acercarse el final del tratamiento a partir del cual se requerirn espordicas sesiones de repaso en funcin de mi constitucin hormonal. Hay que evitar la exposicin solar y los rayos UVA como mnimo de 10 das con ND YAG o 30 para la Luz Pulsada, con el fin de evitar posibles quemaduras y manchas solares, comprometindome a utilizar pantallas de proteccin solar que me sern suministradas por el centro durante el tratamiento ante cualquier exposicin solar de la zona tratada. Adems de seguir rigurosamente las instrucciones que el personal del centro me facilita respecto a los protocolos pre y post tratamiento y asimismo a acudir puntualmente a las citas para el tratamiento. La absoluta observacin de estas normas tiene la mxima importancia para alcanzar los resultados apetecibles. El centro no se responsabiliza del buen fin del tratamiento si el cliente no cumple las instrucciones recomendadas por los profesionales del centro. El cliente deber asistir puntualmente a las revisiones posteriores al tratamiento recomendado por el centro. Hay medicamentos fotosensibilizantes sistmicos (como son, amiodarona, tetraciclina, sulfamidas, piroxicam, ampicilin, antidepresivos tricclicos, anticonceptivos orales, retinoides) y otros tpicos (como son antihistamnicos, anestsicos locales y hidrocortisona), de los cuales en estos momentos no estoy en tratamiento con ninguno de ellos y si he tomado algn antibitico, hace ya ms de quince das que he terminado el proceso.

En las dos primeras visitas el centro podr, unilateralmente, decidir la inadmisin del cliente por sus caractersticas personales. La suspensin del tratamiento por voluntad del cliente no implicar la devolucin del importe de las sesiones no realizadas. El tratamiento se considera finalizado al obtener una reduccin de al menos un 80% de la zona tratada, sin poder definir el nmero de sesiones necesarias.

Tambin se me ha informado en este acto que los resultados en algunos casos pueden ser inferiores a los esperados y que ello no dar la posibilidad de devolucin alguna del importe abonado. El cliente reconoce que los resultados esperables de un tratamiento nunca son milagrosos, sino que estn sometidos a las limitaciones de la tcnica, comprendiendo que el resultado puede no ser el esperado por l y reconociendo que el centro no le ha dado en absoluto tal garanta. Cualquier incidencia en el cumplimiento del presente contrato, la someten expresamente las partes contratantes, renunciando a su propio fuero, a los Juzgados Tribunales a la que pertenezca la ciudad donde se ubica el domicilio social del centro.

Datos personales: Nombre: Apellidos: Direccin: Localidad: Telfono: DNI:

Caractersticas personales: Sexo: Color de ojos: Color de pelo: Fototipo: Historial farmacolgico:

Zonas presupuestadas: Zona: I Color de pelo: Grosor de pelo: Densidad de pelo: N de mdulos: Lser y/o luz pulsada (IPL) sugerido: Precio sesin suelta: Precio Bono: bonos. Forma de pago:

Ledo ntegramente este contrato y aceptando por escrito el documento previo informativo que se me facilita, me ratifico en su contenido y firmo todas las pginas por duplicado y a un solo efecto en el lugar y fecha indicados en el encabezamiento.

EL CLIENTE

EL CENTRO

REPRESENTANTE LEGAL

Conforme a la Ley Orgnica 15/1999, de Proteccin de Datos de Carcter Personal, sus datos sern incluidos en un fichero denominado CLIENTES, del que es responsable el (Centro), inscrito en el Registro de la Agencia de Proteccin de Datos. La finalidad de esta recogida de datos ser la de mantener la relacin establecida entre el cliente y el (Centro) y remitirle comunicaciones acerca de nuestros servicios incluso mediante correo electrnico. Vd. da, como titular de los datos, su consentimiento y autorizacin para la inclusin de los mismos en el fichero anteriormente detallado. En caso de no querer recibir comunicaciones comerciales, hgalo constar marcando esta casilla En cualquier caso, podr ejercitar gratuitamente los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin dirigindose al ( Centro), con direccin: ........................................................................................................... indicando en la comunicacin Proteccin de datos.