Ras 2105

4. Calidad de Vida laboral.
4.1 8Fiabilidad Humana en los Sistemas

de Salud y Seguridad Laboral de
las Organlzaciones.8
Autor: MACHADO SUSSERET, Nstor R.
Administracin de Recursos Humanos
80
fndice
M arco Terico:
Enfoque Sistm ico o Individualism o M etodolgico?
La O rganizacin desde la Teora G eneral de Sistem as
La O rganizacin com o Sistem a Sociotcnico
El Sistem a O cupacional yel Sistem a de Salud y Seguridad
Laboral en el Sistem a Sociotcnico de la O rganizacin
Fiabilidad Hum ana en los Sistem as de Salud y Seguridad
Laboral
VI El Trabajador en la Fiabilidad G lobal de los Sistem as
VII Fiabilidad Hum ana: Tcnicas desarrolladas desde la
Ingeniera
VII.1 Tcnica para la prediccin de porcentajes de error hum ano
(THERP)
VII.2 Tcnicas basadas en fiabilidad en el tiem po: (O AT)
VI1.3 La Fiabilidad Hum ana desde la Ingeniera
VIII Fiabilidad Hum ana:
Enfoque desde las Teoras Psicolgicas del Error Hum ano
VIII. 1 El error hum ano
VII1.2 M odelos de tratam iento de la inform acin ytom a de
decisiones - El M odelo RASM USSEN
VII1.3 El M odelo NO RM AN - SHALLlCE
IX Conclusiones
X Bibliografa
11
111
IV
V
81
83
83
85
87
90
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97
97
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103
105
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112
121
82
1. M ARCO TE RICO :
ENFO Q UE SISTM ICO O INDIVIDUALISM O M ETO DO L G ICO ?
El enfoque sistmicoy el individualism o m etodolgico, constituyen dos de
los program as de investigacin m s relevantes de las ciencias sociales actuales. Sus
orgenes, no obstante, pueden sustraerse de las prim eras indagaciones tericas acerca
de lo social. Com o program as de investigacin tienen el sentido atribuido por el
filsofo Im re LAKATO S, de ser un conjunto de teoras soportadas en un centro duro
de principios incuestionables, con un cinturn protectivo de teoras derivadas del
centro duro, cuyo progreso terico depende, de m anera im portante, de su capacidad
heurstica para predecir hechos nuevos con algn xito. Adem s, si el crecim iento
terico se retrasa con respecto al crecim iento em prico, el program a podra estancarse
y corre el riesgo de degenerarse. (LAKA TOS,1975)
Tanto los enfoques sistmicos, as com o el individualism o m etodolgico,
representan dos corrientes de anlisis de los hechos sociales -particularm ente de los
econm icos- que han ganado terreno com o program as de investigacin, por la
am plia gam a de fenm enos y variables que soncapaces de abordar y por la "elegancia"
de sus teoras, dotadas de un fuerte poder heurstico y hermenutico. Noobstante,
como es previsible, estn sometidos a lim itaciones epistem olgicas, con
consecuencias prcticas que setraducenen la im posibilidad de enriquecerlos anlisis.
Por esta razn, a menudo am bos enfoques son presentados como opuestos y
rivalizando en trm inos de cual provee mejores explicacionesy cual se desarrolla
sobreuna baseem prica m s slida. Norm alm ente se les asocia con presupuestos
ideolgicos, entre loscuales, losenfoques sistmicosestn vinculadosa posiciones
de izquierda, m ientras que al individualism o m etodolgico se le relaciona con la
corriente neoliberal de la economa.
Ambosenfoquesmetodolgicossevana analizar brevementea continuacin,
ya que tratan con fenmenos de complejidad organizada, donde las teoras
representan complejas combinaciones de hiptesis, tienen un centro duro muy
afianzado, por lo cual sus cinturones protectivos cumplen bien su m isin, haciendo
83
casi im posible en la prctica identificar teoras refutadas por evidencia contraria. El
alcance logrado por am bos program as supone una ruptura, aunque no definitiva,
con una buena parte del anclaje m etodolgico tradicional de las ciencias sociales,
particularm ente con los rgidos patrones im puestos por el positivism o y por el posterior
logicism o em prico.
El individualism o m etodolgico tiene una larga tradicin, puesto que es el
presupuesto epistem olgico de im portantes corrientes de las ciencias sociales,
particularm ente de la econom a, com o es el caso de la escuela neoclsica, y la teora
de la accin hum ana, subyacente en los planteam ientos de los econom istas austriacos.
En la esencia de este pensam iento se encuentra el hecho que el nico m todo
cientfico vlido es el que explica los fenm enos sociales a partir de una reconstruccin
de las relaciones e interacciones que existen entre espritus individuales. El
individualism o m etodolgico se justifica por el carcter necesariam ente subjetivo de
toda percepcin hum ana en m ateria de hechos sociales, que im pone lm ites a nuestro
conocim iento y m oldea nuestras creencias. Elsaber concreto que orienta la accin
de un grupo de individuos no existe com o un conjunto coherente y lgico, sino de
una form a dispersa e incoherente bajo la cual se m anifiesta a m uchos individuos. Tal
dispersin e im perfeccin del conocim iento hum ano es el hecho fundam ental del
cual deben partir las ciencias sociales. (LEPAG E, 1986)
Por otra parte, los enfoques de sistem as son subsidiarios tanto del
evolucionism o com o de la exploracin cientfica que intenta aprehender totalidades.
Presuponen la posibilidad de abordar la realidad com o un todo, considerando sus
com ponentes y los distintos estados de interaccin entre ellos. Elintenso uso de
las m atem ticas en los m odelos sistm icos perm ite elim inar el supuesto ropaje
m etafsico que acom paara el estudio de totalidades, aceptando que la ciencia no
puede hacer otra cosa que presentar relaciones form ales entre fenm enos. Intentan
descubrir la "organizacin" im plcita en cualquier realidad previam ente definida,
estableciendo el m arco de principios, tendencias y leyes subyacentes. Para la
explicacin, abandonan el paradigm a de la causalidad lineal y de la explicacin
probabilstica, propia de los problem as de com plejidad no organizada. Suponen
que en la realidad nos encontram os con problem as de com plejidad organizada en
todos los niveles de la estructura jerrquica del universo, de lo cual se desprende
84
que tal com plejidad debe ser abordada m ediante leyes sistm icas. (M ACHADO
SUSSERET, 2002)
Por las razones expuestas en el prrafo anterior, com o soporte epistem olgico
de este trabajo optar por el enfoque sistm ico. ya que trata de com prender el
funcionam iento de la sociedad desde una perspectiva holstica e integradora. en
donde lo im portante son las relaciones entre los com ponentes. ya que el enfoque
sistm ico no concibe la posibilidad de explicar un elem ento si no es precisam ente en
su relacin con el todo. M etodolgicam ente. por tanto. el enfoque sistm ico es lo
opuesto al individualism o m etodolgico. aunque esto no im plique necesariam ente
que estn en contradiccin.
11. LA ORGANIZACiN DESDE LA TEO RfA G ENERAL DE SISTEM AS
Laidea de sistem a nos rem ite a un conjunto de elem entos interrelacionados
con un m ism o propsito. conform ando un m edio o procedim iento para realizar
algo. Esto alude a la idea de un todo unitario y organizado, com puesto por dos o
m s partes (elem entos. com ponentes o subsistem as) que, por su m ism a naturaleza.
constituyen una com plejidad organizada y. siguiendo el Principio de Pascal, todo
sistem a puede considerarse, a la vez. com o todo y com o parte de un todo m ayor.
razn por la cual debem os considerar lo siguiente:
(1) No se puede cerrar un sistem a com o totalidad. hay que considerarlo.
siem pre. entre los sistem as de sistem as de que form a parte. Es decir. los sistem as
com plejos incluyen el conocim iento de los sistem as inferiores. y stos adquieren su
significado ltim o en el contexto de los sistem as com plejos de los que form an parte.
(2) Es necesario entonces. desde la perspectiva de M O RIN (1999:93). un
pensam iento que reconozca y analice los fenm enos m ultidim ensionales en lugar
de aislar, m utilando. cada una de sus dim ensiones; de la m ism a m anera que enfrente
las realidades que son al m ism o tiem po solidarias y conflictivas; que respete lo
diverso y que. al m ism o tiem po reconozca la unidad. (M ACHADO SUSSERET y
SUSTA,2004)
Un sistem a posee, podram os sintetizar, cuatro elem entos bsicos:(1) entradas.
todo sistem a recibe entradas o insum os del am biente circundante, para su
85
alim entacin; (2) procesamiento o ncleo del sistem a, transform a las entradas en
salidas o resultados, (3) salidas, resultado de la operacin del sistem a y (4)
retroalim entacin, accin que las salidas ejercen sobre las entradas para m antener el
equilibrio del sistem a (es positiva cuando la salida estim ula y am pla la entrada para
increm entar el funcionam iento del sistem a, por el contrario es negativa cuando la
salida restringe y reduce la entrada para dism inuir la m archa del sistem a). Todo
sistem a existe y funciona en un am biente"5 y segn el m odo com o interacta con l
podem os clasificarlos en abiertos o cerrados.
Segn SCHEIN"6 (1982) las organizaciones son unidades sociales (o agrupaciones
hum anas) intencionalm ente construidas y reconstruidas para lograr objetivos especficos,
de esta m anera la organizacin nunca constituye una unidad lista yacabada, sino un
organism o social vivo y cam biante. Toda organizacin se constituye, as, en un sistem a
social dentro del suprasistem a social en el que se encuentra.
Las organizaciones pueden dividirse, al decir de CHIAVENATO (1994:8), en
organizaciones con nimo de lucro y organizaciones sin nimo de lucro (las em presas
son un buen ejem plo de organizacin con nim o de lucro, por lo tanto cualquier
definicin de em presa debe tener en cuenta ese objetivo).
Una organizacin es un sistemaabierto ya que, posee varias entradas y
salidas para relacionarse con el am biente externo, las cuales no estn bien definidas;
sus relaciones de causa y efecto son indeterm inadas debido a que la separacin
entre el sistem a yel am biente no est bien definida, lo cual significa que las fronteras
son abiertas y perm eables. O tros ejem plos de sistem a abierto son, adem s de las
organizaciones en general, las em presas en particular, todos los organism os vivos,
especialm ente el hom bre. Se denom inan tam bin sistem as orgnicos.
Por el contrario, un sistem a es cerrado cuando tiene pocas entradas y salidas
en relacin con el am biente externo, que son bien conocidas y guardan entre s una
relacin de causa y efecto: a una entrada determ inada sigue una salida determ inada,
por esta razn se denom inan, a veces m ecnicos o determ inistas. Los m otores, las
m quinas y la m ayor parte de la tecnologa creada por el hom bre se constituyen en
claros ejem plos de este tipo de sistem as.
Ahora bien cabe sealar que, en realidad no existe un sistem a totalm ente
cerrado (que sera herm tico) ni uno talm ente abierto (que se disipara), todo sistem a
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depende, en alguna m edida del am biente, por ende se considera cerrado, podram os
decir, aquel que en esa interrelacin obedece las leyes de la fsica, y abierto cuando
no las obedece, debido a la elevada interdependencia con el am biente.
Por otra parte, el sistem a es abierto, no solo en relacin con su am biente,
sino tam bin con l m ism o (internam ente), lo cual hace que las interacciones afecten
al sistem a com o un todo; adem s el sistem a abierto puede m odificar la estructura
y los procesos de sus com ponentes para adaptarse al am biente
47.
Basados en la
Teora G eneral de Sistem as, KATZ48
Y
KHAN49 proponen ciertas caractersticas de
las organizaciones desde el enfoque de los sistem as abiertos e introducen conceptos
com o: im portacin-transform acin-exportacin de energa, carcter cclic051 ,
entropa negativa
52
, inform acin com o insum o, retroalim entacin negativa y proceso
de codificacin53, estado de equilibrio y hom eostasis dinm ica54, diferenciacin55,
equifinalidad56 y grado de apertura del sistem a57.
Podem os afirm ar entonces que los sistem as sociales (las organizaciones) son
esencialm ente sistem as abiertos que no dependen de una parte fsica determ inada y
pueden desecharla o sustituirla (se organizan a sucesos o acontecim ientos y no
lugares yla estructura est sujeta al funcionam iento); estn conform ados por
actividades regulares (com plem entarias o interdependientes) que desarrollan los
individuos, en relacin con alguna salida o resultado com n; dichas actividades se
repiten y son relativam ente duraderas y estn enlazadas en tiem po y espacio
determ inado (la recurrencia de las actividades se relaciona con la entrada de energa
al sistem a, con la transform acin de energa dentro de l, y con el producto resultante).
111.LA ORGANIZACiN COMO SISTEMA SOCIOT~CNICO
Este concepto, es decir, la organizacin com o sistem a sociotcnico, se conoce
com o Enfoque o Modelo de Tavistock58 y considera a la organizacin com o un
sistem a abierto en constante interaccin con su am biente y estructurado, segn
TRIST y sus colaboradores59, en tres subsistem as principales, a saber [ver Cuadro 1]:
1. Subsistem a tcnico o de tareas, constituido por el flujo de trabajo, la
tecnologa involucrada, los desem peos que la tarea exige y todo tipo de variable
tecnolgica a la que el sistem a sea sensible.
87
Cuadro 1 . El Sist.m. Sociotcnico.
fl.lel'ie. Da.aldR~ ~m, U,S< Or9/1nJuliolt. ~ I~t;or T~~$,.
l..orOes. Ta...sodl., 1973-~.95-
2. Subsistema gerencial, que incluye a la estructura organizacional, las polticas,
los procedimientos, las reglas, modo en que se toman las decisiones y otros elementos
proyectados en pos de los procesos administrativos.
3. Subsistema social, definido por la cultura organizacional, los valores, las
normas, y la satisfaccin de necesidades personales (quedan incluidos tambin, la
organizacin informal y, la motivacin y actitudes individuales de sus miembros).
Esto nos remite a un primera idea de interrelacin entre subsistemas, y que,
adems, estn sometidos a la influencia de variables provenientes de un determinado
medio ambiente, tanto fsico como organizativo. De manera general, el subsistema
tcnico incluye todos aquellos elementos relacionados con las condiciones materiales
del trabajo, mientras que el subsistema social incluye todos aquellos aspectos
relacionados con las personas que integran la organizacin. Los subsistemas
interaccionan para lograr un objetivo comn, que suele estar compuesto por la
combinacin de varios objetivos parciales interrelacionados (eficacia, productividad,
calidad, seguridad, bienestar, etc.) cuyo equilibrio, en general, tiene una base conflictiva.
88
Por ende, para operar en el sis~ema tcnico, se necesita del sistema gerencial
y el social, ninguno de ellos puede considerarse aisladamente, sino en el contexto de
la organizacin total; si uno sufre alteraciones, el otro tambin.
Como se dijo, una organizacin es un sistema abierto que tiene una tarea principal
que realiza para sobrevivir. El sistema puede realizar su tarea principal nicamente
mediante el intercambio de materiales con su medio ambiente. Este intercambio
consiste en varios procesos: la importacin de recursos y materiales, la conversin
de ellos, el consumo de algunos bienes para el mantenimiento del sistema y la
exportacin de productos, servicios y desperdicios.
El punto de vista Tavistock est caracterizado por un enfoque sociotcnico,
lo cual es una manera global e intersistmica de conceptualizar una organizacin. El
hecho de que las empresas dependen del esfuerzo del ser humano significa que las
fuerzas sociales estarn vigentes y que influirn en la produccin de bienes y servicios.
Por lo tanto, un enfoque solamente sobre la tecnologa se considera como defectuoso
e inapropiado.
El mtodo Tavistock toma en cuenta la importancia de una tecnologa y
estructura adecuadas para el trabajo de la organizacin, pero tambin examina las
relaciones entre la tecnologa y las cualidades humanas de los trabajadores. Estas
relaciones varan y requieren de anlisis constante. As, el punto de vista Tavistock
incluye tanto lo psicolgico y lo social como lo tecnolgico. Trata de promover la
optimizacin de estos tres aspectos de la realidad organizacional.
las actividades de un sistema abarcan todos estos procesos psicolgicos,
sociales y tecnolgicos, ya sean relacionados con la elaboracin de productos para
exportacin o con las necesidades emocionales de los integrantes de la organizacin.
Las actividades de una organizacin incorporan todo lo que ella hace para poder
cumplir con sus metas. Cumpliendo con sus metas, sus objetivos, es lo que le
permite sobrevivir.
Debido a la presencia de procesos subyacentes y ocultos, las actividades de
la organizacin son ms amplias que meramente los procesos laborales. La relacin
entre las actividades y el trabajo de una organizacin es ntima. Sin llevar a cabo las
actividades idneas para que haya cierto nivel de comodidad psicolgica entre los
trabajadores, el sistema de trabajo en s resulta ser el perjudicado.
89
IV. EL SISTEM A O CUPACIO NAL Y EL SISTEM A DE SALUD Y
SEG URIDAD LABO RAL EN EL SISTEM A SO CIO TCNICO DE LA
O RG ANIZACi N
As, en toda organizacin el sistem a de trabajo u ocupacional interacta en
un sistem a social determ inado por un sistem a cultural en un tiem po y espacio
determ inado, configurando lo que llam arem os "m undo o contexto sociocultural"
del sistem a sociotcnico de la organizacin. Dicho contexto sociocultural propongo
analizarlo com o un "fenm eno social total", en el sentido de que todo lo que
sucede en alguna de sus partes com ponentes repercute necesariam ente en las
dem s, directa o indirectam ente, con m ayor o m enor intensidad, en el corto,
m ediano o largo plazo. Se trata, pues, de un M undo con fuerte interrelacin entre
sus partes.
El concepto de fenm eno social total es un concepto que proviene de la
sociologa y fue acuado por M arcel M AUSS60 (1872-1950), y alude al carcter
m ultifactico, m ultidim ensional e integral de los fenm enos sociales, donde se
vinculan ntim am ente persona, sociedad y cultura. ElFenm eno Social Total (FST)
apunta a considerar el m undo sociocultural tal com o se da en la experiencia inm ediata.
De m odo que este M undo es un "todo" (desde una concepcin aristotlica-
platoniana 61), caracterizado por la interdependencia de sus partes constitutivas, y
en el cual podem os identificar cuatro sistem as: el sistema cultural, el sistema social,
el sistema de la personalidad y el sistema orgnico [ver Cuadro 2]. Es decir se
presenta de form a "planisfrica" una realidad que en lo concreto es esfrica. Cada
sistem a contiene aspectos m anifiestos y no m anifiestos, estos aspectos se constituyen
en categoras tericas que nos son tiles para clasificar distintos fenm enos que
pueden darse en cada uno de los sistem as. Los fenm enos incluidos en cada categora
terica no son m utuam ente excluyentes. Describirem os los sistem as, y, si bien cada
uno de los fenm enos m erecera particular atencin, nos lim itarem os a la sim ple
m encin de cada uno de ellos para dar una idea acabada del FSTque postulara
MAUSS.
90
Sistema Cultural. Entre los aspectos manifiestos de este sistema estn: el
ambiente construido, creaciones tangibles e intangibles del ser humano, la tcnica y
el lenguaje; yen los aspectos no manifiestos se encuentran: los usos sociales, las
costumbres, las normas del derecho positivo, los valores, las creencias, los
conocimientos, las representaciones colectivas, las instituciones sociales, y la
Weltanschauung62 .
Sistema Social. Entre los aspectos manifiestos de este sistema estn: los actores
sociales, la interaccin social, los grupos primarios y secundarios, grupos de
pertenencia y referencia, grupos formales e informales, los agentes de socializacin;
por el lado de los no manifiestos estn: los procesos de socializacin (primaria,
secundaria, anticipada, des-socializacin, re-socializacin).
Sistema de la Personalidad. En los aspectos manifiestos se encuentran: la
accin social, los comportamientos, el status y los roles sociales; y en los no
manifiestos estn: las actitudes, las expectativas y las necesidades psico-sociales y
existencia les.
Sistema Orgnico. En los aspectos manifiestos tenemos: el cuerpo como
"construccin", la moda y la vestimenta, los adornos, los gestos y posturas, el comer
y beber como "formas socioculturales", y la salud y la enfermedad; en tanto que en
los no manifiestos estn: las necesidades fisiolgicas, las representaciones sociales
de la "salud"
y la "enfermedad", las representaciones sociales de "belleza" corporal y el
ambiente natural.
CUADRO 2
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fuente: Elaboracin propia
91
Si bien MAUSS considera los ejes tiempo y espacio del FST,los ejes (arcos) de
anlisis propuestos por GUYOT para abordar problemticas complejas de la prctica,
son de mayor robustez epistemolgica para cualquier tarea de anlisis que se pretenda
realizar. Los ejes que propone G UYO T son: (1) situacionalidad histrica, (2) las
relaciones de poder-saber, (3) la relacin teora-prctica y (4) la vida cotidiana.
La situacionalidad histrica alude al entrecruzamiento de las coordenadas
espacio-tiempo, tal pas, ciudad, regin, etc. y determinada poca signada por lo
que acontece en el mundo, la sociedad y la cultura.
Las relaciones poder-saber convoca la consideracin del campo de las luchas,
las confrontaciones y resistencias que acontecen en el sistema social en el orden del
enunciar, el ver, el poder, del objetivar, y si el trabajo, o mejor dicho el sistema
ocupacional, es bsicamente una prctica social, es necesario detenerse en los modos
y formas de vincularse los sujetos con el conocimiento al respecto.
La relacin teora-prctica, evidencia que "no hay hacer humano sin pensar y
el mismo pensar implica una prctica especfica, de este modo teora y prctica se
reconcilian en la praxis, en vistas de la accin creadora del hombre". Esto permite re-
pensar las relaciones entre teora y prctica como puntos estratgicos de relevos, as
"la prctica es un conjunto de relevos de un punto terico a otro, y la teora, un
relevo de una prctica a otra. Ninguna teora puede desarrollarse sin encontrar una
especie de muro y se precisa de la prctica para perforar el muro"63 .
La vida cotidiana, es el tiempo fuerte en que acontece la prctica laboral,
dentro de la situacionalidad histrica. Parafraseando a GUYOT, en el quehacer de
todos los das se juega el tiempo micro de la histrica de una institucin, el trabajo,
que pone en el centro del acontecer cotidiano a la prctica.
En todo Sistema Ocupacional dentro de una organizacin (estructura socia O,
se reconocen tres componentes fundamentales (1) trabajador, (2) la/s tareas -
procedimientos-, y (3) condiciones y medioambiente de trabajo (instalaciones,
maquinas, equipos, etc.) (ver Cuadro 3).
92
CUADRO 3
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fuente: Elaboracin propia
Es propsito de la Salud y Seguridad Laboral (SySL) o en el Trabajo actuar
sobre los sistem as de trabajo para hacerlos m s fiables para las personas (trabajadores
y terceros) y los bienes patrim oniales del em pleador y la com unidad toda. Si por
Sistem a de Trabajo se entiende al conjunto de personas y m edios tcnicos que bajo
unas determ inadas condiciones am bientales actan sobre el proceso de trabajo para
llevar a cabo una actividad laboral determ inada, se hace necesario, entonces, un
enfoque sistm ico de la SySL que perm ita actuar dichos Sistem as de Trabajo. Estos
Sistem as de Salud y Seguridad estn form ados por soportes lgicos y soportes tcnicos.
Dentro de los prim eros estn las disposiciones, ligadas a las rdenes (m andar lo que
ha de hacerse), y fundam entalm ente al "preparar y al prevenir" (disponer). M ientras
que los soportes tcnicos son bsicam ente dispositivos que, extrapolando una idea
Foucaultiana acerca de los dispositivos de poder, perm iten hacer o no una accin, o
bien perm iten que un hecho suceda o no, actuando sobre la condicin insegura y,
fundam entalm ente, sobre el com portam iento inseguro de las personas.
Com o se dijo en el prrafo anterior, todo Sistem a de SySL debe actuar sobre
el Sistem a de Trabajo para hacerlos fiable para las personas y los bienes, tal fiabilidad
descansa en dos factores: el tcnico y el hum ano. En consecuencia, stos se evalan
por la fiabilidad tcnica y la fiabilidad humana del sistem a en funcin de los sistem as
ocupacionales sobre los que actan.
Desde la perspectiva particular de esta asignatura, el foco de inters se encuentra
en la fiabilidad hum ana de los SySL, por lo tanto, una eficaz gestin de riesgos
laborales, debera contem plar, a la vez que una intervencin sobre aspectos m ateriales
y am bientales, una intervencin sobre el subsistem a social de la organizacin en el
ya m encionado Modelo Socotcnico de 7avistock.
93
v. fiABILIDAD HUM ANA EN LO S SISTEM AS DE SALUD Y
SEG URIDAD LABO RAL.
En una intervencin sobre el subsistem a social de la organizacin cobran
especial relevancia los com portam ientos de los trabajadores, los cuales son funcin,
bsicam ente, de la interrelacin de unas determ inadas actitudes y de unos
determ inados contextos laborales.
Las actitudes pueden considerarse com o una especie de esquem as o patrones
m entales desde los que el individuo percibe e interpreta el m undo. Estos patrones se
configuran con elem entos cognitivos y afectivos (conocim ientos y sentim ientos)
que el individuo va incorporando a travs de la experiencia a lo largo de su vida. Por
ello, aunque sean relativam ente estables, van variando con el tiem po.
Desde la perspectiva de la Seguridad, las evaluaciones de los riesgos potenciales
de un sistem a realizadas para determ inar su fiabilidad se conocen com o anlisis
probabilsticos de riesgos, y son com plejas tcnica y form alm ente. Un anlisis
probabilstico de riesgos debe considerar todos los aspectos negativos para la seguridad
de un sistem a, identificando los fallos tcnicos, los sucesos am bientales y los errores
hum anos que, por separado o de form a conjunta, pueden conducir a sucesos no
deseados. Una vez identificadas las vas de fallo, se cuantifica la probabilidad de
cada fallo y de cada com binacin de fallos y se da una prediccin de la frecuencia
de ocurrencia de cada suceso no deseado. La fiabilidad global de un sistem a se
obtiene a partir de la fiabilidad de los factores tcnicos y hum anos; ello perm ite
conocer cul es el riesgo para un sistem a particular y ayuda a decidir si tal riesgo es,
o no, aceptable.
En las investigaciones de los accidentes m ayores se seala com o una causa
im portante la contribucin hum ana etiquetada com o "error hum ano"64 sin especificar
m s. Este concepto es am biguo, pues puede encubrir aspectos relativos, por ejem plo,
a la organizacin del trabajo, al diseo del sistem a y as, las explicaciones de tales
accidentes deberan profundizar en lo que se refiere al trm ino "error hum ano".
En la tesitura de una intervencin en la organizacin, hay que tener en cuenta
que las personas no cam bian voluntariam ente de actitudes, ya que uno no puede
94
decidirse a cam biar una cosa de la que no es consciente. Por definicin, difcilm ente
alguien puede pensar que sus propias actitudes son equivocadas. Tiene que ser un
observador quien juzgue tal cosa. Hablar de cam bio de actitudes supone, en prim er
lugar, la existencia de unas personas con unas actitudes determ inadas y, en segundo
lugar, de otras personas que juzguen a aquellas com o incorrectas o inadecuadas en
relacin a un criterio que consideran vlido.
En el m bito que aqu se trata, las actitudes errneas sern aquellas que
favorezcan una predisposicin a arriesgarse, m ientras que las actitudes correctas
sern aquellas favorables a la seguridad, es decir, a no correr riesgos. Se presupone
que las actitudes favorables a la seguridad sern aquellas que predisponen a
com prender la existencia de unos riesgos, as com o a com portarse de m anera
adecuada a unos procedim ientos preventivos para evitarlos. Estos procedim ientos
se habrn establecido despus de haber identificado, estim ado y evaluado unos
riesgos m ediante unos criterios cientfico-tcnicos.
Hay que tener en cuenta que m uchas veces estos criterios cientfico-tcnicos
no coincidirn con los criterios de sentido comn que haceservir el trabajador para
interpretar la realidad.
Dada la diversidad de definiciones planteadas por distintos autores desde
diferentes perspectivas, en el presente trabajo entenderem os la fiabilidad hum ana
segn la define la CEE (CO M UNIDAD ECO N M ICA EURO PEA, 1988), com o "el
cuerpo de conocim ientos que se refieren a la prediccin, anlisis y reduccin del
error hum ano, enfocndose sobre el papel de la persona en las operaciones de
diseo, de m antenim iento, uso y gestin de un sistem a sociotcnico".
Asim ism o, se entiende por tarea en sentido estricto, el objetivo asignado al
trabajador. En sentido am plio, la tarea conlleva las instrucciones y/o consignas, los
dispositivos utilizados y las condiciones en que se debe realizar. El anlisis de la
tarea, sirve para evidenciar las sub-tareas, actividades u operaciones elem entales
claves, en las que un error puede contribuir a un suceso no deseado, identificando
los factores que influyen en la ejecucin de cada operacin o sub-tarea (M ACHADO
SUSSERET, 2002).
Se puede convenir que con el trm ino error hum ano, se alude al
com portam iento de las personas que excede el lm ite de tolerancia definido para la
95
seguridad de un sistema. Se excluyen en esta definicin, los sabotajes (conductas
malintencionadas) y las violaciones (transgresiones deliberadas, sin intencin de
dao y no necesariamente censurables (REASON,1990)). Adems, el trmino error
no tiene una connotacin moral de fallo personal o culpa, pues sta no tiene utilidad
para la determinacin de las causas originales de los accidentes e incidentes
(M ACHADO SUSSERET. 2002).
VI. EL TRABAJADO R EN LA FIABILIDAD G LO BAL DE LO S SISTEM AS
Para la valoracin de la fiabilidad de un sistema es importante tener en cuenta
que la persona no slo juega un papel negativo en cuanto que fuente de error, sino
que tambin es elemento de sobrefiabilidad, ya que es capaz de anticipar, prevenir,
confirmar y recuperar las desviaciones no previstas del sistema, incidentes relacionados
con fallos tcnicos, errores propios y ajenos. En este sentido, afirman ARQ UER y
NO G AREDA (1994), el ser humano aventaja a la mayora de los dispositivos tcnicos,
por tres (3) razones que ha continuacin se transcriben:
1. "Por su superior capacidad de adaptacin ante situaciones no previsibles y
su flexibilidad para modificar las estrategias encaminadas a alcanzar el objetivo fijado".
2. "Por su capacidad de aprendizaje: frente a una situacin nueva es capaz de
construir de varias maneras una estrategia de resolucin y de adaptarla para el futuro
cuando las circunstancias lo exijan".
3. "Por la posibilidad, principalmente en entornos dinmicos, de anticipar los
acontecimientos y por tanto, de modificar su estrategia inicialpara evitar consecuencias
molestas y la facultad de corregir sus propios errores".
Cuando los estudios de seguridad de funcionamiento slo se basan en los aspectos
cuantitativos de la actividad humana, la sobrefiabilidad de la persona puede escapar
a los anlisis e incluso puede verse obstaculizada por la adopcin de supuestas
mejoras. Slo un anlisis fino de la actividad de la persona en un sistema revela las
caractersticas de esta actividad y permite la bsqueda de soluciones a fin de minimizar
las fuentes de in fiabilidad sin perjudicar las actividades de sobrefiabilidad.
96
VII. FIABILIDAD HUM ANA:
T~CNICAS DESARRO LLADASDESDE LA ING ENIERfA
A continuacin describirem os sucintam ente dos de las tcnicas m s relevantes
desarrolladas para la evaluacin de la fiabilidad hum ana en los Sistem as de SySL.
VI1.1 Tcnica para la prediccin de porcentajes de error hum ano (THERP)
La tcnica THERP (Technique for Hum an Error Rate Prediction) ha sido
am pliam ente citada y utilizada, basada en el supuesto de que las acciones del operador
pueden ser tenidas en cuenta del m ism o m odo que el xito o fracaso del
funcionam iento de una bom ba o una vlvula (SWAIN y G UTTM ANN, 1983). Bajo
este supuesto, la fiabilidad de un operador puede ser evaluada esencialm ente de la
m ism a m anera que para una pieza del equipa m iento, con ciertos ajustes para afrontar
la m ayor variabilidad e interdependencia de la ejecucin hum ana. El objetivo de la
THERP es: u(...) predecir las probabilidades de error hum ano y evaluar la degradacin
de un sistem a hom bre-m quina probablem ente causada por errores hum anos, solos
o en conexin con el funcionam iento del equipam iento, los procedim ientos operativos
y prcticas, u otras caractersticas que influencien el com portam iento del sistem a."
Se aplica en cuatro pasos:
1. Identificar las funciones del sistem a que pueden ser influenciadas por un
error hum ano.
2. Listar y analizar las operaciones relacionadas (por ejem plo, realizar un
anlisis de la tarea65 ).
3. Estim ar las probabilidades de error en esas operaciones usando una
com binacin de juicios de expertos y datos disponibles.
4. Estim ar los efectos de los errores hum anos en los eventos de fallo del
sistem a. Cuando se usa por diseadores, se convierte en un paso iterativo que
im plica realizar cam bios en el sistem a y entonces recalcular las probabilidades para
calibrar los efectos de esas m odificaciones.
El ncleo de esta tcnica lo com ponen las veintisiete (27) tablas de
probabilidades de error hum ano de la parte IV del M anual (la probabilidad de que se
produzca un error cuando un determ inado elem ento se ejecute). Estos nm eros son
97
valores genricos, estimados a partir de opiniones de expertos y de datos recogidos
en actividades anlogas a las de los operadores de las centrales nucleares.
Las crticas a las primeras versiones de la THERP iban en la direccin de que
se centraba exclusivamente en formas de error conductuales y se olvidaban errores
tales como una mala diagnosis o la seleccin de una mala estrategia para actuar-
unos tipos de errores que contribuyen de manera amplia a los accidentes en centrales
nucleares. En la distincin de RASM USSEN66, estos seran los errores del nivel basado
en conocimiento. Las ltimas revisiones estn atendiendo este problema.
En tanto, otro grupo de crticas apunta a la alta variabilidad de los juicios de
expertos que muestran trabajos, en los ltimos trabajos, SWAINutiliza medidas
basadas en datos de equipos de operadores en simulador afrontando situaciones
anormales, y mide frecuencias de error dependientes del tiempo. Estosdatos muestran
el tiempo que se necesita para cada diagnosis correcta yel nmero de equipos
control que no consiguen un buen diagnstico.
VIJ.2 Tcnicas basadas en fiabilidad en el tiempo: (OAT)
Cuando las tcnicas OAT(Operator Action Tree - rboles de acciones de los
operadores) fueron desarrolladas, la nica tcnica que haba disponible era THERp, la
cul se basaba en errores procedimentales que se daban antes del accidente. En
cambio, los diseadores de estas tcnicas se interesaron ms por cuantificar los
errores postaccidente basndose en curvas de fiabilidad - tiempo. As fue, como los
arquitectos del mtodo OATvieron que se estaba obviando otro importante grupo
de errores: aquellos que se dan despus de que la secuencia del accidente haya
comenzado. Estos suelen ser "errores cognitivos", ya que se deben a equivocaciones
en procesos cognitivos de alto nivel, como razonamiento, diagnstico y seleccin
de estrategias.
En resumen, este mtodo emplea un rbol lgico, el rbol de acciones del
operador, que identifica los posibles modos de error en postaccidentes. Se proponen
tres tipos de error cognitivo:
1 . Fallos al percibir que el evento ha ocurrido.
98
2. Fallos para diagnosticar la naturaleza del evento y para elegir las acciones
correctivas necesarias.
3. Fallos al im plem entar estas respuestas correctam ente y de m anera oportuna.
Estos errores se cuantifican aplicando una herram ienta analtica llam ada curva
de fiabilidad - tiempo, que describe la probabilidad de errar en funcin del intervalo
tem poral entre el m om ento en que el aviso relevante se produce y el m om ento en
que la accin correctiva debe aplicarse para conseguir un restablecim iento correcto.
La probabilidad de no ejecutar una accin se expresa com o una funcin decreciente
del tiem po disponible para esa accin, y norm alm ente se m uestra por m edio de una
curva logartm ica con el tiem po en las abscisas y la probabilidad de no respuesta en
las ordenadas. El tiem po disponible para pensar se expresa com o:
t(p)
=
t(t) - t(i) - t(a)
Donde:
t(p): es el intervalo de pensam iento;
t(t): es el tiem po total desde el inicio del la secuencia del accidente hasta el punto en
el que las acciones se tienen que com pletar;
t(): es el tiem po despus del inicio al cul se m anifiestan las indicaciones apropiadas;
y
t(a): es el tiem po que se necesita para ejecutar las acciones planeadas.
No hay datos em pricos, por lo que esta tcnica com parte con la THERP el
problem a fundam ental de utilizar las m ejores estim aciones derivadas bien de expertos,
bien extrapoladas de estudios de laboratorio.
As, las siguientes investigaciones se centraron en obtener diferentes curvas
de fiabilidad-tiem po para los diversos niveles (basado en habilidades, basado en
reglas y basado en conocimiento).
Estos nuevos avances dieron lugar al M odelo de Fiabilidad Cognitiva (M CR)
de HANNAM AN, SPURG IN y LUKIC67 (1984). M ientras que el m odelo DAT
proporcionaba slo una nica relacin fiabilidad - tiem po, el M CR proporciona
varios conjuntos de curvas, cada uno relacionado con un tipo de cognicin diferente
(habilidades, reglasy conocim iento) para m odelar situacionesespecficas. Dentro
99
de este modelo dos (2) son las principales tcnicas para obtener las curvas
mencionadas, stas fueron desarrolladas para el anlisis de las acciones
correspondientes a acciones post-accidente por personal de operacin yel anlisis
de sus respuestas cara a la cuantificacin de la fiabilidad de las mismas. Las dos
tcnicas son: la HCR(Human Cognitive Reliability)desarrollada por HANNAMANy
otros (1984), que se trata esencialmente de una correlacin tiempo -fiabilidad, y la
TRC(Time ReliabilityCorrelation) desarrollada por DAUGHER1YyFRAGOLA(1988),
que prcticamente ha reemplazado a la anterior, que se basa en suponer que la
disponibilidad de tiempo para el diagnosis del fallo de un sistema es el factor
dominante en la determinacin de la probabilidad de fallo del sistema. Dicho de
otra forma, la disponibilidad de tiempo o la posibilidad del operador en poder pensar
es el factor determinante en la probabilidad de fallo de la accin. Ladisponibilidad
de tiempo para el diagnosis y toma de decisiones es el factor fundamental en el xito
de un operador ante una situacin anormal yel inicio de la respuesta adecuada.
Dentro de este modelo, el mtodo de evaluacin de fiabilidad humana ms
utilizado, es el propuesto por HANNAMANy otros (1984), conocido con el nombre
de SHARP(Systematic Human Action ReliabilityProcedure). El SHARPdefine siete
pasos68 para llevar a cabo el anlisis de fiabilidad humana. Cada una de estas
actividades consta de inputs, anlisis, reglas y resultados. Los inputs se derivan de
las tareas preliminares del anlisis de fiabilidad de sistemas y otras fuentes de
informacin, como son procedimientos e informes de incidentes. Las reglas dan
instrucciones de cmo actuar para cada actividad y los resultados son el producto
de las actividades realizadas.
Como ventaja de las tcnicas inscriptas en este paradigma, con respecto a las
anteriores, se puede comentar que se ha descrito un buen ajuste entre el modelo y
los tiempos de ejecucin observados en estudios de simulacin. Adems cubre el
nivel basado en conocimiento tanto como los ms usualmente modelados niveles
basados en habilidades y en reglas.
Sus principales problemas se basan en que considera una dicotoma respuesta
- no respuesta, centrndose en las probabilidades de no respuesta que se obtienen
de las curvas. Sin embargo, los errores de comisin son tan frecuentes como los de
omisin. Adems, al considerar curvas separadas para los diferentes niveles de
100
procesamiento no se est teniendo en cuenta el rpido intercambio entre niveles
que aparece cuando los sujetos se enfrentan realmente a los eventos. As mismo, no
es fcil determinar si las probabilidades de no respuesta (obtenidas de las curvas
HCR) se deben a un procesamiento lento de la informacino al falloen detectar el
inicio de la emergencia. Estos son dos procesos psicolgicos diferentes, y parece
poco probable que pudieran ser descritos por la misma curva de tiempo disponible!
probabilidad de no respuesta. Elproblema es que todas estas tcnicas estn usando
medidas de producto (es decir, medidas en las que el centro de atencin se posa en
el resultado que se obtiene tras una serie de procesos), sin que para ello se hayan
desarrollado teoras sobre porqu se llega a un determinado resultado en unas
determinadas condiciones.
VI1.3 La Fiabilidad Humana desde la Ingenierfa.
Las tcnicas y/o mtodos hasta ahora descritos se han interesado por un
lado, en si se produce o no, y con que probabilidad, un determinado error. Y por
otro, han intentado describir lo mejor posible las condiciones que originan la situacin
donde se produce el error y, o bien se estima la probabilidad de efectuar acciones
que lleven a una situacin peligrosa, o bien se estima la probabilidad de detectar un
error y corregirlo una vez que se ha producido.
Pero, en ningn caso se est intentando explicar los procesos que subyacen
a la consecucin de ese resultado: no se estn empleando medidas de proceso, y
por ello no son, en s mismas, teoras psicolgicas del error humano, a pesar de que
su uso est extendido en la industria. Sinembargo, existen teoras que provienen del
campo de la psicolgica, que estn arraigadas en conceptos histricos ytericamente
slidos, que son capaces de dar explicaciones y arrojar predicciones para los
fenmenos que se estudian en los errores humanos.
No obstante, es oportuno rescatar, en esta dimensin epistemolgica, el mtodo
desarrollado por EM BREy69 (1986), conocido como Mtodo SHERPA (Systematic
Human Error.Reduction and PredictionApproach), cuyo objetivo es evaluar cualitativa
y cuantitativamente la fiabilidad hum ana y elaborar recom endaciones concretas para
reducir la probabilidad de errores humanos, especialmente en lo que se refjere a
101
procedimientos, formacin de personal y diseo de equipos. Idealmente, esta
aproximacin de tipo mixto debera aplicarse desde la fase de proyecto de un sistema
sociotcnico, aunque de hecho, se emplea para mejorar un sistema ya existente.
Este mtodo ha sido elaborado para satisfacer las exigencias de los ingenieros y
gestores de la industria nuclear, necesitados de una metodologa que les permitiese
analizar los errores humanos y desarrollar estrategias para reducirlos. El mtodo
SHERPA integra un conjunto de tcnicas que tambin pueden ser utilizadas de forma
independiente y est basada en un anlisis funcional de la conducta humana que
tiene en cuenta los diferentes modos de funcionamiento de la persona, segn el
modelo de RASMUSSENlo. Tras un anlisis preliminar del sistema y la identificacin
de las tareas humanas necesarias para su correcto funcionamiento, el SHERPA se
desarrolla en diferentes mdulos de anlisis: anlisis jerrquico de las tareas; anlisis
de los errores humanos; cuantificacin; reduccin de los errores; valoracin.
El mtodo SHERPA se ha aplicado en sectores de actividad de alto riesgo
(nuclear), sector servicios (correos), actividades de extraccin de carbn en minas y
plataformas petrolferas. Sus principales ventajas son:
*
Su utilizacin es relativamente sencilla para los no especialistas que tengan
un mnimo de formacin;
*
La aplicacin de modelos cognitivos facilita la comprensin y la reduccin
de los errores;
*Su orientacin hacia la propuesta de recomendaciones;
*Trata el error como un elemento informativo (de modo positivo).
Esta tcnica resulta adecuada para tareas en las que la actividad humana est
en el nivel de funcionamiento basado en las habilidades (automatismos) o en la
aplicacin reglas. Sin embargo. los errores que se producen en el tercer nivel de
funcionamiento human071 (basado en conocimientos) son poco predecibles. Otras
limitaciones que presenta son:
*La escasa madurez de algunos mdulos.
*
Su insercin en el anlisis tradicional de probabilidades de riesgos, an en
desarrollo.
*
La siempre discutible utilizacin de juicios de expertos en la cuantificacin.
*
La no consideracin de los aspectos temporales de una tarea.
102
Administracin de Recursos Hum anos
*La validez de los datos obtenidos no puede traspasarse de un sistem a a otro.
Tam bin se obtienen, com o con la tcnica THERP.diferentes resultados cuando
la utilizan distintos analistas.
Las principales diferencias entre la tcnica THERP y el m todo SHERPA consisten
en los anlisis que se realizan de la tarea y de los errores. El anlisis jerrquico de la
tarea de SHERPA procede a una descom posicin funcional, teniendo en cuenta
"unidades de conducta" relacionadas con los objetivos y subobjetivos con sentido
para la persona (no "acciones elem entales" com o la THERP). El anlisis de los errores
del SHERPA tiene respecto a la THERP las ventajas siguientes: por un lado, considera
no slo el origen funcional del error, sino tam bin el nivel de funcionam iento de la
persona y por otro, los expertos a los que se acude para el m dulo de cuantificacin
son personas im plicadas en el sistem a que se estudia.
A continuacin nos detendrem os en la dim ensin psicolgica de la fiabilidad
hum ana.
VIII. FIABILIDAD HUMANA: ENFOQUE DESDE LAS
TEORrAS PSICOLGICAS DEL ERROR HUMANO
VII1.1 El error humano
El estudio de los errores, el diagnstico de su origen y su tratam iento por el
propio trabajador es una fase im portante del anlisis del trabajo, que pone en juego
el conocim iento de la persona sobre la tarea. Puede hacerse m ediante recuento de
errores, descripcin de errores, condiciones en las que se producen yconsecuencias
de los errores; el objetivo es la elim inacin de las fuentes de error y la dism inucin
de sus consecuencias.
En general, las acciones errneas hum anas pueden afectar a la ocurrencia de
sucesos iniciadores, a la disponibilidad de com ponentes y sistem as que actan
autom tica m ente y a la actuacin de sistem as que dependen de una ejecucin
m anual del trabajador.
LEPLATyTERSSAC (1990),sostienen que la definicin m nim a de error hum ano
conlleva la idea de desvo con relacin a una norm a, por lo tanto es necesario
103
com prender esta desviacin entre el com portam iento esperado y el adoptado
realm ente para iniciar la bsqueda de soluciones que reduzcan su probabilidad de
ocurrencia. La existencia de una variacin entre la tarea prescrita72 y la efectiva73
puede analizarse y entenderse de diferentes m aneras, si bien en la m ayora de los
casos, es indicadora del carcter no funcional de las prescripciones im puestas por el
diseador del dispositivo tcnico y/o por quien organiza el trabajo. Rem odelar la
tarea, perm ite a la persona adaptarse m ejor a las variaciones de la situacin de
trabajo.
Existen distintas clasificaciones del error, a saber:
1. Estn aquellas que relacionan el error con un cam po o incluso con una
tarea o subtarea particular. En este caso el error se especifica en relacin con la
estructura de una tarea definida, independientem ente de la persona que la realiza.
Por ejem plo, se detallan las causas de los errores refirindose a:
a) Una particin o divisin de la tarea (ejecucin, control, com unicacin).
b) Lasfases del trabajo (m anejo, arranque, pruebas peridicas, m antenim iento).
Este tipo de clasificacin perm ite situar eventuales puntos crticos en la
realizacin de una tarea definida pero, com o es especfica para ella, resulta difcilm ente
exportable para otras tareas.
2. Tam bin estn las que se basan en un m odelo de actividad hum ana. Los m odelos
de actividad evocados pueden ser parciales o generales. Entre los prim eros se encuentra, por
ejem plo, el m odelo de la deteccin de seales (RASM USSEN, 1987). Este m odelo, lim itado
originalm ente a un anlisis de la actividad de deteccin, distingue dos tipos de error:
a) La om isin: una seal presente no ha sido percibida y
b) La falsa alarm a: una seal ausente es sealada com o presente.
Por otra parte, supone un m ecanism o de respuesta de la persona, que conjuga
por un lado la discrim inabilidad de la seal y por otro, el criterio de decisin adoptado
por la persona.
3.
y
otras basadas en caractersticas o rasgos generales del error, com o las
enunciadas por SWAIN (1976) distingue las cinco categoras siguientes:
1 . Error de om isin.
2. Error de ejecucin.
104
3. Error de correccin.
4. Error de secuencia.
5. Error de demora.
Este tipo de clasificacin permite comparar la produccin de errores en
diferentes tareas y, en este sentido, tiene un carcter de universalidad que no presentara
el primer tipo de clasificacin. Sin embargo, tiene una utilidad ms descriptiva que
explicativa del error humano, por no analizar los mecanismos de produccin de
errores y no contemplar que un error puede ser producto de mecanismos diferentes.
VII1.2Modelos de tratamiento de la informacin y toma de
decisiones
Entre las teoras psicolgicas de mayor relevancia para explicar el error humano,
se encuentran las siguientes, que a continuacin se presentan:
1. la teora de RASMUSSEN (1980). sta teora versa sobre el control de la
accin basada en niveles de procesamiento, y est orientada a explicar los mecanismos
que producen el error; y se dise pensando principalmente en los operadores de
grandes instalaciones industriales, particularmente durante emergencias en situaciones
peligrosas.
2. la teora de NORMAN
y
SHALLlCE(1980). Desde este modelo se sostiene
que una teora adecuada de la accin humana debe explicar no slo la ejecucin
correcta, sino tambin las variedades ms predecibles del error humano. las formas
sistemticas de error y la ejecucin correcta se enfocan como dos caras de la misma
moneda terica.
3. Teoras basadas en el concepto de esquema. BARTLETT (1931) invoc la
nocin de esquema para explicar los errores sistemticos en el recuerdo de material
pictrico y verbal. las reproducciones hechas de memoria de esos materiales eran
ms regulares, ms significativas y ms convencionales que los dibujos o las historias
originales. las caractersticas poco comunes del material a recordar se sometan a
las expectativas y hbitos de pensamiento de la persona. BARTLETT defini los
esquemas (BARTLETT, 1931 :201) como: "Una organizacin activa de reacciones
105
pasadas, o de experiencias pasadas, que deben suponerse operando en cada respuesta
del organismo. Es decir, dondequiera que exista un orden o regularidad de la conducta,
una respuesta particular es posible slo porque es similar a otras que han sido
organizadas en una serie, y con las cules se opera, no slo como miembros
individuales que vienen uno detrs de otro, sino como una masa unitaria". BARTLETT
enfatiz tres aspectos fundamentales de los esquemas: a) que eran estructuras mentales
inconscientes, b) que estaban compuestas de conocimiento (de experiencias pasadas)
y c) que la memoria a largo plazo consiste en estructuras activas de conocimiento
en lugar de imgenes pasivas. As los esquemas, mas que reproducir reconstruyen
las experiencias pasadas. Yeste proceso lleva a unas predecibles predisposiciones en
el recuerdo, debidas en gran parte a "la tendencia a interpretar el material presentado
de acuerdo con el carcter general de la experiencia pasada"74.
4. LaAa de ANDERSO N (1983). Aa (Adaptative Character ofThought) es
un modelo pensado para explicar toda la conducta humana. Sin embargo, gran
parte del trabajo de ANDERSO N y sus colaboradores han estado dedicados a explicar
aprendizaje de habilidades cognitivas. Es por esta razn que se le considera
fundamentalmente un modelo de aprendizaje basado en la adquisicin,
almacenamiento y recuperacin de informacin que le hace un buen marco para
integrar las investigaciones sobre mecanismos explicativos del error humano.
A continuacin nos detendremos particularmente en las Teoras desarrolladas por
RASM USSEN y por NORMANy SHALLlCE.
V1I1.2.a El M odelo RASM USSEN
RASM USSEN (1980
Y
1987) propone una teora que prcticamente se ha
convertido en el estndar actual tanto en contextos acadmicos (ya que la mayora
de las teoras posteriores comparten, en sus fundamentos, las ideas bsicas de ste)
como en contextos aplicados (ya que es el estndar de mercado de la comunidad de
fiabilidad de sistemas). Est marcada mente influenciada por elsolucionadorgeneral
de problemas de NEWELL y SIM O W5 (1972) y est tambin vinculada a la
metodologa de protocolos verbales. Segn RASMUSSEN, cuando se analizan
descripciones de accidentes e incidentes en instalaciones industriales, parece claro
106
que deberamos considerar diferentes mecanismos de control cognitivo para poder
explicar diferentes tipos de error humano que aparecen dependiendo de la familiaridad
que se tenga con la situacin de trabajo en cuestin. Desde este anlisis, distingue,
tres niveles de control de la accin bien distintos, que dependen de diferentes tipos
de conocimiento sobre el ambiente y de diferentes interpretaciones de la informacin'
disponible. RASMUSSEN, distingue, bsicamente, ocho (8) etapas en el proceso de
tratamiento de la informacin y toma de decisiones [ver Cuadro 41:
1. Activacin.
2. Observacin.
3. Identificacin.
4. Interpretacin.
5. Evaluacin.
6. Seleccin de objetivo.
7. Eleccin del procedimiento.
8. Ejecucin.
Tambin diferencia tres niveles de funcionamiento de la persona, segn base
su actividad en automatismos, reglas o procedimientos y conocimientos. Dichos
niveles corresponden a grados decrecientes de familiaridad con el entomo y la tarea.
El modelo que propone es compatible con descripciones psicolgicas de las fases en
la adquisicin de una habilidad por Flm y POSTNER76(1962). El control de la

accin, para RASMUSSEN,se divide en tres niveles:
1. Nivel basado en habilidades.
2. Nivel basado en reglas.
3. Nivel basado en el conocimiento.
1. Nivel basado en habilidades: En este nivel, la ejecucin humana es gobernada
por patrones de instrucciones almacenadas y preprogramadas representadas de una
manera analgica en un dominio espado-temporal. Aqu se encuentran las habilidades
que han sido muy practicadas y que se realizan sin control consciente, como por
ejemplo el pedalear en una bicicleta o partes de la ejecucin musical como ejecutar
una escala. Launidad de representacin es el patrn o subrutina. El nivel basado en
habilidades representa ejecucin senso-motora durante actividades en las que, una
107
vez se ha disparado una intencin, se realizan sin control consciente com o patrones
de conducta suaves, autom atizados y altam ente integrados. En la m ayora de las
tareas senso-m otoras, el cuerpo acta com o sistem a de control continuo
sincronizando los m ovim ientos con el com portam iento del am biente. Esta conducta
est basada en un control feedforward de un m odelo del m undo m uy dinm ico y
eficiente. El input sensorial probablem ente no es usado para controlar los m ovim ientos
directam ente sino para actualizar y alinear este m apa interno. Estecontrol feedforward
es necesario para explicar los m ovim ientos rpidos coordinados que se dan en la
escritura a m ano, los deportes, etc. As, lo que RASM USSEN dice es que las intenciones
com o "recoger las gafas" o "atarse los cordones de los zapatos" son entidades unitarias
integradas que no pueden ser descom puestas sin hacer descender el nivel de
descripcin hasta la neurofisiologa. Los errores en este nivel basado en habilidades
tienen que ver con la variabilidad intrnseca de la coordinacin de la fuerza, el
espacio y el tiem po (la precisin espaciotem poral de las habilidades y la sincronizacin
del m odelo interno del m undo con el m undo externo).
2. Nivel basado en reglas: Es aplicable a problem as que ya son conocidos, y
que se pueden solucionar gracias a reglas condicin-accin (producciones) del tipo:
SI (estado) entonces (diagnosis)
SI(estado) entonces (actividad reparadora)
La unidad de representacin es la regla. En este nivel de procesam iento, la
com posicin de una secuencia de subrutinas en una situacin de trabajo fam iliar
est controlada norm alm ente por una regla alm acenada o procedim iento, el cul
puede haber sido derivado em pricam ente en ocasiones anteriores, recibido de otras
personas cuando nos instruyen (frm ulas o recetas), o puede haber sido generado
para la ocasin por un episodio de resolucin de problem as. La ejecucin en este
nivel es orientada a una m eta, pero estructurada por un "control feedforward' a
travs de una regla alm acenada. M uy a m enudo esta m eta ni siquiera est
explcitam ente form ulada, sino que se encuentra im plcita en la situacin que ha
disparado esa regla. El control es teleolgico en el sentido de que la regla es
seleccionada en funcin de su xito en el pasado. El control evoluciona por la
"supervivencia del m as apto" aplicada a las reglas. Adem s, en la vida real, la m eta
slo ser alcanzada tras una larga secuencia de actos, y una correccin directa por
108
feedback (respecto a la meta) puede no ser posible. Aqu, los errores estn tpicamente
asociados con una mala clasificacin de las situaciones que llevaa aplicar una regla
equivocada o con un incorrecto recuerdo del procedimiento.
3. Nivel basado en el conocimiento: Durante situaciones no familiares para
las cules no existe un "know how" o reglas de control disponibles de previos
encuentros, el control debe cambiarse a un nivel conceptual ms alto, en el cul la
ejecucin est controlada por las metas que tengamos: el nivel basado en
conocimiento77. En esta situacin,la meta es formulada de forma explcita, basada
en un anlisis del ambiente y de las intenciones globales de la persona. Entonces, se
genera un plan til por seleccin: se consideran diversos planes, y sus efectos se
contrastan con la meta, bien fsicamente por ensayo y error, bien mentalmente, con
los llamados experimentos mentales. A este nivel de razonamiento funcional, la
estructura interna del sistema est representada explcitamente por un modelo mentaV8
que puede tomar diversas formas. Este nivel entra en juego en situaciones novedosas
en las que hay que hacer planes sobre la marcha, usando procedimientos analticos
conscientes y conocimiento almacenado. Los planes estn necesariamente basados
en las predicciones que los sujetos hacen de los estados futuros del sistema. stos
emergen de una interaccin compleja entre la percepcin del estado actual y el
recuerdo de estados previos; tanto los elementos perceptuales de esta interaccin
como los basados en conocimiento pueden ser incompletos o incorrectos. Es decir,
sea cul sea la fuente de la falta de especificacin el resultado tiende a favorecer la
seleccin de los escenarios prominentes (vvidos) o familiares (frecuentemente
encontrados). Los errores a este nivel se originan por limitaciones en los recursos y/
o por un incompleto o incorrecto conocimiento. Conforme aumenta el nivel de
experiencia el foco de control principal se aleja del nivel basado en conocimiento y
se acerca al nivel basado en habilidades; pero los tres niveles pueden coexistir
fcilmente en un determinado momento. Un aspecto muy importante del control
cognitivo, que debe ser capturado por los modelos de conducta humana que se
propongan, es la interaccin dinmica entre los tres niveles.
Los saltos entre diferentes etapas de tratamiento son posibles: cuando una
persona tiene un comportamiento basado en automatismos pasar de las etapas de
"activacin y observacin" a la de "ejecucin"; cuando tiene un comportamiento
109
basado en las reglas y procedimientos, el salto hacia la "ejecucin" se har desde la
etapa de "identificacin" y por ltimo, cuando el comportamiento se basa en los
conocimientos, la persona recorre las ocho etapas mencionadas. [ver Cuadro 4]
[]] M:llWAdIN I
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Cuadro 4: Etapas de tratamiento de informacin y toma de decisiones y niveles de
funcionamiento de la persona.
Fuente: ARQ UER
y
NO G AREDA (1994): NTP360, desarrollada en el Centro Nacional de Condiciones
de Trabajo, Espaa.
La ventaja de este Modelo cognitivo de RASMUSSEN es que conjuga la
identificacin del origen funcional del error (etapa de tratam iento) con el nivel de
funcionam iento im plicado (basado bien en conocim ientos, en reglas, o autom tico)
y as, perm ite reparar los errores por etapas de tratam iento; adem s, la especificidad
de algunos errores perm ite proponer m edidas de prevencin adaptadas al nivel de
funcionam iento de la persona.
VIII.2.b El M odelo NO RM AN - SHALLlCE
ElModelo de NORMAN y SHALLlCE se pens bsicam ente para explicar las
diferencias entre el procesam iento autom tico y el controlado. Proponen dos
com ponentes para dar cuenta de los distintos niveles de control necesarios para
llevar a cabo varias secuencias de accin o pensam iento. El prim ero, la agenda de
contenidos (contention scheduling) controla la ejecucin de actos rutinarios y
habilidades sobreaprendidas: los "esquem as de accin". stos son conjuntos de
respuestas asociadas con un estm ulo am biental especfico para el que el esquem a
110
es activado. El segundo componente es el sistema supervisor, la unidad de
planificacin general necesaria para resolver problemas no rutinarios, proveyendo
un control atencional consciente para modular la ejecucin. Se activa cuando el
proceso de seleccin por la agenda de contenidos falla o cuando un esquema
apropiado no es viable (situacin comn en ciertos errores humanos).
NORMAN y SHALLlCEdentro de su teora atencin para la accin, proponen
que el sistema supervisor debera ser activado para cinco (5) tipos de conductas o
situaciones en las cuales los procesos automticos o de rutina del mecanismo agenda
de contenidos seran inadecuados y el control ejecutivo del sistema supervisor sera
imprescindible en situaciones: (1) que involucren planificacin o toma de decisiones,
(2) que involucren correccin de errores, (3) donde la respuesta es nueva y no est
bien aprendida, (4) que se juzgan como difciles o peligrosas, (5) que requieren
sobreponerse a respuestas habituales.
En el modelo, el procesamiento automtico puede referirse a varias cosas.
Puede referirse a procesos en los cuales la seleccin de esquemas implica tan poca
activacin que la conducta puede ser realizada en paralelo con otras actividades. El
procesamiento controlado podra corresponder a procesos que requieren seleccionar
ms de un esquema de la agenda de contenidos. No obstante, dado que un esquema
sobreaprendido puede, segn la teora, ser seleccionado mientras est funcionando
un segundo esquema ms potentemente activado (siempre que no estn en
competencia estructural y que el sobreaprendido exceda su propio umbral de
activacin), la seleccin puede ocurrir en un continuo de valores de activacin. Por
lo tanto, la distincin entre procesos automticos y controlados se convierte en una
cuestin de grado ms que en una dicotoma. Esta idea de un cambio en el control
de la accin a manos de un sistema supervisores similara la idea de RASM USSEN
de diferentes niveles de procesamiento, culminados por un nivel de procesamiento
controlado para situaciones difcilesy novedosas. Lasexplicaciones para los errores
derivadas del marco de NORMANy SHALLlCEse basaran en que los procesos
automatizados pueden prescindir, y de hecho prescinden en muchas ocasiones, del
control consciente, y esto puede hacer que las situaciones que son novedosas por
alguna caracterstica sutil sean tratadas com o situaciones antiguas, con las posibles
consecuencias no deseables.
111
Dentro de las posibles consecuencias no deseables, distinguen dos tipos de
errores: los slips (deslices) y los m istakes (equivocaciones). Los slips conciernen a la
ejecucin de una accin que no es la que uno se propona realizar. Pueden suceder
cuando un esquem a de accin sufre un defecto de activacin o un defecto en su
desarrollo. As, una activacin defectuosa de un esquem a puede corresponder a:
1. Una activacin no intencional.
2. Un error de captacin de atencin.
3. Una activacin asociativa.
4. Una prdida o falta de activacin.
En los errores derivados de un defecto en el desarrollo de los esquem as de
accin activados, se encontrar:
1. Una inversin de los com ponentes del esquem a.
2. Una com binacin de los com ponentes de dos esquem as.
3. Un desencadenam iento prem aturo.
4. Un defecto en el desencadenam iento.
En tanto, los m istakes corresponden a errores en la form acin de la intencin
y/o en la determ inacin de objetivos. Son acciones realizadas com o se proponan,
cuyos efectos inm ediatos o en una etapa posterior no estn en concordancia con el
logro del objetivo que pretenda la persona.
En el m om ento de realizar el anlisis de una situacin es im portante distinguir
el tipo de error. Loserroresllam adosslips, son relativam entefcilesde tratar porque
no reflejan intenciones inadecuadas. Sin em bargo, cuando los errores ocurren por
m alentendidos (m ala com prensin), m istakes, el usuario puede necesitar una
explicacin antes de aceptar la conclusin de que su eleccin fue errnea.
IX. CONCLUSIONES
Com o ha intentado dem ostrarse, el anlisis de los errores es im portante,
pues el error, sobre todo aquel que se com ete durante el aprendizaje, aporta gran
inform acin acerca de los elem entos esenciales del puesto de trabajo: seales que
no se han percibido, decisiones prem aturas, respuestas inadecuadas, etc. Un error
112
hum ano se produce cuando un com portam iento hum ano o su efecto sobre el sistem a
exceden los lm ites de aceptabilidad del m ism o; esta concepcin de error plantea,
siguiendo a ARQ UER y NO G AREDA (1994), al m enos, los siguientes problem as: (1)
el m ism o trm ino se utiliza tanto para referirse a la consecuencia de la actividad (el
resultado errneo), com o a la causa de sta; y (2) la apreciacin del carcter errneo
de una accin o de una actividad hum ana difiere segn la referencia utilizada. Una
m ism a accin puede considerarse adecuada o errnea en funcin del sistem a de
referencia (persona, sistem a tcnico, colectivo de trabajo, organizacin del trabajo)
y del punto de vista adoptado (produccin, seguridad, calidad, fiabilidad).
Para dar cuenta del origen de los sucesos no deseados (errores, equivocaciones),
el anlisis se debe focalizar sobre la actividad real. Esta, no siem pre es asim ilable a la
tarea prescrita ni a la tarea efectiva; por ello se hace necesario considerar la actividad
real en situaciones norm ales y en situaciones de incidente o inhabituales.
Se halla aqu la nocin de variacin que se considera fundam ental en el
cam po de la fiabilidad, as com o en el de la seguridad. As, el desvo de la actividad
real en el m om ento del origen de un suceso no deseado puede definirse en relacin
con la tarea prescrita, la tarea real o la actividad real en la situacin habitual.
Confrontados a la diversidad de errores hum anos y a la necesidad de establecer
un diagnstico de las fuentes de infiabilidad, m uchos autores han intentado clasificar
los errores hum anos; estas clasificaciones pueden servir de gua tanto para el anlisis
de un puesto ya existente com o para su diseo; las principales se establecen en
funcin de los elem entos o pasos de una tarea, de un m odelo m s o m enos general
de la actividad de la persona y de las caractersticas o rasgos generales observables
del error.
Ernest M ACW9 (1905), sostena que: "El conocim iento y el error parten de
los m ism os recursos m entales, slo el xito distingue lo uno de lo otro". Por lo tanto,
al decir de ARQ UER y NO G AREDA (1994) en coincidencia con la teora de
RASM USSEN (1987), se deben disear sistem as tolerantes, en los que cuando se
produzca un error hum ano, ste sea detectable y se pueda recuperar antes de que
tenga consecuencias inaceptables, lo que nos lleva a plantear la necesidad de que
los diseadores de sistem as deberan aceptar la variabilidad hum ana com o un
elem ento del aprendizaje y la adaptacin.
113
114
Notas
45Entindase por ambiente a todo aquello que rodea a un sistema y sirve para proporcionar los
recursos e insumos que requiere la existencia del sistema (obviamente tambin en l se encuentran
amenazas y contingencias que atentan contra su existencia), adems es el ambiente donde el sistema
arroja sus resultados.
46ParaSCHEIN(1982: 14), quien utiliza la perspectiva de la teora de sistemas, una organizacin (.. .)"es
la coordinacin de actividades de un grupo de personas para procurar el logro de un objetivo o
propsito explcito y comn, a travs de la divisin del trabajo y funciones, y a travs de una jerarqua
de autoridad y responsabilidad.'
47PRIGOGINE(1988:54-55) describe los conceptos de inestabilidad, indeterminismo e irreversibilidad
intrnsecos al paradigma de la complejidad, basndose en el trinomio flujo/funcin/estructura, donde
las fluctuaciones entre los componentes confieren a los sistemas un comportamiento de
retroalimentacin evolutivo.
/~
,/ ""'''''
--+ ,
Este trinomio es observable en todos los sistemas, desde los ms elementales hasta los de mayor
complejidad. Elconcepto de retroalimentacin evolutiva alude a que los flujos externos pueden pasar
a la estructura interna de un estado a otro a reacciones activas, y a su vez, el sistema puede a
continuacin, ser sensible a ligaduras externas a las que antes era ajeno.
48La TGSsienta sus bases en la filosofa biolgica de LudwigVONBERTALANFFY (formulacin
enunciada en 1937 en la universidad de Chicago), quien fue el primero en utilizar esta denominacin
y en haber dado pertinencia y universalidada la nocin de sistema. Nobert WIENER -matemtico,
fundador de la ciberntica-, interesado principalmente por el flujo de comunicaciones en los sistemas
complejos, en 1948 desarrolla un importante aporte terico para el desarrollo de la TGS. Vale decir
que en s, la ciberntica, es una forma de interdisciplinariedad, ya que se entrecruzan matemticas,
fsica y neurofisiologa para configurar la ciencia que estudia los sistemas de control y de comunicacin
de los animales y de las mquinas. El aporte desde esta teora es la construccin de conceptos como
entropa, cantidad de informacin, desorden, retroalimentacin y autorregulacin de los sistemas.
Ms adelante C. E. SHANNO Ndesarrolla su teora de la informacin y de las comunicaciones, pero
fue Roos ASHBy' mdico especializado en estudios del cerebro, quien a partir de las formulaciones
iniciales de WIENER y SHANNON,desarroll los conceptos de ciberntica, autorregulacin y
autodireccin, proponiendo los conceptos fundamentales de la TGS. Es as que la TGSaparece como
forma de asumir la complejidad de la realidad cuya capacidad de conocimiento y comprensin se
haca difcil para los especialistas, debido a que los enfoques analtico-mecnicos (que haban sido
115
aplicados con xito en la explicacin del m undo fsico) fragm entaban la realidad, dividiendo los
fenm enos en partes, tanto com o fuera posible, para analizados separadam ente, y por lo tanto no
tenan capacidad para estudiar los problem as de los sistem as vivientes: se necesitaba una visin de
totalidad que no se logra desde el conocim iento de las partes (M ACHADO SUSSERET
y
SUSTA. 2004).
49KATZ, Daniel y KAHN, Robert (1970): Psicologa social das organiza;6es. Atlas. Sao Paulo. pp. 34-
35.
50Ningn sistem a abierto es autosuficiente o autosustentable, toda estructura social (organizacin)
depende de los insum os obtenidos en el am biente en que se encuentra. [Im portacin] Los sistem as
procesan la energa disponible, la organizacin convierte los insum os en productos, servicios prestados,
etc. [Transform acin] Los sistem as abiertos devuelven ciertos productos o resultados al m edio
[Exportacin].
51Todo sistem a exporta energa al am biente y dicha energa vuelve a l para la repeticin de sus ciclos
de eventos, ya que com o se sabe todo intercam bio de energa es cclico. Com o los eventos son m s
estructurados que las cosas, la estructura social es un concepto m s dinm ico que esttico; las
actividades estn organizadas de tal m anera que conform an una unidad en su term inacin o cierre.
52Sedenom ina as al proceso por el cual los sistem as abiertos se reabastecen de energa m anteniendo
indefinidam ente su estructura organizativa, en contra del proceso entrpico (agotam iento,
desorganizacin, desintegracin y m uerte de cualquier form a organizada). [La entropa es la segunda
Ley de la Term odinm ica, aplicable a los sistem as fsicos. Tendencia del sistem a cerrado a m overse
hacia un estado catico y de desintegracin, en el cual pierde su potencial de transform acin de
energa o de trabajo]
53Los sistem as abiertos reciben entradas de carcter inform ativo que proporcionan a la estructura
algunos indicios acerca del am biente y de su propio funcionam iento, en relacin con l. [Inform acin
com o insum o]. En todo sistem a abierto existe un subsistem a que ayuda a m antener el cam ino en la
direccin correcta, el proceso que dicho subsistem a desarrolla se denom ina retroalim entacin negativa,
consiste en la recepcin de la inform acin que las distintas partes del sistem a van enviando acerca de
los efectos de las operaciones que estos desarrollan y, en la actuacin posterior para que el sistem a
m antenga su equilibrio energtico (sin absorber o gastar dem asiada energa). Sobre las entradas de
los sistem as abiertos acta un subsistem a que desarrolla un proceso de codificacin para la seleccin
correcta de aquello que el sistem a necesita asim ilar, es decir, el sistem a reacciona selectiva m ente con
las seales que est sintonizando.
54Para evitar el proceso entrpico (com o ya se dijo) y
afianzar su carcter organizacional, todo
sistem a abierto m antiene su equilibrio en el intercam bio de energa con el am biente (im portacin y
exportacin), as la tendencia de todo sistem a abierto es hacia la hom eostasis, el principio bsico es el
sostenim iento del carcter del sistem a (la razn de intercam bio de energa y la relacin entre las partes
perm anecen invariables). Segn K. LEWIN (citado por CHIAVENATO , 1994) los sistem as abiertos
tienden hacia un equilibrio casi estacionario, es decir stos responden a los cam bios o se anticipan a
ellos tom ando m as energa que la que en realidad necesitan para las salidas, con el objeto de
garantizar sus supervivencia y conseguir algn m argen de seguridad, adem s del nivel inm ediato de
existencia.
116
55Todosistema abierto propende a la multiplicacin y la elaboracin de funciones que conllevan
tambin la multiplicacin de papeles y la diferenciacin interna. Ladiferenciacin es una tendencia a
la elaboracin de la estructura organizativa de los sistemas abiertos.
56Este principio, propuesto por VON BERTALANFFY(1937), seala que partiendo de diferentes
condiciones y por caminos diferentes, un sistema puede alcanzar el mismo estado final. A medida que
los sistemas desarrollan mecanismos que regulan sus operaciones (homeostasis) es posible reducir la
cantidad de equifinalidad, ya que es imposible eliminarla.
57Sonbarreras entre el sistema y el ambiente, definen el radio de accin as como el grado de apertura
de sistema (receptividad de insumos) en relacin con el ambiente.
58Lateora de Wilfred BIO N* acerca del comportamiento grupal es la piedra angular del Mtodo
Tavistock, que se aplica en el anlisis y la consultora organizacionales. Su teora se origin en
observaciones de grupos durante y despus de la Segunda Guerra Mundial. Comenz a difundirse
al ser publicado en 1961 su libro "Experiencias en grupos". La mayora del trabajo de BIONy sus
colaboradores (H. BRIDGER,G. HIGGIN, E. JAQUES, E. MILLER,A. K. RICE, E. L. TRISTY P. M.
TURQUEDfue llevada a cabo en el Tavistock Institute of Human Relations, en Londres, Inglaterra. Por
eso, se llama el Mtodo Tavistock. Pero las bases del mtodo tambin renen unas ideas del psicoanlisis
y, fundamentalmente, de la teora de sistemas.
*
BION,W. (1985): "Experiencias en grupos" (originalmente publicado en 1961). Paids. Barcelona,
Espaa.
59EMERY, F.
Y
TRIST, E. (1960): "Social-technical systems", en C. West CHURCHMAN, Michel VERHULST
(Orgs.), Management Sciences: Models and Techniques. New York, Pergamon. Fuente tomada de
CHIAVENATO, 1. (1994): "Administracin de Recursos Humanos", Traduccin Germn A. VILLAMIZAR,
Revisin Tcnica Jess BEZAPARIClO,McGraw-HiII. Mxico. p. 17.
6O$0cilogoy etnlogo francs. Discpulo de DURKHEIMen Burdeos, se especializ en historia de las
religiones, cultiv los campos fronterizos de la etnologa y la sociologa y destac el importante papel
que desempea el inconsciente colectivo en los hechos sociales y el hecho de que stos solo cobran
sentido dentro del sistema social global en que ocurren. Fund con P. RIVETen 1926 el Instituto de
Etnologa, que en 1937 se fundi con el Museo del Hombre, y ejerci decisiva y directa influencia en
la formacin de las grandes figuras de la etnologa francesa posterior: LviStrauss, J. Sostelle, Marcel
Griaule, Michel Leiris, Denise Paulme, etc. Adems de numerosos estudios publicados en revistas
especializadas, sobre todo en
"L'
Anne sociologique", que dirigi, es autor de algunas obras importantes,
como Mlanges d' historie des religions (1909, en colaboracin con H. Hubert), Essai sur le don
(1925) y Manuel dt d' ethnographie (1947).
61"Aristteles llama ''todo'' en primer lugar a aquello en lo cual no falta ninguna de sus partes
constitutivas y, en segundo termino, a lo que contiene sus partes componentes de manera que
formen una unidad. Esta puede ser de dos clases: (1) las partes componentes son, a su vez, unidades.
(2) la unidad resulta del conjunto de las partes. Finalmente, siguiendo a Platn, distingue entre el todo
y la totalidad. O mejor la suma. El todo es el conjunto en el cual la posicin de las partes no es
indiferente; por ej. las totalidades orgnicas, las estructuras. La suma es el conjunto en el que
indiferente la situacin de las partes, por ej. las simples adiciones o agregados. Esto se apoya en la
117
distincin establecida por Platn en el Teeteto entre" el todo compuesto de partes" y
"el todo antes
de las partes"; en un caso se trata de un conjunto hecho o "engendrado"
y en el otro de una unidad
sin partes separables.". Extrado de FERRATERMORA, J. (1986): "Diccionario de Filosofa Abreviado".
Sudamericana. Buenos Aires.
62EIconcepto significa principalmente concepcin del mundo y, en ese sentido, es bastante inclusivo:
incluye factores y condicionantes tanto racionales como no racionales, representaciones de las artes,
costumbres, mitos, cultos, formas de vida. Pero no se trata de una mera "superestructura" que se
impone de una al individuo, sino que la Weltanschauung surge ligada tanto al mundo sociocultural y
al espacio-tiempo en que ste se da, como a la propia personalidad del sujeto o actor social.
BRIE (2001) en su relectura de DILTHEY expresa: a) la ciencia y la Weltanschauung son esferas de
pensamiento separadas ("la concepcin del mundo no est determinada por la ciencia, pues esta no
puede vincular al hombre, en su interioridad, con el mundo"), b) las Weltanschauungen estn
orientadas a dar al individuo una respuesta global al interrogante que plantea el mundo y la vida, c)
las Weltanschauungen incluyen componentes afectivos, valoraciones, tendencias a la accin y una
normativa. DEL ACEBO IBEZ, E. YBRIE, R. (2001): Diccionariode Sociologa. Claridad, Buenos
Aires, voz Weltanschauung.
63NEME,A Y RO CHA. S. Comp. (2000) Estudios sobre la enseanza. Matemtica y Estadstica.
Ciencias Naturales. Alternativas-Ao 4 - N 17; GUYOT.V. la Enseanza de las Ciencias. Cf. FOUCAUlT.
M (1992) Un dilogo sobre el poder. EditorialAlianza, BuenosAires,Cf. KO SIK (1967), Dialctica de
lo concreto, Grijalbo, Mxico; GUYOT.V. (1994-9S): Teora y Prctica. Diversas articulaciones y su
inters para el psicoanlisis, en Topa, Ao 1\1.N. 12. Buenos Aires.
64SegnRASM USSEN (1987), citado por ARQ UET y NO G AREDA (1994), entre el 70 y el 80% de los
casos.
65Unanlisis de la tarea es una descomposicin de la tarea en sus componentes bsicos; uno de los
modelos mas usados es el G O M S [CARD, S.; M O RAN, T.;
Y
NEWEll, A. (1983): 'The psychologyof
human-computer interaction'. Hinsdale, NJ: lawrence Erlbaum.], donde se describe la actividad
cognitiva del sujeto con cuatro componentes 1) un conjunto de metas 2) un conjunto de operadores
3) un conjunto de mtodos para conseguir las metas y 4) un conjunto de reglas de seleccin para
elegir entre diferentes mtodos. Es un modelo que se deriva en parte de las propuestas SO AR del
grupo de NEWEll.
66Veren este documento Modelo RASMUSSEN.
67HAN, NAMAN G., SPURGIN, A. lUKIC, y. (1984): 'Human cognitive reliability model for analysis'
(Technical report, NUS-4S31). Palo Alto, California: Electric Power research institute.
68las siete actividades, son: (1) Definicin: Determinacin de la clase de errores humanos a modelar,
para asegurar que todas las interacciones humanas que se puedan originar estn contempladas. (2)
Seleccin: Identificar las acciones humanas que son significativas para el anlisis de fiabilidad que se
est realizando. (3) Anlisis cualitativo: Desarrollo de una descripcin detallada de las acciones humanas
importantes. (4) Representacin: Seleccin y aplicacin de tcnicas para la modelizacin de las
acciones humanas a travs de una estructura lgicade modelizacin. Ej.: rbolesde fallo, rboles de
sucesos, diagramas de bloques de fiabilidad, etc. (5) Evaluacin del Impacto: Analizar las acciones
118
humanas significativas, desarrolladas
y representadas en las actividades anteriores. (6) Cuantificacin:
Donde se aplican las tcnicas apropiadas para el anlisis cuantitativo de cada accin humana. Desarrollo
del modelo apropiado y clculo de la probabilidad. (7) Documentacin: Se trata de documentar
adecuadamente los pasos realizados de forma que se asegure la configuracin de las hiptesis, datos,
referencias utilizadas, modelo seleccionado y su representacin, as como criterios de eliminacin
acciones no importantes, resultados
y
todos los aspectos destacables de anlisis de fiabilidad humana.
69EMBREY, D. (1986):
"A
systematic approach for assessing and reducing human error in process
plants". Human reliability associates Ltd., Delton, Wigan, Lanes WN8 7RP England.
EMBREY, D. (1986): "SHERPA. Systematic human error. Reduction and prediction approach". En:
International topical meeting on advances in human factors in nuclear power systems, Knoxville,
Tennessee, USA.
70dem nota 23.
71dem nota 23.
72Procedimiento establecido.
73'farea tal como se realiza.
74Las citas de BARTLETT se han tomado de: QUESADA JIMNEZ, J. (1999): "Porqu los errores
humanos los cometen las personas habilidosas? Evidencia desde tareas complejas dinmicas en
tiempo real". Departamento de Psicologa experimental y fisiologa del comportamiento, Facultad de
psicologa Universidad de Granada. [BARTLETT.F. (1931): "Remembering: a study in experimental and
social psychology". Cambridge: Cambridge University Press.]
7SEn los aos 60 (siglo XX), Alan NEWELL y Herbert SIMON, trabajando la demostracin de teoremas
y el ajedrez por ordenador logran crear un programa llamado GPS (General Problem Solver:
solucionador general de problemas). ste era un sistema en el que el usuario defina un entorno en
funcin de una serie de objetos y los operadores que se podan aplicar sobre ellos. Este programa era
capaz de trabajar con las torres de Hanoi, as como con criptoaritmtica y otros problemas similares,
operando, claro est, con microcosmos formalizados que representaban los parmetros dentro de
los cuales se podan resolver problemas. Lo que no poda hacer el GPS era resolver problemas ni del
mundo real. ni mdicos ni tomar decisiones importantes. ElGPSmanejaba reglas heursticas (aprender
a partir de sus propios descubrimientos) que la conducan hasta el destino deseado mediante el
mtodo del ensayo y el error.
76FITTS
y
POSNER, establecieron tres (3) fases para la adquisicin de cualquier habilidad y que se
ajustan a lo que ocurre en la prctica en los procesos de enseanza y aprendizaje, stas son:
1. Fase Cognitiva: En esta fase se desarrolla la conciencia sobre la tarea de lo que se va a
realizar. Es importante porque el sujeto comprende la naturaleza de lo que se le exige.
2. Fase de Dominio: En esta etapa se practica la tarea en cuestin hasta adquirir su dominio.
3. Fase de Automatizacin: Como su nombre indica, en esta fase la tarea se realiza de forma
automtica, sin esfuerzo consciente.
77Lapalabra conocimiento se usa aqu en un sentido bastante restringido, indicando posesin de un
m odelo conceptual, estructural. 6, usando fa terminologa de la inteligencia artificial. posesin de
conocimiento profundo. En este sentido, este nivel poda haberse llamado "basado en modelos".
119
7aSe considera que un modelo mental es una representacin mental transitoria del mundo que la
persona construye en su memoria de trabajo combinando la informacin almacenada en memoria a
largo plazo (MLP) con la informacin de las caractersticas de la tarea extradas por los procesos
perceptuales. Esta representacin es por naturaleza dinmica, ya que, aunque la informacin
recuperada de MLPsea importante, la parte fundamental es la informacin extrada por los procesos
perceptuales sobre la tarea.
79Ernest MACH(1838-1916), filsofo, fsico y matemtico austriaco, se destac principalmente en el
campo de la mecnica y tuvo el coraje de contradecir a Newton. Ejerci sobre Albert EINSTEIN,en
los aos de su formacin, una profunda influencia. Segn ste, su anlisis histrico-crtico de la
mecnica, lo influy notablemente. EINSTEINlo cita entre sus precursores, junto con Newton,
Lorentz, Planck y M axwell.
120
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