Cessação Tabagica

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Direco-Geral da Sade/Gradiva Publicaes, S. A. Fotocomposio e capa: Cerebralidades, L.da Reviso de texto: Helena Ramos Impresso e acabamento: Multitipo Artes Grficas, L.da Reservados os direitos para Portugal por: Gradiva Publicaes, S. A. Rua Almeida e Sousa, 21 r/c esq. 1399-041 Lisboa Telef. 21 393 37 60 Fax 21 395 34 71 Dep. comercial: Telefs. 21 397 40 67/8 Fax 21 397 14 11 geral@gradiva.mail.pt/www.gradiva.pt 1. edio: Abril de 2008 Depsito legal n. 274 436/2008
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Editor: Guilherme Valente
Nota: A presente publicao destina-se a mdicos e outros profissionais de sade.
Visite-nos na Internet www.dgs.pt www.gradiva.pt
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Autores: Emlia Nunes (coordenao) Mdica especialista de Sade Pblica, Directora de Servios de Promoo e Proteco da Sade, Direco-Geral da Sade Alina Candeias Enfermeira, Administrao Regional de Sade do Algarve I. P. Berta Mendes Pneumologista, Hospital Pulido Valente Ceclia Pardal Pneumologista, Hospital Fernando Fonseca, Sociedade Portuguesa de Pneumologia Jos Fonseca Mdico especialista de Medicina Geral e Familiar, Administrao Regional de Sade do Alentejo I. P. Lus Oliveira Mdico especialista de Sade Pblica, Administrao Regional de Sade do Centro I. P. Lus Rebelo Mdico especialista de Medicina Geral e Familiar, Administrao Regional de Sade de Lisboa e Vale do Tejo I. P. Maria Manuel Aafro Mdica especialista de Medicina Geral e Familiar, Administrao Regional de Sade do Centro I. P. Manuel Rosas Psiclogo, Administrao Regional de Sade do Norte I. P. Mrio Santos Mdico especialista de Medicina Geral e Familiar, Administrao Regional de Sade de Lisboa e Vale do Tejo I. P. Srgio Vinagre Mdico especialista de Sade Pblica, Administrao Regional de Sade do Norte I. P.
Colaborao: Ana Lea Directora de Servios de Qualidade Clnica, Direco-Geral da Sade Manuela Cabral Assessora principal, Diviso de Informao, Comunicao e Educao para a Sade, Direco-Geral da Sade Maria Otlia Duarte Assessora, Direco-Geral da Sade
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PREFCIO I. INTRODUO Constituintes do fumo do tabaco Consumo de tabaco e repercusses na sade Efeitos da exposio ao fumo ambiental do tabaco Consumo de tabaco uma dependncia Consumo de tabaco breve caracterizao epidemiolgica Estratgias de preveno e controlo A importncia da cessao tabgica O processo de mudana comportamental II. INTERVENO NA PRTICA CLNICA Abordagem do fumador em contexto clnico Interveno breve Interveno de apoio intensivo Programa estruturado de consultas de apoio intensivo Aconselhamento e abordagem motivacional Tratamento farmacolgico do tabagismo Cessao tabgica em grupos especcos III. PLANEAMENTO E ORGANIZAO DOS SERVIOS DE APOIO INTENSIVO Planeamento e estimativa de necessidades Organizao da consulta de apoio intensivo Indicadores de avaliao IV. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ANEXOS 9 13 14 16 17 18 21 23 24 26 29 29 29 33 34 44 50 62 67 67 68 71 73 81
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Prefcio
A tomada de conscincia de que o comportamento humano afecta a sade recente. Tem emergido, lentamente, nestes ltimos anos, conquistando, nas prioridades mdicas, a importncia dada s doenas infecciosas, que a dominaram na segunda metade do sculo XIX e na primeira do sculo XX. Nos anos 70, dois acontecimentos tiveram grande impacto no pensamento mdico e na alterao de paradigma da interveno em sade pblica. Em 1975, Marc Lalonde, ministro da Sade do Canad, publicou um relatrio com dados que indicam que o comportamento humano, de uma forma geral, um factor determinante na doena e na mortalidade. No ano seguinte, Thomas McKeown, em Inglaterra, publicaria The Role of Medicine Dream Mirage or Nemesis, centrando a anlise na influncia do ambiente na sade e na doena. Estas duas publicaes chamaram a ateno para as causas no infecciosas das doenas. O consumo do tabaco no escapou a este movimento. Hoje consensual que o tabagismo constitui um factor de risco, no s para o fumador, mas tambm para os no fumadores expostos ao fumo do tabaco. De facto, o consumo de tabaco activo e passivo uma importante causa de morbilidade e mortalidade, sendo apontado como a principal causa evitvel de doena e morte nas sociedades mais avanadas. uma causa reconhecida de cancro, doena cardaca, acidente vascular cerebral, doena pulmonar obstrutiva crnica e complicaes na gravidez. O consumo de tabaco constitui assim um dos mais graves problemas de sade pblica, com repercusses em toda a populao, fumadora e no fumadora. Pese esta constatao, no podemos negar que o uso do tabaco permanece elevado e a prevalncia do consumo no grupo dos adolescentes tem subido dramaticamente desde o incio da dcada de 90. Tendo em conta esta realidade, hoje consensual que os consumidores de tabaco no podem ser deixados entregues a si prprios; devem ser activamente encorajados e ajudados, devendo ser-lhes oferecidas as vrias modalidades de tratamento que os dados disponveis informam ser eficazes. De facto, nas ltimas duas dcadas, a investigao clnica clarificou muitos dos aspectos relacionados com a dependncia do tabaco, pelo que hoje dispomos de teraputicas, quer farmacolgica quer de aconselhamento, com efectividade comprovada. Tambm consensual a certeza de que o alheamento e a no interveno do sistema de sade relativamente a este problema tm um custo elevado, em termos de doena evitvel, vidas perdidas e custos econmicos.
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No obstante esta evidncia, a realidade mostra ser difcil identificar outro problema que represente uma ameaa para a sade to significativa, em que existam intervenes to eficazes e prontamente acessveis e em que os servios de sade intervenham de forma to inconsistente. O tratamento da dependncia de tabaco hoje aceite, internacionalmente, como padro de referncia das teraputicas preventivas. Consequentemente, assiste-se a um reconhecimento crescente de que as intervenes antitabagistas devem tornar-se parte integrante dos cuidados de sade e constituir-se como modelo de boa prtica. Portugal no pode alhear-se desta realidade, impondo-se uma mudana de atitude dos prestadores de cuidados de sade relativamente a este problema, em particular dos que trabalham nos cuidados primrios. Muitos fumadores, em percentagem significativa, esto dispostos a deixar de fumar, propenso que transfere para os prestadores de cuidados de sade uma enorme responsabilidade. Temos de estar altura deste desafio, mais a mais, como j se viu atrs, por existirem actualmente intervenes efectivas que aumentam significativamente a taxa de sucesso das tentativas de abandono do uso do tabaco. Parar de fumar benfico em qualquer idade, mas os benefcios so tanto maiores quanto mais cedo isso se verificar. A cessao do consumo produz sempre uma melhoria do estado de sade individual. Promove benefcios imediatos em ambos os sexos, em todas as idades, em indivduos com ou sem doenas relacionadas com o tabaco. Todos os profissionais de sade tm a responsabilidade de promover estilos de vida saudveis e de prestar cuidados preventivos populao, independentemente do tipo de cuidados que prestem e do local de trabalho onde exeram. A preveno e tratamento do tabagismo inserem-se nesta rea de interveno. Todos os adultos e grvidas que acorram a uma consulta num servio de sade devero ser questionados quanto aos seus hbitos tabgicos e aconselhados relativamente s vantagens da cessao. Dada a multiplicidade de factores implicados na gnese do tabagismo, a sua abordagem requer uma combinao integrada de mltiplas estratgias, centradas na preveno da iniciao do consumo, na promoo da cessao, na proteco da exposio ao fumo ambiental e na criao de climas sociais e culturais favorveis adopo de estilos de vida saudveis H muito tempo que em Portugal se fazia sentir a necessidade de um novo enquadramento legal para o controlo e a preveno do consumo do tabaco. Com a publicao e entrada em vigor da lei que
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aprova normas para a proteco dos cidados da exposio involuntria ao fumo do tabaco e medidas de reduo da procura relacionadas com a dependncia e a cessao do seu consumo, a responsabilidade dos profissionais de sade aumentou. A Direco-Geral da Sade, consciente das dificuldades que os profissionais e os servios de sade vo enfrentar, disponibilizou um guia orientador com um programa-tipo, a partir do qual os mdicos devem organizar as consultas de cessao tabgica a nvel nacional, em centros de sade e hospitais. Trata-se de um documento elaborado por especialistas nacionais de reconhecida competncia nesta rea, de grande utilidade, no apenas para os responsveis por consultas de cessao tabgica, mas para todos os mdicos e enfermeiros que no seu dia-a-dia so confrontados com perguntas dos utentes e com a necessidade de terem uma interveno mais activa nesta rea. Educar as pessoas em relao ao fumo e aos seus efeitos, informar os fumadores sobre os benefcios para a sade que resultam da cessao do consumo, prestar mais apoio aos que querem deixar de fumar e ajudar a proteger os cidados do fumo passivo, so prioridades que devem ser assumidas por todos. Os centros de sade tm de oferecer informao, material de divulgao e acesso a terapias de desabituao a todos os que quiserem deixar de fumar. O estilo de comunicao entre os profissionais e os fumadores decisivo para o sucesso das intervenes nesta rea. As abordagens de confronto, prescritivas ou punitivas desencadeiam resistncias mudana. Vamos adoptar um estilo de comunicao centrado na pessoa fumadora, emptico e motivacional.
Lisboa, Janeiro de 2008 Lus Augusto Pisco

Mdico de famlia Presidente da Direco da APMCG
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I INTRODUO
O consumo de tabaco uma das principais causas evitveis de doena, incapacidade e morte a nvel mundial, representando cerca de 12,3% do peso da doena nos pases europeus, expresso em anos de vida ajustados para a incapacidade (DALY)*, 1.
Figura 1. Proporo do peso da doena expresso em DALY atribuveis a 15 factores de risco conhecidos na regio europeia da OMS, 2000.
Fonte: Adaptado de OMS, The European Health Report, 20051.
De acordo com estimativas da Organizao Mundial de Sade, morrem anualmente cerca de 5 milhes de pessoas em todo o mundo em consequncia deste consumo. Se no forem institudas medidas efectivas de preveno e controlo, dentro de vinte a trinta anos assistir-se- morte anual de cerca de 10 milhes de pessoas a nvel mundial. Estima-se que em 2000 o consumo de tabaco tenha sido responsvel por cerca de 15% do total da mortalidade verificada na Unio Europeia (25 estados-membros), por cerca de 85% da mortalidade por
* Um DALY (Disability Adjusted Life Year) corresponde perda de um ano de vida saudvel.
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cancro do pulmo, por cerca de 25% das mortes por qualquer tipo de cancro, por cerca de 30% da mortalidade por doenas do aparelho respiratrio e por cerca de 10% do total de mortalidade por doenas cardiovasculares2. Em Portugal, no ano 2000, segundo as estimativas de Peto, Lopez e colaboradores (dados revistos em Junho de 2006), o consumo de tabaco foi responsvel por cerca de 8100 mortes. Destas, 3400 foram provocadas por cancro em diferentes localizaes, das quais 2100 por cancro do pulmo, 1800 por doenas do aparelho circulatrio, 1400 por outras doenas do aparelho respiratrio e 1500 por patologias diversas3. A exposio ao fumo ambiental igualmente nociva para os no fumadores, aumentando o risco de doenas cardiovasculares, de doenas respiratrias e de cancro do pulmo. Estima-se que em 2002 tenha sido responsvel pela morte de cerca de 20 mil pessoas no fumadoras na Unio Europeia (25 estados-membros)4. O consumo de tabaco constitui assim um dos mais graves problemas de sade pblica, com repercusses em toda a populao fumadora e no fumadora.
Constituintes do fumo do tabaco

O fumo do tabaco um aerossol constitudo por uma fase gasosa e uma fase de partculas. Para alm da nicotina, contm mais de quatro mil substncias, vrias das quais com efeitos txicos e irritantes, como o monxido de carbono, a acetona, o metano, o formaldedo ou a amnia, outras com efeitos cancergenos, como por exemplo os hidrocarbonetos aromticos policclicos, as N-nitrosaminas, as aminas aromticas, os aldedos, diversos metais pesados e substncias radioactivas como o polnio-2105. Muitas destas substncias existem na folha do tabaco, outras resultam da absoro pela planta de substncias existentes no solo ou no ar, como os pesticidas e os fungicidas, outras ainda so produzidas durante o processo de cura e de armazenamento da folha5, 6. Por outro lado, a indstria do tabaco utiliza diversas substncias, os chamados ingredientes ou aditivos, como sejam o mentol, a baunilha, o conhaque, o cacau, etc., com o intuito de humidificar o fumo, de o tornar menos irritante para as vias areas, ou de melhorar a sua aceitabilidade, em particular junto dos jovens. Alguns destes ingredientes podero contribuir para potenciar o efeito adictivo da nicotina5, 7. A combusto do tabaco ocorre a cerca de 900C durante a aspirao do fumo por parte do fumador e a cerca de 600C nos intervalos entre as aspiraes. Esta diferena de temperaturas, associada
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maior ou menor presena de oxignio, leva a que o fumo inalado pelo fumador (corrente principal do fumo) seja qualitativa e quantitativamente diferente do fumo libertado para a atmosfera, tambm designado por corrente lateral ou secundria6. O fumo da corrente lateral ou secundria mais alcalino e contm partculas de menor dimenso. Acresce que a concentrao de algumas substncias txicas mais elevada, o que torna o fumo ambiental potencialmente mais nocivo sade do que o fumo inalado directamente pelo fumador6.
Todos os produtos do tabaco so nocivos para a sade, no havendo um limiar seguro de exposio. (OMS, 2006)
De acordo com directivas europeias, na rotulagem do tabaco obrigatria a meno dos teores de nicotina, monxido de carbono e alcatro. Todavia, independentemente dos valores expressos, medidos em funo de normas internacionais actualmente em reviso, todos os produtos do tabaco so nocivos sade5, 7. Na realidade, mesmo quando os referidos teores so baixos, o fumador pode, em funo do modo e da frequncia com que inala o fumo, ficar exposto a doses elevadas de nicotina, de alcatro e de monxido de carbono, razo que conduziu proibio na Unio Europeia da utilizao das expresses light, ultralight e mild na rotulagem destes produtos5, 7.
O que a nicotina
A nicotina um alcalide vegetal existente na planta e no fumo do tabaco*. Tem propriedades psicoactivas, alterando os estados de humor. Atinge o crebro em poucos segundos, aps a absoro atravs dos pulmes e/ou mucosa da boca, fossas nasais e orofaringe, espalhando-se atravs da corrente sangunea a todo o organismo8. Os efeitos da nicotina sobre o sistema nervoso central so determinantes no desenvolvimento da dependncia do tabaco. A nicotina age sobre determinados receptores existentes a nvel cerebral e perifrico, provocando estimulao ou depresso, conforme a intensidade e a frequncia com que inalada. Actua nos sistemas endcrino e neuroendcrino, na musculatura esqueltica e no sistema cardiovascular. A nicotina actua tambm a nvel da medula e do crtex supra-renais8.
O que o alcatro
Designa-se por alcatro o conjunto de partculas slidas suspensas no fumo do tabaco. Na sua forma condensada, o alcatro uma substncia gomosa e acastanhada, que provoca o amarelecimento dos dedos e dos dentes dos fumadores. O alcatro contm mais
* Um alcalide um composto orgnico constitudo por carbono, hidrognio, nitrognio e por vezes oxignio. A nicotina tem a frmula C10H14N2.
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de 3500 substncias qumicas, entre as quais poderosos cancergenos, como os hidrocarbonetos aromticos policclicos e as nitrosaminas5, 6, 7, 8.
O que o monxido de carbono

um gs inodoro que quando inalado em grandes quantidades se torna mortal. Forma-se durante a combusto dos produtos do tabaco. txico para o organismo, reduzindo a capacidade do sangue para transportar oxignio dos pulmes s clulas dos tecidos e rgos. O monxido de carbono tem grande anidade com a hemoglobina cuja funo o transporte de oxignio para as clulas , dando lugar formao de carboxi-hemoglobina, impedindo-a assim de cumprir adequadamente esta funo. O monxido de carbono est associado ao desenvolvimento de doena isqumica coronria, pensando-se que esse facto resulte da interferncia com a oxigenao do miocrdio e do aumento da adesividade das plaquetas e dos nveis de brinognio5, 6, 7, 8.
Consumo de tabaco e repercusses na sade

Os primeiros estudos cientficos bem fundamentados relacionando o consumo de tabaco com o aparecimento de cancro remontam dcada de 50 (sculo XX). Destes estudos, os realizados por Richard Doll e Bradford Hill, primeiro em doentes afectados por cancro do pulmo e depois assentes na observao longitudinal de uma coorte de mdicos ingleses, ao longo de cinquenta anos, iniciada em 1951, foram decisivos para a compreenso dos efeitos na sade relacionados com o consumo de tabaco e dos benefcios que podem ser obtidos com a cessao tabgica9, 10. Em 1964, nos Estados Unidos, publicado um extenso relatrio do U. S. Department of Health and Human Services Smoking and Health sobre os efeitos na sade decorrentes do consumo de tabaco. Neste relatrio, cuja divulgao pblica foi rodeada de fortes medidas de segurana, dadas as implicaes do seu contedo, assume-se pela primeira vez num documento oficial a existncia de uma relao causal entre consumo de tabaco e algumas formas de cancro pulmo e laringe no homem11. Quarenta anos aps a publicao deste relatrio, o U. S. Department of Health and Human Services publicou um novo relatrio sobre a mesma temtica, no qual se revem, luz de critrios de evidncia cientfica, os resultados da investigao neste domnio realizada naquele perodo12. No momento actual, as consequncias do consumo de tabaco esto bem estabelecidas para um grande nmero de doenas, com particular destaque para o cancro em diferentes localizaes, para as doen16
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as do aparelho respiratrio, para as doenas cardiovasculares e para os efeitos na sade reprodutiva. Os efeitos na sade decorrentes da exposio ao fumo do tabaco continuam em investigao, pelo que a associao com situaes patolgicas, para as quais a evidncia no hoje suficiente, poder vir a ser reconhecida no futuro12, 13. O consumo de tabaco contribui para a reduo da longevidade. Os estudos de Doll e colaboradores mostraram que um em cada dois fumadores que inicie o consumo na adolescncia e fume ao longo da vida morre por uma doena provocada pelo tabaco, um quarto dos quais nas idades compreendidas entre os 35 e os 69 anos14. O consumo de tabaco na infncia e na adolescncia tem consequncias imediatas. lesivo para a maturao e a funo pulmonares, contribui para agravar a asma ou dificultar o seu controlo, bem como para a sintomatologia respiratria, como a tosse e a expectorao, diminui o rendimento fsico e altera os lpidos no sangue, designadamente o aumento das LDL12. Na mulher, o consumo de tabaco contribui para a diminuio da fertilidade, para uma menopausa mais precoce, para o aparecimento de osteoporose e, em conjugao com a plula contraceptiva combinada, nas mulheres com mais de 35 anos, para um risco aumentado de doena cardiovascular12, 15. Na gravidez, o consumo regular de tabaco aumenta o risco de baixo peso ao nascer, prematuridade, placenta prvia, descolamento da placenta e mortalidade perinatal. H evidncia sugestiva de que possa aumentar tambm o risco de aborto espontneo. O risco tanto maior quanto maior o consumo. Este diminui para nveis semelhantes aos das mulheres no fumadoras no caso de a mulher parar de fumar antes da gravidez ou durante o primeiro trimestre12, 15.
Efeitos da exposio ao fumo ambiental do tabaco

O fumo ambiental do tabaco, tambm designado por fumo em segunda mo ou fumo passivo, constitudo pela corrente principal do fumo, expirada pelo fumador, e pela corrente secundria, libertada directamente para a atmosfera. O reconhecimento de que a exposio ao fumo ambiental do tabaco afecta a sade dos no fumadores relativamente recente. Consolidou-se aps a publicao dos primeiros estudos bem conduzidos relacionando a exposio ao fumo ambiental do tabaco com o aparecimento de cancro do pulmo em mulheres no fumadoras casadas com fumadores16, 20. Hoje consensual reconhecer que o tabagismo um factor de risco no s para o prprio fumador, mas tambm para os no fumadores expostos em espaos poludos pelo fumo do tabaco6, 16, 17, 18, 19, 20.
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As pessoas expostas ao fumo ambiental do tabaco tm uma maior probabilidade de vir a contrair cancro do pulmo, doenas cardiovasculares, bem como diversas patologias respiratrias de natureza aguda e crnica6, 16, 17, 18, 19, 20. As crianas filhas de pais fumadores tm problemas respiratrios e do ouvido mdio com maior frequncia e agravamento das crises de asma, no caso de sofrerem desta doena16, 17, 18, 19, 20.
Os dados actualmente existentes permitem concluir, conforme reconhecido pela OMS, pela International Agency for Research on Cancer (IARC), pelo U. S. Department of Health and Human Services e por outras entidades internacionais, que todos os produtos e formas de tabaco, incluindo o tabaco de uso oral, so nocivos para a sade, no existindo tambm um limiar seguro de exposio ao fumo do tabaco ambiental6, 16, 17, 18, 19, 20.
Consumo de tabaco uma dependncia

A dependncia do tabaco um fenmeno complexo, resultante da interaco de vrios factores, dos quais a presena de nicotina, substncia psicoactiva com elevada capacidade para induzir dependncia fsica e psicolgica, por processos semelhantes aos da herona ou aos da cocana, surge como factor primordial21. Uma vez absorvida, a nicotina atinge o crebro em menos de dez segundos. A este nvel, activa os receptores colinrgicos nicotnicos situados no mesencfalo, na rea ventral do tecto, levando produo de dopamina e sua libertao, atravs de neurnios axonais, no ncleo accumbens, zona cerebral muito importante na aprendizagem, em particular na ateno e na memria, bem como na motivao dos comportamentos21. Para alm de actuar sobre o sistema dopaminrgico e o ncleo accumbens, a nicotina actua sobre outras reas cerebrais, como o hipocampo, provocando melhoria da ateno e da memria, sobre o cortex pr-frontal, agindo sobre as funes do controlo de comportamento e do controlo emocional, bem como sobre o sistema noradrenrgico, relacionado com as respostas ao stresse e implicado na depresso. Este efeito semelhante ao produzido por outras substncias, como a cocana ou as anfetaminas21. A nicotina um estimulante psicomotor e, nos novos utilizadores, reduz o tempo de reaco, melhora a ateno e a memria, reduz o stresse e a ansiedade e diminui o apetite. No entanto, induz tolerncia, ou seja, a exposio repetida mesma quantidade de nicotina leva reduo dos efeitos inicialmente verificados, o que pode levar ao aumento das doses consumidas21.
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Tal como outras substncias de abuso, a nicotina pode produzir efeitos aversivos nos novos utilizadores, como nuseas, tosse, tonturas e ansiedade, que, com o uso continuado, acabam por desaparecer. Estes efeitos aversivos podem ajudar a explicar por que razo nem todos os adolescentes que experimentam fumar se vm a tornar consumidores regulares21, 22, 23. Embora a nicotina seja a principal substncia qumica indutora de dependncia, outras substncias podero estar implicadas no processo de adio. Por outro lado, o pH do fumo interfere com a absoro da nicotina. Em pH alcalino, como o do fumo dos charutos, a nicotina mais facilmente absorvida7. A dependncia da nicotina est includa desde 1992 na 10. Classificao Internacional das Doenas (CID-10) e, desde 1994, no DSM-IV. De acordo com a CID-10, a dependncia de substncias contempla seis critrios. A presena de pelo menos trs desses critrios, de forma repetida, no ano anterior, indica a existncia de dependncia24, 25. O DSM-IV prope critrios semelhantes.
Critrios de dependncia de acordo com a CID-10:

1. Um forte desejo, ou compulso, para consumir a substncia. 2. Diculdade em controlar o consumo, em termos do seu incio, do seu termo ou da sua intensidade. 3. Sndrome de abstinncia. 4. Desenvolvimento de tolerncia. 5. Perda progressiva do interesse por actividades sociais, laborais ou de lazer devido ao uso da substncia, ou aumento do tempo dedicado sua obteno ou sua utilizao. 6. Persistncia do consumo, mesmo quando j existem sintomas evidentes de doena.
No entanto, para alm dos aspectos neuroqumicos de adio nicotina, sabe-se que a presena de outros factores igualmente necessria no processo de iniciao do consumo e dependncia do tabaco factores de aprendizagem e condicionamento social, factores associados personalidade, factores genticos e factores de natureza econmica21, 24, 25, 26, 27. Do ponto de vista comportamental, fumar corresponde a um acto regulado pelas suas consequncias imediatas. A repetio deste comportamento resulta de processos de aprendizagem e de reforos (positivos/negativos) que ao longo do tempo se generalizam e tornam automticos, num padro de comportamento estvel e duradouro que conduz dependncia tabgica24, 25, 26, 27. Os sintomas de dependncia do tabaco podem surgir aps alguns dias ou semanas de uso ocasional, muitas vezes antes de um consumo dirio e regular se ter instalado, conforme os dados recolhidos no mbito do projecto DANDY de avaliao do incio e do desenvolvimento da dependncia da ni19
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cotina em adolescentes parecem evidenciar. No entanto, nem todos os adolescentes ou jovens que experimentam consumir se vm a tornar dependentes22, 23. Diversos estudos apontam para a existncia de factores predisponentes da iniciao do consumo, que geralmente tem lugar durante a adolescncia, tais como as normas e os valores da famlia e do grupo de pares, determinadas caractersticas pessoais, como, por exemplo, os factores sociodemogrficos (idade, gnero, classe social, nvel de escolaridade), a adopo de comportamentos problemticos, a impulsividade, o baixo rendimento acadmico, a rebeldia e o consumo de lcool e de outras substncias, bem como a facilidade de acesso aos produtos do tabaco. A existncia de diferenas genticas a nvel dos receptores cerebrais da nicotina pode tambm ajudar a explicar grande parte da variabilidade interindividual relativamente iniciao e manuteno do consumo. Fumar est igualmente associado a factores de condicionamento do comportamento (efeitos gratificantes provocados pela nicotina), a processos cognitivos (crenas, expectativas, imagem corporal) e emocionais. A publicidade e a presso social para o consumo so factores com elevado impacto na populao, nomeadamente nos jovens24, 25, 26, 27. Importa tambm ter presentes as diferenas de gnero, j que muitos destes factores se exprimem de modo diverso entre os dois sexos27, 28, 29.
Sndrome de abstinncia
A sndrome de abstinncia da nicotina caracteriza-se por uma srie de sintomas caractersticos, como irritabilidade, ansiedade, depresso, inquietao, mal-estar fsico, dores de cabea e alteraes do sono, entre outros. Para alm destes sintomas, frequente ocorrer a necessidade urgente de pegar num cigarro, o aumento do apetite e a dificuldade de concentrao. Os sintomas da sndrome de abstinncia tm incio ao fim de poucas horas (2-12 horas) e alcanam um pico pelas 24-48 horas depois de se deixar de fumar. A maioria dos sintomas dura cerca de quatro semanas, mas a sensao de fome e a necessidade de nicotina podem durar seis ou mais meses21. Os sintomas da sndrome de abstinncia podem camuflar ou agravar os sintomas de outras patologias psiquitricas ou os efeitos secundrios de outros frmacos. Repetir o consumo a forma mais fcil e rpida de o consumidor habitual de substncias em situao de privao se voltar a sentir bem. A manuteno do consumo de tabaco poder assim ser explicada no s pelos efeitos positivos e agradveis da nicotina, mas tambm pela necessidade de reverter os sintomas de abstinncia21.
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Por outro lado, o uso de substncias adictivas induz memrias de longa durao, que levam, mesmo aps largos perodos de abstinncia (meses ou anos), a que o stresse ou factores associados ao comportamento de fumar possam fazer disparar sintomas agudos de abstinncia e, em muitos casos, conduzam recada. Assim, as recadas fazem parte do processo de cessao tabgica, estimando-se que um fumador realize vrias tentativas seguidas de recada antes de conseguir parar com sucesso21, 26.
Biomarcadores da exposio ao fumo do tabaco

Existem diversos biomarcadores da exposio ao fumo do tabaco que nos permitem confirmar ou avaliar o grau de exposio. O monxido de carbono medido no ar expirado um indicador da inalao de fumo do tabaco nas quatro a seis horas prvias, facilmente mensurvel com recurso a um medidor especfico para o efeito. Apesar de ser o menos especfico, dada a possibilidade de inalao deste gs no ar poludo pelos escapes automveis ou pelo fumo de lareiras, o de mais fcil utilizao. O monxido de carbono avaliado em partculas por milho no ar expirado. O doseamento da carboxi-hemoglobina, habitualmente elevada nos fumadores, pode tambm dar indicaes quanto ao nvel de exposio. A cotinina principal metabolito da nicotina pode ser medida no sangue, na urina ou, mais habitualmente, na saliva. um excelente indicador da exposio ao fumo do tabaco, dada a sua especificidade relativamente nicotina (a metabolizao de alguns alimentos, como a beringela ou o tomate, poder levar produo de cotinina, mas seria necessria uma ingesto de grande quantidade destes alimentos para que a cotinina em circulao se elevasse de forma significativa). O tiocianato metabolito do cido ciandrico existente no fumo do tabaco, pode ser doseado no sangue, na urina ou na saliva. Em contextos de investigao tm sido utilizados outros biomarcadores, como o doseamento de carcinogneos especficos do fumo do tabaco na urina de fumadores ou pessoas expostas ao fumo ambiental, ou ainda o doseamento de aductos de ADN (formas alteradas de ADN) por aco dos carcinogneos do tabaco7.
Consumo de tabaco breve caracterizao epidemiolgica

Tendo por base uma anlise comparativa entre os dados obtidos pelos Inquritos Nacionais de Sade (INS) 1998/99 e 2005/06, verifica-se ter havido um ligeiro decrscimo nas prevalncias totais de consumo em Portugal Continental na populao inquirida com 15 ou mais anos de 20,5% para 20,2%. O consumo de tabaco continua a ter uma maior prevalncia no sexo masculino 31,0% nos homens e 10,3% nas mulheres. Registou-se, no mesmo perodo, uma descida nas prevalncias de consumo no
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sexo masculino, mais marcada no grupo etrio dos 25-44 anos. Pelo contrrio, nos inquiridos do sexo feminino registou-se um aumento de consumo em todos os grupos etrios, mais marcado no grupo etrio dos 15 aos 24 anos30. A percentagem de ex-fumadores na populao inquirida com mais de 15 anos em Portugal Continental tem vindo a aumentar em ambos os sexos, de acordo com os dois ltimos Inquritos Nacionais de Sade30.
Figura 2 Evoluo do consumo dirio de tabaco por sexo e grupos etrios. Anlise comparativa entre os resultados obtidos nos INS 1998/99 e 2005/06.
Fonte: Ministrio da Sade, Alto Comissariado da Sade, Health Strategies in Portugal 2004-201030.
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Quadro I Evoluo da percentagem de ex-fumadores segundo o sexo nos inquiridos com mais de 15 anos. INSA/INE, 3. e 4. Inquritos Nacionais de Sade 1998/99 e 2005/06.
INS 2005/06 Homens 26,5% Mulheres 5,8% Totais 15,7%
1998/99
23,5%
4,4%
13,4%
Fonte: Gouveia, M., Borges, M., Pinheiro, L. S., et al., Carga e custo da doena atribuvel ao tabagismo em Portugal, Uma reexo nacional, Portugal sem Fumo, Hospital do Futuro [disponvel em http://www.portugalsemfumo.org, acedido em 3 de Setembro de 2007]31.
Em relao aos jovens, no mbito do programa Estudos em Meio Escolar, promovido pelo Instituto da Droga e da Toxicodependncia (IDT), os dados do projecto ECATD/2003 revelaram que o consumo de tabaco nos inquiridos (prevalncias nos ltimos 30 dias) foi de cerca de 8% aos 13 anos (7% nos rapazes e 8% nas raparigas) e de 35% aos 18 anos (38% nos rapazes e 33% nas raparigas). Aos 18 anos, apenas 29% dos rapazes e 32% das raparigas referiram nunca ter fumado32. De 2002 para 2006, de acordo com os dados do estudo Health Behaviour in School-Aged Children, que incide em jovens escolarizados (6., 8. e 10. anos, Portugal Continental), assistiu-se a uma reduo na percentagem de jovens que experimentaram o tabaco (de 37,1% para 32,8%). Essa reduo verifica-se tanto nos rapazes (de 37,8% para 34%) como nas raparigas (de 36,4% para 31,7%)33. Tambm no que diz respeito ao consumo de tabaco, comparando os resultados obtidos em 2002 com os obtidos em 2006, verifica-se igualmente uma reduo no consumo de tabaco (opo todos os dias de 8,5% para 5%), tanto para os rapazes (de 8,8% para 4,6%) como para as raparigas (de 8,1% para 5,4%)33.
Estratgias de preveno e controlo

Dada a multiplicidade de factores implicados na gnese do tabagismo, a sua abordagem requer uma combinao integrada de mltiplas estratgias, centradas na preveno da iniciao do consumo, na
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promoo da cessao, na proteco da exposio ao fumo ambiental e na criao de climas sociais e culturais favorveis adopo de estilos de vida saudveis. A Conveno-Quadro para o Controlo do Tabaco da OMS, adoptada por Portugal em Novembro de 2005*, contempla as principais medidas que devero ser adoptadas pelos governos no sentido de prevenir e controlar este grave problema de sade pblica. De todas estas medidas, o aumento do preo dos produtos do tabaco aquela que apresenta a maior efectividade, em particular nos adolescentes e grupos economicamente mais dbeis . A proibio total da publicidade e do patrocnio aos produtos do tabaco, as disposies legais de restrio de fumar em locais fechados e a promoo da cessao tabgica constituem abordagens igualmente efectivas e que devem ser alvo de um forte investimento34, 35.
Figura 3. Estratgias de preveno e controlo do tabagismo.

Fonte: Adaptado de Hopkins, D. P., et al., e The Task Force on Community Preventive Services. Reviews of evidence regarding interventions to reduce tobacco use and exposure to environmental tobacco smoke, in Am J Prev Med, 2001; 20(2s):16-6635.
A importncia da cessao tabgica

Com base nas estimativas do Banco Mundial e da OMS, o investimento na cessao tabgica constitui a via mais efectiva para a obteno, a curto e a mdio prazo, de melhorias nos indicadores de morbilidade e mortalidade relacionados com o consumo de tabaco34.
* Decreto-lei 25-A de 8 de Novembro de 2005, que aprovou a Conveno-Quadro da Organizao Mundial da Sade para o Controlo do Tabaco.
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De facto, a menos que os actuais fumadores parem de fumar, o nmero de mortes relacionadas com o consumo de tabaco continuar a aumentar nos prximos anos, dado o tempo de latncia entre o incio do consumo de tabaco e as doenas a ele associadas34. De acordo com as estimativas elaboradas por Peto, Lopez e colaboradores, se at 2020 for possvel fazer diminuir para metade o nmero de jovens que anualmente comeam a fumar, evitar-se-o 20 milhes de mortes acumuladas at 2050. No entanto, se at 2020 metade dos actuais fumadores pararem de fumar, o nmero acumulado de mortes evitadas em 2050 ser de 180 milhes34. Assim, embora o investimento na preveno do consumo de tabaco nos jovens deva, naturalmente, continuar a merecer um forte investimento, em particular no contexto dos programas e das iniciativas de promoo da sade familiar, da sade materna, infantil e juvenil, e em meio escolar, h necessidade de pr em prtica e de reforar as estratgias de apoio aos fumadores que desejem parar de fumar, em simultneo com a implementao de medidas que visem a criao de ambientes livres de fumo do tabaco e que facilitem a adopo de estilos de vida promotores de sade34, 35.
Benefcios para a sade associados cessao tabgica

A cessao tabgica tem sempre como consequncia uma melhoria do estado de sade individual. Promove benefcios imediatos em ambos os sexos, em todas as idades, em indivduos com ou sem doenas relacionadas com o tabaco. O relatrio do U. S. Surgeon General sobre as consequncias para a sade associadas ao consumo de tabaco, revisto em 2004, chama mais uma vez a ateno para os benefcios para a sade decorrentes da cessao tabgica, que se iniciam quase de imediato aps o consumo do ltimo cigarro e se continuam a manifestar ao longo dos anos12. Uma vez finalizado o consumo de tabaco: 20 minutos depois, o ritmo cardaco baixa. 12 horas depois, o nvel de monxido de carbono no sangue regressa aos valores normais. 2 semanas a 3 meses depois, o risco de ocorrncia de enfarte de miocrdio desce e a funo pulmonar aumenta. 1 a 9 meses depois, a ocorrncia de tosse e dispneia diminuem. 1 ano depois, o risco de doena cardaca coronria metade do de um fumador. 5 anos depois, o risco de acidente vascular cerebral iguala o de um no-fumador. 10 anos depois, o risco de cancro do pulmo cerca de metade do de um fumador. O risco de cancro da boca, faringe, esfago, bexiga, rim e pncreas tambm diminui. 15 anos depois, o risco de doena cardaca coronria igual ao de um no-fumador.
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Para alm do referido, parar de fumar antes ou durante os primeiros meses de gravidez reduz o risco de ter um filho com baixo peso ao nascer para nveis idnticos aos de uma mulher no fumadora. H tambm reduo da morbilidade e da mortalidade nas situaes de doena arterial perifrica, lcera pptica, cancro do colo do tero e doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC)15. No so ainda de menosprezar outros benefcios decorrentes da cessao tabgica, como sejam os econmicos, os sensoriais, os estticos e a melhoria da auto-estima. Parar de fumar benfico em qualquer idade, mas os benefcios so tanto maiores quanto mais cedo se verificar a cessao tabgica. Os estudos de Richard Doll nos mdicos ingleses permitiram concluir que parar de fumar antes dos trinta anos reduz significativamente os riscos associados ao consumo14.
O processo de mudana comportamental

Mudar no , em regra, um processo fcil. Por vezes, alguns acontecimentos da vida levam a mudanas radicais de comportamento. No entanto, quando a mudana voluntria, acontece aps um processo de deciso habitualmente marcado por sucessivos avanos e recuos. Vrios modelos tericos tm procurado explicar o processo de mudana no que se refere aos comportamentos relacionados com a sade.A maioria destes modelos tem em conta diferentes tipos de variveis, como sejam a percepo da vulnerabilidade ao problema, a sua gravidade, os benefcios e os obstculos inerentes mudana.A percepo da auto-eficcia para a mudana uma varivel de grande importncia neste processo. Se a pessoa no estiver convencida de que capaz de mudar, no ter motivao suficiente para dar incio ao processo, a menos que existam presses exteriores muito fortes (proibio de fumar, por exemplo)36. Muitas pessoas conseguem deixar de fumar por si ss, de forma no planeada e sem recurso a apoios estruturados por profissionais. Para o estudo do processo de mudana comportamental relativamente ao tabaco tem vindo a ser adoptado um modelo transterico, proposto por Prochaska e DiClemente, que ajuda a sistematizar as intervenes em funo do estdio de mudana36, 37. Embora o processo de mudana, com frequncia, no evolua de acordo com este modelo, a classificao do fumador num destes estdios permite avaliar se este pretende ou no deixar de fumar, permitindo assim adaptar o tipo de interveno fase de mudana38. Este modelo considera a existncia de cinco estdios no processo de mudana pr-contemplao, contemplao, preparao, aco e manuteno , aos quais se poder seguir uma recada ou a abstinncia definitiva.
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1. Pr-contemplao O fumador neste estdio no se preocupa com o seu comportamento e no tem a inteno de deixar de fumar. Frequentemente, adopta uma postura defensiva e evita todo o tipo de informao. Os motivos mais apontados pelos fumadores para este comportamento so a desmotivao para fazer qualquer alterao do seu comportamento, o sentimento de desmoralizao relativamente s suas capacidades para lidar com a situao e, em alguns casos, a ausncia de uma verdadeira conscincia quanto aos riscos associados ao consumo. O fumador pode permanecer vrios anos neste estdio. O aconselhamento intensivo pode contribuir para a progresso para o estdio seguinte38, 39, 40, 41. Neste estdio tambm se encontram muitos dos chamados fumadores relutantes. Estes fumadores apresentam nveis de dependncia elevados, encontrando-se predominantemente entre os grupos sociais mais desfavorecidos, o que impe a implementao de abordagens que prestem uma ateno particular a estes grupos42, 43. 2. Contemplao O fumador neste estdio preocupa-se com o seu comportamento, mas encontra-se numa postura ambivalente em relao a deixar de fumar. Est a pensar modificar o seu comportamento nos seis meses seguintes. As razes para permanecer neste estdio prendem-se sobretudo com as dificuldades de autocontrolo, com o medo de no ser capaz de mudar e com as dvidas acerca dos ganhos que pode obter com a mudana39, 40, 41. 3. Preparao Neste estdio, o fumador est a pensar modificar o seu comportamento a curto prazo (um ms) e j fez tentativas para deixar de fumar durante o ltimo ano (mais de 24 horas sem fumar). Esto neste estdio 10% a 20% dos fumadores39, 40, 41, 44. 4. Aco O fumador conseguiu parar de fumar e permanece sem fumar durante os seis meses seguintes, sem recadas. 5. Manuteno Significa que a pessoa deixou de fumar h mais de seis meses e mantm esse comportamento por um perodo at cinco anos36. 6. Recada uma etapa do processo que se pode seguir fase de aco ou de manuteno, aps o que o fumador pode reiniciar o ciclo de mudana em qualquer dos estdios anteriores. Cada fumador pode recair vrias vezes antes de conseguir parar de forma definitiva. Aps uma recada, o fumador pode regressar a qualquer das etapas anteriores45. 46. de distinguir o conceito de lapso ou deslize do de recada. O lapso ou deslize caracteriza-se pelo facto de o fumador no abandonar a fase de aco, mantendo-se sem fumar aps um consumo de tabaco acidental45, 46.
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RODA DA MUDANA
Figura 4. Roda dos estdios de mudana

Fonte: Adaptado de Prochaska, J. O., DiClemente, C. C., Stages and processes of self changes in smoking: towards an integrative model of change, J Consult Clin Psychol, 1983; 51:390-39546.
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II INTERVENO NA PRTICA CLNICA

O aumento do preo do tabaco e as restries de consumo de tabaco em locais fechados, bem como as intervenes de informao e educao para a sade, constituem estratgias que tm vindo a ser cada vez mais adoptadas e que podem levar a que muitos fumadores se sintam motivados a procurar a ajuda de um profissional de sade no sentido de conseguirem parar de fumar. Todos os profissionais de sade tm a responsabilidade de promover estilos de vida saudveis e de prestar cuidados preventivos populao, independentemente do tipo de cuidados que prestem e do local de trabalho onde exeram, em particular no que se refere preveno e ao tratamento do tabagismo. A maioria da populao recorre, em diversos momentos, a uma consulta mdica ou a outros servios de sade, o que oferece excelentes oportunidades para a avaliao do consumo de tabaco e a promoo da cessao tabgica.
Abordagem do fumador em contexto clnico

Na abordagem clnica do fumador distinguem-se e so possveis dois tipos de interveno: uma interveno oportunista, em que se aproveitam todos os contactos do paciente com o profissional de sade para se abordar o problema do tabagismo e, no caso de pacientes fumadores, para se realizar uma interveno breve; uma interveno de apoio intensivo, que requer uma abordagem mais demorada, ao longo de vrias sesses, efectuadas em consulta especificamente programada para o efeito, por profissionais habilitados e treinados.
Interveno breve
A interveno breve, visando ajudar uma pessoa fumadora a parar de fumar, assenta numa abordagem de curta durao, que contempla a avaliao do consumo de tabaco e da motivao do fumador para parar, bem como as estratgias que podero ser adoptadas para uma mudana de comportamento. Pode assumir a forma de um aconselhamento mnimo (2-3 minutos) ou de um aconselhamento mais aprofundado, que no excede em regra os dez minutos47, 48, 49, 50, 51, 52.
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II Interveno na Prtica Clnica
A interveno breve pode ser realizada por qualquer profissional de sade. Este tipo de interveno prev o cumprimento de cinco passos, correspondendo mnemnica dos 5 s: Abordar Aconselhar Avaliar Ajudar Acompanhar
1. A (A)bordar hbitos: abordar e identificar sistematicamente todos os fumadores, registando a informao no processo clnico, relativamente s seguintes perguntas: Fuma? J fumou? Se deixou de fumar, f-lo h mais ou menos de um ano? Se fuma, quantos cigarros fuma por dia?
2. A (A)conselhar a parar: aconselhar todos os fumadores a parar de modo claro: importante parar de fumar e eu posso ajud-lo; firme: Deixar de fumar a deciso mais importante que pode tomar pela sua sade; personalizado: informar sobre os riscos que aquele fumador naquela circunstncia corre se continuar a fumar e os benefcios pessoais em parar. Perante um fumador que quer deixar de fumar, deve prosseguir-se a abordagem na mesma consulta ou em novo encontro clnico, avanando para os trs passos restantes. 3. A (A)valiar a motivao: nesta etapa deve avaliar-se se h ou no interesse em parar no ms ou nos seis meses seguintes. A motivao para parar um aspecto crucial no processo de cessao tabgica. No caso de estarmos perante um fumador motivado a parar de fumar nos trinta dias seguintes, deve-se continuar a interveno atravs dos passos seguintes: ajudar e acompanhar. 4. A (A)judar na tentativa: para aqueles que esto preparados para abandonar o tabaco, aconselhvel marcar uma data para deixar de fumar o dia D, que corresponde ao dia igual a zero cigarros. desejvel fornecer informao prtica com algumas estratgias para ultrapassar problemas. Pode ser dado um folheto informativo de auto-ajuda. Exemplos de informao prtica comunicar famlia e aos amigos pedindo compreenso e apoio, prever as dificuldades, discutir os sintomas de privao, remover produtos de tabaco antes de parar, etc.
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Se indicado, pode prescrever-se teraputica farmacolgica. 5. A (A)companhar: programar o seguimento aps o dia D, mediante marcao de consulta ou contacto telefnico, em funo das necessidades. de particular relevncia envolver o cnjuge ou companheiro no apoio ao fumador em processo de cessao tabgica. Mostrar disponibilidade muito importante. No caso de o fumador se mostrar pouco motivado ou receptivo ideia de parar de fumar, o profissional de sade pode tentar reforar a motivao mediante uma abordagem estruturada em funo dos chamados 5 Rs47, 48, 50.
1. R (R)elevncia dos benefcios: encorajar o fumador a descrever em que medida o abandono do tabaco pode ser benco para o prprio e para a sua famlia. Pode ser til listar os benefcios para si e para terceiros. 2. R (R)iscos em continuar: pedir ao fumador que identique as potenciais consequncias negativas do uso do tabaco, dando maior nfase aos riscos que parecem mais relevantes, a curto e a longo prazo. Pode ser til listar os riscos para si e para terceiros. 3. R (R)ecompensas: pedir ao fumador que identifique os potenciais benefcios de parar de fumar, reforando os mais importantes, em particular para a sua sade. 4. R (R)esistncias: solicitar ao fumador que identifique as barreiras ou obstculos que possam comprometer a deciso de parar ou o seu sucesso, como, por exemplo, o medo de falhar ou o receio dos sintomas de privao. 5. R (R)epetio: a interveno deve ser repetida sempre que o fumador no motivado se apresente ao prossional de sade. Este deve estar atento aos momentos de maior sensibilidade mudana, tais como o diagnstico de patologia grave que ponha a vida em perigo, ou um diagnstico de gravidez.
Em fumadores resistentes ou ambivalentes, o profissional de sade deve recorrer a uma abordagem motivacional breve, mostrando empatia, utilizando perguntas abertas e uma atitude de escuta reflexiva, de modo a evitar situaes de oposio e confronto directo, num processo interactivo que crie condies para que o fumador tome conscincia no s das suas ambivalncias, mas tambm das suas capacidades e necessidades para empreender a mudana.
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ALGORITMO CLNICO
*As intervenes de preveno da recada no so necessrias no caso do adulto que no fuma h mais de cinco anos.
Figura 5. Algoritmo de orientao clnica na interveno de apoio na cessao tabgica adaptado de Fiore, M. C., Bailey, W. C., Cohen, S. J., et al.
Fonte: Treating tobacco use and dependence, Clinical Practice Guideline, Rockville MD, U. S. Department of Health and Human Services, 200048.
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Interveno de apoio intensivo

A interveno de apoio intensivo assenta numa abordagem programada ao longo de vrios meses, realizada em consulta especfica para o efeito. Este tipo de interveno possibilita um maior tempo de interaco entre o profissional de sade e o paciente, o que permite aumentar a taxa de sucesso da cessao tabgica47, 48, 49, 50, 51, 52.
Critrios prioritrios de acesso interveno de apoio intensivo

Todos os fumadores que o desejem podem ser atendidos numa consulta de apoio intensivo; contudo, a eficincia deste tipo de consulta ser maior se forem utilizados critrios de acesso prioritrio. Assim, devero ter acesso prioritrio a estas consultas todos os fumadores que se encontrem motivados para mudar o seu comportamento, que no tenham cessado o consumo aps tentativa apoiada por interveno breve ou que apresentem uma dependncia elevada da nicotina, associada a determinados critrios clnicos. So critrios de motivao e de dependncia os seguintes: Fumador em fase de preparao/aco, ou seja, que encare seriamente a possibilidade de deixar de fumar nos trinta dias seguintes; Fumador que fume o primeiro cigarro nos primeiros trinta minutos aps acordar; Fumador que consuma vinte ou mais cigarros por dia; Fumador que em tentativa anterior, mesmo com tratamento farmacolgico adequado, no conseguiu manter-se sem fumar e registou sndrome de privao intensa; Fumador que, aps ter parado de fumar, apresente uma sndrome de privao intensa. Devem tambm ser referenciados para uma consulta deste tipo todos os fumadores que apresentem determinadas patologias ou obedeam a certos critrios clnicos: Fumadores com patologias relacionadas com o tabaco, em particular DPOC e tumor do pulmo; Fumadores com cardiopatia isqumica, arritmias cardacas ou hipertenso arterial no controladas; Fumadores com outros comportamentos adictivos (lcool, drogas ilcitas, cafesmo, jogo compulsivo, etc.); Fumadoras grvidas ou em perodo de amamentao e mulheres em planeamento familiar que no respondam a abordagens do tipo interveno breve.
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Programa estruturado de consultas de apoio intensivo

Um programa estruturado de apoio intensivo ao fumador inclui um conjunto de abordagens de natureza comportamental e medicamentosa assentes numa compreenso global da pessoa que fuma, do seu contexto pessoal, familiar e profissional, bem como das motivaes e barreiras sentidas no processo de mudana36, 47, 48, 50, 51, 52, 53. Neste sentido, os servios de sade devero oferecer um programa estruturado de consultas de cessao tabgica, realizado por profissionais habilitados, em horrio e espao fsico adequados. Prope-se um programa de cessao tabgica, com base num modelo de mudana comportamental, estruturado em: quatro a seis consultas mdicas, e trs a quatro contactos telefnicos a realizar pelo enfermeiro ou pelo mdico.
Figura 6. Cronograma do programa de consultas de apoio intensivo.
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1. consulta Se o fumador estiver preparado para deixar de fumar e se no houver necessidade de outra consulta antes do dia D, o mdico deve acumular nesta as tarefas previstas para a segunda consulta. 2. consulta avaliao do fumador, discusso de proposta de plano teraputico e marcao do dia D. Nota pode haver necessidade de uma terceira consulta ou de referenciao para outro(s) elemento(s) da equipa antes da marcao do dia D. Dia D (1. contacto telefnico) primeiro dia que corresponde a zero cigarros. 3. consulta marcada e realizada pelo mdico, oito a quinze dias aps o dia D. 4. consulta consulta de avaliao e preveno da recada, marcada e realizada pelo mdico um ms aps o dia D. 2. contacto telefnico ou 5. consulta a realizar decorridos dois meses aps o dia D. 5. (ou 6.) consulta consulta de avaliao e preveno da recada a realizar pelo mdico, trs meses aps o dia D. 3. contacto telefnico a realizar seis meses aps o dia D. Pode ser efectuado pelo mdico ou pelo enfermeiro. 4. contacto telefnico a realizar um ano aps o dia D. Pode ser efectuado pelo mdico ou pelo enfermeiro.
O presente cronograma de contactos directos e indirectos programados com o fumador dever ser adaptado em funo das necessidades sentidas pelo prprio e dos resultados da avaliao realizada pelo profissional de sade, devendo ser tidas em conta eventuais intercorrncias aps os primeiros trs meses de abstinncia tabgica que justifiquem a realizao de consultas ou contactos suplementares.
Protocolo das consultas mdicas e dos contactos telefnicos de seguimento

A primeira consulta habitualmente mais demorada do que as consultas de seguimento, sendo decisiva para a continuidade de todo o processo. Na primeira consulta devero ser realizadas diversas tarefas que permitam conhecer o fumador, a sua motivao para parar e o tipo de apoio de que necessita por parte da equipa. Antes da consulta mdica, o fumador deve responder a um questionrio de autopreenchimento, com os seguintes itens: dados pessoais; histria tabgica; hbitos alimentares; hbitos alcolicos; outras
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dependncias; avaliao do grau de dependncia e de motivao. Caso haja necessidade, o enfermeiro ou o mdico podem ajudar o fumador a completar o questionrio.
1. consulta mdica antes do dia D

Responsabilidade do mdico, com apoio do enfermeiro. Durao prevista: 30-45 minutos
Principais tarefas Rever em conjunto com o fumador a informao colhida atravs de autopreenchimento de acordo com a cha clnica usada na consulta; Proceder avaliao clnica do fumador e do seu consumo do tabaco; Avaliar as razes que levam ao tabagismo e aquelas que motivam o seu abandono; Ajudar a avaliar riscos e recompensas potenciais associados cessao tabgica; Avaliar a dependncia fsica (questionrio de Fagerstrm); ver anexo I. Proceder recolha da histria clnica: problemas de sade, teraputica e factores de risco; Avaliar a fase de motivao (segundo estdios de mudana de Prochaska) e o grau de prontido para a mudana; ver anexo II. Avaliar os apoios sociais e familiares (ajudar o fumador a identicar pessoas capazes de o apoiar); Reforar a informao sobre os malefcios do tabaco e os benefcios da cessao tabgica; Apresentar e acordar o programa personalizado de tratamento (perspectivar dia D, teraputica, follow-up); Identicar acontecimentos, estados de humor ou actividades que aumentam o risco de fumar ou recair; Identicar e treinar aptides e competncias para lidar com as situaes de risco; Avaliar os dados antropomtricos, a presso arterial e dosear o monxido de carbono (CO); Fornecer folheto informativo; Propor o auto-registo dos cigarros consumidos ao longo do dia, no sentido de que o fumador conhea melhor o seu comportamento tabgico, de modo a evitar consumir os cigarros de que no necessita e preparar a cessao; Apresentar e discutir a proposta teraputica e proceder prescrio farmacolgica quando necessria; Registar os dados na cha clnica.
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Uma das principais tarefas a realizar na primeira consulta consiste na avaliao do fumador, o que implica a avaliao clnica e a avaliao do consumo de tabaco.
Avaliao clnica do fumador

A avaliao clnica do fumador, tendo por base o preenchimento da ficha clnica, deve ser usada para conhecer a sua motivao para parar, bem como para compreender as dificuldades de deixar de fumar. importante conhecer o motivo que levou a pessoa consulta, se foi por iniciativa prpria ou por presso do mdico ou da famlia, bem como a eventual existncia de problemas profissionais ou familiares que possam comprometer o processo de mudana. Devem ser recolhidos alguns dados gerais, tais como a profisso, a situao profissional actual (activo, reformado ou desempregado) e o nvel de formao. Os hbitos alimentares, o nmero de refeies, o consumo de lcool e o nmero dirio de cafs, bem como o ndice de massa corporal e o permetro abdominal devem tambm ser abordados. Se existir obesidade ou excesso de peso, ou grande preocupao com este assunto, de considerar o encaminhamento para um nutricionista. Devem igualmente conhecer-se a ocupao de tempos livres e os hbitos de actividade fsica. A co-morbilidade relacionada com o fumo do tabaco deve ser tambm avaliada: HTA, diabetes, dislipidmias, doenas cardiovasculares (cardiopatia isqumica, AVC, doena arterial perifrica), doenas respiratrias (DPOC e asma) e doenas oncolgicas. A existncia destas doenas deve ser usada para incentivar a cessao. ainda importante apurar a existncia de outras doenas, actuais ou anteriores, para uma boa adequao teraputica, visto poderem constituir contra-indicao para alguns medicamentos (doena bipolar, epilepsia/convulses, traumatismos cranianos, patologia da tiride, lcera gstrica/duodenal insuficincia renal e alergias a medicamentos) ou ser indiciadoras de dificuldade acrescida de deixar de fumar, como o alcoolismo, a toxicodependncia ou a depresso. Para ponderar e ajustar a teraputica, necessrio saber se o paciente est a tomar alguns dos medicamentos de uso frequente: xantinas, corticosterides, insulina, antidiabticos orais, anti-histamnicos, antidepressivos, benzodiazepinas, hipnticos, quinolonas, tramadol e antiarrtmicos. Nos fumadores frequente a presena de sintomas de psicopatologia associada, como a ansiedade e a depresso, pelo que aconselhvel a sua avaliao, podendo para o efeito ser utilizada a Escala Hospitalar de Ansiedade e Depresso de Zigmund e Snaith (HADS). Ver anexo III54.
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Quando necessrio, de avaliar a existncia de problemas ligados ao consumo de lcool com o auxlio do teste AUDIT-C (Alcohol Use Disorder Identification Test, OMS). Ver anexo IV55, 56.
Avaliao do uso e da dependncia do tabaco

A avaliao do uso de tabaco engloba informao sobre o incio do consumo, o tipo de tabaco consumido, o nmero de cigarros/dia, a carga tabgica, as tentativas anteriores para deixar de fumar (mtodos utilizados, data da ltima tentativa, o tempo de abstinncia, motivos de reincio e dificuldades sentidas). Nem todos os fumadores fumam pelos mesmos motivos. Pode fumar-se por prazer, no convvio social, para combater o stresse, para melhorar a concentrao, para levantar o moral, para no engordar ou por vcio de mo. A caracterizao do perfil do fumador pode ser feita utilizando a pergunta: Porque acha que fuma? Os possveis contactos com fumadores (em casa, no emprego ou amigos) so tambm importantes, na medida em que podem constituir um estmulo para que o fumador continue a fumar. A avaliao do grau de dependncia especialmente importante nos fumadores que querem parar de fumar, j que influencia o tipo de interveno. O teste mais utilizado o de Fagerstrm. Ver anexo I57. O ter de se levantar durante a noite para fumar indcio de dependncia elevada. No caso da mulher, deve perguntar-se se fumou na gravidez, pois a resposta afirmativa revela uma maior dependncia. A motivao para parar de fumar resulta da conjugao de dois factores: a importncia atribuda mudana de comportamento e a percepo da capacidade para mudar (autoconfiana ou auto-eficcia). A avaliao da importncia e da confiana pode ser efectuada com o auxlio de uma escala analgica, de 1 a 10. Numa escala de 1 a 10, que importncia tem para si deixar de fumar? No caso de estar decidido a parar de fumar, como quantifica, numa escala de 1 a 10, a sua confiana de que o vai conseguir? Com a mesma finalidade, possvel aplicar um teste quantitativo, o teste de Richmond58. Aps avaliarmos o consumo de tabaco e o grau de motivao, estamos aptos a escalonar o fumador no processo de mudana comportamental e a decidir se este est ou no preparado para deixar de fumar.
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Se o fumador no estiver apto a deixar de fumar, devem ser usadas estratgias motivacionais, podendo ser marcada uma nova consulta ou fazer-se o encaminhamento para o psiclogo. Nas consultas subsequentes, alm do peso e da presso arterial, devem ser averiguados os sintomas de abstinncia e os efeitos secundrios dos medicamentos. O doseamento do monxido de carbono no ar expirado tem interesse no s para confirmar o cumprimento da cessao tabgica, mas tambm para motivar o ex-fumador a manter-se abstinente.
2. consulta mdica antes do Dia D

Responsabilidade do mdico. Apoio do enfermeiro Durao prevista: 20 30 minutos
Principais tarefas Discutir os resultados das avaliaes realizadas na primeira consulta; Ajudar a reavaliar os riscos e recompensas potenciais da suspenso do consumo do tabaco; Reavaliar o grau de motivao para o abandono do tabaco; Discutir e acordar com o fumador o plano teraputico, com eventual prescrio farmacolgica; Marcar o dia D ou considerar a necessidade de novo encontro; Registar os dados na cha clnica.
Contacto telefnico no dia D = 1. dia sem tabaco

Contacto telefnico no dia D ou to prximo quanto possvel Responsabilidade do enfermeiro ou do mdico Durao prevista: 5 minutos
Principais tarefas Conrmar a cessao tabgica; Felicitar o paciente por ter deixado de fumar; Rever a adeso ao plano farmacolgico e eventuais efeitos secundrios;
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Incentivar o compromisso assumido; Encorajar o contacto com a equipa em caso de dvidas/problemas; Registar os dados na cha clnica.
3. consulta mdica 8 a 15 dias aps o dia D

Responsabilidade do mdico. Apoio do enfermeiro Durao prevista: 20 minutos
Principais tarefas Felicitar o paciente pelo sucesso; Se houve consumo de tabaco, rever sucintamente as circunstncias e incentivar novo compromisso com abstinncia total; Registar o peso, PA e doseamento do CO; Avaliar os sintomas de privao. Se relevante, rever teraputica farmacolgica; Inquirir sobre eventuais efeitos secundrios da teraputica medicamentosa; Incentivar actividades que estimulem o bem-estar psicolgico e estilos de vida saudveis que compensem o sentimento de perda; Reavaliar os apoios sociais e familiares; Reforar a disponibilidade da equipa, em caso de dvidas/problemas; Registar os dados na cha clnica.
4. consulta mdica primeiro ms aps o dia D

Principais tarefas Felicitar o paciente pelo sucesso; Se houve consumo de tabaco, rever sucintamente as circunstncias e incentivar novo compromisso com abstinncia total;
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Registar o peso e PA; Reavaliar os sintomas de privao; Discutir as diculdades; Ajudar a reavaliar resistncias e recompensas; Ajustar a teraputica, se necessrio; Registar os dados na cha clnica.
No final desta consulta, dever ser avaliada com o fumador a necessidade de um novo encontro com o mdico ao segundo ms para preveno da recada. Se no houver essa necessidade, recomenda-se o segundo contacto telefnico.
2. contacto telefnico ou 5. consulta mdica 2. ms aps o dia D

Responsabilidade do enfermeiro ou do mdico Durao prevista: 5 a 20 minutos
Principais tarefas Felicitar o paciente pelo sucesso; Registar o peso e PA; Encorajar o fumador a permanecer em abstinncia; Reavaliar benefcios (sade, higiene, familiares, etc.); Ajustar ou prolongar teraputica farmacolgica; Preveno da recada; Registar os dados se ocorrer contacto telefnico.
6. consulta mdica 3. ms aps o dia D

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Principais tarefas Felicitar o paciente pelo sucesso; Registar o peso e PA; Discutir estratgias para lidar com a vontade de fumar; Avaliar a necessidade de prolongar a teraputica farmacolgica; Preveno da recada Registar os dados na cha clnica;
3. contacto telefnico 6. ms aps o dia D

Responsabilidade do enfermeiro ou do mdico Durao prevista: 5 minutos
Principais tarefas Felicitar o paciente pelo sucesso; Avaliar as diculdades; Encorajar a prossecuo do compromisso assumido; Reforar a disponibilidade da equipa em caso de dvidas/problemas; Registar os dados na cha clnica.
4. contacto telefnico 1. ano aps o dia D

Responsabilidade do enfermeiro ou do mdico Durao prevista: 5 minutos
Principais tarefas Felicitar o paciente pelo sucesso; Avaliar as diculdades; Reforar a disponibilidade da equipa em caso de dvidas/problemas; Registar os dados na cha clnica.
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Em caso de recada, aconselhvel s iniciar um novo processo de apoio intensivo aps trs meses de intervalo, excepto em situaes devidamente ponderadas, a fim de o fumador reforar a sua motivao45,59.
Factores preditivos de xito na cessao tabgica

Vrios factores contribuem para o xito do processo de cessao tabgica, dos quais se salientam o estilo de comunicao entre o profissional de sade e a pessoa fumadora, as caractersticas pessoais do fumador e o grau de dependncia tabgica. Vale a pena ter presentes alguns destes factores, para que o profissional os considere e valorize45, 57, 59, 60: Gnero (menor probabilidade de xito na mulher, embora nem todos os estudos o confirmem; maior preocupao com o aumento de peso); Nvel educacional (maior probabilidade de xito em fumadores com nvel de instruo superior); Quantidade de tabaco fumado/nvel de dependncia (menor probabilidade de xito em fumadores com elevada dependncia); Tentativa anterior mantida (maior probabilidade de xito em fumadores com tentativas anteriores); Depresso (menor probabilidade de xito); Factores familiares de natureza gentica ou comportamental (menor probabilidade de xito se houver familiares directos que sejam grandes fumadores); Recada nas duas semanas aps o dia D (menor probabilidade de xito).
Preveno da recada
A recada entre os fumadores que param de fumar muito frequente. Na Gr-Bretanha, pas que dispe de uma rede de mbito nacional para a cessao tabgica, cerca de 50% dos fumadores seguidos em clnica especializada e que marcam uma data para deixar de fumar recidivam aps quatro semanas. Aos doze meses, somente cerca de 15% se mantm sem fumar61, 62. Em Portugal, segundo dados de um estudo Eurobarmetro, publicado em Maio de 2007, nos ltimos doze meses, um em cada trs fumadores (32%) realizou pelo menos uma tentativa para deixar de fumar63. A presena de co-morbilidade, em particular de depresso, pode ajudar a explicar cerca de 25% das recadas59.
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O aumento de peso, que geralmente ocorre nos fumadores que param de fumar, pode constituir tambm um forte obstculo ao sucesso da cessao tabgica, em particular na mulher63, 64, 65. A fim de lidar com este problema, os fumadores devem ser aconselhados a fazer uma alimentao saudvel, em simultneo com o aumento dos nveis de actividade fsica diria. Nas situaes mais graves, em que se prev que o aumento de peso possa constituir um problema, deve equacionar-se o encaminhamento para o nutricionista. Embora a recada faa parte do processo de cessao tabgica, h diversas estratgias que podem ajudar o fumador a no recair. Entre elas, apresentam-se as seguintes: Identificar as situaes de alto risco e os estmulos desencadeantes da vontade imperiosa de fumar; Aprender a evitar as situaes de alto risco e os estmulos desencadeantes; Treinar previamente abordagens prticas para lidar com as situaes de alto risco (respirar fundo, beber gua, andar, telefonar a um amigo); Reduzir ou eliminar outros comportamentos habitualmente associados ao consumo de tabaco caf, lcool e doces; Evitar a proximidade de pessoas que estejam a fumar; Preparar um plano estratgico para fazer face a uma eventual situao de lapso, para que este no se transforme numa recada. No caso de ter havido recadas anteriores, devem analisar-se as respectivas causas, de modo a retirar ensinamentos para uma prxima tentativa; Adoptar um estilo de vida mais activo e saudvel64, 65.
Aconselhamento e abordagem motivacional

Fumar um comportamento que se explica, como j referido, pela associao de vrios factores factores fisiolgicos de dependncia nicotina, factores psicolgicos de condicionamento do comportamento, factores cognitivos e, por ltimo, factores sociais de disponibilidade, facilidade de acesso, publicidade e marketing26, 66, 67, 68, 69. O aconselhamento dos fumadores para pararem de fumar uma vertente fundamental no processo de apoio cessao tabgica, podendo, nalguns casos, ser suficiente para ajudar a parar, sem necessidade de prescrio farmacolgica. Este aconselhamento pode ser efectuado no mbito de uma interveno breve, como anteriormente referido, ou ser efectuado no contexto de um apoio mais intensivo. Para ajudar o fumador a parar de fumar fundamental, por um lado, compreender a pessoa fumadora, em particular os factores que conduziram iniciao e manuteno do consumo, o tipo de con44
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sumo, o grau de dependncia, os factores que a levam a querer parar e, por outro, ser capaz de adequar o aconselhamento ao estdio de mudana em que o fumador se encontra, no sentido de o motivar a progredir, de o ajudar a resolver a ambivalncia, de o apoiar no processo de deciso, de o felicitar pelo sucesso alcanado e de o ajudar a no recair65, 67, 68, 69.
Entrevista motivacional
A motivao para a mudana um aspecto fundamental que deve ser tido em considerao em qualquer processo de mudana comportamental. Muitas vezes a pessoa pode desejar mudar, mas, simultaneamente, no se sentir suficientemente capaz e preparada para lidar com os sintomas de privao e o sentimento de perda associados mudana36. Assim, uma das maiores dificuldades no processo de mudana reside na ambivalncia entre querer e no querer mudar, caracterstica do perodo de contemplao. A ambivalncia traduz-se pela existncia de um conflito psicolgico resultante da incapacidade de decidir entre dois caminhos diferentes, isto , entre o continuar e o parar de fumar. difcil de ultrapassar porque cada lado do conflito tem os seus benefcios e os seus custos. A motivao para a mudana comportamental varivel no tempo, podendo ser influenciada por factores internos e externos, como sejam a percepo dos riscos associados ao comportamento, a susceptibilidade individual, as capacidades individuais para mudar, as expectativas de outras pessoas significativas, ou os ganhos pessoais e sociais associados mudana27, 36. Conforme j referido, a forma como os profissionais de sade comunicam com os pacientes em processo de mudana comportamental pode constituir um factor decisivo para o sucesso. Rollnick e Miller chamaram a ateno para alguns princpios que devem estar presentes no processo de aconselhamento, de modo a torn-lo mais til na resoluo da ambivalncia e no aumento da motivao70, 71. Segundo estes autores, a entrevista motivacional uma forma de aconselhamento directivo, centrada na pessoa, visando estimular uma alterao comportamental, atravs de mecanismos de explorao e resoluo da ambivalncia e do reforo do grau de prontido para a mudana. Os objectivos da entrevista motivacional so os seguintes: Aumentar a conscincia do problema (sentido de importncia do problema e necessidade de mudar);
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Explorar e ajudar a resolver a ambivalncia; Ajudar a ultrapassar os obstculos reforar a auto-eficcia; Apoiar o processo de tomada de deciso para a mudana. Numa abordagem motivacional, o profissional de sade deve ser capaz de estabelecer uma relao de empatia com o fumador, de modo a evitar o confronto e a ajudar a resolver a ambivalncia relativamente ao parar de fumar. Assim, a entrevista motivacional baseia-se em quatro princpios70, 71: 1. Expressar empatia aceitar a pessoa, compreender as suas dificuldades e evitar a argumentao so princpios bsicos para uma boa interaco com o paciente fumador. O confronto sempre contraproducente, apenas contribuindo para aumentar as resistncias mudana. 2. Fazer emergir as discrepncias importante que a pessoa tenha conscincia da discrepncia entre as consequncias de continuar a fumar e as razes que a levam a querer parar. A motivao para a mudana surge quando se toma conscincia da discrepncia entre a realidade actual e a que se gostaria de alcanar. 3. Lidar com as resistncias o profissional de sade deve procurar no lutar com o paciente, devendo antes estabelecer um processo de comunicao emptico e colaborante, como se danasse com ele. Importa que as percepes do fumador sejam exploradas no sentido de que este identifique e verbalize possveis solues e novas formas de ultrapassar as dificuldades. O paciente deve ser estimulado a reflectir sobre formas alternativas de contornar os obstculos e alcanar com sucesso os seus objectivos de mudana. 4. Reforar a auto-eficcia a convico de que se capaz de mudar uma condio essencial para que o processo de mudana seja bem-sucedido. Pode ser necessrio incentivar o treino de competncias. Os reforos positivos e as expectativas positivas do terapeuta relativamente ao sucesso so tambm um elemento importante. A entrevista motivacional assenta num conjunto de tcnicas de comunicao que facilitam a interaco com o paciente: Utilizar perguntas abertas as perguntas abertas do oportunidade ao fumador de se exprimir livremente e de verbalizar os seus pontos de vista. Embora as perguntas fechadas possam e devam continuar a ser usadas, essencialmente para esclarecer algum assunto de forma mais especfica, as perguntas abertas levam o paciente a reflectir. Essa reflexo fundamental para implicar a pessoa, de forma activa, na continuidade do processo.
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Fazer afirmaes o profissional deve fazer afirmaes positivas, mas sempre sinceras, relativamente a capacidades, aspectos positivos ou pequenos sucessos j alcanados pelo fumador, no sentido de reforar a auto-estima e a percepo de que a pessoa capaz de mudar. Escutar de modo reflexivo a chave de todo este processo. Ouvir o paciente crucial para se compreender a sua situao e o modo como pode ser ajudado. Devem estimular-se as falas de mudana, na medida em que ajudam a sair da fase de ambivalncia. Fazer snteses estas snteses, ou sumrios, do que foi discutido ou acordado devem traduzir o que foi dito pelo fumador, salientando pontos-chave ou elementos teis para direccionar e fazer progredir a entrevista no sentido desejado. Estas snteses devem acontecer ao longo da interaco. Servem tambm para mostrar ateno por parte do profissional de sade relativamente quilo que o fumador tem para dizer. Se a ambivalncia for evidente, a sntese deve expressar esse facto, de modo que o fumador tenha mais conscincia do que est em jogo no processo de deciso. Estimular afirmaes de automotivao importante que o profissional de sade facilite a elaborao de afirmaes de automotivao: tenho de fazer alguma coisa para deixar de fumar ou estou realmente preocupado com o tabagismo. A abordagem motivacional deve ser adaptada a cada estdio de mudana: Fumador em fase de pr-contemplao De um modo geral, nesta fase o fumador no encara o seu comportamento como um problema. O aconselhamento de pessoas fumadoras que se situam nesta etapa deve centrar-se no fornecimento de informao factual, por exemplo um folheto, e na manifestao de disponibilidade para as apoiar. Deve evitar-se o confronto e a culpabilizao. Quando o fumador adquire alguma conscincia de que fumar constitui um problema, entra na fase de contemplao53, 70, 71. Fumador em fase de contemplao O contemplador considera a mudana, ao mesmo tempo que a rejeita, e nesta fase que a ambivalncia, estando na sua expresso mxima, deve ser trabalhada para possibilitar uma mudana de atitude em direco deciso de mudar. Para isso, crucial entender como a ambivalncia actua naquele indivduo em particular, ou seja, quais so os factores pessoais e sociais em jogo, quais as crenas, as percepes, as barreiras e a autoconfiana. importante tambm conhecer as motivaes e as expectativas quanto mudana, ouvindo atentamente o que o fumador tem para dizer, com a ajuda de algumas frases que provoquem falas de mudana. O profissional de sade dever conhecer as razes que levam o fumador a estar resistente mudana. Podem ser variadas: falta de informao sobre os efeitos nocivos do tabaco, desconhecimento dos be47
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nefcios de parar, medos e crenas sobre a cessao, desmoralizao aps dificuldades em tentativas anteriores e baixa auto-estima53, 70, 71.
Avaliao da inteno de mudana

Para avaliar a inteno de mudana, pode perguntar-se At que ponto importante para si deixar de fumar?, com o auxlio de uma escala analgica (pedindo ao fumador que quantifique a importncia que atribui cessao tabgica, numa escala de 0, sem nenhuma importncia, a 10, mxima importncia) e encorajar-se de seguida o fumador a descrever em que medida o abandono do tabagismo poderia ser mais relevante, procurando ser to especfico quanto possvel, com ajuda da pergunta aberta: O que seria preciso para dar mais importncia a deixar de fumar?, no caso de a importncia atribuda ser baixa53, 70, 71. Aumentar a motivao no se restringe dimenso da importncia, mas tambm percepo da capacidade (ser capaz, ter confiana em si) de conseguir a mudana de comportamento. Para estimar a capacidade de mudana, pode-se questionar o fumador: Como avalia a sua capacidade para parar de fumar?, aplicando tambm uma escala analgica (pedindo que avalie o grau de capacidade de mudana no caso da cessao tabgica, numa escala de 0, sem nenhuma capacidade, a 10, total capacidade), seguida da questo: Porque no fez uma avaliao inferior?, explorando desta forma as razes de confiana que o fumador j possui. Outro aspecto a considerar so as razes que levam o fumador a estar resistente mudana. A resistncia habitualmente vista como um problema do paciente. Neste contexto, utiliza-se o termo resistncia para referir um padro de comportamento observvel (negao, argumentao, levantar objeces e mostrar relutncia em manter uma conversa), que no apenas o resultado daquilo que o indivduo traz para a consulta, mas tambm uma consequncia da forma como os profissionais de sade lidam com ele. Como atrs referido, h vrias razes que favorecem a resistncia do fumador, que importa explorar e contornar. Para gerar expresses verbais de mudana e diminuir a resistncia, o tcnico pode perguntar O que seria necessrio para ter uma maior confiana na sua capacidade de mudar? e, desta forma, procurar na perspectiva do fumador o que lhe falta para estar mais confiante. Nesta fase podem ainda ser usadas outras questes, no sentido de provocar ou facilitar a expresso verbal da mudana.
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H alguma coisa que o preocupe no consumo de tabaco? Notou algumas alteraes na sua sade que o preocupem? Aps a clarificao e a ampliao da experincia pessoal do fumador no sentido de se convencer a si prprio da mudana necessria, o profissional de sade, mantendo uma escuta reflexiva, pode concluir a entrevista com as seguintes perguntas abertas: Acha que a nossa conversa pode ser til para si no futuro? H mais alguma informao que gostasse de ter?
Fumador em estdio de preparao

Uma vez a ambivalncia trabalhada, entendida e ultrapassada, o indivduo passa para o estdio de preparao. Nesta fase, o fumador est decidido e comprometido a mudar. Este o momento de alterar a estratgia, no sentido de reforar o compromisso com a mudana. O principal objectivo auxiliar o fumador a confirmar e justificar a deciso da mudana j efectuada50, 70, 71. Seguem-se alguns sinais indicativos de que a pessoa est a evoluir para o estdio de preparao: as resistncias diminuem; diminuem as questes sobre o seu problema; est mais calma, parecendo ter resolvido as dificuldades; faz afirmaes de automotivao; comea a falar de como seria se mudasse.
Na fase de preparao, o fumador encontra-se entre a contemplao e a aco, estando nos seus planos parar de fumar no ms seguinte. Isto no significa que a ambiguidade relativamente mudana esteja completamente resolvida. Se o fumador j fez outras tentativas, deve utilizar as experincias passadas e toda a aprendizagem que delas retirou no sentido de comear a desenvolver um plano de aco. Questes que provocam falas de mudana no estdio de preparao e que encorajam a pessoa a tomar a deciso de mudar: Que planos j fez para deixar de fumar? Diga-me que tipo de apoios gostaria de ter quando deixar de fumar? Como se sente, agora que comeou a reduzir o consumo (no caso de se aplicar)?
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Aps a facilitao de expresses de mudana, pode-se estimular a elaborao de afirmaes de automotivao, com a ajuda das seguintes perguntas: Acha que o que dissemos pode ser-lhe til no futuro? O que falta fazer para deixar de fumar?
Fumador em fase de aco

Atingida esta fase, a maior parte do trabalho da entrevista motivacional est realizada. O profissional deve fazer um resumo do que se passou at ento, com o objectivo de listar o maior nmero de razes para o fumador deixar de fumar, ao mesmo tempo que verifica se subsiste alguma ambivalncia ou relutncia passvel de ser resolvida53, 70, 71. Um aspecto importante conceber um plano negociado e acordado com o fumador, que poder ser reduzido a escrito numa espcie de contrato, com objectivos, datas, teraputica prescrita, resultados esperados, dificuldades possveis e quem procurar em caso de necessidade. Neste momento o indivduo est notoriamente no estdio de aco, que comea simbolicamente no dia determinado para parar, ou seja, no chamado dia D o dia em que deixa de fumar53, 70, 71.
Tratamento farmacolgico do tabagismo

Os fumadores que queiram deixar de fumar, em particular os que tm consumos mdios acima de dez cigarros por dia, devem ser encorajados a usar teraputica farmacolgica, uma vez que o sucesso da abstinncia tabgica aumenta de forma significativa relativamente aos fumadores que param de fumar sem apoio46, 47, 49, 71, 72, 73, 74, 75, 76. Os frmacos actualmente recomendados na cessao tabgica podem classificar-se como de primeira e segunda linha, consoante apresentem maior ou menor eficcia e mais ou menos efeitos secundrios. De primeira linha consideram-se a Teraputica de Substituio de Nicotina (TSN), nas suas diferentes formulaes farmacuticas, e a bupropiona SR. So considerados frmacos de segunda linha a nortriptilina e a clonidina. A vareniclina, recentemente introduzida no mercado, veio alargar o leque de opes farmacolgicas disponveis47, 48, 50. A fim de garantir uma adequada prescrio destes frmacos, tendo em conta as suas indicaes e eventuais efeitos adversos, aconselha-se a consulta dos resumos das caractersticas destes medicamentos (RCM).
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Teraputica de substituio da nicotina

A farmacoterapia mais utilizada e conhecida para tratamento da dependncia da nicotina a que usa frmacos com nicotina (Teraputica de Substituio de Nicotina TSN). Torna mais fcil a evico tabgica, por substituir, pelo menos parcialmente, a nicotina anteriormente obtida pelo consumo de tabaco, proporcionando os efeitos neurofarmacolgicos mediados pela nicotina47, 48, 50, 75, 76, 77, 78, 79, 80, 81, 82. Os substitutos de nicotina levam reduo dos sintomas de privao no fumador regular que pra de fumar. Formulaes farmacuticas como as gomas ou as pastilhas podem contribuir para atrasar o aumento de peso associado ao abandono do tabaco. Existem diversas formulaes farmacuticas de substitutos de nicotina: gomas de mascar, sistemas transdrmicos, inalador bucal, spray nasal, comprimidos sublinguais e pastilhas de chupar. Diferem pelas caractersticas farmacocinticas, que so as que determinam as suas indicaes. As revises do grupo Cochrane, que analisaram as diferentes apresentaes, concluem que todas as formulaes so eficazes47, 72, 80. A utilizao de uma ou outra formulao deve ter em conta algumas caractersticas do fumador e experincias anteriores de cessao. O tratamento com substitutos de nicotina inicia-se no dia escolhido para o abandono do tabaco. O fumador deve ser aconselhado a no fumar quando os utiliza. Em Portugal esto disponveis as gomas de mascar, as pastilhas de chupar e os sistemas transdrmicos.
Gomas de nicotina de mascar As gomas de mascar libertam quantidades controladas de nicotina, a qual absorvida atravs da mucosa bucal. O nvel mximo de nicotina no sangue atingido vinte minutos aps o incio da mastigao, mais lentamente que quando se fuma um cigarro77, 82, 83, 84. Existem gomas doseadas a 2 mg e 4 mg, com diferente sabor e consistncia, que permitem uma maior adeso do fumador teraputica. H evidncia de que a dosagem de 4 mg mais efectiva para os fumadores que consomem mais de vinte cigarros por dia. essencial sensibilizar o fumador a utilizar as gomas correctamente, para atingir a sua mxima eficcia e para evitar o aparecimento dos efeitos secundrios mais frequentes. ainda necessrio ensi51
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nar-lhe a forma correcta de utilizao: mastigar lentamente at se notar um sabor forte, altura em que se pra de mastigar e se coloca a goma junto bochecha at o sabor se atenuar. Em seguida recomea-se a mastigar lentamente e assim sucessivamente, at deixar de existir sabor, altura em que se deve parar. A pastilha deve ser utilizada durante trinta minutos, para que a nicotina seja totalmente absorvida. As bebidas cidas (caf, colas, sumos e cerveja) podem interferir com a absoro oral da nicotina, pelo que devem ser evitadas quinze minutos antes e durante o uso das gomas. A dosagem recomendada em monoterapia baseia-se no grau de dependncia, que pode assentar quer no nmero de cigarros consumidos por dia, quer no tempo que decorre entre o acordar e o primeiro cigarro consumido, ou ainda na pontuao obtida no teste de Fagerstrm ou no nvel de monxido de carbono no ar expirado. As gomas de 4 mg devem ser prescritas ao consumidor de mais de vinte cigarros por dia e/ou ao fumador que fuma nos primeiros trinta minutos aps acordar. Nos restantes deve ser usada a dose de 2 mg75, 76. A dose inicial de uma a duas gomas, com intervalos de uma a duas horas, sendo aconselhvel, nas primeiras seis semanas, o uso de pelo menos dez gomas por dia para obter maior eficcia na cessao. A reduo deve ser feita entre a stima e a nona semanas, passando-se a uma goma de duas em duas ou de quatro em quatro horas e, entre a dcima e a dcima segunda semanas, a uma goma de quatro em quatro ou oito em oito horas. A principal vantagem desta apresentao a forma relativamente rpida como a nicotina atinge o sistema nervoso central e alivia a privao, podendo ser usada de forma pontual pelos fumadores muito dependentes. No entanto, pode condicionar, e isto um inconveniente, algum grau de adio. A principal desvantagem das gomas a sua subutilizao, tanto no que diz respeito dose como durao da mastigao (inferior a trinta minutos). A maioria dos efeitos adversos so locais, podendo ser ligeiros e transitrios. Devem-se sobretudo ao efeito mecnico da mastigao. Os mais frequentes so a irritao da mucosa oral e farngea, a indigesto, os soluos, as ulceraes, a dor e hipertrofia dos msculos masseterianos, os problemas da articulao temporo-mandibular e o aumento de problemas odontolgicos74, 75, 76. As suas contra-indicaes especficas so muito raras e pouco importantes: inflamao da orofaringe, patologia temporo-mandibular, problemas odontolgicos prvios e uso de prteses dentrias removveis.
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Pastilhas de nicotina de chupar As pastilhas de chupar libertam nicotina de forma constante e uniforme ao serem chupadas, pelo que no devem ser mastigadas ou deglutidas. Existem pastilhas doseadas a 1,5 mg e 2 mg, com diferente sabor e consistncia, que permitem uma maior adeso do fumador teraputica74, 75, 76, 77, 84. A quantidade de nicotina libertada pelas pastilhas de chupar cerca de 25% superior fornecida pelas gomas de mascar77, 78. As pastilhas de chupar tm a vantagem de no aderir aos dentes, sendo preferidas por muitos fumadores que no gostam de mascar pastilhas elsticas. Dissolvem-se na boca em cerca de vinte a trinta minutos. A tcnica de chupar semelhante aplicada nas gomas. No devem igualmente ser ingeridos alimentos ou bebidas cidas quinze minutos antes ou durante o seu uso. Apresentam como principais desvantagens as mesmas que as gomas, ou seja, a possibilidade de subdosagem e a m tcnica de utilizao. As reaces adversas locais so menos frequentes que as associadas ao uso de gomas. As mais frequentes so a irritao da orofaringe e o aumento da salivao, alteraes digestivas ligeiras e soluos. Estas reaces podem ser atenuadas com uma utilizao adequada.
Sistemas transdrmicos de nicotina Os chamados adesivos permitem um aporte mais constante de nicotina, que absorvida atravs da pele76, 77, 78, 85. Existem diversos tipos de adesivos. Diferem em formato, farmacocintica e durao de aco. Em Portugal esto disponveis adesivos que libertam nicotina durante 24 ou 16 horas. As quantidades de nicotina libertadas so muito semelhantes, atingindo a sua concentrao mxima entre as quatro e as dez horas. A eficcia dos adesivos de 16 ou de 24 horas sobreponvel. As concentraes alcanadas com os adesivos de 16 horas so semelhantes s encontradas no fumador. Os adesivos de 24 horas apresentam-se em dosagens de 21 mg, 14 mg e 7 mg e os de 16 horas em dosagens de 15 mg, 10 mg e 5 mg de nicotina. A principal diferena entre ambos tem a ver com a libertao de nicotina durante a noite pelos adesivos de 24 horas, o que os responsabiliza por uma maior incidncia de insnias. Os adesivos de 24 horas podem evitar mais facilmente os sintomas de privao nas primeiras horas do dia50, 76, 77, 85, 86.
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No existem provas de que a utilizao durante oito semanas seja menos eficaz do que a verificada em perodos mais longos. Pelo contrrio, h evidncia de que as doses mais elevadas so mais eficazes nos fumadores de mais de dez cigarros por dia. A dose recomendada varia de acordo com a dependncia do fumador. Tal como para as gomas, algumas recomendaes tm em conta o nmero de cigarros fumados por dia, outras o tempo decorrido entre o acordar e o consumo do primeiro cigarro, outras o grau de dependncia obtido pelo teste de Fagerstrm ou ainda o nvel de monxido de carbono (CO) no ar expirado. Geralmente um fumador de mais de dez cigarros por dia deve iniciar a teraputica com adesivos de 21 mg/dia durante seis semanas, reduzindo para 14 mg/dia durante mais duas semanas e para 7 mg/dia durante mais uma a duas semanas. Quando se opta pela utilizao dos adesivos que libertam nicotina durante 16 horas, a dose indicada de 15 mg/dia seis semanas, 10 mg/dia duas semanas e 5 mg/dia nas ltimas uma a duas semanas. Se o fumador no estiver abstinente ao fim de duas semanas, a teraputica com adesivos de nicotina deve ser suspensa. Aps avaliao individualizada deve ser marcada nova data para a cessao tabgica e considerada a utilizao de doses mais elevadas de adesivos de nicotina, de teraputica combinada ou de outro frmaco. A principal vantagem dos adesivos a facilidade de utilizao, o que proporciona uma boa adeso ao tratamento. A sobredosagem rara. A principal desvantagem manifesta-se no fumador muito dependente, por no proporcionarem picos de nicotina. Os adesivos devem ser aplicados de manh na pele ntegra, seca e glabra, e retirados ao deitar (adesivos de 16 horas) ou na manh seguinte (adesivos de 24 horas). O local de aplicao deve variar todos os dias, no se devendo repetir durante a semana seguinte, para evitar ou reduzir os efeitos adversos locais. O principal efeito adverso a irritao cutnea e o prurido. Muito raramente podem surgir mialgias, cefaleias, vertigens, insnias, sonhos vvidos, nuseas, vmitos, dispepsia, palpitaes, sudao, taquicardia e precordialgia relacionados com a sobredosagem. Os efeitos secundrios sistmicos podem desaparecer com a reduo da dose. A aplicao de corticosterides tpicos ou a administrao de anti-histamnicos por via oral pode ser necessria para minimizar a irritao cutnea e o prurido. A doena dermatolgica generalizada contra-indicao especfica. difcil distinguir a insnia desencadeada pela aplicao dos adesivos da causada pelos sintomas de privao. Deve optar-se pelos adesivos de 16 horas quando h problemas com o sono. Caso se estejam a aplicar os adesivos de 24 horas, podem ser retirados durante a noite.
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Segurana e contra-indicaes da teraputica de substituio de nicotina H um conjunto de contra-indicaes e precaues utilizao da TSN comuns a todas as formulaes farmacuticas, situaes estas em que tambm recomendada a evico tabgica, pelo que deve ser ponderado o risco/benefcio sua utilizao, designadamente: Enfarte agudo do miocrdio recente (primeiras duas semanas); Angina instvel; Arritmias cardacas graves; Acidente vascular cerebral em evoluo; Insuficincia arterial perifrica; Hipertenso; Feocromocitoma; lcera gastroduodenal (s nas pastilhas ou gomas); Gravidez e amamentao; Idade inferior a 18 anos.
A segurana em relao a situaes particulares, como a gravidez, a amamentao, a doena cardiovascular instvel ou a adolescncia deve ser ponderada. No caso de continuar a haver consumo de tabaco, a prescrio de TSN poder eventualmente ser uma alternativa benfica, sob controlo mdico. Nestes casos deve optar-se por uma formulao de curta durao, preferencialmente as gomas ou pastilhas, e na grvida deve obter-se um consentimento informado. Os receios, injustificados, na prescrio de substitutos de nicotina no devem levar a subdosagem; a teraputica segura, com raros efeitos secundrios. A utilizao de TSN muito mais segura que a manuteno do tabagismo, uma vez que o utilizador deixa de estar exposto a todos os restantes produtos do tabaco47, 50, 76, 85. Diversas organizaes recomendam dosagens e durao de teraputica que servem apenas de orientao para prescrio de substitutos de nicotina. Mostra-se, no quadro II, um exemplo de uma dessas recomendaes adoptadas pela Sociedade Espanhola de Pneumologia e Cirurgia Torcica e pela Sociedade Espanhola de Especialistas em Tabagismo79.
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Quadro II Teraputica de substituio da nicotina
Teraputica de substituio da nicotina

Determinaes N. de cigarros Opes teraputicas Gomas (n. de gomas/ dia* e durao) 2 mg 8-10 gomas/dia 8-10 semanas 4 mg/90 minutos, 12 semanas Adesivos 24 horas Adesivos 16 horas
PTF
CO
10-19
3 ou
<15
21 mg 4 semanas 14 mg 4 semanas
15 mg 4 semanas 10 mg 2/4 semanas 15 mg+10 mg 6 semanas 15 mg 4 semanas 10 mg 2 semanas
20-30
4-6
15-30
21 mg 6 semanas 14 mg 4 semanas 7 mg 2 semanas
> 30
7 ou
30
21 mg 6 semanas 15 mg+10 mg 6 4 mg/60 minu14 mg 4 semanas semanas tos, 12 sema7 mg 2 semanas 15 mg 4 semanas nas 10 mg 2 semanas
PTF Pontuao de Teste de Fagerstrm; CO monxido de carbono; *reduo gradual do nmero de gomas.
Fonte: Adaptado de Ferrero, B., Mezquita, A., Garcia, T., eds., Manual de prevencin y tratamiento del tabaquismo, 3. ed., GlaxoSmithKline SA, Madrid, 2006 79.
Teraputica no nicotnica
Bupropiona Foi o primeiro frmaco no nicotnico aprovado na cessao tabgica. O modo de aco da bupropiona no bem conhecido na evico tabgica. Actua inibindo a recaptao da noradrenalina e da dopamina, aumentando os nveis extracelulares destas catecolaminas50, 79, 87, 88, 89, 90.
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Este frmaco reduz os sintomas de abstinncia e o desejo compulsivo de fumar, podendo ajudar a limitar o aumento de peso associado ao abandono do tabaco. H estudos dirigidos a doentes com patologias especficas do foro psiquitrico, cardiovascular e DPOC que comprovam a eficcia da bupropiona na cessao tabgica. A bupropiona bem tolerada, desde que se respeitem as contra-indicaes, se evitem as interaces medicamentosas e se acautelem as situaes que exigem ajustes posolgicos75, 76, 77. As reaces adversas mais frequentes, insnia e secura da boca, so dependentes da dose, pelo que se recomenda a sua diminuio para metade ou a antecipao da dose nocturna, no caso de insnia. Esto descritas outras reaces adversas, como cefaleias, enxaquecas, irritabilidade, tremores, hipertenso, nuseas, vmitos, efeitos anticolinrgicos, exantema, prurido, hipersudao e urticria. Como j referido, o humor depressivo pode ser um sintoma de abstinncia de nicotina. Foi notificada depresso, incluindo raramente ideao suicida em doentes em tentativa de cessao tabgica. Estes sintomas foram tambm notificados em pacientes durante o tratamento com bupropiona, ocorrendo geralmente no incio de tratamento. O mdico deve alertar o paciente para estas situaes. O efeito adverso mais preocupante o aumento do risco de ocorrncia de convulses (0,1%). Deve ser evitado o seu uso quando existem factores de risco que favorecem crises convulsivas75, 76, 77. Ver quadro III. Quadro III Factores de risco que favorecem crises convulsivas
Histria prvia ou actual de convulses Traumatismos cranianos Tumor cerebral Anorexia ou bulimia Doena bipolar
Situaes clnicas
Factores pessoais
Consumo excessivo de lcool Toxicodependncia Diabetes tratada com hipoglicemiantes orais ou insulina Interrupo brusca do tratamento com benzodiazepinas Interrupo recente da monoaminooxidase Uso de estimulantes ou anorexgenos
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Frmacos que reduzem o limiar convulsivo
Antipsicticos, antidepressivos, antimalricos, teolina, tramadol, quinolonas, corticosterides Anti-histamnicos sistmicos com efeitos sedantes
Est contra-indicado nos indivduos com hipersensibilidade ao produto, com histria prvia ou actual de convulses, tumor do sistema nervoso central, histria recente de enfarte do miocrdio ou doena cardaca instvel, diagnstico prvio ou actual de bulimia ou anorexia nervosa, cirrose heptica grave, doena bipolar, toxicodependncia, bem como nos doentes que suspenderam abruptamente o consumo de lcool ou benzodiazepinas, ou que esto a tomar, ou pararam recentemente, inibidores da monoaminooxidase. Tambm no deve ser usado na gravidez, na amamentao e em menores de 18 anos. Nos casos de insuficincia heptica leve a moderada ou no idoso deve considerar-se a dose mxima de 150 mg/dia durante todo o tratamento. Nos casos de insuficincia renal deve ser usado com precauo; a dose ter de ser ajustada situao clnica e os doentes cuidadosamente monitorizados. Aconselha-se precauo e, se necessrio, diminuio da dose quando se associa bupropiona com bloqueantes, antiarrtmicos, captopril, loratadina, codena, cimetidina, orfenadrina, ciclofosfamida, ifosfamida, ritonavir, levodopa e zolpidem. H interaces potenciais com carbamazepina, fosfenitona, fenobarbital, fenitona e rifampicina. O consumo de lcool durante o tratamento deve ser reduzido ou evitado. Tal como outros frmacos de aco sobre o sistema nervoso central, a bupropiona poder afectar a capacidade para a realizao de tarefas que requeiram destreza motora e cognitiva. Recomenda-se por isso precauo antes de conduzir ou utilizar mquinas at que o paciente se assegure de que a toma deste medicamente no influencia o seu desempenho. Existe em comprimidos de libertao prolongada de 150 mg. A dosagem aconselhada de 300 mg por dia dividida em duas tomas de 150 mg. O tratamento deve ser iniciado com 150 mg e ao stimo dia elevado para 300 mg por dia, com um intervalo mnimo de oito horas entre as duas tomas, para reduzir o risco de toxicidade. Recomenda-se que o abandono do tabaco se faa a partir da segunda semana aps o incio da primeira toma. O tratamento deve ter a durao aproximada de sete a nove semanas e deve ser interrompido se houver uma recada.
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Vareniclina A vareniclina um novo frmaco aprovado para a cessao tabgica, disponvel em Portugal desde Maro de 2007. Trata-se de um agonista parcial especfico do receptor 42 nicotnico, que reduz a urgncia em fumar, os sintomas de abstinncia e a sensao de satisfao associada ao fumo de cigarro91, 92, 93, 94. Os efeitos secundrios mais comuns so as nuseas, as cefaleias, a insnia e os pesadelos, que vo desaparecendo com a continuao da medicao. Foram notificados sintomas de depresso, podendo incluir ideao suicida e tentativa de suicdio, conforme circular informativa do INFARMED*. A teraputica deve ser iniciada sete a catorze dias antes do dia estabelecido para a cessao tabgica. A dose deve ser progressiva, para minimizar os possveis efeitos secundrios: do primeiro ao terceiro dia, um comprimido de 0,5 mg uma vez ao dia; do quarto ao stimo dia, um comprimido de 0,5 mg duas vezes ao dia; a partir do oitavo dia, um comprimido de 1 mg duas vezes ao dia. Devem ser ingeridos inteiros com gua, com ou sem alimentos. O tratamento tem uma durao de doze semanas. Segundo os estudos disponveis, as taxas de abstinncia com a vareniclina so superiores s conseguidas com os substitutos de nicotina e a bupropiona91, 92, 93, 94. A dose deve ser reduzida no caso de efeitos adversos. Na pessoa idosa deve ter-se em ateno a funo renal, dado que poder estar diminuda. Na insuficincia renal a dose deve ser ajustada situao clnica. No deve ser administrado a menores de 18 anos nem a doentes com hipersensibilidade ao frmaco. No est indicado na gravidez e na amamentao. Deve ter-se precauo em pacientes com histria de doenas psiquitricas. No existe experincia clnica em pacientes com epilepsia. Os dados clnicos relativos a qualquer potencial interaco entre o lcool e a vareniclina so limitados. A vareniclina pode ter uma influncia ligeira ou moderada sobre a capacidade para conduzir e utilizar mquinas. Pode produzir tonturas e sonolncia Recomenda-se por isso precauo antes de conduzir ou utilizar mquinas at que o paciente se assegure de que a toma deste medicamente no influencia o seu desempenho. Os fumadores em tratamento com vareniclina que desenvolvam ideao suicida devero interromper o tratamento e consultar o seu mdico de imediato.
* INFARMED, Circular Informativa 216/CD, de 14/12/2007.
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No se aconselha a realizao de teraputicas combinadas. At data, no foram identificadas interaces clnicas significativas com outros frmacos. No final do tratamento, a descontinuao da vareniclina foi associada a aumento da irritabilidade, desejo de fumar, depresso e/ou insnias, at 3% dos pacientes. O mdico deve aconselhar o paciente sobre estes sintomas e discutir e considerar uma eventual diminuio gradual da dose. Da mesma forma, pode ser equacionada uma diminuio gradual da dose em pacientes com risco elevado de recidiva.
Nortriptilina Trata-se de um antidepressivo tricclico, usado como medicamento de segunda linha na cessao tabgica. A dosagem ideal e a durao do tratamento permanecem por determinar. Deve iniciar-se por 25 mg/dia durante trs dias, aumentando para 50 mg/dia durante quatro dias, seguido de 75 mg/dia durante doze semanas. Deve ser iniciada duas a trs semanas antes da cessao47, 48, 50, 95, 96. Tem como efeitos adversos secura de boca, sedao, obstipao, viso turva, reteno urinria, cefaleias e toxicidade cardaca.
Clonidina A clonidina um agonista a2-adrenrgico que tem sido usado para tratamento da hipertenso e para a reduo dos sintomas de privao decorrentes do uso do lcool e opiceos. Pode tambm ser til para diminuir a sndrome de abstinncia do tabaco47, 48, 50. Recomenda-se a dosagem de 0,15 mg/dia a 0,75 mg/dia, durante trs a dez semanas, sendo necessrio ajustar a dose e instituir uma vigilncia apertada, de modo a evitar efeitos adversos. A incidncia frequente de reaces adversas, como tonturas, hipotenso, secura de boca, prurido ocular, sonolncia, sedao, vertigens e diarreia tem limitado a sua utilizao. Est contra-indicado na gravidez.
Tratamento farmacolgico combinado

Apesar de ainda no haver recomendaes precisas sobre a utilizao da teraputica combinada, sabe-se que a associao de frmacos pode contribuir para a obteno de benefcios teraputicos acrescidos.
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Esta combinao pode incluir dois tipos de formulaes teraputicas de TSN, associados ou no bupropiona48, 50, 78, 89. A teraputica combinada de substitutos de nicotina consiste na associao de dois tipos de substitutos com diferente velocidade de libertao de nicotina. Uma das formulaes vai libertar lentamente a substncia, mantendo os nveis no sangue mais estveis, e a outra, de libertao mais rpida, vai proporcionar picos de nicotinmia nos momentos de necessidade imperiosa de fumar. A primeira tem uma dose programada e a segunda doseada pelo fumador, de acordo com as suas necessidades. Para a libertao lenta empregam-se os adesivos e para a rpida as gomas de mascar ou as pastilhas de chupar. Quando se associa a bupropiona aos adesivos transdrmicos, estes devem ser iniciados no dia estabelecido para a cessao tabgica. Nos fumadores em que se utiliza esta associao est recomendada a monitorizao da presso arterial, por eventual perigo de hipertenso97.
Tratamento com doses elevadas de TSN

Em fumadores com consumos superiores a trinta cigarros e doseamento de monxido de carbono superior a 30 ppm, pode ser adequado um esquema teraputico com doses elevadas de TSN superiores a 21 mg (por exemplo, associao de dois adesivos de nicotina 15 mg + 10 mg). Tambm pode ser til no tratamento dos fumadores com insucesso prvio com as doses habituais, devido intensidade dos sintomas de abstinncia. Idealmente, o tratamento com doses teraputicas elevadas dever ser realizado em centros especializados e monitorizado com doseamento de metabolitos da nicotina76, 85, 89.
Reduo do consumo ou reduo de danos com TSN

Embora o objectivo a atingir para todos os fumadores seja a cessao tabgica, muitos no a desejam ou no a conseguem, apesar de muitas tentativas. A estratgia de reduo de consumo de tabaco visa diminuir os efeitos negativos para a sade, com substituio progressiva dos cigarros por pastilhas de nicotina. Esta abordagem ainda no permitiu demonstrar que haja uma reduo das taxas de morbilidade e mortalidade por doenas associadas ao consumo de tabaco, pelo que deve haver cautela na sua recomendao76, 79.
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Escolha da teraputica
Na deciso da prescrio de teraputica deve ter-se em conta a motivao do fumador para parar e a eventual adeso teraputica, o uso prvio de frmacos, as contra-indicaes e a potencial ocorrncia de efeitos adversos, o grau de dependncia, a opo do fumador e, por fim, a experincia do prescritor.
Cessao tabgica em grupos especcos

Entre os fumadores existem alguns grupos que pelas suas especificidades merecem uma abordagem especfica. o caso das crianas e dos adolescentes, da mulher grvida, do fumador com doena psiquitrica, do fumador idoso e do doente internado fumador.
Crianas e adolescentes Como amplamente reconhecido, a maioria dos fumadores inicia o consumo de tabaco durante a adolescncia. Trs em cada cinco jovens que experimentam fumar vm a tornar-se fumadores regulares. Destes, metade poder vir a morrer prematuramente devido s doenas provocadas pelo tabaco98, 99. Os pr-adolescentes podem assumir atitudes moralizadoras e negativas relativamente ao tabaco. No entanto, isso no os impede de virem a fumar. De facto, medida que os adolescentes crescem, as influncias sociais, em particular dos pares, associadas a uma certa curiosidade, podem conduzir ao desejo de experimentar99. Os jovens que atingem o final da adolescncia sem nunca terem fumado provavelmente no viro a fumar. So conhecidos alguns factores de proteco. Assim, ter pais, amigos ou namorado/a no fumadores, ter sucesso escolar, praticar desporto, ter uma boa imagem corporal, no beber lcool nem consumir drogas e dispor de pouco dinheiro para os gastos dirios so factores associados possibilidade de o adolescente no vir a fumar98. A grande maioria dos jovens no tem uma verdadeira conscincia do poder adictivo do tabaco e tem a percepo de que poder interromper o consumo sem dificuldade. No entanto, os dados do projecto DANDY parecem revelar que muitos adolescentes manifestam sndrome de privao e sintomas de dependncia antes de se ter instalado um consumo regular, embora a maioria no se torne dependente antes de decorridos dois a trs anos de consumo irregular22, 23, 100. Alguns estudos internacionais mostram que muitos adolescentes desejam parar de fumar, mas, porque j se encontram dependentes, no so capazes de o fazer por si ss.
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Neste sentido, os profissionais de sade podero fornecer algum apoio, importando conhecer as abordagens que devem ser adoptadas. No existe ainda suficiente investigao neste domnio, pelo que se recomenda alguma precauo na utilizao das abordagens acima preconizadas para os adultos, em particular a utilizao de teraputica medicamentosa, no recomendada a menores de 18 anos. A interveno de apoio intensivo no est, em princpio, indicada nestes grupos etrios. Pode ser utilizada a interveno breve (5 s) no caso de o adolescente j ser fumador. As intervenes de aconselhamento comportamental efectivas nos adultos devem tambm ser consideradas nos adolescentes. O seu contedo deve ser modificado e adaptado ao grau de desenvolvimento de cada adolescente48, 50. No aconselhamento, so de reforar os ganhos imediatos versus os ganhos futuros. tambm importante corrigir o falso conceito de que a maioria dos jovens fuma. So de evitar as abordagens negativas, moralizadoras ou centradas na ameaa das doenas provocadas pelo tabaco, sendo de valorizar as abordagens que contribuam para capacitar e habilitar os jovens a resistir s presses dos pares e a decidir de modo informado, responsvel e autnomo. tambm importante ajudar o adolescente a tomar conscincia das suas ambivalncias relativamente ao tabaco, tendo presente o seu poder adictivo, de modo a clarificar as suas opes nesta matria48, 50, 101, 102. Os pais fumadores devem ser informados dos riscos associados ao tabagismo activo e exposio ao fumo ambiental do tabaco. Devem ser aconselhados a no fumar junto dos filhos e a parar de fumar. A preveno da iniciao do consumo a melhor estratgia, pelo que o apoio s famlias ao longo do ciclo de vida familiar no sentido da adopo de estilos de vida saudveis uma tarefa de grande importncia no mbito dos cuidados de sade primrios102, 103. Os programas centrados no meio escolar, desenvolvidos em espiral ao longo da escolaridade, constituem tambm uma abordagem preventiva que deve ser apoiada e reforada pelos profissionais de sade, em particular mediante o apoio privilegiado que dever ser dado aos professores e aos pais neste domnio98, 99, 104.
Mulher grvida A mulher grvida fumadora apresenta um importante desafio ao profissional de sade. Sabemos que cerca de um quarto das mulheres fumadoras quando engravidam continuam a fumar. Na sua maioria so jovens, solteiras e de baixa escolaridade105.
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Os efeitos nocivos do fumo do tabaco no feto e na grvida so graves e bem conhecidos. Tambm sabido que a gravidez um importante estmulo para a cessao tabgica e que cerca de um quarto das mulheres deixam de fumar no primeiro trimestre, embora a maioria volte a fumar aps o parto. Na mulher grvida fumadora recomenda-se uma interveno psicossocial, mais intensa que a interveno breve, que dever ser realizada o mais precocemente possvel. A medicao farmacolgica est contra-indicada; contudo, em certas circunstncias e sob superviso mdica, poder ser usada teraputica de substituio nicotnica. Quanto ao contedo do aconselhamento, no se deve culpabilizar a grvida por se manter a fumar; no entanto, esta dever estar consciente dos riscos associados ao consumo de tabaco durante a gravidez, quer para si prpria, quer para o feto. Os programas personalizados de treino de aptides, efectuados por pessoal preparado ao longo de vrias consultas, em particular quando a grvida tem bons nveis de literacia e o apoio do cnjuge, parecem oferecer os melhores resultados48, 50.
Fumador com doena psiquitrica A prevalncia do tabagismo entre os doentes com problemas de sade mental particularmente elevada. Cerca de 80% a 90% dos doentes com esquizofrenia so fumadores, consumindo um elevado nmero de cigarros por dia. Entre os doentes com distrbios de ansiedade e depresso, a prevalncia do tabagismo de cerca de 50%. Entre os doentes com dfice de ateno e hiperactividade (DAH) a prevalncia do tabagismo de cerca de 40%106, 107. O alcoolismo a dependncia mais frequentemente associada ao tabagismo. Sabe-se que o consumo de tabaco dos alcolicos duas vezes superior ao dos bebedores ocasionais. Na populao fumadora, o alcoolismo cerca de dez vezes mais frequente do que na populao no fumadora106, 107. Est bem estabelecida a associao entre o tabagismo e o consumo de drogas ilcitas: cerca de 85% dos toxicodependentes so fumadores e a maior frequncia de consumo de tabaco surge entre os dependentes de herona. A cessao tabgica, com ou sem teraputica farmacolgica, tem sido associada exacerbao de doenas psiquitricas subjacentes, como a depresso, o que impe o acompanhamento e o aconselhamento dos doentes de forma apropriada relativamente aos sintomas da depresso. O apoio cessao tabgica em fumadores com problemas de sade mental de particular dificuldade, impondo a implementao de programas que se adaptem s caractersticas destes doentes.
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So recomendadas teraputicas farmacolgicas com antidepressivos bupropiona e nortriptilina. Provavelmente, a sua combinao com substitutos de nicotina aumenta a taxa de abstinncia. Em doentes com diagnstico psiquitrico anterior e seguidos por mdico da especialidade dever programar-se um trabalho em equipa para conhecimento mtuo da situao clnica, da oportunidade do incio do tratamento e eventual ajuste na medicao psiquitrica. Nos doentes do foro mental, mas sem diagnstico, com teraputica recente ou em crise, recomenda-se uma atitude de precauo, com actuao s aps trs a seis meses de estabilizao do quadro clnico106. A probabilidade de recada entre fumadores que apresentam depresso duas vezes superior verificada nos restantes fumadores.
Pessoas idosas fumadoras As pessoas idosas fumadoras tm algumas caractersticas especiais, tais como uma histria de tabagismo mais longa e cumulativa, uma forte dependncia da nicotina, a presena mais frequente de sintomas ou doenas relacionadas com o tabaco, uma menor actividade fsica e o isolamento. Muitas vezes desvalorizam o interesse de deixar de fumar na sua idade e no acreditam na possibilidade de o conseguir105. Os benefcios para a sade da cessao tabgica so semelhantes em qualquer grupo etrio. No idoso traduzem-se, como nos restantes grupos etrios, por um aumento da qualidade de vida e da longevidade e por uma reduo da morbilidade. A abordagem do tabagismo na pessoa idosa deve ser semelhante utilizada habitualmente, mas tendo em conta as suas caractersticas prprias. Em muitos casos importante assegurar o apoio social e psicolgico; o aconselhamento telefnico proactivo tem mostrado ser til. A teraputica farmacolgica contempla os mesmos frmacos de primeira linha, substitutos de nicotina, bupropiona ou vareniclina, desde que no existam contra-indicaes. A farmacodinmica da nicotina similar no idoso e no jovem, mas a eliminao prejudicada na insuficincia renal, pelo que a dose deve ser ajustada nestes casos. aconselhvel preferir os sistemas transdrmicos ou pastilhas de chupar para os idosos que usam prteses dentrias mveis. No deve ser esquecida a reduo da dosagem da bupropiona para metade, nos indivduos com mais de 65 anos76, 79, 81.
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Doente internado fumador Os doentes internados num servio de sade, qualquer que seja a patologia ou o motivo de internamento, no podem fumar. Deve-se aproveitar esta oportunidade para aconselhar e motivar o doente a deixar de fumar definitivamente, valorizando o fumo do tabaco como factor de agravamento das doenas existentes. Esta interveno da responsabilidade de todos os profissionais de sade. Pode ser facilitada se existirem protocolos de apoio. Estes doentes devem ter apoio comportamental e, se necessrio, podem ser orientados para uma consulta de apoio intensivo aps a alta108. No caso dos doentes internados mais dependentes da nicotina, deve ser equacionada a necessidade de instituio de teraputica com os substitutos de nicotina para evitar sintomas de abstinncia importantes. No caso de doena cardiovascular grave ou instvel (arritmias graves ou angina de peito instvel) ou de enfarte do miocrdio recente (menos de duas semanas), no existem estudos que evidenciem que o uso de substitutos de nicotina seja seguro, devendo ser evitados nestes doentes108, 109. No caso de internamentos programados, nomeadamente nas cirurgias, o doente fumador deve ser abordado nas consultas de anestesia ou cirurgia. Sabe-se que mais de 10% dos doentes desenvolvem complicaes do foro respiratrio ou cardiovascular no perodo ps-operatrio e que estas so mais frequentes nos fumadores. Fumar aumenta trs a seis vezes o risco de complicaes pulmonares intra-operatrias e duas a cinco vezes o risco de complicaes perioperatrias nos doentes com doena pulmonar ou cardaca crnica. Assim, nas cirurgias programadas os doentes devem parar de fumar oito semanas antes da cirurgia para reduzir a incidncia de complicaes108, 109, 110, 111.
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III PLANEAMENTO E ORGANIZAO DOS SERVIOS DE APOIO INTENSIVO

Planeamento e estimativa de necessidades
Numa populao de pessoas fumadoras estima-se que cerca de 70% gostariam de deixar de fumar se o pudessem fazer com facilidade. No entanto, nem todos os fumadores, num dado momento, esto realmente motivados e preparados para iniciar esse processo. Tendo por base os resultados de diversos estudos sobre a distribuio dos fumadores em funo dos diferentes estdios de mudana, estima-se que cerca de 30% fazem uma tentativa anual para parar de fumar. Muitos fumadores deixam de fumar sem grande dificuldade, pois nem todos apresentam um elevado grau de dependncia. Todos os adultos e grvidas que acorrem a uma consulta num servio de sade devero ser questionados quanto aos seus hbitos tabgicos e aconselhados relativamente s vantagens de parar de fumar. Como atrs referido, as consultas de apoio intensivo destinam-se aos fumadores que apresentam uma situao clnica mais complexa, que obrigue a um maior acompanhamento.
Estimativa de necessidades
Num centro de sade que abranja uma populao inscrita de 100 mil utentes existiro cerca de 20 a 25 mil fumadores, dependendo da respectiva pirmide etria e prevalncia de consumo. De acordo com alguns estudos, estima-se que a maioria se encontre em fase de pr-contemplao e de contemplao e que s cerca de 10% destes fumadores esteja em fase de preparao, o que corresponde a cerca de 2000 a 2500 fumadores. Destes, cerca de 20%, 400 a 500, correspondem a situaes mais complicadas, necessitando de apoio intensivo em consulta especializada39, 41. De acordo com as presentes orientaes, cada fumador dever realizar entre quatro a seis consultas mdicas com uma durao mdia de vinte minutos.
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Sero assim necessrias 1600 a 3000 consultas mdicas/ano, o que corresponder a um total de 533 a 1000 horas de consulta/ano, ou seja, a dividir pelas 52 semanas do ano, 10 a 19 horas por semana, realizadas por um ou mais mdicos, num s local ou em vrios. Pressupe-se que estas consultas mdicas sejam complementadas por apoio de enfermagem, de psicologia e de nutrio. A equipa do centro de sade dever promover o desenvolvimento de um programa de sade que englobe actividades de preveno primria do tabagismo nos estabelecimentos de sade, nas escolas, em empresas, etc., bem como o interesse de todos os profissionais de sade pelo tema e a sua aco no apoio aos fumadores em pr-contemplao e em contemplao. Nos hospitais deve existir tambm uma consulta de apoio intensivo de modo a assegurar a cessao tabgica aos doentes fumadores internados e em ambulatrio, bem como aos profissionais de sade que desejem deixar de fumar.
Exemplo de estimativa de necessidades de consultas de apoio intensivo para a cessao tabgica numa unidade de sade familiar (USF) com 15 mil inscritos e uma prevalncia de fumadores de cerca de 22%: Prevalncia estimada de fumadores (22%): 3300. Percentagem de fumadores com baixo grau, ou sem dependncia (cerca de 10%) 330 fumadores Percentagem de fumadores com dependncia no preparados para parar (cerca de 80%): 2640. Percentagem de fumadores preparados para parar (cerca de 10%): 330. Percentagem de fumadores preparados para parar, com situao complexa ou com indicao prioritria para uma consulta de apoio intensivo (cerca de 20%): 66. Se forem realizadas 4 a 6 consultas mdicas por fumador complexo, sero necessrias 260 a 390 consultas mdicas. Considerando um tempo mdio de consulta de cerca de 20 minutos, sero necessrias 86 a 130 horas de consulta/ano, ou seja cerca de 1,7 a 2,5 horas semanais de consulta.
Assim, em termos mdios e tendo em considerao o tempo de contacto com outros profissionais da equipa, ser necessrio organizar um perodo semanal para atendimento de pessoas fumadoras em processo de cessao tabgica.
Organizao da consulta de apoio intensivo

Espao e ambiente A consulta de cessao tabgica, pelas suas caractersticas, pressupe uma organizao especfica. Deve realizar-se num consultrio cuja decorao e sinalizao permitam a identificao. desejvel que
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exista proximidade entre os locais de trabalho dos diferentes elementos da equipa. A sala de espera deve promover o contacto informal entre os fumadores, pois a troca de informaes e o cruzamento de testemunhos j uma parcela do plano teraputico. Cartazes, quadros, placares informativos sobre a consulta e os seus resultados, notcias sobre o fumo do tabaco e a disponibilizao de folhetos so estratgias a valorizar no espao do consultrio, na sala de espera e no estabelecimento de sade. Horrio O horrio da consulta no se deve confundir nem sobrepor com as outras actividades do mdico ou da enfermeira. Os horrios ps-laborais devem ser estimulados, pois a maioria dos potenciais utilizadores pertence populao activa. Equipamento Na consulta de cessao tabgica deve existir o equipamento necessrio para a avaliao dos sinais vitais e do nvel de monxido de carbono balana com escala numrica para medio da altura, aparelho aneride de medio de presso arterial, doseador de monxido de carbono, arquivo de processos clnicos, fichas clnicas, carto de contacto da consulta com os dados de identificao e contacto necessrios e computador com software clnico de apoio consulta. Dever existir acesso a uma linha telefnica dedicada e, eventualmente, um endereo electrnico ou uma pgina na Internet para informao do pblico. Equipa multiprossional O fumador complexo requer uma equipa multiprofissional para o seu acompanhamento. A equipa nuclear constituda por um mdico, um enfermeiro e um administrativo. Sempre que possvel, deve ter o apoio de um psiclogo e de um nutricionista. Funes do administrativo O administrativo realiza a inscrio do fumador, marca as consultas e valida as credenciais e o receiturio. Presta informaes de tipo administrativo sobre a consulta, presencialmente, via telefone ou electrnica. Funes do enfermeiro Ao enfermeiro pedido o acolhimento do fumador, o ensino do tpico tabaco ou sade, a avaliao da fase de motivao, o registo de dados antropomtricos peso, altura, ndice de massa corporal,
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presso arterial, doseamento do nvel de monxido de carbono , o apoio ao autopreenchimento de questionrios e a entrega de folhetos informativos de acordo com a fase de motivao. Tambm lhe cabe o esclarecimento de dvidas, a avaliao peridica do estado de evoluo do paciente, presencialmente, via telefone ou Internet, ou outras, de acordo com as suas competncias ou necessidades e a distribuio de tarefas dentro da equipa. Funes do mdico Ao mdico caber avaliar os hbitos e comportamentos adictivos do fumador, os seus apoios sociais e familiares, a histria tabgica, os factores de risco, a patologia prvia e a teraputica farmacolgica actual. Dever ainda discutir e avaliar os resultados dos inquritos de dependncia, motivao e perfil do fumador, assim como avaliar os dados antropomtricos e o nvel de monxido de carbono, propor um plano de mudana comportamental e, se adequado, prescrever teraputica farmacolgica. Poder ser feita referenciao, sempre que necessrio, para o psiclogo, o nutricionista ou outros especialistas. Funes do psiclogo Ao psiclogo caber proceder ao aconselhamento motivacional a fumadores que se encontrem em fases de pr-contemplao e de contemplao, seguimento de fumadores com dificuldade de controlar a ansiedade ou a depresso durante o perodo de cessao tabgica e preveno da recada. Funes do nutricionista Ao nutricionista caber realizar o inqurito alimentar, bem como a avaliao de dados antropomtricos e o aconselhamento alimentar junto dos fumadores que tiveram aumento ponderal superior a 3 kg em tentativa anterior de cessao tabgica, que j tenham peso excessivo (IMC > 25) ou que refiram ansiedade elevada quanto possibilidade de aumentarem de peso. Ficha clnica A consulta de apoio intensivo deve ter uma ficha clnica especfica. Na ficha clnica devero anotar-se os dados biogrficos, os hbitos alimentares, outros comportamentos adictivos, o tipo de apoio familiar, a caracterizao do hbito tabgico, eventuais tentativas anteriores e teraputicas em curso, bem como as respostas aos questionrios de avaliao da dependncia nicotina, do grau de motivao e da eventual presena de ansiedade e depresso. Devem registar-se ainda os resultados dos parmetros vitais, os doseamentos de monxido de carbono e o plano de actuao farmacolgico e no farmacolgico. As consultas de seguimento devem ser registadas em folha prpria.
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Indicadores de avaliao
O Programa de Preveno e Controlo do Tabagismo deve ser avaliado anualmente. A consulta de cessao tabgica deve ser igualmente avaliada segundo indicadores pr-definidos.
Indicadores de avaliao (exemplos)

1. Percentagem de inscritos maiores de 16 anos com registo de hbitos tabgicos no ltimo ano (indicador de desempenho da USF)112. 2. Proporo de fumadores da unidade de sade familiar apoiados na consulta de cessao tabgica por sexo e grupo etrio/ano (taxa de cobertura). 3. Proporo de fumadores (inscritos pela primeira vez h pelo menos seis meses) que continuam sem fumar aps seis meses do dia D/ano/sexo e grupo etrio/grau de dependncia/grau de motivao. 4. Proporo de fumadores (inscritos pela primeira vez h pelo menos doze meses) que continuam sem fumar aps doze meses do dia D/ano/sexo e grupo etrio/grau de dependncia/grau de motivao. 5. Nmero mdio de consultas por fumador, num perodo de doze meses, por sexo e por grupo etrio.
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ANEXOS
Anexo I Teste de Fagerstrm adaptado Perguntas
Quanto tempo depois de acordar fuma o primeiro cigarro? Nos primeiros 5 minutos Aps 6 30 minutos Aps 31 60 minutos Aps > 60 minutos Sim No 3 2 1 0 1 0
difcil para si no fumar em espaos onde proibido fumar (cinemas, viagens de avio, etc.)? Qual o cigarro que teria mais diculdade em no fumar?
O primeiro da manh 1 Outros < = 10 11 20 21 30 > 31 Sim No Sim No 0 0 1 2 3 1 0 1 0
Quantos cigarros fuma por dia?
Fuma mais frequentemente nas primeiras horas aps acordar do que no resto do dia?
Fuma quando est doente e acamado?
A pontuao mxima de 10. Os fumadores que obtenham uma pontuao de 6 ou mais podem considerar-se muito dependentes. Os que obtenham uma pontuao inferior a 6, pouco dependentes.
Fonte: Adaptado de Heatherton, T. F., Kozlowski, L. T., Frecker, R. C., Fagerstrm, K. O., The Fagerstrm Test for Nicotine Dependence: a revision of the Fagerstrm Tolerance Questionnaire, British Journal of Addiction, 1991; 86(9):11191127
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Anexos
ANEXO II Avaliao dos estdios de mudana comportamental
1) No ltimo ano, quantas vezes deixou de fumar durante pelo menos mais de 24 horas? Uma ou mais vezes 2) Actualmente fuma e tem a inteno de deixar de fumar nos prximos trinta dias. Sim No 3) Actualmente fuma e tem a inteno de deixar de fumar nos prximos seis meses. Sim No 4) Actualmente fuma, mas no tem a inteno de deixar de fumar nos prximos seis meses. Sim No
Pr-contemplao: Resposta armativa pergunta 4. Contemplao: Resposta armativa pergunta 3. Preparao: Resposta armativa pergunta 2 e resposta uma ou mais vezes pergunta 1.
Fonte: Prochaska e DiClemente36.
Nenhuma
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ANEXO III Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) Leia cada item e assinale com uma cruz a frase que mais se aproxima da forma como se tem sentido na ltima semana.
1 (A) Sinto-me tenso/a ou nervoso/a: Quase sempre Muitas vezes Por vezes Nunca 3 2 1 0
5 (A) Tenho a cabea cheia de preocupaes: A maior parte do tempo Muitas vezes Por vezes Quase nunca 3 2 1 0
2 (D) Ainda sinto prazer nas coisas de que 6 (D) Sinto-me animado/a: dantes gostava: Tanto como antes No tanto como agora S um pouco Quase nada 0 1 2 3 Nunca Poucas vezes De vez em quando Quase sempre 3 2 1 0
3 (A) Tenho uma sensao de medo, como 7 (A) Sou capaz de estar descontraidase algo terrvel estivesse para acontecer: mente sentado/a e sentir-me relaxado/a: Sim, e muito forte Sim, mas no muito forte Um pouco, mas no me aige De modo algum 3 2 1 0 Quase sempre Muitas vezes Poucas vezes Nunca 0 1 2 3
4 (D) Sou capaz de rir e ver o lado diver- 8 (D) Sinto-me mais lento/a, como se tido das coisas: zesse as coisas mais devagar: Tanto como antes No tanto como antes Muito menos agora Nunca 0 1 2 3 Quase sempre Muitas vezes Por vezes Nunca 3 2 1 0
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Anexos
9 (A) Fico de tal forma apreensivo/a (com 12 (D) Penso com prazer nas coisas que medo) que at sinto um aperto no estmago: podem acontecer no futuro: Nunca Por vezes Muitas vezes Quase sempre 0 1 2 3 Tanto como antes No tanto como antes Bastante menos agora Quase nunca 0 1 2 3
10 (D) Perdi o interesse em cuidar do meu 13 (A) De repente tenho sensaes de aspecto fsico: pnico: Completamente No dou a ateno que devia Talvez cuide menos que antes Tenho o mesmo interesse de sempre 3 2 1 0 Muitas vezes Bastantes vezes Por vezes Nunca 3 2 1 0
11 (A) Sinto-me de tal forma inquieto/a que 14 (D) Sou capaz de apreciar um bom livro no consigo estar parado/a: ou um programa de rdio ou televiso: Muito Bastante No muito Nada 3 2 1 0 HAD A: _______________ Muitas vezes De vez em quando Poucas vezes Quase nunca HAD D: _______________ 0 1 2 3
Interpretao: < 7: sem sinais de perturbao; 7-10: duvidoso; 11: com sinais de perturbao clinicamente signicativa. Adaptado de Zigmund e Snaith (1983), traduo portuguesa: Silva, I., Ribeiro, J. P., Cardoso, Psychologia, da Universidade de Coimbra, 2006, 41, 193-204.
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ANEXO IV Alcohol Use Disorders Identication Test (AUDIT-C) 0

1 Com que frequncia consome Nunca bebidas que contm lcool? 2 Quando bebe, quantas bebidas contendo lcool consome num dia normal?
1
1 vez por ms ou menos
4 ou mais 2a3 2a4 vezes por vezes por por semana semana ms 10 ou mais
1 ou 2
3 ou 4
5 ou 6
7 ou 9
3 Com que frequncia consome seis bebidas ou mais numa nica Nunca ocasio? TOTAL
1 vez por ms ou menos
4 ou mais 2a3 2a4 vezes por vezes por por semana semana ms
Pontuao do AUDIT: As perguntas tm uma cotao entre 0 e 4 pontos. Os resultados expressam-se em valores entre 0 e 12. O score mximo 12. Acima de 4 (maior ou igual a 5) no homem e acima de 3 (maior ou igual a 4) na mulher existe consumo excessivo. No entanto, quando o score obtido decorre exclusivamente da resposta pergunta 1, com pontuao nula nas restantes perguntas, pode assumir-se que os consumos esto dentro de valores aceitveis, sugerindo-se a repetio do teste para conrmao, em consultas subsequentes. Usualmente, quanto maior o score, maior a probabilidade de existirem consumos de lcool acima do recomendado.
Fonte: Adaptado de Bush, K., Kiviahan, D. R., McDonell, M. B., et al., The Audit alcohol consumption questions (AUDIT-C): an effective brief screening test for problem drinking, Arch Inter Med, 1998, 16:1789-1795.
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Nota: A presente publicao destina-se a mdicos e outros profissionais de sade.

Visite-nos na Internet www.dgs.pt www.gradiva.pt

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Lisboa, Janeiro de 2008 Lus Augusto Pisco

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Constituintes do fumo do tabaco

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O que o monxido de carbono

Consumo de tabaco e repercusses na sade

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Efeitos da exposio ao fumo ambiental do tabaco

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Consumo de tabaco uma dependncia

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Critrios de dependncia de acordo com a CID-10:

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Biomarcadores da exposio ao fumo do tabaco

Consumo de tabaco breve caracterizao epidemiolgica

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INS 2005/06 Homens 26,5% Mulheres 5,8% Totais 15,7%

Estratgias de preveno e controlo

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Figura 3. Estratgias de preveno e controlo do tabagismo.

A importncia da cessao tabgica

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Benefcios para a sade associados cessao tabgica

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O processo de mudana comportamental

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Figura 4. Roda dos estdios de mudana

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II INTERVENO NA PRTICA CLNICA

Abordagem do fumador em contexto clnico

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II Interveno na Prtica Clnica

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II Interveno na Prtica Clnica

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Interveno de apoio intensivo

Critrios prioritrios de acesso interveno de apoio intensivo

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II Interveno na Prtica Clnica

Programa estruturado de consultas de apoio intensivo

Figura 6. Cronograma do programa de consultas de apoio intensivo.

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Protocolo das consultas mdicas e dos contactos telefnicos de seguimento