1saude - e - Sociedade Modulo 2 Eixo 1

Especializao Multiprofissional em
Sade da Famlia
Universidade Aber ta do SUS
Eixo I - Reconhecimento da Realidade Sade e Sociedade 2 edio
GOVERNO FEDERAL Presidente da Repblica Ministro da Sade Secretario de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade (SGTES) Diretora do Departamento de Gesto da Educao na Sade (DEGES) Coordenador Geral de Aes Estratgicas em Educao na Sade Responsvel Tcnico pelo Projeto UNA-SUS UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA Reitora Roselane Neckel Vice-Reitora Lcia Helena Pacheco Pr-Reitora de Ps-graduao Joana Maria Pedro Pr-Reitor de Pesquisa Jamil Assereuy Filho Pr-Reitor de Extenso Edison da Rosa CENTRO DE CINCIAS DA SADE Diretora Kenya Schmidt Reibnitz Vice-Diretor Arcio Treitinger DEPARTAMENTO DE SADE PBLICA Chefe do Departamento Antonio Fernando Boing Subchefe do Departamento Srgio Fernando Torres de Freitas Coordenadora do Curso Elza Berger Salema Coelho COMIT GESTOR Coordenadora do Curso Elza Berger Salema Coelho Coordenadora Pedaggica Kenya Schmidt Reibnitz Coordenadora Executiva Rosngela Leonor Goulart Coordenadora Interinstitucional Sheila Rubia Lindner Coordenador de Tutoria Antonio Fernando Boing EQUIPE E AD Alexandra Crispim Boing Antonio Fernando Boing Eleonora Milano Falco Vieira Marialice de Mores Sheila Rubia Lindner AUTORES 1 EDIO 2 EDIO ADAPTADA Marta Inez Machado Verdi Marta Inez Machado Verdi Marco Aurlio Da Ros Marco Aurlio Da Ros Luiz Roberto Agea Cutolo Luiz Roberto Agea Cutolo Thas Titon de Souza REVISORES Marco Aurlio de Anselmo Peres Sandra Noemi Cuccurullo de Caponi
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA
Sade e Sociedade
2 edio
Eixo I
Reconhecimento da Realidade
Florianpolis Universidade Federal de Santa Catarina 2012
2012 todos os direitos de reproduo so reservados Universidade Federal de Santa Catarina. Somente ser permitida a reproduo parcial ou total desta publicao, desde que citada a fonte. ISBN 978-85-61682-39-2 Edio, distribuio e informaes: Universidade Federal de Santa Catarina Campus Universitrio, 88040-900 Trindade Florianpolis SC Disponvel em: www.unasus.ufsc.br. Ficha catalogrca elaborada pela Escola de Sade Pblica de Santa Catarina Bibliotecria responsvel: Eliane Maria Stuart Garcez CRB 14/074
U588s
Universidade Federal de Santa Catarina. Centro de Cincias da Sade. Especializao em Sade da Famlia na Ateno Bsica Modalidade a Distncia. Sade e sociedade [Recurso eletrnico] / Universidade Federal de Santa Catarina; Marta Ins Machado Verdi; Marco Aurlio DaRos; Thas Titon de Souza. - 2. ed., rev. e ampl. Florianpolis: Universidade Federal de Santa Catarina, 2012. 101 p. (Eixo 1 Reconhecimento da Realidade). Modo de acesso: www.unasus.ufsc.br Contedo do mdulo Sade e Sociedade: Modelos Conceituais em Sade. A Organizao Social e sua Inuncia no Processo SadeDoena. O Sistema nico de Sade numa Perspectiva Histrica e no Contexto das Polticas Pblicas. Ateno Primria da Sade e Ateno Bsica de Sade. A Estratgica Sade da Famlia como Opo Poltica e Modelo de Ateno. ISBN: 978-85-61682-72-9 1. Ateno primria sade. 2. Processo sade doena. 3. Sistema nico de Sade. 4. Medicina social. I. UFSC. II. Verdi, Marta Ins Machado. III. Ros, Marco Aurlio da. IV. Cutolo, Luiz Roberto Agea. V. Souza, Thas Titon de. VI. . Ttulo. VII. Srie. CDU: 616-058
EQUIPE DE PRODUO DE MATERIAL Coordenao Geral da Equipe: Eleonora Milano Falco Vieira, Marialice de Moraes Coordenao de Produo: Giovana Schuelter Design Instrucional: Marcelo Capill Reviso Textual: Isabel Maria Barreiros Luclktenberg, Flvia Goulart Design Grfico: Fabrcio Sawczen, Maraysa Alves Ilustraes: Rafaella Volkmann Paschoal, Fabrcio Sawczen, Maraysa Alves Design de Capa: Rafaella Volkmann Paschoal
SUMRIO
UNIDADE 1 MODELOS CONCEITuAIS Em SADE. .................................................13
1.1 A epistemologia da sade: as diversas formas de pensar a sade..................... 13 1.2 Modelo biomdico............................................................................................. 17 1.3 Modelo da determinao social da doena........................................................ 18 1.4 Promoo da sade.......................................................................................... 21
REFErNCIAS. ........................................................................................25
UNIDADE 2 A OrGANIZAO SOCIAL E SuA INFLuNCIA NO PrOCESSO SADE-DOENA.....27 REFErNCIAS. ........................................................................................33

2.1 A organizao da sociedade inuencia o processo sade-doena..................... 27 2.2 Um pouco da histria da sociedade brasileira.................................................... 29
UNIDADE 3 O SISTEmA NICO DE SADE NumA PErSPECTIVA HISTrICA E NO CONTEXTO DAS POLTICAS PBLICAS. ..........................................................35
3.1 Premissas iniciais............................................................................................. 35 3.2 Condies para instalao do modelo brasileiro................................................ 37
3.2.1 O incio................................................................................................................... 37 3.2.2 O retrocesso........................................................................................................... 37 3.2.3 Retrocesso do ensino: ltimo passo........................................................................ 38 3.2.4 Contra-hegemonia ao modelo................................................................................ 39 3.2.5 Novas foras nascentes: o Movimento pela Reforma Sanitria.........................................40
REFErNCIAS. ........................................................................................53
3.3 Ventos de mudana........................................................................................... 41 3.4 O SUS............................................................................................................... 42 3.5 O SUS na ltima dcada.................................................................................... 45 3.6 Os ltimos avanos e embates para a consolidao do SUS.............................. 50
UNIDADE 4 ATENO PrImrIA DA SADE E ATENO BSICA DE SADE..................55

4.1 Hora de brincar com as palavras....................................................................... 55 4.2 Tudo bem! Mas o que APS, anal?.................................................................. 56 4.3 Caractersticas, eixos e diretrizes da APS.......................................................... 59
4.3.1 Orientao para a comunidade............................................................................... 59 4.3.2 Primeiro contato..................................................................................................... 60 4.3.3 Acessibilidade........................................................................................................ 61 4.3.4 Longitudinalidade................................................................................................... 62 4.3.5 Integralidade.......................................................................................................... 62 4.3.6 Coordenao do Cuidado........................................................................................ 64
REFErNCIAS. ........................................................................................67
4.4 APS Para qu? Por que APS?............................................................................. 65
UNIDADE 5 A ESTrATGIA SADE DA FAmLIA COmO OPO POLTICA E mODELO DE ATENO. .................................................................69
5.1 A Estratgia Sade da Famlia como Ateno Primria da Sade Ampliada........ 69 5.2 A Equipe de Sade da Famlia e suas atribuies.............................................. 71 5.3 O apoio s Equipes da ESF: uma estratgia prioritria....................................... 75 5.4 O apoio ESF a partir da Equipe do NASF legislao e diretrizes.................... 80
REFErNCIAS. ........................................................................................90 SNTESE DO mDuLO. ...............................................................................93 AuTOrES..............................................................................................94
APRESENTAO DO MDULO
Ao iniciarmos os estudos do Mdulo Sade e Sociedade, importante reconhecermos que o trabalho no mbito da Estratgia Sade da Famlia (ESF) um processo complexo no que se refere a saberes, prticas e relaes envolvidas. Isso requer que o processo seja construdo na articulao de bases tericas (o conhecimento), metodolgicas (mtodos e tcnicas) e ticas, com a contribuio de diferentes profissionais para alcanar uma ateno integral. Desse modo, o trabalho na Sade da Famlia deve se estruturar buscando acionar os diferentes mecanismos e aportes interdisciplinares e intersetoriais para construir respostas efetivas aos problemas de sade da populao. Dentre as novas estratgias para o alcance da integralidade destaca-se o potencial das aes do Ncleo de Apoio Sade da Famlia (NASF). Destacamos tambm que o processo de trabalho na Estratgia Sade da Famlia exige, como ponto de partida, o reconhecimento da realidade onde se insere, portanto, o territrio de atuao sob responsabilidade da Equipe de Sade da Famlia, onde sujeitos sociais e famlias vivem e interagem. Precisamos conhecer a realidade da comunidade, tanto em termos contextuais (a partir de informaes da realidade demogrfica, epidemiolgica, social, poltica e cultural) como em termos conceituais (os modos de ver e conceber a realidade). Assim, este mdulo pretende refletir com voc sobre a estreita relao entre sade e sociedade na realidade do trabalho na Ateno Bsica de Sade. De qual realidade falamos? A qual tipo de reconhecimento nos referimos? Entendemos que a opo terico-metodolgica que percorre os contedos desenvolvidos neste mdulo um modo de ver a realidade, ou seja, a vemos como um processo histrico-social em permanente transformao, o que possibilita pensarmos numa sociedade que pode mudar para melhor. Portanto, pensamos que a realidade contextual de que falamos abrange desde sua unidade social micro os sujeitos e a famlia at as relaes sociais em nvel macro como no caso da globalizao na sociedade atual. Portanto, propomos que, ao pensar na realidade dos sujeitos e das famlias, pensemos sempre nas suas inter-relaes e mesmo num contexto poltico, social e cultural. Da mesma forma, a proposta que apresentamos indica claramente um posicionamento crtico ante o conhecimento j construdo, os saberes j institudos, os modos hegemnicos de ver a realidade. Isso quer dizer que propomos conhecer a realidade, sim, porm de modo crtico, questionador e criativo.
Nosso objetivo que seu estudo seja um processo de construo cotidiana ativo, participativo e crtico, no sentido de voc se tornar sujeito da construo do prprio saber, de voc se apropriar da realidade e ir alm, de modo a capacitarse para a transformao dessa realidade em direo a uma sociedade e a um sistema de sade mais justo, equitativo, digno e cidado. Assim, convidamos voc a entrar no mundo das ideias, das prticas, dos conflitos, dos desafios e das realizaes que compem o marco conceitual e o marco contextual da Ateno Bsica de Sade, da Estratgia Sade da Famlia, do Sistema nico de Sade (SUS) e da sociedade brasileira.
Ementa
Modelos conceituais em sade: modelo biomdico, determinao social da doena e promoo da sade. A organizao social e sua influncia no processo sadedoena. Polticas de sade e construo do SUS numa perspectiva histrica. Os modelos de Ateno Primria da Sade, Ateno Bsica de Sade e Estratgia Sade da Famlia. Objetivo geral Compreender a influncia da realidade social no processo sadedoena para a construo poltica do SUS e da Estratgia Sade da Famlia como modelo estruturante da Ateno Bsica. Objetivos especficos Conhecer o modelo da determinao social da doena em contraponto ao modelo biomdico e a influncia das relaes sociais na constituio desses modelos de sade.

Compreender, a partir de uma perspectiva histrica, a complexidade da organizao da sociedade e sua relao com o processo sadedoena. Compreender o processo de construo das polticas de sade e do SUS, numa perspectiva histrico-social. Reconhecer caractersticas, eixos e diretrizes da Ateno Primria da Sade como modelo da Ateno Bsica do SUS. Compreender a Estratgia Sade da Famlia em termos conceituais, contextuais e operacionais como modelo da Ateno Bsica.
Carga horria: 30h
Unidades de Contedo
Unidade 1: Modelos conceituais em Sade Unidade 2: A organizao social e sua influncia no processo sadedoena Unidade 3: O Sistema nico de Sade numa perspectiva histrica e no contexto das polticas pblicas Unidade 4: Ateno Primria da Sade e Ateno Bsica de Sade Unidade 5: A Estratgia Sade da Famlia como opo poltica e modelo de ateno
PALAVRAS DOS PROFESSORES

Caros profissionais, sabemos que desenvolver um processo de trabalho em sade junto s pessoas, s famlias e s comunidades, num contexto de desigualdades como o da realidade social brasileira, para que se promova a sade e o SUS d certo, uma rdua tarefa. Para isso, no bastam os saberes e as prticas tradicionais; como dizia David Capistrano, esse exerccio requer ir muito alm da sabedoria e da tcnica, pressupe uma frrea persistncia e mesmo pertincia. Nesse sentido, acreditando no potencial de mudana de todos e de cada um e na sua capacidade de criar e transformar a realidade, propomos ao longo deste mdulo um percurso desafiador que instigue voc a ver com outros olhos a realidade de seu trabalho, a pensar mltiplas e diferentes explicaes para os processos que ali ocorrem (a sade, a doena, o trabalho, a vida da comunidade) e a produzir em equipe diferentes respostas para os problemas evidenciados. Sade e sociedade podem ser compreendidas como indissociveis, dependendo do modo como entendemos que a doena e a sade so produzidas. Se a crena de que a doena vai muito alm do corpo biolgico, certamente as relaes sociais tero papel fundamental e, portanto, as aes de sade devem considerar a multiplicidade de fatores que produzem esses processos. Pensar a sade e a sociedade intimamente ligadas perpassa toda a maneira como vamos construir nosso conhecimento, nossas prticas, nossas aes, as polticas, enfim, a nossa contribuio para a efetivao do SUS e da Estratgia Sade da Famlia. nessa perspectiva que preparamos este estudo para voc, esperando que ele sirva como instrumento motivador e desafio para o repensar de sua realidade.
Marta Inez Machado Verdi Marco Aurlio Da Ros Luiz Roberto Agea Cutolo Thas Titon de Souza
Sade e Sociedade
Unidade 1
1 MODELOS CONCEITUAIS EM SADE

Nesta unidade, estudaremos as diferentes formas de pensar a sade, como promover a sade, o modelo biomdico e o modelo da determinao social da doena, bem como discutiremos a promoo da sade. Seus objetivos neste estudo so os de refletir criticamente sobre as diferentes formas de pensar o processo sadedoena, identificar as caractersticas do modelo biomdico e sua influncia hegemnica nas prticas de sade, conhecer o modelo da determinao social da doena em contraponto ao modelo biomdico e refletir sobre a influncia das relaes sociais na constituio desses modelos de sade. Quando falamos em modelos conceituais em sade, est implcito que existem diferentes conceitos que determinam diferentes maneiras de ver o que ou como se promove a sade (ou se tratam as doenas). Essas diferentes maneiras de ver propiciam pensamentos e prticas diferenciadas, mais ou menos eficientes, mais ou menos cientficas, mais ou menos onerosas, fragmentadas ou no. Ento, vamos desenvolver com voc estas duas questes que se colocam: a primeira, sobre as diferentes formas de ver a sade e a segunda, sobre os modelos conceituais em sade.
1.1 A epistemologia da sade: as diversas formas de pensar a sade

A epistemologia estuda a origem, a estrutura, os mtodos e a validade do conhecimento (da tambm pode-se designar por filosofia do conhecimento). Ela se relaciona ainda com a metafsica, a lgica e o empirismo, uma vez que avalia a consistncia lgica da teoria e sua coeso fatual.
1 Ludwik Fleck (1896-1961) mdico e bilogo polons que criou, na dcada de 1930, o conceito de estilo de pensamento. 2 Thomas Kuhn (1922-1996) fsico norte-americano, autor de A estrutura das revolues cientcas, na qual aponta o enfoque historicista de cincia.
A respeito das diferentes formas de ver o que , ou como se faz a sade, a discusso que se coloca epistemolgica. H uma epistemologia chamada construtivista que 3 Jean Piaget (1896-1980) bilogo e psiclogo suo, dedicou-se s pesdiz que o conhecimento/a cincia um quisas em Epistemologia e Educao. processo, ou seja, est constantemente mudando est em construo. Sofre um 4 Gaston Bachelard (1884-1962) perodo de harmonia das iluses (Fleck1), 2 lsofo e poeta francs, cujo trabalho ou de cincia normal (Kuhn ), ou de 3 acadmico objetivou o estudo do sigestabilidade (Piaget ), ou de continuidade nicado epistemolgico da cincia. 4 (Bachelard ), e evolui para que os dados instabilizadores/anormais/desarmnicos rompam epistemologicamente, mudando a cincia antiga. colocado um novo estilo de pensamento/paradigma para ser a verdade provisria da nova cincia
Unidade 1 Modelos conceituais em sade
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que acumula o velho e com isso traz o princpio do conhecimento mximo. Isso parece muito mais uma discusso filosfico-sociolgica, mas ela bsica para que se entenda a sade.
Um exemplo interessante, extrado da Gestalt (da Psicologia), para discutirmos um pouco mais sobre esse tema, pode ser a leitura de trs letras: A-I3-C. Aps isso, a leitura de trs nmeros: I2, I3, I4. A pergunta : o que signica o I3? Bom, num contexto de letras, a letra b, num contexto de nmeros, o nmero treze. Logo, eu vejo as coisas dentro de um contexto. Naquela realidade de nmeros no me dada outra coisa seno ver o treze.
Continuemos o raciocnio do significado das coisas em determinado contexto, agora nos aproximando da questo da sade. Pois bem, na sadedoena, podemos vivenciar a mesma situao do exemplo apresentado anteriormente. Se eu penso sobre a tuberculose, dentro de um jeito de pensar, posso pensar que uma doena causada por uma bactria (Mycobacterium tuberculosis); que, com o advento do microscpio, conseguimos localizar a sua causa; e que, com a inveno dos antibiticos, passamos a trat-la definitivamente. Mais que isso, com a vacina, passamos a evitar que as pessoas se contaminem com a bactria e fiquem doentes. Esse raciocnio ditado por um jeito de ver que pode ser questionado de diversas maneiras:

possvel uma pessoa ter a bactria e no ter a doena? Pode a vacina no funcionar? E o antibitico pode no resolver? Se lidamos com todas as certezas anteriores, como a doena voltou a crescer na humanidade? Que coisas no esto explicadas com a equao bactriaexamesremdios vacinas?
O Grfico 1 assinala a mortalidade por tuberculose entre 1870 e 1970 na Inglaterra e Gales. Notamos que temos uma diagonal quase reta de diminuio. Alguns fatos, entretanto, so notveis: a descoberta do bacilo em 1882, do antibitico contra a tuberculose em 1942 e da vacina eficaz na dcada de 1960, ou seja, a marcha da diminuio no foi impactada por esses eventos. A tuberculose no mundo diminuiu por outros motivos (MCKEWON; LOWE, 1981 apud COSTA, 1988).
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Verdi, Da Ros, Cutolo e Souza
Sade e Sociedade
4.000 3.500 taxa de mortalidade (por milho) 3.000 2.500 2.000 1.500 1.000 100 1840 1850 1860 1870 1880 1890 1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 Identicao do bacilo da tuberculose
Quimioterapia Vacina BCG
Grco 1 Grco de McKewon: tuberculose respiratria, taxa de mortalidade anual mdia Inglaterra e Gales Fonte: MCKEWON; LOWE, 1981.
Ateno: isso no signica que devemos jogar fora esse conhecimento adquirido (bactrias, vacinas, antibiticos etc.).
Ento, na lgica da teoria do conhecimento mximo, teremos que repensar como a tuberculose diminuiu, ou seja, para tratar individualmente ou prevenir a doena em determinada faixa etria, o diagnstico, o remdio e a vacina so fundamentais, mas, quando pensamos numa coletividade, aparecem outras variveis que devem ser pensadas. O que ocorreu na Inglaterra entre 1870 e 1970 que possa estar relacionado diminuio de mortes por tuberculose? Nesse perodo, surgiram servios pblicos de sade, melhores condies para a classe trabalhadora, com melhorias nas condies salariais/econmicas, habitaes melhores, projetos de saneamento e urbanizao, empoderamento das classes populares, ampliao da democracia; questes que significam a promoo da sade e a preveno de doenas, bem como a ampliao da qualidade de vida. Com esses dados, j podemos ver a realidade de outra maneira. Portanto, a primeira maneira de ver/conceber o processo sadedoena definida como biomdica e a segunda, como modo de determinao social da doena, ou seja, esses so dois modelos conceituais em sade.
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Se for verdade que no podemos absolutizar a determinao social na hora de executar um tratamento individual, tambm verdade que, se quisermos efetivamente ser profissionais de sade, e no de doena, temos que comear a pensar de outro jeito, a ver as coisas de outra forma. A maneira biomdica nos foi imposta de tal modo e est to incorporada ao nosso jeito de ver que nos sentimos desconfortveis de pensar em mudar. Esse sentimento de incmodo o que nos permite crescer na cincia; caso contrrio, s repetiremos o I3 sem enxergar o B ou outros signos possveis. Temos ento, bipolarmente no Quadro 1, dois modelos conceituais em sade:
BIOmDICO
Modelo hegemnico considerado avanado durante muito tempo (at a dcada de 1970). Um novo entendimento do processo sadedoena que determinado pelo modo como o homem se apropria da natureza por meio do processo de trabalho em determinado momento histrico e em determinadas relaes sociais de produo.
DETErmINAO SOCIAL
Quadro 1 Modelos conceituais em sade
Isso signica que podemos e devemos, para alm de nossas atividades e de nossa necessria educao/sade, promover a sade o que humaniza o contato com os usurios, seja atravs da consulta ou outra ao de sade, porque vai permitir saber, por exemplo, o modo de vida dos sujeitos com quem interagimos e de quem cuidamos.
Entretanto, antes de conhecermos melhor esses dois modelos, importante registrar que o pensamento sobre o que sade e doena j se verificava h muitos sculos, antes mesmo das explicaes cientficas. Contando brevemente essa histria, com base em Rosen (1994), podemos apontar alguns momentos importantes no Quadro 2, a seguir:
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Sade e Sociedade
NA ANTIGuIDADE
A doena era atribuda a causas externas cuja explicao estava em fatores sobrenaturais, para posteriormente vincular-se ao carter religioso, envolvendo a igreja como local e os sacerdotes como mediadores da cura. Surge a Teoria Hipocrtica, que centrava nos fatores externos ambientais (clima, geograa, alimentao, trabalho excessivo) as causas das doenas. Sob forte inuncia do cristianismo, a doena toma sentido mstico religioso (castigo) e a cura buscada em poderes miraculosos (relquias, amuletos, gua benta, exorcismo). Surge a Teoria Miasmtica, cuja explicao da doena estava nas partculas invisveis, os miasmas. Surge, tambm, a Teoria Social da Medicina com alguns revolucionrios como Virchow e Neumann, que buscavam a explicao da doena nas condies de vida e de trabalho. A partir das descobertas bacteriolgicas, o conceito de doena muda novamente, agora centrando a procura da causa em um agente causal de origem bacteriolgica. A insucincia da Teoria Unicausal da doena abre espao para a formulao de explicaes multicausais, de carter biologicista e a-histrico, numa concepo reducionista do social.
NA GrCIA ANTIGA
NA IDADE MDIA NO PErODO DO RENASCImENTO NA REVOLuO INDuSTrIAL
NO SCuLO XIX NO SCuLO XX

Quadro 2 Evoluo do conceito sadedoena
1.2 Modelo biomdico

O marco terico conceitual da biomedicina 5 Abraham Flexner (1866-1959) tem sua origem no modelo capitalista educador norte-americano que, na norte-americano. Tal modelo foi chamado dcada de 1910, com o relatrio de 5 de modelo flexneriano, porque Flexner foi uma pesquisa sobre o ensino da Mequem centralizou uma pesquisa nos EUA, dicina, provocou a reforma da educaem 1910, patrocinada pela Fundao o mdica nos Estados Unidos. Carnegie, concluindo que o bom modelo de ensino de Medicina deveria ser o da Rockefeller Foundation. Esse modelo tem sido bastante analisado e descrito, mas importante que se reflita sobre cada uma de suas caractersticas, porque nosso ensino nos cursos da rea da sade, e nossa prtica, ainda esto muito vinculados a ele. Veja as caractersticas do modelo flexneriano com ateno no Quadro 3, a seguir:
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POSITIVISmO FrAGmENTAO/ESPECIALIZAO MECANICISmO BIOLOGICISmO TECNIFICAO INDIVIDuALISmO CurATIVISmO
Tem a verdade cientca. Ensino com nfase na anatomia, estudando segmentos do humano, dando origem s mltiplas especialidades mdicas. Considera o corpo humano como uma mquina. As doenas so causadas sempre por um agente causal (biolgico, fsico, qumico). Centraliza os processos de diagnstico e cura nos procedimentos e equipamentos tecnolgicos. Focaliza no indivduo, negando os grupos sociais e a comunidade. D nfase cura das doenas em detrimento da promoo da sade e da preveno das doenas. O melhor ambiente para se tratar das doenas o hospital, porque nele tem todos os exames acessveis e se administram medicamentos nas horas certas.
HOSPITALOCNTrICO
Quadro 3 Caractersticas do modelo exneriano
Alm dessas caractersticas, o modelo biomdico nega a sade pblica, a sade mental e as cincias sociais, bem como no considera cientficos e vlidos outros modelos de sade, como a homeopatia. O conhecimento e a prtica de sade so centralizados no profissional mdico. Isso tem como consequncia uma posio autoritria, unidisciplinar e com intenso uso do aparato que lucra com a doena: hospitais, exames, remdios, medicina altamente especializada o chamado complexo mdico-industrial.
1.3 Modelo da determinao social da doena

Este modelo conceitual em sade apresenta uma nova forma de ver o processo sadedoena. Tal forma tem sua origem na Europa, no sculo XIX, num movimento chamado de Medicina Social. Virchow, um dos mdicos sociais (depois veio a ser conhecido tambm como patologista), afirmava que as pessoas adoecem e morrem em funo do jeito com que vivem. E esse jeito de viver determinado social, cultural e economicamente (caracterizando o contexto de aparecimento da doena).
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Sade e Sociedade
Em 1848, Virchow6 elaborou, junto com Neumann7, a Lei de Sade Pblica da Prssia, que diz que compete ao Estado a responsabilidade sobre a sade das pessoas. Que esse deve promover a sade e combater e tratar a doena para todos, ou seja, sade direito de todos, dever do Estado. Alis, foi esse movimento que inspirou a nossa construo do SUS.
6 Rudolf Ludwig Karl Virchow (18211902) mdico alemo considerado mentor da medicina social e, posteriormente, pai da patologia, alm de antroplogo e poltico liberal. 7 Salomon Neumann (1819-1908) mdico estatstico alemo.
Virchow conseguiu, sem conhecer a bactria nem antibiticos, terminar com a epidemia de febre tifoide na regio da Silsia (Polnia) com a mudana da carga horria de trabalho, de 16 para 10 horas dirias, melhores condies de saneamento nas fbricas (abriu janelas), a proibio de trabalho para menores (de 4 a 12 anos), um maior salrio (mais dinheiro para comprar comida para os filhos), uma alimentao adequada e a construo de casas populares prximas s fbricas.
Pense na sua prtica de sade e procure identicar se as diferentes caractersticas do modelo biomdico inuenciam as aes desenvolvidas junto aos sujeitos, s famlias e comunidade.
O Movimento de Medicina Social foi hegemnico na Europa entre 1830 e 1870, quando ascende a teoria pasteuriana unicausal. A partir da, h um declnio, s persistindo residualmente em alguns pases, como a Itlia, at a Segunda Guerra Mundial. No mundo, as ideias de determinao social foram retomadas por Henry Sigerist8 (1942) e Georges Canguilhem9 (1943-1968), mas ficaram restritas rea das cincias sociais, pouco modificando a tendncia norteamericana do modelo unicausal (flexneriano).
8 Henry Sigerist (1891-1957). Foi professor de Histria da Medicina nas Universidades de Zurique e Leipzig e, posteriormente, na Universidade Johns Hopkins. 9 Georges Canguilhem (1904-1995)
Em 1942, Sigerist dizia que o mdico tem nasceu no Sul da Frana, percorreu quatro grandes tarefas: promover sade, a carreira acadmica em instituies prevenir doenas, restabelecer o doente e de ensino e pesquisa francesas como lsofo. reabilit-lo. E que promover sade era ter condies de vida, trabalho, educao, cultura fsica, distrao e descanso, chamando polticos, sindicatos, indstrias, educadores e mdicos para essa tarefa. O modelo da determinao social da doena no nega a ateno individual quando necessria, mas ela contextualizada numa relao entre cidados.
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Para sintetizar essa discusso de qual modelo mais apropriado realidade atual, podemos utilizar o Quadro 4 de Da Ros (2004), que mostra as diferenas entre o modelo da determinao social e o modelo biomdico.
DETErmINAO SOCIAL DA DOENA

Movimento pela Reforma Sanitria Verdade como processo Valorizao da psicologia e do cultural Valorizao da atuao multiprossional/interdisciplinar Valorizao da pessoa como um todo Permeabilidade/humildade Flexibilidade Pensamento crtico poltico Centro de sade/comunidade Inclui promoo da sade
X
x x x x x x x x x x
MODELO BIOmDICO
Valorizao do Complexo Industrial Provisoriedade verdade absoluta Valorizao da clula e da qumica Todo poder do mdico Valorizao do conhecimento fragmentado Onipotncia Rigidez Alienao Hospital / Indivduo S trata o doente
DETErmINAO SOCIAL DA DOENA

Educao como relao sujeito-sujeito, na relao mdico-paciente Flexibilidade para outras racionalidades mdicas Valorizao da sade pblica Determinao Social Modelo Sade Coletiva brasileira Responsabilidade do Social
X
x x x x x x
MODELO BIOmDICO
Educao como mdico-sujeito e o paciente como objeto Fechamento para outras racionalidades (chamadas de charlatanismo) Negao da sade pblica Determinao Biolgica Modelo Biomdico/Flexneriano Culpabilizao individual
Quadro 4 Diferenas entre modelo da determinao social da doena e modelo biomdico Fonte: DA ROS, 2004.
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Sade e Sociedade
1.4 Promoo da sade

Tratando de promoo da sade, tambm temos diferentes modelos conceituais: um proposto pela sade coletiva brasileira e outros oriundos do Canad. Desde o Relatrio Lalonde, publicado em 1974, no Canad, e mais especificamente aps a Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade, em 1986, em Ottawa, o entendimento de promoo da sade rompeu com o modelo de nveis de preveno de Leavell e Clark, sustentado durante dcadas. O modelo de Leavell e Clark, proposto originalmente para explicar a Histria Natural da Doena, apresenta trs nveis de preveno: primrio, secundrio e tercirio. No nvel primrio, que defendia a existncia de um nvel primrio de preveno, apresentada como uma das aes a promoo da sade. importante ressaltar que nesse modelo o foco central a preveno da doena. Assim, o modelo trata, na verdade, de doena, e no de sade. E a promoo da qual falamos trata de sade, que no o contrrio de doena. Os modelos de promoo da sade oriundos do Canad, segundo Carvalho (2008), tm em comum a afirmao do social, j que apresentam a determinao do processo sadedoena, a busca de superao do modelo biomdico e o compromisso de sade como direito de cidadania. Isso inclui diversos conceitos novos que esto no corao da Estratgia Sade da Famlia, mas que no fizeram parte dos nossos currculos tradicionais, tais como tecnologia-leve, coproduo de sujeitos e, mesmo, cidadania. Os culos colocados pela biomedicina impedem que os profissionais de sade vejam todo esse universo de promover sade.
Essa questo to marcada que, at muito recentemente, a promoo da sade pouco constava, ou sequer aparecia, como contedo nos currculos dos cursos da rea da sade como Enfermagem, Odontologia, Medicina, entre outros.
Para Buss (2003), de modo geral, as formulaes de promoo da sade podem ser reunidas em duas grandes tendncias. Vejamos o Quadro 5:
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A PrImEIrA,
CENTrADA NO COmPOrTAmENTO DOS INDIVDuOS E SEuS ESTILOS DE VIDA
Uma das caractersticas desta tendncia o seu enfoque fortemente comportamental, expresso por meio de aes de sade que visam transformao de hbitos e estilos de vida dos indivduos, considerando o ambiente familiar, bem como o contexto cultural em que vivem. Nessa tica, a promoo da sade tende a priorizar aspectos educativos ligados a fatores de riscos comportamentais individuais e, portanto, processo potencialmente controlado pelos prprios indivduos. Esta tendncia se aproxima muito do modelo preventivo. As similaridades entre a promoo da sade e a preveno de doenas nos mostra que prevenir vigiar, antecipar acontecimentos indesejveis em populaes consideradas de risco, enquanto que promover a sade, quando no se trata de controlar politicamente as condies sanitrias, de trabalho e de vida da populao em geral, mas quando busca criar hbitos saudveis, tambm uma vigilncia. Uma vigilncia que cada um de ns deve exercer sobre si mesmo (VERDI; CAPONI, 2005). Esta tendncia, identicada por Buss (2003) como mais moderna, considera fundamental o papel protagonista dos determinantes gerais sobre as condies de sade, cujo amplo espectro de fatores est diretamente relacionado com a qualidade de vida individual e coletiva. Logo, promover a sade implica considerar um padro adequado de alimentao, de habitao e de saneamento, boas condies de trabalho, acesso educao, ambiente fsico limpo, apoio social para famlias e indivduos e estilo de vida responsvel. Promover a sade envolve, tambm, dirigir o olhar ao coletivo de indivduos e ao ambiente em todas as dimenses, fsica, social, poltica, econmica e cultural. Por m, promover a sade implica uma abordagem mais ampla da questo da sade na sociedade.
A SEGuNDA,
DIrIGIDA A um ENFOQuE mAIS AmPLO DE DESENVOLVImENTO DE POLTICAS PBLICAS E CONDIES FAVOrVEIS SADE
Quadro 5 Tendncias para discusso da promoo da sade
Como tnhamos afirmado antes, as tendncias para a discusso de promoo da sade tm em comum a importncia do social. A divergncia encontra-se no entendimento do significado desse social em relao ao lcus de priorizao das aes em sade e na perspectiva com que se trabalha o tema sujeito.
A promoo da sade canadense apresenta uma maior heterogeneidade de correntes, sendo marcada por um arcabouo terico estrutural funcionalista e discutindo com supercialidade temas como sistema de ateno e prtica clnica. Alm disso, constitui-se como um movimento prossional/ burocrtico, envolvendo principalmente academia e burocracia estatal. Os prossionais de sade tm uma participao marginal no desenho e implementao desta abordagem, o que facilita a manuteno da dualidade de saberes e prticas no campo da sade (CARVALHO, 2008, p. 1).
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Sade e Sociedade
importante salientar que h uma vertente minoritria que procura superar as ambiguidades da Carta de Ottawa, colocando em destaque conceitos como empowerment comunitrio e empowerment education.
Carta de Ottawa, documento emblemtico no movimento da promoo da sade resultante da I Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade, realizada na cidade de Ottawa, Canad, em 1986. Nesse documento, promoo da sade consiste em proporcionar aos povos os meios necessrios para melhorar a sua sade e exercer um maior controle sobre ela. So apresentados como campos de ao da promoo da sade polticas pblicas saudveis, ambientes favorveis sade, fortalecimento da ao comunitria, desenvolvimento de habilidades e atitudes pessoais e reorientao do sistema de sade.
Nesse contexto, sade deve ser entendida como a capacidade para viver a vida de modo autnomo, reflexivo e socialmente responsvel, cujo ncleo de interveno do setor da sade deve ser em torno dos servios e territrios. Deve-se entender sade atravs da politizao das prticas sanitrias, tendo como objetivo a produo de bens e servios, a produo de sujeitos (usurios e trabalhadores) e a democratizao institucional. Nessa perspectiva, a promoo da sade deve incluir o fortalecimento da democracia e a interveno sobre o ambiente. A promoo da sade objeto de diferentes instncias de decises e, destacadamente, do aparelho estatal, que deve organizar um conjunto de polticas pblicas de natureza estrutural (econmicas e infraestruturais) e sociais (sade, educao, habitao etc.).
Saiba mais
CAMARGO, Junior K. As Armadilhas da concepo positiva de sade. Physis: rev. Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v. 17 n.1, pg 63-76, 2007. Z. BUSS, P. Promoo da Sade da Famlia. Rev. Programa Sade da Famlia, dez. 2002. Disponvel em: <bvsms.saude.gov.br/bvs/.../is_digital/is_0103/IS23(1)021.pdf>. Sobre determinao social da doena, assista ao filme FILME: GERMINAL. Produo de Claude Berri, Pierre Grunstein e Bodo Scriba. Direo de Claude Berri. Frana, 1993. 1 DVD (170 min). Baseado na novela Germinal, de mile Zola (Figura 1).
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Figura 1 Filme sobre determinao social da sade Fonte: Germinal, 1993.
SNTESE DA UNIDADE
Nesta unidade, refletimos acerca da existncia de modos diferentes de pensar sade que acabam constituindo seus diferentes modelos conceituais. importante enfatizar que o tema modelos conceituais em sade no se esgota aqui. Vrias vezes retomaremos a questo do modelo de sade e da forma de ver (I3? ou B?) e a promoo/educao em sade. Relembramos que seu objetivo de aprendizagem nesta unidade foi conhecer o modelo da determinao social da doena em contraponto ao modelo biomdico e a influncia das relaes sociais na constituio desses modelos de sade, alm de identificar algumas caractersticas do modelo da promoo da sade, bem como suas tendncias contemporneas. Ao finalizar a unidade, voc avalia que atingiu esse objetivo?
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REFERNCIAS
BUSS, P. Uma introduo ao conceito de promoo da sade. In: CZERESNIA, D. F. C. M. (Org.). Promoo da sade: conceitos, reflexes, tendncias. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2003. p.15-38. CARVALHO, S. R. Modelos tericos conceituais da promoo sade canadense e da sade coletiva brasileira. So Paulo: USP, 2008. Disponvel em: <http://hygeia.fsp.usp.br/cepedoc/trabalhos/Trabalho%20181.htm>. Acesso em: 12 abr. 2012. COSTA, D. C. Comentrios sobre a tendncia secular da tuberculose. Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 4, n. 4, out./dez. 1988. DA ROS, M. A. A ideologia nos cursos de Medicina. In: MARINS, J. J. N. et al. Educao mdica em transformao: instrumentos para a construo de novas realidades. So Paulo: Hucitec, 2004. p. 245-266. MCKEWON, T.; LOWE, C. R. Introduction a la medicina social. Mxico: Siglo Veintiuno, 1981. ROSEN, G. Uma histria da sade pblica. So Paulo: UNESP/Abrasco; Rio de Janeiro: Hucitec, 1994. VERDI, M e CAPONI, S. Reflexes sobre a promoo da sade numa perspectiva biotica. Texto Contexto Enferm., Florianpolis, v.14, n.1, Jan-Mar, 2005. p.82-8.
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Sade e Sociedade
Unidade 2
2 A ORGANIZAO SOCIAL E SUA INFLUNCIA NO PROCESSO SADEDOENA

Vivemos numa sociedade complexa, objeto de anlise de muitos historiadores, socilogos, antroplogos e economistas, em um pas que tem uma histria rica e cheia de contradies. Essas histrias muitas vezes nos foram contadas da forma como gostariam que entendssemos, mas nem sempre apresentaram toda a verdade, ou todas as possveis interpretaes. Nesta unidade, resgataremos tais histrias para analis-las com mais ateno; desejamos assim explicitar a complexidade da organizao da sociedade e sua relao com o processo sadedoena. Com essa dinmica, seus objetivos de estudo so os de entender que h diferentes maneiras de ver a histria da organizao da sociedade, levando-o(a) a refletir criticamente sobre a complexidade dessa organizao, considerando suas atuais caractersticas, como desigualdade, excluso social e violncia. Esperamos que esse entendimento e sua reflexo possibilitem-lhe perceber as relaes do processo de organizao social com o processo sadedoena.
2.1 A organizao da sociedade inuencia o processo sadedoena

Somos frutos (e/ou consequncia) de como se organizaram (e/ou se organizam) os poderes hegemnicos mundiais nas diversas pocas, especialmente no que se refere organizao da produo dos bens materiais, a economia, e isso vai se refletir diretamente no processo que gera doena em nossa sociedade. Apesar de termos essa dependncia (subordinao) aos pases hegemnicos, temos nossas caractersticas prprias, derivadas dos arranjos histrico-culturais que construram nossa formao social. Podemos dizer que nossa sociedade, hoje, organizada sob a lgica capitalista e, dessa lgica, a sua face moderna, chamada neoliberalismo.
Voc j pensou sobre isso? J debateu com colegas, amigos, professores esse tema?
Ento, para entender essa situao, podemos utilizar Marx (Figura 2), um pensador do sculo XIX, cuja teoria econmica voltou a ser considerada, depois do incio da ltima crise. Ele utiliza, como questo central para anlise das sociedades, o entendimento de como se organiza a economia. A partir dela, entendemos como se conforma a hegemonia, as relaes internacionais e mesmo as relaes contraditrias entre regies do pas ou, mesmo, as internas, numa mesma cidade.
Unidade 2 A Organizao Social e sua Influncia no processo Sade-Doena
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Nossa cultura, nossa histria e nossa forma de encarar o mundo medeiam essas relaes, mas no as modificam (MARX, 2008). Dizer, portanto, que o Brasil um pas capitalista uma obviedade e uma simplificao. Mas, por outro lado, importante lembrar isso sempre que raciocinarmos sobre o conceito de sade e sobre polticas sociais (entre elas, as da sade, nosso tema). A base para estudar uma economia capitalista a existncia de duas classes sociais fundamentais (no nicas, mas fundamentais): os donos do capital (ou dos meios de produo) e os que vendem sua fora de trabalho, configurando a burguesia e o proletariado.
Figura 2 Karl Marx Fonte: MARX, 2010.
No pretendemos fazer um tratado de sociologia ou de economia poltica, nem pensamos que isso se faa de uma maneira neutra ou dona da verdade. Vamos, portanto, fazer uma pequena sntese dos pontos a reetir para entender a organizao da sociedade e tecer algumas opinies sobre cada tpico. Mas por que importante lembrarmos o capitalismo brasileiro a todo momento? Por que essa discusso imprescindvel para a sade? Pense nisso...
Essa discusso nos interessa porque, se entendermos que a determinao da doena social, se quisermos promover a sade, educar e ser educados, precisaremos de polticas pblicas de sade, e essas vo ou no acontecer dependendo da organizao social. A compreenso da forma de organizao da sociedade no capitalismo nos permite conhecer o papel e os limites estruturais do Estado, para viabilizar ou para no assumir, polticas sociais e, dentre elas, as de sade. Assim, compreenderemos como isso vai gerar desigualdades sociais, eixo para entender a determinao social da doena. O poder capitalista internacional com seus representantes nacionais, assim como o prprio interesse capitalista nacional buscam assumir os cargos de comando, tanto no poder Executivo como no Legislativo e Judicirio, para garantir uma poltica que assegure a reproduo do capital, independentemente se isso ser bom ou no para a classe trabalhadora e para a grande massa de excludos. Isso tem implicaes diretas no sistema de sade pblica para o povo do nosso pas. A hegemonia assume tambm papis nos rgos de imprensa e na lgica das igrejas e impregna sua ideologia.
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Sade e Sociedade
Pensar em SUS, em ESF, signica pensar contra-hegemonicamente (de novo a lgica do I3 ou do B). Para entender a determinao social da doena, preciso entender como se organiza a sociedade.
2.2 Um pouco da histria da sociedade brasileira

Antes de falarmos da histria da sociedade brasileira, importante entendermos que h diferentes maneiras de cont-la e de v-la. Uma das formas de ver a histria pode ser como uma sucesso de fatos cronolgicos, a partir do ponto de vista de quem a conta para impor um jeito de pensar. Outra forma de ver a histria pens-la como uma construo permanente de possibilidades de mudana. Como um rio que no para perante pedras ou margens evolui para desaguar. Observe as seguintes questes extradas do senso comum:

Os bancos internacionais so as organizaes mais estveis do planeta. (Isso foi verdade at o ano passado.) O computador ser apenas mais um instrumento de trabalho. (Dito h 20 anos.) Os nobres tm sangue azul e, portanto, seu poder inquestionvel durar eternamente. (Colocada h 200 anos.)
Essas questes, at bem pouco tempo, eram verdades histricas, porm ruram. Temos, hoje, mais de uma forma de ver os fatos. Continuando nosso percurso histrico, importante ressaltar que no fomos descobertos por acaso. Havia uma intencionalidade econmica dos pases dominantes em explorar novas terras. Alis, se tnhamos uma populao brasileira imensa na poca (a indgena), por que se diz que fomos descobertos? A histria s se inicia quando Portugal desembarca aqui? No tnhamos histria antes? Noutros pases da Amrica Latina, at hoje, falam-se lnguas nativas, como o aimar, o quechua ou o nauathel. As histrias das civilizaes asteca, tolteca, inca e maia foram preservadas. E a dos nossos ndios brasileiros? Por que ser que no? Com a vinda da famlia imperial para o Brasil, empreitada bancada pela Inglaterra, estabelecem-se novos polos de civilizao branca. Alm disso, faz-se resistncia definitiva aos outros povos colonizadores que invadiram/guerrearam com o Brasil:
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Espanha, Frana e Holanda. Todas essas tentativas, assim como a hegemnica (inglesa/portuguesa), tratavam de explorar os recursos naturais mandando nossas riquezas para a acumulao capitalista central e caracterizando o Brasil como periferia (PRADO JUNIOR, 1992). Apesar do foco na extrao de matrias-primas, alguma coisa foi construda nessa poca algumas cidades, algumas igrejas e at uma universidade , mas as relaes fundamentais entre elite e povo no mudaram. Vrias tentativas de revoluo foram feitas isoladamente. Movimentos como os dos farrapos, cabanos, balaios e quilombos todos marcando a caracterstica de pobres/subalternos foram esmagados pelo poder. Logo, na realidade, nossa histria no pacfica, como diz o senso comum e como aprendemos na escola (RIBEIRO, 1995). Esse recurso de negar o processo de lutas usado para que o povo aprenda que no precisa se organizar, que a elite dar o que ele precisar, que a natureza generosa, que o alimento abundante e que quem tentar reagir morrer, como aquela meia dzia de esfarrapados tentou. As tentativas de romper com a dependncia externa e ter um projeto de pas sempre esbarrou na corrupo e na conivncia das figuras governamentais com o capital exterior. As primeiras tentativas nacionalizantes vieram entre 1930 e 1945, com a ditadura de Getlio Vargas. Ele fez um governo contraditrio; tinha um pensamento nacionalista, mas era intensamente repressor dos movimentos sociais, que ainda assim conquistaram alguns direitos importantes que at ento eram inexistentes desde a carteira de trabalho at frias e licenamaternidade. Logicamente, toda essa histria tem um profundo reflexo no perfil de morbimortalidade do povo brasileiro. A partir da Primeira e, especialmente, da Segunda Guerra Mundial, os Estados Unidos da Amrica (EUA) assumem a hegemonia do mundo capitalista e, com a vitria dos aliados (Brasil fazia parte dos aliados), o grande benefcio econmico fica para eles. Com a Europa destruda, a Amrica Latina se tornou uma grande fornecedora de matria-prima. Vrios aspectos do nosso desenvolvimento seguiram o modelo que interessava ao capital norte-americano. Deixamos de pensar em ferrovias (modelo importado da Inglaterra) para pensarmos em rodovias, petrleo, peas, acessrios, individualismo etc. (valores norte-americanos). Portanto, nosso modelo de dependncia, at a dcada de 1950, era do capitalismo europeu e, a partir da, e muito mais fortemente com o Golpe Militar de 1964, passamos a copiar o modelo norte-americano e depender dele.
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Por que conhecer essa histria? O que nos interessa? Que vnculo tem com a Especializao em Sade da Famlia? Essas questes esto diretamente ligadas a uma prtica de sade, a um direcionamento de viso, induzida por interesses das foras hegemnicas. Por que no fazemos Ateno Bsica? Que tipo de prossional formado? Que tipo de mdia/consumo temos que nos sugere qual servio de sade devemos utilizar? Por que no investimos em polticas sociais? A culpa s dos nossos secretrios municipais de sade?
Voltando ao nosso tema. Aps a Segunda Guerra Mundial, tivemos o retorno de Getlio Vargas; depois outro governo desenvolvimentista (Juscelino Kubitschek), que construiu muitas estradas e fbricas de automveis; em seguida, um presidente sensvel a movimentos sociais (Joo Goulart), relativamente independente da poltica e da economia norte-americana. Como os EUA tinham, recentemente, aceitado a contragosto uma revoluo, dita socialista, nas portas de sua casa (Cuba), no podiam suportar que um pas tivesse um presidente favorvel a polticas populares. Ento, apoiaram um golpe militar contra a democracia brasileira que durou 21 anos. Com a ditadura, a dependncia do modelo econmico norte-americano se acentuou. No campo da sade, as modificaes se intensificaram atravs do acordo do MEC com a Agncia dos Estados Unidos para o Desenvolvimento Internacional (Usaid), para reformar o ensino superior no pas, alinhando a sade ao modelo norte-americano (flexneriano). Na dcada de 1980, vivenciamos, simultaneamente, o fim da ditadura e o nascimento do SUS. Porm, quase no mesmo perodo, o mundo mergulha numa proposta em que o Estado deveria ser mnimo para que o mercado se autorregulasse. H um desmonte das polticas sociais internacionais e a esse modelo chamamos neoliberalismo. O Brasil mergulha, ento, nessa nova fase do capitalismo que veio mostrar sua ineficcia ao final de 2008, com a chamada crise financeira internacional. Para no falir, muitas grandes empresas norte-americanas pedem socorro ao Estado, que, ento, passa a comprar parte substancial das aes de bancos, indstrias e seguradoras. A inteno de abrirmos essa discusso e de contarmos a histria reduzida desse jeito de que se entendam os vnculos, para alm do explicado tradicionalmente pelo modelo biomdico, entre histria, cultura, economia, formao social e comportamento da hegemonia com o processo sadedoena. Procuramos, assim, estabelecer um vnculo inequvoco da produo social da sade e da doena, e levar compreenso de que temos que agir muito mais do que, apenas, nas consultas individuais.
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importante reiterar que a compreenso da construo do SUS, necessariamente, passa pela contextualizao poltica, como apontado acima. Assim, pensar no SUS, hoje, requer que conheamos sua trajetria histrica no contexto da redemocratizao da sociedade brasileira, que, aps 21 anos de ditadura militar, reescreve sua histria numa nova constituio federal na qual a sade se inscreve como direito social. Indo alm, podemos dizer que voc, como um profissional atuante na ESF, no pode se limitar a aprender novas tcnicas. Precisa entender a sade e a proposta de interveno de outra maneira. A ESF uma nova postura ideolgica, de vnculo com a populao, com a sua histria e com a sua possibilidade de mudana, e de defesa intransigente do SUS.
Saiba mais
Para aprofundamento sobre as relaes poltico-econmicas, indicamos que voc acesse os textos de apoio presentes no Ambiente Virtual.Indicamos tambm a leitura: LIVRO: QUINTANEIRO, T.; BARBOSA, M. L. O.; OLIVEIRA, M.G.M. Um toque de clssicos: Marx, Durkheim e Weber. 2. ed. Belo Horizonte: UFMG, 2009. ARTIGOS: MUSSE, R. O legado de Marx no Brasil. Estud. Av., v.22, n.63, p. 327-333, 2008. Disponvel em: <http://www.scielo.br/pdf/ea/v22n63/v22n63a26.pdf>. Acesso em: 12 abr. 2012.
SNTESE DA UNIDADE
Com este estudo, esperamos que voc tenha entendido que h diferentes maneiras de contar e interpretar a histria da organizao da sociedade brasileira, e que optamos por entend-la como um processo histrico em permanente mudana. Esperamos, tambm, que tenha percebido, atravs de reflexes, a complexidade da organizao da sociedade, em termos polticos, sociais, econmicos e culturais, e as relaes com o processo sadedoena. Voc acha que atingiu os objetivos propostos?
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Sade e Sociedade
REFERNCIAS
MARX, Karl. O capital: crtica da economia poltica. Rio de Janeiro: Civilizao Brasileira, 2008. PRADO JUNIOR, C. Formao do Brasil contemporneo. 22. ed. So Paulo: Brasiliense, 1992. RIBEIRO, D. O povo brasileiro: a formao e o sentido do Brasil. 2. ed. So Paulo: Companhia das Letras, 1995. WIKIPDIA. Karl Marx. Disponvel em: <http://pt.wikipedia.org/wiki/Karl_Marx>. Acesso em: 23 fev. 2010.
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Sade e Sociedade
Unidade 3
3 O SISTEMA NICO DE SADE NUMA PERSPECTIVA HISTRICA E NO CONTEXTO DAS POLTICAS PBLICAS
Para iniciar o dilogo acerca da construo do SUS, precisaremos, antes de tudo, contextualizar historicamente a formulao de iniciativas e polticas pblicas que no se restringem ao contexto brasileiro, pois esse traz as marcas da evoluo e da hegemonia dos diferentes modelos de sade desenvolvidos nos pases ditos colonizadores. Assim, convidamos voc a mergulhar no percurso histrico que antecede a emergncia do SUS, que, apesar de tudo, se tornou decisivo para a possibilidade do exerccio poltico na luta pela cidadania em nosso pas. O objetivo desta unidade levar voc a refletir criticamente sobre o processo histrico da construo das polticas de sade no Brasil e as condies de instalao do SUS e do modelo de sade brasileiro.
3.1 Premissas iniciais

Antes de conhecer a histria recente das polticas de sade no Brasil, vamos apresentar trs premissas que influenciaram decisivamente a evoluo que resulta na possibilidade de construo do SUS (Quadro 6):
Unidade 3 O Sistema nico de Sade numa perspectiva histrica e no contexto das polticas pblicas
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A situao da classe trabalhadora, na Inglaterra dessa poca, apresentava alta mortalidade e super explorao em ambientes superlotados sem condies sanitrias e sem janelas. Grassavam epidemias e altos ndices de morbi-mortalidade.
MOVImENTO DE MEDICINA SOCIAL - SEC. XIX
O movimento d a explicao para o processo: mudem-se as condies da sociedade que acabam as epidemias e transforma-se o perl das patologias. Virchow e Neumann, em 1847, conseguem a aprovao da Lei de Sade Pblica prussiana: sade, direito de todos, dever do Estado. Com a descoberta da associao causal entre a bactria e a doena, em vez de aumentarmos o potencial explicativo do processo sade doena, h uma ruptura. A descoberta das bactrias desnudava a causa das doenas; assim, o mdico no precisava mais se preocupar com a sociedade.
PrImEIrA PrEmISSA
PASTEur - ASSOCIAO
CAuSAL ENTrE BACTrIA E DOENA
E este passa a ser o modelo hegemnico ao nal do sculo XIX, incio do sculo XX o modelo unicausal de explicao da doena, negador da determinao social. D nfase cura das doenas, em detrimento da promoo da sade, e da preveno das doenas. O melhor ambiente para tratar as doenas o hospital, porque nele tem todos os exames acessveis e se administram medicamentos nas horas certas. Rockfeller Foundation nancia a Johns Hopkins University, com um modelo de ensino de Medicina centrado na unicausalidade, biologicista, hospitalocntrico, fragmentado, detentor da verdade cientca, positivista. Estabelece-se um modelo claramente hegemnico de medicina especializada, medicina/cincia/verdade, no hospital. A utilizao de exames e medicamentos passa a ser superestimulada e se desenvolvem as bases para o poderoso complexo mdico-industrial.
MODELO mDICO
SEGuNDA PrEmISSA NOrTE-AmErICANO INCIO DO SCuLO
XX
TErCEIrA PrEmISSA
CONTESTAES AO CrCuLO DE VIENA POSITIVISmO
No desenvolvimento da cincia, o positivismo, foi superado desde as contestaes ao Crculo de Viena. Surge o entendimento de que existe um processo permanente de desvelamento, que podemos chamar de princpio do conhecimento mximo, com potencial explicativo para superar ou incorporar os conhecimentos anteriores.
Quadro 6 Premissas que inuenciaram a construo do SUS
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3.2 Condies para instalao do modelo brasileiro

Vamos, agora, analisar como ocorreu a instalao do modelo brasileiro de sade, desde o incio at a atualidade, relatando os avanos e os retrocessos do processo.
3.2.1 O incio
Vamos fazer, por opo explicativa, um corte histrico que nos remete dcada de 1960, o ponto que consideramos importante para as definies em pauta ainda hoje. importante ressaltar que as polticas pblicas de sade anteriores a essa poca podem ser resumidas em dois modelos: o sanitarismo campanhista (lgica do Ministrio da Sade) e o modelo da medicina previdenciria de ateno doena baseado nos Institutos de Aposentadoria e Penses (IAPs) antigas Caixas de Aposentadoria e Penses para os trabalhadores organizados. Em 1963, por exemplo, o IAP dos industririos (IAPI), o mais organizado dos institutos, cobrava 3% dos trabalhadores e igual contribuio dos patres. Com esses recursos, tinha hospitais prprios, corpo de mdicos e enfermeiros, equipamentos de ltima gerao e ambulatrios gerais. Os recursos eram suficientes para garantir as penses/aposentadorias e para financiar casas prprias, as vilas do IAPI existentes nas cidades industrializadas do Brasil naquela poca. O Ministrio da Sade (MS) era encarregado da preveno. Tinha 8% do oramento e realizava desde a perfurao de poos artesianos e confeco de fossas at operaes mata-mosquitos, bem como tinha centros de sade para atender s grandes endemias de hansenase, tuberculose, verminose etc. Tambm caiava casas para a preveno da doena de Chagas. A populao pobre dependia de Hospitais de Caridade e Santas Casas de Misericrdia, normalmente sob a responsabilidade da Igreja.
3.2.2 O retrocesso
Como em 1959 havia eclodido uma revoluo em Cuba, os Estados Unidos da Amrica ficaram apreensivos com as democracias que permitiam organizaes populares/polticas que contestavam a explorao capitalista. Em 1 de abril de 1964, aplica-se um golpe militar contra um governo legitimamente eleito, pensado e financiado em conjunto entre os EUA e os militares, polticos e empresrios conservadores brasileiros. Instala-se uma ditadura na qual os pensamentos contrrios a ela so duramente perseguidos com ameaas, cadeia, exlio ou mesmo morte. A censura passa a ser exercida em todos os meios de comunicao. H interveno nos sindicatos, a Unio Nacional dos Estudantes (UNE) fechada, tendo inclusive sua sede queimada. Esse golpe determina extensas modificaes em relao ao patamar anterior.
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Vamos pular mais 10 anos, 1964-1974, para tirarmos outro retrato da situao e avaliar o que ocorreu. Os hospitais do IAP foram desapropriados e passaram a ser hospitais governamentais submetidos ao Ministrio da Previdncia e Assistncia Social (MPAS), que, em mdia, alocava 25% do que arrecadava para a sade. Seus recursos eram, em teoria, tripartite, assim divididos: 6%, e no mais de 3%, do salrio do trabalhador, 6% do empregador (nem sempre pagos e que a cada cinco anos de no pagamento eram anistiados) e 6% do governo (que tambm nem sempre cumpria a sua parte). Esses recursos do MPAS (que deveriam fazer lastro para o financiamento e assegurar benefcios no futuro) so pulverizados da seguinte forma:
a) desviados para financiamento de grandes obras do BrasilPotncia (Itaipu,
Usina Nuclear de Angra dos Reis, Ponte RioNiteri e Transamaznica);

b) desviados para financiamento da construo de hospitais privados e compra
de exames e medicamentos do mercado privado;

c) havia corrupo em todos os nveis do sistema: de aposentadorias falsas a
pacientes inexistentes, exames inventados, diagnsticos falsos, superutilizao de material de consumo e pagamento por Unidades de Servio (USs) quanto mais sofisticado o ato, mais caro se pagava por ele;
d) foram concedidos emprstimos para a construo de hospitais do setor
privado, com 10anos de carncia. Aps isso, sem juros e sem correo monetria, que se iniciaria o pagamento; e
e) houve grande aumento na compra de aparelhos de exames sofisticados,
muitos deles desnecessrios, assim como uma verdadeira exploso de construo de hospitais e de compra de medicamentos. O Ministrio da Sade tem seu oramento reduzido de 8% para 0,8%, permitindo o ressurgimento de epidemias relativamente controladas. Cria-se uma central de medicamentos cuja principal funo a de ampliar a possibilidade de o remdio privado chegar populao pobre, aumentando muito os lucros dos fabricantes. Associado ao que ocorre na formao do mdico e do farmacutico, isso faz com que o Brasil seja um dos dois pases (junto com o Mxico) com mais nomes comerciais de medicamentos, absolutamente sem controle.
3.2.3 Retrocesso do ensino: ltimo passo

Ento, as bases para o grande complexo mdico-industrial esto plantadas aqui hospitais, equipamentos e medicamentos. Faltava mexer na formao. Em 1968, a Reforma Universitria busca, entre outras intenes, reprimir a possibilidade de organizao estudantil.
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Em especial na rea da sade, ocorrem intervenes que modificam substancialmente a formao dos profissionais da sade em direo lgica capitalista de mercado. Na Medicina, a recomendao era de, alm de implantar o modelo flexneriano, que se executasse a supresso da disciplina de teraputica, o que torna os alunos refns dos representantes de laboratrios, que agem como ensinadores do funcionamento dos medicamentos. No curso de Farmcia Bioqumica, suprimida a disciplina de Farmacognosia (conhecer de onde so extrados os princpios ativos dos medicamentos) e a de Farmacotcnica (como os princpios ativos se transformam em produto de venda), assegurando que nos tornssemos somente consumidores de medicamentos prontos vendidos pelas multinacionais (KUCINSKI; LEDGAR, 1977). Em 10 anos (1964-1973), cresce rapidamente o nmero de cursos de graduao em Sade, inclusive com a obrigatoriedade de seguir o modelo biologicista, hospitalocntrico e fragmentado, com estmulo tecnificao (a verdade dos exames feitos em aparelhos cada vez mais sofisticados). Tudo isso ocorre sob forte represso do governo ditatorial militar, impossibilitando denncia ou reao. So nesses anos que o complexo mdico-industrial brasileiro se fortalece a nveis inimaginveis. Seu lobby elege deputados, senadores e governadores e faz com que ministros viabilizem seus interesses na poltica pblica de sade, que feita no interesse de fortalecimento desse complexo. O discurso era de que primeiro o governo faria o bolo financeiro crescer, depois seria repartido.
3.2.4 Contra-hegemonia ao modelo

Em 1973, porm, com a primeira crise internacional do petrleo, os pases capitalistas dependentes sofreram srias consequncias e se deu a primeira grande crise do governo militar brasileiro. Em funo disso, parte desse governo comea a procurar outras sadas, inclusive para o modelo de sade, e busca ajuda nos setores at ento proibidos de falar. A prpria Escola Superior de Guerra (ESG) a base da inteligncia militar denuncia a diminuio das condies de sade dos candidatos ao servio militar. Afirmava que nesses 10 anos tinham aumentado o nmero de cries e o percentual de verminoses nos brasileiros, a altura mdia tinha diminudo, alm de terem eclodido epidemias at ento relativamente sob controle, como malria, esquistossomose, doena de Chagas e febre amarela, em funo da diminuio extrema de recursos para medidas preventivas do Ministrio da Sade. Esse quadro de difceis condies materiais de existncia propicia que surjam os movimentos contra a prpria ditadura militar. Na rea da sade surge, ento, a contrahegemonia ao modelo flexneriano e ao modelo unicausal. Comeava a luta contra o complexo mdico-industrial, que defendia um sistema hierarquizado de sade no qual prticas curativas e preventivas estivessem dentro de um comando nico ministerial.
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A inteno desta unidade caracterizar as polticas pblicas de sade no Brasil da dcada de 1960-1970 como uma proposta positivista, unicausal, exneriana e voltada para os interesses do capital, sustentadas por uma ditadura militar e em confronto com novas foras nascentes a partir da dcada de 1970, como vamos caracterizar a seguir.
3.2.5 Novas foras nascentes: o Movimento pela Reforma Sanitria

Este novo pensamento, de oposio ao complexo mdico-industrial, pode ser simbolizado pelo chamado Movimento pela Reforma Sanitria (AROUCA, 1998) ou simplesmente Movimento Sanitrio, que inclui a participao de vrios movimentos que, autonomamente, iniciavam uma contraposio poltica hegemnica:
a) os preventivistas, do Ministrio da Sade, reivindicando recursos para
reiniciar uma medicina preventiva e denunciando os gastos com a ateno curativa;

b) os publicistas, do Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia
Social (Inamps), conclamando que os recursos do governo deveriam ser usados para a construo de hospitais e a compra de equipamentos pblicos. Denunciavam tambm a forma de pagamento por unidades de servio (USs) como fonte incontrolvel de corrupo. Por exemplo, se pagava mais US por parto cesreo que por parto normal, com isso, nessa poca, o Brasil foi campeo mundial de cesarianas;
c) a Igreja se organiza nas pastorais de sade, cria os Encontros Nacionais
de Experincias em Medicina Comunitria (Enemecs) e defende o uso de fitoterapia;

d) os antigos militantes da UNE, hoje profissionais e professores universitrios,
organizam-se em experincias de integrao docente assistencial. Criam resistncias ao movimento mdico privatista, como, por exemplo, o Movimento de Renovao Mdica (Reme) e o Centro Brasileiro de Estudos de Sade (Cebes), que passa a ter vnculo de discusso da situao da sade brasileira e a editar uma revista intitulada Sade em Debate, publicada at hoje; e
e) em 1976, nasce tambm a primeira residncia em Sade Comunitria, na
Unidade Sanitria Murialdo, em Porto Alegre, que, rapidamente, junto com outras que se conformam nessa poca, se torna mais um movimento contrahegemnico. Ainda em 1976, todos os movimentos se encontram em So Paulo e percebem que compem um movimento nico, com causas em comum: pelo fim da ditadura militar, por um sistema nico de sade e contra o complexo mdico-industrial. Nasce, assim, o chamado Movimento pela Reforma Sanitria (DA ROS, 1995).
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A Reforma Sanitria brasileira nasceu na luta contra a ditadura, com o tema Sade e Democracia, e estruturou-se nas universidades, no movimento sindical e em experincias regionais de organizao de servios. Esse movimento social consolidou-se na 8 Conferncia Nacional de Sade, em 1986, na qual, pela primeira vez, mais de cinco mil representantes de todos os segmentos da sociedade civil discutiram um novo modelo de sade para o Brasil. O resultado foi garantir na Constituio, por meio de emenda popular, que a sade fosse um direito do cidado e um dever do Estado.
3.3 Ventos de mudana

As polticas de sade, de 1976 at hoje, constroem-se na tenso entre duas foras, o complexo mdico-industrial e o movimento sanitrio. At 1985, com vitrias claras do primeiro e, a partir do fim da ditadura, com algum equilbrio de foras. Antes disso, em 1975, existiu uma primeira tentativa de criar um sistema nacional de sade, tema da 5 Conferncia Nacional de Sade, que cria a Lei n 6.229, que no passou do papel. Em 1980, na 7 Conferncia Nacional de Sade, pela primeira vez o Centro Brasileiro de Estudos de Sade10 convidado a participar e colaborar para a apresentao de uma proposta chamada PREV-Sade, que fundiria os dois ministrios11 e iniciaria o repasse de recursos para os municpios. Essa proposta criou uma porta de entrada (os postos de sade) com alta resolutividade, uma lista de medicamentos prioritrios/bsicos e salrios para os profissionais de sade.
10 O Cebes foi criado em 1976 como uma fora contra-hegemnica que aglutina prossionais e estudantes com o objetivo de democratizar a sade e a sociedade.
11 Ministrio da Previdncia e Assistncia Social e Ministrio da Sade.
Durante a 7 Conferncia Nacional de Sade, o presidente do Inamps vai aos jornais denunciar que a proposta do PREV-Sade era estatizante, estragava a prosso mdica e era coisa de comunistas. Ato contnuo, publicada uma lista de funcionrios de ambos os ministrios com supostas ligaes com partidos de esquerda clandestinos e so expurgados mais de cem funcionrios dos ministrios. Como efeito cascata, vrios funcionrios estaduais e municipais ligados ao movimento sanitrio sofrem perseguies polticas.
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Em 1982, inicia-se um programa-piloto Programa das Aes Integradas de Sade (PAIS) no qual um municpio em cada estado recebia recursos dos dois ministrios para viabilizar a sade. Em 1983, com avaliao positiva, passa a ser poltica ministerial e as Aes Integradas de Sade (AIS) passam a ser a poltica prioritria de ambos os ministrios. Centrada nos municpios, que deveriam, para obter recursos, apresentar um plano municipal de sade e ter uma comisso interinstitucional de sade para acompanhamento do programa. Considera-se que as AIS foram a grande matriz para o SUS. Aps o movimento pelas Diretas J e os acordos de cpula feitos pelos partidos da poca, estabeleceu-se que a eleio presidencial seria indireta, atravs de um colgio eleitoral. Com a definio da candidatura, Tancredo Neves, na sua proposta ministerial, abre espaos fundamentais na sade com profissionais da sade militantes do Movimento Sanitrio. Com sua morte, antes da posse, e a ascenso de Jos Sarney, este no altera inicialmente os acordos pactuados por Tancredo. Inicia-se, ento, a Nova Repblica, com Hsio Cordeiro como presidente do Inamps e Srgio Arouca na Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz), vinculado ao Ministrio da Sade. Ambos j haviam sido presidentes nacionais do Cebes. Sabedor de que seu cargo era cobiado pelo complexo mdico-industrial, Hsio Cordeiro trata de radicalizar a proposta das AIS, criando o Sistema Unificado e Descentralizado de Sade (SUDS) e propondo claramente a extino do Inamps e o repasse dos recursos para as administraes municipais. Enquanto isso, Srgio Arouca pauta suas aes na busca de legitimao para as propostas do movimento coordenando a emblemtica 8 Conferncia Nacional de Sade, a primeira com participao da sociedade organizada, envolvendo desde a presena de movimentos sociais, a associao de portadores de patologias e profissionais da sade. O tema da conferncia era Sade: direito de todos, dever do Estado.
3.4 O SUS
Dentre os diversos avanos propiciados pela 8 Conferncia Nacional de Sade de 1986, um dos mais importantes o chamado Conceito Ampliado de Sade.
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Em seu sentido mais abrangente, a sade resultante das condies de alimentao, habitao, educao, renda, meio ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso e posse da terra e acesso a servios de sade. , assim, antes de tudo, o resultado das formas de organizao social da produo, as quais podem gerar grandes desigualdades nos nveis de vida, a sade no um conceito abstrato. Dene-se no contexto histrico de determinada sociedade e num dado momento de seu desenvolvimento, devendo ser conquistada pela populao em suas lutas cotidianas (CONFERNCIA NACIONAL DE SADE, 1986, p. 4).
Tambm deliberao importante a adio de uma pauta de direcionamentos que converge para o embate da formao da nova Constituio Brasileira, de 1988. Durante os dois anos de constituinte, os embates foram acompanhados pela Comisso Nacional da Reforma Sanitria, que conseguiu assessorar os deputados de forma que, em 1988, pela primeira vez, numa constituio brasileira, aparecessem artigos que dissessem respeito sade (do 196 ao 200). O primeiro deles assegura o lema da 8 Conferncia e o ltimo assegura que a ordenao dos recursos humanos fique a cargo do SUS. Foi, ainda, criado o Sistema nico de Sade, que tem como princpios a universalidade, a equidade, a integralidade, a hierarquizao e o controle social. Para que efetivamente entrassem em vigor os artigos da Constituio, eram necessrias leis aprovadas somente em 1990: a Lei Orgnica da Sade n 8.080/90 e a Lei Orgnica da Sade n 8.142/90, que tiveram importantes artigos vetados pelo ento presidente Fernando Collor. Com dois anos de atraso, em 1992, realiza-se a 9 Conferncia Nacional de Sade, cuja recomendao principal fica por conta da ideia de que, alm das leis orgnicas, precisavam ser definidas Normas Operacionais Bsicas (NOBs) para que o SUS comeasse a funcionar de fato. Em 1993, com o impeachment de Collor (Figura 3), o governo Itamar Franco elabora, no final do ano, a primeira proposta do Programa Sade da Famlia, tentando dar forma para a Ateno Bsica (porta de entrada do SUS), entendendo que, enquanto no se resolvesse essa instncia, a demanda estouraria sempre nos servios dependentes de
Figura 3 Campanha pelo impeachment Fonte: MENDONA, 2009.
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hospital, tecnologia pesada e medicamentos (DA ROS, 2000). O ento ministro Henrique Santillo acatou o nome sugerido pelo Fundo das Naes Unidas para a Infncia (Unicef) para iniciar um programa de sade comunitria que foi chamado de Programa Sade da Famlia (PSF). importante mencionar que o Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS), como antecessor do PSF, tambm foi lanado para configurar no cenrio nacional como um potencial integrador da poltica pblica governamental. Em 1994, comea novo governo (Fernando Henrique Cardoso), que inicialmente investe muito pouco em polticas de sade. A forma de financiamento do PSF ainda no estava dada, tampouco a formao dos recursos humanos para esse novo trabalho existia. Somente em 1996, criam-se os Polos de Capacitao, Formao e Educao Permanente para o pessoal do PSF e uma proposta de ampliao dos recursos aos municpios que se comprometessem com o PSF. Com isso, rapidamente comeam a se multiplicar equipes Brasil afora, com as premissas do SUS como base, acrescidas dos princpios de Ateno Bsica/ Sade da Famlia. Algumas dessas caractersticas so o trabalho com promoo da sade, acolhimento, visitas domiciliares, trabalho em equipes multidisciplinares, educao em sade, alta resolutividade. Inicia-se assim a expanso do SUS rumo universalidade e equidade. Essas premissas no estavam ainda conquistadas em sua totalidade, mas tiveram grande acelerao a partir de 1997. Um fator determinante para a manuteno desse modelo de poltica foi o apoio financeiro do Banco Mundial, entendendo que isso baixaria o custo total do sistema de sade. Assim, a lgica de poltica de cesta bsica era uma lgica completamente diferente da do Movimento Sanitrio (COSTA, 1996). importante ressaltar que na proposta viabilizada, em conjunto com o Banco Mundial, no h uma preocupao com a equipe multidisciplinar, nem com o salrio dos profissionais, tampouco com o tamanho da clientela a ser atendida e com a qualidade do servio, mostrando uma ntida distncia da proposta do Movimento da Reforma Sanitria. Em relao configurao da equipe, ainda na dcada de 1970, discutia-se o tamanho que deveria ter uma equipe de Ateno Bsica. Isso s conseguiu se materializar, ou melhor, iniciar sua materializao, com a proposta de 1993 do Programa Sade da Famlia, cujo foco, de fato, sempre foi a comunidade. A primeira proposta apresentada para o ento ministro da Sade Henrique Santillo inclua quatro profissionais na equipe bsica: mdico, enfermeiro, dentista e psiclogo. A cada cinco equipes haveria uma equipe de referncia e uma de educao permanente para apoio. Caracterizava-se, desse modo, uma dupla funo para cada uma dessas duas equipes: a primeira, de referncia e contrarreferncia (ateno secundria) e a segunda, de qualificar
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permanentemente a ampliao da resolubilidade da Ateno Bsica. Alm disso, essa superviso e assessoria poderiam colaborar com as prticas coletivas na Ateno Bsica, tais como participao nos grupos de promoo de sade ou preveno de doenas e reunies comunitrias ou de conselhos de sade. Os profissionais desse ncleo seriam estabelecidos conforme o desenho do perfil epidemiolgico e das necessidades sociais de cada rea. O projeto do PSF foi aprovado de forma diferente no final de 1993 e j aparece com diminuio da equipe bsica, contando com somente mdico e enfermeiro, mais os tcnicos e o agente comunitrio de sade (ACS), isso para at mil famlias por equipe. Em funo das imposies do ento financiador, o Banco Mundial, a proposta daquela equipe de superviso desapareceu dos planos e s reapareceu em 2005.
Por que essa proposta cou engavetada por mais de uma dcada? Reita sobre os diferentes determinantes que motivaram essa escolha poltica, relembrando esse perodo histrico da primeira dcada de construo do SUS.
3.5 O SUS na ltima dcada

No final da gesto no Ministrio da Sade, em 2002, houve uma grande expanso no nmero de equipes do Programa Sade da Famlia, mas se evidenciavam problemas de toda ordem. Apesar da presso do Banco Mundial, foram criados Polos de Capacitao para direcionar a formao das Equipes de Sade da Famlia. Foram criadas mais de 20 residncias multiprofissionais em Sade da Famlia, alm de mais de 50 cursos de especializao na mesma rea. A Ateno Bsica tentava garantir uma formao via polos, mas isso esbarrava nas dificuldades operacionais de liberao de verbas e, especialmente, na estrutura dos governos estaduais. O diagnstico era de que se precisava mexer fundamentalmente na formao de pessoal. Enquanto no se rompesse a viso positivista, flexneriana e unicausal, no avanaramos na direo que o SUS propunha. Um passo muito importante foi dado em 2001, por presso do Movimento Sanitrio, diludo em entidades como Rede Unida, Associao Brasileira de Educao Mdica (Abem), Associao Brasileira de Enfermagem (ABEn) e Associao Brasileira em Sade Coletiva (Abrasco), que articularam junto ao Ministrio da Sade para que este colaborasse com a presso sobre o Ministrio da Educao e Cultura (MEC) para assinar uma nova lei de Diretrizes Curriculares para os cursos de graduao em Sade.
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A partir dessa aprovao, ficou estabelecido que todos os cursos de sade deveriam formar profissionais crticos, reflexivos, humanistas e de alta resolutividade, com um horizonte no SUS e com prazo de trs anos para esse incio (BRASIL, 2004). Nesse sentido, o financiamento para as especializaes e as residncias em Sade da Famlia e o Programa de Incentivo a Mudanas Curriculares nos Cursos de Medicina (Promed), conquistado em 2002, j apontavam nessa direo. Com o redimensionamento do Ministrio da Sade a partir de 2003, o Departamento de Ateno Bsica e a Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade (SEGTES) iniciaram dilogos visando continuar a qualificao da Ateno Bsica, iniciada no ano anterior. Estabeleceram-se as bases de atuao poltica e se elegeu como foco a integralidade, uma das bandeiras do Movimento da Reforma Sanitria, considerando-a como a que menos havia avanado desde a criao do SUS. Muitas iniciativas so assumidas, porm, agora ampliadas ou reconfiguradas, como a constituio dos Polos de Educao Permanente ou a criao do Pr-sade. Em 2003, pela primeira vez, o Ministrio da Sade assume-se como parte da luta pela Reforma Sanitria (BRASIL, 2004). H uma reestruturao profunda na organizao do Ministrio: as polticas de sade e a organizao de todos os esforos de ateno (da bsica alta complexidade) sob uma nica secretaria demonstram esse avano. Mas na poltica de educao em sade que a modificao mais evidente. criada a Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade, com dois departamentos que unificam a gesto do trabalho e a educao em sade, este ltimo organizado no Departamento de Gesto da Educao na Sade (Deges), em suas trs dimenses que envolvem o Ministrio da Sade: educao popular, educao tcnica e educao superior, alm de pensar aes estratgicas que contemplam essa multiface que a educao. Em fevereiro de 2004, publicada a portaria ministerial adotando a Poltica de Educao Permanente, com a organizao de polos em todos os estados brasileiros, para modificar a formao de pessoal na rea de sade. Naquela gesto, foram organizados mais de 120 Polos de Educao Permanente, que cobriram todo o Brasil, tratando-se agora de viabilizar a mudana na formao com toda a fora necessria. Recursos existiam, mas se fazia necessrio mudar as prticas que se apresentavam com as seguintes caractersticas:
a) clientelistas, como, por exemplo, vender projetos no interesse uninstitucional
a quem tem recursos (no caso o ministrio);

b) academicistas, em que, especialmente, as universidades acreditam que so
donas da verdade em relao s necessidades de formao;
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c) antidemocrticas, em que os gestores definem as necessidades sem ouvir as
universidades e o controle social, ou nos centros de ensino, em que no so ouvidos os estudantes; e

d) no integradoras em todas as instncias, sem levar em considerao a
diversidade. Nas universidades, cada curso ou cada departamento pensando isoladamente. Os Polos de Educao Permanente para o SUS criaram uma nova cultura de busca de consensos, pactuao de projetos com mltiplos interesses, de priorizao na escuta da populao e dos servios, de democratizao das decises, de projetos interdisciplinares e interinstitucionais (BRASIL, 2004). Criaram tambm o entendimento de que as reflexes e a busca de solues a partir das necessidades da populao e dos servios um processo permanente. Para ampliar o caminho nessa direo, cria-se o Humaniza SUS, o Ver SUS e o Aprender SUS. Assim, o SUS passa a ser realmente uma prioridade. Na ltima semana de agosto de 2004, foi apresentada, para aproximadamente mil pessoas vindas dos polos de todo o Brasil, a poltica conjunta do Ministrio da Sade e do Ministrio da Educao (MEC), na direo de mudana de formao das universidades. Realiza-se uma oficina na qual, a partir das reflexes feitas em conjunto com o Ministrio da Sade, o Ministrio da Educao e o Laboratrio de Pesquisas sobre Prticas de Integralidade em Sade do Instituto de Medicina Social da UERJ (Lappis), se deflagra o processo de utilizar a integralidade como eixo para as mudanas curriculares em todo o Brasil. Portanto, em 2004, deflagram-se estes dois processos integrados: o dos Polos de Educao Permanente e o do Aprender SUS, como um redesenho para que se possa desentortar o estilo de pensar ainda hegemnico na sade do Brasil. A esperana de manuteno dessa poltica de sade pode nos fazer imaginar que dentro de alguns anos tenhamos o SUS que tanto sonhamos, como algo concreto, com profissionais comprometidos. Entre 2004 e 2009, muda-se a gesto do Ministrio da Sade, mas a poltica de nfase na mudana da formao dos Recursos Humanos para a sade altera a direo, sem perder o foco. So criados financiamentos para viabilizar a parceria entre servios e universidades. Novas portarias so assinadas.
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A dicotomia entre o MEC e o Ministrio da Sade, enfim, termina, e passa-se a pensar em conjunto (comisso interministerial) para mudar a formao. A nfase passa a ser o Pr-sade (Figura 4), que inicialmente amplia a mudana na formao dos profissionais que devero atuar na equipe bsica (enfermeiros e dentistas) e, posteriormente, nas 14 profisses/reas de sade no Pr-sade II. Os profissionais podem ser preceptores dos estudantes de graduao na rede, e, para tanto, ambos recebem bolsas (o preceptor e o estudante). Esse outro projeto se chama PET-Sade.
Figura 4 Pr-sade Fonte: PR-SADE, 2010.
Ampliam-se e legalizam-se as residncias multiprofissionais em Sade da Famlia, com financiamento do Ministrio da Sade. Em Santa Catarina, j temos em Blumenau, Lages, Florianpolis e Chapec. Ampliam-se as ofertas de residncia em Medicina de Famlia e Comunidade, infelizmente ainda separadas do esforo de integrar o trabalho em equipe, mas enfocando a necessidade maior da populao, a Ateno Bsica. Cria-se o projeto Telessade com o objetivo de contribuir para a qualificao profissional e o auxlio aos procedimentos assistenciais da Rede de Ateno Bsica. Nesse perodo incorporado definitivamente o dentista na equipe bsica, com a formao das equipes de Sade Bucal, e cria-se o Ncleo de Apoio Sade da Famlia. importante saber que a primeira proposta nessa direo foi a Portaria n 1.065/GM, publicada em 4 de julho de 2005, criando os Ncleos de Ateno Integral na Sade da Famlia (Naisfs). isso mesmo, Naisf com I, em funo de se ter assumido como diretriz a integralidade. Essa proposta tinha como diretrizes a integralidade, a multiprofissionalidade associada transdisciplinaridade, a base territorial, a promoo de sade, a humanizao e a promoo do autocuidado e do fortalecimento da cidadania. Seu foco de trabalho era orientado para a lgica da ateno integral, mas enfatizando a alimentao/nutrio, a atividade fsica, a sade mental, a reabilitao e o servio social. Os ncleos foram pensados para cada 40 mil pessoas, exceto na Amaznia Legal, onde seriam para cada 30 mil pessoas. Tinham sido pensadas oito profisses, no incluindo nenhuma especialidade mdica. O objetivo era qualificar a Ateno Bsica, aumentar a resolubilidade e buscar a integralidade das aes. Podia-se pensar em estabelecer ncleos com pelo menos quatro composies diferentes. Um ncleo completo com pelo menos cinco profisses, ou aqueles com nfase em sade mental, alimentao e nutrio, ou ainda aqueles com nfase em servio social. Alguns municpios chegaram a desenhar suas propostas de trabalho, mas, com as mudanas ocorridas no mbito do Ministrio da Sade, esse projeto foi novamente para a gaveta, em hibernao.
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A iniciativa mais recente do Ministrio da Sade em direo formao e educao permanente dos profissionais de sade no mbito do SUS a Universidade Aberta do SUS (UNA-SUS), criada em junho de 2008 pela Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade. Trata-se de programa que cria condies para o funcionamento de uma rede colaborativa de instituies acadmicas, servios de sade e gesto do SUS destinada a atender s necessidades de formao e educao permanente do SUS. Essa rede funciona por meio do intercmbio de experincias, compartilhamento de material instrucional e de novas tecnologias educacionais em sade, inclusive com o uso de tcnicas de educao a distncia. Dessa forma, possvel levar a cada trabalhador de sade oportunidades de aprendizado, como material para autoinstruo, cursos livres e de atualizao, cursos de aperfeioamento, especializao e, at mesmo, mestrados profissionais. A primeira ao da UNA-SUS a oferta do curso de Especializao em Sade da Famlia para os mdicos, os dentistas e os enfermeiros da Estratgia Sade da Famlia. Seis universidades pblicas esto conveniadas para a oferta de 5.500 vagas de especializao em Sade da Famlia na primeira etapa do projeto, que ser ampliada para mais 18.700 vagas na etapa seguinte (BRASIL, 2009). No mbito da organizao dos servios, somente em 2008 que, enfim, comea a operacionalizar-se aquele sonho de 1993. Visando apoiar a ESF, ampliar a resolubilidade, a abrangncia e o escopo das aes da Ateno Bsica, o MS recriou, em 2008, uma das propostas imaginadas para qualificar a APS. Com a Portaria n 154/GM, de 24 de janeiro de 2008, republicada em 4 de maro de 2008, foi criado o Ncleo de Apoio Sade da Famlia (NASF). Essa portaria passa para 13 o nmero de categorias profissionais integrantes do NASF, sendo oito mantidas do projeto de 2005 assistente social, educador fsico, farmacutico, fisioterapeuta, fonoaudilogo, nutricionista, psiclogo e terapeuta ocupacional , acrescidos de cinco especialistas mdicos ginecologista, pediatra, acupunturista, homeopata e psiquiatra. Dando continuidade implantao dessa estratgia de qualificao da Ateno Bsica, em 2011, com a nova Poltica Nacional de Ateno Bsica, ocorre mais uma expanso no quadro de profissionais que compem o NASF, incluindo novas categorias: mdico geriatra, mdico internista (clnica mdica), mdico do trabalho, mdico veterinrio, arte educador e sanitarista. A responsabilidade das equipes NASF se vincula potencializao e ao reforo das nove diretrizes do SUS: a interdisciplinaridade, a intersetorialidade, a educao popular, o territrio, a integralidade, o controle social, a educao permanente em sade, a promoo da sade e a humanizao. Sua forma de atuao mais importante ser como apoio matricial. Sobre a constituio das equipes NASF e seu processo de trabalho vinculado ESF, voc pode aprofundar no Mdulo Processo de Trabalho.
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3.6 Os ltimos avanos e embates para a consolidao do SUS

Os avanos conquistados no mbito do SUS nos ltimos anos foram muitos, dentre os quais importante apontar a regulamentao de aspectos centrais na sua consolidao, como o estabelecimento de diretrizes organizativas da Rede de Ateno Sade (RAS), a regulamentao dos Ncleos de Apoio Sade da Famlia e novos parmetros de financiamento dos servios. Entretanto, no podemos esquecer que esses avanos se deram em meio a vrios embates que se processaram e ainda esto em curso, mostrando que na arena do SUS h diferentes concepes e interesses em disputa. Um exemplo disso o caso da regulamentao da Emenda Constitucional 29, que demorou 11 anos tramitando no Legislativo Federal e foi promulgada pela Presidncia da Repblica com inmeros vetos, dentre os quais se destaca a questo da garantia da aplicao de 10% das receitas correntes da Unio na rea da sade.
Sobre as novas diretrizes organizativas da Ateno Bsica

O ano de 2011 marcou um importante avano no mbito do SUS com a publicao do Decreto n 7.508, de 28 de junho de 2011, que regulamenta a Lei n 8.080/90. importante frisar que esse momento marca uma luta de duas dcadas, pois somente 21 anos aps a conquista no texto constitucional que o Executivo cria um instrumento legal para consolidar essa conquista social. Esse mesmo ano tambm registrou uma relevante mudana no mbito da Ateno Bsica com a publicao da nova Poltica Nacional de Ateno Bsica Portaria MS/GM n 2.488, de 21 de outubro de 2011. Essa nova poltica revisou as diretrizes j estabelecidas para a organizao das Redes de Ateno Sade do SUS atravs da Portaria n 4.279, de 30 de dezembro de 2010. A nova Poltica de Ateno Bsica estabelece uma reviso nas diretrizes e normas para a organizao da Ateno Bsica, a Estratgia Sade da Famlia e o Programa de Agentes Comunitrios de Sade. Uma das primeiras definies que traz essa nova poltica a reafirmao da ESF como modo prioritrio para a reorganizao da Ateno Bsica no Brasil. Nesse sentido, define a Ateno Bsica como um conjunto de aes de sade, no mbito individual e coletivo, que abrange a promoo e a proteo da sade, a preveno de agravos, o diagnstico, o tratamento, a reabilitao, a reduo de danos e a manuteno da sade com o objetivo de desenvolver uma ateno integral que impacte na situao de sade e autonomia das pessoas e nos determinantes e condicionantes de sade das coletividades. desenvolvida por meio do exerccio de prticas de cuidado e gesto, democrticas e participativas, sob forma de trabalho em equipe, dirigidas a populaes de territrios definidos, pelas quais assume a responsabilidade sanitria, considerando a dinamicidade existente no territrio em que vivem essas populaes. Utiliza tecnologias de cuidado complexas e variadas que devem auxiliar no manejo das demandas e das necessidades de sade de
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maior frequncia e relevncia em seu territrio, observando critrios de risco, vulnerabilidade, resilincia e imperativo tico de que toda demanda, necessidade de sade ou sofrimento devem ser acolhidos (BRASIL, 2011). A nova poltica baseia-se em alguns dos princpios do SUS e refora-os, como a descentralizao, a universalidade, a acessibilidade, o vnculo, a continuidade do cuidado, a integralidade da ateno, a responsabilizao, a humanizao, a equidade e a participao social. Para sua operacionalizao, a poltica se ancora em fundamentos e diretrizes como:
1. ter territrio adstrito para favorecer o planejamento, a programao
descentralizada e o desenvolvimento de aes setoriais e intersetoriais;

2. possibilitar o acesso universal e contnuo a servios de sade de qualidade
e resolutivos, caracterizados como a porta de entrada aberta e preferencial da rede de ateno, acolhendo os usurios e promovendo a vinculao e a corresponsabilizao pela ateno s suas necessidades de sade;
3. adscrever os usurios e desenvolver relaes de vnculo e responsabilizao
entre as equipes e a populao adscrita, garantindo a continuidade das aes de sade e a longitudinalidade do cuidado;
4. coordenar a integralidade, buscando integrao entre aes programticas e
demanda espontnea; articulao das aes de promoo sade; preveno de agravos; vigilncia sade; tratamento, reabilitao e manejo das diversas tecnologias de cuidado e de gesto necessrias a esses fins; e ampliao da autonomia dos usurios e das coletividades, trabalhando de forma multiprofissional, interdisciplinar e em equipe, realizando a gesto do cuidado integral do usurio e coordenando-o no conjunto da rede de ateno; e
5. estimular a participao dos usurios como forma de ampliar sua autonomia
e capacidade na construo do cuidado sua sade e das pessoas e coletividades do territrio. importante frisar que a Poltica Nacional de Ateno Bsica considera a Sade da Famlia sua estratgia prioritria para expanso e consolidao da Ateno Bsica e que a qualificao dessa estratgia deve se configurar num processo progressivo e singular que considera e inclui as especificidades locorregionais. Nesse sentido, resgata a ideia da rede hierarquizada e regionalizada de sade, adotando as Redes de Ateno Sade como estratgia para um cuidado integral e direcionado s necessidades de sade da populao, no esquecendo que a Ateno Bsica deve se manter como primeiro ponto de ateno e principal porta de entrada do sistema, com equipe multidisciplinar que cobre toda a populao, integrando e coordenando o cuidado, e atendendo s suas necessidades de sade. Assim, a Ateno Bsica reafirma suas funes na Rede de Ateno Sade: ser base, ser resolutiva, coordenar o cuidado e ordenar as redes.
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SNTESE DA UNIDADE
Nesta unidade, apresentamos como os momentos histricos anteriores contriburam para a construo do SUS para que voc pudesse refletir criticamente sobre as condies de instalao do modelo de sade brasileiro e sobre o processo histrico de construo da atual poltica de sade, o SUS. Iniciamos a compreenso das diretrizes e dos princpios que regem o SUS e alguns de seus dispositivos legais e operacionais para sua concretizao na prtica. Voc conseguiu chegar a essa reflexo?
Saiba mais
Para aprofundamento do tema, recomendamos: Sobre a histria das polticas de sade no Brasil, assista ao filme produzido pelo Ministrio da Sade: FILME: POLTICAS de Sade no Brasil: um sculo de luta pelo direito sade. Produo da Secretaria de Gesto Estratgica e Participativa, da Organizao Pan-Americana da Sade, da Universidade Federal Fluminense e da Fundao Euclides da Cunha. Direo de Tapiri Cinematogrca. Braslia, 2006. 1 DVD (60 min). Disponvel em: <http://portal.saude.gov.br/portal/saude/gestor/visualizar_texto. cfm?idtxt=26232>. Acesso em: 12 abr. 2012. Sobre o Sistema nico de Sade: ARTIGOS: COHN, A. A reforma sanitria brasileira aps 20 anos do SUS: reexes. Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 25, n. 7, jul. 2009. Disponvel em: < http:// www.scielo.br/pdf/csp/v25n7/20.pdf>. Acesso em: 15 nov. 2009. MENICUCCI, T. M. G. O Sistema nico de Sade, 20 anos: balano e perspectivas. Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 25, n. 7, jul. 2009. Disponvel em: <http://www.scielosp.org/pdf/csp/v25n7/21.pdf>. Acesso em: 15 nov. 2009.
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Sade e Sociedade
REFERNCIAS
AROUCA, S. Reforma Sanitria. Rio de Janeiro: Fiocruz, 1998. Disponvel em: <http://bvsarouca.icict.fiocruz.br/sanitarista05.html>. Acesso em: 11 fev. 2010. BRASIL. Ministrio da Sade. Poltica Nacional de Educao Permanente em Sade. Braslia, 2004. ______. Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade. Universidade Aberta do Sistema nico de Sade (UNA-SUS). Braslia, 2009. Disponvel em: <http://portal.saude.gov.br/portal/saude/profissional/visualizar_texto. cfm?idtxt=29886>. Acesso em: 12 fev. 2010. ______. Ministrio da Sade. Poltica Nacional de Ateno Bsica. Braslia, 2011. Disponvel em: <http://cnes.datasus.gov.br/info_legislacao.asp>. Acesso em: 1 fev. 2012. CONFERNCIA NACIONAL DE SADE, 8., 1986, Braslia. Relatrio final... Braslia, 1986. Disponvel em: <http://conselho.saude.gov.br/biblioteca/relatorios/ relatorio_8.pdf>. Acesso em: 12 fev. 2010. COSTA, N. R. Polticas pblicas e justia urbana. 1996. Tese (Doutorado em Sade Pblica) Universidade de So Paulo, So Paulo, Florianpolis, 1996. DA ROS, M. A. Frum popular estadual de sade: expresso catarinense do movimento sanitrio, para os anos 90. Trabalho apresentado para ingresso no corpo docente titular no Departamento de Sade Pblica, Centro de Cincias da Sade, Universidade Federal de Santa Catarina, 1995. ______. Estilos de pensamento em sade pblica: um estudo da produo da FSP e ENSP/FIOCRUZ, entre 1948 e 1994, a partir da Epistemologia de Ludwik Fleck. 2000. 207 f. Tese (Doutorado em Educao) Centro de Cincias da Educao, Universidade Federal de Santa Catarina, Florianpolis, 2000. KUCINSKI, B.; LEDGAR, R. J. Fome de lucros. So Paulo: Brasiliense, 1977. MENDONA, D. Blog do Crato [Internet]. O Brasil da inverso de valores: Collor agora imortal em Alagoas. Crato, CE, 24 out. 2009. Disponvel em: <http:// blogdocrato.blogspot.com/2009/10/o-brasil-da-inversao-de-valores-collor.html>. Acesso em: 12 nov. 2009. PR-SADE. Programa Nacional de Reorientao da Formao Profissional em Sade. Disponvel em: <http://prosaude.org/>. Acesso em: 2 mar. 2010.
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Sade e Sociedade
Unidade 4
4 ATENO PRIMRIA DA SADE E ATENO BSICA DE SADE

Nesta unidade, proporcionaremos a voc a possibilidade de fazer uma reflexo crtica sobre o conceito, as caractersticas, os eixos e as diretrizes da Ateno Primria da Sade (APS) e sua relao com o modelo brasileiro da Ateno Bsica de Sade (ABS), o qual se estrutura a partir da Estratgia Sade da Famlia. Para tal, apresentaremos as concepes de APS e ABS.
4.1 Hora de brincar com as palavras

Antes de qualquer descrio sistemtica da Estratgia Sade da Famlia, seria prudente categorizar o conceito em que essa atividade se localiza, a Ateno Primria da Sade. O termo uma traduo habitual do que a lngua inglesa chamou de Primary Care. Vamos iniciar nossa jornada visitando o dicionrio inglsportugus (MICHAELIS, 2000). Primary significa primordial, principal, fundamental, essencial. A lngua portuguesa no tem sido to generosa com a traduo correntemente utilizada no Brasil, primrio quer dizer elementar, rudimentar, acanhado, limitado, medocre. Faz diferena? Suponho que sim!
Faamos um exerccio: digam em voz alta as duas possibilidades de traduo de Primary Care. Digam Ateno Fundamental da Sade para, em seguida, dizer Ateno Elementar da Sade. Para que no sejamos injustos com os demais signicados, digam, tambm, Ateno Principal da Sade, Ateno Primordial da Sade, Ateno Essencial da Sade, para em seguida, tambm em voz alta, dizer Ateno Rudimentar da Sade, Ateno Limitada da Sade, Ateno Medocre da Sade. E agora, faz diferena?
Uma enorme diferena. No que se esteja partindo de uma simples erudio semntica, mas sim do puro respeito com as palavras, seus significados, suas consequncias. Sim, suas consequncias! As palavras so expresses da cultura, mas ao mesmo tempo so dotadas de dons. A palavra tem um dom, um peso, uma propriedade, gera fluxos. curioso notar o sentido que tem sido expresso em documentos oficiais do Ministrio da Sade em relao APS. Fala-se em Ateno Bsica de Sade. Vamos ao dicionrio novamente? Bsico significa o que serve de base, essencial, principal, fundamental. Curioso, no ? Parece que estamos chegando mais
Unidade 4 Ateno Primria da Sade e Ateno Bsica de Sade
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perto. prefervel o significado da palavra bsico do que, propriamente, a palavra bsico em si (FERREIRA, 2009). Parece que nem Ateno Bsica de Sade nem Ateno Primria da Sade expressam a essncia do significado. Discute-se com colegas que sugerem Ateno Ampliada da Sade, Ateno Integral da Sade. Parece que tambm so expresses que no caracterizam fielmente seus sentidos. Claro que no h consenso. A palavra Care da expresso Primary Care carrega, provavelmente, menos polmica, mas no se apostaria nem um centavo nessa afirmao. Ora traduzido como cuidado, ora traduzido como ateno, outra, talvez mais equivocadamente, como assistncia. O conceito atual e a discusso contempornea da rea parecem apontar para que cuidado seja a palavra que melhor traduziria o que se pretende em termos de construo terico-prtica da APS.
Por puro comodismo, mas, sobretudo, por respeito forma como a Sade Coletiva tem tratado o assunto, assumiremos, apesar das crticas descritas anteriormente, a APS como expresso do que desenvolveremos a seguir.
4.2 Tudo bem! Mas o que APS, anal?

Adiantamos que tampouco a APS tem um sentido nico. Vrias apropriaes, usos e sentidos tm sido utilizados, tanto por foras conservadoras quanto por foras progressistas. Parece claro que, mais uma vez, uma questo epistemolgica est posta: no existe um sentido de APS que no esteja impregnado de uma concepo sadedoena como pressuposto. Lembram-se do I3 e do B? Poder-se-ia dizer que toda concepo sadedoena tem uma ao consequente. Ou, de outra forma, que toda ateno (ou cuidado) em sade expressa uma concepo sadedoena. Esse aforismo se aplica muito bem APS e a qualquer conjunto de conhecimentos e prticas na rea da sade. Observe que, aqui, quando nos referimos s foras conservadoras e progressistas, os primeiros esto preocupados com os custos do setor da sade e enxergam a APS como a possibilidade de barate-los, enquanto os progressistas esto ocupados com as desigualdades sanitrias e a possibilidade de construir cidadania pelo enfoque da sade.
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Classicamente, reconhece-se que o Relatrio Dawson, de 1920, na Gr-Bretanha, carrega em sua estrutura uma sistematizao do conceito de APS. O texto deve ser relativizado e contextualizado dentro do seu tempo, mas impressionante notar certas semelhanas com o que, contemporaneamente, est sendo discutido. Sir Dawson divide um sistema de sade em trs nveis:
a) primrio - com generalistas em comunidades; b) secundrio - com especialistas atuando em ambulatrios; e c) tercirio - com especialistas vinculados ateno hospitalar.
Segundo o autor, a APS caracterizaria a delimitao de um distrito, com ateno baseada em necessidades locais, desenvolvida por um mdico generalista que promoveria aes de preveno de doenas e recuperao da sade. No parece incrvel pensar que isso tenha sido escrito em 1920? A base territorial, a relao entre os nveis de ateno e a integrao das concepes curativista e preventivista fundamentaram as discusses na formao de vrios sistemas de sade. Parece lgico que devemos entender essa teoria dentro do contexto histrico em que foi desenvolvida. No podemos esperar, para a poca, algo que no fosse mdico-centrado, tampouco podemos exigir de Dawson um discurso prpromoo da sade. Apesar de esses pressupostos terem, de certa forma, repercutido, apenas em 1978, na 1 Conferncia Internacional sobre Cuidados Primrios de Sade, ocorrida em Alma-Ata (antiga URSS), a Organizao Mundial da Sade (OMS) sistematizou os princpios da APS. Pode-se dizer que Alma-Ata conseguiu sistematizar e sintetizar um movimento que est sendo dinamizado em todo o mundo, inclusive no Brasil (OMS, 1978). O relatrio desse encontro no criou uma nova realidade, mas retratou as lutas de diversos movimentos sanitrios. Tambm no seria errado concluir que o documento trouxe um aparente acolhimento ao Movimento da Reforma Brasileira, tanto no mbito acadmico como no campo da gesto em sade.
Segundo o relatrio, APS seria uma ateno essencial sade baseada em tecnologia e mtodos prticos, cienticamente comprovados e socialmente aceitveis, tornados universalmente acessveis a indivduos e famlias na comunidade por meios aceitveis para eles e a um custo que tanto a comunidade como o pas possa arcar em cada estgio de seu desenvolvimento, um esprito de autoconana e autodeterminao. parte integral do sistema de sade do pas, do qual funo central, sendo o enfoque principal do desenvolvimento social e econmico global da comunidade. o primeiro nvel de contato dos indivduos, da famlia e da comunidade com o sistema nacional de sade, levando a ateno sade o mais prximo possvel do local onde as pessoas vivem e trabalham, constituindo o primeiro elemento de um processo de ateno continuada sade (OMS, 1978).
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Consideramos leitura obrigatria o relatrio nal, tanto pela sua relativa atualidade quanto por sua importncia histrica. A base territorial de adscrio populacional, a participao social, a educao, a intersetorialidade, os medicamentos essenciais, o trabalho em equipe, dentre outros elementos, so abordados no documento.
Os pressupostos contidos no documento indicam uma filiao formal aos princpios do que chamamos Ateno Primria Ampliada. Outra aproximao terica possvel com o conceito de Ateno Primria Orientada na Comunidade, desenvolvido por Starfield (2002).
J sei! Voc provavelmente est pensando: existe uma APS que no seja ampliada ou orientada para a comunidade? Pois ! Existe.
A imagem de APS est intrinsecamente relacionada com aqueles princpios que entendem sadedoena como processo determinado socialmente. No nega os condicionantes ecolgico-ambientais, mas os entende como hierarquicamente subjugados forma como nossa sociedade se organiza. Tampouco nega os desencadeadores etiolgicos, mas os situam como componentes dos condicionantes e esses como servis do determinante social. Vale ressaltar que h outras formas de pensar APS. Existe, por exemplo, a APS Seletiva, que se caracteriza basicamente por programas de impacto a comunidades especficas. Um exemplo poderia ser o Programa de Terapia de Reidratao Oral em regio com alta mortalidade por doena diarreica. Tambm seria considerado APS Seletiva um programa de sade indgena. Outra forma de ver a APS apenas como um nvel de ateno, baseado em prevalncia, centrada no atendimento clnico, ou seja, centrada nas doenas mais comuns, no indivduo e na figura do mdico (APS Clssica). A construo poltica que se pretende claramente no se afina com nenhum dos dois modelos anteriores, mas com o primeiro. Estamos neste momento assumindo integralmente os princpios da APS Ampliada, ou seja, orientada comunidade. Esse posicionamento, apesar de ser poltico, tem uma base epistemolgica, est profundamente relacionado com uma viso de mundo e, consequentemente, com uma concepo sadedoena.
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Retome as diferentes formas de pensar a APS e reita sobre suas principais caractersticas, buscando exemplos que voc conhea.
4.3 Caractersticas, eixos e diretrizes da APS

Existem vrias opes tericas que poderiam ser usadas como pontos de partida. Poderamos dizer, por exemplo, que a APS est baseada na Vigilncia da Sade. Outro ponto de partida poderia ser o Cuidado Transversal. Outros poderiam argumentar que seria a Integralidade das Aes, ou seja, no se pode negar a legitimidade de qualquer um desses elementos nem a relao intrnseca que eles guardam. Bem! Estamos falando, claro, da APS Ampliada, orientada comunidade. Que fique bem claro, tambm, que, quando nos referimos comunidade, estamos assumindo que nela h famlias e nessas famlias existem pessoas. Comunidade tem vida, pulsa.
4.3.1 Orientao para a comunidade

Quem sabe, partimos, ento, da comunidade? Partiremos do princpio de que a APS Ampliada est orientada para a comunidade e a ela deve ser servil. Essa expresso (comunidade) carrega em seus sentidos estruturas no menos complexas, como cultura e suas representaes, grupos sociais, etnias, religies, saberes, identidades, micropoderes, modos de vida, relaes no trabalho, formas particulares de organizao, distribuio de renda, educao, caractersticas ambientais e, segundo Starfield (2002, p. 23), caractersticas comportamentais da sua populao e o senso de conexo e de graus de coeso social na comunidade. Ou seja, a comunidade e seu territrio so expresses da sociedade organizada. a Epidemiologia Crtica (social) a ferramenta que subsidiar a Vigilncia da Sade. Cabe Equipe de APS a adscrio dos usurios, a sistematizao do conhecimento da prevalncia dos problemas comunitrios e o arsenal que a comunidade dispe para seus enfrentamentos. A aplicao de mtodos epidemiolgicos favorece o reconhecimento dos problemas comunitrios, bem como suas relaes causais e de determinao, colaborando com o planejamento local de sade. Dentro do contexto da orientao comunitria, outra categoria se insinua, a participao social. A participao democrtica dos usurios do sistema nos processos decisrios, como nos Conselhos Locais de Sade (CLSs), premissa da APS Ampliada. Mas seria a participao nos conselhos locais de sade a nica forma de participao social?
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claro que na elaborao da pergunta j esteja baseada a resposta. Infere-se que os movimentos sociais podem ser instrumento de empoderamento to legtimo quanto os CLSs. Ousaramos afirmar que, talvez, o usurio empoderado nos movimentos sociais tenha mais condies de empreender nos CLSs. importante que se diga que a construo de uma nova cidadania no est na simples elaborao de um CLS, mas podemos entender o seu papel no apenas como um instrumento regulador. O CLS deve ser visto como um potente instrumento de planejamento, ouvidoria, corresponsabilizao e democracia participativa.
4.3.2 Primeiro contato

Outra caracterstica da APS o primeiro contato. Partindo-se do princpio da universalidade, espera-se que a APS seja a porta de entrada do sistema. a partir da adscrio que o usurio se coloca tanto para o acompanhamento de suas demandas de sade quanto para as situaes de agravos. A ideia de porta de entrada funciona mais como uma referncia de cuidado para o usurio. na sua comunidade, na sua unidade de APS, na sua equipe de sade, que ele busca abrigo quando precisa. Essa referncia necessria, mesmo porque o usurio no conhece os fluxos do sistema de sade.
Bem! Mais trs conceitos aqui se colocam, sem os quais no podemos ir adiante: universalidade, acessibilidade e acolhimento.
O primeiro, a universalidade, parte da garantia da ateno sade, por parte do sistema a todo e qualquer cidado e repercute a mxima de que sade direito de cidadania e dever do Estado (BRASIL, 1990). Parece mstico, no ? Acreditase que o fortalecimento do sistema passa pela ateno universal de qualidade. Pode parecer um sonho pensar que um dia ningum precisar de Unimed ou qualquer plano ou seguro de sade, mas um sonho possvel. A APS no pode ser pensada como uma medicina de m qualidade e para pobres, mas como um cuidado de sade para todos, que tem que atingir a classe mdia tambm, quer dizer, tem que prever cobertura a todos.
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Assistam ao lme documentrio de Michael Moore Sicko (Figura 5), traduzido para o Brasil como SOS Sade. Vejam os exemplos de pases ricos como Canad, Gr-Bretanha, Sucia (no aparece no lme), que tm seus sistemas centrados na APS. L, todos se beneciam desse fundamento de cidadania que o direito sade. Bem! No precisamos ir muito longe, Srgio Arouca dizia que a Reforma Sanitria brasileira um projeto civilizatrio.
Figura 5 SOS Sade Fonte: SICKO, 2007.
4.3.3 Acessibilidade
Passemos agora acessibilidade; a APS deve ser acessvel ao usurio cadastrado. Universalidade a garantia legal, o direito ateno sade, j acessibilidade a facilitao dos fluxos ao direito da universalidade. Por exemplo: Todo cidado tem direito a uma ressonncia magntica? Sim, tem. (universalidade) Todo brasileiro tem acesso a uma ressonncia magntica? No, no tem. (acessibilidade) O usurio cadastrado tem direito ao atendimento clnico na APS? Sim, tem. Tem acesso? Sim e no, depende. a que entra o acolhimento. Poderamos dizer que a acessibilidade a facilitao da universalidade e o acolhimento um dos instrumentos da acessibilidade. De acordo com Merhy (1997, p. 67), acolhimento significa
[...] humanizao do atendimento, o que pressupe a garantia de acesso a todas as pessoas (acessibilidade universal). Diz respeito, ainda, escuta de problemas de sade do usurio, de forma qualicada, dando-lhe sempre uma resposta positiva e responsabilizando com a soluo do problema. Por consequncia, o acolhimento deve garantir a resolubilidade, que o objetivo nal do trabalho em sade, resolver efetivamente o problema do usurio.
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4.3.4 Longitudinalidade
A longitudinalidade, que, muitas vezes, e no apropriadamente, chamada de continuidade, refere-se ao conjunto de mecanismos estabelecidos no cuidado que d uma dimenso de transversalidade na relao entre a equipe de sade e o usurio do sistema. Melhor dizendo, longitudinalidade implica uma relao de corresponsabilizao de ateno aos indivduos em seus ciclos de vida (eixo temporal), quer seja na proteo e promoo da sade, quer seja no tratamento de suas demandas clnicas (eixo processo sadedoena). Conforme Starfield (2002), a essncia da longitudinalidade uma relao pessoal ao longo do tempo, independente do tipo de problemas de sade ou at mesmo da presena de um problema de sade, entre um paciente e uma equipe de sade. Essa relao, por consequncia, gera vnculo, responsabilizao, confiana e otimizao da resolubilidade.
Voc pode estar pensando: longitudinalidade, vnculo, segmento em certo espao de tempo? Como resolver isso se as relaes trabalhistas na ESF so to frgeis e a rotatividade to grande?
Para um profissional de sade se estabelecer em uma comunidade, alm de gostar muito do que faz e entender que aquela opo profissional tem relao com a concepo de mundo que ele carrega, deve ter uma relao trabalhista que implique vnculos fortes e um bom salrio, alm de boas condies logsticas de trabalho.
Rotatividade a antilongitudinalidade, pois no favorece a essncia da relao interpessoal ao longo do tempo.
4.3.5 Integralidade
Integralidade seria o quinto atributo que vamos discutir. O termo uma tentativa de traduo da palavra de lngua inglesa comprehensiveness, que significa habilidade de compreender um amplo aspecto de determinado objeto, ou como sinnimo de entireness, entirety, totality. Teria algumas aproximaes da lngua inglesa: integrity, unity, wholeness, completeness. Nenhuma dessas palavras expressa o sentido, e a palavra integrality pode ser encontrada como estado de ser total e completo (STARFIELD, 2002), mas usada com mais frequncia como categoria de lgebra.
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O espectro de seu sentido bastante amplo e abrange desde a noo ampliada da concepo sadedoena; passa pela compreenso do indivduo como ser biogrfico, familiar e social; potencializa a oferta integrada de servios de promoo e proteo da sade; e vai at a preveno de doenas e a recuperao e reabilitao da sade. De qualquer forma, poderamos afirmar que a integralidade tem um sentido que pode ser considerado como nuclear e primordial: o reconhecimento da necessidade do outro. A integralidade exige que a APS reconhea a variedade completa de necessidades relacionadas sade do paciente e disponibilize recursos para abord-las (STARFIELD, 2002). A integralidade parte tambm de outro pressuposto que o da complexidade do entendimento sadedoena. A complexidade deve ser colocada no como produto final, mas como processo. Por consequncia, integralidade no totalidade, integralidade no produto, processo. No podemos ser puristas a ponto de inferir que toda malha de complexidade que envolve o entendimento de sade possa ser compreendida em sua ntegra, nem que todas as necessidades do usurio possam ser satisfeitas em sua totalidade. Isso no existe; integralidade, repito, no totalidade. Portanto, essa no pode ser usada como desculpa, pois parece que a totalidade no palpvel, mas a integralidade o .
Integralidade se constri, se vivencia no dia a dia dos prossionais de sade.
Vamos retornar agora ao conceito mais pragmtico da integralidade, estou falando das Aes Integradas da Sade. Parte-se do pressuposto de que toda ao em sade derivada de uma concepo sadedoena. Ento, se falamos de aes integradas, estamos falando de uma concepo integrada de sadedoena. Vamos explicar melhor: A concepo sadedoena biologicista, ou seja, causada por um desencadeador biolgico (unicausal), nos leva a agir na recuperao e na reabilitao da sade. Um modo de ver multicausal, com seus condicionantes, o ecolgico-ambiental, que nos leva a agir na proteo da sade e na preveno de doenas. Um entendimento de sadedoena como processo e sua determinao social tm como consequncia a promoo da sade.
Ficou claro agora? Ento, o que seriam as Aes Integradas da Sade?
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Seria intervir articulando as aes de promoo, proteo, preveno, recuperao e reabilitao. Voltemos ao pressuposto de que toda ao em sade consequente a uma concepo sadedoena. Ora, as aes integradas implicam uma concepo sadedoena da integralidade, reconhecem a determinao social, o condicionante ecolgico-ambiental e o desencadeador biolgico. No significa negar o biolgico, mas contextualiz-lo, localiz-lo dentro de outra perspectiva que no reduz, mas amplia, segundo Cutolo (2001). Outras aproximaes so possveis, conforme demonstra o Quadro 7 a seguir.
CONCEPO DE SADE
E DE DOENA
AES DE SADE
Recuperao e Reabilitao da sade Proteo da sade e preveno de doenas Promoo da sade Recuperao, reabilitao, proteo, preveno, promoo
EPIDEmOLOGIA
Clnica Clssica Crtica (social) Clnica, clssica, social
EDuCAO
Orientao ao paciente Educao sanitria Educao em sade Orientao ao paciente, Educao sanitria, Educao em sade
Biolgica, unicausal Multicausal, higienista Determinao social Integralidade
Quadro 7 Relaes entre concepo sadedoena e aes em sade, epidemiologia e educao Fonte: CUTOLO, 2001.
4.3.6 Coordenao do cuidado

Passaremos agora a discutir a coordenao do cuidado. Assim chamada a organizao dos atributos da APS: a gesto do processo de trabalho da equipe que otimiza os demais atributos e que dinamiza os fluxos, isto , que cadastra, investiga, determina, acompanha, encaminha, produz aes integradas, acolhe e promove resolubilidade. Por opo terica, no seria previsvel localizar a coordenao do cuidado e entend-la dentro de uma perspectiva de gesto da Vigilncia da Sade? Ento, a Vigilncia da Sade seria o esforo como proposta metodolgica de gesto:
[...] para integrar a atuao do setor sade sobre as vrias dimenses do processo sade/doena, especialmente do ponto de vista da determinao social. A partir da busca desenvolver propostas de operacionalizao dos sistemas de sade, de forma a se respeitar uma viso mais totalizadora (CAMPOS, 2003, p. 577).
A Vigilncia da Sade, como eixo estruturante de gesto local, parte do sentido de territrio, da identificao dos riscos e seus determinantes e condicionantes, e do planejamento das aes de cuidado.
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Sade e Sociedade
4.4 APS para qu? Por que APS?

Por que tudo isso? Quais as vantagens da APS? A quem se destina? Por que mudar o modelo de ateno? Existem indicativos de que pases com desenvolvimento econmico aproximado podem ter indicadores sanitrios diferenciados. Essa afirmao sustentada na premissa de ter ou no um sistema nacional de sade baseado na APS (STARFIELD, 1994). Outros resultados so encontrados: menor gasto per capita em sade, maior grau de satisfao do usurio e menor quantidade de medicamentos consumidos. Em outra pesquisa, Shi (1994) conclui que quanto maior a proporo de mdicos de APS por populao e menor a proporo de especialistas, melhores so as chances de vida, independentemente do efeito de outros fatores de influncia, como a renda per capita. Os EUA no tm um sistema de sade organizado na APS e, apesar de ser o pas que mais gasta no setor sade, tm indicadores de sade mais pobres do que outros 12 pases, comparativamente. Maior taxa de baixo peso ao nascer, maior taxa de mortalidade infantil e em anos potenciais de vida perdidos (STARFIELD, 2000). O acesso a servios de sade estruturados na APS melhora o indicador sanitrio. Tanto a privao do acesso quanto a retirada dos servios oferecidos so seguidas, num perodo de tempo relativamente curto, por declnio da sade (STARFIELD, 2002). interessante notar que, apesar da importncia do determinante social e dos condicionantes ecolgico-ambientais no desencadeamento dos processos de adoecimento, a APS pode dar uma resposta satisfatria, melhorando esses indicadores. Pode-se observar ainda:
a) menor taxa de mortalidade ps-natal; b) melhor sobrevivncia meningite bacteriana; c) menores taxas de hospitalizao por complicaes pela diabetes; d) menores ndices de gravidez na adolescncia; e) maior cobertura vacinal; f)
maior expectativa de vida; e
g) maior disponibilidade de tratamento efetivo.
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Reexo: como podemos ver, os argumentos para se organizar um sistema nacional de sade baseado na APS so convincentes. Voc percebe essas caractersticas no sistema de sade do seu municpio? Veja a responsabilidade que nos colocada. Reita um pouco sobre a importncia do trabalho que voc desenvolve em sua unidade. Todos vocs fazem parte dessa histria e com ela esto comprometidos.
Saiba mais
ARTIGO: CAMPOS, C. E. A. O desao da integralidade segundo as perspectivas da Vigilncia da Sade e da Sade da Famlia. Cincia & Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v. 8, n. 2, p. 569-584, 2003. Disponvel em: <http://www.scielosp.org/scielo.php?pid=S1413-81232003000200018&script=sci_arttext>. Acesso em: 10 fev. 2010.
SNTESE DA UNIDADE
Nesta unidade, apresentamos a voc as concepes de Ateno Primria da Sade, o conceito e sua importncia para a poltica pblica de sade no Brasil, onde se assume a denominao de Ateno Bsica de Sade. Voc estudou tambm caractersticas, eixos e diretrizes da Ateno Primria da Sade. Nosso objetivo foi propiciar uma reflexo sobre o conceito, as caractersticas, os eixos e as diretrizes da Ateno Primria da Sade e sua relao com o modelo brasileiro da ABS, que se estrutura a partir da Estratgia Sade da Famlia. Voc conseguiu chegar a essa reflexo? Atingiu os objetivos propostos?
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Sade e Sociedade
REFERNCIAS
BRASIL. Ministrio da Sade. ABC do SUS: doutrinas e princpios. Braslia, 1990. CAMPOS, C. E. A. O desafio da integralidade segundo as perspectivas da Vigilncia da Sade e da Sade da Famlia. Cincia & Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v. 8, n. 2, p. 569-584, 2003. Disponvel em: <http://www.scielosp.org/ scielo.php?pid=S1413-81232003000200018&script=sci_arttext>. Acesso em: 10 fev. 2010. CUTOLO, L. R. A. Estilo de pensamento em educao mdica: um estudo do currculo do curso de graduao em Medicina da UFSC. 2001. 208 f. Tese (Doutorado em Educao)Centro de Cincias da Educao, Universidade Federal de Santa Catarina, Florianpolis, 2001. FERREIRA, A. B. de H. Dicionrio Aurlio bsico de lngua portuguesa. Rio de Janeiro: Nova Fronteira, 2009. MERHY, E. Em busca do tempo perdido: a micro poltica do trabalho vivo em sade. In: MERHY, E.; ONOCKO, R. (Orgs.). Agir em sade: um desafio para o pblico. So Paulo: Hucitec, 1997. cap. 2. MICHAELIS. Moderno dicionrio inglsportugus, portugusingls. So Paulo: Melhoramentos, 2000. ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. Relatrio da Conferncia Internacional sobre Cuidados Primrios em Sade. Braslia, 1978. SHI, L. Primary Care, Specialty Care, and Life Chances. International Journal of Health Services, Nova York, n. 24, p. 431-458, 1994. SICKO. SOS Sade. Direo: Michael Moore. Produo: Michael Moore e Meghan OHara. Intrpretes: Michael Moore; Reggie Cervantes; John Graham; William Maher e Linda Peeno. Roteiro: Michael Moore. Estados Unidos da Amrica , 2007. 1 DVD (113 min). STARFIELD, B. Is primary care essential? Lancet, Nova York, n. 334, p. 11291133, out. 1994. ______. Is US health really the best in the world? Jama, Chicago, n. 284, p. 483485, jul. 2000. ______. Ateno Primria: equilbrio entre a necessidade de sade, servios e tecnologias. Braslia: Unesco, 2002.
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Sade e Sociedade
Unidade 5
5 A ESTRATGIA SADE DA FAMLIA COMO OPO POLTICA E MODELO DE ATENO

Nesta unidade, analisaremos esta questo focando a realidade brasileira e a Estratgia Sade da Famlia. Fique atento a todo o percurso e sua complexidade.
5.1 A Estratgia Sade da Famlia como Ateno Primria da Sade Ampliada

Dos tipos de APS discutidos anteriormente (seletiva, clssica e ampliada), poderamos afirmar que a Ateno Primria da Sade Ampliada a opo terica escolhida pelo Ministrio da Sade. Na busca de uma identidade que caracterizasse uma opo poltica, e para diferenciar essa opo, o MS assumiu que APS Ampliada ser chamada de Ateno Bsica de Sade, a forma estruturante de organizao do modelo. J a Estratgia Sade da Famlia a opo operacional de implantao e consolidao da Ateno Bsica de Sade no Brasil.
Confuso? Vamos comear de trs para frente. A ESF a estratgia operacional da ABS, que a personicao brasileira da APS Ampliada, ou seja, orientada para a comunidade.
Inicialmente chamado Programa Sade da Famlia, como j vimos, foi desenhado em 1993, no final da gesto do ento ministro da Sade Henrique Santillo, cuja iniciativa buscava um impacto em sua administrao em vias de se encerrar. Como sugesto, recebeu uma proposta de implementao da APS. Embora aparentemente despretensiosa, essa mudana de nome est carregada de ideologia. A primeira questo que se coloca por que Sade Comunitria uma nomenclatura diretamente relacionada ao Movimento de Medicina Geral Comunitria, que, por sua vez, foi uma das sementes do Movimento pela Reforma Sanitria Brasileira, germinadas na primeira metade da dcada de 1970. A segunda que, uma vez estabelecida a famlia como objeto de ateno, a determinao social perde sua fora como produtora de sade e doena e, consequentemente, a interveno sobre ela perde sentido. O fato que, da maneira como foi concebido, o PSF tem como princpio atender muito mais a comunidade do que a famlia propriamente dita. A base territorial, no familial, porm no se trata de negar a famlia como estrutura social, mas coloc-la em seu lugar, submetida organizao da sociedade.
Unidade 5 A estratgia sade da famlia como opo poltica e modelo de ateno
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Curiosamente, a associao do Programa com o nome da famlia trouxe outra confuso. Alguns estudiosos sobre sade familial criticam tanto a falta de ineditismo no foco familiar (j que se ocupam disso desde a primeira metade da dcada de 1980) como a falta de densidade terica do PSF relacionado aos referenciais de famlia. No h como procurar um marco terico da sade familial no PSF, ele no existe, a base do PSF o territrio onde vivem famlias compostas de pessoas. Retornando ao foco principal, alguns autores reconhecem que o PSF tinha a inteno de incidir sobre a organizao do SUS e a municipalizao da integralidade, atendendo, prioritariamente, os 32 milhes de cidados identificados no Mapa da Fome do Ipea (ANDRADE; BARRETO; BEZERRA, 2007; SANTANA; CARMAGNANI, 2001). interessante pensar que essa priorizao, de fato, caracterizaria um programa que, por sua vez, esboava contornos de uma APS Seletiva. Poderia ser diferente? No sei! H argumentos para se pensar que o Programa deveria ser iniciado atendendo mais ao princpio da equidade do que ao da universalidade. De qualquer forma, no se pode negar o fato de que o objetivo poltico de se efetivar a universalidade atravs da descentralizao inspirou a implementao e a difuso do PSF a partir de 1994. Segundo Sampaio e Lima (2004), as competncias das secretarias municipais de sade so:
a) a operacionalizao do PSF, inserindo-o em sua rede de servios, visando
organizao descentralizada do Sistema nico de Sade;

b) garantir a infraestrutura necessria ao funcionamento das Unidades de Sade
da Famlia, dotando-as de recursos materiais, equipamentos e insumos suficientes para o conjunto de aes preconizadas pelo Programa; e
c) selecionar, contratar e remunerar os profissionais que compem as equipes
multiprofissionais, conforme legislao vigente. Essa forma de pensar ganhou corpo, e pensar em um programa passava a no atender aos anseios do projeto poltico. Queria-se mais! Ento, a operacionalizao deixa de ser apenas um programa e ganha a autoridade de estratgia de reorganizao do modelo de ateno, a Estratgia Sade da Famlia. O PSF deixou de ter as limitaes de um programa focal e setorial e expandiu limites, mudou a forma de ver o cuidado em sade, reorganizou a APS e consolidou os princpios do SUS, portanto no poderia mais ser lido como um programa. O Ministrio da Sade promoveu a mudana de programa para estratgia, com todas as implicaes que essa mudana abrangia, em documento de 1997 (BRASIL, 1997).
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Em 2006, o Ministrio da Sade, mediante a Portaria n 648, de 28 de maro, aprova a Poltica Nacional de Ateno Bsica, assumindo um posicionamento claro sobre o que considera ABS:
A Ateno Bsica caracteriza-se por um conjunto de aes de sade, no mbito individual e coletivo, que abrangem a promoo e a proteo da sade, a preveno de agravos, o diagnstico, o tratamento, a reabilitao e a manuteno da sade. desenvolvida por meio do exerccio de prticas gerenciais e sanitrias democrticas e participativas, sob forma de trabalho em equipe, dirigidas a populaes de territrios bem delimitados, pelas quais assume a responsabilidade sanitria, considerando a dinamicidade existente no territrio em que vivem essas populaes. Utiliza tecnologias de elevada complexidade e baixa densidade, que devem resolver os problemas de sade de maior freqncia e relevncia em seu territrio. o contato preferencial dos usurios com os sistemas de sade. Orienta-se pelos princpios da universalidade, da acessibilidade e da coordenao do cuidado, do vnculo e continuidade, da integralidade, da responsabilizao, da humanizao, da eqidade e da participao social (BRASIL, 2006, p. 1).
Essa forma de ver a APS est baseada na denominada APS Ampliada e parte dos seguintes princpios:
a) estratgia de organizao do modelo assistencial; b) universalidade; c) territorialidade e adscrio; d) integralidade como principal eixo; e) promoo da sade como ao nuclear; f)
resposta determinao social;
g) interdisciplinaridade na relao da equipe; h) intersetorialidade; e i)
participao social.
Em 2011, o Ministrio da Sade reafirma a centralidade da Ateno Primria da Sade na organizao do SUS com uma nova edio da Poltica Nacional de Ateno Bsica, conforme j vimos na Unidade 3. Uma nova poltica com novos compromissos com a sade da populao e novos parmetros organizativos, os quais veremos mais adiante.
5.2 A Equipe de Sade da Famlia e suas atribuies

J em 2006, na primeira edio da Poltica Nacional de Ateno Bsica, o Ministrio da Sade (BRASIL, 2006) considerava a Estratgia Sade da Famlia como um conjunto de aes, de carter individual ou coletivo, situadas no nvel de Ateno Bsica do sistema de sade, voltadas ampliao da cobertura e melhoria da
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qualidade do atendimento; organizao do acesso ao sistema, integralidade do atendimento, conscientizao da populao sobre as principais enfermidades locais e seus determinantes, e ao incentivo participao da populao no controle do sistema de sade. O MS orienta que as Equipes de Sade da Famlia devem:
a) planejar aes que produzam impacto sobre as condies de sade da
populao em sua rea de abrangncia, orientadas por um diagnstico participativo capaz de identificar a realidade local e o potencial da comunidade na resoluo dos problemas de sade;
b) conceber sade como um processo de responsabilidade compartilhada entre
vrios setores institucionais e a participao social, o que implica buscar parceria intersetorial e conscientizao dos indivduos como sujeitos no processo de vigilncia sade; e
c) pautar suas aes entendendo a famlia como espao social e respeitando
suas potencialidades e seus limites socioeconmicos e culturais, e buscar, nesse contexto, estratgias que otimizem as abordagens mdicas e teraputicas tradicionais. Assim, so atribuies comuns a todos os profissionais que compem as Equipes de Sade da Famlia:
a) participar do processo de territorializao e mapeamento da rea de atuao
da equipe, identificando grupos, famlias e indivduos expostos a riscos e vulnerabilidades;

b) manter atualizado o cadastramento das famlias e dos indivduos no sistema de
informao e utilizar, de forma sistemtica, os dados para a anlise da situao de sade da populao, priorizando as situaes a serem acompanhadas no planejamento local;
c) realizar o cuidado da sade da populao adscrita, prioritariamente no mbito
da unidade de sade e, quando necessrio, no domiclio e nos demais espaos comunitrios (escolas, associaes, entre outros);
d) realizar aes de ateno sade conforme a necessidade de sade da
populao local, bem como as previstas nas prioridades e nos protocolos da gesto local;
e) garantir a ateno sade buscando a integralidade por meio da realizao
de aes de promoo, proteo e recuperao da sade e preveno de agravos; e da garantia de atendimento da demanda espontnea, da realizao das aes programticas, coletivas e de vigilncia sade;
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f)
participar do acolhimento dos usurios realizando a escuta qualificada das necessidades de sade, procedendo primeira avaliao (classificao de risco, avaliao de vulnerabilidade, coleta de informaes e sinais clnicos) e identificao das necessidades de intervenes de cuidado, proporcionando atendimento humanizado, responsabilizando-se pela continuidade da ateno e viabilizando o estabelecimento do vnculo; e de outros agravos e situaes de importncia local;
g) realizar busca ativa e notificar doenas e agravos de notificao compulsria h) responsabilizar-se pela populao adscrita, mantendo a coordenao do
cuidado mesmo quando essa necessita de ateno em outros pontos de ateno do sistema de sade;
i)
praticar cuidado familiar e dirigido a coletividades e grupos sociais que visa propor intervenes que influenciem os processos de sadedoena dos indivduos, das famlias, das coletividades e da prpria comunidade; realizar reunies de equipes a fim de discutir em conjunto o planejamento e a avaliao das aes da equipe, a partir da utilizao dos dados disponveis; readequao do processo de trabalho;
j)
k) acompanhar e avaliar sistematicamente as aes implementadas, visando l)
garantir a qualidade do registro das atividades nos sistemas de informao na Ateno Bsica; profissionais de diferentes formaes;
m) realizar trabalho interdisciplinar e em equipe, integrando reas tcnicas e n) realizar aes de educao em sade com a populao adstrita, conforme
planejamento da equipe;
o) participar das atividades de educao permanente; p) promover a mobilizao e a participao da comunidade, buscando efetivar
o controle social;
q) identificar parceiros e recursos na comunidade que possam potencializar
aes intersetoriais; e
r)
realizar outras aes e atividades a serem definidas de acordo com as prioridades locais.
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Para o adequado funcionamento da Estratgia Sade da Famlia, so apontados alguns requisitos necessrios:
a) existncia de equipe multiprofissional (Equipe de Sade da Famlia) composta
de, no mnimo, mdico generalista ou especialista em Sade da Famlia ou mdico de famlia e comunidade, enfermeiro generalista ou especialista em Sade da Famlia, auxiliar ou tcnico de enfermagem e agentes comunitrios de sade, podendo acrescentar a essa composio, como parte da equipe multiprofissional, os profissionais de sade bucal: cirurgio-dentista generalista ou especialista em Sade da Famlia, auxiliar e/ou tcnico em Sade Bucal;
b) cobertura de ACS de 100% da populao cadastrada, com um mximo de
750 pessoas por ACSs e de 12 ACSs por Equipe de Sade da Famlia, no ultrapassando o limite mximo recomendado de pessoas por equipe;
c) nmero de pessoas por equipe cada Equipe de Sade da Famlia deve ser
responsvel por, no mximo, quatro mil pessoas, sendo a mdia recomendada de trs mil, respeitando critrios de equidade para essa definio. Recomendase que o nmero de pessoas por equipe considere o grau de vulnerabilidade das famlias daquele territrio, considerando que quanto maior o grau de vulnerabilidade, menor dever ser a quantidade de pessoas por equipe;
d) cadastramento em nica equipe cadastramento de cada profissional de
sade em apenas uma ESF, exceo feita somente ao profissional mdico, que poder atuar em no mximo duas ESFs e com carga horria total de 40 horas semanais; e
e) carga horria de 40 horas semanais para todos os profissionais de sade
membros da Equipe de Sade da Famlia, exceo dos profissionais mdicos. A jornada de 40 horas deve observar a necessidade de dedicao mnima de 32 horas da carga horria para atividades na Equipe de Sade da Famlia, podendo, conforme deciso e prvia autorizao do gestor, dedicar at oito horas do total da carga horria para prestao de servios na rede de urgncia do municpio ou para atividades de especializao em Sade da Famlia, Residncia Multiprofissional e/ou Medicina de Famlia e de Comunidade, bem como atividades de educao permanente e apoio matricial. Ainda no mbito da nova poltica, so admitidas outras modalidades de insero dos mdicos generalistas ou especialistas em Sade da Famlia ou mdicos de famlia e comunidade nas Equipes de Sade da Famlia, com as respectivas equivalncias de incentivo federal, conforme pode ser observado na Portaria n 2.488/MS-GM/2011. As equipes com essa configurao so denominadas Equipes Transitrias, sendo recomendado que se responsabilizem por uma populao de 2.500 pessoas e, to logo tenham condies, transitem para um dos formatos anteriores que preveem horas de mdico disponveis durante todo o tempo de funcionamento da equipe.
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Segundo dados do Ministrio da Sade (BRASIL, 2012), atualizados at agosto de 2011, 32.079 equipes foram implantadas em 5.284 municpios, cobrindo 51,3% da populao brasileira, o que corresponderia a 101,3 milhes de pessoas. Alm disso, j foram implantadas 21.038 equipes de Sade Bucal em 4.847 municpios, aumentando consideravelmente a cobertura populacional. No mesmo perodo, 248.521 ACSs estavam em atividade, cobrindo 63,7% da populao, em 5.391 municpios. A partir de 2008, verifica-se paulatinamente a implantao dos Ncleos de Apoio Sade da Famlia (NASF) em todo o territrio nacional, sendo distribudos, em agosto de 2011, 1.498 NASFs (1.353 NASF 1 e 145 NASF 2) em 975 municpios.
Saiba mais
No site do Ministrio da Sade, voc pode acessar a publicao da Portaria MS n 2.488/2011, que aprova a Poltica Nacional de Ateno Bsica e estabelece a reviso de diretrizes e normas para a organizao da Ateno Bsica para o Programa Sade da Famlia e o Programa de Agentes Comunitrios de Sade. Ali voc encontra, alm das atribuies comuns equipe, aquelas relativas a cada categoria prossional. Sua leitura fundamental para que voc cumpra efetivamente a sua parte. V l! Acesse <http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/ portaria_2488_21-out-11_politica_atencao.pdf>.
5.3 O apoio s Equipes da ESF: uma estratgia prioritria

Como j referido em nosso curso, a Sade da Famlia caracteriza-se como a porta de entrada prioritria de um sistema hierarquizado e regionalizado de sade e vem provocando um importante movimento de reorientao do modelo de ateno sade no SUS. Visando apoiar a insero da Estratgia Sade da Famlia na rede de servios e ampliar a resolutividade, a abrangncia e o escopo das aes da Ateno Primaria, alm dos processos de territorializao e regionalizao, o Ministrio da Sade criou o Ncleo de Apoio Sade da Famlia, com a Portaria GM n 154, de 24 de janeiro de 2008, republicada em 4 de maro de 2008 (BRASIL, 2009). Voc pode acessar a Portaria por meio do stio <http://dab. saude.gov.br/legislacao.php>. O NASF, cuja implantao inicia em 2008 com fomento federal, representa um marco importante na ampliao das possibilidades de alcanar melhores resultados em sade, com o enfoque na promoo da sade e no cuidado populao. Com a incluso dos novos profissionais de sade, vinculados s Equipes de Sade da Famlia, conforme Mendona (2009), aumenta assim a possibilidade de responder aos novos e antigos desafios da morbidade dos brasileiros.
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1909ral 1908ral 1906ral

TOTAL
1905ral 1904ral 1902ral 1901ral 1900ral

2009/Mar 2010/Mar 2008/Jun 2008/Dez 2009/Dez 2010/Jun 2008/Set 2011/Mar 2010/Dez 2009/Jun 2011/Jun 2009/Set 2010/Set
Regio Centro-Oeste Regio Sul Regio Sudeste Regio Nordeste Regio Norte
Grco 2 Evoluo temporal da implantao das Equipes de NASF no Brasil, por regio, 2008-2011 Fonte: BRASIL, 2011.
O simples clculo do nmero de Equipes da ESF implantadas at julho de 2011 e do nmero de Equipes de NASF evidencia a relao de uma Equipe de NASF para cada oito Equipes da ESF, revelando uma demanda de cerca de 4.120 Equipes de NASF. Dessa forma, existe um dficit de 2.583 Equipes de NASF cerca de 1,5 vez o nmero das que j esto implantadas , revelando o potencial para expanso. O Ministrio da Sade (BRASIL, 2011) declara que o NASF foi criado com o objetivo de ampliar o escopo, a abrangncia e a resolutividade das aes da APS, com atuao integrada a dos profissionais da ESF, no se constituindo como centro ou unidade de referncia. A atuao dos profissionais do NASF jamais deve se dar como um servio especializado, uma vez que seu processo de trabalho deve apoiar as Equipes da ESF em temas e populaes especficas, atravs do apoio matricial, dentro de seu territrio de abrangncia. Os casos da ESF passam a ter apoio de cada rea profissional que compe o NASF, compartilhando o acompanhamento longitudinal do usurio na Rede de Ateno Sade do municpio, uma vez que deve articular aes da ESF e de outros servios como Centro de Ateno Psicossocial (Caps), Centro de Referncia em Sade do Trabalhador (Cerest), redes sociais e comunitrias, entre outros. A Poltica Nacional de Ateno Bsica (BRASIL, 2011) aponta que o NASF tem como fundamento ideolgico a integralidade do cuidado aos usurios, com uma viso ampliada da clnica, ou seja, a sade depende de fatores alm dos biolgicos, cuja atuao dos profissionais de sade deve levar em conta e intervir.
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Sade e Sociedade
As aes dos profissionais da APS, ou seja, os profissionais da ESF em conjunto com os do NASF, necessariamente desenvolvero:

discusso de casos; atendimento conjunto; construo conjunta de projetos teraputicos; aes de educao permanente; intervenes no territrio e na sade de grupos populacionais e da coletividade; aes intersetoriais; aes de preveno e promoo da sade; discusso do processo de trabalho das equipes etc.
A interveno do NASF deve priorizar a apoio matricial s Equipes da ESF, mas tambm as intervenes coletivas de promoo, preveno e acompanhamento de grupos sociais em vulnerabilidade. Um exemplo claro dessa funo est na utilizao das Academias de Sade, que podem se tornar espaos alm da prtica fsica. O NASF deve ser constitudo por equipes compostas de profissionais de diferentes reas de conhecimento para atuarem em conjunto com os profissionais das Equipes de Sade da Famlia, compartilhando as prticas em sade nos territrios sob responsabilidade das Equipes de Sade da Famlia nos quais o NASF est cadastrado (BRASIL, 2009). A Equipe de NASF/ESF tem como responsabilidade central atuar e reforar as diretrizes na ateno sade: a interdisciplinaridade, a intersetorialidade, a educao popular, o territrio, a integralidade, o controle social, a educao permanente em sade, a promoo da sade e a humanizao (BRASIL, 2009). A Equipe de NASF/ESF, em sua atuao, dever criar espaos de discusso para gesto do cuidado, como, por exemplo, reunies e atendimentos conjuntos constituindo processo de aprendizado coletivo. Dessa maneira, o NASF no se constitui porta de entrada do sistema para os usurios, mas apoio s Equipes de Sade da Famlia, e tem como eixos a responsabilizao, a gesto compartilhada e o apoio coordenao do cuidado que se pretende oferecer aos indivduos e s famlias (BRASIL, 2009).
Importante saber que o NASF est dividido em nove reas estratgicas: atividade fsica/prticas corporais, prticas integrativas e complementares, reabilitao, alimentao e nutrio, sade mental, servio social, sade da criana/do adolescente e do jovem, sade da mulher e assistncia farmacutica (BRASIL, 2009).
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Obviamente, o trabalho articulado entre NASF e ESF deve ter como suporte a referncia e a contrarreferncia para mdia e alta complexidade, de forma que o NASF seja um potencializador da Rede de Ateno Sade, tal qual preconizado pela Poltica Nacional de Ateno Bsica (BRASIL, 2011). Mas fundamental que se tenha em mente que as aes de apoio Sade da Famlia devem reduzir os encaminhamentos, e no servir como mais uma instncia de referncia ou para novo encaminhamento a outros servios, uma vez que a promoo de sade fortalecer a sade da comunidade ao intervir nos determinantes do processo sadedoena. medida que se amplia o elenco de servios pela insero das nove reas de atuao do NASF, devem ser consideradas a expanso do acesso e a entrada do profissional nos domiclios das famlias, possibilitando um contato prximo com a comunidade e a escuta de novas demandas que antes no chegavam ao profissional e ao servio (SUNDFELD, 2010). No entanto, a insero das reas de atuao do NASF modificar o perfil da demanda em dimenses que transcendem a organizao e a estrutura do servio e desafiam o institudo, inclusive o saberfazer do profissional tradicional. Nesse sentido, o planejamento legitimado na territorializao, conforme seus pressupostos de coordenao do cuidado, gesto das equipes e conhecimento dos perfis epidemiolgicos, reforar o processo acessodemandacura institudo na ESF (BRASIL, 2009). Na relao dialgica entre saber-fazer, percebe-se a ausncia de capacitao dos profissionais da equipe para o trabalho compartilhado, com pouco conhecimento sobre o trabalho em Sade da Famlia e em relao ao prprio territrio em que esto imersos. Para cobrir essa lacuna, a educao permanente um importante instrumento que tem reflexos na demanda dos servios, uma vez que modifica o diagnstico e a interveno diante das necessidades, a partir dos problemas identificados em sua prtica diria (BRASIL, 2004; CECCIM, 2005). As deficincias na formao dos profissionais para as prticas na ESF extrapolam os saberes tcnicos das profisses, uma das principais justificativas para o apoio matricial do NASF. Capacitar os profissionais que hoje esto trabalhando na ponta fundamental para que eles possam atuar de forma coerente com os princpios que norteiam a ESF, reestruturando a lgica do atendimento (LUDKE; CUTOLO, 2010). At porque, como colocado anteriormente, a desarticulao nas aes da equipe pode criar uma sobrecarga na demanda. Outra perspectiva que modula a demanda so os novos desafios do perfil brasileiro de morbimortalidade, com a ampliao das necessidades de sade, uma vez que h envelhecimento populacional (MENDES, 2009), aumento da carga de doenas crnicas e no transmissveis (FRENK, 2006; MENDES, 2009) e uma patente medicalizao social (MENDONA, 2009; TESSER; POLI; CAMPOS, 2010).
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Esse novo panorama entra exatamente na questo da articulao entre o NASF e a ESF como um espao privilegiado para aes em promoo de sade e preveno de doenas, uma vez que prossionais, tais como o nutricionista, o sioterapeuta, o assistente social, o psiclogo e o educador fsico, detm conhecimentos importantes para a abordagem dessas novas demandas, tanto em termos preventivos como curativos, devendo atuar de maneira articulada com os prossionais da ESF.
Relativizando entre ESF e complexidades da equidade na APS, Senna (2002) coloca os atendimentos em alta escala como face das grandes heterogeneidades culturais, sociais, econmicas, polticas e administrativas que marcaram a histria do Estado Nacional brasileiro, tradicionalmente alijadas do acesso a um mnimo de garantias sociais. Nesse ensejo, a APS, como todo o SUS, capaz de conduzir a sociedade na definio dos seus direitos, incorporando os conceitos de empoderamento e capital social, ou seja, toda a sociedade brasileira recebendo o mesmo tipo de ateno sade (MENDONA, 2009). O NASF, principalmente pela presena do Assistente Social, apresenta-se como um importante dispositivo que tem como uma de suas funes a articulao dos servios da APS junto s demandas socioeconmicas que incidem na sade da comunidade (BRASIL, 2009). Dada a organizao do modelo assistencial da APS, a demanda por cuidados aos indivduos e s famlias insere-se no somente nos aspectos curativos, mas tambm associada e influenciada pelas relaes socioeconmicas e ambientais, inseridas no trabalho, na educao, na moradia, no meio ambiente, entre outros (GIOVANELLA, 2008). Existem constantes incentivos do poder pblico federal na renovao das prticas, em especial no que se refere ESF (HORTA, 2009) e ao NASF (BRASIL, 2009). A ESF como estratgia pblica, articuladora dos cuidados primrios de sade do indivduo, da famlia e da comunidade, deveria percorrer e ao mesmo tempo transformar caminhos que levassem em conta os determinantes sociais da sade de dada comunidade. Concomitantemente, o NASF tem aporte legal e instrumental passveis de aproximao dessa realidade, desde que se configurasse em apoio matricial efetivo para e com as Equipes da ESF. A demanda de atendimentos, multifacetados ou em alta contingncia, sobre uma equipe multiprofissional descortina significados singulares sobre a prtica na ESF. Essa extrapola e remonta o prprio objeto de trabalho, colocando em xequea legitimidade das aes em equipe e a sua capacidade em lidar com essa realidade. Mesmo com a ampliao dos servios e das equipes na APS, a demanda ainda constitui-se um fator a ser estudado e transformado para que o acesso integral a servios que resolutivamente transformem a vida e o viver do cidado seja uma
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realidade com o apoio do NASF e da ESF. H que se repensar a ao de todos os envolvidos na problemtica a comunidade, os profissionais da sade e os gestores , objetivando uma pactuao poltica entre as partes e a efetiva produo de sade para a populao adscrita, alm da demanda clnico-curativa (SENNA, 2002).
5.4 O apoio ESF a partir da Equipe do NASF legislao e diretrizes

Sabemos que estudar a legislao normalmente cansativo, pouco estimulante. Porm, precisamos entender que no mbito legal que se garantem os principais avanos conquistados na luta poltica e que iro sustentar as bases de nosso trabalho. O SUS ideal, aquele sonhado pelo Movimento da Reforma Sanitria, transformouse no SUS legal, aquele inscrito na legislao, mas ainda est longe de ser o SUS real, aquele que de fato acontece no cotidiano dos servios de sade. Perceba que o mesmo ocorre com o percurso de construo do NASF, h um NASF inicial que se transformou no NASF legal, mas que precisa avanar muito para se tornar o NASF real. Ento, convidamos voc a conhecer a legislao que d sustentao ao NASF para que possa comparar com a realidade e refletir sobre os obstculos e as potencialidades do seu trabalho para a transformao do SUS. A Ateno Bsica deve ser o contato e a porta de entrada preferencial dos cidados no Sistema nico de Sade, atravs do trabalho desenvolvido pelas Equipes de Sade da Famlia e/ou Equipes de Ateno Bsica para populaes especficas (Equipes de Ateno Bsica). O processo de trabalho dessas equipes deve estar sustentado na busca pela longitudinalidade e pela integralidade da ateno, pela coordenao da assistncia e pela participao comunitria. Portanto, o conjunto de aes por elas desempenhadas complexo e cotidianamente se reconstri diante das necessidades identificadas nos territrios pelos quais so responsveis. Com a inteno de oferecer apoio nessa construo permanente do cuidado, ampliando e qualificando as aes oferecidas e buscando aumentar a resolubilidade da Ateno Bsica atravs de aes com foco em usurios e equipes de sade vinculadas, foi criado o Ncleo de Apoio Sade da Famlia em 2008.
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Saiba mais
PORTARIA: importante procurar mais informaes. Para isso, acesse a Portaria GM n 154, de 24 de janeiro de 2008, que cria os Ncleos de Apoio Sade da Famlia, por meio do site <http://189.28.128.100/dab/docs/legislacao/portaria154_24_01_08.pdf>.
Considerado um dispositivo inovador que deve promover mudanas na forma de produzir cuidado, o NASF formado por profissionais de diferentes reas de conhecimentos, entre generalistas e especialistas, e parte integrante da Ateno Bsica, mas no se constitui como porta de entrada do SUS ou como unidade de servios independentes ou especiais. Sua lgica de trabalho deve estar pautada no apoio matricial s Equipes de Sade da Famlia e/ou Equipes de Ateno Bsica vinculadas, considerado um novo modo de produzir sade a partir do compartilhamento de responsabilidades e prticas entre diferentes equipes, utilizando-se de suas duas dimenses tcnicopedaggica e assistencial. Nessa relao, as equipes criam propostas conjuntas de interveno pedaggico-teraputica a partir de necessidades identificadas conjuntamente a fim de qualificar o cuidado oferecido na Ateno Bsica. Nesse sentido, NASF e equipes vinculadas devem buscar o compartilhamento de saberes e prticas nos territrios e nas Unidades de Sade s quais esto integrados, buscando estabelecer mecanismos que fortaleam o papel da equipe de referncia Equipes de Sade da Famlia e/ou Equipes de Ateno Bsica como coordenadora do cuidado nas Redes de Ateno Sade.
Na prtica
Sabemos que na prtica cotidiana, em muitos casos, no foi assim que ocorreu ou est ocorrendo. Ainda tempo de reavaliarmos e acertarmos o rumo da integrao. Onde ela est ocorrendo tanto as equipes como a populao cam muito mais satisfeitas.
Nessa articulao, importante estabelecer relaes horizontalizadas, dialgicas e permeadas pela solidariedade e pela cooperao entre todos os envolvidos, construindo a corresponsabilidade pelo cuidado. Portanto, utilizando-se de processos de cogesto, necessrio que os profissionais de ambas as equipes estejam permeveis para essa construo permanente.
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Em cada realidade, o NASF pode ser constitudo por diferentes profissionais, a depender da necessidade evidenciada. Recentemente, a nova Poltica Nacional de Ateno Bsica (BRASIL, 2011) ampliou o escopo desses profissionais, podendo dele fazer parte:

assistente social; farmacutico; fisioterapeuta; fonoaudilogo; mdico acupunturista; mdico geriatra; mdico ginecologista/obstetra; mdico homeopata; mdico internista (clnica mdica); mdico pediatra; mdico psiquiatra; mdico veterinrio; nutricionista; psiclogo; profissional de Educao Fsica; profissional com formao em Arte e Educao (arte educador); profissional de Sade Sanitarista; e terapeuta ocupacional.
O profissional sanitarista aquele graduado na rea da sade com ps-graduao em Sade Pblica ou Coletiva ou graduado diretamente em uma dessas reas. Para a definio e a reviso das categorias profissionais que comporo ou compem o NASF, imprescindvel o monitoramento das necessidades de sade de cada territrio e das maiores dificuldades enfrentadas pelas Equipes de Sade da Famlia e/ou Equipes de Ateno Bsica cotidianamente. necessrio, ainda, inclu-las em um processo de discusso para essa definio, uma vez que so elas quem verdadeiramente conhecem o territrio e as reas/demandas que precisam de mais apoio, identificando as categorias profissionais do NASF que melhor possam contribuir para o enfrentamento dos problemas de sade identificados.
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Sade e Sociedade
Dependendo do nmero de Equipes de Sade da Famlia e/ou Equipes de Ateno Bsica vinculadas, foram definidas duas modalidades de NASF para recebimento de incentivo federal, no recebendo tal incentivo a implantao de mais de uma modalidade concomitantemente nos municpios (BRASIL, 2011). NASF 1:

vinculado a no mnimo oito e no mximo 15 Equipes de Sade da Famlia e/ou Equipes de Ateno Bsica (excepcionalmente, municpios com menos de 100 mil habitantes dos estados da Amaznia Legal e do Pantanal Sul-Mato-Grossense podero vincular o NASF 1 a no mnimo cinco e no mximo nove equipes); a soma das cargas horrias dos profissionais que compem a equipe deve ser de no mnimo 200 horas semanais; nenhum profissional deve ter carga horria menor do que 20 horas semanais; e cada ocupao, considerada isoladamente, deve ter no mnimo 20 horas e no mximo 80 horas de carga horria semanal.
Ou seja, cada NASF 1 pode ser formado por cinco profissionais cumprindo 40 horas semanais ou at 10 profissionais com jornada semanal de 20 horas. NASF 2:

vinculado a no mnimo trs e no mximo sete Equipes de Sade da Famlia e/ ou Equipes de Ateno Bsica; a soma das cargas horrias dos profissionais que compem a equipe deve ser de no mnimo 120 horas semanais; nenhum profissional deve ter carga horria menor do que 20 horas semanais; e cada ocupao, considerada isoladamente, deve ter no mnimo 20 horas e no mximo 40 horas de carga horria semanal.
Ou seja, cada NASF 2 pode ser formado por trs profissionais cumprindo 40 horas semanais ou at seis profissionais com jornada semanal de 20 horas. Na nossa realidade de Santa Catarina, anteriormente publicao da nova Poltica Nacional de Ateno Bsica (BRASIL, 2011), a Secretaria Estadual da Sade criou duas modalidades diferenciadas de NASF, as quais os municpios de menor porte poderiam implantar recebendo, para tal, incentivo financeiro estadual.
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NASF/SC 1:

vinculado a no mnimo quatro e no mximo sete Equipes de Sade da Famlia; e composto de trs ou mais profissionais com carga horria semanal de 40 horas (a jornada de 40 horas pode ser realizada por dois profissionais de mesma ocupao com jornada de 20 horas semanais cada) e pelo menos um profissional da rea de sade mental na equipe.
NASF/SC 2:

vinculado a no mximo trs Equipes de Sade da Famlia; e composto de trs ou mais profissionais com carga horria semanal de 20 horas e pelo menos um profissional da rea de sade mental na equipe.
Alm do trabalho conjunto com as Equipes de Sade da Famlia e/ou Equipes de Ateno Bsica, a nova PNAB prev que o NASF desenvolva aes integradas ao Programa Academia da Sade, utilizando-as como espaos que busquem ampliar a capacidade de interveno coletiva das equipes, avanando para a promoo da sade e fortalecendo o protagonismo de grupos sociais em condio de vulnerabilidade para sua superao (BRASIL, 2011). Nesse caso, cada NASF poder ser vinculado a no mximo trs polos do Programa em seu territrio de abrangncia, independentemente do tipo de NASF e da modalidade do polo implantado. Para cada polo vinculado dever existir pelo menos um profissional de sade de nvel superior com carga horria de 40 horas semanais ou dois profissionais de sade de nvel superior com carga horria mnima de 20 horas semanais cada, com formao compatvel e que exera(m) funes relacionadas s atividades da Academia, sendo responsvel(is) pelas atividades do Programa (BRASIL, 2011).
Independentemente das aes desenvolvidas, os prossionais do NASF devem trabalhar em horrios coincidentes com os horrios das equipes vinculadas, atravs de uma lgica de atuao diferenciada daquela centrada no modelo ambulatorial de assistncia, visando aumentar a capacidade resolutiva das Equipes de Sade da Famlia e/ou Equipes de Ateno Bsica a partir da ampliao da clnica e do cuidado compartilhado.
Para isso, alm do conhecimento tcnico, so requisitos do NASF a responsabilidade por determinado nmero de Equipes de Sade da Famlia e/ou Equipes de Ateno Bsica e o desenvolvimento de habilidades relacionadas com a Sade da Famlia e os princpios e as diretrizes da Ateno Primria da Sade Ampliada, que devem nortear suas aes, tais como:
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Sade e Sociedade
ao interdisciplinar e intersetorial; trabalho em equipe; educao permanente em sade; planejamento, programao e execuo de aes de sade, considerando a rea de abrangncia de cada equipe vinculada e a rea de abrangncia do NASF (que engloba os territrios de todas as equipes vinculadas, de maneira integrada); integralidade da ateno em suas variadas facetas, principalmente por meio da ampliao da clnica, apoiando a anlise e a interveno sobre necessidades e problemas de sade identificados; educao popular e sade; participao comunitria e controle social; humanizao da ateno, incluindo acolhimento; vigilncia em sade; desenvolvimento de aes pactuadas com as equipes e centradas no usurio; corresponsabilizao pelo cuidado longitudinal, instituindo mecanismos de gesto compartilhada do cuidado conjuntamente com as equipes vinculadas; para tanto, faz-se necessrio substituir os tradicionais mtodos de encaminhamentos pelo compartilhamento de prticas, evitando-se a diluio da responsabilidade sanitria; e apoio coordenao do cuidado que se pretende com as Equipes de Sade da Famlia e/ou Equipes de Ateno Bsica, consideradas equipes de referncia pelo cuidado de indivduos e famlias no SUS.
A integralidade pode ser considerada a principal diretriz a ser praticada pelo NASF, compreendida em trs sentidos:
a) abordagem integral do indivduo levando em considerao seu contexto social, familiar e cultural e com garantia de cuidado longitudinal; b) prticas de sade organizadas a partir da integrao das aes de promoo, preveno, reabilitao e cura; alm de c) organizao do sistema de sade de forma a garantir o acesso s redes de ateno, conforme as necessidades de sua populao (BRASIL, 2009, p. 16).
No desenvolvimento do trabalho integrado entre NASF e equipes vinculadas, deve-se estar atento ao risco de fragmentao da ateno possvel diante de um trabalho que incorpore diferentes facetas disciplinares desarticuladamente. importante favorecer campos de entrelaamento e fortalecimento de prticas integrais, o que pode se materializar atravs de relaes horizontalizadas e cooperativas entre as equipes que compem a Ateno Bsica.
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Nesse sentido, a compreenso de ambas as equipes sobre o modo de operar de cada uma delas extremamente importante, possivelmente sensibilizando os profissionais para o estabelecimento de relaes de um maior grau colaborativo para a produo do cuidado. Outro aspecto que pode favorecer a integrao, facilitando a organizao do apoio, so as linhas de cuidado ou reas estratgicas temticas preconizadas pelo Ministrio da Sade para atuao do NASF, conformadas pelos seguintes campos:
Alimentao e Nutrio
Servio Social
FOCOS: Equipes de SF e/ou equipes de AB e Usurios do SUS (indivduos, famlias e comunidades)
Assistncia farmacutica
Sade Mental
Atividades fsicas / prticas corporais
Sade da criana, do adolescente e do jovem
Prticas integrativas e complementares
Sade da Mulher
Reabilitao
Figura 6 Linhas de cuidado ou reas estratgicas temticas do NASF e respectivos focos de atuao Fonte: BRASIL, 2009.
De acordo com as diretrizes do NASF (BRASIL, 2010), so aes mnimas que integram cada uma das linhas de cuidado do NASF as descritas a seguir.

Aes de Atividade Fsica/ Prticas Corporais: aes que propiciem a melhoria da qualidade de vida da populao, a reduo dos agravos e dos danos decorrentes das doenas no-transmissveis, que favoream a reduo do consumo de medicamentos e a formao de redes de suporte social e que possibilitem a participao ativa dos usurios na elaborao de diferentes projetos teraputicos.
Aes das Prticas Integrativas e Complementares: aes de acupuntura e homeopatia que visem melhoria da qualidade de vida dos indivduos, ampliando o acesso ao sistema de sade, proporcionando incremento de diferentes abordagens e tornando disponveis outras opes preventivas e teraputicas aos usurios do SUS.
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Sade e Sociedade
Aes de Reabilitao: aes que propiciem a reduo de incapacidades e deficincias com vistas melhoria da qualidade de vida dos indivduos, favorecendo sua reinsero social, combatendo a discriminao e ampliando o acesso ao sistema de sade.
Aes de Alimentao e Nutrio: aes de promoo de prticas alimentares saudveis em todas as fases do ciclo da vida e respostas s principais demandas assistenciais quanto aos distrbios alimentares, deficincias nutricionais e desnutrio, bem como aos planos teraputicos, especialmente nas doenas e agravos no-transmissveis.
Aes de Sade Mental: ateno aos usurios e a familiares em situao de risco psicossocial ou doena mental que propicie o acesso ao sistema de sade e reinsero social. Esto includas as aes de combate ao sofrimento subjetivo associado a toda e qualquer doena e a questes subjetivas de entrave adeso a prticas preventivas ou a incorporao de hbitos de vida saudveis, as aes de enfrentamento de agravos vinculados ao uso abusivo de lcool e drogas e as aes de reduo de danos e combate discriminao.
Aes de Servio Social: aes de promoo da cidadania e de produo de estratgias que fomentem e fortaleam redes de suporte social e maior integrao entre servios de sade, seu territrio e outros equipamentos sociais, contribuindo para o desenvolvimento de aes intersetoriais para realizao efetiva do cuidado.
Aes de Sade da Criana: aes de ateno s crianas desenvolvidas a partir de demandas identificadas e referenciadas pela Equipe de Ateno Bsica/Sade da Famlia, cuja complexidade exija ateno diferenciada. Aes de interconsultas desenvolvidas juntamente com mdicos generalistas e demais componentes das equipes, que estejam inseridas em um processo de educao permanente. Aes de capacitao dentro de um processo de educao permanente para os diferentes profissionais das equipes e os demais atendimentos/procedimentos da rea que requeiram nvel de conhecimento ou tecnologia mais especfico.
Aes de Sade da Mulher: aes de interconsulta desenvolvidas juntamente com mdicos generalistas e demais componentes das equipes que estejam inseridas em um processo de educao permanente; aes de capacitao em servio dentro de um processo de educao permanente para os diferentes profissionais das equipes; aes de ateno individual s mulheres, desenvolvidas a partir de demandas identificadas e referenciadas pela Equipe de Ateno Bsica/Sade da Famlia; cuja complexidade do caso exija ateno diferenciada; aes diferenciadas, como pr-natal de risco no habitual, cujo acompanhamento
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se desenvolva de maneira compartilhada com as equipes; realizao de colposcopia e bipsias dirigidas, realizao de cirurgias de alta-freqncia (CAF) e demais atendimentos/procedimentos da rea que requeiram nvel de conhecimento ou tecnologia mais especfico.

Aes de Assistncia Farmacutica: aes voltadas promoo, proteo e recuperao da sade, no mbito individual e coletivo, tendo o medicamento como insumo essencial e visando ao acesso e ao seu uso racional.
importante destacar que as linhas de cuidado no se remetem a ncleos de atuao especcos e exclusivos de determinada rea prossional, mas a campos que devem ser trabalhados transversalmente pelo NASF em conjunto com as equipes vinculadas.
Por exemplo, as aes de Sade da Mulher, embora possam requerer a atuao mais especfica de alguns profissionais, como o mdico ginecologista, podem, e devem, ser desenvolvidas por outros profissionais, como o nutricionista, o profissional de atividade fsica, o psiclogo e assim por diante. Essa definio, portanto, deve ser acordada em conjunto entre NASF e equipes vinculadas, considerando-se aquele profissional que oferea uma resposta mais adequada s necessidades de cada indivduo, famlia ou comunidade, ou que possibilite um aumento da capacidade das equipes em lidar com as necessidades de seu territrio.
Vale destacar que, independentemente da rea estratgica temtica trabalhada, os prossionais do NASF devem, a partir das demandas identicadas no trabalho compartilhado com as equipes vinculadas, atuar de forma integrada Rede de Ateno Sade e seus servios, alm de outras redes, como Sistema nico de Assistncia Social (SUAS) (BRASIL, 2011).
Pense na realidade da rea territorial de abrangncia de sua unidade de sade e compare com as diretrizes e os parmetros de organizao da ESF preconizados na Poltica Nacional de Ateno Bsica, buscando refletir sobre as fragilidades presentes no seu cotidiano e as potencialidades possveis de serem acionadas para a transformao dessa realidade. Os desafios so muitos. Muito foi feito! Muito h por fazer. Algumas superaes so necessrias como mudanas na forma de ver sade e doena. Listamos, a seguir, alguns pressupostos fundamentais.
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Sade e Sociedade
a) Toda ao em sade consequente a uma concepo sadedoena. b) A ESF se dinamiza atravs do processo de trabalho que legitima os atributos
da APS Ampliada.
c) Esse processo de trabalho se d por meio das aes. d) A ESF encerra uma concepo sadedoena.
So grandes os desafios: mudar a forma de pensar a sade, romper com o modelo biomdico, pensar a sade como produo social, trabalhar a determinao social, promover sade, integrar aes, cuidar, empoderar a populao, construir cidadania, reduzir iniquidades. A Reforma Sanitria pretende ser uma possibilidade de construo de cidadania neste pas, mas sem negligenciar o macrocontexto. Devemos entender suas prprias limitaes, mas no hesitar em sermos contra-hegemnicos.
Saiba mais
Para aprofundar a temtica do apoio matricial, recomendamos: TESE: DOMITTI, Ana Carla Pereira. Um possvel dilogo com a teoria a partir das prticas de apoio especializado matricial na Ateno Bsica de Sade. Tese (Doutorado em Sade Coletiva) Faculdade de Cincias Mdicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, 2006. Disponvel em: <http://www.sgc.goias.gov.br/ upload/links/arq_888_possiveldialogocomateoria.pdf>. Acesso em: 10 abr. 2012.
SNTESE DA UNIDADE
Nesta unidade, apresentamos a voc as concepes de APS, ABS e ESF, o conceito de APS e sua importncia para a poltica pblica de sade no Brasil. Voc estudou tambm as caractersticas, os eixos e as diretrizes da Ateno Primria da Sade e a Estratgia Sade da Famlia como modelo de APS no SUS. Nosso objetivo, com essa organizao de temas, foi propiciar uma reflexo sobre o conceito, as caractersticas, os eixos e as diretrizes da Ateno Primria da Sade e sua relao com a Estratgia Sade da Famlia. Voc conseguiu chegar a essa reflexo? Atingiu os objetivos propostos?
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REFERNCIAS
ALMEIDA, P. GIOVANELLA, L. Avaliao em Ateno Bsica Sade no Brasil: mapeamento e anlise das pesquisas realizadas e/ou financiadas pelo Ministrio da Sade entre os anos de 2000 e 2006. Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 24(8): 1727-1742, ago, 2008. ANDRADE, L. O. M.; BARRETO, I. C. H. C.; BEZERRA, R. C. Ateno Primria da Sade e a Estratgia Sade da Famlia. In: CAMPOS, G. W. de S. et al. (Orgs.). Tratado de sade coletiva. So Paulo: Hucitec; Rio de Janeiro: Fiocruz, 2007. p. 783-836. BRASIL. Ministrio da Sade. ABC do SUS: doutrinas e princpios. Braslia, 1990. ______. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Diretrizes do NASF: Ncleo de Ateno Sade da Famlia. Braslia: Ministrio da Sade, 2010. 152 p. (Caderno de Ateno Bsica n. 27). ______. Sade da Famlia: uma estratgia para reorientao do modelo assistencial. Braslia, 1997. ______. Poltica Nacional de Educao Permanente em Sade. Braslia, 2004. ______. Portaria n 648/2006, de 28 de maro de 2006. Aprova a Poltica Nacional de Ateno Bsica, estabelecendo a reviso de diretrizes e normas para a organizao da Ateno Bsica para o Programa Sade da Famlia (PSF) e o Programa Agentes Comunitrios de Sade (PACS). Dirio Oficial [da] Repblica Federativa do Brasil, Braslia, 28 mar. 2006. ______.Resultados alcanados na ABS. 2009. Disponvel em: <http://dtr2004. saude.gov.br/dab/abnumeros.php#numeros>. Acesso em: 23 jul. 2009. ______. Poltica Nacional de Ateno Bsica. Braslia, 2011. Disponvel em: <http://cnes.datasus.gov.br/info_legislacao.asp>. Acesso em: 1 fev. 2012. BRASIL, 2012 CAMPOS, C. E. A. O desafio da integralidade segundo as perspectivas da Vigilncia da Sade e da Sade da Famlia. Cincia & Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v. 8, n. 2, p. 569-584, 2003. Disponvel em: <http://www.scielosp.org/scielo.php?pid=S141381232003000200018&script=sci_arttext>. Acesso em: 10 fev. 2010. CECCIM, Ricardo Burg. Educao Permanente em Sade: descentralizao e disseminao de capacidade pedaggica na sade. Cinc. sade coletiva [online]. 2005, vol.10, n.4, pp. 975-986.
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Sade e Sociedade
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Sade e Sociedade
SNTESE DO MDULO
O mdulo Sade e Sociedade enfatiza o reconhecimento do trabalho da Estratgia Sade da Famlia na Ateno Bsica como um processo complexo no que se refere aos saberes, s prticas e s relaes envolvidas. Tal processo requer a articulao de bases tericas (conhecimento), metodolgicas (mtodos e tcnicas) e bases ticas, bem como a contribuio de diferentes profissionais para alcanar uma ateno integral. Nesse sentido, o percurso adotado iniciou com a apresentao dos diferentes modos de pensar e fazer sade, como o modelo biomdico e o da determinao social da doena para, na sequncia, discutir a influncia da organizao da sociedade no processo sade-doena. Adentrando ao universo das polticas pblicas de sade, discutimos criticamente sobre as condies de instalao do modelo de sade brasileiro e sobre o processo histrico de construo da atual poltica de sade, o Sistema nico de Sade. Foram apresentadas suas diretrizes e princpios, alm de alguns dos dispositivos legais e operacionais para a concretizao do SUS na prtica. Abordou-se, tambm, as concepes de Ateno Primria da Sade, suas caractersticas, eixos, diretrizes e seu sentido no mbito do SUS, onde assume a denominao de Ateno Bsica e se estrutura a partir da Estratgia Sade da Famlia. Por fim, discutiu-se o trabalho na Ateno Bsica, que deve se estruturar buscando acionar novas estratgias para o alcance da integralidade, com especial destaque para o potencial das aes do Ncleo de Apoio Sade da Famlia (NASF).
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Autores Marta Inez Machado Verdi

graduada em Enfermagem pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (1981), especialista em Sade Pblica (1988), mestre em Assistncia de Enfermagem pela Universidade Federal de Santa Catarina (1993). Concluiu doutorado em Enfermagem, rea Filosofia da Sade, pela Universidade Federal de Santa Catarina em 2002, tendo realizado estgio de doutorado sanduche na Universit degli Studi di Roma La Sapienza com Giovanni Berlinguer (1998-2000). Desde 1993 professora do Departamento de Sade Pblica da Universidade Federal de Santa Catarina. professora orientadora do Programa de PsGraduao em Sade Pblica da Universidade Federal de Santa Catarina desde 2003, nas linhas de pesquisa Biotica Social, Modelos Conceituais e Promoo da Sade, e Participao e Controle Social em Sade. Atualmente lder do Ncleo de Pesquisa em Biotica e Sade Coletiva (NUPEBISC/UFSC). Tem experincia na rea de Sade Coletiva, Estratgia Sade da Famlia e Educao em Sade. http://lattes.cnpq.br/9380432028318045
Marco Aurlio Da Ros

Possui graduao em Medicina pela Universidade Federal de Pelotas (1975), mestrado em Sade Pblica pela Fundao Oswaldo Cruz (1991) e doutorado em Educao pela Universidade Federal de Santa Catarina (2000). Atualmente professor titular da Universidade Federal de Santa Catarina, membro do GT Trabalho e Educao na Sade da Abrasco e consultor do Ministrio da Sade na rea de Residncias Multiprofissionais em Sade. Tem experincia na rea de Sade Coletiva, com nfase em Sade Pblica, atuando principalmente nos seguintes temas: SUS/AB, educao em sade, educao mdica, educao popular, epistemologia e sade, promoo de sade, humanizao e planejamento estratgico em sade. http://lattes.cnpq.br/1714083442014517
Luiz Roberto Agea Cutolo

graduado em Medicina pela Universidade Federal de Santa Catarina, especialista em Pediatria e doutor em Educao pela mesma universidade. professor adjunto do Departamento de Pediatria e subcoordenador do curso de graduao em Medicina da Universidade Federal de Santa Catarina. professor permanente do mestrado em Sade e Gesto do Trabalho da Universidade do Vale do Itaja; coordenador das disciplinas Sade da Famlia na Perspectiva Interdisciplinar e Polticas e Processos Educacionais; e pesquisador nas reas de Educao Mdica, Interdisciplinaridade, Ateno Primria da Sade e Epistemologia das Cincias da Sade. http://lattes.cnpq.br/9742453607223778
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Thas Titon de Souza

graduada em nutrio, especialista em Sade da Famlia (modalidade residncia) e mestre em Sade Coletiva pela Universidade Federal de Santa Catarina. Tem experincia nas reas de Nutrio e Sade Coletiva. nutricionista da Secretaria Municipal de Sade de Florianpolis atuando no Ncleo de Apoio Sade da Famlia do Distrito Sul. http://lattes.cnpq.br/9092537785859478
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UFSC
Universidade Aber ta do SUS
CCS
Secretaria de Estado da Sade Santa Catarina

1saude - e - Sociedade Modulo 2 Eixo 1

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Especializao Multiprofissional em

Universidade Aber ta do SUS

Eixo I - Reconhecimento da Realidade Sade e Sociedade 2 edio

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA

UNIDADE 2 A OrGANIZAO SOCIAL E SuA INFLuNCIA NO PrOCESSO SADE-DOENA.....27 REFErNCIAS. ........................................................................................33

UNIDADE 4 ATENO PrImrIA DA SADE E ATENO BSICA DE SADE..................55

4.4 APS Para qu? Por que APS?............................................................................. 65

Carga horria: 30h

PALAVRAS DOS PROFESSORES

1 MODELOS CONCEITUAIS EM SADE

1.1 A epistemologia da sade: as diversas formas de pensar a sade

Verdi, Da Ros, Cutolo e Souza

Quimioterapia Vacina BCG

Unidade 1 Modelos conceituais em sade

Verdi, Da Ros, Cutolo e Souza

NA IDADE MDIA NO PErODO DO RENASCImENTO NA REVOLuO INDuSTrIAL

NO SCuLO XIX NO SCuLO XX

1.2 Modelo biomdico

Unidade 1 Modelos conceituais em sade

POSITIVISmO FrAGmENTAO/ESPECIALIZAO MECANICISmO BIOLOGICISmO TECNIFICAO INDIVIDuALISmO CurATIVISmO

1.3 Modelo da determinao social da doena

Verdi, Da Ros, Cutolo e Souza

Unidade 1 Modelos conceituais em sade

DETErmINAO SOCIAL DA DOENA

DETErmINAO SOCIAL DA DOENA

Verdi, Da Ros, Cutolo e Souza

1.4 Promoo da sade

Unidade 1 Modelos conceituais em sade

Quadro 5 Tendncias para discusso da promoo da sade

Verdi, Da Ros, Cutolo e Souza

Unidade 1 Modelos conceituais em sade

Figura 1 Filme sobre determinao social da sade Fonte: Germinal, 1993.

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Unidade 1 Modelos conceituais em sade

2 A ORGANIZAO SOCIAL E SUA INFLUNCIA NO PROCESSO SADEDOENA

2.1 A organizao da sociedade inuencia o processo sadedoena

Figura 2 Karl Marx Fonte: MARX, 2010.

Verdi, Da Ros, Cutolo e Souza

2.2 Um pouco da histria da sociedade brasileira

Verdi, Da Ros, Cutolo e Souza

Verdi, Da Ros, Cutolo e Souza

Unidade 2 A Organizao Social e sua Influncia no processo Sade-Doena

3.1 Premissas iniciais

MOVImENTO DE MEDICINA SOCIAL - SEC. XIX

CONTESTAES AO CrCuLO DE VIENA POSITIVISmO

Quadro 6 Premissas que inuenciaram a construo do SUS

Verdi, Da Ros, Cutolo e Souza

3.2 Condies para instalao do modelo brasileiro

Usina Nuclear de Angra dos Reis, Ponte RioNiteri e Transamaznica);

de exames e medicamentos do mercado privado;

3.2.3 Retrocesso do ensino: ltimo passo

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3.2.4 Contra-hegemonia ao modelo

3.2.5 Novas foras nascentes: o Movimento pela Reforma Sanitria

reiniciar uma medicina preventiva e denunciando os gastos com a ateno curativa;

de Experincias em Medicina Comunitria (Enemecs) e defende o uso de fitoterapia;

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3.3 Ventos de mudana

11 Ministrio da Previdncia e Assistncia Social e Ministrio da Sade.

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Figura 3 Campanha pelo impeachment Fonte: MENDONA, 2009.

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3.5 O SUS na ltima dcada