FAVOR USE LETRA DE IMPRENTA

Solicitud de tarjeta de crdito

RECAUDOS
Planilla de solicitud de tarjeta de crdito con todos los datos completos y debidamente firmada. Fotocopia legible de la cdula de identidad del solicitante y de los adicionales si fuese el caso. Fotocopia vigente y legible del RIF del solicitante. Constancia de trabajo con mximo 3 meses de emitida, indicando sueldo bsico mensual, antigedad y cargo desempeado, firmada y sellada por la unidad y persona autorizada por la empresa para temas laborales. Nmero de telfono fijo de la oficina (trabajo). Conocer los trminos y condiciones de las tarjetas de crdito (Oferta Pblica) antes de suscribir el contrato. SI ES EMPRESARIO O TRABAJA POR CUENTA PROPIA, ADICIONALMENTE ENTREGAR: Fotocopias de los 3 ltimos estados de cuenta personales (ahorro o corriente, de otros bancos). Fotocopia del Registro Mercantil y/o modificaciones estatutarias de la empresa, cuando el solicitante sea titular de negocio propio.

FIADOR

Fotocopia de la cdula de identidad. Fotocopia vigente y legible del RIF. Constancia de trabajo con ingresos fijos o certificacin de ingresos firmada por un contador pblico. Importante: para brindarle un mejor servicio, por favor recuerde entregar su Solicitud de tarjeta de crdito en cualquiera de nuestras agencias a nivel nacional, junto a todos los recaudos exigidos, esto evitar cualquier contratiempo o demora en el proceso.

DATOS PERSONALES
Cdula de identidad N: Primer apellido: Primer nombre:

XV

Estado civil:

Soltero

X Casado

Divorciado

Viudo

Separado

Concubinato

FUENTES DIONELIS
Ocupacin:

Segundo apellido: Segundo nombre:

LOPEZ X UNIVERSITARIO
Sexo:

Fecha de nacimiento:

28/04/1985 Pas de nacimiento: VENEZUELA Profesin: TSU INFORMATICA

N de hijos: Correo electrnico:

MARIA ASISTENTE ADMINISTRATIVO VENEZOLANA

Nivel de estudios:

Nacionalidad:

Aos en el pas:

N de personas a su cargo:

Si es nacionalizado, indique nmero de cdula de identidad anterior:

dionelisfue@hotmail.com
S

Desea recibir el estado de cuenta en su correo electrnico:

No

DOMICILIO ACTUAL
Avenida o calle:

BAUDILIO DIAZ

Urbanizacin o parroquia: Municipio: CARONI Valor vivienda: Telfono fijo: rea:

Piso: CASA 16 PB Apartamento: Pas: Estado: BOLIVAR Ciudad: VENEZUELA GUAYANA Zona postal: 8051 Apartado postal: Vivienda: x Gastos hipoteca: Gastos de alquiler:

Edificio, casa o quinta:

0286

Nmero:

9741191

Telfono celular: Operadora:

0424 Nmero: 9148570 01

Estado: BOLIVAR

DIRECCIN
Avenida o calle: Departamento:
RIF G-20009997-6

LABORAL
Piso:

CARRERA 2
Zona postal:

Edificio o torre:

Urbanizacin o parroquia:

Municipio:

CARONI

8050

Oficina: 01 GUAYANA Telfono fijo: rea: 0286 Nmero: 9742402

YOKOHAMA

Pas: Ciudad: VENEZUELA

Si desea utilizar las direcciones de domicilio y de trabajo indicadas en este formulario para todos los dems productos a su nombre en Banco de Venezuela, marque con una "x" en el recuadro siguiente: Si desea utilizar las direcciones de domicilio y de trabajo indicadas en este formulario solo para el (los) producto(s) solicitado(s), marque con una "x" en el recuadro siguiente:

X
CN. 311 (01-14)

Nombre de la empresa donde trabaja: IMPORTADORA JAPONESA II,C.A Empresa propia: Tipo de contrato actual:

Fecha de ingreso: 04/01/2006 Actividad econmica:

X X

N de RIF (en caso de empresa propia):

Cargo actual: ASISTENTE ADMINISTRATIVO Empresa donde trabaj anteriormente: CLINICA CECIAMB Antigedad (trabajo anterior): 16 MESES Nmero: 9521335

Telfono fijo (empresa donde trabaj anteriormente): rea: 0286 Cargo que ocup: ANALISTA

INFORMACIN
Ingresos fijos: Otros ingresos: Gastos totales:

FINANCIERA
4000

7000 6000

Ingresos variables: Total ingresos: 11000 Patrimonio neto:

Otros bienes: (indique la cantidad de bienes)

DATOS COMPLEMENTARIOS
Apellidos del cnyuge: ALVAREZ RODRIQUEZ Nombres del cnyuge: ROGER IVAN Sueldo del cnyuge: Cdula de identidad N: X 21.251.853 Ocupacin del cnyuge: ING.ELECTRONICO Empresa donde trabaja el cnyuge: PARTICULAR Telfono del cnyuge: rea: Nmero: 9741191

10000

0286

OTRAS TARJETAS DE CRDITO

Banco: Marca y tipo de tarjeta: Lmite:

REFERENCIAS BANCARIAS
Banco:
Cuenta corriente: Cuenta de ahorro: Prstamos u otros:

MERCANTIL BNC

01050047820047537779 1910044841144024131

NO NO

DOMICILIACIN DE PAGO
Autorizo el cargo automtico a mi cuenta:
Banco:

DE VENEZUELA

01020429140105639389

RECOMENDADO POR
Nombres: Cdula de identidad N: Apellidos: Firma:

REFERENCIAS PERSONALES Indique 2 familiares que no vivan con usted

Nombres:

MELVIS JUSTINA X
Nmero:

Apellidos:

LOPEZ LEIVA
0414
Nmero:

Cdula de identidad N:

Telfono celular: Operadora:

Telfono fijo: rea:

Nombres: Cdula de identidad N:

7617559

FANNY ANTONIA X
Nmero:

Apellidos:

LOPEZ LEIVA
0412
Nmero:

Telfono celular: Operadora:

Telfono fijo: rea:

8782686

ENVIAR LA TARJETA A:
Domicilio actual

ENVIAR LA CORRESPONDENCIA A:
Domicilio actual

X Direccin laboral

X Direccin laboral
Apartado postal N:

TARJETA ADICIONAL 1
Cdula de identidad N: Primer apellido: Primer nombre: Fecha de nacimiento: Sexo: F M Parentesco: Segundo apellido: Segundo nombre: Firma:

TARJETA ADICIONAL 2
Cdula de identidad N: Primer apellido: Primer nombre: Fecha de nacimiento: Sexo: F M Parentesco: Segundo apellido: Segundo nombre: Firma:

FORMALIZACIN DE LA SOLICITUD
El solicitante declara conocer y aceptar que la emisin y uso de las tarjetas de crdito del Banco de Venezuela, S.A. Banco Universal (BANCO), se rige por la Oferta Pblica Condiciones Generales de las Tarjetas de Crdito del Banco de Venezuela, S.A. Banco Universal, protocolizada ante el Registro Pblico del Segundo Circuito del Municipio Libertador del Distrito Capital, en fecha 22 de febrero de 2011, bajo el No. 33, Folio 205, Tomo 6 del Protocolo de Trascripcin. Asimismo, manifiesta que la informacin aqu contenida es cierta y autoriza al BANCO para: a) consultar toda la informacin necesaria para validar dichos datos, su desempeo como deudor, as como su capacidad de pago; b) reportar a las centrales de informacin crediticia con quienes el BANCO hubiere suscrito acuerdos de servicios, informacin atinente al cumplimiento o no de sus obligaciones crediticias y dems datos relacionados con su desempeo como deudor; y c) almacenar, tanto como en el BANCO como en las referidas centrales de informacin crediticia, la informacin a que alude el literal b, por el tiempo a que determine el BANCO con sujecin a las normas que regulan su actividad. Declara que el uso que le dar a la tarjeta de crdito, as como los fondos que utilizar para cancelar los consumos y cargos realizados, sern de carcter lcito con estricto apego a la legislacin venezolana. Conocer los trminos y condiciones de las tarjetas de crdito (Oferta Pblica) antes de suscribir el contrato. Disponible en www.bancodevenezuela.com. Por ltimo, autoriza al BANCO a realizar el envo de los estados de cuenta mensual va correo electrnico, as como, el envo de notificaciones a su nmero celular.

CIUDAD GUAYANA

06 DE FEBRERO 2014

FIADOR (en caso de ser requerido, debe ser tarjetahabiente Visa o MasterCard del Banco de Venezuela)
Nombres y apellidos: Cdula de identidad N:

Ingresos fijos:

Telfono fijo: rea:

Nmero:

Telfono celular: Operadora:

Nmero:

Avenida o calle: Urbanizacin o parroquia: Municipio:

Edificio, casa o quinta: Pas: Zona postal: Estado:

Piso:

Apartamento: Ciudad:

Apartado postal:

Quien(es) suscribe(n) declara(n) que se constituye(n) en fiador(es) solidario(s) y principal(es) pagador(es) a favor del Banco de Venezuela, S.A. Banco Universal, de todas y cada una de las obligaciones a cargo del solicitante previstas en las citadas Condiciones Generales, derivadas del uso de tarjeta de crdito a que se refiere el presente formulario, las cuales declara(n) conocer y aceptar, y que expresamente renuncia(n) a los beneficios contenidos en los Artculos 1.812, 1.815, 1.819, 1.833, 1.834 y 1.836 del Cdigo Civil Venezolano. Por ltimo, autoriza(n) al Banco de Venezuela, S.A. Banco Universal a cargar a su vencimiento, el monto de las obligaciones pendientes de pago y de sus intereses no cancelados, a cualquier depsito exigible o cuenta que tenga(n) en ese instituto bancario.

Firma

Firma del cnyuge fiador