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Lacunes et syndromes lacunaires


C. Cordonnier
Le terme anatomopathologique de lacune dsigne une cavit remplie de liquide crbrospinal, de moins de 15 mm, situe dans les noyaux gris, le thalamus, le centre semi-ovale, ou le tronc crbral. Trois types ont t dcrits : les infarctus lacunaires, les hmorragies lacunaires, et les dilatations des espaces privasculaires de Virchow-Robin. La plupart des lacunes sont silencieuses, mais des tableaux cliniques varis peuvent se rencontrer. Les plus spciques sont appels syndromes lacunaires : hmiparsie motrice pure, hmidcit sensitif pur, hmiparsie sensitivomotrice, et hmiparsie ataxique. Le diagnostic dinfarctus lacunaire est pos face un syndrome lacunaire associ des donnes dimagerie compatibles avec locclusion dune seule artre perforante, en labsence dautre tiologie identie. La cause la plus frquente dinfarctus lacunaire est la lipohyalinose des artres perforantes, gnralement favorise par une hypertension artrielle chronique. Les infarctus lacunaires reprsentent un quart des infarctus crbraux. La prise en charge en phase aigu est la mme que dans les autres infarctus crbraux. La prvention secondaire comprend antihypertenseurs, statine, et antiagrgant plaquettaire. Ce sous-type dinfarctus crbral expose un risque de rcidives, et de troubles cognitifs.
2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Lacunes ; Syndromes lacunaires ; Infarctus lacunaires ; Lipohyalinose ; Maladie des petites artres

Plan
Historique : volution du concept de lacune Anatomopathologie Type I : infarctus lacunaires Type II : lacunes hmorragiques Type III : dilatations des espaces privasculaires de Virchow-Robin Imagerie crbrale dans les lacunes Visualisation des lacunes Anomalies frquemment associes aux lacunes Prsentations cliniques des infarctus lacunaires Symptmes cliniques Valeur prdictive des syndromes lacunaires volution des symptmes tiologies des infarctus lacunaires Lipohyalinose des artres perforantes Affections gntiques des artres perforantes Autres causes potentielles dinfarctus lacunaires 1 1 2 2 2 2 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6

Historique : volution du concept de lacune


En 1838, Dechambre fit la premire description anatomopathologique de ramollissements crbraux sous-corticaux de petite taille [1], 5 ans avant que Durand-Fardel [2] introduise le terme de lacune pour dcrire de petites cavits du striatum. Le dbut du XXe sicle est marqu par les premires corrlations anatomocliniques : partir de lexamen de 50 cerveaux, Pierre Marie [3] fit le lien entre les lacunes vues lautopsie et lhmiplgie brutale prsente par les patients, et considra les lacunes comme de petits infarcissements secondaires des lsions dartriolosclrose [3]. La seconde moiti du XXe sicle est domine par les avances suivantes : les travaux de Miller-Fisher, qui a confront des observations cliniques dtailles et des lsions anatomopathologiques [4, 5], ont confirm que les lacunes taient bien de petits infarctus profonds. Miller-Fisher a surtout montr que les infarctus lacunaires rsultaient de locclusion dune seule petite artre perforante intracrbrale ; il a aussi montr quelles pouvaient tre associes divers tableaux cliniques, et quelles survenaient plus souvent chez des hypertendus [6] ; les travaux de Poirier et Desrouesn qui ont indentifi les trois types de lacunes ; limagerie moderne, avec le scanner, limagerie par rsonance magntique (IRM) et surtout les squences de diffusion qui facilitent le diagnostic du vivant du patient.

Pronostic des infarctus lacunaires par lipohyalinose des artres perforantes 6 Mortalit 6 Pronostic fonctionnel 6 Rcidive ischmique 6 Hmorragie crbrale 6 Dclin cognitif, dmence et troubles comportementaux 6 Traitement Phase aigu Prvention secondaire Conclusion 7 7 7 7

Anatomopathologie
Le terme de lacune est un terme anatomopathologique qui est malheureusement souvent utilis abusivement. Il sagit dune cavit de petite taille (diamtre < 15 mm), situe dans les rgions profondes du cerveau, vascularises par les artres

Neurologie

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Figure 2.

Dilatation dun espace privasculaire. Bodian Lugol 65.

Figure 1. Artres perforantes intracrbrales.

perforantes intracrbrales (noyaux gris centraux, thalamus, centre semi-ovale, tronc crbral). Poirier et Derouesn ont dcrit trois types de lacunes [7] : type I ou infarctus lacunaire ; type II ou lacune hmorragique ; type III ou dilatations privasculaires de Virchow-Robin.

arrondies et rgulires, et contiennent habituellement un ou plusieurs segments dartre normale (Fig. 2). Quatre variants de ce type III sont dcrits en fonction de leur nombre et de leur volume. Leurs causes sont discutes et varient de la permabilit anormale du vaisseau [14] latrophie crbrale [15] ou un stress mcanique li aux artrioles pulsatiles [16]. Ces lsions peuvent tre distingues radiologiquement des infarctus lacunaires (voir supra).

Type I : infarctus lacunaires


Lacune
Il sagit dune cavit irrgulire contenant du tissu parenchymateux dtruit, des macrophages au contenu lipidique, des vaisseaux sanguins, du liquide crbrospinal, entoure dun anneau de gliose. Ce type de lacunes est le plus frquent, et est observ dans 6 11 % des autopsies [4, 8]. Ces lsions sont situes dans le territoire vascularis par une seule artre perforante intracrbrale [4]. En raison de la distribution du territoire vascularis par les artres perforantes, ces infarctus ne sont jamais corticaux.

Imagerie crbrale dans les lacunes


Visualisation des lacunes
Au scanner, les lacunes sont de petites lsions hypodenses, arrondies, ou ovales dont le diamtre le plus large ne dpasse pas 15 mm, et dont la localisation correspond aux localisations dcrites ci-dessus. En raison de la faible rsolution spatiale au scanner et dun pouvoir de dtection moindre, de nombreuses lacunes ne sont pas visualises. En IRM, les lacunes sont visualises diffremment selon leur anciennet. La lsion a le mme signal que le liquide crbrospinal, quand elle est dj ancienne, cest--dire hypersignal en T2, hyposignal en fluid attenuated inversion recovery (FLAIR) et hyposignal en T1 (Fig. 3). Dans ce cas, la distinction avec un espace privasculaire de Virchow-Robin peut tre difficile. On saidera alors de la localisation anatomique de la lsion lacunaire, de lassociation avec dautres lsions de mme type ou de la forme mme de la lsion (les dilatations des espaces de Virchow-Robin tant des lsions arrondies bords lisses alors que les lacunes ont des bords irrguliers). Quand elles sont rcentes, les lacunes apparaissent hypersignal en T2 et en FLAIR ; dans un infarctus lacunaire trs rcent, les squences de diffusion permettent de lidentifier sous forme dun hypersignal.

Artre perforante
Les artres dont locclusion est responsable des infarctus lacunaires sont les artres perforantes intracrbrales, dont le diamtre est infrieur 400 m (Fig. 1). Il sagit dartres terminales, non anastomoses entre elles, dont trois grands types sont identifis : les artres lenticulostries qui naissent des artres crbrales antrieures et moyennes, les artres thalamoperforantes qui naissent des artres crbrales postrieures, et les artres paramdianes du tronc crbral qui naissent du tronc basilaire. Lessentiel de nos connaissances sur lartre occluse dans les infarctus lacunaires repose sur ltude minutieuse de 18 cerveaux ralise par Fisher et al. [4, 6, 9-13]. Ils ont dcrit que lartre nourricire tait le sige de deux types de lsion : lathrome intracrnien, ou athrosclrose, qui touche non pas lartre perforante mais lartre qui lui donne naissance ; la lipohyalinose, caractrise par un paississement de la paroi artriolaire par une substance hyaline, lipidique, une ncrose fibrinode qui volue vers une perte de larchitecture de la paroi artrielle, et la prsence de cellules spumeuses.

Anomalies frquemment associes aux lacunes


Anomalies de la substance blanche
Les anomalies de la substance blanche, ou leucoaraose, apparaissent hypodenses au scanner, et hyperintenses en IRM sur les squences T2 et FLAIR (Fig. 4). Elles sont situes principalement dans les rgions priventriculaires et dans les centres semi-ovales. Les lacunes et les anomalies de la substance blanche sont souvent associes et partagent probablement en partie le mme substratum anatomopathologique : la lipohyalinose des artres perforantes. Parmi les patients qui prsentent un infarctus crbral, ceux qui ont un infarctus lacunaire ont plus souvent des anomalies de la substance blanche que les autres [17, 18].

Type II : lacunes hmorragiques


Les lacunes de type II ont la mme taille et la mme distribution que les lacunes de type I mais se distinguent par le contenu des macrophages, riches en hmosidrine. Elles seraient donc le tmoin de petites hmorragies anciennes. Leur distinction du type I est parfois difficile car la plupart des lsions ischmiques, y compris lacunaires, contiennent des microhmorragies.

Type III : dilatations des espaces privasculaires de Virchow-Robin


Les lacunes de type III correspondent des dilatations des espaces privasculaires de Virchow-Robin. Les lsions sont

Infarctus silencieux
Au sein dune population de patients ayant des accidents vasculaires crbraux et accidents ischmiques transitoires,
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Figure 3. Imagerie par rsonance magntique (IRM). Lacunes des noyaux gris centraux (che). Signal identique celui du liquide crbrospinal : hypersignal en T2 (A), hyposignal en uid attenuated inversion recovery (FLAIR) (B) et hyposignal en T1 (C).

visibles en IRM sur les squences en GRE-T2* ? Malheureusement, trs de peu de donnes sont disponibles sur les corrlations anatomopathologiques et IRM des microhmorragies. Le premier auteur dcrire une lsion de type microhmorragie en IRM a discut de la corrlation possible avec les lacunes de type II mais cette notion na pas t explore en dehors de ce cas clinique [24]. La plus grande srie (11 cerveaux) dcrite par Fazekas et al. [21] ne fait pas mention de lacunes de type II proprement parler mais les lsions dcrites dans les noyaux gris centraux ressemblent ces lacunes. Cependant, les microhmorragies sont galement frquentes dans les rgions corticosous-corticales ou crbelleuses. Certains auteurs ont entretenu la confusion en utilisant le terme de haemorrhagic lacune pour dcrire les microhmorragies en IRM [25].

Prsentations cliniques des infarctus lacunaires


Symptmes cliniques
Figure 4. Hypersignaux de la substance blanche en imagerie par rsonance magntique (IRM) : hypersignaux en uid attenuated inversion recovery (FLAIR).

Syndromes lacunaires classiques

Mounier Vehier et al. avaient montr que 19 % des patients prsentaient des infarctus silencieux, la plupart tant des lacunes [19]. Parmi 755 patients ayant eu un premier infarctus crbral, Boon et al. ont rapport que 27 % des patients avaient au moins un infarctus silencieux. La plupart de ces infarctus silencieux taient des lacunes. Ces infarctus silencieux taient plus frquemment prsents dans les infarctus lacunaires par rapport aux infarctus lis lathrosclrose (odds ratio [OR] : 1,59 ; intervalle de confiance [IC] 95 % : 1,02-2,47) ou cardioemboliques (OR : 1,89 ; IC 95 % : 1,2-2,99) [20].

Point important

Les syndromes lacunaires classiques sont : hmiplgie motrice pure ; hmidcit sensitif pur ; hmiparsie sensitivomotrice ; hmiparsie ataxique.

Microhmorragies ( microbleeds )
Les microhmorragies sont des lsions visualises uniquement en squence dcho de gradient-T2* (GRE-T2*) en IRM, et asymptomatiques. Il sagit de lsions arrondies de moins de 10 mm de diamtre, hypo-intenses en GRE-T2*. Ces microhmorragies sont le tmoin dune hmorragie ancienne de trs petite taille [21]. Leur physiopathologie exacte, leurs valeurs diagnostique et pronostique sont encore mal connues. Lassociation frquente microhmorragies, leucoaraose et lacunes suggre que ces trois lsions sont le tmoin dune mme maladie des petites artres (small-vessel disease). Au sein dune cohorte de patients consultant en centre de la mmoire, la prsence de microhmorragies tait associe aux lacunes (OR : 2,4 ; IC 95 % : 1,4-4,3) [22] . Une revue systmatique de la littrature a permis dvaluer plus prcisment lassociation : microhmorragies et lacunes chez des sujets sains (OR : 12,2 ; IC 95 % : 5,4-27,5) et chez des patients ayant une maladie crbrovasculaire (OR : 3,1 ; IC95 % : 1,6-6,0) [23]. Les lacunes hmorragiques (type II) correspondent-elles aux microhmorragies
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Hmiplgie motrice pure Lhmiplgie motrice isole est larchtype du syndrome lacunaire. La dfinition initiale de Fisher et Curry [26] tait la suivante : paralysie complte ou incomplte de la face, du bras et de la jambe dun mme ct, en labsence de signe sensitif, datteinte du champ visuel, de dysphasie. Dans le cas de lsions du tronc crbral, il ny a pas de vertige, de surdit, dacouphne, de diplopie, dataxie crbelleuse ou de nystagmus . Les lsions anatomopathologiques initialement dcrites se situaient dans deux tiers des cas au niveau de la capsule interne, et dans un tiers des cas dans la partie antrieure de la protubrance. Vingt ans plus tard, quand le scanner, puis lIRM sont entrs dans la pratique quotidienne, des hmiplgies motrices pures en rapport avec des lsions de la corona radiata, des pdoncules crbraux et de la pyramide bulbaire ont galement t dcrites [27]. Cependant, la part des lsions du tronc crbral a certainement t sousestime car la plupart de ces tudes ont t ralises avec le scanner, technique dimagerie peu sensible pour la mise en vidence des lsions de fosse postrieure. Lhmiplgie motrice

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pure, touchant au moins deux des trois tages, est le syndrome lacunaire le plus frquent dans les grandes sries de la littrature [28, 29]. Hmidficit sensitif pur Lhmidficit sensitif pur est moins frquent. Il reprsentait 6 % des syndromes lacunaires dans ltude OCSP [28] et 7 % dans la Stroke Data Bank [30] . Dans sa description princeps [4] , la prsence de signes sensitifs objectifs tait ncessaire au diagnostic. Toutefois, dans un second temps, Miller-Fisher reconnaissait que les signes sensitifs pouvaient tre uniquement subjectifs [5]. La plupart des tudes anatomopathologiques ont mis en vidence des lsions situes dans le thalamus, mais la Stroke Data Bank [30] a galement identifi des lsions au niveau du bras antrieur de la capsule interne. Les lsions responsables dun dficit sensitif isol sont les plus petites des infarctus lacunaires [30, 31]. Hmiparsie sensitivomotrice Lhmiparsie sensitivomotrice ne faisait pas partie des syndromes lacunaires initialement dcrits. Elle a t dcrite partir dun cas autopsique [32] qui avait rvl une lsion du noyau ventropostrieur du thalamus. Cependant, la capsule adjacente tait dcrite comme ple. Dans la Stroke Data Bank [30], lhmiparsie sensitivomotrice tait le syndrome lacunaire le plus frquent aprs lhmiplgie motrice isole : dans 31 % des cas, la lsion responsable se trouvait dans le bras postrieur de la capsule interne, dans 22 % des cas dans la corona radiata, dans 7 % des cas dans le genou de la capsule, dans 6 % des cas dans le bras antrieur de la capsule et seulement dans 9 % des cas dans le thalamus. Hmiparsie ataxique Le syndrome ataxie et parsie crurale homolatrale initialement dcrit, regroupait une faiblesse du membre infrieur prdominant en distal, un signe de Babinski et une dyssymtrie marque du bras et de la jambe du mme ct [33]. Dans le syndrome dysarthrie-main malhabile , il y avait aussi des signes pyramidaux au niveau de la jambe homolatrale et une marche ataxique [34]. En 1978, Miller-Fisher a regroup ces deux syndromes (ataxie et parsie crurale homolatrale et dysarthrie-main malhabile) sous le terme d hmiparsie ataxique [35]. Les lsions responsables se trouvaient au niveau de la protubrance. La difficult rencontre avec ce syndrome est toutefois dans linterprtation des signes cliniques.

Limites dans les premires heures


Plusieurs travaux ont montr la bonne valeur prdictive du syndrome lacunaire pour un diagnostic final dinfarctus par occlusion dune artre perforante [31, 41, 42] , cependant, les patients avaient t examins distance, ce qui amliore la fiabilit des donnes de lexamen clinique [40, 43] : dune part, il peut tre difficile en phase trs aigu de reprer des signes discrets datteinte corticale ; dautre part, les aggravations secondaires sont frquentes et des signes datteinte corticale tmoignant de la nature non lacunaire de linfarctus crbral peuvent napparatre que secondairement [40]. Les quelques tudes ayant valu des patients vus dans les premires heures qui suivaient linstallation du dficit ont en fait montr une faible valeur prdictive positive des donnes cliniques [40, 44]. Toni et al. ne se sont intresss quaux patients prsentant un dficit sensitivomoteur ou moteur isol examins dans les 12 premires heures [40] : sur 219 patients prsentant un dficit sensitivomoteur ou moteur isol, seuls 123 (56 %) avaient une imagerie considre comme compatible avec une lacune (scanner crbral normal ou rvlant une lsion de moins de 15 mm dans le territoire des artres perforantes). En 2000, Toni et al. ont valu la valeur prdictive positive du dficit sensitivomoteur ou moteur isol chez des patients examins dans les cinq premires heures dans le cadre de ltude ECASS 1 : la valeur prdictive positive pour un infarctus lacunaire tait seulement de 30 % [44].

volution des symptmes


Infarctus silencieux
La plupart des lacunes sont silencieuses [19,
20].

Accidents ischmiques transitoires


Locclusion dfinitive dune artre perforante peut tre prcde de manifestations transitoires dans 30 40 % des cas. Kappelle [45], Hankey et Warlow [46] ont montr que la classification des accidents ischmiques transitoires (AIT) incluant un groupe AIT lacunaire avait une bonne valeur prdictive et une bonne reproductibilit interobservateurs [47]. Les critres sont les suivants : atteinte simultane de la face et des membres en labsence de signes corticaux tels que ngligence, apraxie, ou aphasie, ou au moins deux des critres suivants si : le patient est examin durant le dficit ; une lsion rcente pouvant expliquer les signes cliniques est visualise en sous-cortical ; lischmie est situe dans lhmisphre gauche chez un droitier qui a parl pendant le dficit et chez lequel aucun signe de dysphasie na t mis en vidence [48]. Ces manifestations transitoires peuvent se rpter et fluctuer, avant linstallation dun tableau dfinitif, ralisant une claudication lacunaire [49]. Les infarctus lacunaires reprsentent 19 % des AIT dits crescendo [50].

Autres prsentations cliniques


De nombreux autres syndromes ont t dcrits. Il sagit, pour la plupart, dentits trs rares, voire anecdotiques et documentes par imagerie et non par autopsie : dficit moteur facial isol, troubles oculomoteurs isols, hmiballisme, hmichore, etc.

Valeur prdictive des syndromes lacunaires


La description initiale de ces syndromes provient dtudes de corrlations anatomocliniques, o le dlai tait parfois long entre lexamen du patient et lautopsie. Dans les annes 1960, limagerie crbrale en coupes ntait pas disponible, et aucun travail prospectif navait valu la sensibilit et la spcificit des corrlations clinicopathologiques. Si lon sattarde toujours longuement sur la description clinique de ces syndromes, il est aussi important de noter que la grande majorit des lacunes est cliniquement silencieuse [19] . Par ailleurs, ces syndromes cliniques ne sont pas pathognomoniques dinfarctus par occlusion dune seule artre perforante.

Capsular warning syndrome


Le capsular warning syndrome entre dans le cadre des AIT lacunaires [48]. Il pourrait avoir un risque plus lev que les autres AIT se transformer en vritable infarctus mais cela reste confirmer. Le tableau peut tre trs impressionnant avec des pisodes brefs rptition dhmiplgie sensitivomotrice. Si la plupart voluent vers des infarctus striatocapsulaires, quelques cas de capsular warning syndrome ont rvl des infarctus lacunaires du tronc crbral.

Faux positifs
La frquence des pathologies non vasculaires chez des patients ayant eu des syndromes lacunaires classiques est de 1 5 % [36], ce qui correspond la proportion dcrite dans les accidents vasculaires crbraux (AVC) en gnral [37]. De mme, les syndromes lacunaires peuvent rvler des infarctus territoriaux striatocapsulaires [38], de petites hmorragies crbrales [39], ou de petits infarctus corticaux [40].
.

Infarctus lacunaire constitu


Les infarctus lacunaires reprsentent un quart des infarctus crbraux. Diffrentes classifications sont utilises pour retenir le mcanisme docclusion artrielle. Les classifications TOAST [51] et OCSP [52] sont les plus utilises et reposent sur des critres cliniques et radiologiques, en incluant parfois des facteurs de risque comme la classification TOAST par exemple. Ces classifications sont dcrites en annexes.
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tiologies des infarctus lacunaires


Lessentiel des connaissances actuelles provient des travaux de Fisher raliss dans les annes 1960 et repose ainsi sur ltude minutieuse de 18 cerveaux. cette poque, la frquence de lhypertension artrielle (HTA) non traite ou mal contrle a probablement entran une surestimation du rle de lHTA dans la physiopathologie des lacunes. Fisher a mis en vidence deux mcanismes principaux docclusion artrielle : lathrosclrose intracrnienne et la lipohyalinose.

mta-analyse rcente comparant infarctus lacunaire versus infarctus non lacunaire, le risque relatif associ lHTA tait de 1,22 (IC 95 % : 1,22-1,25), et pour le diabte de 1,19 (IC 95 % : 1,13-1,25) [57] . Cette mta-analyse na pas mis en vidence de diffrence majeure en ce qui concerne le tabagisme, lalcoolisme et les hyperlipmies. Ce travail a montr combien les choix mthodologiques de dfinitions des facteurs de risque et les classifications des sous-types dinfarctus crbraux pouvaient influencer lestimation du poids dun facteur de risque.

Pathognie
Lessentiel des travaux de corrlations anatomocliniques a t ralis par Fisher et al. [4, 6, 26, 33, 34]. Fisher avait fait le postulat que les infarctus lacunaires taient la consquence de la lipohyalinose lie lHTA, de microathrome au sein des artres perforantes, de lathrome provenant dun gros tronc artriel comme une artre crbrale moyenne, la naissance de la perforante, ou mme parfois dune embolie [6]. Trente ans plus tard, Lammie et al. ont tudi 70 cerveaux, et ont montr que la lipohyalinose et la ncrose fibrinode taient plus rarement observes de nos jours, une poque o lHTA est mieux prise en charge [58]. Ces auteurs ont soulev le rle possible dune permabilit pathologique de la barrire hmatoencphalique dans la physiopathologie des infarctus lacunaires [58]. En raison du rle suppos de lHTA, la vulnrabilit aux modifications tensionnelles des artres perforantes a t voque. Certains ont discut limplication dune perte dautorgulation tensionnelle au niveau des artres perforantes associes aux infarctus lacunaires [59]. Lautorgulation du dbit sanguin crbral au cours des variations tensionnelles est module par les artres perforantes. Soumises une hypertension chronique, ces dernires rpondent lHTA par une vasoconstriction qui, la longue, abme la paroi artrielle et altre la capacit dautorgulation. Sajouteraient cela, des susceptibilits gntiques encore mal lucides (Fig. 5).

Lipohyalinose des artres perforantes


Il sagit de la pathologie la plus frquente lorigine des infarctus lacunaires.

Lsion artrielle
La lipohyalinose est caractrise par un paississement de la paroi par une substance hyaline, lipidique, une ncrose fibrinode qui volue vers une perte de larchitecture de la paroi artrielle, et la prsence de cellules spumeuses. La lipohyalinose est plus souvent trouve dans les artres perforantes de petit calibre (40-200 m de diamtre) [53].

Facteurs de risque
Traditionnellement, les facteurs de risque des infarctus lacunaires sont lge, le sexe masculin, lHTA, le diabte, le tabagisme et possiblement les cardiopathies ischmiques [54]. Ces facteurs de risque ne sont pas spcifiques des infarctus lacunaires mais de tous les types dinfarctus crbraux. Par ailleurs, quelques travaux suggrent une association entre hyperhomocystinmie et maladie des petites artres (infarctus lacunaires et leucoaraose) par le biais dune possible dysfonction endothliale [55, 56]. Nanmoins, lessentiel de ces donnes repose sur des tudes cas-tmoins. Toutefois, les infarctus lacunaires ont-ils des facteurs de risque diffrents des infarctus non lacunaires ? Dans une

Figure 5. Arbre dcisionnel. Hypothses physiopathologiques.

Inflammation

Hypertension artrielle Facteurs de risque vasculaire

Artres perforantes

Prdispositions gntiques

Lipohyalinose, microathrome

Perte de l'autorgulation, permabilit de la barrire hmatoencphalique

Aggravation de la maladie des petites artres

Facteurs systmiques Par exemple : variations tensionnelles

Occlusion d'une artre perforante

Syndrome lacunaire

Neurologie

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pidmiologie
Dans une large srie autopsique (2 859 sujets), les lacunes de type I ont t trouves chez 6 % des sujets et 81 % de ces lsions taient asymptomatiques [8]. Lincidence des infarctus lacunaires varie de 13 59/100 000 habitants, ltude de population la plus rcente la value 26,3/100 000 [60]. Au sein dune cohorte dinfarctus crbraux, les infarctus lacunaires reprsentent environ 25 % des cas [28, 29].

Point important

Affections gntiques des artres perforantes


Cerebral Autosomal Dominant Arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy
La maladie CADASIL (Cerebral Autosomal Dominant Arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy) est une maladie systmique des petites artres [61] qui repose sur des critres cliniques, IRM et gntiques. La maladie est lie une mutation du gne Notch 3, situe sur le chromosome 19 [62]. Les manifestations cliniques associent migraine avec aura, infarctus crbraux dont deux tiers se prsentent sous la forme de syndromes lacunaires classiques, troubles de lhumeur, et dmence tardive. Un chapitre de ce trait tant consacr au CADASIL [63] (Chabriat et Bousser, EMC Neurologie, 17-046-B12), cette affection nest pas dtaille ici.

Le pronostic des infarctus de type lacunaire est : pronostic vital court terme favorable ; bon pronostic fonctionnel ; risque de rcidive prcoce faible ; pronostic long terme grev dun risque de rcidive vasculaire important associ un risque de troubles cognitifs.

patients prsentant un infarctus lacunaire est infrieure 2 % (10-20 % dans les non-lacunaires), et est denviron 8 % (versus 20 %) au cours des 12 premiers mois [71]. Si la mortalit court terme est faible, le pronostic long terme est moins favorable : aprs 5 ans de suivi, un quart des patients lacunaires sont dcds [54]. Les donnes long terme sont plus contradictoires et il semble que la mortalit soit significativement plus leve parmi les patients ayant eu un infarctus lacunaire, comparativement la population gnrale [54].

Pronostic fonctionnel
Comparativement aux autres types dinfarctus, les patients ayant eu un infarctus lacunaire ont un meilleur pronostic fonctionnel [72, 73]. La proportion de patients dpendants aprs un infarctus lacunaire est de 18-33 % 1 an, de 36 % 2 ans et de 42 % 3 ans [54]. Les facteurs prdictifs de dpendance sont lge, le diabte, la svrit initiale de linfarctus mais galement la prsence de lacunes silencieuses et la svrit de la leucoaraose [74, 75].

Autres affections gntiques des artres perforantes


Dautres artriolopathies plus rares se manifestent aussi par des infarctus lacunaires multiples : le CARASIL (Cerebral Autosomal Recessive Arteriopathy with Subcortical Infarcts and Leukoencephalopathy) [64], et le non-CADASIL Biswanger-like syndrome sans HTA [65, 66]. Dautres affections rares peuvent comprendre des infarctus lacunaires multiples.

Autres causes potentielles dinfarctus lacunaires


Dans les travaux de Fisher, lathrosclrose intracrnienne touchait les artres de 200-800 m de diamtre. Il a mis en vidence des petites lsions stnotiques ou occlusives au sein des perforantes (microathrome) ou leur naissance (athrome jonctionnel) [67] . On sait depuis lors que la sclrose tant absente dans les atteintes des perforantes, le terme dathrosclrose nest pas appropri, sauf pour les lsions dartres de plus gros calibres qui occluent lorigine des perforantes. Si le mode docclusion le plus frquent des artres perforantes est li un processus local se dveloppant au sein mme de lartre perforante, en thorie, un mcanisme embolique est possible et nourrit de nombreux dbats, ainsi quune occlusion de lostium de la perforante par une lsion athrosclreuse de lartre qui lui donne naissance [68, 69] . Une stnose de la carotide interne est retrouve chez 20-25 % des patients ayant prsent un infarctus lacunaire [52, 70], mais il est difficile de savoir si ces stnoses sont un marqueur gnral dathrosclrose ou si elles constituent rellement un mcanisme docclusion dune perforante. Le mme mcanisme embolique peut tre voqu chez les patients porteurs dune fibrillation auriculaire. Les troubles de lhmostase, par exemple le syndrome des antiphospholipides, pourraient thoriquement tre galement responsables dinfarctus lacunaires, en particulier chez le sujet jeune.

Rcidive ischmique
Le risque de rcidive prcoce est faible par rapport aux autres types dinfarctus crbraux [76]. Cette diffrence peut tre le reflet de mcanismes docclusion artrielle diffrents, les infarctus non lacunaires ayant souvent une source thrombotique active, au niveau carotidien par exemple ou cardiaque. Le risque de rcidive aprs un infarctus lacunaire est de 0 4 % durant le 1er mois (versus 5 % chez les non-lacunaires), et de 5 8 % au cours de la 1re anne (versus 10 %) [71]. plus long terme, il semble que le risque de rcidive soit proche de celui des autres types dinfarctus crbraux. Prs de la moiti des rcidives dAVC sont sous la forme dun AVC non-lacunaire [54]. Ce nest pas trs surprenant car les principaux facteurs de risque qui prdisposent la maladie des petites artres sont galement des facteurs de risques dathrome des gros troncs artriels.

Hmorragie crbrale
La maladie des petites artres ne sexprime pas seulement sur le versant ischmique avec les infarctus lacunaires et la leucoaraose, mais est galement associe une frquence plus importante dhmorragie crbrale intraparenchymateuse. Sur ces terrains, les hmorragies sont localises prfrentiellement au territoire profond (noyaux gris, thalamus) ou au tronc crbral. Elles seraient dues une rupture de la paroi artrielle au niveau de microanvrismes.

Pronostic des infarctus lacunaires par lipohyalinose des artres perforantes


Mortalit
La mortalit court terme est faible comparativement aux infarctus non lacunaires [54]. La mortalit 1 mois chez les

Dclin cognitif, dmence et troubles comportementaux


Plusieurs travaux ont montr que, mme chez des patients sans dficit neurologique svre, un infarctus lacunaire peut provoquer des troubles cognitifs notamment sur les vitesses de traitement de linformation [75, 77]. Peu de travaux ont valu le pronostic cognitif [78] : le risque de dmence est de 11 % 2-3 ans aprs un infarctus lacunaire [75, 79] ou de 15 % aprs 9 ans de
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Lacunes et syndromes lacunaires 17-046-A-80

suivi [80]. Par ailleurs, les lacunes pourraient tre galement impliques dans lexpression clinique de la maladie dAlzheimer [81].

Conclusion
Mme si le concept de lacune demeure dbattu, il est important didentifier ce sous-type dinfarctus crbral. Pour tre plus efficace, il faut identifier le plus rapidement possible le mcanisme docclusion artrielle responsable de linfarctus. Cela permet dadapter le traitement curatif mais galement de dfinir plus efficacement une stratgie prventive car le pronostic long terme est grev dun risque de rcidive vasculaire important associ un risque de troubles cognitifs, voire de dmence. Les lacunes sont lexpression dune maladie des petites artres dont linfarctus lacunaire est lexpression du versant occlusif. Il est galement ncessaire dvaluer la maladie des petites artres dans son versant hmorragique : hmorragie intraparenchymateuse crbrale symptomatique et possiblement silencieuse par le biais des microhmorragies. Toutefois, lexpression de la maladie des petites artres ne sarrte probablement pas au cerveau, la rtine et le rein peuvent galement en souffrir et la prise en charge des patients lacunaires, dont la pathologie a longtemps t considre comme bnigne, doit prendre en compte tous ces aspects.

Traitement
Phase aigu
Durant les trois premires heures, la thrombolyse par voie intraveineuse doit tre propose. Dans lessai du NINDS [82], les patients ayant un infarctus lacunaire bnficiaient aussi de la thrombolyse intraveineuse dans les 3 heures, et navaient pas plus de risque de complications hmorragiques intracrbrales. De plus, certains travaux ont montr que le sous-type dinfarctus ninfluence pas la rponse au rtPA [83]. Les patients ne remplissant pas les critres dligibilit pour la thrombolyse seront traits par aspirine durant les 48 premires heures. Le bnfice, modeste, de laspirine en phase aigu est le mme parmi les diffrents sous-types dinfarctus [84].

Prvention secondaire
Antiagrgants plaquettaires
ce jour, aucun essai clinique na t consacr pleinement aux infarctus lacunaires. Le traitement par aspirine, clopidogrel ou aspirine-dipyridamole est possible. Lassociation aspirineclopidogrel est dconseille sauf indication cardiaque en raison dun taux dhmorragies plus lev dans ltude MATCH o la proportion dinfarctus lacunaires tait leve [85].
.

Remerciements : au professeur Didier Leys pour sa lecture critique du manuscrit.

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Traitement antihypertenseur
La diminution de la pression artrielle, mme modeste, a un effet bnfique sur le risque de survenue dAVC [86]. ce jour, il ny a pas de preuve nette de supriorit dun agent antihypertenseur sur un autre. Il ny a pas non plus de pression artrielle cible valide. Ce problme est dautant plus important chez les patients lacunaires qui semblent avoir un risque de dclin cognitif plus lev. Ltude PROGRESS a montr quaprs un accident vasculaire crbral, un traitement antihypertenseur permettait de diminuer le risque de rcidive, y compris chez les patients considrs comme normotendus [87].

Traitement antidiabtique
Le diabte est un facteur de pronostic fonctionnel dfavorable chez les patients ayant un infarctus lacunaire [88]. Il est recommand davoir un contrle strict de la glycmie et des chiffres tensionnels chez les patients diabtiques ayant prsent un infarctus lacunaire. La cible tensionnelle chez les patients diabtiques est une pression artrielle infrieure 135/80 mmHg [89].

Traitement hypocholestrolmiant
Les recommandations de prventions secondaires aprs un infarctus crbral sappliquent aux patients lacunaires : un traitement par statines est recommand [89].

Cas particuliers
Stnose carotidienne associe Le bnfice de lendartrectomie carotidienne a t montr dans deux grands essais randomiss [90]. Dans ces travaux, les infarctus lacunaires taient rares et lanalyse de sous-groupe est difficile interprter en raison du petit effectif. Sil ny a pas de donnes suffisantes pour recommander la chirurgie carotidienne dans les infarctus lacunaires, il semble logique de proposer lendartrectomie chez les patients ayant une stnose 70 % pour lesquels le risque chirurgical nexcde pas 6 % [52]. Fibrillation auriculaire associe Les patients ayant un infarctus lacunaire et une fibrillation auriculaire doivent tre traits par anticoagulants oraux, en dehors de lexistence de contre-indications [91].
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C. Cordonnier (c-cordonnier@chru-lille.fr). Service de neurologie et pathologie neurovasculaire, clinique neurologique, Hpital Roger-Salengro, 59037 Lille cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Cordonnier C. Lacunes et syndromes lacunaires. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Neurologie, 17-046-A-80, 2008.

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