Proceso de Atencin de Enfermera en Pacientes con Fractura

Presentacin
Surge la imperiosa necesidad de realizar los PAE de enfermera en el servicio de traumatologa a fin de mejorar la atencin de calidad y calidez en la prctica pre profesional en las internas de enfermera y en la pronta recuperacin del paciente. Por ello la prevencin y precaucin en estos problemas de fractura ya que es muy importante a fin de reducir el ndice de mortalidad y morbilidad en todo tipo de paciente con diagnsticos traumticos. Reafirman la necesidad de aplicar adecuadamente en el tratamiento del paciente por lo que se elabora este trabajo, basada en la aplicacin del proceso cientfico de enfermera.

Hospital Regional del Cusco-Traumatologa

Proceso de Atencin de Enfermera en Pacientes con Fractura

CAPITULO I VALORACIN

Hospital Regional del Cusco-Traumatologa

Proceso de Atencin de Enfermera en Pacientes con Fractura

I.

DATOS DE FILIACION:

A).-DATOS DEL USUARIO: Nombres y apellidos Sexo Edad Raza Grado de instruccin Ocupacin obrero Fecha de nacimiento Lugar de nacimiento Lugar de procedencia Fecha de Hospitalizacin Fecha de ingreso al hospital Religin Estado civil H.CL Pre Factura Enfermedad Actual - Tiempo de enfermedad - Forma de inicio - Curso de enfermedad Sg y St. - Dolor. - Insomnio II. DIAGNOSTICO MEDICO:

: : : : : : : : : : : : : : : : : :

Gregorio Choquehuayta Gallegos. masculino 40 aos. Mestiza. superior obrero. 30/12/1973 Quispicanchis Ocungate. Puerto Maldonado. 09/01/2014 09/01/2014 Catlico conviviente. o676561 1348957 2 das. brusco. progresivo.

Fractura expuesta de II grado de tibia y peron izquierdo. III. MOTIVO DE CONSULTA E INGRESO :

Paciente refiere que el dia 08-01-14 a horas 9.30am se encontraba caminando por la carretera , cuando de pronto una piedra cayo del cerro y no pudo evitar que le caiga en la pierna izquierda , por lo cual fue llevado inmediatamente al cs. De salud de Quince mil donde le colocaron una frula de cartn y lo trasladaron al hospital Regional del cusco y llego por el servicio de emergencia.

Hospital Regional del Cusco-Traumatologa

Proceso de Atencin de Enfermera en Pacientes con Fractura

Hbitos Nocivos. Alcohol T Caf Tabaco Drogas : : : : : Eventualmente. Eventualmente. Eventualmente. Si Niega. Si

Cocina a lea:

Fenmenos Biolgicos Apetito Sed Sueo Orina : : : : normal normal normal normal normal

Deposiciones:

A).-ANTECEDENTES PERSONALES: Enfermedades previas : Cirugas previas : no refiere. no refiere. Vacunas : completas.

Desarrollo psicomotor: productivo.

B).-ALERGIA A MEDICAMENTOS: -Niega C).-ANTECEDENTES FAMILIARES: - Padre - Madre : No vive. : No vive. - Hermanos: no tiene. - Abuelos: No viven.

D).-ANTECEDENTES SOCIOECONOMICOS: - Vivienda: madera. - Nmero de personas en casa: 2 Servicios bsicos: agua y desage. Nmero de habitaciones: 1

Hospital Regional del Cusco-Traumatologa

Proceso de Atencin de Enfermera en Pacientes con Fractura

IV.

EXAMEN CLINICO:

P/A: 100/90 mmHG FC: 108 X MIN SAT: 80% T: 36.5 C PESO: 80 kg Paciente en AREG ,REH,REN , piel tibia , hidratada, elstica, llenado capilar de 2 segundos con escoriaciones en la regin mentoneana, conjuntivas rosadas , pupilas isocricas, fotoreactivas, ganglios linfticos no adenopatas, crepitantes disminuidos , abdomen blando , depresible RHA +. V. DATOS DE LABORATORIO Hemograma completo Glbulos rojos Leucocitos Abastonados Segmentados Eosinofilos Basfilos Monocitos Linfocitos Hematocrito Hemoglobina
Exmenes bioqumicos

Valores Normales 3920,000xmm3 17,620xmm3 0.0% 95% 0.0% 0% 0.1% 04% 33.8% 11.8gr% 4.3 - 5.7ml/mm3 5 - 10,000/mm3 0.5 % 45 - 74% 0.0 4.4% 0.0 1.2 % 0.7 7.5% 22 50% Varones: 40.6 50.3% Varones: 14 18g/100ml

Glucosa Creatinina

107 mg/dl 1.06mg/dl

(70 110mg%) (0.8- 1.4 mg/dl)

Grupo sanguneo: A+ Tiempo de Coagulacin: 7`00 (5-10 minutos) Tiempo de sangra: 3`00 (1-3 minutos)

Hospital Regional del Cusco-Traumatologa

Proceso de Atencin de Enfermera en Pacientes con Fractura

VI.

MEDICACION DIETA BLANDA Control de funciones vitales NaCl 9%0 1000ml 30 gts x min. Metamizol 1g cada 8 horas EV Ranitidina 50 mg cada 8 horas EV Ciprofloxacino 200mg cada 12horas EV Clindamicina 600mg cada 8 horas EV Tramadol 100 mg SC PRN dolor intenso Cmara hiperbrica S/S HEMOGRAMA, Glucosa, Urea, Creatinina. curacin

VII.

VALORACIN SEGN DOMINIOS

DOMINIO 1 PROMOCIN DE LA SALUD

Qu sabe Ud. sobre su enfermedad? Un poco

Qu necesita saber sobre su enfermedad? Cuando me van operar, no s qu cuidados tengo que tener en casa cuando me dan de alta. Estilos de vida/hbitos

Uso de tabaco: no Uso de alcohol: no

DOMINIO 2 NUTRICIN Apetito normal, dieta completa, no tiene ninguna dificultad para deglutir. DOMINIO 3 ELIMINACIN En cuanto a los hbitos intestinales, las deposiciones son normales, no presenta diarreas. Hbitos vesicales: frecuencia: 02 veces al da.

Hospital Regional del Cusco-Traumatologa

Proceso de Atencin de Enfermera en Pacientes con Fractura

DOMINIO 4 ACTIVIDAD/ REPOSO En cuanto a la capacidad de autocuidado, el paciente necesita de la ayuda de alguien para levantarse de la cama y realizar sus actividades como vestirse. Su fuerza muscular es disminuida. Horas de sueo: 5 horas. Paciente refiere tener problemas para dormir. En la actividad circulatoria, su pulso es de 82 X. DOMINIO 5 PERCEPCIN COGNICIN Se encuentra orientado en tiempo, espacio y persona (LOTEP).No tiene problemas sensoriales, ni alteraciones en el proceso del pensamiento. DOMINIO 6 AUTOPERCEPCIN Presenta un inadecuado cuidado de su persona y tiene un concepto adecuado sobre s mismo. Aceptacin en la familia y comunidad: Si es aceptado por su familia y su entorno. Paciente refiere ser una persona tranquila y trabajadora no ofensiva.

DOMINIO 7 ROL/RELACIONES El seor es Modesto es conviviente, su ocupacin es obrero. Lleva una buena relacin con su familia DOMINIO 8 SEXUALIDAD El paciente no presenta problemas de identidad sexual. DOMINIO 9 AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRS Cambios de vivienda familiar en los ltimos aos: si El paciente est desesperado por irse del hospital ya deseo irme que me den de alta.

Hospital Regional del Cusco-Traumatologa

Proceso de Atencin de Enfermera en Pacientes con Fractura

Reaccin frente a enfermedad y muerte: Paciente manifiesta preocupacin, ansiedad, temor y tristeza.

DOMINIO 10 PRINCIPIOS VITALES Paciente de religin catlica. Restricciones religiosas: Ninguna.

DOMINIO 11 SEGURIDAD/PROTECCIN Integridad Cutnea: lesionada Estado de inconsciencia: no presenta alteracin en el estado de conciencia, el paciente est ubicado en persona, tiempo, espacio y persona. Denticin: incompleta Vas areas permeables: si
TERMORREGULACIN: Normal no se evidencia ninguna alteracin.

DOMINIO 12 CONFORT El paciente presenta intenso dolor y molestias. DOMINIO 13 Crecimiento y Desarrollo DIAGNOSTICO NUTRICIONAL: normal. No se evidencia alteracin de este dominio.

Hospital Regional del Cusco-Traumatologa

Proceso de Atencin de Enfermera en Pacientes con Fractura

CAPITULO II DIAGNSTICO

Hospital Regional del Cusco-Traumatologa

Proceso de Atencin de Enfermera en Pacientes con Fractura

VIII.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERA:

DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO CLASE 1 : REPOSO/SUEO Cdigo: 00095 DIAGNSTICO DE ENFERMERA: Insomnio R/C malestar fsico (dolor) E/V disminucin de las horas de sueo 5 horas. CLASE 2 : ACTIVIDAD / EJERCICIO Cdigo: 00085 DIAGNSTICO DE ENFERMERA: Deterioro de la movilidad fsica R/C perdida de la integridad de las estructuras seas E/V fractura. CLASE 5: AUTO CUIDADO. Cdigo: 00108: DIAGNSTICO DE ENFERMERA: proceso patolgico E/V postracin. DOMINIO12: CONFORT CLASE 1 :CONFORT FSICO Cdigo: 00132 DIAGNSTICO DE ENFERMERA: Dolor agudo R/C agentes lesivos fsicos E/V gestos faciales. Dficit del autocuidado: Bao/Higiene R/C

Hospital Regional del Cusco-Traumatologa

Proceso de Atencin de Enfermera en Pacientes con Fractura

10

CAPITULO III PLANEACIN

Hospital Regional del Cusco-Traumatologa

Proceso de Atencin de Enfermera en Pacientes con Fractura

11

DIAGNSTICO Dolor agudo R/C agentes lesivos fsicos E/V gestos faciales.

OBJETIVO Paciente manifestara disminucin gradual del nivel dolor despus de las acciones de enfermera.

INTERVENCIONES DE ENFERMERA Control de signos vitales. Realizar una valoracin exhaustiva que incluya localizacin, caractersticas, aparicin, frecuencia, calidad, intensidad, severidad, y factores desencadenante s. Proporcionar informacin acerca del dolor, tales como causas, tiempo que durar, etc. Seleccionar y desarrollar aquellas medidas (farmacolgicas

PRINCIPIO CIENTFICO
1. Control de signos vitales para evidenciar alguna

RESULTADO Paciente disminuyo en un 75% intensidad dolor. la del

alteracin y poder actuar oportunamente

2. Permite determinar las acciones de enfermera.

3. El desconocimiento causa temor y ansiedad en las

personas , porque conocer lo que se espera en cuanto al dolor con frecuencia permite que la persona se prepare afrontar la situacin a si mismo elimina el temor a lo desconocido y del tal forma que reduce e interrumpe las transmisiones del dolor y el conocimiento disminuye la ansiedad que ocasiona la liberacin de endorfinas que interrumpe las transmisiones de los impulsos nerviosos del dolor.
4. Porque permite el alivio oportuno del dolor, la eleccin

de las acciones a realizar esta basado en el conocimiento de los procesos patolgicos del paciente y los factores que causan el dolor y la persona en particular

Hospital Regional del Cusco-Traumatologa

Proceso de Atencin de Enfermera en Pacientes con Fractura

12

o no) que faciliten el alivio del dolor. Dficit del autocuidado: Bao/Higiene R/C proceso patolgico E/V postracin. Realizar bao de esponja: No exponer innecesariamente Al paciente cubrir con una sbana. Realizar el lavado con frotamientos suaves de los extremos distales a los proximales Brindar comodidad y confort al
paciente.

Usuario mantendr un adecuado autocuidado: Bao/Higiene con las intervenciones de enfermera durante el turno

1. Proporciona limpieza y disminuye las infecciones. Nos Usuario

permite valorar la piel y sus apndices el estado motor y mantuvo su apndice y nutricional y circulatorio y respiratorio. A adecuado dems nos da oportunidad de establecer una relacin de autocuidado: confianza con el paciente.
2. Solo se debe exponer la rea que se baa esto evita la

un

Bao/Higiene con de las enfermera

turbacin del paciente y ayuda a conservar caliente al intervenciones paciente

3. Porque ayuda el aumento del flujo sanguneo. 4. .Proporciona seguridad y bienestar a la usuaria. 1. Permite una atencin individualizada del paciente

durante el turno

Insomnio R/C malestar fsico (dolor) E/V disminucin de las horas de sueo 5 horas.

Ayudar al paciente a dormir lo suficiente, para satisfacer sus

Valorar los patrones acostumbrados de sueo y reposo del paciente. Ayudar al

las Paciente

no

costumbres varan en cada persona en lo que se refiere a logra dormir lo los rituales para acostarse suficiente segn su necesidad.

Hospital Regional del Cusco-Traumatologa

Proceso de Atencin de Enfermera en Pacientes con Fractura

13

necesidades del organismo.

paciente a limitar el sueo del da disponiendo una actividad que favorezca al a vigilia. Valorar el estado del piel Conservar la piel limpia y seca. Mantener limpios y secos los apsitos y sabanas. Cambiar a la persona y orientar al cambio del peso

2. Porque los pacientes pueden despertarse y alteraran su

patrn cclico del sueo.

Paciente Riesgo deterioro de la integridad cutnea R/C inmovilidad fisica mostrara integridad sin signos de ulceras de presin

1. Nos permite observar signos patolgicos en la piel. 2. Evita la proliferacin de bacterias patgenas excoriaciones. perdida de la circulacin en el rea y destruccin tisular individuos con mal estado nutricional, la deshidratacin causa mala turgencia tisular que es otro factor en el desarrollo de las ulceras de presin.
5. Para disminuir la fuerza de corte y reducir la presin de

Paciente y mostro de

no signos

lceras de

3. La presin prolongada de una parte del cuerpo ocasiona la presin en su estancia 4. Las ulceras de presin se observan en mayor frecuencia en hospitalaria.

los tejidos.

Hospital Regional del Cusco-Traumatologa

Proceso de Atencin de Enfermera en Pacientes con Fractura

14

del cuerpo cada 30 minutos o 2 horas Mantener una ingesta adecuad de lquidos y dieta. Deterioro de la movilidad fsica R/C perdida de la integridad de las estructuras Oseas E/V fractura.
Realizar y ensear al ejercicios isotnicos isomtricos e paciente

Conservar la fuerza y tono muscular del paciente.

Valorar necesidades ejercicio paciente.

las de del

1. Nos permite proporcionar al paciente los ejercicios Paciente adecuados dentro de las limitaciones existentes. El disminuy ayuda a eliminar los productos de tono y muscular. su fuerza ejercicio tambin

desecho de los msculos mejora la circulacin sangunea. 2. Estos ejercicios ayudan a evitar las contracturas

musculares Los ejercicios isotnicos aumenta la fuerza y el tono muscular y mejora la movilidad articular y los isomtricos ayudan a conservar o mejorar la fuerza y tono muscular.

Hospital Regional del Cusco-Traumatologa

Proceso de Atencin de Enfermera en Pacientes con Fractura

15

Riesgo potencial de infeccin R/C proceso invasivos.

El paciente no presentara infeccin intrahospitalaria.

Aplique medidas asepsia atencin paciente. Lavarse despus atender paciente en

las de la del las de al

1. Los medios de bioseguridad prevendrn el ingreso de Paciente agentes patgenos al organismo mostro

no signos

intrahospitalaria riesgo de

de infecciones

2.

Estas barreras de bioseguridad evitaran el ingreso de grmenes patgenos al momento de manipular y en el procedimiento invasivos y no invasivos.

manos antes y

Use las medidas protectoras Realice manipulacin endovenosa segn las normas de asepsia. la y

3. El uso de barreras de proteccin evitara la contaminacin y contagio de enfermedades trasmisibles como al personal que asiste al paciente. 4. El cambio de la va se debe de realizar 3 das de haber sido utilizado ya que esto es un foco infeccioso o caldo de cultivo para los grmenes.

cambio de la va

Hospital Regional del Cusco-Traumatologa

Proceso de Atencin de Enfermera en Pacientes con Fractura

16

Inspeccione heridas detectar

las para

5.

Esto prevendr el ingreso de agentes patgenos externos al organismo.

signos

de infeccin de secreciones. Monitorice la 6. La fiebre es un signo de alarma que se localiza en el hipotlamo anterior de un ingreso de un agente patgeno.

temperatura del paciente cada 6 horas Ansiedad R/C amenaza real en la integridad biolgica E/X verbalizacin del paciente de recuperacin Paciente manifiesta sus emociones y temores. Lograr la estabilidad emocional del Brindar psicolgico en continua. Inicie para niveles ansiedad medidas reducir de como: apoyo al forma

1. La estabilidad emocional ayudara a que el paciente se Emocionalmente recupere su salud mental y por lo propio la enfermedad estable colabora que lo agobia. 2. Ayudar a relajarse y evitara a eliminar las toxinas del organismo con tratamiento. el

paciente y familia

imposibilidad de paciente.

Hospital Regional del Cusco-Traumatologa

Proceso de Atencin de Enfermera en Pacientes con Fractura

17

facilitar ambiente tranquilo,

un

brindar confianza para que exprese sus sentimientos en referencia a su aspecto corporal.

Hospital Regional del Cusco-Traumatologa

Proceso de Atencin de Enfermera en Pacientes con Fractura

18

CAPITULO IV EJECUCION

Hospital Regional del Cusco-Traumatologa

Proceso de Atencin de Enfermera en Pacientes con Fractura

19

IX.

EJECUCION: S: Paciente refiere: siento fuerte dolor. O: Ala observacin paciente AREG,REH,REN , LOTEP , al examen fsico normoceflico, trax simtrico con abdomen blando depresible no doloroso a la palpacin , afebril, piel, ojos y mucosa oral regularmente hidratadas, con tono y fuerza muscular conservado, va perifrica permeable ,signos vitales dentro de los parmetros normales. A: Dolor agudo R/C agentes lesivos fsicos E/V gestos faciales P: Paciente manifestara disminucin gradual del nivel dolor despus de las acciones de enfermera.

I: Se brinda comodidad y confort. Se realiza CFV y se grafica en HC. Se administra analgsico prescrito Se brinda comodidad y confort Se ensea mecanismos de relajacin. E: Paciente manifiesta disminucin gradual del dolor.

Hospital Regional del Cusco-Traumatologa

Proceso de Atencin de Enfermera en Pacientes con Fractura

20

CAPITULO V EVALUACIN

Hospital Regional del Cusco-Traumatologa

Proceso de Atencin de Enfermera en Pacientes con Fractura

21

X.

EVALUACION:

A. VALORACION:

La Valoracin se realiz sin ningn inconveniente, se recogi informacin del usuario y fuentes secundarias como, historia clnica, exmenes complementarios.
B. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA.

Los diagnsticos de Enfermera se formularon en base a los signos y sntomas que present la paciente, se tuvo en cuenta todos los datos problema de la paciente.
C. PLANEACION Y EJECUCION.

El Plan de Cuidados se ejecuta en un 90 %.

Hospital Regional del Cusco-Traumatologa

Proceso de Atencin de Enfermera en Pacientes con Fractura

22

MARCO TEORICO

Hospital Regional del Cusco-Traumatologa

Proceso de Atencin de Enfermera en Pacientes con Fractura

23

FRACTURA
I. DEFINICION :

Una fractura es una interrupcin en la continuidad sea o cartilaginosa, la cual se define en funcin de su tipo y grado. II. CAUSAS:

Su origen puede ser muy diverso, desde una fractura causada por una enfermedad en los huesos que hace que sean dbiles y propensos a las fracturas. Las fracturas ocurren cuando el hueso es sometido a una tensin mayor de la que puede absorber; pueden ser causadas por: Cada desde una altura Accidentes automovilsticos Accidentes de trabajo Golpe directo Maltrato al menor Fuerzas repetitivas, pueden ocasionar fracturas en los pies, los tobillos, la tibia o la cadera.

III.

CLASIFICACION:

A. CLASIFICACIN SEGN SU ETIOLOGA Hay varias circunstancias que pueden dar lugar a una fractura, aunque la susceptibilidad de un hueso para fracturarse por una lesin nica se relaciona no slo con su mdulo de elasticidad y sus propiedades anisomtricas, sino tambin con su capacidad de energa. Fracturas Habituales: El factor fundamental es un nico traumatismo cuya violencia es capaz de desencadenar una fractura en un hueso de cualquier calidad. Fracturas Por Insuficiencia o Patolgicas: En estas fracturas el factor fundamental es la debilidad sea. Pueden deberse a procesos generales que cursen con osteopenia u osteosclerosis bien sean enfermedades seas fragilizantes constitucionales metablicas.

Hospital Regional del Cusco-Traumatologa

Proceso de Atencin de Enfermera en Pacientes con Fractura

24

Fracturas Por Fatiga o Estrs Son fracturas producidas por la tensin ocasionada por ejercicios repetidos. Se piensa que surgen por una combinacin de fatiga muscular y fallo seo. B. CLASIFICACIN SEGN LA AFECTACIN DE PARTES BLANDAS A veces se olvida que cualquier fractura, las partes blandas adyacentes sufre los efectos del mismo traumatismo y que esto supondr: - Un mayor riesgo de infeccin - Reduccin del potencial de consolidacin sea - Modificacin de las posibilidades teraputicas La consideracin de las lesiones de las partes blandas junto a la fractura nos servirn para establecer un pronstico y planificar el tratamiento, y en funcin de estas lesiones podemos clasificar a las fracturas en abiertas y cerradas; segn exista no comunicacin de la fractura con el exterior. A. CLASIFICACIN SEGN SU PATRN DE INTERRUPCIN Segn la continuidad sea las fracturas se pueden dividir: a) Fracturas Incompletas: La lnea de fractura no abarca todo el espesor del hueso, podemos encontrar: Fisuras. Que afecta a parte del espesor Fracturas en tallo verde: son fracturas por flexin en huesos flexibles (nios). La solucin de continuidad se produce en la superficie de tensin, pero no progresa. b) Fracturas Completas: Existe solucin de continuidad y afecta todo el espesor del hueso y periostio. Se pueden dividir: Fracturas completas simples Tienen un trazo nico y no hay desplazamiento Fractura completa con desplazamiento. Son las que pierden la alineacin de los fragmentos y dependiendo de su localizacin pueden ser: Segn el eje longitudinal: Acabalgamiento Distasis Rotacin decalaje Segn el eje transversal: Desviacin lateral Desviacin angular Fractura conminuta. En las que existe ms de un trazo de fractura.

Hospital Regional del Cusco-Traumatologa

Proceso de Atencin de Enfermera en Pacientes con Fractura

25

B. CLASIFICACIN SEGN SU ESTABILIDAD a) Estables: Son las que no tienen tendencia a desplazarse tras conseguir la reduccin. Son fracturas de trazo transversal u oblicuo, menor de 45. b) Inestables: Son las que tienden a desplazarse tras la reduccin. Son fracturas con un trazo oblicuo mayor de 45, excepto las de trazo espiroideo. No hay que olvidar que la estabilidad depende ms de las partes blandas que del plano de fractura.

Hospital Regional del Cusco-Traumatologa

Proceso de Atencin de Enfermera en Pacientes con Fractura

26

BIBLIOGRAFIA

Gua metodolgica del PAE aplicacin de NANDA NOC Y NIC por

especialidades Madrid. 2009. 2da .Edicin MG.MERY BRAVO PEA.

Consulta de Enfermera Clnica. Esperanza Cayor. Sntesis S.A. Espaa -

Hospital Regional del Cusco-Traumatologa

Proceso de Atencin de Enfermera en Pacientes con Fractura

27

Hospital Regional del Cusco-Traumatologa