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Le syndrome obsit Le syndrome obsit

hypoventilation (SOH) hypoventilation (SOH)


Etait une curiosit (raret) au moment de sa
description il y a 50 ans (1955-1956) par
Auchinloss et al, Sieker et al, Weil et al,
Burwell et al. Burwell et al.
Est considr aujourdhui comme une cause
relativement frquente dinsuffisance
respiratoire chronique.
Comment expliquer cette volution ?
Du Syndrome de Pickwick (rare) Du Syndrome de Pickwick (rare)
au SOH (assez frquent). Comment au SOH (assez frquent). Comment
expliquer cette volution ? expliquer cette volution ?
Lobsit est beaucoup plus frquente dans les pays
dvelopps quelle ne ltait il y a 50 ans ( pidmie
actuelle : aux Etats-Unis 50% des adultes ont un IMC >
25kg/m (surpoids ou obsit). 25kg/m (surpoids ou obsit).
Les troubles respiratoires lis au sommeil (SAOS) ont t
dcrits aprs 1956. On sait quils sont trs frquents dans
le SOH. Aujourdhui le SOH est volontiers diagnostiqu
lorsquon recherche des apnes obstructives du sommeil.
Meilleure connaissance actuelle de cette affection et des
possibilits thrapeutiques.
Dfinition de lobsit selon lOMS Dfinition de lobsit selon lOMS
IMC
(kg/m)
< 18.5 Dficit pondral
18.5 24.9 Valeurs normales 18.5 24.9 Valeurs normales
25 29.9 Surpoids
30 34.9 Obsit classe I
35 39.9 Obsit classe II
> 40 Obsit classe III (morbide ou svre)
Evolution de la prvalence de lobsit au Evolution de la prvalence de lobsit au
cours des dernires annes cours des dernires annes
Etude NHANES (Etats-Unis)
De 1960 2000 lIMC moyen des adultes masculins est
pass de 25 presque 28 kg/m
En Europe : En Europe :
La prvalence de lobsit a tripl en 20 ans. IMC
moyen des adultes = 26.5 kg/m (donnes rcentes)
Prvalence du surpoids et de lobsit : de 30 80%
Dveloppement considrable de lobsit infantile
(presque 10%, projection pour 2010).
Prvalence de lobsit Prvalence de lobsit
dans le monde dans le monde
Chine, Japon, certains pays africains : < 5%
Certaines iles de Polynsie (Tonga p.e.) : > 50% Certaines iles de Polynsie (Tonga p.e.) : > 50%
Etats Unis : > 30%
Royaume Uni : > 20%
Le syndrome obsit Le syndrome obsit -- hypoventilation hypoventilation
Dfinition (la plus habituelle) : prsence d une
insuffisance respiratoire hypercapnique insuffisance respiratoire hypercapnique
(PaO2<70 mmHg, PaO2>45mmHg) chez un
obse (BMI>30kg/m) ne prsentant par
ailleurs pas dautre cause d insuffisance
respiratoire (BPCO, cyphoscoliose, etc)
(Kessler et al, Chest, 2001, 120, 369-376)
Synonymes Synonymes
Syndrome de Pickwick, syndrome
pickwickien (1956)
Syndrome obsit hypoventilation (SOH)
(1974) (1974)
Hypoventilation alvolaire de lobse
Insuffisance respiratoire hypercapnique de
lobse.
NB : le syndrome dapnes du sommeil nest pas
synonyme !
Tableau clinique du syndrome Tableau clinique du syndrome
de Pickwick de Pickwick
Toujours
Obsit majeure, voire monstrueuse
Hypoventilation alvolaire chronique
Polyglobulie
Retentissement cardiaque droit
Souvent
Somnolence
Respiration priodique pendant le sommeil
Le SOH : quelques donnes Le SOH : quelques donnes
pidmiologiques pidmiologiques
Le SOH est considr actuellement comme relativement frquent mais
on ne dispose pas de donnes pidmiologiques.
Etude de Nowbar et al (Am J Med, 2004, 116, 1-7) : sur 4000 patients
hospitaliss aux Urgences 277 (6%) sont obses et parmi ceux qui ont
pu tre explors 47 (31%) ont un SOH. La prvalence du SOH pu tre explors 47 (31%) ont un SOH. La prvalence du SOH
augmente avec la svrit de lobsit.
Srie dobses svres subissant une chirurgie gastrique : 12,5% des
patients ont un SOH (donnes nord-amricaines)
Etude ANTADIR (Laaban et al, Chest, 2005, 127, 710-715). Sur 174
patients SAOS ayant un IMC > 40, 41 (23,6%) ont un SOH.
On estime gnralement que moins de 10% dobses svres (IMC >
40) ont un SOH
Circonstances de diagnostic du Circonstances de diagnostic du
syndrome obsit syndrome obsit hypoventilation hypoventilation
Trs souvent (1/3 des cas dans notre exprience) insuffisance
respiratoire dcouverte loccasion dune dcompensation respiratoire,
souvent responsable d une hospitalisation en Unit de Soins Intensifs.
Le tableau dhypoventilation alvolaire tait totalement mconnu
jusque l.
Bilan dune dyspne d effort chez un obse Bilan dune dyspne d effort chez un obse
Bilan de signes dinsuffisance cardiaque droite (dmes) chez un
obse
Bilan pr-anesthsique chez un obse,
Bilan dune somnolence chez un obse,
Diagnostic rcent de SAOS, examens complmentaires incluant les
gaz du sang artriel,
Etc...
Srie personnelle : 62 patients prsentant un SOH Srie personnelle : 62 patients prsentant un SOH
(1997 (1997--2002). Donnes anthropomtriques 2002). Donnes anthropomtriques
Femmes 35 56%
Hommes 27 44% Hommes 27 44%
Age (annes) 62 + 12
110 + 28
41 + 7
Poids (kg)
IMC (Kg/m)
Srie personnelle : Srie personnelle :
Comorbidits Comorbidits
HTA 31 50%
Cardiomyopathie 26 42% Cardiomyopathie 26 42%
DNID 19 31%
Srie personnelle (n=62) Srie personnelle (n=62)
Volumes pulmonaires (moyenne Volumes pulmonaires (moyenne DS) DS)
Capacit vitale
Capacit vitale (% thorique)
VEMS (ml)
VEMS (% thorique
2180 850
68 15
1610 600
64 14
VEMS/Capacit vitale
Capacit pulmonaire totale (ml)
Capacit pulmonaire totale (%
thorique
75 8
4390 1290
82 18
Srie personnelle (n=62) Srie personnelle (n=62)
Gaz du sang artriel Gaz du sang artriel
Moyenne DS
Min.-Max.
PaO2 59 8 36-76 PaO2 59 8 36-76
PaCO2 50 4 45-59
pH 7,39 0,02 7,33-7,48
Srie personnelle Srie personnelle
Donnes hmodynamiques pulmonaires Donnes hmodynamiques pulmonaires
Moyenne DS Min Max
PAP repos (mmHg) (n=36) 26 10 14-55
PAP exercice (mmHg)
(n=16)
44 13 27-68
(n=16)
PAP repos, groupe avec
hypertension pulmonaire
(n=25)
31 9 20-55
PAP repos, groupe sans
hypertension pulmonaire
(n=11)
16 2 14-19
Dbit cardiaque (l/min/m) 3,05 0,88 1,68-5,17
QUESTIONS QUESTIONS :
Le syndrome dapnes du sommeil (SAOS) et le
syndrome obsit-hypoventilation (SOH) sont-ils
des entits proches ?
Le SAOS conduit-il au SOH ? Le SAOS conduit-il au SOH ?
Les apnes jouent-elles un rle important dans
lapparition dune hypoventilation alvolaire
diurne ?
Y-a-t-il des syndromes obsit-hypoventilation
sans apnes ?
Le SAOS et le SOH sont Le SAOS et le SOH sont--ils des ils des
entits proches ? entits proches ?
Leurs dfinitions sont en tout cas fondamentalement
diffrentes
SAOS : prsence dapnes et (ou) hypopnes obstructives ,
au-del dun certain seuil, pendant le sommeil + au-del dun certain seuil, pendant le sommeil +
symptomatologie (somnolence). Ni lobsit ni
linsuffisance respiratoire hypercapnique ne sont requises.
SOH : hypoventilation alvolaire chronique (PaO2 <
70mmHg, PaCO2 > 45mmHg) chez des sujets obses
(IMC > 30kg/m) sans pathologie respiratoire associe. La
prsence dapnes obstructives nest pas requise.
Obsit dans le SAOS Obsit dans le SAOS
Prsente de faon presque constante dans les
sries historiques , lesquelles ne comprenaient
pratiquement que des patients pickwickiens .
Gnralement peu svre et parfois absente dans Gnralement peu svre et parfois absente dans
les sries plus rcentes : dans la plupart des sries
europennes rcentes, lIMC moyen est de 30-
32kg/m : 32 7kg dans lune de nos tudes
portant sur 276 sujets.
Insuffisance respiratoire Insuffisance respiratoire
(hypercapnique) dans le SAOS (hypercapnique) dans le SAOS
Elle est loin dtre la rgle. Dans les grandes sries
de SAOS le pourcentage dinsuffisance respiratoire
hypercapnique est de lordre de 10-20%.
Le plus souvent dailleurs linsuffisance Le plus souvent dailleurs linsuffisance
respiratoire sexplique par une BPCO associe
( Overlap syndrome).
On peut faire les mmes constatations pour la
frquence de lhypertension pulmonaire.
Le Le SAOS SAOS conduit conduit--il il au au SOH SOH ??
Non, puisque la grande majorit des SAOS,
mme non traite, ne dveloppe jamais
dinsuffisance respiratoire diurne dinsuffisance respiratoire diurne
Le SOH est li la prsence dune obsit
et non la svrit des apnes, lesquelles
dailleurs peuvent tre absentes chez
certains patients.
Mcanismes de lhypoventilation alvolaire Mcanismes de lhypoventilation alvolaire
dans le syndrome obsit dans le syndrome obsit--hypoventilation hypoventilation
La grande majorit des obses nest pas hypercapnique. Le
mcanisme de lhypercapnie chronique survenant chez de
grands obses nest pas totalement lucid. Il y a 3 causes
principales qui peuvent dailleurs tre associes.
Explication mcanique :
cest le facteur essentiel. cest le facteur essentiel.
de la compliance du systme respiratoire
Travail des muscles respiratoires anormalement lev chez
les obses et, notamment, chez les obses hypercapniques,
faiblesse des muscles respiratoires
Dysfonctionnement des centres respiratoires,
de la rponse ventilatoire au stimulus CO2
Rle des apnes obstructives nocturnes ?
Rle des apnes nocturnes dans le dveloppement Rle des apnes nocturnes dans le dveloppement
de lhypoventilation alvolaire diurne de lhypoventilation alvolaire diurne
Il apparat que la svrit des apnes, exprime par les
indices classiques (index dapnes-hypopnes) nest pas un
facteur dterminant pour lapparition dune insuffisance
respiratoire diurne. respiratoire diurne.
Cependant des tudes rcentes ont montr que le rapport
dure de lapne/dure de la priode interapnique est
significativement plus leve chez les patients SAOS
hypercapniques compars au non hypercapniques (Ayappa
et al, AJRCCM, 2002, 166, 1112-1115)
Sujets normocapniques
Sujets
hypercapniques
p
Bradley et al.
1986 (n=50)
IAH (n/heure)
Dure des
apnes (sec)
SaO2 nocturne
moyenne (%)
60 5
20 1
90 1
57 8
23 3
76 3
NS
NS
p <0,0001
Comparaison de la frquence et de la svrit des apnes Comparaison de la frquence et de la svrit des apnes
entre SAOS normocapniques et SAOS hypercapniques entre SAOS normocapniques et SAOS hypercapniques
Leech et al. 1987
(n=111)
IAH (n/heure)
SaO2 nocturne
moyenne (%)
54 4
80 1
64 7
70 2
NS
p < 0,0002
Krieger et al.
1989 (n= 112)
IAH (n/heure)
SaO2 nocturne
moyenne (%)
79 4
88 0,6
95 13
82 3
NS
P < 0,001
YY--aa--tt--il des patients SOH qui nont pas dapnes il des patients SOH qui nont pas dapnes
obstructives au cours du sommeil ? obstructives au cours du sommeil ?
Oui, mme si lassociation au SOH dun
SAOS est lventualit la plus frquente.
Dans notre srie de patients SOH (n=62), Dans notre srie de patients SOH (n=62),
45 ont accept une polysomnographie et
un SAOS (IAH > 15/H) tait prsent chez
38/45 patients.
Polysomnographie ralise chez Polysomnographie ralise chez
45/62 patients SOH 45/62 patients SOH
SAOS + (IAH > 15/heure) 38 patients
SAOS 7 patients
SAOS + : IAH = 54 34 SAOS + : IAH = 54 34
(au lieu de 57 36 dans une srie importante (n=265) de
patients SAOS)
Algorithme pour le traitement du Algorithme pour le traitement du
syndrome obsit hypoventilation syndrome obsit hypoventilation
PSG
Apnes-hypopnes
obstructives
OUI
NON obstructives
OUI
NON
PaCO2<55mmHg
PaCO2>55mmHg
PPC nocturne
VNI nocturne
VNI nocturne
Si
hypoxmie rsiduelle
Si
hypoxmie rsiduelle
Adjonction d O2
la PPC
Adjonction d 02
la VNI
Adjonction d O2
la VNI
Problme de l hypoxmie diurne
Oxygnothrapie selon les critres usuels dans les BPCO