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Smiologie du globule rouge

I-Introduction : Le taux normal moyen d'Hb : 13 g/dl chez l'homme 11,5 g/dl chez la femme 18 g/dl chez le nouveau-n Fonction d'Hb : Transport dO2 qui dpend de la quantit d'Hb/ml. Variations physiologiques : - si dshydratation : hmoconcentration et fausse polyglobulie si hmodilution : fausse anmie.

Le dficit plasmatique peut masquer une vraie anmie.

II- Anmie :
A) Dfinition : Abaissement du taux d'Hb et non pas celui des GR. C'est une dfinition biologique. B) Diagnostic positif : 1- symptomatologie clinique : Elle traduit l'hypoxie tissulaire secondaire aux mcanismes d'adaptation, surtout cardiovasculaires. a) Signes fonctionnels : > Signes cardiovasculaires (3) :

- dyspne d'effort ou de repos - palpitations, - lipothymies > Signes neurosensoriels (4) :

- acouphnes (bourdonnement (bruit) d'oreille)

- scotomes (taches noires devant les yeux)

- agitation, si l'anmie s'installe rapidement - coma, si le taux d'Hb est rapidement infrieur 3g/dl

>

Signes digestifs (3) :

- anorexie

- dyspepsie (mal-digestion)

- nauses > Troubles gnito-urinaires (3) :

- troubles des rgles chez la femme - amnorrhe. - perte de la libido(le dsir sexuel) chez la femme. > Troubles de la croissance staturo-pondrale et pubertaire: On trouve chez les enfants Avec nanisme (une insuffisance de croissance), dysmorphie crnio-faciale et retard de la pubert. b) Signes gnraux (ltat gnral) : -Asthnie l'effort puis au repos (fatigue gnrale) -Amaigrissement -Temprature c) Signes physiques :

>

Signes directs :

Pleur cutano-muqueuse : - Evidente aux extrmits : _ Ongles, _ Muqueuse buccale, _ Conjonctives oculaires. - Masque par l'ictre, cyanose ou pigmentation raciale - confondue avec le myxdme ou le Vitiligo

>

Signes indirects vocateurs :

Souffle systolique de pointe anorganique

> Signes indirects vocateurs d'une tiologie : - cheveux secs, ongles cassants (stris) : anmie ferriprive

- ulcres de jambe : anomalie de l'Hb

- glossite avec signes neurologiques : carence en vitamine B12 anmie de Biermer

2- Exploration biologiques : Le diagnostic est confirm par l'hmogramme (NFS) * * * Hb < 13 g/dl chez l'homme Hb < 12 g/dl chez la femme Hb < 14 g/dl chez le nouveau-n

La dmarche diagnostique dpendra des taux de : -Concentration corpusculaire moyenne en Hb (CCMH) -Volume globulaire moyen (VGM)

C) Diagnostic tiologique :
1- Classification physiopathologique :
a) Anmies priphriques : - Diminution de la dure de vie des GR par destruction ou perte excessive. - La moelle rpond normalement la production drythropotine (le taux de rticulocytes s'lve)

a-1) Destruction intra vasculaire: Hyper hmolyse * clinique : triade hmolytique : - pleur

- ictre cutano-muqueux (selles non dcolores, urines oranges)

-splnomgalie * biologie : signes d'hmolyse - anmie - BNC, haptoglobine effondre (protine de transport de l'Hb), fer srique, de la LDH (lactico dshydrognase).

- Signes de rgnration mdullaire : rticulocytes > 120.000 lments/mm3, a-2) Disposition par sortie des GR de l'espace vasculaire : Spoliation sanguine ou hmorragie aigu. b) Anmies centrales : Par dfaut de production mdullaire : rticulocytose basse, non rgnratives. b-1) Insuffisance quantitative de l'rythropose : Envahissement mdullaire par des cellules hmatologiques. b-2) Insuffisance qualitative de l'rythropose : Erythropose inefficace. b-3) Trouble de la rgulation de l'rythropose : Insuffisance rnale, Hypophysaire Thyrodienne.

2- Classification morphologique(QE) :

Devant toute anmie : VGM (85-95 y3 m) et CCMH (32 ; 38%) VGM < 85 85-95 95 CCMH < 32 microcytose normocytose macrocytose hypochromie

32.38 normochromie a) Anmie hypochrome microcytaire : VGM<85 ym3 et CCMH < 28% IL N'y A PAS LIEU DE PRATIQUER UNE PONCTION STERNALE POUR L'ETUDE DU MYELOGRAMME, ON DOIT LES CLASSER EN FONCTION DU FER SERIQUE INITIAL * Hyposidrmique: (fer srique bas)

- carence martiale (apport, malabsorption, pertes) : ferritine diminue. La plus grande majorit des carences martiales est lie un saignement chronique occulte.

inflammation : ferritine normale ou leve. Normo ou hypersidrmique :

- constitutionnelle : thalassmies (anmies hrditaires) - acquises (trs rares) : saturnisme (intoxication au PB), dysmylopose. b) Anmie normo chrome, normo-cytaire: rgnrative : > 150.000 lments/ mm3 Hmorragies aigus Anmies hmolytiques a rgnrative : < 150.000 lments / mm3

* insuffisance mdullaire par aplasie, hypoplasie ou dysplasie ou infiltration mdullaire par des cellules malignes. * affections chroniques (inflammation chronique, insuffisance rnale, hpatopathie, insuffisance endocrinienne)

c) Anmies normo chrome, macrocytaire Il convient toujours d'liminer les fausses macrocytoses par la mesure du taux de rticulocytes. - s'il est augment : fausse macrocytose due une hmolyse aigu OU Hmorragie aigue - s'il est diminu : le caractre a rgnratif fera pratiquer un mylogramme.

III- Polyglobulies :
A) Introduction- dfinition 1- Dfinition : Augmentation de la masse globulaire totale : > > 36 ml/Kg chez l'homme 32 ml/Kg chez la femme

L'AUGMENTATION DU NOMBRE DE GR, DU TAUX D'Hb ET DU TAUX D'HEMATOCRITE EXPRIME CETTE POLYGLOBULIE, MAIS NE SUFFIT PAS A LA DEFINIR

Le diagnostic est voqu devant : * hmatocrite

> 50% chez l'homme > 45% chez la femme * taux d'Hb

> 17 g/dl chez l'homme > 16 g/dl chez la femme 2- Eliminer les fausses polyglobulies : Mesure de la masse sanguine. 3- Mcanismes des polyglobulies vraies : * Polyglobulies primitives ou maladie de

Vaquez , syndrome myloprolifratif : rythropotine (EPO) normale. * Polyglobulies secondaires une augmentation du taux de l'activit rythropotique du plasma en rapport avec une hypoxie tissulaire, ou une scrtion inapproprie d'origine tumorale.

B) Diagnostic positif :
1- symptomatologie clinique : a) Syndrome d'hyper viscosit (fluidit du sang) sanguine ou de surcharge vasculaire :

cphales,

- troubles visuels (brouillard ou mouches volantes devant les yeux), - bourdonnement d'oreilles, (acouphne) - Vertiges, - paresthsies (trop de sensibilit cutane), - algies variables, associes parfois une asthnie et un amaigrissement. - un signe particulier : le prurit survenant aprs une douche tide ou un bain, quelques fois rebelle

et responsable de lsions de grattage. Ce signe est plus frquent en cas de polyglobulie primitive. b) signes fonctionnelles Accident vasculaire crbral (AVC), thromboses artrielles. c) Signes physiques : *Erythrose : excs de rougeur au niveau des tguments, touchant surtout la face et les extrmits des membres, paume de main rouge pourpre, avec parfois des varicosits. Elle est aussi muqueuse, visible sur les lvres, la cavit buccale, la langue, qui ont une teinte carmine un peu cyanique. *L'examen du fond d'oeil montre une pupille rouge sombre, des veines tortueuses et dilates, quelques fois des suffusions hmorragiques. *La splnomgalie est retrouve dans 75% des polyglobulies primitives.

C) Diagnostic tiologique :
1- Polyglobulie primitive ou maladie de vaquez : - Polyglobulie plus leve allant jusqu' 25 g/dl d'Hb et 70% d'hmatocrite. - EPO est normal - Mylogramme et biopsie de la moelle : Moelle riche avec hypertrophie de la ligne rythroblastique et de ligne mgacaryoblastique. - vitesse de sdimentation trs faible ou nulle.

2- Les polyglobulies secondaires : Frquentes, correspondant une hyperscrtion d'EPO. * adapte l'hypoxie : -vie en altitude, -pneumopathies obstructives chroniques, -syndrome d'apne du sommeil,

* hyperproduction d'EPO inapproprie (substance EPO- like) : - cancer du rein, - hmangiome du cervelet, - hpatome, - fibrome utrin, - tumeur du tissu conjonctif et kystes ovariens, - dsordres en endocriniens (phochromocytome, maladie d'Addisson, cushing, traitement par endognes)

Smiologie du globule blanc


IIntroduction : -Adulte : GB : 4000 10.000 lments/mm3, 40 70 % de polynuclaires. -Ce sont les chiffres absolus qui doivent tre interprts et non les pourcentages - Rle : lutte anti- bactrienne et antifongique. De par leur motilit, ils assurent la margination et la diapdse, ladhsivit et la phagocytose, ainsi que la bactricidie * Rappel : cellule souche pluripotente : pr T lymphocytes T pr B lymphocytes B - CS mylode Erythroblastique rythroblaste hmaties Granulomacrophagique myloblaste PNN

- CS lymphode

monoblaste monocyte Mgacaryocytaire mgacaryocyte plaquette Eosinophile myloblaste PNE Basophile myloblaste PN basophile

II- Smiologie mylode :


A) Dficit : agranulocytoses et neutropnies (diminution des PNN) 1- Dfinition : -Neutropnie : PPN < 1800/mm3 -Agranulocytose : PPN < 500/ mm3 -Valeur absolue : nombre d'lments/ mm3 -Neutropnies physiologiques : Age : enfant < 5 ans et vieillard, race noire : +++

Mcanismes : Toxique(mdicaments),Immunoallergique 2- Diagnostic positif : Essaie de savoir le retentissement, risque infectieux et Ltiologie. a) Symptomatologie clinique :

Dbut : - aigu, brutal, syndrome infectieux svre ou modr : fivre 40, frissons, parfois un tat de choc septique. - progressif, asymptomatique : dcouvert de la neutropnie lors dune NFS de surveillance Interrogatoire : + + + NFS antrieures

- pisodes antrieurs dagranulocytose, pisodes infectieux - prise thrapeutique ou exposition des toxiques.

Examen clinique : - organes hmatopotiques (syndrome tumoral) - recherche de gtes infectieux : cavit buccale, poumon, prine et selles. b) Biologie :

* Hmogramme : Diminution neutrophiles, Hmaties et plaquettes. * Mylogramme (cytologie) :

- origine centrale : ligne granuleuse absente ou bloque, avec respect des autres ligne, parfois plasmocytose ractionnelle. - origine priphrique : moelle de richesse normale. * Biopsie osto- mdullaire : pas indispensable,

* Culture des pro gniteurs CFU- G M : (prcurseurs des CS)

intrt dans le diagnostic du mcanisme physiologique : - absence de pousse des CFU- GM : mcanisme toxique direct. - inhibition de pousse des CFU- GM : en prsence de srum et du mdicament = mcanisme immuno-allergique. Grand schma 3- Diagnostic tiologique : a) Mcanisme central : Par Dfaut de production mdullaire. * Mcanisme toxique : dose dpendant + + + - critres diagnostic - prsence dun toxique - R ascension des PNN aprs arrt du contact - Neutropnie si nouveau contact - Toxique connue comme neutropniant

Lesquels ? Benzne, pesticides, radiations ionisantes,chimiothrapies,sulfamides,chloramph nicol, Anti-infl,Antipileptiques * Mcanisme immuno-allergique : Critres diagnostic : Prise sensibilisante J0 Prise dclenchant J5-J30 Dose indpendante Eviction formelle et dfinitive du coupable Lesquels ? EX : Noramidopyrine. *Neutropnies cycliques Congnitales (enfant) ou acquises, svres < 500/mm3 Toutes les 3 semaines, persistent 45 jours Anomalie cyclique de la granuloposie * Neutropnies endocriniennes : hypothyrodie,Hypocorticisme,Addison b-Mcanique priphrique

-consommation acclre des PPN dans les tissus : infections svres. -troubles de la margination des PPN : infections virales. - Destruction priphrique par auto anticorps : * connectivites : Lupus, syndrome de Felty (polyarthrite rhumatode+ neutropnie+ splnomgalie) * Neutropnies auto-immunes * Excs de lymphocytes T suppresseurs CD3+, CD8+ - Par hypersplnisme quelle que soit la cause de la splnomgalie B-Excs : 1-polynuclose neutrophile a) Dfinition : PPN > 7500- 8000/mm3 b) Variations physiologiques :

grossesse et menstruations effort physique, digestif, stress + + + nouveau-n.

c) Mcanisme : -primitif : leucmie mylode chronique, thrombocytmie essentielle - secondaire: stimulation des prcurseurs de la granulocytose par agents infectieux, mdicamenteux ou par ncrose tissulaire d) Etiologie : * infections bactriennes : tat fbrile, splnomgalie. Gnralises ou focalises * maladies inflammatoires : - rhumatismes inflammatoires chroniques : PR, Polymyosite - artrites : Horton, PAN - maladies de Still, goutte * cancers et hmopathies :

- Mtastase intra mdullaire : polynuclose avec mylmie +++ - LMC : bcr-abl+ (Leucmie Mylode chronique) * ncroses tissulaires : infarctus * rgnration mdullaire intense * tabagisme + + + * prises mdicamenteuses : corticodes et adrnaline, lithium, hparine, quelques toxiques hmolysants (Plomb,Benzne..) * maladies mtaboliques : insuffisance rnale, acidose diabtique, cushing. 2- Mylmie : a) Dfinition : prsence dans le sang priphrique d'lments immatures de la ligne granuleuse avec ou sans rythroblastopnie. b) Etiologies :

* ractionnelles (<10%) : sepsis svre (infection du sang), tuberculose aigu, syndrome inflammatoire. * rgnration :

Hmorragie aigu, hmolyse, sortie d'aplasie, agranulocytose, corticothrapie. * syndrome myloprolifratif :

Cancer de la ligne mylode : leucmie myloprolifratif, thrombocytose essentielle, polyglobulie (plus rare) * mylofibrose : primitive ou secondaire

3- Hyper osinophilie : a) Dfinition : * taux normal des PNE < 250/mm3

* polynuclaires osinophiles > 500/ mm3 sur plusieurs examens successifs = hyper osinophilie. b) Rappel physiologique : * rle dans les ractions immunologiques, impliqu dans les mcanismes d'hypersensibilit

immdiate (anaphylaxie) : libration denzymes du PNE qui limitent la raction. * rle dans la dfense contre les parasites (libration de substances dgradant la paroi du parasite) c- consquences : -lsions bronchiques et pulmonaires majeures -lsions fibreuses endocardiques -Troubles neurologiques : neurotoxine - troubles de coagulation : phnomne thromboembolique due la protine cationique d- Clinique * asthnie, cphales

* ruption cutane type de placards rythmateux (rougetre) * parfois, hpatomgalie et splnomgalie

d- Etiologies : * parasitoses :

- parasites migration tissulaire : l'osinophilie est fluctuante en coup darcher, parfois syndrome de Loeffler (phase de migration pulmonaire du parasite : toux, dyspne, fbricule, sur la Radiographie pulmonaire : infiltrat interstitiel pulmonaire) lesquels :

ascaris,taenia,distomatose,oxyurose,larva migrans,hydatidose . NB : l'amibiase et le tnia adulte ne donnent pas d'hyper osinophilie. * terrain allergique :

- terrain atopique personnel ou familial : asthme, rhinite, conjonctivite, cutan :urticaire,eczma,alimentaire,vascularite allergique. - mdicaments : produits de contraste iods,pnicilline,sulfamides,vaccins. * cancers et hmopathies malignes :

Maladie de Hodkin, syndrome myloprolifratif, lymphomes, cancers digestifs, bronchiques, utrins, seins, reins. * Maladie systmiques: -lupus, dermatomyosite, polyarthrite rhumatode -Vascularites -Sarcodose, dme angioneurotique * dermatoses prurigineuses : gale, pemphigus, toxidermie * causes diverses :

irradiation, brlure, splnectomie, pancratite aigu. * syndrome d'hyper osinophilie essentielle (sd de Shusid) - PNE > 1500/mm3 > 6 mois, idiopathique = sans tiologies - complications multi viscrales graves la toxicit des PNE dans les tissus (pulmonaires,

cardiaques, neurologiques, myosite et myofasciit), altration de l'tat gnral,

III- Smiologie lymphode :


A) Dficit : Dficits immunitaires, congnitaux ou acquis secondaires. 1- Dficit en lymphode B : Tableau de dficit humoral. * Hypogammaglobulinmie globale : infections G+/ G- (G : gram = coloration) *Dficits isols en Ig A : infections bronchopulmonaires 2- Dficit en lymphocytes T : Tableau de dficit de l'immunit cellulaire * infections svres lies au dficit de la cytotoxicit (virus : CMV=cytomgalovirus ; HVB=hpatite virale B), parasitoses (toxoplasmose), germes intra-cellulaires

(salmonellose= fivre typhode ; brucellose ; tuberculose ; listriose) * infection VIH : virus immunodficience humaine. B) Excs : Congnitaux ou acquis secondaires. 1 - Lymphocytoses isoles : a) Dfinition : * * lymphocytes > 4000/mm3 chez l'adulte lymphocytoses > 6000/mm3 chez l'enfant

* lymphocytoses > 11.000/mm3 chez le nouveau n b) Eliminer : * les fausses hyper lymphocytoses par inversion de formule si PRN diminue (< 40-70%), on aura une fausse hyper lymphocytose avec les lymphocytes > 40% * lymphocytes anormaux : leucoblastes, syndrome mononuclosique, cellules lymphomatoses.

c)Etiologies (selon lage): * chez l'enfant :

- viroses : oreillons,rougeole,rubole,varicelle,VHpatite coqueluche, post-vaccinale ou raction immunoallergique

mdicamenteuse * chez l'adulte aigu : infections (brucellose, typhode)

- chronique : allergies mdicamenteuses, endocrinopathie, asplnie (rein enlev), tabac * trs souvent, hmopathies malignes + + + leucmie lymphode chronique, Waldenstrom, lymphome malin leucmis

2- Syndrome mononuclosique : a) Dfinition :

Prsence dans le sang de grandes cellules mononucles (grands lymphocytes activs hyperbasophiles)= lymphocyte T cytotoxiques contre les cellules infectes (virus, bactries, parasites), cellules trangres (raction de rejet), antignes trangers (pnicilline) Exp. Mononuclose infectieuse. b) Diagnostic positif : NFS : grands lymphocytes bleuts + + + 5 90% +/hyper lymphocytose 10.000- 25.000/mm3 ; GR et plaquettes normaux. c) Diagnostic diffrentiel : * * lymphoblastes (LAL) grands lymphocytes non basophiles.

d) Etiologies : * causes infectieuses : - virales : + Mononuclose infectieuse : EBV : 85% Clinique :asthnie,angine,rash, IgM anti EBV

+ CMV : 5%, asymptomatique,posttransfusionnelle + primo- infection VIH : rash (ruption cutane gnralise), adnopathies, fivre, antigne p24 + - parasitaires : + toxoplasmose(<1%) : contact avec chats infects ou viande mal cuite. + paludisme. * raction immunoallerqipue : pnicilline, sulfamides, greffes.

IV- Pancytopnies :
A-Dfinition : Diminution des cellules dans les lignes :GB,GR et plaquettes B-Diagnostic positif : 1- Symptomatologie clinique : Tableau d'insuffisance mdullaire.

- Anmie : signes fonctionnels d'anmie, pleur cutano- muqueuse, - Thrombopnie : purpura ptchial des membres infrieurs, purpura ecchymotique et syndrome hmorragique. - Neutropnie : risque infectieux bactrien (fivre, frissons, infection urinaire, angine, infection pneumocoque) 2- Biologie : * Hmogramme : - Anmie normochrome normocytaire argnrative. Thrombopnie (diminution des plaquettes) Neutropnie, peut tre infrieure 500/mm3

- Parfois anomalies morphologiques des G R, des PN, des plaquettes. * Mylogramme : Prsence de cellules hmatopotiques ou non hmatopotiques, de parasites, d'anomalies

morphologiques des cellules mdullaires anormales. *Biopsie mdullaire : Indispensable lorsque le mylogramme est pauvre (richesse exacte, envahissement en foyers par des cellules fibrose, cellules anormales) C) Etiologies 1- Pancytopnies centrales : Par trouble de la production mdullaire (moelle pauvre) - Insuffisances mdullaires quantitatives (aplasie ou hypoplasie mdullaire) - Insuffisances mdullaires qualitatives (syndrome mylodysplasique) - Envahissements mdullaires. 2- Pancytopnies priphriques : - Hypersplnisme : consquence d'une splnomgalie quelle que soit sa cause.

- Affections auto- immunes : lupus rythmateux dissmin, polyarthrite rhumatode, syndrome d'Evans. -Purpura thrombotique thrombocytopnique : syndrome de Mschwitz. 3- Autres : - Hmoglobinurie paroxystique nocturne, - Infections : - tuberculose hmatopotique - infections virales : hpatite virale, infection CMV, MNI (mononuclose infectieuse), infection VIH.

V-Conclusion :
-smiologie leucocytaire diffre selon quelle touche les cellules mylodes ou les cellules lymphodes -Il y a des excs et des dficits -toujours interprter en fonction des valeurs absolues et non pas des %

Smiologie des plaquettes


I* Introduction : Les plaquettes ~ thrombocytes :

Elments cellulaires en forme de disque de 2 4 micro de diamtre. Leur production a lieu dans la moelle osseuse. * Rles physiologiques :

- hmostase par les phnomnes d'adhsion et d'activation puis d'agrgation plaquettaire. * protection vasculaire et dans l'athromatose rle dans l'inflammation. Numration :

150.000 400.000 lments/mm3 II- Dficit (thrombopnie) A) Dfinition : * Plaquettes < 150.000/ml (mm3)

* < 100.000 lments/ml : manifestations hmorragiques. B) Mcanismes : * Dfaut de production = thrombopnie centrale * Hyper destruction = thrombopnie priphrique. C) Diagnostic positif : 1- Symptomatologie clinique : Syndrome hmorragique, le plus souvent spontan, de localisation cutane et muqueuse. a) Le purpura : +++(Q.E) Le signe le plus frquent. Extravation de sang dans le tissu cellulaire sous cutan ou sous muqueux, d'apparition spontane = ruption de tches hmorragiques, indolore et ne s'effaant pas la pression. Ptchies (ponctuations pourpres en tte d'pingle)

-ecchymoses (placards bleu violacs voluant vers le jaune), des vibices (stries ecchymotiques allonges, surtout au niveau des pils de flexion), des bulles hmorragiques et ncrotiques. Il peut tre limit aux membres infrieurs ou gnralis tout le tgument. Il faut viter les piges diagnostiques (Examen diffrentiel) : piqres de puce, grattage des lsions urticariennes, ecchymoses posttraumatiques, rythmes vasomoteurs, tches rubis, tlangiectasies, angiomes stellaires (insuffisance hpato- cellulaire) b) Les pistaxis et les gingivorragies : Frquentes c) Les hmorragies les plus graves : Hmorragies crbro-mninges (spontanes) Hmorragies rtiniennes Hmorragies gyncologiques (mno et/ou mtrorragies)

L'interrogatoire recherche : - le mode d'installation du syndrome hmorragique - un syndrome hmorragique dans les antcdents personnels et familiaux - un facteur dclenchant, favorisant ou tiologique : prise mdicamenteuse, pisode infectieux rcent, traumatisme, toxicomanie, maladie infectieuse chronique. L'examen clinique : signes associs : Altration de l'tat gnral, fivre, modification des organes hmatopotiques 2- Explorations biologiques : a) Numration plaquettaires : - liminer les fausses thrombopnies, que peuvent indiquer les compteurs automatiques. - liminer la pseudo thrombopnie par agglutination plaquettaire in vitro en prsence d'EDTA. Elle ne se voit pas lorsque la numration

est faite sur citrate de sodium. (Mettre citrate de sodium) le dpistage d'une thrombopnie impose donc un contrle au microscope. - des autres lignes. b) Mylogramme : - ncessaire pour dterminer le mcanisme de la thrombopnie. Il permet d'tudier la cellularit de la moelle, sa richesse en mgacaryocytes, les autres lignes hmatopotiques, de rechercher la prsence de cellules anormales. - si la thrombopnie est priphrique : les mgacaryocytes sont nombreux et normalement prsents. - si thrombopnie centrale : absence ou raret des mgacaryocytes. c) Etude du retentissement de la thrombopnie sur l'hmostase : -variable selon la profondeur de la thrombopnie :

- plaquettes > 80.000/ml : biologie de l'hmostase souvent normale - plaquettes < 30.000/ml : biologie toujours anormale. - Tests biologiques pouvant tre perturbs : temps de saignement augment

- tests de la coagulation perturbs : (Temps de Howell (TH) ; thrombo-lastogramme (TEG) ; retraction du Caillot) - Les autres tests de la coagulation sont normaux : (TP : taux de prothrombine) ; TCA (temps de cphaline activ) ; facteurs de coagulation ; fibrino formation ; fibrinogne) D) Diagnostic tiologique : 1- Mcanisme priphrique : a) Anomalies de la rpartition : * * Dperdition sanguine et hmodilution Squestration splnique (hypersplnisme)

b) Consommation des plaquettes :

Coagulation intravasculaire dissmine : CIVD

- les infections +++, affections malignes, complications obsttricales, traumatismes, hmolyses intravasculaires, des ncroses tissulaires. - chute du fibrinogne, consommation des facteurs V et VIII, lvation du taux de PDF (produits de dgradation de fibrine) et des DDimres. Les frottis sanguins montrent des schizocytes (dform) dans 50% des cas. * * Hmangiome gant (tumeur vasculaire) La micro- angiopathie thrombotique :

Purpura thrombotique thrombocytopnique ou syndrome de Mschwitz et syndrome hmolytique et urmique. Le tableau clinique associe fivre, signes neurologiques et insuffisance rnale.

-Le tableau hmatologique associe une thrombopnie et une anmie hmolytique avec schizocytes. c) Destruction immunologique des plaquettes : * Purpura thrombopnique auto- immun : PTAI auto- anticorps anti-glycoprotines de membrane plaquettaire. * Thrombopnie des maladies auto- immunes :

lupus rythmateux dissmine, thyrodite et au cours des hmopathies lymphodes. * Thrombopnies des affections virales :

rubole, varicelle, rougeole, la MNI (virus : EBV), l'infection CMV, hpatite B ou C, l'infection par VIH. * Thrombopnies nonatales :

destruction des plaquettes du nouveau -n par des anticorps d'origine maternelle. * * Thrombopnie post- transfusionnelle. Thrombopnies mdicamenteuses :

Hparine (anti- coagulant), quinine et quinidine, aspirine, sulfamides, pnicilline et cphalosporines, vancomycine, digoxine, hydantone, les sels d'or, les AINS, lhrone et la cocane. *thrombopnie de la grossesse 2- Mcanismes central : a) Thrombopnies centrales constitutionnelles (rares) b) Thrombopnies centrales acquises (+ frquentes) EX : thrombopnies toxique ou carentielles, aplasies mdullaires acquises, thrombopnies des mylodysplasies , thrombopnies des infiltrations mdullaires, tuberculose hmatopotique III- Excs : Thrombocytose A) Dfinition :

* Hyper plaquettose ~ thrombocytose : augmentation du nombre de plaquettes > 400.000/mm3.retrouve lors de plusieurs examens successifs. En pratique, celle-ci est prise en considration audel de 500.000 Elments/mm3 B- Mcanismes : * Secondaire, ractionnel: thrombocytose transitoire * Central, par anomalie de la cellule souche : thrombocytose permanente, appele thrombocytose essentielle. C) Diagnostic positif : +++ 1- Symptomatologie clinique : Thrombocytoses secondaires : gnralement modres, dcouvertes systmatiques. Thrombocytoses primitives : plus svres, dcouvertes lors d'une complication type de :

-Thrombose veineuse ou artrielle pouvant entraner des ramollissements crbraux ou des embolies. - Hmorragies provoques ou spontanes : gingivorragies, pistaxis, hmorragies digestives, (trouble de la fonction plaquettaire pas d'hmostase) L'examen physique est souvent normal, si thrombocytose essentielle : splnomgalie et/ou une hpatomgalie. 2- Explorations biologiques : a) Hmogramme : - la thrombocytose : > 500.000 Elments/mm3, dpassant 1 million/mm3, - anomalies morphologiques plaquettaires frquentes (grande taille) - hmaties normales ou parfois anmie hypochrome microcytaire du fait de saignement rpts.

- hyperleucocytose modre, parfois mylmie si cause primitive. b) Mylogramme : En cas de suspicion de cause primitive, hyperplasie mgacaryocytaire. c) Biopsie osto- mdullaire : (pas indispensable) confirme le diagnostic de thrombocytmie essentielle et permet de dpister une mylofibrose. d) Le caryotype mdullaire : est normal dans tous les cas. e) Le bilan d'hmostase : normal, en dehors des tests explorant les plaquettes (TH, TEG : thrombolastogramme). D) Diagnostic tiologique : 1- hyperplaquettoses secondaires ou priphriques : * Causes videntes ou rechercher : - Aprs splnectomie

- Sortie d'aplasie (effort de rgnration de la moelle) - Rgnration mdullaire aprs une hmorragie ou hmolyse aigu - Cancers digestifs et broncho-pulmonaires : thrombocytose de 400.000 600.000 lments/mm3, dans 30 40%, en l'absence de mtastase mdullaire. - Toutes les maladies infectieuses et inflammatoires : thrombocytose < 600.000 lments/mm3 -Divers : stress, polytraumatisme, intervention chirurgicale, sevrage alcoolique, grossesse, accouchement. - Syndromes mylodysplasiques : disfonctionnement de la moelle osseuse sans que cela soit un cancer. 2- Thrombocytmie essentielle : (+ frquente)

* Syndrome myloprolitratif chronique (cancer de la moelle osseuse) : hyperplaquettose > 1 million lments/mm3 * Accidents hmorragiques et thrombotiques, artriels ou veineux, lis la formation d'agrgats plaquettaires, surtout dans les capillaires. * Les GB : modrment augments avec polynuclose. * La biopsie mdullaire : hyperplasie mdullaire globale avec hyperplasie et dystrophie de la ligne mgacaryocytaire, sans rticulofibrose.

IV- Conclusion :
* Plaquette : rle dans l'hmostase. * Variations pathologiques : consquences cliniques graves (syndrome hmorragique si thrombopnie ou phnomnes thrombotiques si thrombocytose) * Etiologies diffrentes selon le mcanisme (central ou priphrique)

* Mylogramme indispensable si thrombopnie. Il n'est effectu dans la thrombocytose qu'en cas de suspicion de thrombocytmie essentielle.

Smiologie du syndrome tumoral hmatologique (Pas le mme cours)


I- Introduction - Dfinition : * Les ganglions et la rate = organes hmatopotiques lymphodes. * Leur tumfaction ou hypertrophie entre dans le cadre du syndrome tumoral hmatologique. II- Adnopathies : A) Dfinition : Augmentation du volume des ganglions lymphatiques.

B) Diagnostic positif : Interrogatoire et examen clinique. 1- Eliminer ce qui n'est pas adnopathie : * Territoire cervical: lsion des glandes salivaires, nodule thyrodien, lipome; anvrisme * Territoire axillaire : kyste sbac.

* Territoire inguinal : hernie, anvrisme, ectopie testiculaire. 2- Caractristiques cliniques : * Topographie :

- Superficielles : cervicales, sus- claviculaires, axillaires et pithrochlennes, inguinales. - Profondes : mdiastinales, coeliomsentrique, lombo- aortiques. * * * Caractre isol ou non. Taille (en cm). Consistance (molle : tuberculose)

* Sensibilit ou non (douloureuse : adnopathie inflammatoire) * Mobilit ou fixit par rapport aux plans profonds et la peau. * Etat de la peau en regard (casum : pus vert au cours d'une adnopathie tuberculeuse, laissant une trace appele crouelles) * Signes de compression : -veineuse (adnopathie mdiastinale comprime la VCS : syndrome cave suprieur + dme en plerine + circulation veineuse collatrale) ; lymphatique (lymphoedme);nerveuse (douleur, paralysie)

-- Adnopathies volumineuses, peu mobiles, non inflammatoires, indolores affection maligne -- Adnopathies mobiles, inflammatoires, douloureuses infection

-- Petites adnopathies < 1cm non significatives Aucun caractre clinique ne permet rellement de prjuger de la nature bnigne ou maligne d'une adnopathie Interrogatoire : ge, antcdents

- profession, prise mdicamenteuse, mode de vie circonstances d'apparition volution dans le temps signes fonctionnels locaux ou rgionaux

- signes gnraux : fivre, altration de l'tat gnral, amaigrissement, prurit. Examen clinique : - rgional : territoire de drainage de l'adnopathie

- gnral : organes hmatopotiques (autres adnopathies, splnomgalie, hpatomgalie), examen ORL complet, examen complet. 3- Examens complmentaires : * Hmogramme (NFS) -syndrome mononuclosique: infection -lymphocytose : leucmie lymphode chronique, maladie de Waldenstrom -blastose sanguine : leucmie aigu -polynuclose neutrophile : connectivit, lymphome, infection. * Vitesse de sdimentation (VS)

* Electrophorse des protines plasmatiques (EPP) * Intradermoraction la tuberculine (IDR) (patient dj en contact ou pas avec bacillocoque). * Srodiagnostics selon le contexte

* Radiographie pulmonaire :indispensable (voir une adnopathie mdiastinale et une ventuelle tuberculose) * Echographie (voir les adnopathies profondes) * * Tomodensitomtrie (scanner) Ponction ganglionnaire : insuffisante

* Biopsie exrse ganglionnaire (on enlve tout le ganglion) : tude bactriologique, histopathologique et immunohistochimique sur coupes congeles. C) Diagnostic tiologique : 1 - causes infectieuses : * Virales : mononuclose infectieuse, infection CMV, VIH, rubole, oreillons, adnovirus, hpatites... * Bactriennes : adnopathies satellites d'une infection locale (cutane, dentaire, rhinopharynge) ; syphilis secondaire ; tuberculose.

* Parasitaires : toxoplasmose, maladie des griffes du chat, leishmaniose. * Mycotiques : actinomycose, histoglasmose (sujets immunodprims) 2- Causes tumorales : a) Hmatologiques : - lymphomes non hodgkiniens (LNH) (prsence de cellules de Sternberg) - maladie de Hodgkin - hmopathies lymphodes aigus ou chroniques (leucmie lymphode chronique (LLC) ; leucmie aigu ; Waldenstrom) b) Non hmatologiques : - mtastases cancreuses. 3- Causes inflammatoires : * Sarcodose (adnopathie mdiastinale)

* Connectivites : polyarthrite rhumatode, lupus. * Maladie de Kikuchi (adnopathies ncroses)

4- Autres : * Mdicamenteuses : hydantode (antipileptique) * Maladie de surcharge.

III- Splnomgalies :
A) Introduction - Dfinition : * Augmentation du volume de la rate.

* Rate = organe lymphode * Rate normale : 12 x 7 cm * 4 fonctions principales : - lieu de rponse immunitaire cellulaire et humorale aux infections par la scrtion d'anticorps (Ac) - Destruction des cellules sanguines - Hmatopose dans la priode foetale - Rle dans la rgulation du flux sanguin * Anatomie :

- organe profond, post-costal, jamais palpable - toute rate palpable est pathologique. B) Diagnostic positif 1- Symptomatologie clinique : a) Circonstances de dcouverte : -Rarement, signes fonctionnels : pesanteur. -Parfois, complications : rupture splnique, infarctus splnique (douleur de l'hypochondre gauche, pouvant irradier vers l'paule, avec dfense paritale et lvation thermique) -Signes d'hypersplnisme : anmie, neutropnie, thrombopnie. -Le plus souvent, asymptomatique. b) Examen clinique (examen) - Technique rigoureuse de palpation - Dcubitus dorsal, cuisses en flexion modre, l'examinateur droite, main droite pose plat sous le rebord costal, inspection.

- Dcubitus latral droit, cuisse gauche en flexion, bras gauche le long du cou, examinateur derrire le patient, les doigts replis en crochet. - Palpation peroit le ple infrieur de la rate, - Palpation apprcie sa mobilit respiratoire, la fermet de son bord antrieur et son aspect crnel, son volume en mesurant son dbord costal (1-2-3... travers de doigt) - Eliminer les autres tumeurs de l'hypochondre gauche : hypertrophie du lobe gauche du foie

- gros rein gauche donnant un contact lombaire - tumeur abdominale immobile la respiration. 2- Examens complmentaires : * * Hmogramme puis mylogramme Imagerie splnique :

- abdomen sans prparation (ASP) : abaissement de l'angle colique gauche - chographie abdominale en cas de doute, scanner * * Autres examens en fonction de l'orientation Pas de biopsie

3- Dmarche diagnostic : * Interrogatoire : - ge, origine ethnique - sjours en pays d'endmie palustre - antcdents pathologiques - signes gnraux * Examen clinique : - signes d'hypertension portale - hpatomgalie, adnopathies * Examens complmentaires en fonction de l'orientation

C) Diagnostic tiologique : 1- Causes infectieuses * Bactriennes : septicmies pyognes

- endocardite bactrienne (dtrioration des valvules cardiaques) * * typhode brucellose (lait infect) tuberculose hmatopotique Virales : splnomgalie modre mononuclose infectieuse fivres ruptives de l'enfant hpatite virale (B, C) infection VIH Parasitaires : paludisme leishmaniose viscrale

toxoplasmose

2- Causes inflammatoires : - Polyarthrite rhumatode (syndrome de Felty) - Maladie de Still (arthrite chronique) - Lupus, priarthrite noueuse - Sarcodose - Endocrinopathies (Basedow, thyrodite de Hashimoto) 3- Hypertension portale 4- Causes hmatologiques : * Hmolyses congnitales ou acquises

* Hmopathies malignes : syndromes myloprolifratifs chroniques... 5- Maladies de surcharge : -Lipodoses : surcharge en lipides ; maladie de Gaucher, maladie de Niemann Pick - Amytose : surcharge en protines - Hmochromatose : surcharge en fer

6- Causes tumorales : * * Tumeurs bnignes Tumeurs malignes

7- Idiopathies.

Conclusion :
- Le syndrome tumoral hmatologique : problme de l'tiologie - La dmarche diagnostique ncessite une bonne anamnse et un bon examen clinique afin de rvler les signes associs. - Une adnopathie n'est pas toujours pathologique Toute rate palpable est pathologique.

Smiologie des troubles de l'hmostase


IIntroduction : Hmostase = mcanismes qui assurent la prvention des saignements spontans et l'arrt des hmorragies en cas de rupture de la continuit de la paroi vasculaire. Elle est assure par : * * * * vaisseaux plaquettes systme de coagulation systme de la fibrinolyse

Certaines anomalies prdisposent aux syndromes hmorragiques, tandis que d'autres entranent une tendance la thrombose (thrombophilie)

II- Syndromes hmorragiques : A) Dfinition : Syndrome hmorragique = effusion de sang hors d'un faisceau sanguin aprs une blessure, ou spontanment, sans contrle de l'hmostase, en rapport avec une anomalie congnitale ou acquise. B) Diagnostic positif : 1- Symptomatologie clinique : a) Interrogatoire : -Nature de l'accident hmorragique : - type, sige - caractre unique ou multiple - prcoce ou retard - rcidivant ou non - Date d'apparition : enfance : hrditaire adulte : - non li l'hmostase

- dficit modr hrditaire (htrozygote) - anomalie acquise de l'hmostase -Circonstances d'apparition : - spontane ou provoque - traumatisme - intervention chirurgicale - extraction dentaire - sans cause apparente - demander la notion de transfusion lors d'un pisode antrieur. - Contexte pathologique : - maladie hpatique - hmopathie maligne - exposition aux toxiques, mdicaments - antcdents familiaux (anomalies hrditaires) b) Examen clinique :

* Hmorragie cutane : purpura (ptchies, ecchymoses) * Hmorragie muqueuse : gingivorragies, pistaxis * Hmorragie viscrales : hmatmse, hmoptysie, rectorragies melena, mtrorragies. * Autres : hmatomes (sang sous la peau), hmarthroses (sang dans l'articulation, frquent dans l'hmophilie)

-- Cutane et muqueuse = anomalie des vaisseaux ou des plaquettes -- Viscrales = anomalie de la coagulation.

2- Biologie a) Exploration de l'hmostase primaire : On explore les vaisseaux et les plaquettes.

> Temps de saignement (TS) : paroi, qualit des plaquettes. Mthode de Duke : scarification du lobule de l'oreille, papier buvard, arrt du saignement. - TS normal : 2 - 4 mn - TS pathologique > 8 mn Mthode d'Ivy : brassard gonfl 4 cmHg, incision sur l'avant bras, papier buvard. > TS normal : 3 - 5 mn TS pathologique > 10 mn Test de fragilit capillaire :

brassard gonfl 9 cmHg ptchies > Numration plaquettaire

Hmorragie < 500.00/mm3, constante < 20.000/mm3 TS allong, plaquettes basses = anomalie plaquettaire (on fait un mdullogramme)

TS allong, plaquettes normales = thrombophilie (anomalie de la qualit des plaquettes) TS normal, plaquettes normales = anomalie de la paroi vasculaire.

-schma-

b) Exploration de la coagulation plasmatique : > Temps de cphaline activ ou Kaolin (TCK ou TCA ) : Voie endogne : * normal : TCA = 30 - 50 * pathologique : TCA > 8/ tmoin TCA allong voie endogne affecte. > Temps de quick ou temps de prothrombine (TP) Voie exogne (II, V, VII, X, fibrinogne) TP normal : 70 - 100%

> Temps de thrombine : fibrino- formation Dernier temps de coagulation TT normal : 15 - 20" > Dosage du fibrinogne :

2 4g/l * Acquises :

- Mdicaments : aspirine, AINS, hparine - Syndrome myloprolifratif, insuffisance rnale, hpatopathies - Dysglobulinmie (maladie des Ig) 2- Anomalies de la paroi vasculaire : - Purpura mningococcmique : mningite fulminante (grave) - Purpura rhumatode (sans thrombopnie) - Vascularites ncrosantes - Origine mdicamenteuse - Dysglobulinmies

3- Hmophilie : -Anomalie de la voie intrinsque (endogne) de la coagulation - Dficit en facteur VIII (A) (frquent), IX (B) (rare) - Hmorragies muqueuses, hmarthroses, hmatomes musculaires - TCA allong VIII ou IX - TP, TT, TS : normaux. 4- Maladie de Willebrand : * Facteur de Willebrand (vWF) : adhsion plaquettaire et protine porteuse du VIII * * Anomalie qualitative ou quantitative Hmostase primaire et coagulation.

III- Anomalies thrombosantes : A) Introduction - Dfinition : * Thrombose : formation d'un caillot dans un vaisseau sanguin * Triade de Virchow au XIX me sicle :

stase par ralentissement de l'coulement lsion de l'endothlium

c) Exploration de fibrinolyse : * Temps de lyse spontane du caillot de sang :

Quelques jours * Temps de lyse des euglobulines :

3 heures * Recherche des PDF :

protines de dgradation de la fibrine ou Ddimres. Bilan faire systmatiquement : TS NFS plaquettes TCK TP

dosage de fibrinogne

C) Diagnostic tiologique : 1- Anomalies plaquettaires : a) Quantitatives : thrombopnie centrale ou priphrique b) Qualitatives : thrombopathie * Constitutionnelles : -Dystrophie thrombocytaire de Bernard et Soulier par anomalie de l'adhsion plaquettaires :absence GPIb (rcepteur du facteur de Willebrand) - Thrombastnie de Glanzmann par anomalie de l'agrgation plaquettaire absence GPIIb- III- a (rcepteur du fibrinogne) - Maladie du pool vide : diminution du contenu plaquettaire en granules denses. -- Hypercoagulabiiit par activation des plaquettes et systmes de coagulation.

* Facteurs favorisant les thromboses (facteurs de thrombophilie) B) Diagnostic positif : 1- Symptomatologie clinique : a) Thromboses artrielles : -Ischmie en aval de la thrombose - Douleur brutal - gravit selon le territoire ischmi, son tendue et du caractre brutal ou progressif de la thrombose. Exp. Accident vasculaire crbral, IDM, ischmie aigu d'un membre. Examen b) Thromboses veineuses : (phlbites) * dme de stase en amont de la thrombose et une circulation veineuse collatrale * Signes inflammatoires locaux : oedme, chaleur locale, douleur.

* Si membre infrieur : signe de Homans (douleur la dorsiflexion du pied), diminution du ballottement naturel (mollet dur) * Signes gnraux : fbricule (petite fivre)

-- Dans tous les cas, confirmer par examens complmentaires : cho- doppler, artriographie, angio- scanner spiral. 2- Explorations biologiques : - D-dimres : marqueur biologique d'une TVP (thrombose veineuse profonde) avec une valeur prdictive ngative de 95% - Facteurs favorisant les thromboses artrielles : hyper homocystinmie, dficit en MTHFR (mthylne ttra hydro flate rductase) - Facteurs favorisant es thromboses veineuses : Inhibiteurs de la coagulation (AT : anti- thrombine ; PC : protine C ; PS), rsistance la PC active, mutation du facteur V Leiden, mutation du gne de la prothrombine. C) Diagnostic tiologique :

1- Anomalies acquises : a) SAPL (sd des anti- phospholipides) - thromboses veineuses, artrielles ou placentaire (pertes foetales rcidivantes) - anticorps APL (APL interviennent dans les voies de coagulation) - primaire ou secondaire b) Syndrome nphrotique : * diminution de l'anti- thrombine par fuite urinaire * augmentation des facteurs de coagulation

c) Syndrome myloprolifratif : - thrombocytmie essentielle - Polyglobulie primitive d) Hmoglobinurie paroxystique nocturne

2- anomalies constitutionnelles : -Dficit en PC (anti- coagulant naturel)

- Dficit en PS - Dficit en anti- thrombine III - Rsistance la PC active par mutation ponctuelle du gne du facteur V (facteur V Leiden)

- Mutation ponctuelle du gne du facteur II Thrombose rptition et des signes inhabituels.

IV- Conclusion :
* Maladies hmorragiques surtout constitutionnelles doivent tre dpistes par un bon interrogatoire avant tout geste opratoire. * Les recherches sur les facteurs de la thrombophilie ont beaucoup avanc rcemment : dcouvertes continuelles.