Gua de Trabajos Prcticos Cardiorrespiratorio 2013

Modulo 1 Fisiologa Cardiovascular

Terico I ELECTROFISIOLOGIA CARDIACA Objetivos generales:

1) Dibujar la curva tpica de un potencial de accin de respuesta rpida y una de respuesta lenta, etiquetando correctamente los ejes de voltaje y tiempo. Rotular sobre las curvas las 4 fases de dichos potenciales. 2) Describir los canales inicos que contribuyen a producir cada fase del potencial de accin. Explicar cmo las diferentes poblaciones de canales influencian la forma de los potenciales de accin en los miocitos nodales, atriales, de Purkinje y ventriculares. 3) Explicar las bases de la duracin prolongada de los potenciales de accin y los resultantes perodos refractarios largos. Explicar la ventaja de una meseta prolongada en el potencial de accin de respuesta rpida y su relacin con los perodos refractarios. 4) Comenzando en el nodo sinoatrial, haga un diagrama de la secuencia normal de activacin cardiaca (despolarizacin) y el papel que desempean las clulas especializadas. En base a ese diagrama prediga las consecuencias de las alteraciones de conduccin del impulso a travs de estas reas. 5) Explicar los mecanismos inicos de las propiedades de automaticidad de las clulas marcapasos e identificar las diferentes clulas cardiacas con dichas propiedades y su ritmo de descarga espontnea. Identificar factores humorales y neurales que influencian dicha frecuencia. 6) Describir como las alteraciones o el dao miocrdico, que producen un potencial de membrana menos negativo, altera los sucesos inicos de la despolarizacin y repolarizacin. 7) Definir conduccin decremental, reentrada y movimiento circular. Objetivos especficos: 8) Explicar el concepto de gradiente electroqumico y potencial de equilibrio electroqumico. + + 9) Explicar el papel de la bomba Na /K ATPasa en el mantenimiento de la diferencia de potencial de membrana. 10) Diferenciar el concepto de estado de equilibrio del de estado estacionario. 11) Comprender el concepto de excitabilidad y el de perodo refractario. 12) Comprender los fundamentos inicos de los perodos refractarios absoluto, relativo y efectivo.

Trabajo Prctico I
ELECTROFISIOLOGIA CARDIACA

1) En un modelo celular hipottico nos encontramos con la siguiente distribucin inica:

Compartimiento intracelular

Compartimiento extracelular

Sodio Potasio Cloro Calcio Proteinatos

(presentan carga neta negativa a este pH)

15 mEq/l 150 mEq/l 5 mEq/l 10 -7 mEq/l

Mayor concentracin

145 mEq/l 4,5 mEq/l 103 mEq/l 2 mEq/l

Menor concentracin

Cmo espera que sean entre s las cargas positivas y negativas totales en cada uno de los compartimientos intra y extracelular?

Por qu aparece una diferencia de potencial elctrico entre el interior y el exterior de la clula?

2) Supongamos que esta clula es slo permeable al potasio: Por qu aparece una diferencia de potencial elctrico entre el interior y el exterior d e la clula? Cmo ser la polaridad de la membrana al alcanzar el equilibrio electroqumico? 3) Explique qu significa que un in est en equilibrio electroqumico. 4) Supongamos ahora que la clula es slo permeable al potasio y al sodio pero diez veces ms al primero que al segundo: Qu sucede con el potencial de membrana? Explique Podra aproximar el valor del mismo sin utilizar una frmula preestablecida? 5) En la situacin de la pregunta anterior, si la diferencia de potencial transmembrana est estable Cmo son entre s las corrientes netas de sodio y potasio? Qu pasara con las concentraciones de estos iones en los compartimientos intra y extracelular de mantenerse esta situacin durante mucho tiempo? 6) Explique en qu se diferencia una situacin de equilibrio (por ejemplo de equilibrio electroqumico para un in) de una situacin de estado estacionario. 7) Partiendo de la situacin anterior:

 Qu sucede con el potencial transmembrana si bruscamente aumenta la permeabili dad para el sodio hasta hacerse diez veces la del potasio? Hay algn hecho fisiolgico donde ocurra algo similar?

8) Si comparamos la morfologa de un potencial de accin generado en una motoneurona con la del desarrollado en una clula muscular cardaca ordinaria encontramos una notable diferencia. Hay algn in cuyo rol sea decisivo para explicarla? Fundamente.

9) Describa las principales diferencias entre los potenciales de accin de una clula cardaca de tipo marcapaso respecto de la de una clula ventricular no especializada. 10) Qu importancia fisiolgica tiene el hecho de que algunas clulas del corazn tengan una fase de despolarizacin diastlica espontnea 11) Por qu durante la fase de meseta el potencial se mantiene constante durante algunas decenas de milisegundos? 12) Si el potencial de membrana de una clula cardaca en reposo coincide con el potencial de equilibrio electroqumico para el in Cloruro, Por qu involucrar a iones como el Sodio y el Potasio en su gnesis? No sera ms fcil pensar que el Cloruro es el verdadero responsable del potencial de reposo? 13) Por qu el in Calcio no se encuentra en equilibrio electroqumico en condiciones fisiolgicas? Qu importancia fisiolgica tiene este hecho?

14) En el registro grfico de la diferencia de potencial en funcin del tiempo de una clula miocrdica ventricular ordinaria, indique las diferentes fases y explique las bases inicas de cada una. Marque los perodos refractarios absoluto, relativo y efectivo. Cmo se explican?

15) Investigue: Qu tipo de mecanismo de trasporte es el intercambiador Sodio/Calcio? Cul es su ubicacin en la clula miocrdica? Es similar a la bomba Na+/K+ ATPasa?
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16) Analice los potenciales de accin registrados en diferentes zonas del corazn

Destaque las diferencias ms importantes, las bases inicas y su importancia fisiolgica. Qu importancia fisiolgica tiene el hecho de que algunas clulas del corazn tengan una fase de despolarizacin diastlica espontnea? Por qu en las clulas que muestran una notoria fase de meseta ,el potencial de membrana se mantiene constante durante algunas decenas de milisegundos? Por qu los potenciales de accin estn desfasados en el tiempo? Cmo se trasmite el frente de despolarizacin en la masa miocrdica?

17) Se presentan dos registros de potencial de accin caractersticos de las clulas del nodo sinoauricular y del msculo ventricular ordinario

Cul presenta automatismo? Cmo muestran este hecho los grficos? Seale cul conduce ms rpido, d el fundamento electrofisiolgico. Y si las comparamos con una clula de la red de Purkinje? Complete con el resto de las caractersticas electrofisiolgicas que diferencian a una de la otra . 18) Cul de los registros que se muestran corresponde al potencial de accin de una clula del nodo sinusal y cul al de una clula de la unin aurculo ventricular? Fundamente su respuesta.

Calcule aproximadamente la frecuencia de descarga de cada una de ellas.

Terico II ELECTROCARDIOGRAFIA

Objetivos generales:
1) Describir adecuadamente las ondas del ECG, su amplitud, duracin y polaridad fisiolgicas en las diferentes derivaciones, as como los segmentos e intervalos que pueden establecerse. 2) Establecer a partir del anlisis de un trazado electrocardiogrfico la presencia o no de ritmo sinusal, la frecuencia cardaca, la orientacin espacial de los principales vectores de la activacin auricular y ventricular. 3) Obtener la orientacin en el plano frontal del vector que resume la despolarizacin ventricular, conocido como eje elctrico cardaco. Objetivos especficos: 4) Establecer la relacin entre la actividad bioelctrica celular y el registro electrocardiogrfico 5) Comprender la aplicacin de la teora dipolar al registro extracelular y a distancia de la actividad elctrica cardaca. 6) Asimilar la interpretacin vectorial de los frentes de despolarizacin y repolarizacin en el corazn. 7) Conocer el sistema de derivaciones del registro electrocardiogrfico en los diferentes planos del cuerpo. 8) Diferenciar los fundamentos del registro entre una derivacin monopolar y una bipolar. 9) Entender los factores que determinan la polaridad, la amplitud y la duracin de las ondas del electrocardiograma. 10) Conocer los principales bucles del vectocardiograma normal y cmo se reflejan en las ondas de las distintas derivaciones del ECG. 11) Conocer los principales vectores que resumen la despolarizacin y repolarizacin auricular y ventricular.

Contenidos: Fundamentos biofsicos: Dipolo elctrico. Conductor volumtrico. Potencial elctrico en el campo de un dipolo. Registros uni y bipolares. Contenidos Fisiolgicos: Bases fisiolgicas del electrocardiograma. Convenciones elementales de la electrocardiografa. Tringulo de Einthoven; polaridades. Electrocardiograma normal. Las derivaciones electrocardiogrficas. Derivaciones bipolares. El sistema triaxial. Monopolares de los miembros. El sistema hexaxial. Las derivaciones precordiales. Vectores de despolarizacin y repolarizacin auricular y ventricular. Ejes elctricos, concepto y determinacin. El vectocardiograma. Las ondas electrocardiogrficas normales y los fenmenos que representan.

Trabajo Prctico II: ELECTROCARDIOGRAFA

Ejercicio 1: El siguiente electrocardiograma corresponde a un adulto joven, sin antecedentes clnicos de relevancia

* Qu fenmenos fisiolgicos tienen como expresin elctrica la onda P, el complejo QRS y la onda T del electrocardiograma? * Qu determina que una onda del electrocardiograma sea positiva o negativa en una derivacin dada? * Defina el ritmo cardaco y calcule la frecuencia cardaca. *Determine la orientacin del vector promedio de activacin ventricular en el plano frontal. *Por qu algunos fenmenos electrofisiolgicos normales del corazn pueden ser interpretados a partir de un modelo vectorial? No es esto demasiado matemtico para la medicina?

Ejercicio 2: Un paciente de 60 aos de edad, de sexo femenino, que consulta por mareos, presenta el registro electrocardiogrfico que se muestra a continuacin:

* Qu condiciones son necesarias para definir si el ritmo cardaco es sinusal o no? Por qu? Concluya si el trazado anterior se corresponde con un ritmo cardaco normal Calcule la frecuencia cardaca * Existe algn otro hallazgo a destacar en el trazado? * Por qu normalmente la onda T en las derivaciones precordiales tiene polaridad positiva? Es una cualidad importante a corroborar en el trazado electrocardiogrfico?

Ejercicio 3: Paciente de 70 aos, que consulta por sncope (prdida sbita de la conciencia y del tono postural, con recuperacin espontnea)

Determine el ritmo cardaco Calcule la frecuencia cardaca. En este ejemplo, da lo mismo calcular la FC a partir de la frecuencia de ondas P que de la frecuencia de complejos QRS? Qu hecho fisiopatolgico estara evidenciando este trazado?

Concluya que representa el intervalo PR y describa sus caractersticas normales En funcin de lo aprendido hasta ahora, qu opinin le merece la activacin ventricular en este caso?

Ejercicio 4: Paciente de 65 aos de edad, sexo masculino, que consulta por cuadro de dolor precordial opresivo, de 1 hora de evolucin, asociado a mareos y disnea (falta de aire)

Determine ritmo cardaco, frecuencia cardaca y eje de activacin ventricular *El trazado electrocardiogrfico muestra un marcado supradesnivel del segmento ST en las derivaciones DII, DIII, aVF y V6 y, simultneamente un infradesnivel de dicho segmento en las derivaciones aVR, aVL, V2, V3 y V4. Puede considerarse normal este hallazgo? Qu estara indicando?

Ejercicio 5:
El siguiente ECG corresponde a un adulto joven con historia de sncopes recurrentes y antecedentes familiares de muerte sbita

I V1 II V2

III

V3

aVR

V4

aVL

V5

aVF

V6

Determine: ritmo cardaco, frecuencia cardaca y eje de activacin ventricular * Qu opinin le merece la secuencia de activacin ventricular? Y la repolarizacin ventricular?

-----------------------------------------------------------------------------------------------Preguntas para reflexionar 1. Es lo mismo lo que registra una derivacin monopolar y una bipolar? 2. Por qu se dice que en la derivacin bipolar DI, el hombro izquierdo es positivo? 3. La onda R en todas las derivaciones precordiales representa el mismo fenmeno fisiolgico espacio-temporal? 4. El complejo " QRS " debe tener siempre una onda Q en todas las derivaciones? Explique.

Terico III Parte I MECANISMO DE CONTRACCION DEL MUSCULO CARDIACO

Objetivos generales: 1) Describir los pasos del acoplamiento excitacin contraccin en la fibra miocrdica. Definir la secuencia de sucesos que ocurren entre el inicio del PA en la clula miocrdica contrctil y la contraccin y relajacin subsiguiente. 2+ 2) Interpretar el rol del Ca extracelular en los mecanismos de contraccin y relajacin de las clulas cardacas. Identificar otras fuentes de calcio que median el acoplamiento excitacincontraccin y explicar cmo la concentracin intracelular de calcio modula la fuerza de contraccin del msculo cardaco. 3) Comparar el musculo cardiaco con el esqueltico con respecto a: tamao celular, conexin entre clulas, estructura de miofilamentos. Describa el rol de uniones de interconexin (nexo o gap) en la conduccin del impulso. 4) Dibujar y describir la relacin longitud-tensin en una clula miocrdica aislada y correlacionar longitud inicial, tensin y velocidad de acortamiento con los parmetros del ventrculo intacto de: volumen de fin de distole, presin y dP/dt. 5) Diferenciar la tensin activa de la pasiva 6) Diferenciar los conceptos de elasticidad y distensibilidad 7) Discriminar entre tensin y presin 8) Conocer los mecanismos reguladores de la contractilidad

Parte II Ciclo cardaco

Objetivos generales 1) Dibujar, con la correcta relacin temporal, las curvas de cambios de presin y volumen en las cmaras cardacas durante el ciclo cardaco. Relacionar con el ECG y ubicar los ruidos cardiacos. 2) Identificar las fases de contraccin isovolmica, eyeccin rpida, eyeccin reducida, relajacin isovolmica, llenado ventricular rpido, diastasis y contraccin o patada auricular. 3) Conocer la anatoma funcional bsica de las valvulas atrioventriculares y sigmoideas y explicar cmo funcionan. 4) Identificar los ruidos cardacos y conocer su correlacin con los eventos mecnicos del ciclo cardaco. 5) Contrastar las relaciones entre presin y flujo en el ventrculo izquierdo y derecho durante cada fase del ciclo cardaco. 6) Comprender la diferencia temporal de los sucesos entre el corazn izquierdo y derecho. 7) Describir los sonidos auscultatorios esperados en estenosis mitral, insuficiencia mitral, estenosis e insuficiencia artica. Explique las posibles alteraciones mecnicas en dichas patologas.

Contenidos: Msculo cardaco: mecanismo de acoplamiento excitacin-contraccin. Rol de las distintas protenas contrctiles y del calcio. Factores que modifican la concentracin intracelular de calcio. . Fundamentos biofsicos mecnicos e hidrostticos: Fuerza. Tensin activa y pasiva. Presin. Principio de Pascal. Formas de medir la presin. Distensibilidad. Elasticidad. Presin generada por una bomba. Trabajo volumtrico. Ley de Laplace

Ciclo cardaco: perodos de eyeccin, de llenado e isovolmicos. El rol de las vlvulas cardacas, las razones de su dinmica. Presiones intracavitarias derechas e izquierdas, sus fundamentos. Correlacin de los fenmenos mecnicos, elctricos y acsticos.

Trabajo Prctico III MECANISMO DE CONTRACCION DEL MUSCULO CARDIACO CICLO CARDACO
1) Analice el mecanismo de la contraccin cardaca

a. Por qu para el proceso de acoplamiento excitacin-contraccin en el msculo cardaco es indispensable la presencia de calcio extracelular mientras esto no es as en el msculo esqueltico? Cul es el fundamento estructural de este hecho? b. Cul es el papel del complejo troponina-tropomiosina? c. Por qu se considera a la miosina una molcula motor? Qu rol cumple el ATP? d. Cul es la base molecular de la relajacin del msculo cardaco? e. Por qu la inhibicin de la bomba sodio potasio ATPasa, como la que producida por drogas como la digoxina, termina siendo un estmulo inotrpico? f. Qu rol cumple es sistema simptico en el proceso contraccin-relajacin? y el parasimptico? g. Qu consecuencias trae la inhibicin de la fosfodiesterasa en el msculo cardaco? Fundamente

2. Grafique esquemticamente la correlacin temporal de los siguientes fenmenos: * Presin ventricular derecha e izquierda en funcin del tiempo * Presin arterial artica y pulmonar en funcin del tiempo * Presin auricular derecha e izquierda en funcin del tiempo * Volumen ventricular derecho e izquierdo en funcin del tiempo * Electrocardiograma * Ruidos cardacos Coloque una escala aproximada de los valores normales de cada parmetro. 3. Sobre el grfico anterior marque los perodos eyectivo, de llenado e isovolumicos. Indique la extensin de la sstole y de la distole. 4. En la curva de presin auricular derecha o izquierda destaque las ondas normales y explique los fundamentos de su gnesis. 5. La velocidad de llenado de los ventrculos es constante durante toda la distole? Por qu? 6. Por qu hay un punto en que los ventrculos dejan de llenarse? Eso ocurre simultneamente en ambos? Explique. 7. Qu parmetro define a qu nivel de presin se abren las vlvulas sigmoideas artica y pulmonar? Qu factores pueden modificar el valor del mismo? 8. Cmo son entre s los valores de las presiones sistlicas de ambos ventrculos? Por qu?

9. Por qu llega un momento en que la presin en la aorta y en la arteria pulmonar supera a la de sus respectivos ventrculos? Ocurre simultneamente? Hay algn fenmeno acstico vinculado a este suceso? 10. Con qu suceso del ciclo est relacionado el primer ruido cardaco? Es normal auscultar un tercer y/o un cuarto ruido cardaco? 11. Qu relacin hay entre el QRS y el primer ruido cardaco? 12.El ecoDoppler cardaco permite medir la velocidad de la sangre en distintos puntos del corazn y en funcin del tiempo. De esta forma, en el tracto de entrada ventricular se describen fundamentalmente una onda de velocidad llamada E que corresponde al llenado rpido y otra onda llamada A que es ocasionada por la sstole auricular.

Por qu la onda E tiene mayor velocidad que la A? A qu corresponde la separacin entre ambas ondas? Qu sucedera con la onda E si la relajacin ventricular estuviera alterada?

Terico IV MECANICA CARDIACA. Determinantes del Volumen sistlico Objetivos generales:

1) Definir precarga y explicar por qu la presin de fin de distole ventricular, presin atrial y presin venosa proveen estimados de la precarga ventricular. Explicar por qu la presin de fin de distole provee el estimado ms confiable. 2) Definir poscarga y explicar cmo la presin arterial influencia a la misma. Describir alguna condicin donde la presin arterial no provee un buen estimado de la misma. 3) Definir contractilidad y explicar por qu la dP/dt es un estimado til de la contractilidad. 4) Explicar la diferencia entre desempeo ventricular y contractilidad cardaca. Describir el impacto de los cambios en la precarga, poscarga y contractilidad en la funcin ventricular. 5) Explicar cmo la actividad simptica altera el trabajo ventricular, el metabolismo cardaco, el consumo de oxgeno y el gasto cardaco. 6) Escribir la Ley de LaPlace-Young. Describir cmo se aplica a la funcin ventricular en un ventrculo normal y uno con sobrecarga de volumen (insuficiencia cardaca). 7) Dibujar un loop presin-volumen del ventrculo izquierdo y marcar sobre el mismo las fases del ciclo cardaco, los fenmenos valvulares, el punto de precarga, la curva de poscarga y contractilidad y la relacin con el ECG. 8) Interpretar las distintas ondas del pulso venoso correlacionadas con el ciclo cardiaco. 9) Diferenciar volumen sistlico de trabajo sistlico. Identificar ambos sobre un loop presion-volumen. 10) Definir fraccin de eyeccin y ser capaz de calcularla a partir del volumen de fin de distole, volumen de fin de sstole y/o volumen sistlico. Predecir los cambios de a fraccin eyeccin que resultan por cambios en a) precarga, b) poscarga y c) contractilidad. 11) Dibujar los cambios en los loops presin-volumen que resultaran de cambios en a) precarga, B) poscarga y c) Contractilidad para un ciclo y el nuevo estado estacionario que se alcanza luego de 20 o ms ciclos. 12) Fundamentar la utilizacin de la presin de enclavamiento pulmonar (wedge) como estimado de la precarga. Contenidos: Contenidos fisiolgicos: Ley de Laplace aplicada a las cmaras cardacas. Presiones intracavitarias. Loop presin-volumen. Ley de Frank y Starling. Determinantes del volumen sistlico: Precarga, poscarga y contractilidad. Estado inotrpico. Regulacin homeomtrica y heteromtrica. Trabajo cardaco. Pulso venoso. Presin Wedge.

Trabajo Prctico IV MECANICA CARDIACA

Ejercicio n 1: Los cuadros I y II presentan los valores de presiones y volmenes diastlicos del ventrculo izquierdo de dos pacientes.

Cuadro 1
Volumen (mL) 50 70 90 110 Presin (mm Hg) 2 3 6 12

Cuadro 2
Volumen (mL) 50 70 90 110 Presin (mmHg) 3 6 10 18

a. Grafique la relacin presin / volumen. b. Cul es el origen de la presin? Cmo fue posible medirla? Hay aqu alguna expresin de la presin hidrosttica? c. Compare la distensibilidad de ambos ventrculos. d. Compare la elastancia. e. Hay un nico valor de elastancia y distensibilidad para cada ventrculo? f. Qu influencia tiene la distensibilidad del ventrculo izquierdo en su funcin de bomba? g. Qu importancia clnica tiene el estudio de esta propiedad? h. Cmo podra calcular la tensin intramiocrdica?

Ejercicio n 2: El siguiente cuadro presenta una serie de volmenes diastlicos ventriculares izquierdos con sus presiones de llenado correspondientes y en otra columna presiones obtenidas al provocar contracciones isovolumtricas mximas de dicho ventrculo a partir de cada uno de esos volmenes.

Volumen diastlico (mL)

Presin diastlica (mmHg)

Presin sistlica Isovolumtrica mxima (mmHg) 60 100 140 180 220 260 300

50 70 90 110 130 150 170

0,5 1 1,5 3 5 8 12

a. Grafique la relacin entre volmenes y presiones diastlicas. b. Discuta que representa la tangente en cada punto de la curva obtenida. c. Grafique la relacin entre volmenes diastlicos y presiones sistlicas isovolumicas mximas. d. Cmo piensa que se obtuvieron las presiones isovolumicas mximas? Qu sentido tiene efectuar dicho experimento en relacin con evaluar el rendimiento mecnico ventricular? e. Qu particularidad tiene la funcin obtenida?
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f. Qu representa la tangente de dicha funcin? g. Qu importancia tiene este parmetro en la evaluacin de la funcin ventricular? h. Depende este parmetro del valor del volumen y la presin diastlicas alcanzadas en cada punto? Tiene influencia el nivel de estiramiento que alcanzan las fibras miocrdicas? Hay otros factores que puedan influenciarlo? i. Hay en ste ejemplo alguna evidencia de la ley de Starling del corazn? j. Cul es la diferencia fundamental entre la elastancia activa o sistlica (llamada tcnicamente E max) y la elastancia que podramos llamar pasiva o (mejor) diastlica? Ejercicio n 3: A continuacin se muestran los resultados obtenidos luego de tratar el mismo ventrculo del ejercicio anterior con amrinona (una droga que inhibe a la fosfodiesterasa cardaca)

Volumen diastlico (mL)

Presin diastlica (mmHg)

Presin sistlica Isovolumtrica mxima (mmHg) 80 140 200 260 320 380 440

50 70 90 110 130 150 170

0,5 1 1,5 3 5 8 12

a. Grafique la relacin entre volmenes diastlicos y presiones sistlicas isovolumicas mximas b. Compare los resultados obtenidos con los del ejercicio anterior Qu diferencias observa entre ambas condiciones experimentales? c. Qu particularidad tiene la funcin obtenida en ambos casos? d. Qu representa la tangente de dicha funcin? e. Qu importancia tiene este parmetro en la evaluacin de la funcin ventricular? f. Depende este parmetro del valor del volumen y la presin diastlicos alcanzados en cada punto? Tiene influencia el nivel de estiramiento que alcanzan las fibras miocrdicas? Hay otros factores que puedan influenciarlo? Ejercicio n 4: Tomando como base los parmetros de funcin diastlica y sistlica del ejercicio n 2, grafique un loop de presin-volumen correspondiente a un ciclo cardaco segn los siguientes datos: - presin de fin de distole: 8 mmHg - volumen de fin de sstole: 70 ml - presin arterial diastlica: 80 mmHg - presin arterial sistlica: 120 mmHg a. Determine el volumen de fin de distole. b. Calcule el volumen sistlico y la fraccin de eyeccin. c. Podra calcular el volumen minuto cardaco? d. Determine la presin al inicio de la sstole. e. Determine la presin de fin de sstole. f. Marque en el grfico la sstole y la distole Cules son las fases isovolumtricas? g. Calcule, aplicando la Ley de Laplace, la tensin de fin de distole y de fin de sstole .Asimile la forma 3 geomtrica del ventrculo izquierdo a la de una esfera (Volumen de la esfera: 4/3 r ). Espesor medio de fin de distole 1 cm y de fin de sstole 1,5 cm. Qu significado tienen estos dos parmetros? h. Calcule el rea limitada por el loop presin-volumen aproximndola a la de un rectngulo. i. Qu significado tiene dicha superficie? Podra calcular la potencia desarrollada por el ventrculo
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izquierdo? j. Dada una curva de elastancia diastlica, cul es el determinante fundamental del valor del volumen de fin de distole alcanzado? k. De qu depende que el inicio del perodo eyectivo se produzca a un nivel de presin y no a otro mayor o menor? l. Dada una presin sistlica determinada, cul es el determinante fundamental del valor del volumen de fin de sstole? Ejercicio n5: a) Con el mismo ventrculo del ejercicio anterior, grafique dos loops de presin-volumen A y B, sin cambiar la distensibilidad, la presin arterial diastlica, la presin sistlica mxima y el volumen de fin de sstole, pero en el loop A con un volumen de fin de distole de 130 ml y en el B de 170 ml. a. Cul es la consecuencia ms importante del cambio del volumen de fin de distole? Analice los cambios en la precarga, poscarga, contractilidad y la fraccin de eyeccin. b. En la clnica, qu situaciones seran similares a estos ejemplos? c. Concluya cul es la influencia en el rendimiento mecnico que tiene la precarga. d. Hay en este ejemplo alguna evidencia de una ley fundamental de la fisiologa cardaca? b) Grafique ahora dos loops C y D, con igual precarga y contractilidad que el ventrculo del ejercicio n 3, pero el C con una presin arterial diastlica de 50 mmHg y el D con una de 150 mmHg. a. Cul es la consecuencia ms importante del cambio de la presin arterial? b. Analice los cambios en la poscarga, la fraccin de eyeccin y el volumen residual. c. En la clnica, qu situaciones seran similares a estos ejemplos? d. Concluya cul es el rol de la poscarga en el rendimiento ventricular. c) Grafique a partir del loop D, el cambio necesario de la precarga que restituira el volumen sistlico al valor original del ejercicio n 3. a. Cmo podra lograr esto en la prctica? b. Ahora en vez de variar la precarga, vare la contractilidad hasta obtener el mismo efecto restaurador del volumen sistlico. c. Cmo podra lograr esto en la prctica? d. Qu diferencia fundamental hay entre las dos compensaciones?

Terico V
PRESION ARTERIAL Y DINAMICA DE LA CIRCULACION PERIFERICA
Objetivos generales: 1) Describir la organizacin del sistema circulatorio y explicar cmo se relacionan fsica y fisiolgicamente el circuito sistmico y pulmonar. 2) Definir presin arterial, y conocer sus valores normales. 3) Comprender el origen de la presin arterial y los factores que la modifican. 4) Describir la medicin de la presin arterial mediante un catter y transductor y explicar los componentes de la curva de presin sangunea. Contrastar con la informacin indirecta por esfingomanmetro. Explicar cmo se obtiene el estimado de la presin sistlica y diastlica en cada mtodo. 5) Dadas la presin sistlica y diastlica, calcular la presin arterial media. 6) Construir una curva de funcin vascular. 7) Predecir cmo los cambios en la resistencia perifrica total, volemia y tono venoso influencian dicha curva. Objetivos especficos 8) 9) 10) 11) 12) 13) 14) 15) 16) 17) 18) 19) 20) 21) Discriminar los conceptos de presin lateral, frontal, cintica, hidrosttica y gravitacional. Comprender el concepto de resistencia vascular. Comprender y aplicar la Ley de Poiseuille al aparato circulatorio. Entender el concepto de viscosidad, su aplicacin a la sangre circulante y los factores que la modifican. Entender el concepto de resistencia perifrica, establecer el sitio del aparato circulatorio donde se halla su mayor valor, comprender los factores que la regulan. comprender los conceptos de resistencias en serie y en paralelo en el organismo humano. Fundamentar la diferencia entre presin arterial sistmica y presin venosa sistmica. Comprender las diferencias entre la presin arterial sistmica y la presin arterial pulmonar. Discriminar entre flujo laminar y turbulento. Conocer el N de Reynolds y los factores que lo determinan. Fundamentar el comportamiento a lo largo del aparato circulatorio de la presin lateral, el caudal, la velocidad y la resistencia. Entender los efectos del campo gravitatorio sobre el aparato circulatorio. Aplicar los conceptos bsicos de la hemodinamia a situaciones clnicas concretas. Comprender el concepto de pulso arterial y los factores que modifican sus caractersticas

Contenidos: Fundamentos biofsicos hidrodinmicos: Mecnica de fluidos. Lquidos ideales y reales. Teorema de Bernoulli. Presin lateral, frontal, cintica, hidrosttica y gravitacional. Viscosidad. Resistencia perifrica. Resistencias en serie y paralelo. Ley de Poiseuille. Flujo laminar y turbulento, el N de Reynolds. Efectos del campo gravitatorio sobre los circuitos hidrodinmicos.Presin arterial: origen, factores que la determinan y mtodos de medicin. Resistencia perifrica: la importancia del radio vascular. Viscosidad sangunea, influencia del hematocrito. Comportamiento de la presin y de la velocidad circulatoria a lo largo de todo el circuito sistmico. Presin venosa: origen, factores que la determinan y mtodos de medicin. Presin arterial pulmonar. Resistencia vascular pulmonar. Efectos de la bipedestacin sobre el caudal, la presin arterial y venosa. Pulso arterial, factores que modifican su propagacin y sus caractersticas.

Trabajo Prctico V
PRESION ARTERIAL Y DINAMICA DE LA CIRCULACION PERIFERICA

1) Si la presin arterial normal oscila en valores que van de 90 a 140 mmHg para la presin sistlica y de 60 a 90 mmHg para la diastlica. Por qu no se colapsan las arterias si la presin atmosfrica que soporta el cuerpo humano tiene valores alrededor de 760 mmHg? y las venas?

2) En el sistema de tubos que se muestra en la figura est circulando un lquido ideal. Indique cmo sern entre s las alturas de las columnas lquidas alcanzada en cada uno de los tubos verticales. Qu representan las alturas alcanzadas? Cambia la relacin de dichas alturas si el lquido se mueve de izquierda a derecha o viceversa? Qu ocurre si el lquido es real? Hay algn sector de nuestro aparato circulatorio que se asemeje a este ejemplo?

3) Volviendo a un lquido ideal que circula, indique como sern las alturas de las columnas lquidas en cada uno de los tubos del esquema. Importa la direccin del flujo? Fundamente.

4) En el arreglo de tubos que se esquematiza abajo est circulando un lquido ideal de izquierda a derecha, partiendo de una altura arbitraria de la columna lquida en el primer tubo de la izquierda indique
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las alturas alcanzadas en cada uno de los tubos fundamentando su respuesta. Qu ocurre con el caudal y la velocidad en los sectores A, B y C? Discuta que ocurrira de tratarse de un lquido real. Imagina algn ejemplo en el campo de la salud que pudiera representarse de esta forma?

5) Qu cambios le introducira Ud. al esquema de la pregunta anterior para obtener un modelo que represente al lecho circulatorio desde la raz de la aorta hasta la aurcula derecha? Qu ocurrir con el caudal, la presin y la velocidad, a lo largo del mismo? Q u cambia si nuestro esquema se pone de pie?

6) Por qu el corazn debe efectuar trabajo? Cmo puede estimar su valor? Es igual el trabajo de ambos ventrculos? Cmo puede evaluar la potencia? 7) Cuando Ud. est tomando la presin por el difundido mtodo de Korotkov, qu sucede durante el ciclo cardaco con el calibre de la arteria humeral utilizada cuando la presin en el manguito est en valores en el intervalo entre la presin sistlica y diastlica del paciente? 8)Por qu puedo decir que la presin arterial media es igual al producto del volumen minuto cardaco por la resistencia perifrica total? Cmo puedo averiguar en la prctica la resistencia perifrica total? Y la resistencia pulmonar? Cmo estn esas dos resistencias asociadas entre s? Por qu? 9) Por qu aumenta la presin arterial cuando se produce vasoconstriccin en el territorio arteriolar sistmico? Qu sucede con el volumen minuto cardaco? 10) En pacientes alrgicos a algn medicamento, alimento, picaduras de insectos, etc., el contacto con los mismos desencadena una reaccin que entre otras cosas produce la liberacin de sustancias vasodilatadoras. Este cuadro se denomina shock anafilctico y es potencialmente mortal.Qu ocurrira con la resistencia perifrica total si el radio arteriolar promedio aumentara al triple? Qu sucedera con la presin arterial y el volumen minuto cardaco? 11.La coartacin de la Aorta es una enfermedad congnita en la cual hay una reduccin del calibre de dicho vaso (estenosis) en un corto segmento ubicado inmediatamente distal al nacimiento de la arteria subclavia izquierda. La resistencia representada por esta estenosis, est en serie o en paralelo con las resistencias vasculares equivalentes del tronco y los miembros inferiores? Por qu? Si el organismo mantuviera el volumen minuto cardaco constante, qu efecto podra tener una coartacin severa sobre la presin arterial de la mitad inferior del cuerpo? Y sobre la presin en la mitad superior? Qu ocurrira con el trabajo cardaco? 12.Cmo estn dispuestos entre s los sistemas arteriales de ambos miembros superiores, en serie o en paralelo? Por qu? 13. Para someter a dilisis a los pacientes con enfermedad renal grave se suele anastomosar quirrgicamente una arteria como la radial en forma directa con una vena prxima como la ceflica (fstula arterio-venosa) Cmo es la resistencia de esta "va" si se la compara con el paso normal de la sangre desde esta arteria a dicha vena? Por qu? Hay algn cambio de la resistencia equivalente de todo el miembro superior luego de efectuada la fstula? Cmo son ahora comparativamente los caudales de ambos miembros superiores entre s? Y el volumen minuto cardaco? 14- Los pacientes con enfermedad bronquial crnica en sus fases ms avanzadas y severas presentan hipoxemia permanente (disminucin de la presin parcial de oxgeno arterial). Esto representa un estmulo para la hormona renal eritropoyetina que acta sobre la mdula sea generando un aumento en el nmero de glbulos rojos. Por qu esto puede obligar a los mdicos a practicar hemodilucin de la sangre del paciente (una especie de sangra moderna)? 15- Un aneurisma es una dilatacin segmentaria patolgica de un sector del rbol circulatorio provocada por diversas causas (debilidad congnita de la pared, enfermedades infecciosas, inflamatorias, isqumico-necrticas, etc.). Un paciente portador de una aneurisma de la Aorta abdominal es sometido a peridicas ecografas para medir el dimetro del mismo. Tiene algo que ver la Ley de Laplace con la preocupacin que tienen los mdicos del paciente? Qu sucede con la presin lateral, la presin cintica, la velocidad y el caudal si se compara al aneurisma con un sector normal inmediatamente proximal y distal? El comportamiento de cul de estos parmetros puede estar vinculado con la tendencia a formar peligrosos trombos en estas dilataciones? 16- Un paciente que est de pie tiene una presin media en una arteria humeral medida a nivel del corazn de 100 mmHg. Cul sera la presin media en una de las arterias tibiales posteriores a nivel retromaleolar, ubicada 1,30 m ms abajo, considerando que la prdida viscosa y el cambio en la velocidad son en realidad despreciables? Cmo sera la presin gravitacional en esta arteria si se la compara con la de la humeral? Cmo hizo para medirla?

Por qu la presin lateral en una de las venas tibiales posteriores medida al mismo nivel es considerablemente menor? 17 -La enfermedad ateroesclertica se caracteriza, entre otras cosas, por provocar la reduccin de la luz de los vasos arteriales (estenosis). Qu sucede con la presin lateral justo dentro de la estenosis? Y con la velocidad circulatoria? Si se compara esta estrechez con el sitio inmediatamente distal: dnde hay ms posibilidades que se produzca turbulencia? Por qu?

18- Cmo se comportan la velocidad circulatoria, el caudal y la presin a lo largo de todo el circuito sistmico? Fundamente.

19 Qu es el pulso arterial? Dnde puede percibirse? La onda de pulso se desplaza a la misma velocidad que el flujo sanguneo? Por qu en un individuo en posicin horizontal la presin mxima en una arteria femoral es mayor que la de la aorta torcica? No es que la sangre circula de mayor a menor presin?

Terico VI
CONTROL DEL VOLUMEN MINUTO CARDIACO Y DE LA PRESION ARTERIAL FUNCION VENTRICULAR
Objetivos generales: 1) Conocer los principios de la medicin del gasto cardaco utilizando el mtodo de Fick, dilucin con colorante y termodilucin. 2) Conocer como se generan las curvas de funcin de bomba (gasto cardaco) y cmo los factores que producen cambios en la contractilidad cardaca pueden alterar la forma de las curvas de funcin cardaca. 3) Comprender el concepto de presin arterial media, sus valores normales y cmo diferentes factores pueden alterar su valor. 4) Definir retorno venoso. 5) Construir una curva de funcin vascular. Predecir los cambios que la resistencia perifrica total, la volemia y el tono venoso influencia esta curva. 6) Explicar por qu el punto de interseccin entre las curvas de funcin cardaca y vascular representan el estado estacionario entre volumen minuto o gasto cardaco y presin venosa central en las condiciones representadas en el grfico. 7) Utilizar el punto de interseccin de las curvas de funcin cardiaca y vascular para predecir cmo se afectan el gasto cardaco y la presin venosa central ante hemorragias, falla de bomba, estimulacin simptica y ejercicio muscular. Predecir cmo los cambios fisiolgicos compensatorios podran alterar los cambios agudos. 8) Explicar la secuencia de sucesos mediados por receptores cardiopulmonares que ocurren luego de un aumento o descenso agudo en la presin sangunea. Incluir la respuesta del receptor, la actividad nerviosa aferente, la integracin en el SNC, la va eferente al corazn, rin, hipotlamo y sistema vascular. 9) Contrastar la contribucin relativa de los mecanismos neurales y renales sobre la presin sangunea y sobre la volemia. 10) Describir la liberacin, los rganos blanco cardiovasculares y los mecanismos que median los efectos cardiovasculares de la angiotensina, pptido atrial natriurtico y xido ntrico. 11) Describir el reflejo de Cushing y la respuesta presora ante la isquemia cerebral. Objetivos especficos: 12) Ubicar en un esquema del SNC los centros que participan de la regulacin de la presin arterial. 13) Discriminar y fundamentar la accin de Sistema Simptico y Parasimptico sobre la frecuencia cardaca, la descarga sistlica y la resistencia perifrica. 14) Conocer los mecanismos y la cadena secuencial de eventos desencadenados a partir de la activacin refleja de los barorreceptores arteriales 15) Comprender la relacin entre la regulacin del volumen del compartimiento extracelular y del intravascular en particular, con el del volumen minuto cardaco y la presin arterial. 16) Precisar los distintos mecanismos neurohumorales involucrados en la regulacin de la presin arterial. 17) Conocer los distintos mtodos para evaluar la funcin ventricular, el volumen minuto cardaco, las resistencias vasculares sistmica y pulmonar. Contenidos: Fundamentos biofsicos: estudios radioisotpicos: ventriculograma, perfusin miocrdica, SPECT y PET. Ecodoppler cardaco y vascular. TAC y RMN cardacas y vasculares. Contenidos fisiolgicos: Centros bulbares de control e integracin. Influencias suprabulbares. Papel del Sistema nervioso autnomo simptico y parasimptico en el control de las propiedades cardacas y del sistema vascular perifrico. El barorreflejo. Receptores perifricos de estiramiento, quimiorreceptores. El sistema renina-angiotensina-aldosterona. Pptidos natriurticos atriales.Funcin ventricular sistlica y

diastlica: fraccin de eyeccin, dP/dt. El cateterismo cardaco, el ventriculograma radioisotpico, el ecodoppler cardaco.

Trabajo Prctico VI
CONTROL DEL VOLUMEN MINUTO CARDIACO Y DE LA PRESION ARTERIAL FUNCION VENTRICULAR
1.Una persona en buen estado de salud, al ponerse de pie bruscamente experimenta un pequeo mareo provocado por hipotensin arterial. Por qu puede haberle ocurrido esto? Describa los mecanismos que se ponen en juego para volver la presin a la normalidad. 2) Por qu los frmacos bloqueadores de los receptores beta 1 provocan tpicamente bradicardia? Por qu los bloqueadores de los receptores alfa 1 son tiles en el tratamiento de la hipertensin arterial? Por qu la bradicardia sintomtica se trata con atropina? 3) Qu ocurre con la frecuencia cardaca si al mismo tiempo se bloquean los receptores beta 1 y muscarnicos? Por qu? 4) Un paciente de 25 aos de edad al que se le ausculta un soplo a nivel abdominal, se le comprueba por Ecodoppler un aumento muy importante en la velocidad de la sangre en un segmento de una de sus arterias renales. Haba sido derivado a este estudio por presentar cifras de presin arterial de 180/120. Esta presin arterial es normal? Qu relacin puede tener esto con el soplo en el abdomen? 5) La visin actual de la insuficiencia cardaca propone que, ms all de la causa primaria de la misma (infarto agudo de miocardio, hipertensin arterial, valvulopatas, enfermedad de Chagas), el pronstico est marcado por el efecto descontrolado de algunos sistemas fisiolgicos de compensacin. Con esta interpretacin, bloqueando con frmacos dichos circuitos, la teraputica moderna ha logrado disminuir notoriamente la mortalidad y mejorar la calidad de vida de los pacientes que padecen esta grave enfermedad. Ya que al principio son fisiolgicos, cules podran ser a su entender esos mecanismos? 6) Por qu la fraccin de eyeccin se utiliza para medir la funcin ventricular? Evala especficamente la contractilidad? Est influida por la pre y poscarga? Qu mtodos puede utilizar para calcularla? 7) Un paciente fumador de 55 aos que haba consultado por dolor de pecho es derivado para realizarle un ventriculograma radioisotpico. El estudio muestra que en reposo la fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo es de 65 % y la del ventrculo derecho es de 55 %. Son normales estos valores? Si es as, cmo son entre s los volmenes de fin de distole de ambos ventrculos? Desde el punto de vista fisiolgico, tendra sentido hacerle un ventriculograma de esfuerzo? Y un estudio de perfusin miocrdica? Por qu? 8) Un paciente aoso que haba sido derivado desde un geritrico est siendo monitoreado en una unidad de cuidados intensivos con un catter de Swan-Ganz porque est hipotenso y no orina. La presin de la aurcula derecha es de 2 mmHg, la presin media de la arteria pulmonar es de 17 mmHg, la presin de enclavamiento pulmonar (presin wedge) es de 11 mmHg, la presin arterial sistmica media es de 60 mmHg, la frecuencia cardaca es de 100 latidos/minuto y volumen minuto calculado por termodilucin es de 2 litros/minuto. El mdico a cargo interpreta la situacin como de hipovolemia (disminucin del volumen del compartimiento intravascular) y "expande" con 200 ml de solucin fisiolgica. Luego de esto, el paciente experimenta una sensacin de falta de aire (disnea) y los datos del catter flotante son: presin de aurcula derecha 2 mmHg, presin media pulmonar 31 mmHg y la presin wedge 25 mmHg; la presin arterial media, la frecuencia cardaca y el volumen minuto no experimentan cambios significativos.

El anlisis de estos datos, diferencia entre los dos ventrculos? rga, la postcarga y la contractilidad derecha e izquierda? y la funcin diastlica?

co al expandir a este paciente?

Terico VII Microcirculacin Funcin endotelial Circulacin coronaria Circulacin fetal y neonatal Objetivos:
1) Definir autorregulacin del flujo sanguneo. Distinguir entre respuestas autorregulatorias de corto y largo plazo y sus mecanismos responsables. 2) Describir cmo la teora de la regulacin metablica del flujo sanguneo explica la hiperemia activa y reactiva. 3) Describir la contribucin del tono miognico a la regulacin de flujo sanguneo. 4) Identificar el papel de la PO2, PCO2, adenosina y K+ en el control metablico en diferentes tejidos. 5) Conocer las funciones del endotelio y los mediadores que participan en ellas 6) Identificar los receptores de membrana y sistemas de segundos mensajeros que median la contraccin del musculo liso vascular por noradrenalina, angiotensina II y vasopresina. 7) Identificar los receptores de membrana y sistemas de segundos mensajeros que median la relajacin del musculo liso vascular por oxido ntrico, bradiquinina, prostaglandinas e histamina. Incluir el papel del endotelio. 8) Diagramar la va de sntesis del xido ntrico incluyendo sustrato e interjuego entre endotelio y msculo liso vascular. 9) Discutir la interaccin de los mecanismos de control a) intrnsecos o locales, b) neurales y c) humorales y su dominancia relativa sobre los lechos: enceflicos, coronarios, esplcnicos, renal, cutneo y musculo esqueltico. 10) Describir el flujo fsico de sangre al miocardio ventricular durante el ciclo cardaco. Contrastar estos cambios cclicos en el flujo miocrdico a) en las paredes del ventrculo derecho e izquierdo y b) en el subendocardio y subepicardio del ventrculo izquierdo. 11) Explicar por qu la diferencia arterio-venosa de O2 y la extraccin en el miocardio es nica comparada con otros rganos. 12) Explicar los mecanismos por los cuales el flujo sanguneo miocrdico se acopla al trabajo ventricular e identificar los estmulos que determinan el aumento de flujo coronario. 13) Describir la llamada reserva vascular coronaria y el papel de la circulacin colateral. Discutir los sucesos fisiolgicos y patolgicos que disminuyen la reserva coronaria. 14) Describir los mecanismos involucrados en el condicionamiento isqumico, el atontamiento y la hibernacin miocrdica. 15) Describir los cambios progresivos en la volemia, gasto cardaco y resistencia perifrica durante el embarazo y el parto. 16) Contrastar el patrn de flujo sanguneo fetal con la del neonato normal incluyendo la fuente de sangre oxigenada. 17) Describir la funcin in utero del ductus venosus y arterialis y foramen oval. Explicar los mecanismos de cierre al nacimiento.

Contenidos: Fundamentos biofsicos: estudios radioisotpicos: ventriculograma, perfusin miocrdica, SPECT y PET. Ecodoppler cardaco y vascular. TAC y RMN cardacas y vasculares. Contenidos fisiolgicos: Centros bulbares de control e integracin. Influencias suprabulbares. Papel del Sistema nervioso autnomo simptico y parasimptico en el control de las propiedades cardacas y del sistema vascular perifrico. El barorreflejo. Receptores perifricos de estiramiento, quimiorreceptores. El sistema renina-angiotensina-aldosterona. Funcin endotelial. Caractersticas de las clulas endoteliales. Participacin del endotelio en la regulacin del tono vascular. Sustancias de accin vasoconstrictora y vasodilatadora. Concepto de disfuncin endotelial. Circulacin coronaria: su relacin con el consumo de oxgeno miocrdico. Determinantes del consumo de oxgeno miocrdico. Flujo coronario durante el ciclo cardiaco. Compresin sistlica. Reserva coronaria. Autorregulacin de la circulacin coronaria. Mecanismos nerviosos y humorales involucrados. Condicionamiento isqumico

Trabajo Prctico VI
FUNCION ENDOTELIAL CIRCULACIN CORONARIA CIRCULACIONES ESPECIALES

1) Para valorar la funcin endotelial se somete a un paciente a la prueba de hiperemia braquial reactiva. Se comprime con un esfigmomanmetro por encima de la presin sistlica durante 5 minutos. Se mide por ecodoppler de la arteria humeral el dimetro de la misma y el flujo pre y post compresin. Desde el punto de vista fisiolgico: * Cul es la respuesta esperada? * Por qu esta prueba sirve para evaluar la funcin endotelial? * Hay alguna sustancia liberada por el endotelio que se oponga a esta respuesta?

2. Dibuje la va de sntesis de NO y el efecto sobre el musculo liso vascular. Mencione los factores que aumentan la sntesis de NO.

3) Observe el siguiente grfico, analcelo y explique qu representa. a) Cul es el principal determinante del flujo sanguneo coronario? b) Cmo es la extraccin de oxgeno que realiza el miocardio y qu consecuencias tiene este hecho? b) Qu factores determinan el consumo de oxgeno miocrdico?

4.Analice el esquema y explique la razn de la cada de flujo coronario en la arteria coronaria izquierda.

Presin artica

Flujo sanguneo en la coronaria izquierda

. Sucede lo mismo en la arteria coronaria derecha? . Qu sucede con el flujo ante variaciones de la presin diastlica ? . Cmo afecta la taquicardia y la bradicardia al flujo sanguneo coronario? . Qu entiende por autorregulacin del flujo coronario?

6.Sobre el esquema anterior analice el flujo de sangre oxigenada y desoxigenada y marque los cambios que se producen en el momento del parto (transicional) y en los primeros das de vida. Cmo se encuentran asociados el circuito pulmonar y sistmico durante la vida fetal? Cmo son entre s las magnitudes de las resistencias pulmonar y sistmica durante este perodo de la vida? Cules son las funciones bsicas de la placenta? Tiene esto algo que ver con los rganos puenteados en la circulacin fetal? Qu consecuencias imagina que tendra la persistencia de alguno de los cortocircuitos durante la vida extrauterina?

7. Observe el siguiente esquema sobre la circulacin cutnea.

Cul es el sentido de la organizacin arciforme de los capiares subdrmicos? Qu sucede si se abren las anastomosis arteriovenosas con el flujo subdrmico? En qu circunstancias fisiolgicas se abren dichas anastomosis?

8. Discuta con su grupo que sucede en los diferentes lechos vasculares y cules son los mecanismos que los producen en un sujeto que acaba de comer un asado y sale a jugar al futbol a pleno sol. Lecho muscular esqueltico cerebral cutneo miocrdico esplcnico renal pulmonar Flujo Mediador/es

Tarea para el hogar Realice una investigacin bibliogrfica con su grupo de manera que cada miembro analice el fenmeno de autorregulacin en un lecho vascular determinado (cerebral, renal, muscular esqueltico, esplcnico, cutneo) y comprenlo con el lecho coronario.

Gua de Trabajos Prcticos Fisiologa Respiratoria Terico I VENTILACION PULMONAR Y ALVEOLAR. BIOFSICA APLICADA A LA FISIOLOGA RESPIRATORIA
Objetivos generales:
1) Diferenciar los conceptos de respiracin y ventilacin 2) Diferenciar los conceptos de ventilacin y hematosis. 3) Definir presin parcial y concentracin fraccional y cmo se aplican a los gases atmosfricos. Listar las concentraciones fraccionales y las presiones parciales normales a nivel del mar para el O2, CO2 y N2. 4) Comprender los factores que determinan la presin parcial de un gas en una mezcla gaseosa. 5) Conocer la composicin gaseosa de la atmsfera, del espacio muerto y del aire alveolar. 6) Comprender el rol del vapor de agua respecto de la presin parcial de los gases respiratorios. 7) Expresar los volmenes respiratorios en las diferentes condiciones de estado utilizando adecuadamente la ecuacin general del estado gaseoso. 8) Entender la composicin del aire alveolar a partir de un modelo de estado estacionario 9) Interpretar el estado ventilatorio de un individuo a partir de variables fisiolgicas 10) Comprender el concepto de espacio muerto y su implicancia en la fisiologa respiratoria 11) Contrastar el espacio muerto anatmico con el fisiolgico. 12) Distinguir la ventilacin alveolar de la pulmonar. 13) Definir ventilacin desperdiciada (wasted) o ventilacin de espacio muerto. 14) Definir y contrastar las relaciones entre ventilacin alveolar y PCO 2 y PO2 arterial. 15) Estimar la PAO2 utilizando la frmula simplificada de la ecuacin del gas alveolar. 16) Definir hiper e hipoventilacin, eupnea, hipopnea e hiperpnea.

Contenidos: Fundamentos Biofsicos: Ecuacin general del estado gaseoso. Ley de Boyle. Presin de vapor. Ley de Dalton. Ley de Fick. Contenidos Fisiolgicos: Concepto de respiracin. El oxgeno y su papel en el metabolismo celular. Composicin del aire atmosfrico. Presin atmosfrica. Ecuacin del gas alveolar. La cascada del O2. Concepto de ventilacin pulmonar. Concepto de ventilacin alveolar. Ecuacin de Bohr. Espacio muerto. Relacin espacio muerto/ volumen corriente.

Trabajo Prctico I
VENTILACION PULMONAR Y ALVEOLAR. BIOFISICA APLICADA A LA FISIOLOGIA RESPIRATORIA

1Por qu debera transformar desde condiciones ATPD a BTPS un volumen de aire obtenido de la espiracin de un paciente? Cmo podra hacerlo? 2- En 4 recipientes de un litro tenemos: ? N2 a una presin de 597 mmHg. ? O2 a una presin de 159 mmHg. ? CO2 a una presin de 0,3 mmHg. ? Vapor de agua a una presin de 3,7 mmHg respectivamente Cul ser la presin total en mmHg, si los cuatro gases son mezclados en un nico recipiente de 4 litros a temperatura constante? Y si el volumen total es de 1 litro? Cules sern las presiones parciales del O2 y del N2 en ambos casos? 3-Porqu para calcular la presin parcial alveolar de O2 (PAO2) a partir de la presin parcial de O2 inspirada (PIO2) debo de alguna manera "restar" la presin de vapor saturado a 37 C y la presin parcial arterial de CO2 (Pa CO2) ? No son sustancias que "suman" sus presiones parciales al aire inspirado para obtener una presin total? 4- Siguiendo el razonamiento de la pregunta anterior, cmo es la presin parcial inspirada de N 2 (PIN2) comparada con la alveolar (PA N2)? Por qu? 5- Si una persona realiza una maniobra de apnea (suspensin de la ventilacin), qu sucede con la presin parcial alveolar de O2 (PAO2) y la CO2 (PA CO2)? Y la presin parcial alveolar de N2 (PAN2)? Por qu? 6- Si el N2 no participa en la respiracin celular, no sera mejor respirar O 2 puro? 7- Explique el concepto de Ventilacin Qu diferencia hay entre la ventilacin pulmonar y la alveolar? Cul elegira para saber respecto de la salud de su paciente? Cmo se calculan? 8- Un paciente presenta una frecuencia respiratoria de 40 respiraciones por minuto, Es normal? Est hiperventilando? 9- Por qu podemos decir que la ventilacin alveolar es aproximadamente igual al volumen de CO 2 exhalado en la unidad de tiempo dividido por la concentracin fraccional de CO 2 en el gas alveolar? Tiene esta estimacin alguna relacin con algn principio que usted haya tenido que utilizar recientemente? 10- Por qu la presin parcial arterial de CO2 (PaCO2) es una medida fidedigna de la ventilacin alveolar de un paciente y no la presin parcial arterial de O2 (PaO2)? 11- Por qu la diferencia entre la presin parcial arterial de CO 2 (Pa CO2) y la presin parcial de CO2 en el aire espirado (PECO2) tiene relacin directa con el volumen del espacio muerto fisiolgico? Al parecer hay un principio que aparece en todos lados. 12- Un paciente internado en una Unidad de Cuidados Intensivos se encuentra cursando un cuadro de Neumona grave. Al examen fsico se constata una frecuencia ventilatoria de 35 ciclos por minuto. Los gases arteriales muestran los siguientes parmetros: PH 7,32, PaO2 60 mmHg, Saturacin de hemoglobina 90%, PaCO2: 48 mmHg. Con estos datos, usted puede asegurar: a- El paciente se encuentra hiperventilando ya que tiene aumentada la frecuencia ventilatoria b- El paciente se encuentra hipoventilando porque presenta la PaO 2 disminuida c- El paciente se encuentra hipoventilando porque tiene aumentada la PaCO 2
2

d- No se puede conocer el estado de la ventilacin alveolar porque faltan datos que me permitan calcular el volumen inspiratorio y el espacio muerto 13- A un individuo que en condiciones basales normales ventila a una frecuencia de 16 ciclos/minuto y maneja un volumen inspiratorio de 600 ml se le pide que voluntariamente modifique su ritmo ventilatorio haciendo inspiraciones ms frecuentes y menos profundas. De tal manera, su frecuencia pasa a ser de 32 ciclos por minuto y su volumen inspiratorio de 300 ml. Qu implicancias trajo este cambio en la ventilacin pulmonar? Y en la alveolar? Cmo espera encontrar la PaCO2 en un caso y en el otro? Y la relacin Vm/Vt (Ventilacin espacio muerto/ventilacin total)? 14- Qu diferencia hay entre la ventilacin y la hematosis?

Terico II
MECANICA VENTILATORIA. ESPIROMETRA

Objetivos generales: 1) Diagramar como cambian la presin intrapleural, la presin alveolar, el flujo de aire y el volumen pulmonar durante una ventilacin normal tranquila durante el ciclo ventilatorio. Describir cmo acta la diferencia de presin entre la atmosfera y los alvolos para mover el aire hacia adentro y afuera de los pulmones. 2) Comprender la importancia de la interrelacin trax-pulmn en la mecnica ventilatoria. 3) Describir las diferentes fuerzas que interactan en los procesos de inspiracin y espiracin. 4) Dibujar una curva normal presin/volumen (curva de distensibilidad o compliance) desde volumen residual hasta capacidad pulmonar total y de nuevo hasta VR, sealando las ramas de inflado y desinflado. Explicar las causas y el significado de la histresis en las curvas. 5) Identificar las fuerzas que generan la presin intrapleural negativa cuando el pulmn est en Capacidad Residual Funcional y predecir la direccin en la que el pulmn y la pared torcica se movern si se introduce aire en la cavidad pleural (neumotrax). 6) Dibujar un espirograma esttico normal sealando los cuatro volmenes y cuatro capacidades. Identificar qu volumen y/o capacidad no puede medirse en la espirometra convencional. 7) Definir los factores que determinan la capacidad pulmonar total, la capacidad residual funcional y el volumen residual. Describir los mecanismos responsables por los cambios en estos volmenes en pacientes con enfisema y fibrosis pulmonar. 8) Definir tensin superficial y describir cmo se aplica a la mecnica ventilatoria incluyendo el efecto del tamao alveolar y el papel del surfactante o agente tensoactivo. 9) Describir el efecto del dimetro bronquial y del flujo turbulento en la resistencia de las va area. 10) Describir cmo la resistencia de la va area altera la compliance pulmonar dinmica. 11) Dibujar una espirometra forzada (F/t). Sealar la capacidad vital forzada (FVC), volumen espiratorio forzado al primer segundo (FEV1) y el flujo espiratorio entre 25 y 75% (FEF25-75%). 12) Dibujar un loop flujo-volumen de una espirometra forzada sealando sobre la misma el rea esfuerzo dependiente y esfuerzo independiente. Utilizar el concepto de compresin dinmica de la va area para explicar por qu cada punto en la regin de esfuerzo independiente depende exclusivamente del volumen pulmonar. Describir cmo y por qu a forma de la curva flujovolumen se desplaza en la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC).13) Diferenciar entre las dos categoras amplias de enfermedades restrictivas y obstructivas, incluyendo las anomalas espiromtricas asociadas a cada categora.

Contenidos Fundamentos biofsicos mecnicos, aerostticos y aerodinmicos: Elasticidad. Compliance. Tensin superficial. Ley de Laplace aplicada al alvolo pulmonar. Ley de Poisseuille aplicada al flujo areo en tubos. Resistencia. Contenidos fisiolgicos: Msculos respiratorios. Propiedades elsticas del pulmn. Tensin superficial, surfactante pulmonar. Propiedades elsticas de la pared torcica. Resistencia de las vas areas. Compresin dinmica. Presiones durante el ciclo respiratorio. Trabajo respiratorio. Volmenes y capacidades pulmonares. Distribucin regional de la ventilacin y perfusin pulmonares. Espirometra

Trabajo Prctico II MECANICA VENTILATORIA. ESPIROMETRIA 1- Cmo hace el organismo humano para desplazar aire hacia los alvolos pulmonares? Cules son las fuerzas puestas en juego?

INSPIRACIN

ESPIRACIN

Coloque en el grfico los valores de presin intrapleural e intraalevolar promedio, en ambos esquemas y cmo estos determinan la direccin de flujo areo.

2- Un paciente ha sufrido una herida de arma blanca en el trax que ha puesto en comunicacin el espacio pleural con el exterior Puede esto ocasionar una alteracin de la mecnica ventilatoria? Por qu?

3- Un preparado animal de pulmn aislado es insuflado en una ocasin con aire y en otra con solucin fisiolgica hasta volmenes iguales En cul de los dos experimentos habremos alcanzado mayor presin? Por qu? Cul de los dos tiene mayor compliance?

4- Las dos pompas de jabn que se esquematizan abajo, acaban de ser conectadas por un tubo Se vaciar una en la otra? De ser as cul en cul? Qu tiene que ver esto con la dificultad respiratoria grave de los neonatos prematuros? Y con la ley de Laplace?

5- Cules son los alvolos mejor ventilados en un individuo normal de pie? Por qu?

6- La inspiracin es siempre un proceso activo? Como contrapartida: la espiracin es siempre un

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proceso pasivo? Fundamente. 7- Cuando el aire fluye por el rbol respiratorio experimenta una disminucin de la presin en la misma direccin del flujo Por qu? Cmo se vincula esto con la compresin dinmica de las vas areas? 8- En qu sitio anatmico del aparato respiratorio reside la mayor resistencia al flujo areo? 9- Es constante la resistencia de las vas areas durante el ciclo respiratorio? Explique. 10- Defina conceptualmente: volumen corriente, volumen del espacio muerto, volumen residual, capacidad pulmonar total, capacidad vital, capacidad residual funcional. En cada caso proponga un valor medio que pueda considerarse normal. 11- Las siguientes curvas Volumen/Tiempo corresponden a: un paciente normal, un paciente con patologa obstructiva y un paciente con patologa restrictiva.

* Por qu la espirometra es un mtodo que me sirve para evaluar si existe alguna alteracin de tipo obstructivo o restrictivo en el aparato respiratorio? * Si en una espirometra un paciente tiene disminuido su volumen espiratorio forzado en el 1er segundo (VEF1) para su edad, sexo y estatura, Puedo distinguir entre un trastorno obstructivo de la va area y uno restrictivo? Por qu? * Qu representa la tangente de la curva volumen tiempo?

12- Las siguientes curvas corresponden a 3 individuos diferentes y en todos los casos fueron realizadas a mximo esfuerzo Qu datos de la fisiologa de estos pacientes aporta el anlisis de los trazados? Por qu una curva Flujo/Volumen me permite visualizar en forma directa si estoy frente a un trastorno restrictivo u obstructivo?

13- Puedo medir la capacidad residual funcional con un espirmetro respirando aire? Por qu? En qu principio se basa la medicin de la capacidad residual funcional con Helio? Explique (Esperamos que finalmente hayan aprendido dicho principio)

Terico III DIFUSION ALVEOLO CAPILAR. CIRCULACION PULMONAR. TRANSPORTE DE GASES

Objetivos generales:
1) Enumerar los factores que afectan la difusin del gas alveolar al lecho vascular pulmonar. 2) Describir la cintica de la transferencia de O2 desde el alvolo hasta el capilar pulmonar y el concepto de reserva de tiempo capilar. 3) Definir la capacidad difusiva del O2 y describir la lgica y la tcnica del uso del CO para determinar la DL50. 4) Contrastar las circulaciones sistmica y pulmonar con respecto a la presin, resistencia al flujo y respuesta a la hipoxia. 5) Describir los cambios en la resistencia vascular pulmonar ante alteraciones del gasto cardaco y la presin arterial pulmonar. Explicar es trminos de distensin y reclutamiento de vasos pulmonares. 6) Describir las diferencias funcionales en el flujo sanguneo pulmonar en una persona de pie. Definir zonas de West con respecto a presin vascular pulmonar y presin alveolar. 7) Describir cmo cambia la resistencia vascular pulmonar ante variaciones de volumen pulmonar. Explicar en trminos de alteraciones de los vasos intra o extralaveolares. 8) Describir las consecuencias de la vasoconstriccin pulmonar hipxica en la distribucin de flujo sanguneo. 9) Describir los efectos del NO inspirado en la resistencia vascular pulmonar y vasoconstriccin hipoxica. 10) Explicar el desarrollo de edema pulmonar por: a) aumento de presin hidrosttica, B) aumento de la permeabilidad, C) alteracin del drenaje linftico o aumento de la presin venosa central y d) hemodilucin con solucin fisiolgica (resuscitacin con expansin). 11) Describir las funciones de la circulacin bronquial. 12) Definir presin parcial de O2, contenido de O2 (CaO2), y saturacin de la hemoglobina. 13) Dibujar una curva de disociacin de la hemoglobina mostrando las relaciones entre PO 2, saturacin de la Hb y Contenido arterial de O2. 14) Calcular el Contenido arterial de oxgeno. 15) Comparar las cantidades relativas de O2 transportado por la hemoglobina con la que circula en forma disuelta. 16) Describir la forma de la curva de disociacin de la hemoglobina y cmo influencia la extraccin y liberacin de O2. 17) Definir P50. 18) Mostrar los cambios en la curva de disociacin de la oxihemoglobina ante cambios de temperatura, pH, PCO2 y 2-3BPG. 19) Enumerar las formas de transporte del CO2 en la sangre.

20) Describir el desplazamiento de cloruro en el transporte del CO2. 21) Dibujar la curva de disociacin del CO2 para la oxi y desoxihemoglobina. Describir el interjuego entre CO2 y O2 unido a la HB que determina el efecto Haldane.

Contenidos: Fundamentos Biofsicos: Solubilidad de un gas en un lquido. Ley de Henry. Bases fsicas de la difusin. Ley de Fick de la difusin. Ley de Poiseuille. Presin hidrosttica. Contenidos Fisiolgicos: Difusin pulmonar: concepto. Participacin de la membrana alvolo-capilar y del factor sanguneo. Gases membrano y perfusin dependientes. Capacidad de difusin. Evaluacin de la capacidad de difusin de la membrana alvolo-capilar: DLCO. Transporte de O2. Curva de saturacin de O2 de la hemoglobina. Concepto de oferta distal de O2 y diferencia arteriovenosa de O2. Consumo de O2. Concepto de hipoxem2ia y sus causas. Diferencia entre hipoxia, hipoxemia y anemia. Transporte de CO2, sus diferencias con el transporte de O2. Interrelacin entre el transporte de CO2 y el de O2. Efecto Bohr. Efecto Haldane. Evaluacin del transporte de gases por la sangre: oximetra, capnografa y gasometra arterial. Papel del aparato respiratorio en la regulacin del medio interno. Caractersticas de la circulacin pulmonar. Diferencias con la circulacin sistmica. Distribucin del flujo pulmonar en una persona en posicin de pie y acostada.

Trabajo Prctico III DIFUSION ALVEOLO-CAPILAR. CIRCULACION PULMONAR. TRANSPORTE DE GASES

1.La presin parcial de un gas disuelto en la sangre, es una medida de la cantidad total o de la concentracin? Por qu utilizo una unidad de presin como el mm de Hg si la sustancia ya no est en estado gaseoso? Si la presin parcial de O2 arterial normal est en el orden de 100 mmHg y la de CO2 en 40 mmHg Significa esto que la cantidad de O2 disuelto es mayor que la de CO2?

2.Si el CO2 es obviamente ms pesado que el O2, por qu su capacidad de difusin es mayor que la de ste? Qu importancia tiene esto vinculado a los mecanismos de hipoxemia?

3.Qu tiene que ver la enorme cantidad de alvolos que posee el pulmn con la ley de Fick?

4.Por qu se utiliza al monxido de carbono para evaluar la capacidad de difusin pulmonar? Hay alguna ley biofsica que pueda ayudarme? Por qu debo tener cuidado con la concentraciones utilizadas?

5- Si el O2 tiene la capacidad de disolverse en la sangre Porqu necesito a los glbulos rojos para transportarlo? Cmo se calcula el contenido arterial de O2? 6- Si la presin parcial de O2 arterial (PaO2) representa el O2 disuelto y ste es slo una pequea parte del contenido arterial del mismo, por qu los mdicos se obsesionan tanto con dicho parmetro? 7- Si una persona normal respira O2 al 100%, aumenta mucho el contenido arterial de dicho gas? Por qu entonces a los pacientes severamente hipoxmicos se les administra mezclas con fracciones inspiradas (FI O2) altas? 8- Mencione a los principales factores que desvan la curva de disociacin de la Hemoglobina hacia la derecha y explique la importancia que tienen en la entrega de O2 a nivel tisular. 9- Hay dos protenas presentes en los glbulos rojos que son decisivas para permitir el normal transporte del dixido de carbono desde los tejidos hasta el pulmn Cules son? 10- Qu otro parmetro necesito para calcular el consumo de O2 de un paciente si ya tengo la diferencia arterio-venosa de dicho gas? Por qu? 11- La diferencia arterio-venosa de O2, es igual en los distintos rganos? Puede cambiar en situaciones fisiolgicas? 12- Por qu el sistema bicarbonato/ cido carbnico es fundamental en la regulacin del equilibrio cido-base? Qu tiene que ver con esto el aparato respiratorio? 13- Normalmente, la presin media en la arteria pulmonar es significativamente menor que la presin media en la aorta. Discuta cules de las siguientes afirmaciones son justificaciones vlidas para este hecho: * La contractilidad del ventrculo derecho es significativamente menor que la del izquierdo debido a que su espesor es menor * La precarga del ventrculo derecho es significativamente menor que la del izquierdo * La resistencia vascular pulmonar es significativamente menor que la resistencia vascular sistmica * La constitucin de la pared de la arteria pulmonar es significativamente menos elstica que la de la aorta * El caudal que maneja el circuito pulmonar es significativamente menor que el que maneja el circuito

sistmico 14- Como se distribuye la perfusin sangunea en las diferentes zonas del pulmn en un individuo sano de pie. Y acostado? 15- En condiciones fisiolgicas se puede estimar adecuadamente la presin arterial media a partir de la siguiente ecuacin: PAM = volumen minuto x resistencia vascular sistmica. Sin embargo, al extrapolar este planteo a la circulacin pulmonar planteando que: PAMP= volumen minuto x resistencia vascular pulmonar, estamos cometiendo un error. Descbralo

Terico IV RELACION VENTILACION PERFUSION (V/Q) HIPOXEMIA

Objetivos generales: 1) Describir cmo la relacin V/Q de una unidad alveolocapilar pulmonar determina la PO 2 y PCO2 de la sangre que emerge de dicha unidad. 2) Identificar la V/Q promedio en el pulmn normal. Explicar cmo la relacin V/Q se modifica de acuerdo a la distribucin vertical de la ventilacin y perfusin en un sujeto sano. 3) Describir las diferencias normales relativas entre el vrtice y la base del pulmn en cuanto a la PO2, PCO2, pH e intercambio entre O2 y CO2. 4) Predecir cmo la presencia de V/Q altas o bajas afectarn la PO 2 y PCO2. 5) Describir al menos dos causas de V/Q alterada. 6) Definir shunt derecha-izquierda, shunts anatmicos y fisiolgicos y espacio muerto fisiolgico. Describir las consecuencia en el intercambio gasesoso. 7) Describir los mecanismos en la regulacin de la va area y vasos pulmonares que ayudan a mantener una V/Q normal. Mencionar dos reflejos compensatorios para la alteracin V/Q. 8) Calcular la diferencia alvolo-arterial de O2 (A-aO2) y el PaFIO2. Conocer los valores normales y el significado de su alteracin. 9) Definir hipoxmia e insuficiencia respiratoria. 10) Nombrar cinco causas de hipoxemia. 11) Definir posibles mecanismos de hipoxemia analizando gases en sangre arterial.

Contenidos: Contenidos fisiolgicos: Relacin V/Q: concepto. Alteracin de la relacin V/Q. Importancia en la prctica clnica. Cortocircuito funcional o falso cortocircuito (zonas de baja V/Q). Hipoxemia. Insuficiencia respiratoria. Pruebas de oxigenacin (A-a, a/A, PAFIO2). Gases en sangre arterial.

Trabajo Prctico IV RELACION VENTILACION PERFUSION

1- Qu influencia tienen las diferencias existentes entre las curvas del contenido sanguneo en funcin de la presin parcial de O2 y CO2 sobre los efectos compensadores de la hiperventilacin que se produce frente a las alteraciones de la relacin ventilacin/perfusin?

2- Un paciente con diagnstico reciente de trombosis venosa profunda experimenta en forma sbita sensacin de falta de aire (disnea) asociada a un dolor punzante en hemitrax derecho. Al examen fsico presenta: Presin arterial: 90/60 mmHg Frecuencia cardaca: 110 latidos/minuto Frecuencia ventilatoria: 35 ciclos/minuto Regular perfusin perifrica, pulsos perifricos disminuidos, ingurgitacin yugular 3/3 sin colapso inspiratorio. Los ruidos cardacos son hipofonticos y la auscultacin pulmonar evidencia buena entrada de aire bilateral, sin evidencia de ruidos patolgicos agregados.

La muestra de gases arteriales arroja: pH: 7,45; PO2: 60 mmHg; PCO2: 22 mmHg, Saturacin de O2: 90%, HCO3-:20 mEq/l La radiografa de trax evidencia un marcado hipoflujo en campo pulmonar derecho, sin evidencia de infiltrados pulmonares patolgicos. Ante la sospecha de tromboembolismo pulmonar se le practica una angiotomografa de trax que documenta la oclusin, mediante un trombo, de la rama pulmonar derecha. A partir de sus conocimientos de fisiologa, responda: ? Cmo est la ventilacin alveolar de este paciente? ? Cmo justifica la hipoxemia? Cules son los mecanismos compensadores puestos en juego? El paciente se encuentra hipotenso y taquicrdico, con signos de mala perfusin perifrica. ? Discutir las repercusiones hemodinmicas que acarrea la embolia pulmonar masiva de este paciente El Ecocardiograma Doppler muestra un ventrculo izquierdo de dimetros conservados y buena funcin sistlica (Fey 70%), mientras que el ventrculo derecho se encuentra moderadamente dilatado con hipokinesia severa global. La presin sistlica calculada en la arteria pulmonar es de 50 mmHg. El paciente es derivado al laboratorio de hemodinamia donde se le practica una angiografa pulmonar, con trombectoma e inyeccin selectiva de trombolticos locales. En las horas sucesivas el paciente experimenta una franja mejora clnica. 3- Qu entiende por admisin venosa? Es un fenmeno fisiolgico? Especifique. 4- Qu es la vasoconstriccin hipxica? Qu papel juega en las alteraciones de la relacin V/Q?

Teorico V REGULACION DE LA VENTILACION HIPOBARIA. HIPERBARIA REGULACION PULMONAR DEL pH

Objetivos generales: 1) Identificar las regiones del SNC que juegan un papel importante en la generacin y control del ciclo ventilatorio. 2) Mencionar tres ejemplos de reflejos que involucran receptores pulmonares que influencian la frecuencia ventilatoria y el volumen corriente. Describir receptores y vas involucradas. 3) Describa la localizacin de los quimiorreceptores que participan en el control de la ventilacin. Identifique la importancia relativa de cada uno sensando alteraciones de los gases en sangre. 4) Describir cmo las alteraciones de la PaO2 y PaCO2 alteran la ventilacin alveolar incluyendo el efecto sinrgico cuando cambian juntos. 5) Describir el impulso ventilatorio en pacientes con EPOC y predecir los cambios cuando se administra mezclas de O2 a dicho paciente. 6) Describir los mecanismos que ocurren en la ventilacin alveolar en la altitud, durante el aclimatamiento y en el descenso posterior. 7) Describir las bases fisiolgicas del mal de las profundidades y de la descompresin en el buceo con tanques. 8) Describir el significado del control anticipatorio de la ventilacin durante el ejercicio y los efectos del ejercicio sobre la PO2, PCO2 y PH arterial y venoso. 9) Describir las causas de la apnea de sueo obstructiva y central. 10) Describir la participacin del control respiratorio en el mantenimiento del pH arterial. Contenidos: Generalidades sobre el control de la ventilacin. Centros ventilatorios centrales. Control voluntario e involuntario. Quimiorreceptores de ubicacin central y perifrica. Otros receptores. Reflejos respiratorios. Control nervioso y humoral del tono bronquial. Variaciones fisiolgicas en la ventilacin en la altura. Modificaciones cardio-respiratorias durante la aclimatacin. Hiperbaria. Hipobaria. Apnea de sueo. Regulacin respiratoria del pH arterial.

1.Qu ocurre con la funcin ventilatoria si un paciente sufre una lesin equivalente a una seccin completa entre el bulbo y la mdula espinal? Y si se produce entre la protuberancia y los pednculos cerebrales?

2.Cmo es la jerarqua fisiolgica y la importancia vital de las estructuras del sistema nervioso central que funcionan como "centro respiratorio" si se las compara con aquellas que en su conjunto constituyen el centro de control cardiovascular? Fundamente.

3. Utiliza el organismo la misma seal de control que los mdicos para saber acerca del e stado de la funcin ventilatoria? 4- Un montaista entrenado asciende en forma gradual hasta alcanzar una altura de 5500 metros sobre el nivel del mar. A dicho nivel, la presin baromtrica es de aproximadamente 380 mmHg. - Qu consecuencias fisiolgicas trae aparejado el hecho de ventilar en una atmsfera hipobrica? - Cmo es la PO2 alveolar que espera en este individuo para estas condiciones? Podra estimar su valor?
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- Ante esta situacin, la respuesta fisiolgica esperada es un aumento en la ventilacin alveolar Cul es el estmulo principal que condiciona este aumento? Cules son sus efectos sobre la composicin del gas alveolar? 5- Una paciente diabtica de 20 aos de edad llega a la guardia con un cuadro de malestar general, parmetros hemodinmicos relativamente normales y una frecuencia respiratoria de 39 respiraciones por minuto. En la gasometra arterial la PO2 es de 99 mmHg, la PCO2 es de 28 mmHg. La glucemia es de 400 mg%, la urea es de 35 mg%, el hematocrito es de 44 % y el ionograma es normal. ? Qu "pista" de la fisiologa de esta paciente me indica el parmetro que debera investigar? Por qu? ? Cmo est la ventilacin alveolar de la paciente? 6- Un paciente 60 aos con enfermedad pulmonar obstructiva crnica de grado severo, presenta una frecuencia respiratoria de 35 respiraciones por minuto y la siguiente gasometra arterial : pH: 7,32 PaCO2: 50 mmHg PaO2: 63 mmHg CO3H-: 26 mEq/ ? Qu podemos decir de la ventilacin alveolar de este paciente? ? Cules son los estmulos ms importantes que disparan la taquipnea que presenta y a qu nivel actan? Cul es el ms rpido y cul el ms potente? ? Encuentra algn trastorno en el equilibrio cido-base? 7- Un paciente de 40 aos con antecedentes de miocardiopata dilatada de origen chagsico es trado al hospital por presentar un cuadro de hipertensin arterial acompaado de disnea (sensacin subjetiva de dificultad respiratoria). Al examen fsico tiene una presin arterial de 190/110 mmHg, una frecuencia cardaca de 100 latidos por minuto, y una frecuencia respiratoria de 40 respiraciones por minuto. La gasometra arterial informa: pH: 7,48 PaCO2: 28 mmHg PaO2: 68 mmHg CO3H-: 21 mEq/l ? Cul es el estmulo principal que dispara la frecuencia respiratoria? ? Est hipoxmico? Cmo est la ventilacin alveolar? Hay alguna alteracin del equilibrio cidobase?

8. Por qu el gas nitrgeno que se encuentra en equilibrio entre nuestro cuerpo y el ambiente se convierte en un gas peligroso en el buceo de gran profundidad con tanques de aire comprimido? Qu tiene que ver esto con la ley de Henry?

Mdulo de Integracin de Fisiologa

Mdulo de Integracin de Fisiologa Cardio- Respiratoria

El objetivo principal de esta actividad es que los alumnos sean capaces de reconocer en una situacin real de su futura actividad mdica, un caso clnico, los conceptos fisiolgicos principales. No se pretende en absoluto desarrollar una discusin acerca de la situacin clnica especfica que se est tratando ya que esto no es adecuado a la etapa en la que el alumno se encuentra. Lo que se espera es que pueda encontrar y elaborar los parmetros necesarios para la evaluacin fisiolgica del ser humano a partir de la informacin que el caso clnico le presenta, esto adems le permitir comprender la trascendencia que tiene lo que est estudiando en su futuro desempeo profesional. De esta manera, estar integrando verdaderamente todo lo aprendido de una forma segmentaria, en un todo concreto, el paciente.

CASO CLINICO PARA ANALIZAR DESDE UN PUNTO DE VISTA FISIOLOGICO Ingresa a la guardia de un hospital general un paciente de sexo masculino, 55 aos de edad, con antecedentes de hipertensin arterial, tabaquismo e hipercolesterolemia presentando un cuadro de disnea, y dolor precordial opresivo de 3 horas de evolucin. Se encuentra lcido, con gran desasosiego, muestra palidez cutneomucosa, piel fra y sudorosa con livideces en las extremidades. Presin arterial sistlica 70 mmHg PAD: 40 mmHg, Frecuencia cardaca 110 pulsaciones por minuto, Pulsos perifricos son apenas perceptibles y el relleno capilar est disminuido. La ingurgitacin yugular alcanza un tercio y no hay reflujo hepatoyugular. La auscultacin cardaca es muy difcil por respiracin ruidosa, alcanzndose a escuchar un 1ro y 2do ruido hipofonticos; un 3er ruido en la punta con cadencia de galope y silencios libres. La frecuencia respiratoria es de 32 respiraciones por minuto, con utilizacin de msculos accesorios. La auscultacin de los campos pulmonares muestra rales crepitantes en campos basales y medios. En el ECG tiene ritmo sinusal, frecuencia cardaca de 120/minuto, onda P de 0,2 mV de amplitud y 0,140 seg de duracin; un PR de 0,180; QRS de 0,08 seg. de duracin, con eje en el plano frontal de + 50, supradesnivel del segmento ST de 4 mm a 0,08 seg del punto J en las derivaciones V1 a V6, D I y aVL, con infradesnivel de 2 mm en DII, DIII y aVF.

Se le realiza una radiografa de trax con un equipo porttil que muestra una silueta cardaca de tamao inevaluable e infiltrado intersticio-alveolar en campos pulmonares basales y medios bilaterales. Se le extrae de la arteria radial una muestra de sangre para gasometra que arroja los siguientes resultados: pH: 7,46 PO2: 60 mmHg PCO2: 30 mmHg HCO3-: 21 mEq/l Saturacin de la hemoglobina: 88 % Concentracin de la Hemoglobina en sangre: 14 g % De una muestra de sangre venosa se obtienen los siguientes valores enzimticos: Troponina T: positiva (cualitativa) CPK total: aumentada CPK MB: > del 10 % del valor normal. Cuestionario: 1.Cmo est la presin arterial sistlica y diastlica? Calcule aproximadamente la presin arterial media. De acuerdo a lo que Ud. ha estudiado en Fisiologa, qu parmetros podran determinar este comportamiento de la presin arterial? 2) Es normal la frecuencia cardaca? Qu estara mostrando de la fisiologa de este paciente? 3) Aunque todava no ha aprendido a auscultar, puede decirnos algo respecto de los ruidos cardacos de este caso? 4) La frecuencia respiratoria es normal? y la utilizacin de la musculatura accesoria? 5) El ECG es normal? Explique detalladamente. 6) Qu volumen minuto cardaco esperara encontrar en este paciente? Por qu? 7) Cmo piensa que estar la contractilidad y la precarga del ventrculo izquierdo? 8) El valor de los gases en sangre es normal? 9) Si considera que hay hipoxemia: podra haber sido provocada en este caso por hipoventilacin? Conoce algn otro mecanismo que pueda provocarla? 10) Se anima a calcular aproximadamente la PO2 alveolar de este paciente respirando aire ambiente? Podra ayudar este clculo a identificar una alteracin en la difusin o en la relacin ventilacin/perfusin? Justifique su respuesta. 11) Calcule el contenido arterial de O2. Qu opina del resultado obtenido? Cul es la importancia del mismo?

12) Cmo est el pH? Si considera que hay alguna alteracin del equilibrio cidobase, clasifquelo. Investigue: A) Qu es el baln de contrapulsacin y cul es su utilidad B) Drogas inotrpicas C) Catter de Swan-Ganz

Continuando con la evolucin del caso clnico: se traslada al paciente a una unidad de cuidados intensivos, se le coloca un baln de contrapulsacin para sostn hemodinmico y se le indican inotrpicos. Se le coloca a travs de la vena subclavia un catter de Swan-Ganz para monitoreo hemodinmico que muestra los siguientes parmetros: Volumen minuto cardaco: 2 litros / minuto Presin en aurcula derecha: 5 mmHg Presin media en la arteria pulmonar: 30 mmHg Presin de enclavamiento pulmonar (presin wedge): 25 mmHg Saturacin de la hemoglobina de la sangre venosa mezclada obtenida en la arteria pulmonar : 48 % Con un catter dentro de la arteria radial derecha se mide una presin arterial media de: 53 mmHg 13) Calcule: la resistencia perifrica total y la resistencia pulmonar. Qu ley hidrodinmica utiliz para hacer este clculo? Podra haber hecho este clculo sin los datos aportados por el catter de Swan-Ganz? 14) Teniendo en cuenta que el rango normal para la resistencia perifrica total va de 1100 a 1500 dyn s cm -5 y el de la resistencia vascular pulmonar va de 120 a 250 dyn s cm -5 cmo son los valores obtenidos? Discuta los resultados. 15) Por qu la presin tomada en una arteria radial sirve para efectuar un clculo que involucra a todo el circuito sistmico? Puede haber alguna situacin en la cual esto sea errneo? 16) Si quisiera calcular aproximadamente la tensin en la pared de la arteria radial Podra hacerlo? Necesitara algn otro dato? Cmo sera la tensin parietal en la aorta? Y la presin? 17) De acuerdo a los datos del Swan-Ganz y los clculos efectuados por Ud. a partir de ellos puede emitir una opinin respecto de la precarga y postcarga del ventrculo derecho e izquierdo? 18) Hubiera sido correcto administrar solucin fisiolgica o alguna otra solucin expansora del volumen intravascular para aumentar la presin arterial de este paciente? Por qu?

19) Calcule el volumen sistlico de cada ventrculo. Cmo explica los resultados obtenidos? 20) Si el volumen minuto est disminuido y la resistencia pulmonar est en rango normal. Cmo explica que la presin pulmonar media est aumentada? Contradice esto a la ley de Poisseuille? 21) Calcule el transporte arterial de O2 es normal el resultado? Qu importancia tiene el mismo? 22) Puede calcular el consumo de O2? Explique cmo. 23) Por qu se obtiene una muestra de sangre en la arteria pulmonar y no simplemente en una vena ms accesible? 24) Calcule en porcentaje la extraccin perifrica de O2 cmo podra explicar el resultado obtenido? Se le efecta un ecocardiograma junto a la cama del paciente que muestra un ventrculo izquierdo levemente dilatado con deterioro severo de la fraccin de acortamiento con akinesia de los segmentos septales anteriores, apicales y anterolaterales e hiperkinesia de los segmentos septales posteriores e inferiores. Las cavidades derechas son normales, no hay alteraciones valvulares y no hay derrame pericrdico. 25) Cul ha sido el aporte de este ecocardiograma? Se traslada en forma urgente al paciente a la sala de hemodinamia, se le efecta una cinecoronariografa que muestra una arteria descendente anterior ocluida 100 % en su tercio proximal, con el tronco de la coronaria izquierda, circunfleja y coronaria derechas sin lesiones significativas. 26) Es coherente este resultado con el cuadro clnico y hemodinmico? Por qu? Se le realiza una angioplastia con colocacin de stent en la arteria afectada. La interpretacin final del cuadro es la de un infarto agudo de miocardio anterolateral por oclusin trombtica aguda de la arteria descendente anterior que provoco falla contrctil del ventrculo izquierdo con shock cardiognico. Lentamente en los das subsiguientes el paciente va mejorando su estado clnico y hemodinmico