1o.-Definir y describir los elementos del ecosistema genital en la mujer.

La vagina forma parte del aparato genitourinario femenino y tiene dos funcione s principales: albergar al pene durante el coito y servir de canal por el que desciend e el feto durante el parto. Es, asimismo, la va de evacuacin de la descarga menstrual. Anatmicamente es un conducto que va del tero a la vulva, tiene unalo ngitud de unos 10 cm y presenta un ngulo de unos 70 respecto a la horizontal. La superficie vaginal presenta un epitelio plano multiestratificado, carente de glndulas, cuyo grosor vara en funcin de la secrecin estrognica de la mujer, de manera que tiene unas 40 capas de clulas durante la edad frtil pero es mucho m s fino fuera de ese periodo. El epitelio vaginal se origina por divisin de las clulas del estrato basal, de manera que existe un reemplazamiento continuo de la capa superficial por las subyacentes (de aqu el nombre que se le d a a veces de epitelio escamoso).A pesar de no poseer glndulas, la mucosa vagina l est recubierta por una secrecin que es producto de la exudacin del propio epite lio y de la procedente del cuello del tero, que le da consistencia mucosa. Este lqui do es muy rico en nutrientes como la glucosa y diversos aminocidos que facilitan la colonizacin de la cavidad po r las bacterias que constituyen la microbiota autctona. Para evitar el establecimiento de microorganismos indeseables, presenta tambin concentraciones elevadas de fagocitos, linfocitos y factores solubles como defensinas, lactoferrina, protenas d el sistema complemento e inmunoglobulinas de tipo A. La abundancia del exu dado tambin depende de la secrecin estrgenica y, por lo tanto, es mayor durante la e dad frtil, siendo asimismo estimulada su secrecin por la presencia de organism os indeseables que son as arrastrados hacia el exterior. El aparato genital femenino pasa por diversas etapas, controladas por la actividad endocrina, que va a condicionar la estructura y las condiciones imperantes en la cavidad vagin al. As, los fetos reciben los estmulos de las hormonas maternas a travs de la placenta, p or lo que su vagina se colonizar con lactobacilos, posiblemente adquiridos durante su paso por el canal del parto, ya que, como veremos, son absolutamente dominan tes en la cavidad de las mujeres sanas en edad frtil. En las nias premenrquicas el sistema endocrino est en reposo, lo que supone que la vagina presentar una mucosa fina y poco hmeda en la que escasean los nutrientes. La microbiota resid ente ser producto de la contaminacin desde la piel y el intestino. La puesta en

marcha de la produccin de estrgenos que marca el inicio de la pubertad, provoca el incremento del espesor del epitelio vaginal y la secrecin del exudado rico en nutrientes, lo que facilita la colonizacin por lactobacilos. El metabolismo fermentativo de estas bacterias genera cidos orgnicos y agua oxigenada, que eliminarn a los contaminantes intestinales y controlarn la proliferacin excesiva de Gardnerella vaginalis, Candida albicans y otros patgenos potenciales. El control es tan eficaz que en el 70% de las mujeres sanas solo se aslan lactobacilos de su vagina. El embarazo induce una cierta inmunosupresin para evitar el rechazo del embrin/feto, que expresar antgenos paternos y, por tanto, extraos para el siste ma inmune materno. Este efecto se ver compensado por la disminucin del pH va ginal, debido al aumento de la secrecin de nutrientes y al incremento subsiguiente de la concentracin de lactobacilos, sobre todo durante el tercer trimestre. La razn d e estos cambios sera la proteccin de la mucosa vaginal frente al desarrollo patg enos vaginales o perinatales. En las mujeres postmenopusicas, la interrupcin del ciclo estrognico se acompa a de una gran disminucin del volumen de exudado vaginal y de los nutrient es disponibles. Como consecuencia, la densidad microbiana disminuye hasta el 1% de los valores del periodo frtil y las bacterias intestinales y de la piel vuelv en a ser la microbiota predominante. Sin embargo, casi el 50% de las mujere s conserva una poblacin apreciable de lactobacilos y ese porcentaje puede incre mentarse con terapia hormonal. Los lactobacilos: Las bacterias pertenecientes a este grupo se denominan as porq ue tienen forma bacilar (es una manera de decir cilndrica) y un catabolismo es trictamente fermentativo en el que el producto final de la degradacin de los azcares es el cido lctico. Se han descrito ms de 100 especies dentro del gnero Lactobacillus, siendo sus hbitats principalmente dos, el material vegetal y las cavidades internas de los animales, incluidos los humanos. A pesar de ello, existe u na clara especializacin de las distintas especies por hbitats concretos; por ejempl o, L. delbrueckii solo es capaz de fermentar la lactosa, por lo que su presencia se restrin ge a productos lcteos, mientras que L. sakei, que es tpico de la carne, ha p erdido la capacidad de sintetizar 18 de los 20 aminocidos que constituyen las prot enas, porque son muy abundantes en ella. Lo mismo ocurre con las especies tpic as de la vagina, prcticamente este es su nico hbitat y se han hecho dominantes all.

Ahora bien, para dominar un hbitat has de multiplicarte ms deprisa que tus posibl es competidores, lo cual es un problema serio para un organismo que genera la en erga que necesita por va fermentativa, la cual es mucho menos eficaz que la respiracin . Por eso, han tenido que reducir el tamao de sus genomas hasta el mnimo imprescindible, lo que tambin explica la inocuidad de los lactobacilos como grupo, sus genomas son tan pequeos que no albergan factores de virulencia. As pues, llevamos consumiendo alimentos fermentados desde el Neoltico, e n la mayora de los cuales los lactobacilos son mayoritarios (por ejemplo, en el B.O .E. de 3 de Julio de 1987, se dice que el yogur ha de tener, como mnimo, 10 millo nes de lactobacilos viables por gramo de producto). Sabemos tambin que forman parte d e nuestra microbiota autctona y por ltimo, que tan solo en casos excepcionales han sido asociados a procesos patolgicos y siempre en pacientes con enfermed ades previas extremadamente graves. Por todo ello, se les considera como bacteri as GRAS (Generally Regarded As Safe) segn la nomenclatura de la FDA (Food and Drug Administration) norteamericana y QPS (Qualified Presumption of Safety) por l a EFSA(European Food Safety Authority). Lo que significa esto es que a los lactoba cilos se les considera inocuos, en principio, tanto por las autoridades europeas como por las norteamericanas. Factores que pueden alterar el ecosistema vaginal Ciclo menstrual: Durante la menstruacin, el ambiente vaginal se hace menos cido (pH 6 o ms), pues los lactobacilos descienden debido a que se unen a los hemates de la sangre menstrual en lugar de mantenerse en las clulas epiteliales que recubren la vagina. Esto hace que, peridicamente, la mucosa vaginal se encuentre desprotegida al mantener durante unos das un entorno alcalino favorable a los microorganismos patgenos. Coito: Durante los aos reproductivos de una mujer, el pH de su vagina suele ser de 4.0-4.5. No obstante, se ha demostrado que el esperma acta como un potente alcalinizador que reduce la acidez vaginal en unos pocos segundos, manteniendo la vagina neutralizada (a un pH superior a 6-7) durante varias horas despus del coito, tiempo durante el cual el esperma puede alcanzar el tracto reproductivo superior en su objetivo reproductor; y estas condiciones tambin pueden ser aprovechadas por los patgenos, ya que encuentran un medio en condiciones

adecuadas de alcalinidad para su colonizacin. Por tanto, la presencia de semen en la vagina provoca la neutralizacin de los mecanismos naturales de proteccin. Uso de productos intravaginales: Como duchas o agentes secantes. Este tipo de productos destruye la capa protectora de moco vaginal y con ella la flora natural que contribuye a mantener el equilibrio cido. Contraceptivos hormonales: El uso de estas sustancias altera los niveles normales de estrgeno y progesterona, con lo cual el equilibrio de la mucosa se ve alterado a su vez. Lactancia: Puede interrumpir la ovulacin y provocar una situacin de reduccin de estrgenos. Al mismo tiempo, se reduce la presencia de glucgeno en el epitelio vaginal, con lo cual el pH aumenta y la mucosa se convierte en caldo de cultivo para los patgenos. Antibiticos: La accin de los antibiticos no se limita a destruir los patgenos del organismo sino que muchas veces tambin provoca un descenso de los microorganismos buenos, de la flora natural que puebla las mucosas y cuya accin equilibra los niveles de acidez y la integridad del epitelio. Menopausia: Durante la menopausia se producen cambios vaginales debido a la falta de estrgeno. La vagina y el vestbulo vulvar (espacio a la entrada de la vagina) disponen de receptores de estrgeno, pero tras el inicio de la menopausia (perimenopausia), el estrgeno provoca una disminucin de las capas epiteliales y de la deposicin de glucgeno en las paredes mucosas, con lo que el metabolismo del glucgeno en cido lctico y cido actico se ve alterado. Adems, el estrgeno tambin mantiene la vascularidad vaginal y por tanto ayuda a una lubricacin normal, por lo que tras la menopausia, la vagina se vuelve ms seca y por lo tanto pierde eficacia en su labor de higiene y tambin aumenta su fragilidad epitelial. El sistema endocrino: El sistema endocrino se ocupa de comunicar y regular las diversas actividades del organismo, mediante el delicado mecanismo de liberacin/inhibicin de hormonas y otras sustancias segregadas por las glndulas. Las hormonas se dirigen a determinados rganos para entregarles instrucciones especficas destinadas a regular las diferentes funciones corporales, como la produccin de energa, la temperatura corporal, el deseo sexual, el ciclo menstrual y las funciones reproductoras. El ciclo menstrual consiste en la maduracin peridica de un vulo siguiendo un plan especfico muy bien dirigido.

Primero, el hipotlamo estimula la glndula pituitaria, que es la encargada de dirigir todo el cuadro de mandos del sistema hormonal, para que libere dos hormonas llamadas FSH (hormona estimulante del folculo) y LH (hormona luteinizante). Estas dos sustancias dan la seal al ovario para que empiece a producir sus propias hormonas (estrgeno y progesterona). El estrgeno y la progesterona estimulan la liberacin de un vulo maduro, provocan los cambios adecuados en el endometrio para que se produzca la anidacin del vulo fecundado y tambin informan de la necesidad de otros cambios en las mamas. Cuando los niveles de estrgeno y progesterona descienden, el hipotlamo sabe que tienen que volver a iniciar el ciclo. Respuesta inmunitaria El sistema inmunolgico femenino ha evolucionado hasta conseguir un delicado equilibrio entre su papel en la proteccin del tracto genital frente a todo tipo de infecciones ante las que se encuentra muy expuesto por la funcin que cumple como receptor en la penetracin, y al mismo tiempo la necesidad de modular el ataque inmunolgico frente a los cuerpos extraos que son el esperma y, en caso de embarazo, el feto. Las clulas epiteliales del tracto genital femenino son la primera lnea de defensa contra los patgenos invasores. Cuando se produce la infeccin, las clulas epiteliales sintetizan unas sustancias denominadas defensinas, citocinas y quimiocinas, que se encargan de activar clulas inmunitarias especficas. Las defensinas son pequeas molculas que actan con rapidez contra bacterias, hongos y virus. Las citocinas (IL-7 o IL-5) contribuyen al desarrollo y supervivencia de linfocitos que residen en el epitelio vaginal. Tambin contamos con anticuerpos especficos (como IgA o IgG) que proliferan en las secreciones vaginales, cuyo trabajo consiste en inactivar agentes infecciosos especficos que ya han sido estudiados por el sistema inmunitario con anterioridad. Las dendritas y el VIH: Las clulas dendrticas (clulas de Langerhans) forman parte del sistema inmunitario y se encuentran principalmente en las mucosas. Su funcin principal consiste en realizar rondas de reconocimiento en busca de sustancias extraas, y cuando encuentran un cuerpo que le resulta desconocido y que no debera estar en ese lugar, lo recogen y lo transportan hasta los ganglios linfticos, donde lo ponen a disposicin de las clulasCD4, que son las encargadas de organizar la respuesta inmunitaria y poner en marcha un proceso de reaccin a la infeccin para librarse de los organismos patgenos o etiquetarlos para poder

reconocerlos en el futuro y dar una rpida respuesta de defensa si vuelven a entrar en el organismo. Normalmente, esta accin de las dendritas contribuye a que el sistema inmunitario sea capaz de controlar la mayora de infecciones, pero en el caso del VIH, es justamente este trabajo de las dendritas el que las convierte en caballos de Troya que introducen el virus a los lugares en los que hay ms posibilidades de que ste pueda introducirse en un CD4 y a partir de ah iniciar su replicacin y hacer efectiva la infeccin. En resumen, todos estos mecanismos forman un delicado engranaje de acciones enlazadas que dependen ntimamente unas de otras, que se estimulan entre s y que deben ser entendidas como un todo articulado, que contribuye a proteger el tracto genital femenino de su mayor exposicin a patgenos externos, aunque pertenezcan a sistemas diferentes y aparentemente tengan actuaciones independientes. Microbiota vaginal. La flora vaginal fue estudiada por Johann Christoph Dderlein (1745-1792), cuyo trabajo inicial llev a pensar que los organismos en mujeres jovenes en edad reproductiva, asntomticas, consistan en una sola entidad microbiana, conocida posteriormente como "bacillos de Dderlein". La microbiota del tracto genital inferior femenino se divide en transitoria y residente. La mayor parte de la microbiota transitoria proviene de fuentes exgenas, como el ano o la uretra. La microbiota residente consiste de manera predominante de Lactobacillus spp., con las especies prevalentes L. crispatus, L. jensenii, L. iners, L. acidophilus y Lactobacillus gasseri, microorganismos que se consideran, en general, como una lnea fundamental de defensa contra patgenos potenciales. Tambin se reportan dentro de la microbiota vaginal especies de Bacteroides, Staphylococcus epidermidis, especies deCorynebacterium, Peptostreptococcus y Eubacterium, asi como otros gneros bacterianos: Atopobium vaginae, Megasphera,Leptotrichia y Mycoplasma. Existen, adems, variaciones tnicas. El microbioma de la vagina es mucho ms heterogneo que lo que antes se consideraba. (Witkin & Ledger. 2012). La relacin simbitica entre lactobacilos/hospedero es regulada por las hormonas femeninas que estimulan a los epitelios para la produccin de glucgeno, el cual, metabolizado a nivel vaginal, da lugar a cido lctico, un responsable importante de mantener cido el pH en el epitelio vaginal (<4.5). La microbiota vaginal, en

resumen, se caracteriza por la produccin de cido lctico, la disminucin del pH, la produccin de H2O2, bacteriocinas, as como de la liberacin de bacterifagos. Influye tambin en otras funciones inmunes, lo cual potencia la capacidad de estas clulas para reconocer y responder ante la presencia de patgenos potenciales. Algunos lactobacilos se pueden identificar tambin en el ectocrvix, en tanto que el endocrvix y tero se consideran como nichos estriles.

2o.- Describir grmenes de la flora genital vaginal. Hasta hace unos 1015 aos, la identificacin se haca analiza ndo propiedades fisiolgicas (por ejemplo la capacidad de utili zar diversos azcares) y los datos se confrontaban con tablas que permitan adscribir las caractersticas peculiares de cada bacteria a especies concretas. En esas condiciones, las especies ms abundantes de lactobacilos vag inales eran L. acidophilus y L. fermentum. Ahora bien, el adv enimiento de la clasificacin por mtodos moleculares (fundamentalmente el anlisis de la secuencia del ARNr16 S)revel que los lactobacilos predominantes en vagina son La ctobacillus crispatus, L. iners, L. jensenii, L. Gasseri as como tambin son frecuentes L. salivarius y L, vaginalis. Por ltimo aparecen con alguna frecuencia lactobacilos ambientales y col onizadores del tubo digestivo como L. rhamnosus, L. casei y L . plantarum. La falta de correlacin entre los resultados obtenidos por amb os tipos de mtodo es debida, probablemente, a que en las tablas suministradas p or los fabricantes delas galeras en las que se realizaban las p ruebas fisiolgicas, raramente se incluan las especies preval entes en vagina. 3o.- Epidemiologa, cuadro clnico, diagnstico y tratamiento de las infecciones por candida albicans, tricomonas vaginales y gardenela vaginalis. INFECCION POR CANDIDAS Epidemiologa. Las candidiasis superficiales son frecuentes, de fcil tratamiento y no atentan contra la vida del paciente, en tanto que las sistmicas de evolucin aguda o crnica son generalmente graves. La mayora de estas infecciones se originan de un foco endgeno (tracto gastrointesinal o respiratorio) aunque no se descarta la participacin de fuentes

externas. La distribucin geogrfica de esta micosis es universal y ms de 70 % de ellas son producidas por C. AL B I C AN S observndose un porcentaje mayor por el serotipo B. Los casos de candidiasis sistmica estn relacionados a pacientes con severas deficiencias en su sistema inmune. C. K R U S E I y C. GL AB R AT A son habitualmente resistentes a los compuestos azlicos y su hallazgo como agentes infecciosos involucrados en enfermedades sistmicas intrahospitalarias ha aumentado en los ltimos aos. Los casos registrados de candidosis muestran que el sexo no influye en la frecuencia, a excepcin de la candidosis urogenital que tiene mayor incidencia en el sexo femenino. La edad y raza de las personas son factores que, segn la clnica, no influyen en la presentacin de la micosis, la cual realmente depender del factor de inmunocompromiso asociado; sin embargo, por lo que respecta a la ocupacin aunque no es un factor de importancia, se considera que algunas actividades de las personas pueden favorecer la infeccin. VULVOVAGINITIS POR CANDIDA Infeccin causada por cndidas. No se considera de transmisin sexual, dado que las cndidas forman parte de la flora habitual de la vagina (entre el 20 y el 50% de las mujeres tienen cndidas como parte de su flora vaginal normal). La vulvovaginitis candidisica se puede presentar en un 5075% de las mujeres a lo largo de su vida, siendo ms frecuente durante la edad frtil y menos en la pubertad y la menopausia. Entre los factores de riesgo aceptados destacan el uso de antibiticos, el embarazo y la diabetes mellitus mal controlada; entre los posibles hay que sealar la toma de contraceptivos, la mayor actividad sexual, el sexo oral y el uso de ropas ajustadas. No hay evidencia sobre la contribucin del uso de tampones, toallitas ntimas o duchas vaginales. Entre el 5 y el 15% de las mujeres atendidas en clnicas de ITS o planificacin familiar, presentan vulvovaginitis por cndida, y esta es la causa de, aproximadamente, uno de cada tres casos de secrecin vaginal anormal. Etiologa Candida albicans es la levadura ms frecuentemente implicada (80-90% de los casos). Ocasionalmente, hay otras:

C. glabrata (5% de los casos), C tropicalis, C. parapsilosis, C. krusei, C. kefyr, C. gulliermondi y Saccharomyces cerevisiae. Diagnstico de laboratorio. Examen directo en fresco de orina, lquido cefalorraqudeo, materia fecal o agregando KOH al 15% en muestras de esputo, lavado/cepillado bronquial y/o macerados de fragmentos de tejido.

Examen microscpico en fresco con KOH. Imagen: CDC/Dr. Stuart Brown Frotis de cualquiera de los productos biolgicos mencionados, teidos con Gram. En ambas tcnicas podrn apreciarse levaduras nicas o en gemacin (blastoconidios) con o sin la presencia de seudomicelio. En frotis las estructuras son Gram positivas. Se da mayor validez al papel patgeno de Candida, cuando se aprecian ms de cuatro levaduras por campo, cuando son observadas a un aumento de 40x y/o existe seudomicelio.

Exmen microscpico. Extendido con Gram. Levaduras y seudofilamentos de Candida spp. Imagen: CDC/Dr. Stuart Brown Cultivo en agar dextrosa Sabouraud con y sin cicloheximida . Crecimiento de colonias levaduriformes, de bordes enteros, limitadas, poco elevadas y de color blanco. Crecen en un promedio de 3 a 5 das a temperatura ambiente. Al examen microscpico, se observan mltiples levaduras, redondas u ovales, nicas o en gemacin y en ocasiones formando seudomicelio. Algunas cepas de C. albicans y C. dubliniensis son resistentes a la cicloheximida. El crecimiento de colonias puras aisladas del mismo producto en cultivos consecutivos, apoya el papel patgeno de Candida.

Cultivo en agar dextrosa Sabouraud. Colonias de Candida spp. Imagen:

CDC/Dr. William Kaplan Pruebas inmunolgicas. La intradermorreaccin con candidina tiene su mayor utilidad en el seguimiento clnico del paciente y su pronstico. Por el papel comensal de Candida existe un gran porcentaje de personas positivas a la prueba. Las pruebas serolgicas (DID, CIEF, IFI, RFC, APL, ELISA) se utilizan en candidosis sistmica y granulomatosa. Algunas pruebas pueden emplearse tanto para la bsqueda de anticuerpos como de antgenos. En el mercado se encuentra a la venta el Ensayo Inmunoenzimtico PlateliaCandida con muy buena sensibilidad y especificidad que identifica antgeno mananacirculante de Candida spp., anticuerpos contra esas mananas. Las pruebas fisiolgicas y bioqumicas ms utilizadas para identificar a Candida spp., son: Utilizacin de medios de cultivo cromognicos (agar BIGGY/Nickerson, agar Pagano-Levine, CROMOAGARCandida, CANDI-SELECT, etc.). Formacin de seudomicelio, hifas y clamidoconidios en agar harina de maz con Tween 80. Cultivo agar harina de maz con Tween 80. Hifas y clamidoconidios = C. albicans o C. dubliniensis. Imagen: CDC/Dr. Godon Roberstad Formacin de tubo germinativo (filamentacin)en levaduras cultivadas en suero humano a 37C.

Prueba de filamentacin en suero. Levaduras filamentizando = Candida albicans o C. dubliniensis

Imgenes: CDC/ Mercy Hospital, Toledo, OH; Dr. Brian Harrington; y CDC/ Dr. Lucille K. Georg Formacin de clamidoconidios en agar Niger. Asimilacin de carbohidratos y compuestos nitrogenados (auxanograma: manuales y automatizados). Fermentacin de carbohidratos (zimograma). Serotipificacin. Estudios anatomopatolgicos. La citologa e histopatologa, pueden demostrar los elementos parasitarios: levaduras redondas u ovales nicas o con blastoconidios, con o sin formacin de seudomicelio, estructuras parasitarias caractersticas y que diagnostican al padecimiento. Adems de la tincin hematoxilina-eosina, se recomienda el uso de P.A.S., Papanicolau y tinciones argnticas (Gomori, Grocott o Gridley). Vulvovaginitis Regmenes intravaginales candidisica - Clotrimazol 1% crema, durante 7-14 das - Clotrimazol 100 mg vulos vaginales, durante 7 das - Miconazol crema 2%, durante 7 das - Miconazol 100 mg vulos vaginales, durante 7 das - Terconazol crema 0.8%, durante 3 dias - Fenticonazol 200 mg vulos durante 3 das 600mg un da Rgimen oral - Fluconazol 150 mg dosis nica - Itraconazol 200 mg, una vez al da durante 3 das

tricomoniasis Epidemiologa. Vaginitis, cervicitis y uretritis por T. vaginalis constituyen algunas de las enfermedades de transmisin sexual ms conocidas en el mundo; se estima que entre 120 - 180

millones de mujeres sufren la infeccin anualmente en el mundo. En Mxico, se cuenta con informacin del 2011, disponible en "Informacin Epidemiolgica de Morbilidad Anuario 2011Versin Ejecutiva 2011", emitido por la Secretara de Salud y la Direccin General de Epidemiologa (DGE) en 2012. La tricomoniasis urogenital ocup el 12o. lugar entre las "Veinte principales causas de enfermedades transmisibles", con 113 843 casos notificados, equivalentes a 104.23 casos/100 000 habitantes. Las mujeres fueron ms afectadas que los hombres en una proporcin de 36:1, y el grupo de edad con mayor nmero de casos correspondi al de 25-44 aos.

En cuanto a incidencia, se registraron las cifras mayores en los Estados de Puebla, Tlaxcala, Veracruz, seguidos de Zacatecas, Oaxaca y Durango.

Tasa de incidencia de tricomoniasis por entidad federativa. Fuente: SUIVE/DGE/ Secretara de Salud/Estados Unidos Mexicanos 2011.

La tricomoniasis tambin puede ser transmitida a neonatos al paso por el canal de parto infectado: Alrededor de un 2 - 5% de los productos femeninos nacidos de madres infectadas desarrollan vaginitis. Tambin pueden presentarse manifestaciones respiratorias. Cabe sealar que en el ao de 2011, se reportaron en la repblica mexicana 94 casos de tricomoniasis en menores de un ao de edad. Espectro clnico. El perodo de incubacin oscila entre 5 y 30 das. Se estima que 10 - 50% de las mujeres infectadas permanece

asintomtico. El cuadro clnico incluye: descarga vaginal (42%) de coloracin variable - amarillenta, verdosa, griscea, espumosa en un 10% de los casos, olor, con cierta frecuencia ftido (50%), edema o eritema en pared vaginal y crvix (22 - 37%), prurito e irritacin. El "crvix en fresa", debido a eritema y hemorragias puntiformes, puede identificarse mediante colposcopa, pero difcilmente mediante la exploracin habitual con espejo vaginal (2-3 %). (Schwebke E T AL ., 2004). Tambin pueden presentarse disuria, dispareunia, dolor abdominal bajo. Los signos y sntomas pueden acentuarse durante o despus de la menstruacin. Son poco frecuentes los reportes de endometritis y salpingitis. En mujeres embarazadas deben contemplarse: aborto, parto prematuro, ruptura prematura de membranas fetales, infeccin del producto, endometritis postparto. La infeccin se asocia a una susceptibilidad mayor a HIV y a una mayor prevalencia de cncer cervicouterino invasivo. (Hirt, E T AL . 2007). Los sujetos de sexo masculino infectados habitualmente no presentan signos y sntomas (50 - 90%), aunque recientemente se ha reportado un mayor nmero de casos de uretritis no gonocccica (uretritis con descarga uretral clara o mucopurulenta y disuria) ocasionalmente aunado a epididimitis, e incluso a pequeas ulceraciones en pene. Tambin se han reportado prostatitis, balanitis, infertilidad, sta asociada al proceso inflamatorio e interferencia de la funcin de los espermatozoides, con baja motilidad y disminucin en viabilidad. Los sujetos sintomticos HIV+ presentan altos nmeros de partculas virales en lquido seminal. Diversas tcnicas de diagnstico se han empleado para la identificacin de T. vaginalis,5-7 pero la microscopia ptica ha sido la ms utilizada por ser rpida y econmica, aunque es poco sensible, y requiere de un personal experimentado para un diagnstico seguro.8 La baja sensibilidad de esta tcnica trae como consecuencia que queden sin diagnosticar y por lo tanto, sin tratamiento, mujeres que pueden estar infectadas, aumento el nmero de casos con esta parasitosis al nivel

mundial. Esto realmente se convierte en un problema, ya que se ha comprobado que pacientes con trichomoniasis vaginal pueden presentar trastornos durante su embarazo, tiene una elevada predisposicin al VlH y son susceptibles al cncer cervical.9,10 El cultivo del exudado en medios selectivos est considerado como el diagnstico de certeza de este microorganismo,11 pero es costoso y se necesitan de 3 a 4 das como mnimo para que el paciente reciba el diagnstico difinitivo. Contar con un medio de diagnstico rpido, sensible y especfico es de suma importancia. Las pruebas de aglutinacin en ltex brindan un diagnstico rpido, y por su sencillez pueden realizarse en la misma consulta por el personal paramdico. La prueba rpida de ltex es una tcnica barata y de una elevada sensibilidad, la cual se ha utilizado para el diagnstico de diferentes especies de microorganismos que causan graves daos, tanto en la rama animal como humana. Por ello nos propusimos realizar la comparacin de la prueba rpida de latx, y el cultivo y el diagnstico directo por microscopia ptica y establecer algunos aspectos de la epidemiologa de la trichomoniasis vaginal. Tx Tricomoniasis - Metronidazol 2 g, dosis nica - Tinidazol 2 g, dosis nica Rgimen alternativo - Metronidazol 500 mg, dos veces al da durante 7 das Cuadro clnico. Se estima que alrededor del 40 - 50% de las mujeres con VB cursan asintomticas. Las manifestaciones son variables: aumento en la descarga vaginal, de color grisseo o blanquecino, de consistencia lechosa. El signo clsico consiste en un olor ftido, referido por las pacientes como "olor a pescado", que es causado por la produccin de aminas (trimetilamina, putrescina,

cadaverina, entre ellas) por las bacterias anaerobias. Estas aminas se volatilizan cuando aumenta el pH, lo cual sucede en presencia de semen, por lo que el olor puede intensificarse despus de una relacin sexual. Tambin se reportan sensacin de picazn, quemadura, dolor, mismos que pueden confundirse con otras causas de vaginitis. Habitualmente no se aprecian signos de inflamacin y el crvix se observa normal. Cuando se asocia cervicitis, esta se debe, en general, a otros patgenos. (Livenwood. 2009; Sobel. 2000). VAGINOSIS BACTERIANA E P I D E M I OL O G A G A R D N E R E L L A E S HA B I T UA L E N M UJ E R E S (70 %) Y N I A S (14 %) A S I N T O M TI C A S Y CA S I S I E M P RE S E DE TE C TA E N L A VB. L A U RE T RA D E L A P A RE J A S E X UA L TA MB I N P UE DE E S TA R C O L ON I ZA DA Y S E R F UE N TE DE T R A NS MI S I N . L A
B I O TI P I FI C A CI N DE L M I C R O OR GA NI S M O N O E S FI A B L E P A R A L A I D E NT I F I CA C I N DE CO N TA C T OS Y , ME D I A N TE PFGE, S E HA DE M O S TRA D O Q UE E N U NA M I S MA P E RS O NA P U E D E N C OE XI S TI R M L TI P L E S CE P A S . CUADRO CLNICO. S E E S T I MA Q UE A L R E DE D O R D E L 40 - 50% DE L A S M U J E R E S C O N VB C U RS A N A S I NT O M T I CA S . L A S MA N I FE S TA CI O N E S S ON V A R I A B L E S : A U ME N T O E N L A D E S C A R GA V A GI N A L , DE C O L OR G RI S S E O O B L A N Q U E C I N O , DE C ON S I S TE N CI A L E CH O S A . E L S I GN O C L S I C O C ONS I S T E E N U N OL O R F TI D O , R E FE R I D O P OR L A S P A C I E NT E S CO M O " OL O R A P E S CA D O ", Q UE E S C A U S A D O P O R L A P R OD UC CI N DE A M I NA S ( T R I M E T I L A M I NA , P UT RE S C I NA , CA DA V E RI N A , E N TR E E L L A S ) P O R L A S B A C TE R I A S A N A E R OB I A S . E S TA S A M I NA S S E V OL A TI L I ZA N C UA ND O A U ME N TA E L P H, L O CUA L S U C E D E E N P RE S E NC I A DE S E ME N , P OR L O Q UE E L OL O R P U E D E I N TE NS I FI CA R S E DE S P U S DE U NA RE L A CI N S E X U A L . T A MB I N S E RE P O RTA N S E NS A CI N DE P I CA Z N , QU E MA D U R A , D OL OR , MI S M OS QUE P UE DE N C O NF UN DI RS E C O N O TR A S CA US A S DE V A G I NI TI S . H A B I T UA L ME N TE N O S E A P R E C I A N S I G N OS DE I N FL A M A C I N Y E L C RV I X S E OB S E R V A N OR M A L . C UA N D O S E A S OC I A CE RV I C I TI S , E S T A S E D E B E , E N GE NE RA L , A O TR OS P A T GE N OS . (L I V E NW OOD . 2009; S OB E L . 2000).

Complicaciones. Incluyen secrecin transvaginal continua, ftida, recurrencias, asociacin con infecciones de transmisin sexual, aborto, infertilidad, parto prematuro, corioamnionitis, enfermedad

inflamatoria plvica e infeccin de vas urinarias. (Marazzo. 2011). V a g i n i t i s p o r T

R I C H O M O N A S

C r i t e r i o d i a g n s t i c o

N o r m a l

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Lactobacillus spp. en clula epitelial vaginal. CDC/ Dr. Mike Miller. ID 1048

Bacterias adheridas a clulas epiteliales vaginales, conocidas como "clulas clave". CDC/ M. Rein ID 3720

Diagnstico. Las pruebas diagnsticas de vaginosis bacteriana se dividen en dos categoras a saber; criterio clnico (de Amsel) y criterio basado en laboratorio (de Nugent). En ambos casos se requiere de la toma muestra de secrecin vaginal con un hisopo estril. (Figura 2). La VB categorizada por los criterios de Amsel incluye cuatro caractersticas, de las cuales al menos tres parmetros deben estar presentes para poder hacer el diagnstico: 1) descarga transvaginal lechosa de color grisceo o amarillento; 2) pH vaginal de ms de 4.5; 3) prueba de aminas positiva (cuando se le agrega una solucin alcalina - KOH al 10% a la secrecin vaginal, esta emite un olor ftido similar al que produce el pescado) y 4) presencia de grupos de clulas de descamacin, llamadas clulas clave. El sistema de Nugent clasifica la microbiota vaginal en normal, intermedia y VB, para lo cual se cuantifican los lactobacilos y otros dos morfotipos: cocobacilos Gram variable/ gramnegativos, caractersticos de G AR DNE R E L L A V AG I N AL I S /P RE V OT E LL A spp., respectivamente y a bacilos Gram variable curvos que caracterizan a M OBI LU NC US spp. (Figura 3). El anlisis microscpico se considera de eleccin debido a que hasta el 50% de las mujeres con VB puede ser asintomtico. Si la tincin de Gram no se encuentra

disponible, el mtodo de diagnstico al que se recurre con mayor frecuencia es el de los criterios de Amsel. (Huppert et al., 2012).

Figura 3. Alteraciones de la microbiota vaginal. Clulas clave, tpicas de la vaginosis bacteriana. de otras poblaciones bacterianas, presencia de clulas "clave". Actualmente se ha incrementado el uso de tcnicas de biologa molecular como la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR), la cual consiste en amplificar genes de algunas especies bacterianas usando iniciadores (primers) especficos; este mtodo es rpido, confiable y con una alta sensibilidad y especificidad. Las herramientas moleculares ofrecen la oportunidad de estudiar los factores que influencian la microbiota vaginal y la influencia de esta microbiota en la salud humana. (Fredricks. 2011). En el diagnstico diferencial deben considerarse: Candidiasis, infeccin clamidial, infeccin gonoccica, infeccin por H E R P E S S I M P LE X , tricomoniasis, vaginitis de diferente etiologa, y cervicitis. Tratamiento. Los antibiticos con actividad anaerobia son efectivos. El metronidazol y la clindamicina son los ms utilizados. El tratamiento habitual contra la VB consiste en metronidazol oral durante 5 - 7 das. El porcentaje de curacin alcanza hasta un 95% pero no se modifica la posibilidad de recurrencias. Se autorizan los tratamientos tpicos intravaginales a base de clindamicina o geles de metronidazol. Son ms costosos y tienen una eficacia similar. En algunos casos se sugieren probiticos. Se han propuesto lactobacilos

vaginales y gel de cido lctico para acidificar la vagina. (Hay. 2010). Vnculos.

4o.- Epidemiologa, cuadro clnico, diagnstico y tratamiento de las infecciones por clamidia tracomatis y nisseria gonorrae. Gonococia2 - Ceftriaxona 250 mg IM, dosis nica - Cefixima 400 mg, dosis nica

5o.- Epidemiologa, cuadro clnico, diagnstico y tratamiento de las infecciones por VPH, Herpes y HIV. VERRUGAS GENITALES Las verrugas genitales son proliferaciones benignas asintomticas. Las atribuidas a transmisin sexual son en su mayora debidas a la infeccin por el VPH, pero 27 Diagnstico clnico requieren hacer diagnstico diferencial con otras ITS como los condilomas planos sifilticos o molluscum contagiosum. Otras causas de verrugas genitales no infecciosas son dermatosis inflamatorias como la psoriasis o el liquen plano y tumores benignos como la queratosis seborreica, el angioqueratoma o el fibroma. VERRUGAS POR INFECCION DE VPH. CONDILOMAS ACUMINADOS

La infeccin por el VPH es una ITS muy frecuente, y puede ocurrir al inicio de la vida sexual (24, 47). Etiologa Virus del papiloma humano. Se conocen unos 100 tipos de VPH, de los que 40 aproximadamente son capaces de infectar la regin genital. Segn su riesgo oncognico, se clasifican como: a) VPH de bajo riesgo (6, 11, 40, 42, 43, 54, 61, 70, 72, 81) que estn asociados a las verrugas genitales, y b) VPH de alto riesgo (16 ,18 , 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, 82), relacionados con el cncer de crvix, ano, pene, vulva, vagina y orofaringe. Los tipos 6 y 11 se asocian a papilomatosis respiratoria recurrente de aparicin juvenil. Los condilomas acuminados estn habitualmente producidos por el VPH tipo 6 y 11, aunque se ha descrito coinfeccin con tipos de VPH de alto riesgo oncognico (48) Periodo de incubacin De 3 semanas a 8 meses (rango: 2 semanas - aos). Manifestaciones clnicas La manifestacin ms conocida de la infeccin por VPH son las verrugas genitales o condilomas acuminados, aunque la mayora de las infecciones son subclnicas o

latentes. Se estima que un 75% de la poblacin sexualmente activa ha tenido infeccin por el VPH y solo un 1% condilomas acuminados. En una misma persona pueden coexistir las tres formas de presentacin de la infeccin por VPH: condilomas, lesiones subclnicas y latentes. De hecho, al aplicar tcnicas de genitoscopia en un rea determinada donde se observan a simple vista lesiones de condiloma, se pueden objetivar otras zonas de infeccin subclnica. La infeccin por VPH puede presentarse con las siguientes formas clnicas: condilomas exofiticos cutneos. condilomas exofiticos mucosos.

28 Diagnstico clnico condilomas papulosos mucocutneos.

- otras lesiones condilomatosas (condilomas espiculados, planos maculares) Enfermedad de Bowen o Papulosis bowenoide (neoplasia intraepitelial de ano, pene, vulva). Eritroplasia de Queyrat (neoplasia intraepitelial de mucosa de pene). Condiloma gigante o de Buschke-Loewenstein. Cncer anal, de pene o de vulva.

 La gran mayora de los condilomas acuminados son lesiones bien delimitadas, como ppulas exofticas o pediculadas, pudiendo ser tambin planas. Estn rodeadas de piel normal. Pueden ser de distintos tamaos, desde puntiforme a varios centmetros, haciendo placas coalescentes, hasta gigantes en algunos casos. Suelen ser asintomticas, aunque en ocasiones aparece irritacin y dolor, especialmente alrededor del ano. La aparicin de distorsin del flujo de la orina o sangrado de la uretra o el ano puede indicar lesiones internas. En la mayora de los casos las verrugas aparecen a los 2-3 meses de la infeccin, y aproximadamente el 65 % de los contactos sexuales de los pacientes se contagian en un periodo de 2 a 8 meses. La respuesta inmune suele dar lugar a una remisin clnica mantenida y la infeccin se resuelve sin secuelas. Un pequeo porcentaje de casos se convierten en portadores crnicos, en los que la enfermedad puede recidivar o evolucionar a lesiones preneoplsicas o neoplsicas dependiendo del tipo de VPH (49). Pueden observarse recurrencias de los condilomas en zonas previamente tratadas (48).

Exploracin Bsqueda de verrugas o condilomas en genitales externos (vulva, glande y meato uretral, prepucio y surco balanoprepucial, tallo del pene, escroto y regin anal) e internos (introito, vagina, crvix). En los hombres fundamentalmente se localiza en las zonas de roce durante la relacin sexual: en el 50% de los casos en frenillo, surco balano-prepucial, glande y prepucio, en el 15% en uretra anterior y en el 35% en escroto, y reas perigenital, anal y perianal. Un tercio de las mujeres con condilomas vulvares, tambin los presentan en vagina, y de stas, el 20% adems en crvix (50). 29 Diagnstico clnico La localizacin anal de verrugas, tanto en hombres como en mujeres, no implica necesariamente coito anal. Desde el punto de vista de la exploracin, hay que tener en cuenta que estas lesiones pueden localizarse en la zona de trasformacin del canal anal, la unin ano-rectal situada a unos 2 centmetros dentro del canal anal, la cual no est accesible a una exploracin perianal de rutina. Es en este el lugar donde de la infeccin del VPH puede ocasionalmente transformarse en una

lesin intraepitelial escamosa (SIL), con caractersticas similares al SIL de crvix, pudiendo ser precursor del cncer anal. En estos casos estara indicado realizar citologa liquida anal en pacientes de alto riesgo: infeccin con VIH o mujeres con carcinoma de vulva o crvix (51-53) y la realizacin de rectoscopia ante citologa anal alterada o clnica de sangrado. Las lesiones subclnicas pueden detectarse mediante genitoscopia como manchas blancas que aparecen tras la aplicacin de cido actico al 5%. Complicaciones Ansiedad, frustracin, depresin, sobre todo si las recurrencias son frecuentes. Desarrollo de lesiones premalignas y malignas (cancer cervical o anal): La probabilidad de desarrollar un cncer est aumentada en aquellos pacientes que son portadores crnicos de subtipos de alto riesgo del virus, siendo el VPH una condicin necesaria, pero no suficiente para desarrollarlo. Constituyen cofactores importantes, desde el punto de vista epidemiolgico, en las mujeres el tabaquismo, el empleo de anticonceptivos hormonales (5 aos o ms), la multiparidad (ms de 5 embarazos) y la precocidad del primer embarazo (54); en los hombres se ha

descrito menor aclaramiento de subtipos oncognicos de VPH a mayor nmero de parejas sexuales mujeres a lo largo de la vida (55). Otros cofactores probables son una dieta pobre en frutas y verduras, y la coinfeccin con virus herpes tipo 2 y Chlamydia trachomatis (49). Asimismo depende del tipo de VPH, siendo el 16 y 18 responsables de cerca del 70% de los casos de lesiones precancerosas y cncer uterino. Los hallazgos de la citologa, mediante el test de Papanicolau (diagnstico precoz de cncer), se clasifican en normales o anormales; estos ltimos incluyen, lesiones escamosas de alto grado (HSIL), lesiones escamosas de bajo grado (LSIL), alteraciones de origen incierto (ASC-US), y adenocarcinoma in situ (AIS). La posibilidad de desarrollar un cncer mediante una ITS es una cuestin difcil de explicar a los pacientes. En el caso de la neoplasias asociadas al VPH, la persistencia viral y no la presencia del virus es el factor que lleva al desarrollo de la enfermedad. Esto no siempre es bien entendido por los pacientes por lo que es 30 Diagnstico clnico necesario disponer de tiempo para explicarles las peculiaridades de esta infeccin a fin de disminuir su angustia sin trivializar el tema

Verrugas genitales Tratamiento tpico aplicado por el paciente - Podofilotoxina 0.5% solucin o crema cada 12 h durante 3 das; descansar 4 das, y aplicar un mximo de 4 ciclos (no deben superarse un rea de 10cm2 o un volumen de podofilotoxina de 0,5 ml). Puede provocar irritacin local y est contraindicado en lesiones mucosas y en el embarazo - Imiquimod 5% crema 3 veces por semana durante 16 semanas como mximo (lavar al cabo de 6-10 h). Puede provocar irritacin. Contraindicado en el embarazo Tratamiento aplicado por el profesional sanitario - Crioterapia (nitrgeno lquido) cada 1 o 2 semanas - Podofilino resina 10-25% (dejar secar y lavar al cabo de 4 h). Es teratgeno y est contraindicado en el embarazo - Acido tricloroactico o bicloroactico 80-90% - Extirpacin quirrgica (raspado, electrociruga, lser) HERPES GENITAL Infeccin vrica crnica caracterizada por una lesin primaria, seguida de perodo de latencia y tendencia a reaparecer en forma localizada. La mayora de las infecciones son transmitidas por personas que desconocen su infeccin o que son asintomticas cuando sta ocurre. Etiologa

Virus herpes simple (VHS), tipos 1 y 2. El VHS tipo 1 es la causa habitual del herpes labial y el tipo 2 del herpes genital, aunque el VHS 1 tambin puede originar el herpes genital. Periodo de incubacin: De 3 a14 das. Manifestaciones clnicas La infeccin primaria es resultado de la primera exposicin al virus, por lo que no existen anticuerpos detectables. Con frecuencia es asintomtica; cuando aparecen Diagnstico clnico Sntomas, la presentacin clsica consiste en lesiones vesculares que progresan posteriormente a lceras dolorosas. Se puede asociar a adenitis local y sntomas generales. Ambos virus dan lugar al mismo cuadro clnico en la primoinfeccin. En las recurrencias las lesiones suelen presentarse en la misma localizacin que en la primoinfeccin aunque son ms leves, menos extensas y de duracin menor. Afectan al rea anogenital y en la mitad de los pacientes aparecen otros sntomas (hormigueo local, dolor del nervio citico) unas horas antes de la aparicin de las lesiones (menos de 48 horas). Las recurrencias disminuyen con el tiempo y son ms severas en mujeres. El VHS 1 recurre menos que el VHS 2. Exploracin Presencia de vesculas sobre un rea eritematosa que se transforman en mltiples lceras junto con edema local. Persisten durante 4-15 das antes de cicatrizar. En las mujeres se localizan en cuello uterino y la vulva; la enfermedad recurrente por lo general abarca la vulva, piel perineal, piernas y glteos. En los hombres, las lesiones aparecen en el glande o en el prepucio. En ambos sexos, la infeccin puede afectar ano y recto, as como la boca, segn prcticas sexuales.

Posible afectacin ganglionar.

Complicaciones Las principales complicaciones son la sobreinfeccin y las neuralgias postherpticas. Tambin se pueden producir complicaciones psicolgicas, sobre todo si las recurrencias son frecuentes; se caracterizan por ansiedad, frustracin y depresin, y pueden interferir en las relaciones sociales y sexuales de los pacientes. Entre los cuadros clnicos se ha descrito la meningitis asptica. Tanto la radiculopata sacra, que cursa con retencin urinaria, estreimiento, y anestesia sacra, como la infeccin diseminada son raras. Tratamiento. Primer episodio clnico - Aciclovir 400 mg, tres veces al da durante 7-10 das - Famciclovir 250 mg, tres veces al da durante 7-10 das - Valaciclovir 1000 mg, dos veces al da durante 7-10 das Terapia episdica - Aciclovir 400 mg, tres veces al da durante 5 das - Aciclovir 800 mg, tres veces al da durante 2 das - Famciclovir 125 mg, dos veces al da por durante 5 das - Famciclovir 1000 mg, dos veces al da durante 1 da - Valaciclovir 1000 mg, diario durante 5 das - Valaciclovir 500 mg, dos veces al da durante 3 das Terapia supresora - Aciclovir 400 mg, dos veces al da - Famciclovir 250 mg, dos veces al da - Valaciclovir 500 mg, una vez al da - Valaciclovir 1gr, una vez al da

Resumen de la Vigilancia Epidemiolgica del Registro Nacional de Casos SIDA actualizacin al 30 de junio de 2013 Casos de SIDA notificados (1983-2013) Casos nuevos de SIDA en 2013* 2,114 Estados que concentran el mayor nmero de casos de SIDA Distrito Federal: 25,410 Mxico: 17,554 Veracruz: 15,099 Jalisco: 12,352 Chiapas: 7,567 Proporcin de casos de SIDA en Hombres 82.1% Casos de SIDA segn evolucin Vivos: 61,097 Muertos: 91,964 Desconocido: 11,361 Casos que continan como seropositivos a VIH (1984-2013*) 46,338 Casos nuevos de seropositivos a VIH en 2013* 1,995 Proporcin de seropositivos a VIH en Hombres 73.6% Seropositivos a VIH segn evolucin Vivos: 45,967 Muertos: 17 Desconocido: 354 Prevalencia estimada de VIH en Mxico (poblacin

15-49 aos), 2011 0.24% Total de personas estimadas viviendo con VIH en Mxico 2011 (todas las edades) 179,478 Defunciones por SIDA 2011, 5,043 Tasa de mortalidad 2011, por 100 mil habitantes 4.4 Defunciones por SIDA 2012& (preliminar) 4,737

D A T OS

Y C I FRA S

El VIH sigue siendo un importante problema de salud pblica mundial, despus de haber cobrado ms de 36 millones de vidas hasta ahora. En 2012 haba unos 35,3 millones de personas infectadas por el VIH (las cifras oscilan entre 32,2 y 38,8 millones). El frica subsahariana, donde uno de cada 20 adultos est infectado por el VIH, es la regin ms afectada. El 69% de la poblacin mundial VIH-positiva vive en esta regin. La infeccin por el VIH se suele diagnosticar mediante anlisis de sangre en los que se detecta la presencia o ausencia de anticuerpos contra el virus. Aunque no existe una cura para la infeccin, los pacientes pueden mantener controlado el virus y llevar una vida sana y productiva si siguen un tratamiento eficaz con frmacos antirretrovricos. En 2012 haba en los pases de ingresos bajos o medios ms de 9,7 millones de personas infectadas por el VIH que reciban terapia antirretrovrica.

S N T OM AS I N I C I ALE S DE L A I N FE C C I N C O N E L

L OS

M AN I FE S T AC I ON E
S C L NI C AS DE L

SIDA EN
L AS P E RS ON AS I N FE CT AD AS P OR E L VIH, L AS M AN I FE S T AC I ONE S C L NI C AS DE L SIDA S E P RE S E NT AR N COM O

VIH C U AN D O
E L VIH I N FE C T A A U N A P E R S ON A , P UE DE D AR LU G AR A S N T OM AS Y S I G N OS Q U E S E P R E S E N T AN DE

UNA A SEIS S E M AN AS DE S P U S D E L A I N FE CC I N Y D U R AN D E D OS A S E I S S E M AN AS . C U AN D O S E P R E S E N T AN , E S T OS S N T OM AS I N I C I ALE S S ON I N E S P E C FI C OS Y S I M I L AR E S A L OS D E U N A I N F E C CI N V R I C A , C OM O L A GR I P E . E N T R E E S AS M AN I FE S T AC I ONE S I N I C I ALE S E S T N L A H I N C H AZ N D E L OS G AN G LI OS LI N F T I C OS , FI E B R E , D O L ORE S D E G AR G AN T A Y ERUPCIONES C U T N E AS , L AS QU E , P O R S E R T AN POCO E S P E C FI C AS , CONTRIBUYEN A QU E A M U Y P O C AS P E R S ON AS S E LE S D I AG N O S T I QUE C L N I C AM E NT E L A I N FE C C I N P OR E L VIH E N S U S C OM I E N Z OS . AU N QUE I N I C I ALM E NT E AL G U N AS P E R S ON AS I N FE C T AD AS N O M AN I F I E S T E N S N T OM AS , AP AR E N T E N E S T AR S AN AS E I N C LUS O S E S I E N T AN B I E N

CO NS E CUE NC I A DE L D A O P R OD UCI D O P O R E L V I R US AL SISTEMA I NM UNI T AR I O . E N E L 50% DE E S AS P E RS ON AS , L OS S NT OM AS S E P RE S E NT AR N DE NT R O DE L OS 10 A OS S I G UI E NT E S A L A I N FE C CI N I NI CI AL . E N L OS AD U LT OS , L OS S NT OM AS GR AV E S P OR L O COM N NO S E P RE S E NT AN AN T E S DE L OS DO S A O S DE L A I N FE C CI N I NI CI AL . E X I S T E N T RE S CL AS E S DE M AN I FE S T AC I ONE S C L NI C AS DE L SIDA: L AS I N FE C CI ON E S , D I S T I NT OS T I P OS DE C NCE RE S , Y L OS E FE CT OS DI RE CT OS DE L V I RU S S O BRE E L OR G AN I S M O . E NT RE L AS I N FE C CI ON E S OP ORT UN I S T AS , L A M S FRE CU E NT E E S UN T I P O DE NE UM O N A O I N FE C CI N DE L OS P ULM ONE S

F S I C AM E N T E , Y A PUEDEN T R AN S M I T I R E L VIH A OT R AS P E R S ON AS . G E N E R ALM E NT E L A I N FE C C I N I N I C I AL E S S E G U I D A P O R UN P E R O D O C ARE NT E D E S N T OM AS , QU E P U E D E D U R AR DESDE MESES H AS T A V AR I OS A O S , AN T E S D E QU E L A E N FE R M E D AD C OM I E N C E A M AN I FE S T ARS E C L N I C AM E NT E . E L PERODO DE L AT E N C I A , E S D E C I R , E L QUE T R AN S C U R R E ENTRE LA I N FE C C I N I NI C I AL Y LA P R E S E N T AC I N DE L OS S N T OM AS D E L SIDA, S E P UE DE P R OL O N G AR C O N T R AT AM I E NT OS P R OF I L C T I C OS DE P R E V E N C I N DE I N FE C C I ON E S , SOBRE TODO EN LA E T AP A E N Q UE E L SISTEMA I N M U N I T AR I O Y A NO FUNCIONA EN F OR M A E FI C AZ . L A I N FE C C I N DE L VIH E V O LU CI O N A H AS T A L LE G AR AL SIDA. D U R ANT E

C AU S AD A P OR UN P R OT O Z O AR I O DE N OM I N AD O P NE UM O CY S T I S C AR I N I I . S E C AL C UL A Q UE E N C AS I L A M I T AD DE L OS P AC I E NT E S DE SIDA S E P RE S E NT AR ESTA COM P LI C AC I N , QU E E S E N E L L OS L A P R I N CI P AL C AU S A DE M UE RT E . A D E M S , OT R AS I N FE C CI ON E S P UE DE N S E R C AU S AD AS P OR OT R OS V I R US ( C OM O E L CI T OM E G AL O V I RU S ), B ACT E RI AS ( C OM O L A T UBE R CU L OS I S ) U OT R OS M I CR OO R G AN I S M OS T ALE S C OM O L OS H ON G OS Y L AS L E V AD U R AS ( P OR E J E M P L O , E S P E CI E S DE C AN DI D A ). U N O DE L OS C NCE RE S M S FRE CU E NT E S E N L OS P AC I E NT E S DE SIDA E S E L S AR C OM A DE K AP OS I . E S T E S E M AN I F I E S T A GE NE R ALM E NT E COM O LE S I O NE S DE L A P I E L E N

EL PERODO I N I C I AL E L N I V E L D E L VIH E N L A S AN G R E AUM E NT A R P I D AM E NT E . U N A V E Z L LE G AD O A UN PUNTO M X I M O C OM I E N Z A A D E S C E N DE R , P AR AL E L AM E NT E C O N E L AU M E NT O D E L N I V E L DE AN T I C U E R P OS ( S U S T AN C I AS P R OD U C I D AS P OR EL SISTEMA I N M U N I T AR I O , QUE AC T AN C O NT R A L OS V I R U S Y OT R OS M I C R OO R G AN I S M O S E X T R A O S ) E N L A S AN G R E . A ESTE PERODO I N I C I AL LE S I G UE EL PERODO INTERMEDIO O DE L AT E N C I A , E N E L QU E E L N I V E L DE AN T I - C U E R P O S S E M AN T I E N E E LE V AD O M I E N T R AS Q UE E L N I V E L D E V I R US S E M AN T I E N E B AJ O . D U R AN T E E L P E R O D O F I N AL , E L D E P R E S E NT AC I N D E L OS S N T OM AS D E L SIDA, E L NIVEL DE AN T I C U E R P OS DISMINUYE S I G N I FI C AT I V AM E N T E , M I E N T R AS

L OS BR AZ OS Y E N L AS P I E RN AS AU N Q UE AF E CT A T AM BI N A L OS R G AN OS I NT E R N OS - Y , E N E S T ADI OS M S AV AN Z AD OS , S E E X T I E ND E P O R T OD O E L C UE RP O . A D E M S DE E S T E T I P O DE C NC E R , OT R OS DE P RE S E NT AC I N FRE CU E NT E S O N L OS LI NF OM AS , QU E S E O RI G I N AN EN EL SISTEMA LI NF OI DE DE L OR G AN I S M O , Y QU E S U E L E N M AN I FE S T ARS E POR UN AG R AN D AM I E NT O DE L OS G AN G L I OS LI NF T I C OS . E S T OS C NCE RE S E I N FE CC I O NE S SON SOLO AL G U N AS DE L AS NUM E R OS AS E NFE RM E D AD E S QU E P UE DE N AF E CT AR A U N A P E RS ON A CUY O SISTEMA I NM UNI T AR I O H A DE J AD O DE FU NC I O N AR E N F ORM A E FI CI E NT E . L OS E FE CT OS DI RE CT OS DE L VIH S O BRE E L OR G AN I S M O

AU M E N T A E L N I V E L D E L VIH. D U R AN T E E S E P E R O D O F I N AL AP AR E C E N L AS M AN I FE S T AC I ONE S C L N I C AS D E L

SIDA.

I NC L UY E N , E NT RE OT R OS , T R AS T O RN O S D E L SISTEMA NE RV I OS O Y DE L T UB O D I GE S T I V O . *T OM AD O DE : SIDA, LA E P I DE M I A DE L OS T I E M P OS M ODE R N OS . C OM U NI C AC I N P AR A L A S AL U D N O .5.

OPS/OMS. A G O S T O 1993 P P . 10 - 13.

D I A GN S T I C O Las pruebas de deteccin del VIH revelan si hay infeccin por la presencia o ausencia en la sangre de anticuerpos contra el virus. El sistema inmunitario genera anticuerpos para luchar contra agentes patgenos externos. La mayora de las personas pasan por un "periodo silente", generalmente de entre 3 y 6 semanas, durante el cual los anticuerpos contra el virus se estn fabricando y an no son detectables. Esta primera etapa es el momento de mayor infectividad, aunque la transmisin puede producirse en todos los estadios de la infeccin. En caso de posible exposicin, conviene confirmar los resultados de la prueba de deteccin repitindola al cabo de seis semanas, esto es, una vez transcurrido el tiempo suficiente para que las personas infectadas generen anticuerpos. T R A TA M I E N T O
El VIH se puede combatir mediante una politerapia que comprenda tres o ms antirretrovricos. Aunque no cura la infeccin por VIH, este tipo de tratamiento controla la replicacin del virus dentro del organismo del sujeto y contribuye a fortalecer su sistema inmunitario, restableciendo as su capacidad para combatir infecciones. El tratamiento antirretrovrico permite a las personas afectadas por el VIH llevar una vida sana y productiva.

A finales de 2012, en los pases de ingresos bajos y medianos estaban recibiendo tratamiento antirretrovrico ms de 9,7&nbps;millones de personas infectadas por el VIH, 630 000 de ellos nios. Eso significa que el nmero de personas que reciben tratamiento antirretrovrico en los pases en desarrollo se ha multiplicado por 30 entre 2003 y 2011; tambin es de notar que en un solo ao se lleg a registrar un aumento del 20% (de 8&nbps;millones en 2012 a ms de 9,7 millones en 2012).

Existen diferentes tipos de frmacos para tratar la infeccin por el VIH. Esos medicamentos atacan diversos aspectos del proceso que utiliza el virus para reproducirse. Como el VIH muta rpidamente y se vuelve resistente a todos los medicamentos administrados en forma aislada, los pacientes deben tomar una combinacin de frmacos para lograr la mxima supresin del VIH. La terapia de combinacin contra el VIH es conocida como terapia antirretroviral de gran actividad o TARGA. La TARGA, cambia el curso natural de la infeccin por el VIH y prolonga significativamente el periodo entre la infeccin inicial y el desarrollo de sntomas. Para alcanzar estos resultados es importante empezar el tratamiento antes de que se manifiesten los sntomas del SIDA, pero aqul tambin tiene beneficios importantes y duraderos para la salud de los pacientes que lo comienzan despus del diagnstico de SIDA. Aunque es eficaz para retrasar la progresin de la enfermedad relacionada con el VIH, no es una cura. El VIH/SIDA actualmente en Espaa es una infeccin crnica que tiene tratamiento pero no vacuna. Adems de los tratamientos para la infeccin por el VIH en s, existen terapias para prevenir y/o tratar muchas de las infecciones oportunistas relacionadas con el VIH. Los medicamentos anti-VIH actualmente disponibles se dividen en cuatro grandes familias: inhibidores de la proteasa, inhibidores de la transcriptasa inversa anlogos de nuclesido/nucletido, inhibidores de la transcriptasa inversa no anlogos de nuclesido e inhibidores de la entrada o fusin. Para evitar crear resistencias a esas familias de frmacos y que sean efectivos, ya que son limitados y es posible que tengamos que tomarlos durante muchos aos, es importante cumplir con las tomas en tiempo y hora, sin saltarse ninguna . Una buena adhesin al tratamiento es vital para que sea efectiva y exige un cumplimiento cercano al 100% para evitar que la carga viral aumente y ataque nuestras defensas. Actualmente las recomendaciones de la OMS aconsejan iniciar el tratamiento tras el diagnstico, independientemente de la carga viral y el recuento de CD4.

Se ha estudiado en los ltimos aos el beneficio de un comienzo temprano del tratamiento para reducir la carga viral a indetectable y minimizar as las posibilidades de transmisin del virus.

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs360/es/ http://www.bvs.sld.cu/revistas/gin/vol28_2_02/gin06202.htm http://www.sepyp.es/probiot_vaginales.pdf http://gtt-vih.org/book/print/588 http://www.efemerides.ec/1/dic/vih-sida.htm

http://www.facmed.unam.mx/deptos/microbiologia/bacteriologi a/vaginosis-bacteriana.html

Objetivo:Describir tcnica e Interpretacin de la citologa tradicional y la de base lquida o en monocapa. Actividad:

1o.- Definir y describirel papanicolao tradicional 2o.- Describir la tcnica para la toma y elaboracin o ticcin, para el papanicolao tradicional y descripcin los elementos por cito o anatomopatlogo. 3o.- Describir la tcnica para el proceso de elaboracin de la citologa en base lquida y comparar las ventajas con la citologa tradicional. 4o.- Describir condiciones para su toma, indicaciones y el anlisis de falsas negativas y/o falsas positivas .

Objetivo:Importancia del autoexamen mamario y la mamografa en el cncer mamario .

Actividad: 1o.- Describir los pasos del autoexamen mamario y el papel estadstico en el diagnstico del cncer . 2o.- Factores epidemiologicos del riesgo de cncer mamario. 3o.- Descripcin de equipos, de la tcnica e interpretacin de BIRADS en la mamografa.

UNIVERSIDAD AUTNOMA DE GUADALAJARA HAL

Ginecologa Historia clnica Caso clnico 2 Mara del Carmen Flores Chirez 2217255 Nmero de lista 188

I. FICHA DE IDENTIFICACIN: EDAD: 25 aos ESTADO CIVIL: Soltera SEXO: Femenino OCUPACIN: Arquitecta SANGRE: B (-) ALERGIAS: II. MOTIVO DE CONSULTA: Deseo de embarazarse IV. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES: Madre diabtica tipo II controlada con dieta. Ta paterna con cncer de crvix. V. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS: Apendicectoma a los 9 aos no complicada. Dos cuadros de IVUS, uno en su menarca y otro al IVSA tratadas con antibioterapia.

VI. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS: Sin transfusiones sanguneas, sin toxicomanas. VII. ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS Menarca: 15 aos, Pubarquia 1 mes despus y Telarquia de 5-6 meses despus. Periodos siguientes sin dolor y sangrado escaso. IVSA hace 6 meses acompaado de sangrado. Sin papanicolaous. Sin mtodos hormonales, ni control de fertilidad. VIII. PADECIMIENTO ACTUAL: Paciente que refiere aproximadamente 2 coitos anorgasmicos a la semana, dispareunia superficial de 30 a 45 das, y despus fue total, se acomnpaa de flujo vaginal amarillento a beige ftido con prurito y ardor en rea vulvovaginal. Niega disuria y molestias en los senos. IX. EXPLORACIN FSICA: TA: 110/70 FC: 78 FR: 18 Temperatura: 36.5 Peso: 40kg Talla: 1.68m IMC: 14.17 Glndulas mamarias Tanner 2-3. Sin secreciones, ni nodulaciones. Abdomen con cicatriz transversal de 5-6 cm en cuadrante inferior derecho. Genitales Tanner 2-3, himen perforado con carnculas visibles, cltoris de tamao normal, introito vaginal hiperemico, paredes vaginales de 3-4 cm de longitud, no se observa crvix, a la palpacin bimanual no se palpan estructuras plvicas, secrecin beige ftida. X. ANLISIS Y PLANES DE MANEJO: DIAGNSTICOS SOSPECHOSOS: TRICHOMONIASIS Y VPH de bajo riesgo.