UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS UFAM UNIVERSIDADE FEDERAL DO PAR UFPA INSTITUTO LENIDAS E MARIA DEANE ILMD/FIOCRUZ PROGRAMA DE PS-GRADUAO

UAO EM SADE, SOCIEDADE E ENDEMIAS NA AMAZNIA

PERFIL EPIDEMIOLGICO E FATORES ASSOCIADOS TUBERCULOSE MULTIDROGA RESISTENTE TBMDR! NO AMAZONAS, NO PERIODO DE "##$ A "#$#

ERIC LIMA BARBOSA

MANAUS "#$"

UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS UFAM UNIVERSIDADE FEDERAL DO PAR UFPA INSTITUTO LENIDAS E MARIA DEANE ILMD/FIOCRUZ PROGRAMA DE PS-GRADUAO SADE, SOCIEDADE E ENDEMIAS NA AMAZNIA

ERIC LIMA BARBOSA

PERFIL EPIDEMILOGICO E FATORES ASSOCIADOS TUBERCULOSE MULTIDROGA RESISTENTE TBMDR! NO AMAZONAS, NO PERIODO DE "##$ A "#$#

Dissertao apresentada ao Programa de PsGraduao em Sade Sociedade e Endemias na Amaznia da Universidade Federa do Amazonas como re!uisito para a o"teno do t#tu o de $estre em Sade Sociedade e Endemias na Amaznia% &rea de concentrao Determinantes 'iossociais do Processo Sade e Doena na Amaznia( )in*a de pes!uisa% Din+mica de Agravos e das Doenas Preva entes na Amaznia(

O%&'()*+,%- .%,/0 D%0 A(),(&, L'1&(, +* S&21* N'),

MANAUS "#$"

RESUMO
A tu"ercu ose $u tidroga resistente no 'rasi constitui um pro" ema de sade p" ica en!uanto o"st&cu o para o contro e da doena no pa#s( Em ,--. /oi rea izado o segundo 0n!u1rito 2aciona de 3esist4ncia aos F&rmacos da 5u"ercu ose% por1m o Amazonas no participou da amostra% o !ue e6p ica a escassez de dados so"re mu tirresist4ncia e o no con*ecimento do per/i desses doentes no cen&rio Amaznico( O34')&1,- 7aracterizar o per/i epidemio gico da tu"ercu ose no Amazonas% segundo a situao de resist4ncia medicamentosa% no per#odo de ,--8 a ,-8-( M5),+,6- A partir de uma reviso sistem&tica da iteratura os casos sero recuperados do Sistema 2aciona de Agravos de 2oti/icao 9S02A2: para a caracterizao do per/i epidemio gico da tu"ercu ose mu tirresistente no Amazonas( Em seguida% os casos mu tirresistente sero comparados aos casos encerrados por cura% a"andono% "ito por tu"ercu ose e "ito por outras causas% ou se;a% no mu tirresistentes( P%,7'66*8'(), ' *(92&6' +,6 +*+,6- Para a caracterizao dos casos sero uti izadas t1cnicas de estat#sticas descritivas% contemp ando /re!u4ncia% m1dia% mediana e desvio padro( Para a segunda etapa da an& ise ser& rea izada uma an& ise de regresso( Para a comparao das vari&veis sero uti izados o teste !ui-!uadrado de Pearson ou o teste e6ato de Fis*er( Ainda% sero ca cu adas as propor<es dos grupos e seus respectivos interva o de con/iana 907: de =>?( Para /ins desta an& ise ser& considerado como signi/icativo o P va or de @-%->% e ainda ser& ca cu ado o Adds 3atio das vari&veis de interesse do estudo( 2a rea izao destes testes estat#sticos ser& uti izado o programa Epiin/o B e $inita" 8>( R'6:2)*+,6 '6.'%*+,6- Espera se com este estudo con*ecer o per/i dos doentes !ue esto desenvo vendo mu tirresist4ncia no Amazonas e identi/icar os poss#veis /atores !ue esto in/ uenciando para este des/ec*o nos doentes com tu"ercu ose(

P*2*1%*6 7;*1'6- 5u"ercu ose $u tidroga resistenteC Sistema de 0n/ormaoC Fatores epidemio gicos(

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

Aids D S#ndrome da 0munode/ici4ncia Ad!uirida A$ - Amazonas Datasus - Departamento de 0n/orm&tica do Sistema Enico de Sade Dots - Direct F A"served 5reatment S*ort 7ourse 770G - 7omisso de 7ontro e de 0n/eco Gospita ar G0H - H#rus da 0munode/ici4ncia Gumana 5'IG0H - 7oin/eco 5' e da 0munode/ici4ncia Gumana( 0S0 - 0nstitute /or Scienti/ic 0n/ormation 0'GE D 0nstituto 'rasi eiro Geogra/ia Estat#stica )i acs - )iteratura )atino-Americana e do 7ari"e em 7i4ncias da Sade A$S - Arganizao $undia de Sade Pu"medI$ed ine - $edica )iterature Ana Fsis and 3etrieva SFstem An ine SciE)A - Scienti/ic E ectronic )i"rarF An ine Sinan D Sistema de 0n/ormao de Agravos de 2oti/icao( 5' - 5u"ercu ose 5'-$D3 - 5u"ercu ose $u tidroga 3esistente 57)E - 5ermo de 7onsentimento )ivre e Esc arecido JD3-5' D 5u"ercu ose E6tensivamente 3esistente

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

INTRODUO
A tu"ercu ose 1 uma doena antiga% cu;o agente causador% o Mycobacterim tuberculosis, /oi desco"erto em 8KK,% e desde ento 1 considerada um grave pro" ema de sade p" ica no mundo 9GA2LA)HES% ,---:( Entretanto% o tratamento !uimioter&pico /oi e/etivamente adotado somente depois de meio s1cu o dessa desco"erta( 2o 'rasi % nesse mesmo per#odo% mais da metade dos doentes com tu"ercu ose evo u#am ao "ito 9G0MMAR et a (% ,--B:% visto !ue o !ue se dispun*a era o tratamento monoter&pico e as medidas *igi4nico diet1ticas% as !uais recomendavam o iso amento do doente da sociedade( Em"ora ten*a *avido avanos no tratamento da tu"ercu ose% principa mente a partir da d1cada de 8=B-% com a imp antao da po i!uimioterapia% o 'rasi por v&rios anos apresentou a tas ta6as de incid4ncia e de morta idade da doena( Por1m% em um estudo com dados da tu"ercu ose no 'rasi pe o per#odo de 8=== a ,-8-% /oi identi/icada uma tend4ncia de reduo nas ta6as de preva 4ncia e morta idade da tu"ercu ose no pa#s 9GU0$A3NES et a (% ,-8,:( A 'rasi est& entre os ,, pa#ses !ue mais concentram casos de tu"ercu ose no mundo 9'3AS0)% ,-88:( Sa ienta-se ainda% !ue o pa#s vem se mantendo nessa posio ao ongo dos anos( 2o ano de ,-8-% o 'rasi registrou .=(O,= casos novos da tu"ercu ose% correspondendo P ta6a de incid4ncia naciona de Q.(OI8--mi *a"itante( Apesar de o pa#s apresentar uma discreta !ueda na incid4ncia da tu"ercu ose% ainda 1 a armante a ta6a naciona de morta idade da doena( Ainda neste mesmo ano% essa ta6a caiu para ,(OI8--mi *a"itante% o !ue pode ser resu tado dos es/oros do programa naciona de contro e da tu"ercu ose 9'3AS0)% ,-88:( A Arganizao mundia de sade 9A$S:% com o o";etivo de tornar mais e/icazes as estrat1gias de contro e da tu"ercu ose no mundo% adotou a estrat1gia Direct F A"served 5reatment S*ort 7ourse 9Dots:( A A$S tem como meta detectar B-? dos casos e a canar K>? de cura nos tratamentos para a doena( Esta estrat1gia contemp a as seguintes medidas a:

compromisso po #tico e suporte /inanceiro por parte dos pa#ses e regi<esR ": provimento ade!uado e regu ar de medicamentos% com contro e de !ua idade dos /&rmacosR c: deteco precoce de casos com "acterio ogia de "oa !ua idadeR d: es!uemas de tratamento padronizados e ap icados so" o"servao direta aos pacientes% com o o";etivo de assegurar a regu aridade na ingesto dos medicamentosR e: monitoramento e ava iao do sistema de in/ormao e impacto das medidas adotadas 9DA)7A)$A et a (% ,--B:( A incid4ncia da tu"ercu ose mu tidroga resistente vem crescendo em todo o mundo( A resist4ncia ocorre natura mente no processo de mutao gen1tica do Mycobacterium tuberculosis, !uando ocorre o processo de mu tip icao do "aci o 9'3AS0)% ,-88:( Segundo a A$S% a tu"ercu ose mu tidroga resistente 1 de/inida !uando *& a identi/icao in vitro do "aci o Mycobacterium tuberculosis no !ua % se apresente resistente pe o menos a ri/ampicina e a isoniazida( S uma /orma da tu"ercu ose em !ue o tratamento convenciona % usando as drogas de primeira in*a% no apresenta e/ic&cia( Ento% o tratamento pode evar cerca de dois anos% e ainda% com o uso de drogas muito mais t6icas e mais caras 9TGA% ,-8-a:( A resist4ncia aos /&rmacos antitu"ercu ose pode ser c assi/icada em tr4s tiposC resist4ncia natura % resist4ncia prim&ria e resist4ncia ad!uirida ou secund&ria( A resist4ncia natura 1 !uando a mu tip icao do "aci o ocorre natura mente( A resist4ncia prim&ria ocorre !uando o paciente nunca tratado para tu"ercu ose 1 in/ectado com um "aci o ;& resistente aos /&rmacos( A resist4ncia do tipo ad!uirida ou secund&ria ocorre !uando o "aci o desenvo ve resist4ncia aps uso de !ua !uer /&rmaco para tratamento da tu"ercu ose( Gera mente% a resist4ncia ad!uirida 1 resu tante de tratamentos anteriores para tu"ercu ose% ou uso inade!uado dos antitu"ercu ost&ticos 9'3AS0)% ,-88:( 7on/orme o teste de sensi"i idade do "aci o% a resist4ncia pode ser c assi/icada em !uatro tiposC monorresist4ncia% po irresist4ncia% mu tirresist4ncia e resist4ncia e6tensiva( A

monorresist4ncia 1 !uando ocorre resist4ncia a um medicamento% po irresist4ncia !uando *& resist4ncia a dois ou mais medicamentos% mu tirresist4ncia !uando a resist4ncia ocorre pe o menos a ri/ampicina e isoniazidaR e a resist4ncia e6tensiva 1 !uando ocorre resist4ncia a ri/ampicina e isoniazida acrescida de pe o menos uma / uro!uino ona e a um in;et&ve da segunda in*a 9'3AS0)% ,-88:( Em um estudo desenvo vido no Distrito Federa % /oi poss#ve identi/icar !ue no 'rasi a resist4ncia ad!uirida apresenta maior preva 4ncia do !ue a resist4ncia prim&ria 9A)HA3EUR 3AD30GUESR H0EGAS% ,--K:( A a"andono ao tratamento e o uso inade!uado dos /&rmacos t4m sido apontados como a guns /atores associados ao desenvo vimento da mu tidroga resist4ncia 9PA0JAAR GA250MA% ,--B:( A resist4ncia aos /&rmacos para tu"ercu ose apresenta uma comp icao em potencia para o doente com tu"ercu ose% se;a pe os e/eitos adversos da medicao ou pe os pro" emas sociais e econmicos acarretados com o tratamento da doena 97AS5A et a (% ,-->:( 2as duas timas d1cadas cresceu e6pressivamente o uso de dados secund&rios para as pes!uisas em sade% como uma decorr4ncia do avano tecno gico !ue tem permitido o aprimoramento das in/orma<es% uma vez !ue% no 'rasi % antes da criao das "ases de dados nacionais de a gumas doenas% as in/orma<es eram disponi"i izadas na /orma de re atrios t1cnicos( A acesso direto Ps "ases secund&rias reduz o custo da co eta de dados% amp ia a co"ertura popu aciona possi"i itando o seguimento ongitudina % uma grande /erramenta para o desenvo vimento de pes!uisas em sade 97AE)0% ,-8-:( A Sistema de 0n/ormao de Agravos de 2oti/icao 9Sinan: 1 a "ase de dados o/icia !ue proporciona de /orma e/icaz o acesso a in/orma<es so"re determinadas doenas no 'rasi % especia mente as de noti/icao compu sria como 1 o caso da tu"ercu ose 9)AGUA3D0A% et a (% ,--O:(

$0$ A TUBERCULOSE MULTIDROGA RESISTENTE NO CENRIO MUNDIAL

Dados da Arganizao $undia de Sade apontam !ue no ano de ,--K *ouve apro6imadamente o registro de OO-(--- casos de tu"ercu ose mu tidroga resistente no mundo% com apro6imadamente >-? destes casos registrados na 7*ina e na Vndia( 2esse mesmo ano% /oram registradas 8>-(--- mortes em decorr4ncia deste agravo 9TGA% ,-8-a:( As dados mais preocupantes de tu"ercu ose $u tidroga resistente mundo /oram registrados na parte orienta da Europa e na parte centra da Wsia% em !ue a proporo de pacientes com resist4ncia aos tu"ercu ost&ticos c*egou a .? entre os casos novos e poucos mais de >-? entre os casos ;& tratados 9TGA% ,-8-":( Dados do 0 in!u1rito naciona so"re resist4ncia% rea izado na 7*ina% demonstraram !ue a proporo de pacientes com resist4ncia% c*egou a >%B? entre os casos novos e ,>%.? entre os casos tratados anteriormente para tu"ercu ose( Sa"e-se !ue o 'rasi % est& entre os pa#ses !ue apresenta cerca de Q? de casos mu tirresistentes entre os casos novos de tu"ercu ose% por1m% ainda no e um dado a armante% mas va e ressa tar !ue o 'rasi /az parte do grupo de pa#ses com aus4ncia de a"oratrios especia izados no diagnstico de cepas mu tirresistentes 9TGA% ,-8-a:( A aumento dos casos de tu"ercu ose $u tidroga resistente em a gumas partes do mundo pode estar evidenciando um pro" ema si encioso% !ue pode resu tar no agravamento da situao epidemio gica da tu"ercu ose( A tratamento inade!uado e a /a ta de diagnstico das cepas resistente podem propiciar um novo desa/io para os programas de contro e da tu"ercu ose em v&rios pa#ses( Autra !uesto !ue tem sido "astante discutida pe a A$S e tam"1m pe os programas de contro e da tu"ercu ose de v&rios pa#ses% 1 a associao com o

v#rus G0H% como poss#ve /ator de risco para o desenvo vimento da resist4ncia aos /&rmacos uti izados no tratamento da tu"ercu ose 9'A33ASA et a (% ,--Q:( As re atrios de mu tirresist4ncia da A$S so inconc usivos acerca do G0H como /ator de risco para o desenvo vimento da mu tirresist4ncia% por1m estudos rea izados em !uatro pa#ses% sendo e esC Estnia% )itu+nia% )etnia e 3epu" ica de $odo va% demonstraram !ue pacientes com tu"ercu ose in/ectados pe o v#rus G0H tin*am maior pro"a"i idade de possuir cepas resistentes( Dados estes !ue corro"oram com uma pes!uisa rea izada em $oam"i!ue no ano de ,--B% em !ue o G0H apresentou associao signi/icativa com o desenvo vimento de tu"ercu ose $u tidroga resistente( Diante do e6posto% uma das causas !ue preocupa a A$S para o contro e da 5'$3 no mundo% tem sido a coin/eco 5'IG0H e a /a ta de a"oratrios especia izados para diagnstico de cepas resistentes( Ainda% a /a ta de vigi +ncia dos poss#veis casos de tu"ercu ose $u tidroga resistente% tem surgido como di/icu dades para o contro e da tu"ercu ose $u tidroga resistente mundo 9TGA% ,-8-":( A 1m da tu"ercu ose mu tidroga resist4ncia% *& outra /orma mais grave de resist4ncia na tu"ercu ose% denominada como 5u"ercu ose E6tensivamente 3esistente 9JD3-5':( A JD3-5' 1 !uando acontece a resist4ncia pe o menos isoniazida e a ri/ampicina% e mais% a !ua !uer uma dentre as seguintes drogasC capreomicina% Xanamicina e amicacina( A JD3-5' compreende uma /orma de resist4ncia mais grave% !ue compreende um tratamento com drogas mais t6ica% aumentando assim o risco de e/eitos adversos P medicao 9TGA% ,-8-":( Segundo a A$S% >K pa#ses ;& re ataram pe o menos um caso de tu"ercu ose e6tensivamente resistente no mundo( Dados da organizao mundia de sade so"re casos de JD3-5'% demonstram !ue em O. pa#ses !ue rea izaram in!u1ritos de mu tirresist4ncia% cerca de >%O? dos casos apresentaram tam"1m resist4ncia da /orma mais grave a JD3-5'( E ainda% do tota de K pa#ses !ue apresentaram casos de JD3-5' em mais de 8-? dos casos

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mu tirresistentes% . desses pa#ses pertencem a parte orienta da Europa e da Wsia centra 9TGA% ,-8-":( A A$S tem registrado !ue a incid4ncia de resist4ncia a ri/ampicina tem aumentado ao ongo dos anos% o !ue pode resu tar em um grande desa/io para o contro e da doena% considerando !ue a ri/ampicina 1 um dos principais medicamentos dispon#veis para o tratamento da doena( Entretanto% mesmo sendo uma doena !ue e6iste preveno e tratamento% a tu"ercu ose mu tidroga resistente precisa ser uma das principais preocupa<es dos programas de contro e da tu"ercu ose no mundo 9'3AS0)% ,-88:(

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$0" A TUBERCULOSE MULTIRRESTENTE E A COINFECO TB/EIV NO BRASIL

A /enmeno da resist4ncia "aci ar no 'rasi s /oi identi/icado na d1cada de 8=O-% com a desco"erta e o uso da estreptomicina no tratamento da tu"ercu ose( 2o entanto% no /ina da d1cada de 8=B-% com a introduo da ri/ampicina no es!uema terap4utico% /oi poss#ve o"servar aumento na incid4ncia da tu"ercu ose mu tidroga resistente no s no 'rasi como tam"1m no mundo 9'3AS0)% ,-88:( Desde ento% a resist4ncia aos /&rmacos usados no tratamento da tu"ercu ose no 'rasi vem causando preocupao% considerando o /ato de !ue o 'rasi no disp<e de um sistema de vigi +ncia regu ar para os casos de tu"ercu ose mu tidroga resistente 9SAUUA et a (% ,-->:( Em 8==B /oi rea izado no 'rasi o 0 0n!u1rito 2aciona de 3esist4ncia dos F&rmacos Anti-5'% cu;os resu tados s /oram pu" icados em 8===( 7on/orme os resu tados apresentados% o padro de resist4ncia no 'rasi mais preva ente era a resist4ncia ad!uirida 9,8%K?:% seguido pe a resist4ncia prim&ria 9=%,?:( Em ,--.% teve in#cio o 00 0n!u1rito 2aciona de 3esist4ncia dos F&rmacos Anti-5'% !ue em seus resu tados parciais /oi poss#ve detectar um aumento nas ta6as de resist4ncia prim&ria de O%O? para .? 9DA)7A)$AR 2A3A2GAR P07A2% ,--B:( A padro de resist4ncia !ue o 'rasi apresentou% reve a a comp e6idade do pro" ema% por!ue apro6imadamente =.? dos casos so mu tidroga resist4ncia do tipo ad!uirida% >-? desses casos tiveram tr4s ou mais tratamentos pr1vios para tu"ercu ose e apro6imadamente B? correspondiam a casos de coin/eco 5'IG0H 9'3AS0)% ,-88:( A tu"ercu ose e6tensivamente resistente no 'rasi ainda no apresenta dados a armantes% por1m sa"e-se !ue o 'rasi /az parte do grupo de pa#ses !ue so/rem com aus4ncia de a"oratrios !ue rea izem cu tura e testes de sensi"i idade de rotina( Sendo assim% a

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aus4ncia destes a"oratrios pode evitar !ue o pro" ema se reve e como de /ato possa ser na popu ao 9Y305SY0% ,-8-:( Por v&rios anos o 'rasi tem so/rido com o aumento das condi<es de po"reza e a precariedade no acesso a sade( Esses /atores podem ter contri"u#do para a ine/ici4ncia dos programas de contro e da tu"ercu ose no pa#s 9DA)7A)$AR 2A3A2GAR P07A2% ,--B:( Diante deste cen&rio% outros agravos t4m contri"u#do para o aumento dos casos de tu"ercu ose no mundo% dentre e es% a in/eco pe o v#rus do G0H( A in/eco pe o v#rus G0H constitui um risco potencia para o indiv#duo desenvo ver tu"ercu ose% tanto na /ase ativa como na /ase atente( A indiv#duo no in/ectado pe o v#rus G0H apresenta risco de >? a 8-? de desenvo ver a tu"ercu ose% por1m este nmero pode c*egar a >-? !uando se trata de um indiv#duo portador do v#rus( Essa rea idade pode se agravar !uando o portador do G0H est& in/ectado pe o o "aci o da tu"ercu ose na /ase atente 97GEADE et al(% ,--=:( A tu"ercu ose tem sido apontada como a primeira causa de morte em pacientes com Aids% os !uais so propensos ao pro" ema da mu tidroga resist4ncia aos antitu"ercu osos principa mente em am"iente *ospita ar 97A3'E5T et al(% ,--.:( Estima-se no 'rasi !ue 8K? dos indiv#duos in/ectados com G0H esto com tu"ercu ose 92EHESR 3E0SR G03% ,-8-:( A maioria dos casos de coin/eco 5'IG0H est& re acionada a popu a<es de "ai6a renda% onde esta associao se con/igura na principa causa de morte entre doentes com tu"ercu ose 9HE2D3A$02I et al(% ,-8-:( A epidemia pe o v#rus G0H no e6erceu /orte in/ u4ncia no 'rasi como um todo% mas sim com di/erenciais interregionais% di/erentemente dos pa#ses de m1dia e a ta renda% nos !uais o impacto do advento do G0H /oi marcante so"re a tu"ercu ose( A in/eco pe o v#rus G0H inicia mente impactou nas regi<es metropo itanas do 'rasi % associada P popu ao com a renda mais "ai6a 9GA27A)HESR PA27E DE )EA2R PE22A% ,--=:(

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Estima se ainda !ue no 'rasi % somente B-? dos doentes rea izam teste de soro ogia para o G0H% por1m% apenas >-? desses pacientes t4m acesso ao resu tado( A 1m disso% a tu"ercu ose 1 a primeira causa de morte entre as pessoas com coin/eco 5'IG0H( 2o caso dos pacientes com coin/eco 5'IG0H% a tu"ercu ose e6trapu monar 1 mais /re!uente% por isso o pa#s necessita dispor de uma estrutura mais comp e6a no diagnostico da tu"ercu ose 9'3AS0)% ,-88:( $uito tem se discutido so"re a coin/eco 5'IG0H e sua in/ u4ncia no !uadro da resist4ncia aos /&rmacos da tu"ercu ose no pa#s% sendo de suma import+ncia !ue o pa#s possa investir em pes!uisa% pois a partir de ento ser& poss#ve o me *or entendimento desta poss#ve in/ u4ncia do v#rus G0H para o desenvo vimento da resist4ncia(

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"0 >USTIFICATIVA
Em ,-8- o Amazonas 9.B%B casosI8-- mi *a"itantes: ocupou o segundo ugar dentre os estados "rasi eiros com maior incid4ncia da tu"ercu ose /icando atr&s apenas do estado do 3io de Maneiro 9B-%B casosI8-- mi *a"itantes:8( Apesar de uma discreta !ueda ao ongo dos anos o Amazonas mant1m-se entre os !ue apresentam maior incid4ncia da doena no pa#s a canando% por vezes% o do"ro da ta6a m1dia de incid4ncia naciona !ue em ,-8- esteve na casa dos QB%B casosI8--mi *a"itantes8( Por outro ado a tu"ercu ose mu tidroga resistente vem se reve ando como um importante pro" ema de sade p" ica% por apresentar uma const+ncia de crescimento entre os casos diagnosticados e tratados em nosso estado( En!uanto o tratamento "&sico da tu"ercu ose dura seis meses% os casos de mu tidroga resist4ncia se estendem por 8K a ,O meses( Sa"e-se !ue o 'rasi di/erentemente dos pa#ses ricos% apresenta um padro de resist4ncia do tipo ad!uirida% e !ue apesar de apresentar preva 4ncia re ativamente "ai6a% pode estar evidenciando uma ine/ici4ncia do programa% no tratamento dos casos novos de tu"ercu ose( Em ,--B /oi rea izado o 00 0n!u1rito 2aciona de 3esist4ncia no 'rasi % esta pes!uisa /oi rea izada em varias capitais do 'rasi % por1m o Amazonas no participou da amostra% o !ue preocupa% pois evidencia um descon*ecimento da situao da resist4ncia no estado% e pode tam"1m ;usti/icar a escassez de dados de resist4ncia na regio norte( A an& ise do per/i dos doentes com resist4ncia no Amazonas 1 de suma import+ncia% para o con*ecimento dos poss#veis /atores associados a este tipo de des/ec*o( H&rios estudos com essa a"ordagem v4m sendo desenvo vidos no 'rasi % por1m% nen*um de es apresenta um recorte da rea idade do Amazonas !ue apresenta uma das mais a tas ta6as de incid4ncia da

Fonte(

Porta

da

sade

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;)).-//.,%)*206*:+'0F,103%/.,%)*2/*%G:&1,6/.+//)*H*I&(7&+'(7&*I):3'%7:2 ,6'I$JJ#I"#$$I"#I$#I$$0.+/( Acessado em Maneiro de ,-8,(

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doena em comparao com os outros estados da /ederao 9TA5A2A'ER 3UFF02A2E5A% ,--8R SAUUA% ,--.R ASS0SR F03$02A% ,--B:( 2o estudo rea izado por Garrido et a 9,-8,: /oi ava iado a resist4ncia prim&ria em casos novos de tu"ercu ose no ano de ,--=( 2o acompan*amento de todos os casos diagnosticados na unidade de re/erencia para tratamento da tu"ercu ose 9Po ic #nica 7ardoso Fontes:% os pes!uisadores identi/icaram 8%B? de resist4ncia primaria% en!uanto a m1dia naciona registrada para o mesmo ano era de 8%O? 9GA330DA et a (% ,-8,:( Segundo o Programa de contro e da 5' no Amazonas apenas >-? dos doentes com tu"ercu ose mu tidroga resistente so investigados de /orma e/etiva% /ato !ue pode propiciar a disseminao das cepas resistentes% e evando o risco de desenvo vimento da resist4ncia prim&ria nos poss#veis contactantes 9GA330DA et a (% ,-8,:( A estudo da mu tidroga resist4ncia da tu"ercu ose no Amazonas preenc*e uma acuna importante para o entendimento do processo de produo e a din+mica da transmisso da endemia no estado !ue idera ;untamente com o 3io de Maneiro o ranXing das maiores ta6as de incid4ncia do pa#s( 7on*ecendo a magnitude da resist4ncia aos /&rmacos da tu"ercu ose e do per/i dos doentes acometidos pe a mu tidroga resist4ncia% o sistema de sade poder& adotar medidas mais e/etivas de contro e da doena(

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=0 OB>ETIVOS

=0$ OB>ETIVO GERAL

7aracterizar o per/i epidemio gico dos casos e identi/icar os /atores associados P tu"ercu ose mu tidroga resistente no estado do Amazonas% no per#odo de ,--8 a ,-8-(

=0" OB>ETIVOS ESPECKFICOS(

0( 0denti/icar os /atores associados P tu"ercu ose mu tidroga resistente% a partir da sistematizao da iteratura% considerando a coin/eco 5'IG0H( 00( Ava iar a comp etude dos dados no Sistema de 0n/ormao de Agravos de 2oti/icao 9Sinan: do Programa 2aciona de 7ontro e do estado do Amazonas no per#odo de ,--8 a ,-8-( 000( 7aracterizar o per/i epidemio gico dos doentes com tu"ercu ose mu tidroga resistente no estado do Amazonas no per#odo de ,--8 a ,-8-( 0H( Ana isar os /atores associados ao desenvo vimento da tu"ercu ose mu tidroga resistente no estado do Amazonas no per#odo de ,--8 a ,-8-(

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@( MATODOS

O(8 DESE2GA DA ES5UDA(

5rata se de um estudo epidemio gico descritivo de s1rie *istrica( 2o presente estudo ser& rea izado um evantamento de todos os casos de tu"ercu ose noti/icados no estado do Amazonas no per#odo de ,--8 a ,-8-% segundo a situao de resist4ncia medicamentosa% tendo como /onte de in/ormao os casos noti/icados de tu"ercu ose no Sistema de 0n/ormao de Agravo de 2oti/icao 9Sinan:(

O(, 7A3A75E30UALNA DA 7E2W30A DA PESZU0SA(

A estado do Amazonas possui uma popu ao estimada em Q(OKQ(=K> *a"itantes ,% com uma e6tenso territoria de 8(>>=(8.8(.K, 9Xm,:( A Amazonas possui ., munic#pios e se destaca por ser um dos maiores estados da regio norte% tanto em e6tenso territoria como em densidade popu aciona ( Dentre os estados !ue comp<em a regio norte% o Amazonas pe os timos dez anos vem apresentando a maior ta6a de incid4ncia de casos de tu"ercu ose Q( $anaus% capita do estado do Amazonas a"range uma popu ao de 8(K-,(-8O% com uma e6tenso territoria de 88(O-8(-BB 9Xm,:,% destacando se como a maior regio metropo itana da regio norte e ainda por concentrar a maioria dos casos de tu"ercu ose do estado( A munic#pio de $anaus est& dividido geogra/icamente em seis zonasC 2orte% 7entro Su % )este% Aeste e 7entro Aeste% a 1m destas zonas geogr&/icas a cidade est& dividia em > distritos de sade% sendo e esC 2orte% Su % )este% Aeste e 3ura (

FonteC 0nstituto 'rasi eiro de Geogra/ia e Estat#stica( 7enso demogr&/icos( Estados( Dispon#ve emC ;)).-//LLL0&3F'0F,103%/;,8'/'6)*)&6)&7*/.,.:2*7*,/7'(6,"#$#/7*2'(+*%&,06;)8( Acessado em Autu"ro de ,-8, 3 Fonte( Porta da sade do SUS( Pro/issiona e Gestor( Dispon#ve emC;)).-//.,%)*206*:+'0F,103%/.,%)*2/*%G:&1,6/.+//)*H*I&(7&+'(7&*I):3'%7:2

,6'I$JJ#I"#$$I"#I$#I$$0.+/( Acessado em Maneiro de ,-8,(

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O(Q FA25E DE DADAS(

A /onte de dados ser& o Sistema de 0n/orma<es de Agravos de 2oti/ica<es 9Sinan:% compreendendo o universo tota dos casos novos registrados no Amazonas em uma s1rie *istrica de ,--8 a ,-8-( Sero ana isados todos os casos residentes no Amazonas% encerrados no Sistema 2aciona de Agravos de 2oti/icao 9Sinan: como mu tirresistentes comparandoos com os casos encerrados por cura% a"andono e "ito% portanto 5' no mu tirresistentes(

O(O 7305S30AS DE 027)USNA

2este estudo sero considerados como crit1rio de inc uso os casos novos e de retratamento% !ue compreende casos por recidiva e reingresso ps-a"andono( Sero inc u#dos apenas os casos residentes do Amazonas e e6c u#dos os registros com situao de encerramento ignorado% "ranco e mudana de diagnostico( Ainda% sero e6c u#dos os casos registrados com tipo de entrada por trans/er4ncia para minimizar o vi1s de dup icao de casos registrados no Sinan(

O(> HA30WHE0S DA ES5UDA(

As vari&veis scio-demogr&/icas co etadas para as an& ises estat#sticas seroC /ai6a et&ria 9--8O% 8>-,O% ,>-QO% Q>-OO% O>->O% >>-.O e .> ou [:% se6o% corIetnia% anos de estudos 9nen*um% 8-Q% O-B% K-88% 8, ou [% ignorado:( As vari&veis c #nicas epidemio gicas co etadas seroC comor"idades 9Aids% Dia"etes% A coo ismo% nen*uma e outras:% /orma c #nica% G0H% tratamento anterior% tratamento diretamente o"servado 95ADA: e "aci oscopia 9diagnstico e ,\% O\ e .\ m4s:% tipo de encerramento( As vari&veis scio-demogr&/icas e c #nicoepidemio ogicas sero consideradas vari&veis e6p icativas e como vari&ve des/ec*o ser& considerada a mu tirresist4ncia(

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O(. P3A7ESSA$E25A E A2W)0SE DAS DADAS Para /ins de an& ise sero recuperados todos os casos encerrados no Sistema 2aciona de Agravos de 2oti/icao 9S02A2:% como mu tirresistentes% !ue corresponde ao cdigo 9B: na situao de encerramento( Posteriormente sero recuperados todos os casos encerrados por cura% a"andono% "ito por tu"ercu ose e "ito por outras causas% !ue correspondem respectivamente aos cdigos 8 97ura:% , 9A"andono: e Q 9]"ito por tu"ercu ose:( Aps esta etapa os casos recuperados encerrados como mu tirresistentes sero comparados com os casos encerrados por cura% a"andono% "ito por tu"ercu ose( Para a caracterizao sociodemogr&/ica dos casos do estudo% sero uti izadas t1cnicas de estat#sticas descritivas% contemp ando /re!u4ncia% m1dia% mediana e desvio padro( Para a caracterizao c #nica dos doentes% tam"1m sero uti izados t1cnicas descritivas% uti izando se /re!u4ncias( 2a segunda etapa ser& rea izada uma an& ise de regresso( Para a comparao das vari&veis sero uti izados o teste !ui-!uadrado de Pearson ou o teste e6ato de Fis*er( Ainda% sero ca cu adas as propor<es dos grupos e seus respectivos interva o de con/iana 907: de =>?% e ainda ser& ca cu ado o Adds 3atio das vari&veis de interesse do estudo( Para /ins desta an& ise ser& considerado como signi/icativo o P va or de @-%->( 2a rea izao destes testes estast#tico ser& uti izado o programa EP02FA B(

O(B 7A2S0DE3AL^ES SA'3E AS ZUES5^ES S507AS DA PESZU0SA

Este pro;eto ser& su"metido para apreciao do 7omit4 de 1tica em pes!uisa da Universidade Federa do Amazonas 97EPIUFA$:% o";etivando atender as e6ig4ncias da reso uo 8=.I=. do 7onse *o 2aciona de Sade 972S:( 7omo se trata de an& ise de dados secund&rios% so icita-se a dispensa do 5ermo de 7onsentimento )ivre e Esc arecido(

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<0 ECUIPE DE PESCUISA

NOME DO PESCUISADOR Eric ima 'ar"osa FORMAO En/ermeiro INSTITUIO 0nstituto )enidas e $aria Deane 90)$DIF0A73UU: e Universidade Federa do Antonio )evino da Si va 2eto $1dico Amazonas 0nstituto )enidas e $aria Deane 90)$DIF0A73UU: e Universidade Federa do MoFcen1a da Si va $atsuda E sia 2ascimento 'e o 0m"iri"a $1dica $1dica Amazonas 0nstituto )enidas e $aria Deane 90)$DIF0A73UU: 0nstituto )enidas e $aria Deane 90)$DIF0A73UU: Pes!uisadora Pes!uisadora Pes!uisadoraIArienta dor FUNO 7oordenadorIPes!uis ador

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.( 73A2AG3A$A DE A50H0DADES "#$$0

A)&1&+*+'6 P'6G:&6* B&32&,F%9/&7* E2*3,%*NO, +, P%,4'), F'1 J J M*% J J A3% J J M*& J J >:( J J >:2 J J AF, J J S') J J O:) J J N,1 J J D'M J J

"#$"/"#$=
A)&1&+*+'6 P'6G:&6* 3&32&,F%9/&7* E2*3,%*NO, +, .%,4'), C:*2&/&7*NO, +, .%,4'), S:38&66O, *, CEP O3)'(NO, ' ,%F*(&M*NO, +,6 +*+,6 A(92&6' '6)*)P6)&7* R'+*NO, +' *%)&F,6 7&'()P/&7,6 D'/'6* +* +&66'%)*NO, >*( J J F'1 J J M*% J J A3% J J J M*& J J >:( J J >:2 J J AF, J J S') J J O:) J J N,1 J D'M J >*( J F'1 J

J J J J J

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B( 7US5AS DA P3AME5A

QO6 7:6),6 +'6)' .%,4'), 6'%O, *66:8&+,6 .'2, .%R.%&, .'6G:&6*+,%

M*)'%&*2 Pen Drive 9,g": 3esma de Pape AO Servio de 3eprogra/ia Servio de Encardenao 'anner 7aderno universit&rio 5ota

C:*()&+*+' V*2,% U(&)9%&,

, , >-> > , 3_ Q-%-3_ 8>%-3_ -%8> 3_ Q%-3_ 8,-%-3_ 8>%--

V*2,% T,)*2
3_ .-%-3_ Q-%-3_ B>%-3_ 8>%-3_ .--%-3_ Q-%-3_ K8-%--

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$#0 REFERDNCIAS

ASS0S E( A( 3R F03$02A Y( F( 5u"ercu oseC Per/i epidemio gico do munic#pio de 5imteo D $G% durante o ano de ,--B( Rev. Cienc. Farm. H(8% p( >,-.Q( ,--B(

A)HA3EU% 5( A(R 3AD30GUES% $( P( e H0EGAS% 7( A( D( A( Preva 4ncia de $Fco"acterium tu"ercu osis resistente em pacientes so" tratamento parcia mente intermitente ou so" tratamento di&rio( J Bras Pneumol.% v( .% n( Q>% p( >>>->.-% ,--K(

'A33ASA% E( 7(, et al. Fatores associados aos tratamentos inade!uados em grupo de portadores de tu"ercu ose mu tirresistente( J Pneumol% v( ,=% n( .% p( Q>--Q>B% ,--Q(

'3AS0)% $inist1rio da Sade( Secret&ria de Higi +ncia em Sade( Programa 2aciona de 7ontro e da 5u"ercu ose( Manual de Recomendaes ara o Controle da Tuberculose no Brasil( 'ras# iaC $inist1rio da Sade( ,-88(

7GEADE% $( F( $(, et al. 7aracterizao da tu"ercu ose em portadores de G0HIA0DS em um servio de re/er4ncia de $ato Grosso do Su ( Rev !oc Bras Med Tro ( v( O,% n( ,% p( 88=8,>% ,--=(

7A3'E55% E( )(, et al. 5u"ercu osis in su"-Sa*aran A/ricaC opportunities% c*a enges% and c*ange in t*e era o/ antiretrovira treatment( "ancet% v( Q.B% n( =>8O% p( =,.-=QB% ,--.(

24

7AE)0% 7( $( Sistemas de 0n/ormao em Sade e uso de dados secund&rios na pes!uisa e ava iao em sade( Cad. !a#de Colet( v(8K% n(Q( p( QQ>-QQ.( ,-8-(

7AS5A% M( G( 5u"ercu ose em Sa vadorC custo para o sistema de sade e para as /am# ias( Rev. !a#de P#bl( v(Q=% n(8% p(8,,-8,K( ,-->(

DA)7A)$A% $(P et al. 5u"ercu ose mu tirresistente no 'rasi C *istrico e medidas de contro e( Rev !a#de P#bl% v( O8% p( QO -O,% ,--B(

GA330DA et a (% ,-8,( $u tirresist4ncia prim&ria da tu"ercu ose e imp ica<es no contro e no Estado do Amazonas% 'rasi C re ato de tr4s casos( Rev. !oc. Bras. Med. Tro ( v( O>% n( O% p( >Q-->Q,% ,-8,(

GA2LA)HES% G( A tu"ercu ose ao ongo dos tempos( $ist Ci%nc, !a#de&Man'uin(os% v( B% n( ,% p( Q->-Q,B% ,---(

GA27A)HES% $( M(R )EA2% A( 7( e PE22A% $( )( A mu ti eve ana Fsis o/ tu"ercu osis associated /actors( Rev !alud P#blica )Bo'ota*% v( 88% n( .% p( =8K-=Q-% ,--=(

GU0$A3NES 3( $( et a ( 5u"ercu ose% G0H e po"rezaC tend4ncia tempora no 'rasi % Am1ricas e mundo( M( 'ras( Pneumo ( v(QK% n(O% p( >88->8B% ,-8,(

G0MMA3% $( A(, et al. 3etrospect o/ tu"ercu osis contro in 'razi ( Rev !a#de P#bli% v( O8 Supp 8% p( >-->K% ,--B(

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)AGUA3D0A% M( et a ( Sistema de 0n/ormao de Agravos de 2oti/icao 9Sinan:C desa/ios no desenvo vimento de um sistema de in/ormao em sade( E idemiol !erv !a#de( v(8Q% n(Q% p(8O=-8BB% ,--O(

Y305SY0% A( )( $u tidrug-resistant tu"ercu osis emergenceC a rene`ed c*a enge( J Bras Pneumol% v( Q.% n( ,% p( 8>B-8>K% ,-8-(

2EHES% )( A(R 3E0S% 3( Y( e G03% E( 7omp iance `it* t*e treatment "F patients `it* t*e coin/ection G0HItu"ercu osisC integrative iterature revie`( Rev Esc En+erm ,!P( v( OO% n( O% p( 88Q>-88O>% ,-8-(

PA0JAA% )( $( e GA250MA% E( D( Pro/i e o/ noti/ied tu"ercu osis cases and /actors associated `it* treatment dropout( Rev !a#de Publi% v( O8% n( ,% p( ,->-,8Q% ,--B(

SAUUA% T( H(% et a ( 5u"ercu osis in 'razi C construction o/ a territoria F "ased survei ance sFstem( Rev. !a#de P#bl. v(Q=% n(>% p( K,-K=% ,-->(

SAUUA% $( '( D(R A25U2ES% 7( $( D( F( e GA370A% G( F( Per/i de sensi"i idade e /atores de risco associados a resist4ncia do $Fco"acterium tu"ercu osis% em centro de re/er4ncia de doenas in/ecto-contagiosas de $inas Gerais( J Bras Pneumol% v( Q,% n( >% p( OQ--OQB% ,--.(

HE2D3A$020% S( G(, et al. Spatia ana Fsis o/ tu"ercu osisIG0H coin/ectionC its re ation `it* socioeconomic eve s in a citF in sout*-eastern 'razi ( Rev !oc Bras Med Tro % v( OQ% n( >% p( >Q.->O8% ,-8-(

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TA5A2A'E% A( e 3UFF02A-2E55A% A( A per/i epidemio ogico dos casos de tu"ercu ose noti/icados em *ospita terci&rio( 3i"eiro Preto - So Pau o( Bol Pneumol !anit% v( =%n( 8% p(8=-QO% ,--8(

TGA% Tor d Gea t* Arganization( G o"a 5u"ercu osis 7ontro ,-8-( GenevaC TGAR ,-8-

TGA% Tord Gea t* Arganization( $u tidrug and e6tensive F drug-resistant 5' 9$IJD35':C ,-8- g o"a report on survei ance and response( GenevaC TGAR ,-8-(