Imss 028 08 Eyr Control Prenatal

Gua de Prctica Clnica
Control prenatal con enfoque de riesgo.
Evidencias y Recomendaciones
Catalogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-028-08
Control prenatal con Enfoque de Riesgo
Ave. Reforma Nos 450 piso 13 Colonia Jurez, Delegacin Cuauhtmoc, 06600 Mxico, DF. Pgina Web: www.cenetec.salud.gob.mx Publicado por CENETEC Copyright CENETEC.
Editor General Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta Gua, que incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses. Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern basarse en el juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y las preferencias de cada paciente en particular; los recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada institucin o rea de prctica Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud . Deber ser citado como: Gua de Prctica clnica para el Control Prenatal con Enfoque de Riesgo . Mxico: Secretaria de Salud; 2008.
Esta Gua puede ser descargada de Internet en: http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html
ISBN: 978-607-7790-81-5
Z349 Supervisin de Embarazo Normal No especificado Gua de Prctica Clnica Para el Control Prenatal con Enfoque de Riesgo
Autores : Cruz Cruz Polita del Rocio Ramrez Mota Carolina Sanchez Ambrz Silvia Snchez Santana Joaquin Renato Zavaleta Vargas Norma Octavia Peralta Pedrero Mara Luisa Validacin Interna: Basavilvazo Rodrguez Mara Antonia Lagunes Espinosa Alma Luisa Validacin Externa: Briones Garduo Jess Carlos Barroso Villa Juan Gerardo
Ginecologa y obstetricia Medicina Familiar Medicina Familiar Medicina Familiar Medicina Familiar Medicina Familiar Ginecologa y obstetricia Medico Familiar Ginecologa y obstetricia , Medicina Critica Ginecologa y Obstetricia
IMSS IMSS IMSS IMSS IMSS IMSS IMSS IMSS
UMAE HGO 3 CMN La Raza UMF 92 Estado de Mxico Oriente UMF 5 D.F. Norte UMF 1 Cd. Obregn, Sonora UMF 27 Villahermosa, Tabasco UMAE. Divisin de Excelencia Clnica UMAE HGO 3 CMN La Raza UMF 52 Estado de Mxico Oriente
Academia Mexicana de Ciruga Academia Nacional de Medicina de Mexico
ndice
Pg 1. Clasificacin .......................................................................................................................................................... 5 2. Preguntas a Responder por esta Gua ................................................................................................................ 6 3. Aspectos Generales .............................................................................................................................................. 7 3.1 Justificacin ................................................................................................................................................... 7 3.2 Objetivo de esta Gua ................................................................................................................................... 7 3.3 Definicin ..................................................................................................................................................... 8 4. Evidencias y Recomendaciones .......................................................................................................................... 9 4.1 Prevencin primaria .................................................................................................................................... 10 4.1.1 Promocin de la salud ........................................................................................................................ 10 4.1.1.1 Estilos de vida ............................................................................................................................. 10 4.2. Diagnstico clnico ..................................................................................................................................... 13 4.2.1 Deteccin............................................................................................................................................. 13 4.2.1.1. Pruebas de deteccin especfica. Factores de Riesgo ............................................................. 13 4.3. Diagnstico ................................................................................................................................................. 18 4.3.1. Diagnstico clnico (ver anexo 3) .................................................................................................... 18 4.3.2 Auxiliares de Diagnstico y Tratamiento......................................................................................... 32 4.4. Tratamiento ................................................................................................................................................ 43 4.4.1 Tratamiento farmacolgico (ver anexo 4)...................................................................................... 43 4.4.2. Tratamiento no farmacolgico ....................................................................................................... 47 4.5 Criterios de Referencia y Contrarreferencia ............................................................................................. 47 4.5.1 Criterios Tcnico Mdico de Referencia ........................................................................................... 47 4.5.1.1 Referencia al segundo nivel de atencin .................................................................................. 47 4.6 Vigilancia y Seguimiento ............................................................................................................................ 48 4.7 Tiempo estimado de recuperacin y das de incapacidad ...................................................................... 50 5. Definiciones Operativas.................................................................................................................................... 51 6. Anexos ................................................................................................................................................................ 53 6.1. Protocolo de bsqueda .............................................................................................................................. 53 6.2. Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la recomendacin .............................................. 54 6.3 clasificacin o escalas de la enfermedad ................................................................................................... 57 6.4. Medicamentos ............................................................................................................................................ 59 7. Bibliografa .......................................................................................................................................................... 62 8. Agradecimientos ................................................................................................................................................ 63 9. Comit Acadmico ............................................................................................................................................. 64 10. Directorio ......................................................................................................................................................... 65 11. Comit Nacional Guas de Prctica Clnica.................................................................................................... 66
1. Clasificacin

PROFESIONALES DE LA SALUD CLASIFICACIN DE LA ENFERMEDAD GRD CATEGORA DE GPC USUARIOS POTENCIALES TIPO DE ORGANIZACIN DESARROLLADORA POBLACIN BLANCO FUENTE DE FINANCIAMIENTO/ PATROCINADOR Mdicos Familiares, Gineco-Obstetras, Maestro en Ciencias Z349 Supervisin de embarazo normal no especificado Otros factores que influyen en el estado de salud 467 Primer Nivel de Atencin Prevencin
Mdico Familiar, Mdico General, Mdico en formacin, Enfermera Materno Infantil y Enfermera Prenatal de Hospital. Instituto Mexicano del Seguro Social Delegaciones o UMAE participantes: UMAE HGO 3 CMN La Raza, Estado de Mxico Oriente, 1 Norte DF, Ciudad Obregn Sonora, Villahermosa Tabasco. Unidades Mdicas participantes: HGO 3, UMF 92, UMF 5, UMF 1, UMF 27, UMF 52 Mujeres con embarazo no complicado Instituto Mexicano del Seguro Social Deteccin de factores de riesgo para las complicaciones ms frecuentes durante el embarazo. Recomendaciones para deteccin de morbilidad que pueda ocasionar resultados adversos durante el embarazo y que es factible de tratar. Recomendaciones en relacin a indicaciones y contraindicaciones de inmunizaciones durante el embarazo. Recomendaciones para un estilo de vida saludable durante el embarazo. Suplementacin con cido flico para prevenir defectos del tubo neural. Deteccin de embarazadas que requieran atencin por otros especialistas. Indicaciones y contraindicaciones de pruebas diagnsticas en relacin a su utilidad clnica y por semanas de gestacin. Incremento en el nmero de embarazadas de bajo riesgo con control prenatal por enfermera materno infantil. Disminuir el nmero de pacientes que presentan complicaciones despus de la semana 34-36 en que se otorga el pase para atencin del parto y que en muchas ocasiones se omite la cita correspondiente a control por enfermera maternoinfantil de hospital o si es necesario en medicina familiar. Incrementar el nmero de envios a urgencias de ginecoobstetricia de pacientes con embarazo de 40 semanas de gestacion para induccin de parto. Disminuir la prescripcin de cido flico para prevenir defectos del tubo neural. en edad gestacional posterior a las 20 semanas de gestacin. Evitar prescripcin rutinaria de hierro Definicin del enfoque de la GPC Elaboracin de preguntas clnicas Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia Protocolo sistematizado de bsqueda Revisin sistemtica de la literatura Bsquedas de bases de datos electrnicas Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores Bsqueda manual de la literatura Nmero de Fuentes documentales revisadas: 11 Guas seleccionadas: 3 del perodo 2002-2008 actualizaciones realizadas en este perodo Revisiones sistemticas Ensayos controlados aleatorizados Reporte de casos Validacin del protocolo de bsqueda por la Divisin de Excelencia Clnica de la Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad del Instituto Mexicano del Seguro Social Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales: Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia Construccin de la gua para su validacin Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guas Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional Respuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones Emisin de evidencias y recomendaciones * Ver Anexo 1 Validacin del protocolo de bsqueda Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos Validacin Interna: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica Prueba de Campo: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica Revisin externa : Academia Mexicana de Ginecologa y Obstetricia/Academia Nacional de Medicina de Mexico Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters en relacin a la informacin, objetivos y propsitos de la presente Gua de Prctica Clnica.
INTERVENCIONES Y ACTIVIDADES CONSIDERADAS
IMPACTO ESPERADO EN SALUD
METODOLOGA1
MTODO DE VALIDACIN
CONFLICTO DE INTERES REGISTRO Y ACTUALIZACIN

Fecha de actualizacin: de 3 a 5 aos a partir de la fecha de publicacin
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua, puede contactar al CENETEC a travs del portal: http://www.cenetec.salud.gob.mx/.
2. Preguntas a Responder por esta Gua
Prevencin Cules son los factores de riesgo que se deben investigar en el control prenatal de rutina? Qu inmunizaciones estn indicadas o contraindicadas durante la gestacin? Diagnstico Qu pruebas diagnsticas y en que edad gestacional deben ser solicitadas? Tratamiento Cules son las recomendaciones en relacin al estilo de vida durante la gestacin? A que servicios de la unidad de medicina familiar debe ser derivada la paciente para lograr un control prenatal de rutina integral? Cules son los criterios de envo con otros especialistas?
3. Aspectos Generales
3.1 Justificacin
La atencin a la salud materno-infantil es una prioridad para los servicios de salud, su objetivo principal es la prevencin de las complicaciones maternas en el embarazo, el diagnstico oportuno y su atencin adecuada. Las principales causas de mortalidad materna y perinatal son previsibles mediante atencin prenatal temprana, sistemtica y de alta calidad, que permite identificar y controlar los principales factores de riesgo obsttrico y perinatal. La muerte materna es evitable, amplios estudios avalan que la intervencin es eficaz, y que la inversin en maternidad sin riesgo no slo reducir la mortalidad y la discapacidad materno infantil, sino que tambin contribuir a la mejor salud, calidad de vida y equidad para la mujeres, sus familias y las comunidades. Las intervenciones de maternidad sin riesgo, que abarcan las estrategias de promocin a la salud, son las ms eficaces en funcin de costos del sector salud, particularmente en atencin primaria.
3.2 Objetivo de esta Gua
La Gua de Practica Clnica Control Prenatal con Enfoque de Riesgo forma parte de las Guas que integrarn el Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica, el cual se instrumentar a travs del Programa de Accin Especfico de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el Programa Sectorial de Salud 2007-2012. La finalidad de este Catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible. Esta gua pone a disposicin del personal del primer nivel de atencin, las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre: Propiciar la atencin prenatal de rutina en forma integral, mediante la participacin del equipo multidisciplinario de las unidades de medicina familiar, aumentar su efectividad, estimulando acciones que tengan impacto positivo en los resultados maternos fetales
Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica, contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud.
3.3 Definicin
Embarazo normal: es el estado fisiolgico de la mujer que se inicia con la fecundacin y termina con el parto y el nacimiento del producto a trmino. Control Prenatal: son todas las acciones y procedimientos, sistemticos o peridicos, destinados a la prevencin, diagnstico y tratamiento de los factores que pueden condicionar la morbilidad y mortalidad materna perinatal.
4. Evidencias y Recomendaciones
La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y las recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son clasificadas de forma numrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza. En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas, metaanlisis, ensayos clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la evidencia y recomendaciones de stos estudios fue la escala shekelle modificada. Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna correspondiente al nivel de evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y fuerza de la recomendacin, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao de publicacin se refieren a la cita bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el ejemplo siguiente: Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado 2++ (GIB, 2007)
E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de

UPP, a travs de la escala de Braden tiene una capacidad predictiva superior al juicio clnico del personal de salud
Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en corchetes la escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y posteriormente el nombre del primer autor y el ao como a continuacin: Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado Ia [E: Shekelle] Matheson, 2007
E. El zanamivir disminuy la incidencia de las

complicaciones en 30% y el uso general de antibiticos en 20% en nios con influenza confirmada
Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en el Anexo 1.
E R
Evidencia
Recomendacin
/ R
Buena Prctica
4.1 Prevencin primaria

4.1.1 Promocin de la salud 4.1.1.1 Estilos de vida
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado Una de las prioridades de los cuidados prenatales es capacitar a las mujeres para que sean capaces de tomar decisiones informadas 1a acerca de sus cuidados: en dnde ser atendida, quin llevar a cabo sus cuidados, a (NICE, 2003) que exmenes ser sometida y donde se atender el parto.
A la mujer embarazada se le debe ofrecer la oportunidad de asistir a clases de cuidados prenatales y tener la informacin por escrito acerca de los cuidados prenatales.
A (NICE, 2003)
La comunicacin y la informacin a la mujer embarazada debe otorgarse en una forma accesible y de acuerdo a sus necesidades.
D (NICE, 2003)
10
Se le debe ofrecer informacin basada en la evidencia durante su capacitacin para la toma de decisin informada respecto a sus cuidados. La informacin debe incluir detalles de donde y quin le dar la atencin prenatal. La decisin de la mujer embarazada debe ser reconocida y agregarse al proceso de toma de decisiones. Desde el primer contacto con la mujer embarazada se le debe ofrecer informacin acerca de los cuidados del embarazo, servicios y opciones disponibles, consideraciones al estilo de vida incluyendo informacin acerca de la dieta, y pruebas de laboratorio.
C (NICE, 2003)
C (NICE, 2003)
La mujer embarazada debe ser informada acerca del propsito de las pruebas de laboratorio antes de que stas se realicen. En cada cita prenatal la enfermera materno infantil y los mdicos deben ofrecer informacin clara y consistente, se debe dar oportunidad a la mujer embarazada para discutir sus problemas, dudas y preguntas. Trabajo social en coordinacin con enfermera materno-infantil debern capacitar grupos de embarazadas, con informacin basada en evidencia en relacin a los cuidados prenatales que de forma integral mejoran los resultados perinatales, y los derechos del paciente durante su atencin prenatal, para que sea capaz de tomar decisiones informadas. Establecer un plan para que la paciente reconozca datos de alarma, durante el embarazo y al momento del parto, para que pueda tomar la decisin de acudir a urgencias obsttricas en caso necesario. Cualquier intervencin ofrecida en el periodo prenatal debe ser de efectividad probada y ser aceptada por la paciente.
C (NICE, 2003)
D (NICE, 2003)
/ R
Buena Prctica
A (NICE, 2003)
11
Proporcionar educacin y promocin para la salud de la embarazada y su familia (estilos de vida, prevencin de accidentes, adherencia a tratamientos, identificar sntomas y signos de alarma). Es efectiva la suplementacin energticoproteica en mujeres con riesgo de productos de bajo peso al nacer (BPN).
A (NICE, 2003)
1b (NICE, 2003)
La actividad sexual y ejercicio fsico aerbico moderado son seguros durante el embarazo.
1b (NICE, 2003)
Se debe aconsejar que inicie o continu con ejercicio moderado durante el embarazo, esto no est asociado con resultados adversos. La mujer embarazada debe evitar los ejercicios que involucren el riesgo de trauma abdominal, cadas o excesivo esfuerzo de las articulaciones, as como deportes de alto impacto, deportes de contacto y vigorosos como tenis o el buceo. La mujer embarazada debe ser informada del dao potencial de ciertas actividades durante el embarazo por ejemplo deportes de contacto, deportes de alto impacto, ejercicios vigorosos (tenis).
A (NICE, 2003)
1a (NICE, 2003)
D (NICE, 2003)
No se ha reportado resultados adversos del embarazo relacionados a la actividad sexual durante el embarazo. Se debe informar que no existe evidencia de que la actividad sexual durante el embarazo no complicado se relacione con resultados adversos.
1a (NICE, 2003)
A (NICE, 2003)
12
El correcto uso del cinturn de seguridad es particularmente importante en la mujer embarazada, su uso incorrecto puede causar dao al feto y fallar la proteccin de la mujer embarazada en caso de accidente.
4 (NICE, 2003)
La mujer embarazada debe ser informada acerca del uso correcto del cinturn de seguridad.
A (NICE, 2003)
4.2. Diagnstico clnico

4.2.1 Deteccin 4.2.1.1. Pruebas de deteccin especfica. Factores de Riesgo
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado Existe evidencia que apoya la asociacin entre exposicin a substancias txicas y 3 efectos adversos en la madre o el feto (partos prematuros, hipertensin preeclampsia, bajo (NICE, 2003) peso al nacer).
Aunque no existe evidencia concluyente de que el consumo de alcohol menor a 15 unidades por semana tiene efectos adversos sobre el crecimiento del feto y en los niveles de coeficiente intelectual en la infancia, la mujer embarazada debe ser cuidadosa acerca de la cantidad de alcohol que consume y limitarlo El exceso de alcohol tiene efecto adverso en el feto. Por lo tanto se sugiere que la mujer embarazada limite su consumo a ocasiones espordicas en cantidad no ms de una unidad estndar por da. El tabaquismo se ha asociado a un incremento en el riesgo de mortalidad perinatal, muerte sbita infantil, ruptura prematura de membranas, embarazo ectpico, placenta previa, parto prematuro, ruptura prematuras de membranas, bajo peso al nacer y el desarrollo de labio o paladar hendido; por lo cual debe ser evitado.
1a (NICE, 2003)
D (NICE, 2003)
1a (NICE, 2003)
13
La mujer embarazada debe ser informada acerca de los riesgos especficos por el tabaco durante el embarazo. Hacer nfasis en los beneficios de suspender el tabaquismo; ofrecer intervencin para suspender el tabaquismo. Las intervenciones que parecen ser efectivas incluyen consejos por mdicos, sesiones de grupo y terapia de adicciones (basado en manuales de auto ayuda). Se ha estimado que un 5% de mujeres embarazadas han reportado fumar marihuana. El fumar marihuana se asocia con bajo peso al nacer, muerte perinatal, parto prematuro.
B (NICE, 2003)
2a (NICE, 2003)
Se debe recomendar a las pacientes embarazadas evitar el consumo de marihuana
A (NICE, 2003)
Se a demostrado la utilidad de la suplementacin con Yodo en poblaciones con alto riesgo de cretinismo. Se ha demostrado la utilidad del tamizaje para preeclampsia, incluyendo la evaluacin el riesgo individual en la primera consulta, exactitud de la toma de tensin arterial, pruebas de orina para detectar la proteinuria, capacitacin para reconocer los sntomas de alarma de preeclampsia.
1a (NICE, 2003)
1a (NICE, 2003)
Se ha documentado que las vacunas con virus vivos atenuados afectan al feto
1a (NICE, 2003)
Las vacunas con virus vivos atenuados estn contraindicadas durante la gestacin y solo se recomienda aplicar el toxoide tetnico
A (NICE, 2003)
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Se estima una prevalencia de violencia intrafamiliar de 17% en embarazadas, cuyas consecuencias son problemas fsicos, emocionales y sociales que dificultan la atencin de la mujer al neonato, nacimiento pretrmino, hemorragias vaginales y muerte perinatal. Los profesionales de la salud, deben estar alertas ante sntomas de violencia intrafamiliar; dar la oportunidad de denunciar la violencia, propiciar un ambiente donde las pacientes se sientan seguras y en caso necesario referirlas a centros de apoyo emocional. Se requiere mayor nmero de investigaciones para establecer el tamiz de violencia intrafamiliar, ms apropiado para su deteccin. Se ha encontrado asociacin entre depresin prenatal y depresin postparto. No existe evidencia suficiente para asociar la depresin y ansiedad con parto pre trmino. No se ha demostrado diferencia significativa entre mujeres embarazadas que han recibido cursos sobre depresin postnatal y las que no, en la disminucin de la depresin post natal. En etapas tempranas del embarazo, preguntar si se ha tenido enfermedades psiquitricas. Las mujeres que han tenido en el pasado una historia de trastornos serios psiquitricos, deben ser referidas a psiquiatra durante el periodo prenatal. La escala de depresin postnatal de Edimburgo, no ha demostrado su efectividad.
3 (NICE, 2003)
D (NICE, 2003)
3 (NICE, 2003)
B (NICE, 2003)
1a (NICE, 2003)
No debe aplicarse rutinariamente a las mujeres embarazadas la escala de depresin postnatal de Edimburgo.
A (NICE, 2003)
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Muchos programas de cuidados prenatales se basan en sistemas formales de calificacin de riesgo obsttrico intentando detectar condiciones que aumentan la probabilidad de resultados adversos de la gestacin. Desafortunadamente ninguno de estos sistemas ha probado ser efectivo; solo del 10 al 30% de las pacientes identificadas como de alto riesgo realmente presentan resultados adversos. Se han identificado factores de riesgo para resultados adversos del embarazo que son modificables: a) Exposiciones laborales a txicos, qumicos, incluyendo agentes anestsicos, solventes y pesticidas y enfermedades infecciosas. b) Factores de riesgo para enfermedades infecciosas c) Enfermedades hereditarias d) Automedicacin f) Historia de abuso sexual, fsico o emocional m) Abuso de substancias (alcohol, cocana etc.) g) Factores de riesgo para parto pre termino, bajo peso al nacer, enfermedades hipertensivas del embarazo h) Factores de riesgo para malformaciones y otros resultados adversos. i) Trabajar mas de 36 horas por semana, o 10 horas por da j) Posicin de pie por tiempo prolongado (mas de 6 hrs por turno) k) Levantar objetos pesados l) Excesivo ruido m) Inadecuada nutricin n)Tabaquismo o) Combinados (mas de 4 hrs de pie por turno, estrs mental, trabajo en ambiente fro, ruido intenso).
3 (NICE, 2003)
R (ICSI, 2007)
C (ICSI, 2007)
D (ICSI, 2007)
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Las mujeres que tienen un alto riesgo de las siguientes enfermedades infecciosas pueden requerir pruebas adicionales en la semana 28 de la gestacin. a) Susceptibilidad a rubola, varicela, sarampin. b) VIH de la paciente y su pareja Antecedentes de enfermedades de transmisin sexual (ETS) c) Conducta de riesgo para ETS (gonorrea clamidia, sfilis) d) Abuso de substancias (incluyendo drogas intravenosas). Independientemente de la edad gestacional, en la primera consulta, el mdico familiar, debe identificar los factores de riesgo para resultados adversos del embarazo. Identificar los que son modificables y dar indicaciones precisas. Los factores de riesgo no modificables y que incrementan significativamente la probabilidad de resultados adversos expresarn la necesidad de derivar a la paciente. La mayora de las mujeres pueden continuar trabajando durante el embarazo. Debe indagarse la ocupacin de la mujer embarazada e identificar a las que tienen riesgo por exposicin laboral. En relacin a infecciones adquiridas por alimentos; la salmonella no ha demostrado que afecta al feto pero puede causar severa diarrea y vmito. Ofrecer informacin de cmo reducir el riesgo de contraer infecciones por Salmonella: Evitar la ingesta de huevos crudos o parcialmente cocidos o alimentos que los puedan contener (mayonesa casera) Evitar la ingesta de alimentos parcialmente cocidos, especialmente aves.
R (ICSI, 2007)
C (ICSI, 2007)
/ R
Buena Prctica
/ R
Buena Prctica
D (NICE, 2003)
1a (NICE, 2003)
D (NICE, 2003)
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El mdico familiar y enfermera materno infantil, desde la primera consulta, deben aconsejar a las pacientes el lavado de manos frecuente, extremar la higiene en el manejo de alimentos, as como evitar consumir alimentos callejeros.
Buena Prctica
4.3. Diagnstico
4.3.1. Diagnstico clnico (ver anexo 3)
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado La estimacin de la duracin del periodo gestacional basado en el ltimo periodo menstrual es dependiente de la capacidad de la mujer de recordar los datos exactamente, la 3 regularidad o irregularidad del ciclo menstrual y variacin en el intervalo entre sangrado y (NICE, 2003) anovulacin. Entre el 11 y 22% de edad gestacional estimada por fecha de la ltima menstruacin (FUM) es inexacta.
La primera consulta, debe ser lo ms temprano posible (primer trimestre del embarazo) y debe enfocarse a descartar y tratar padecimientos subyacentes. Ante la dificultad de predecir los resultados adversos del embarazo es necesario establecer un plan para la atencin del parto y para las condiciones de urgencia que se puedan presentar durante el embarazo. La OMS establece que las mujeres embarazadas deben asistir como mnimo a 5 consultas de atencin prenatal. En fase temprana del embarazo toda mujer debe recibir informacin escrita acerca del nmero probable, tiempo y contenido de las citas prenatales asociadas con diferentes opciones de cuidados. La paciente debe fijar la hora de su cita con su mdico o enfermera materno infantil.
A (NICE, 2003)
D (Shekelle) Villar J, et al 2003
D (NICE, 2003)
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En embarazadas de bajo riesgo 4 a 6 consultas prenatales (EMI); debern ser indicadas. En las fechas de sus consultas prenatales debern asistir tambin a capacitacin programada. En embarazadas con riesgo de resultados adversos y control prenatal en Medicina Familiar se determinar la frecuencia de consultas de acuerdo a cada caso. Todas las mujeres embarazadas debern recibir al menos 4 consultas de atencin prenatal.
Buena Prctica
A (NICE, 2003)
La evaluacin de la mujer embarazada que pueda o no tener cuidados clnicos adicionales durante el embarazo se basa en la identificacin de aquellas que tienen condiciones asociadas con un exceso de morbililidad o mortalidad materna o perinatal. Identificar mujeres con alto riesgo facilitar la deteccin de complicaciones y su manejo oportuno. Las necesidades de cuidado especial que pueda requerir la embarazada deben ser evaluadas durante toda la gestacin ya que nuevos problemas pueden surgir en cualquier tiempo. De acuerdo a la paciente se debe disminuir el nmero de consultas e incrementar la duracin de las mismas. Primera cita. Debe ser previa a las 12 semanas Dar informacin, discutir problemas y resolver preguntas. Identificar a las mujeres con riesgo alto de resultados adversos del embarazo (diabetes mellitus, hipertensin arterial, preeclampsia, sndrome de Down, nefropatas, enfermedades de la colgena etc) Descartar incompatibilidad a grupo y RH, anemia hipocrmica y megaloblstica; sfilis. Solicitar grupo y RH, biometra hemtica, EGO y VDRL. Deteccin de VIH y hepatitis B Bsqueda de bacteriuria asintomtica y protenas en orina (Examen general de orina, consultar GPC de infecciones del tracto
3 (NICE, 2003)
D (Shekelle) GPC IMSS ATENCIN PRENATAL
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urinario bajo durante el embarazo) Envo de pacientes con factores de riesgo para Sndrome de Down a segundo nivel para tamiz.
Calcular fecha probable de parto por fecha de ltimo periodo menstrual, en caso de duda sobre la edad gestacional solicitar ultrasonido. Calcular y registrar ndice de masa corporal, presin arterial.
16 semanas Revisar, discutir y registrar los resultados de todos los exmenes, planear el diseo de cuidados. Las pacientes con embarazo no complicado y sin factores de riesgo indicar continuar su atencin prenatal con enfermera materno infantil, las que cursen con embarazo complicado o factores de alto riesgo para resultados adversos enviarlas a Segundo Nivel de Atencin Mdica, las pacientes restantes continuar su control con el Mdico Familiar) En hemoglobinas menores de 11 g/dl considerar la suplementacin de hierro Medir y registrar presin arterial Dar informacin con la oportunidad de discutir dudas y problemas, ofrecer informacin verbal apoyada en clases prenatales e informacin escrita. 18-20 semanas Debe realizarse un ultrasonido para detectar anormalidades estructurales. Para las mujeres en quienes la placenta se encuentra alrededor del orificio cervical interno, realizar otro ultrasonido a la semana 36. Medir y registrar presin arterial. 25 semanas en primigestas Medir fondo uterino, presin arterial y descartar la presencia de protenas en orina. Dar informacin con la oportunidad de discutir dudas y problemas, ofrecer informacin verbal apoyada en clases prenatales e informacin escrita.
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28 semanas Un nuevo examen para detectar anemia y clulas atpicas, investigar nivel de hemoglobina niveles; menores de 10.5 g/dl considerar la implementacin de hierro. Ofrecer vacuna anti RH negativo en caso necesario Medir fondo uterino, presin arterial y descartar la presencia de protenas en orina. Dar informacin con la oportunidad de discutir dudas y problemas, ofrecer informacin verbal apoyada en clases prenatales e informacin escrita Realizar tamiz para diabetes gestacional (ver GPC de diabetes gestacional) 31 semanas Medir fondo uterino, presin arterial y descartar la presencia de protenas en orina. Dar informacin con la oportunidad de discutir dudas y problemas, ofrecer informacin verbal apoyada en clases prenatales e informacin escrita Identificar mujeres embarazadas que requieran cuidados especiales. Si es necesario modificar el plan de cuidados diseado antes. 34 semanas Ofrecer segunda dosis de vacuna anti Rh en mujeres Rh negativo Medir fondo uterino, presin arterial y descartar la presencia de protenas en orina. Dar informacin con la oportunidad de discutir dudas y problemas, ofrecer informacin verbal apoyada en clases prenatales e informacin escrita En las pacientes con tratamiento por anemia revisar sus estudios de laboratorio de control, ajustar tratamiento. En embarazos con evolucin normal informar fecha probable de parto con medidas preventivas para embarazo pos maduro y deteccin de preeclampsia y enviar a Enfermera Prenatal de Hospital.
21
36 semanas Medir fondo uterino, presin arterial y descartar la presencia de protenas en orina. Determinar la posicin fetal, en caso de duda realizar ultrasonido. Mujeres con producto en presentacin plvica envo a ginecoobstetricia. En pacientes con reporte anterior de placenta previa, realizar nuevo ultrasonido para verificar posicin de la placenta. Dar informacin con la oportunidad de discutir dudas y problemas, ofrecer informacin verbal apoyada en clases prenatales e informacin escrita. A las 37 SDG se debe descartar presentacin anormal del producto y asegurar una atencin oportuna para evitar pos madurez. 38 semanas Medir fondo uterino, presin arterial y descartar la presencia de protenas en orina Dar informacin con la oportunidad de discutir dudas y problemas, ofrecer informacin verbal apoyada en clases prenatales e informacin escrita. Insistir en medidas preventivas de embarazo posmaduro. 40 semanas o ms. Medir fondo uterino, presin arterial y descartar la presencia de protenas en orina Dar informacin con la oportunidad de discutir dudas y problemas, ofrecer informacin verbal apoyada en clases prenatales e informacin escrita, envo a urgencias gineco-obstetricia para evaluar induccin. En todo el seguimiento prenatal el personal de salud debe estar alerta de los signos o sntomas o condiciones que afecten la salud de la madre y el feto haciendo nfasis en la deteccin de violencia domstica, preeclampsia y diabetes.
A (NICE, 2003)
D (Shekelle) GPC IMSS ATENCIN PRENATAL 22
La edad materna, ganancia de peso y el hbito de fumar, se asocian con el peso del feto al nacimiento. El bajo peso materno (menor a 51 kilos tiene asociacin con el neonato pequeo para la edad gestacional). La ganancia de peso total durante el embarazo en una mujer sana 7 a 18 kg, se relaciona con neonatos de 3 a 4 kilos. El incremento en el IMC se ha asociado con preeclampsia (p= 0 0.004) y con cesrea (p=0.009) en las pacientes con sobrepeso, no as en las pacientes sin sobrepeso al inicio del embarazo. El peso y la estatura se deben medir y registrar en cada cita de atencin prenatal. Se debe calcular el IMC (peso en Kg entre el cuadrado de la estatura; Kg/m2) Es conveniente pesar en una misma bscula adecuadamente calibrada Se ha reportado que las maniobras de Leopold tienen una sensibilidad de 28% y especificidad de 94%; y que existe una correlacin positiva entre aos de experiencia del mdico y mejores resultados. Existe evidencia de que aplicar estas maniobras resultan incomodas para las pacientes. La presentacin fetal se debe evaluar mediante las maniobras de Leopold a las 36 semanas de gestacin. Ante la sospecha de que no es ceflica se debe confirmar por ultrasonido transabdominal. Cerca de 4% de los embarazos con producto nico vivo tienen presentacin plvica y de ellos 3% son nios a trmino, 9% nacen entre 33 a 36 semanas de gestacin, 18% entre 28 y 32 semanas de gestacin y 30% menos de 28 semanas de gestacin. Se debe realizar ultrasonido transabdominal en toda mujer embarazada a las 36 SDG para confirmar presentacin y descartar placenta previa asintomtica.
2 NICE, 2003 III (Shekelle) Salinas H et al 2008
B (NICE, 2003)
3 (NICE, 2003)
C (NICE, 2003) 2b (NICE, 2003)
D (Shekelle) GPC IMSS ATENCIN PRENATAL 23
Se han elaborado tablas para evaluar la altura del fondo uterino considerando la estatura, peso, paridad y grupo tnico materno, como mtodo de deteccin de alteraciones del crecimiento fetal; en un ensayo clnico no aleatorizado se observ un aumento significativo en la tasa de deteccin prenatal de productos pequeos y grandes para edad gestacional con RM 2.2 (1.1-4.5) y 2.6 (1.35.5) respectivamente; y una reduccin de falsos positivos comparados con la evaluacin simple del fondo uterino. No se reportaron diferencias en relacin a resultados perinatales. La incongruencia de la altura de fondo uterino con la edad gestacional puede obedecer a lo siguiente: Tcnica deficiente, productos pequeos para edad gestacional, gestaciones mltiples, embarazos molares, error en la estimacin de la edad gestacional, polihidramnios. En cada cita se debe determinar la altura de fondo uterino para detectar productos mayores o menores para su edad gestacional; de preferencia utilizar tablas estandarizadas y la aplicacin correcta de la tcnica. En caso de detectar incongruencias de la altura de fondo uterino con la edad gestacional enviar a gineco-obstetricia.
2a (NICE, 2003)
A (NICE, 2003)
/ R
Buena Prctica
Se ha propuesto la percepcin de los movimientos fetales e inclusive llevar un registro cuantitativo de los mismos para prevenir la muerte fetal. Existe escasa evidencia de que la percepcin y cuantificacin de los movimientos fetales sean tiles para pronosticar muerte fetal. Se reporta un valor predictivo de resultado positivo de 2 a 7 % y un NNT de 1250 pacientes.
2 (NICE, 2003)
24
Aunque la auscultacin del foco fetal confirma que el producto esta vivo, parece no ofrecer otros datos; se considera que es poco probable que se detecte variabilidad con traduccin clnica. En general los mdicos y enfermeras suponen que es satisfactorio para la paciente la auscultacin, sin embargo no existe evidencia al respecto. Se ha reportado que comparando la auscultacin con el monitoreo electrnico, la mujer refiere incomodidad con respecto a la auscultacin. No existe evidencia suficiente para recomendar omitir informacin sobre la percepcin de movimientos fetales Se recomienda registrar la frecuencia del foco fetal en cada consulta con dophtone. Estudios poblacionales indican que en mujeres saludables con embarazos no complicados, la morbilidad y mortalidad perinatal se incrementa en embarazos de 42 semanas de gestacin. El riesgo para bito se incrementa de 1/3000 en embarazadas de 37 semanas de gestacin a 3/3000 en embarazos de 42 semanas de gestacin; y de 6/3000 en embarazos de 43 semanas de gestacin, se ha reportado un riesgo similar en mortalidad neonatal. Un ultrasonido temprano para determinar edad gestacional, reduce la incidencia de posmadurez; ofrecer de rutina la induccin del parto despus de 41 semanas de gestacin reduce la mortalidad perinatal sin incrementar las tasas de cesreas. La mujer con embarazo no complicado debe ser enviada a urgencias de gineco-bstetricia para valorar induccin del parto a partir de las 41 semanas de gestacin.
3 (NICE, 2003)
/ R
Buena Prctica
2a (NICE, 2003)
/ R
Buena Prctica
25
Anteriormente se recomendaba detectar el pezn plano o invertido para efectuar ejercicios de Hoffman para lograr una lactancia exitosa, sin embargo en recientes ensayos clnicos se observ que la presencia de estas variedades de pezn no se relaciona con lactancia exitosa, al igual que no se observ diferencia si se practican o no los ejercicios. No se recomiendan las intervenciones para modelar el pezn (ejercicios de Hoffman). El examen plvico se ha utilizado para identificar condiciones clnicas como: anormalidades anatmicas, infecciones de transmisin sexual, evaluar el tamao de la pelvis de la mujer y evaluar el cervix uterino, incompetencia cervical o para predecir parto pretrmino. Sin embargo, la ruptura prematura de membranas aumenta 3 veces ms cuando se realiza en comparacin con las mujeres en las que no se realizan exmenes plvicos. No se recomienda el tacto vaginal en forma rutinaria pues no predice con exactitud la edad gestacional, nacimientos pretrmino o desproporcin cfalo plvico y si favorece la ruptura prematura de membranas. La nusea es el sntoma gastrointestinal ms comn durante el embarazo, ocurre entre 80 y 85% durante el primer trimestre, se asocia con vmito en 52% de los embarazos. Usualmente se presenta en las primeras 8 semanas de gestacin y desaparece a las 16 a 20 semanas de gestacin en 11 a 18% predomina por la maana. Informar a las mujeres embarazadas, que en la mayora de casos la nausea y vmito en el embarazo se resolvern espontneamente entre las 16 y 20 semanas de gestacin y que tanto la nausea como el vmito no se asocia con problemas al final del embarazo. Recomendar alimentos no condimentados ni
1b (NICE, 2003)
A (NICE, 2003)
R E
3 (NICE 2003)
B (NICE, 2003)
3 (NICE, 2003)
A (NICE, 2003)
26
irritantes y dieta seca fraccionada en quintos.
La hipermesis gravdica es una condicin menos frecuente 3.5/1000 embarazos, usualmente requiere admisin hospitalaria.
3 (NICE, 2003)
En caso de hipermesis gravdica canalizar al gineco-obstetra. La pirosis se presenta durante el primer trimestre en 22% de las mujeres, 39% en el segundo y 72% en el tercer trimestre. Este sntoma mejora con el cambio en el estilo de vida, que incluye correccin de la postura, especialmente despus de la comida, dormir en posicin apropiada, fraccionar la comida y reducir alimentos irritantes como el caf. Aconsejar a las mujeres que presenten pirosis durante el embarazo, sobre modificaciones en la dieta y el estilo de vida. El dolor epigstrico puede ser manifestacin de enfermedad acido-pptica, pero siempre habr que diferenciarlo del dolor epigstrico asociado a preeclampsia. Cuando se presente dolor en epigastrio en la mujer embarazada se debe investigar datos clnicos para preeclampsia y realizar el diagnstico diferencial. Se ha observado que a las 14 semanas de gestacin, 39% de las mujeres embarazadas reportan sntomas de constipacin, 30% a las 28 semanas y 20% a las 36 semanas. El uso de suplementos de fibra mejoran significativamente el sntoma. Se debe proporcionar informacin a las mujeres embarazadas que presenten constipacin, respecto a la modificacin de la dieta, con suplementos de fibra, salvado, trigo
A (NICE, 2003)
3 (NICE, 2003)
A (NICE, 2003)
2 (NICE, 2003)
A (NICE, 2003)
1a (NICE, 2003) Buena Prctica
/ R
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y abundantes lquidos. Una dieta baja en fibra es un factor precipitante para formacin de hemorroides. El 8% de las mujeres experimentan hemorroides en el ltimo trimestre del embarazo. Su tratamiento incluye modificacin de la dieta. Informar a las mujeres sobre la falta de evidencia de efectividad en el tratamiento de hemorroides durante el embarazo; proporcionar informacin respecto a la modificacin de la dieta. Las varices en miembros inferiores pueden causar edema y prurito, el uso de inmersin en agua fra parece proporcionar mejora temporal, al igual que la compresin, sin embargo no se ha probado que exista efectividad en su uso. Dar informacin sobre la presencia de venas varicosas como un sntoma comn durante el embarazo sin efectos adversos por si mismo. El uso de medias compresivas puede mejorar los sntomas, pero no previenen las venas varicosas. La presencia de exudado vaginal verdoso asociado con mal olor, prurito o ardor en la miccin se asocia con vaginosis bacteriana y tricomonas.
3 (NICE, 2003)
1b (NICE, 2003)
A (NICE, 2003)
1a (NICE, 2003) 1a
Cuando existe secrecin blanquecina se relaciona a candidiasis vaginal.
(NICE, 2003)
28
El exudado puede estar asociado a otras condiciones psicolgicas, patolgicas como dermatosis vulvar reaccional. Informar a la mujer embarazada que el incremento en el flujo vaginal, es un sntoma comn que ocurre durante el embarazo, pero si se asocia con prurito, ulceras dolorosas, mal olor, o dolor en el tracto urinario suele existir una causa infecciosa y se debe investigar. El dolor de espalda se presenta en 35 a 61% de las pacientes embarazadas y del 47 al 60% de ellas lo refieren del 5 al 7 mes y de predominio nocturno; se atribuye al incremento de peso, alteracin de la postura y al incremento de la hormona relaxina durante el embarazo. Las tcnicas para mejorar la postura durante el sueo, masajes y ejercicios de relajacin son efectivos para disminuir el dolor de espalda.
1a (NICE, 2003)
A (NICE, 2003)
1b (NICE, 2003)
Informar sobre fisioterapia y masajes, para aliviar el dolor de espalda durante el embarazo. La disfuncin de la snfisis del pubis se presenta en 0.03 a 3% de los embarazos; en 9% se presenta en el primer trimestre, 44% en el segundo trimestre y 45% en el tercer trimestre Hay escasa evidencia del uso de frmacos, para su manejo. El sndrome del tnel del carpo se define como la compresin del nervio mediano dentro del tunel del carpo; el cuadro clnico consiste en hormigueo, dolor urente, parestesias y sensacin de inflamacin o edema en la mano e interfiere con la funcin motora y sensorial. Su incidencia es de 21 a 62%, en las mujeres embarazadas.
A (NICE, 2003)
3 (NICE, 2003)
3 (NICE, 2003)
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Tanto para disfuncin de la snfisis de pubis como para sndrome del tnel del carpo no se identificaron estudios de buena calidad que permitan elaborar recomendaciones. Para la disfuncin de la snfisis de pubis se han utilizado soportes plvicos, y analgsicos. Para el Sndrome del tnel del carpo se ha inmovilizado la mueca, utilizado analgsicos e inclusive infiltrado corticoesteroides. El parto pretrmino (menos de 259 das o antes de 37 semanas de gestacin) es una de las principales causas de mortalidad y morbilidad neonatal. La deteccin con factores de riesgo o con exploracin cervical de rutina no ha demostrado efectividad. Mediante ultrasonografa vaginal a las 24 y 28 semanas de gestacin, se observ que la menor longitud del cervix se asocia con parto prematuro, sin embargo no se ha conseguido la evidencia de que esto pueda mejorar los resultados neonatales. El incremento de la fibronectina fetal en vagina y cervix incrementa 2 a 3 veces el riesgo de parto prematuro, no obstante la evidencia no es suficiente para establecer si su utilizacin puede mejorar los resultados perinatales. No esta indicado utilizar la evaluacin cervical de rutina como predictor de parto pretrmino.
D (NICE, 2003)
2a NICE, 2003
A (NICE, 2003)
Aunque el acortamiento cervical identificado por ultrasonografa vaginal y el incremento de los niveles de fibronectina fetal se asocian con incremento en el riesgo de parto prematuro, la evidencia no es suficiente para demostrar su eficiencia como predictor, por lo tanto no esta indicada su realizacin.
B (NICE, 2003)
30
Sangrado transvaginal en el primer trimestre del embarazo, con o sin dolor abdominal durante las etapas iniciales del embarazo afecta entre 16 y 25 % de todos los embarazos En caso de sangrado transvaginal del primer trimestre ver GPC de amenaza de aborto
III (Shekelle) GPC IMSS ATENCIN PRENATAL D (Shekelle) GPC IMSS ATENCIN PRENATAL
Existe evidencia suficiente que demuestra que mientras mas temprano, en cuanto a edad gestacional, se realice la ultrasonografa transvaginal se detectan casos en que la extensin de la placenta cubre el orificio interno cervical pero que si se repite a las 32 a 35 SDG ya se ha liberado. En un estudio retrospectivo se demostr que cuando se detect placenta previa en gestaciones de 15 a 19 semanas solo 12% persisti hasta el nacimiento y cuando se identific la placenta previa en gestaciones de 32 a 35 semanas, persisti en 73% de los casos. Cuando la placenta previa es sintomtica se presenta sangrado transvaginal con dolor en el segundo o tercer trimestre; las mujeres con placenta previa tienen 14 veces ms probabilidad de presentar este sangrado transvaginal. Los factores de riesgo para placenta previa son antecedentes de placenta previa, edad materna avanzada, multiparidad, tabaquismo, uso de cocana, cesrea previa, antecedentes de abortos espontaneos o inducidos. Se recomienda ultrasonografia transabdominal a las 36 SDG, en caso de duda efectuar ultrasonografia transvaginal.
3 (NICE, 2003)
2,a (NICE, 2003)
C (NICE, 2003)
R
/ R
Con base en la efectividad, se debe considerar la ultrasonografia transvaginal a las 36 SDG como primera eleccin, sin embargo son necesarios estudios de costoefectividad. En 31
toda mujer embarazada se debe identificar factores de riesgo para un seguimiento mas estrecho y efectuar un ultrasonido trasabdominal a las 36 SDG. En caso de sangrado transvaginal en segundo o tercer trimestre enviar a Ginecologia y Obstetricia. Deteccin de cncer cervicouterino: La frecuencia e indicaciones de la citologa cervical son iguales que para la mujer no embarazada.
Buena Prctica
B III (PEBC,CCO: Cervical screening: A clinical practice guideline; 2006)
4.3.2 Auxiliares de Diagnstico y Tratamiento
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado A (NICE, 2003)
Se debe incluir un nmero limitado de pruebas especficas cuidadosamente planeadas en momentos crticos del embarazo. La causa ms comn de anemia a nivel mundial es la deficiencia de hierro. El rango de hemoglobina en la mujer embarazada a las 12 semanas es de 11g/dl y 10.5 g/dl de las 28 a las 30 semanas de gestacin. Hay evidencia de asociacin entre los niveles de hemoglobina de 8.5 g/dl a 10.5g/dl con parto prematuro y con nios con bajo peso al nacimiento. En una revisin de 20 ensayos clnicos controlados en donde se compar la administracin de hierro con placebo en mujeres embarazadas con niveles de hemoglobina normal no se demostr evidencia consistente con respecto a mejores resultados perinatales.
3 (NICE, 2003)
1b (NICE, 2003)
32
Realizar pruebas de tamiz para detectar anemia en la primera cita y a las 28 semanas de gestacin. Dar tratamiento en cuanto se detecte la anemia por deficiencia de hierro.
B (NICE, 2003)
/ R
Se recomienda acompaar la prescripcin de hierro con cido flico en las pacientes con anemia pues en el embarazo tambin es frecuente la anemia megaloblstica por deficiencia de cido flico. En caso de que exista sospecha de otro tipo de anemia, diferente a la causada por deficiencia de hierro se enviar al hematlogo para realizar complementacin diagnstica y tratamiento oportuno; ejemplo anemia drepanoctica y talasemia. Identificar grupo sanguneo y Rh negativo en la mujer embarazada es importante para prevenir enfermedad hemoltica del recin nacido.
Buena Prctica
A (NICE, 2003) 1b (NICE, 2003)
Aplicacin de vacuna anti-D 72 hrs pos parto a mujeres RH negativas quienes han tenido un bebe RH positivo.
1a (NICE, 2003)
A todas las embarazadas se debe realizar grupo y RH al inicio de la gestacin. Es recomendable de rutina en mujeres RH negativas, no sensibilizadas, la profilaxis anti-D. Se debe efectuar tamiz para aloanticuerpos de eritrocitos atpicos, en el embarazo temprano y repetir a las 28 SDG de acuerdo a su estado inmunolgico relacionado con RH. Las embarazadas con aloanticuerpos de eritrocitos atpicos significativos debern ser atendidas en gineco-obstetricia. Toda mujer RH negativa con compaero sexual RH positivo deber ser enviada a Gineco-
B (NICE, 2003)
/ R
33
obstetricia antes de la semana 28 de gestacin. Se ha encontrado una incidencia de bacteriura asintomtica entre un 2 a 10 % en mujeres embarazadas con bajo estrato socioeconmico.
Buena Prctica
3 (NICE, 2003)
Las mujeres no tratadas con bacteriura asintomtica, hallazgo de ms de una traza de proteina, sangre, nitritos positivos o leucocituria tienen mayor riesgo para nacimientos pretrmino y pielonefritis. Detectar bacteriura asintomtica con urocultivos en etapas temprana del embarazo. Al identificar bacteriuria proporcionar tratamiento ya que reduce el riesgo de parto pretermino.(ver GPC de infeccin de vas urinarias durante la gestacin). La evidencia en estudios aleatorizados controlados, de vaginosis bacteriana asintomtica, indican que la bsqueda y tratamiento en mujeres embarazadas saludables no disminuyen el riesgo de nacimientos pretermino ni otros resultados adversos reproductivos. No realizar deteccin de vaginosis bacteriana asintomtica. En caso de presentar sntomas de vaginosis bacteriana corroborar diagnstico con exudado y cultivo vaginal y proporcionar tratamiento. La presencia de cytomegalovirus se asocia con muerte intrauterina (bito) y aborto. No se han encontrado pruebas con alta sensibilidad y especificidad para identificar cytomegalovirus. Cytomegalovirus: pertenece a la familia herpesvirus. Actualmente no hay vacunas disponibles ni terapia profilctica para prevenir la transmisin transplacentaria, ni de determinar si sta transmisin ha ocurrido.
1b NICE, 2003
A (NICE, 2003)
1b (NICE, 2003)
A (NICE, 2003)
3 (NICE, 2003)
4 (NICE, 2003)
34
La evidencia disponible no sustenta el tamiz de rutina para cytomegalovirus en mujeres embarazadas.
B (NICE, 2003)
La prevalencia de hepatitis B en la mujer embarazada es de 0.5 al 1%. El 21% de infeccin por virus de hepatitis B se asocia a transmisin por la madre durante el nacimiento. Deteccin de infeccin de hepatitis B para todas las mujeres embarazadas y al nacimiento vacuna de hepatitis B e inmunoglobulinas a los bebes de madres infectadas. Hepatitis B: perodo de incubacin 6 semanas a 6 meses. Se trasmite por sangre, saliva, fluidos vaginales y leche materna. La trasmisin materno fetal es prevenible en 95% de los casos a travs de la vacuna e inmunoglobulina al producto al momento del nacimiento. Los factores de riesgo son ineficaces para identificar a estas pacientes. El estndar de oro para deteccin es el antgeno de superficie srico; su determinacin en saliva reporta sensibilidad 92% (84-99) y especificidad 87% (76-97). A todas las embarazadas se les debe realizar en su primera consulta prenatal la deteccin de Hepatitis B (antgeno de superficie srico).
3 (NICE, 2003)
1b (NICE, 2003)
1b (NICE, 2003)
A (NICE, 2003)
Identificar factores de riesgo para hepatitis B, en caso de presentarlos, canalizar al servicio de medicina preventiva, de corroborarse debe enviarse a especialidad. Hepatitis C: Aunque se ha observado asociacin entre la mayor carga viral y la transmisin materno-fetal, no se ha determinado el umbral. Se ha observado que existe mayor riesgo cuando el embarazo se resuelve por va vaginal en comparacin con
A (NICE, 2003)
3 (NICE, 2003) 35
cesrea. Aunque la transmisin se estima en 8%, no se ha demostrado que esto incremente los resultados adversos durante el embarazo. La deteccin de hepatitis C no se recomienda de rutina por deficiente evidencia de efectividad y costo-efectividad. Se recomienda para mujeres con factores de riesgo (antecedentes de exposicin a sangre o sus derivados, utilizacin de drogas parenterales, tatuajes, perforaciones, mltiples parejas sexuales, VIH+). VIH. En ausencia de intervencin la transmisin materno-fetal se da en 26% de los nacimientos y se reduce a 8% con tratamiento antirretroviral con zidovudine. Si adems se efecta cesrea y se evita la lactancia al seno materno, se puede reducir el riesgo de transmisin a 1%. Se ha observado menor riesgo de muerte materno-fetal con el tratamiento con zidovudine en comparacin con placebo; para el producto: OR .57 (.38.85); para la madre .30 (.13-.68). La incidencia de bitos, partos pretrmino, bajo peso al nacer, no han mostrado diferencias significativas entre grupos tratados y no tratados. Se ha reportado que el tamiz de VIH en el embarazo temprano, y un curso corto de frmacos antiretrovirales, cesrea a las 38 SDG en madres infectadas, reducen transmisin vertical. La utilizacin de antiretrovirales para prevenir la transmisin materno-fetal parece provocar resistencias secundarias a mutacin del virus.
C (NICE, 2003)
1b (NICE, 2003)
1b (NICE, 2003)
3 (NICE, 2003)
En la primera consulta prenatal de rutina, se debe realizar la deteccin de VIH.
A (NICE, 2003)
36
Toda paciente que resulte positiva a VIH se debe enviar de inmediato a segundo nivel de atencin mdica (Obstetricia).
D (NICE, 2003)
No hay tratamiento para prevenir o reducir la transmisin materno-fetal de rubola. En los pases desarrollados se efecta determinacin de anticuerpos para rubola durante el embarazo para identificar a mujeres susceptibles y efectuar la vacunacin posterior al nacimiento como preventivo en futuros embarazos. Realizar tamiz de anticuerpos antirrubola en embarazadas y vacunacin pos parto en aquellas que sean negativas al antgeno. Aunque existe alguna controversia, la vacunacin durante el embarazo esta contraindicada por probable teratognesis.
4 (NICE, 2003)
1b (NICE, 2003)
E
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3 (NICE, 2003)
Indicar a la paciente que acuda a recibir la vacuna de rubola al trmino de su embarazo. Streptococcus Grupo B Estas bacterias pueden colonizar el tracto genital y gastrointestinal de la mujer gestante sin ocasionar dao o sntomas, sin embargo en algunos casos son responsables de sepsis neonatal, neumona y meningitis. En los pases en que su prevalencia es alta los cultivos de vagina y recto tienen alto valor predictivo positivo para identificar a las mujeres portadoras. En la ltima Revisin Sistemtica de administracin de antibiticos intraparto para la reduccin de la infeccin perinatal, por esta bacteria, no se demostr disminucin en la tasa de mortalidad infantil por infeccin RM 0.12 ( IC95% 0.01-2.0), aunque si se observ una disminucin en la tasa de colonizacin y en el inicio temprano de infeccin neonatal RM 0.10 ( IC95% 0.07-0.14), RM 0.17 ( IC95%
Buena Prctica
1a (NICE, 2003)
37
0.07-0.39). Aunque se han realizado estudios de costo-efectividad de la deteccin de portadoras; no son extrapolables a pases en vas de desarrollo por las importantes diferencias en la prevalencia. No existen evidencias suficientes que permitan recomendar la deteccin de portadoras de Streptococcus Grupo B en mujeres embarazadas; los estudios de efectividad y costoefectividad no son concluyentes y son difcilmente extrapolables a Mxico. La transmisin materno-fetal de sfilis se asocia a muerte neonatal, sfilis congnita, bitos y nacimientos pre-trmino. Ninguna de las pruebas serolgicas para sfilis puede identificar la infeccin en el perodo de incubacin el cual dura en promedio 25 das. Una prueba positiva requiere confirmacin ya que no revela diferencias entre las variedades de treponemas (ej. Syphilis, yaws, pinta y bejel). Estudios de efectividad del tratamiento con penicilina reportan xito en 98.2% para prevencin de sfilis congnita.
C (NICE, 2003)
3 (NICE, 2003)
2b (NICE, 2003)
Los resultados adversos del embarazo son similares en mujeres seronegativas comparadas con seropositivas tratadas con penicilina.
2a (NICE, 2003)
E
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En pacientes alrgicas a penicilina, la eritromicina ha demostrado ser ineficaz en algunos casos por lo que como alternativa se ha utilizado la desensibilizacin a penicilina. En la primera consulta prenatal debe ser realizada la deteccin de Sfilis (VDRL), y repetir la prueba si la paciente o su pareja refieren conducta de riesgo. Toda embarazada en que se reporte VDRL positivo debe ser enviada a Gineco-obstetricia.
3 (NICE, 2003)
Buena Prctica
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La infestacin primaria por Toxoplasma Gondii es usualmente asintomtica, y deja inmunidad para toda la vida; las pruebas serolgicas no pueden diferenciar si la infestacin ocurri antes o durante el embarazo; por lo tanto las actividades de deteccin se han enfocado en identificar mujeres susceptibles (seronegativas) realizando exmenes para detectar seroconversin. Cuando la infestacin primaria se produce durante la gestacin se estima un riesgo de toxoplasmosis congnita de 18 a 44%. El riesgo en el embarazo de 7 a 17 semanas de gestacin aproximadamente es de 6 a 26% y en la gestacin de 29 a 34 semanas es de 32 a 93%. Se ha observado que la deteccin prenatal de toxoplasmosis con tratamiento subsecuente disminuye el nmero de casos de toxoplasmosis congnita; pero ocasiona 15% de prdida del productos por caso evitado; entre otros costos se report tambin tratamientos innecesarios, incomodidad de las pacientes por pruebas repetidas tanto pre-natales como pos-natales con beneficios dudosos. No se recomiendan las pruebas de deteccin de toxoplasmosis en la atencin prenatal ya que es probable que los daos superen los beneficios. Aunque durante el control prenatal se desconoce cuales pacientes son susceptibles de adquirir la infestacin (pacientes seronegativas) se recomienda aconsejar a todas las pacientes lo siguiente: 1. Lavar las manos antes de manipular lo alimentos 2. Lavar minuciosamente las frutas y verduras 3. Utilizar guantes y lavar minuciosamente las manos despus de practicar la jardinera 4. Evitar carne cruda o mal cocida y la adquisicin de alimentos ya preparados. 5. Evitar el contacto con gatos y sus excretas. 3 (NICE, 2003)
B (NICE, 2003)
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Estudios observacionales reportan asociacin de la Diabetes Mellitus Gestacional (DMG) con incremento en tasas de mortalidad y macrosomia fetal. No existe suficiente evidencia para recomendar la deteccin de rutina de DMG.(Consultar GPC de diabetes gestacional).
3 (NICE, 2003)
B (NICE, 2003)
Desde el inicio del embarazo se debe informar y estimular a la embarazada para que logre un incremento de peso adecuado con base en el IMC previo al embarazo, y a que realice en actividad fsica. La diabetes gestacional tiene una incidencia de 2 a 3 %; el momento considerado ms adecuado para investigar la enfermedad despus de la glucemia basal en la primera consulta, es entre las semanas 24 a 28 de la gestacin.
I (USPTF;Screening for Gestational Diabetes Mellitas: Clinical Summary of U:S: Preventive Task Force Recommendation 2008)
IV (Shekelle) GPC IMSS ATENCIN PRENATAL D (Shekelle) GPC IMSS ATENCIN PRENATAL
Solicitar glucemia al inicio y entre las 24 a 28 semanas de gestacin
La hipertensin arterial y en especial la preeclampsia se asocia a resultados adversos perinatales El diagnstico de hipertensin arterial debe ser establecido con la medicin de la presin arterial en un consultorio o un hospital. (Consultar GPC de trastornos hipertensivos del embarazo IMSS).
II (Shekelle) (GPC trastornos hipertensivos del embarazo IMSS) B (Shekelle) (GPC trastornos hipertensivos del embarazo IMSS)
40
En el primer trimestre del embarazo el ultrasonido nos provee de una mejor estimacin de la edad fetal y no esta sujeto al error de la fecha de ltima menstruacin. Se debe realizar tempranamente un USG para determinar la edad gestacional (en lugar de la FUM) y detectar embarazo mltiple. As se incrementa la validez de la edad gestacional durante la atencin prenatal y previene retrazo en la induccin de partos posmaduros.
2a (NICE, 2003)
A (NICE, 2003)
Debe realizarse el ultrasonido de rutina antes de las 24 semanas de gestacin
1a (NICE, 2003)
Idealmente el ultrasonido debe realizarse entre las 10-13 semanas y usar la longitud cabezanalga como medida para determinar edad gestacional. Para las mujeres embarazadas quienes se presenten a las 14 semanas o ms de gestacin se debe realizar un ultrasonido para estimar la edad gestacional utilizando la circunferencia de la cabeza o dimetro biparietal. La utilizacin de ultrasonido abdominal en atencin prenatal de rutina no ha mostrado evidencias de influir en el parto pretrmino, peso al nacer, morbilidad y mortalidad materna. Existe evidencia cuestionable de que su utilizacin disminuye la probabilidades de embarazo postermino. No existe evidencia suficiente para recomendar el ultrasonido abdominal de rutina en embarazadas de bajo riesgo. El estudio prenatal (tamiz) para anomalas fetales permite determinar alteraciones no compatibles con la vida, alteraciones asociadas con alta morbilidad fetal y neonatal, alteraciones susceptibles de correccin con terapia intrauterina y alteraciones para
1a (NICE, 2003)
A (NICE, 2003
3 (NICE, 2003) 41
diagnstico y tratamiento postnatal. Porcentaje de anomalas fetales detectadas por tamiz de ultrasonido en el segundo trimestre: Sistema Nervioso Central 76% Vas Urinarias 67% Pulmonares 50% Gastorintestinales 42% Oseas 24% Cardiacas 17%
IIa (NICE, 2003)
R
/ R
En todas las embarazadas, entre las 18 y 20 SDG se debe efectuar un ultrasonido para determinar anomalas estructurales. En toda embarazada al inicio de la gestacin identificar factores de riesgo para cromosomopata (antecedentes familiares o personales de malformaciones congnitas, antecedentes de exposicin a teratgenos, edad materna avanzada, antecedentes de sndrome de Down); si se encuentran presentes realizar envo a Segundo Nivel de Atencin Mdica. Mediante una revisin sistemtica se observ que utilizar el Ultrasonido Doppler en la atencin prenatal de rutina no influy en los resultados neonatales, incluyendo la mortalidad perinatal. Y en cambio si incremento la probabilidad de nuevos estudios diagnsticos. En otra revisin sistemtica en que se utiliz ultrasonido Doppler para la prediccin de preeclampsia, restriccin de crecimiento fetal y muerte perinatal en poblaciones de alto y bajo riesgo no se encontraron diferencias significativas.
A (NICE, 2003)
Buena Prctica
1a (NICE, 2003)
2a (NICE, 2003)
42
No esta indicado el uso de ultrasonografa Doppler durante la atencin prenatal de rutina, para prediccin de preeclampsia, de restriccin de crecimiento fetal o muerte perinatal.
A (NICE, 2003)
No existe evidencia de que, el efectuar la ecocardiotocografa para control prenatal de rutina modifique la morbilidad y mortalidad.
1a (NICE, 2003)
No existe evidencia suficiente para indicar la ecocardiotocografa para control prenatal de rutina.
A (NICE, 2003)
4.4. Tratamiento
4.4.1 Tratamiento farmacolgico (ver anexo 4)
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado Se deben prescribir frmacos que han demostrado ser seguros en el embarazo, dar beneficio a la madre sin perjuicio al feto. Existe la creencia que las terapias alternativas son naturales y por lo tanto no causan dao al 1a binomio madre feto, sin embargo, la seguridad y eficacia de las terapias alternativas no se ha (NICE, 2003) establecido. Una consideracin fisiolgica es que los frmacos pueden atravesar la barrera placentaria y tambin sean metabolizados y excretados por el feto.
La mujer embarazada debe ser informada que existen pocos frmacos completamente seguros en el embarazo. La utilizacin de frmacos durante el embarazo debe ser lo menos posible y limitado a circunstancias donde el beneficio es mayor que el riesgo. Informar que pocas terapias alternativas han demostrado ser seguras y eficaces en el embarazo, por lo tanto las debe de evitar.
D (NICE, 2003)
43
Cualquier intervencin ofrecida en el periodo prenatal debe ser de efectividad probada y ser aceptada por la paciente. Los defectos del tubo neural, espina bfida, anencefalia y encefalocele afectan a 1.5/1000 embarazos en el reino unido, estas malformaciones congnitas pueden ser prevenidas. Es conveniente la suplementacin con cido flico en todas las mujeres antes de la concepcin y hasta las 12 semanas de gestacin, para evitar defectos del tubo neural. Las mujeres embarazadas y las que planean embarazarse deben ser informadas de la suplementacin con cido flico antes de la concepcin y hasta la semana 12 de gestacin (reduce el riesgo de tener un beb con defecto del tubo neural). La dosis recomendada es de 400 microgramos da. La suplementacin rutinaria de hierro no ofrece beneficios en la madre con cifras de hemoglobina normales ni a su producto. El hierro se ha asociado con irritacin gstrica y alteracin en el trnsito intestinal.
A (NICE, 2003)
1b (NICE, 2003)
1 (NICE, 2003)
A (NICE, 2003)
1b (NICE, 2003)
La suplementacin de hierro no debe ser ofrecida en forma rutinaria a todas las mujeres embarazadas. No se documenta con evidencias cientficas la suplementacin de magnesio, zinc o piridoxina (para el control de la nusea).
A (NICE, 2003)
2,a (NICE, 2003)
44
No se documenta con evidencias cientficas la suplementacin de vitamina D durante el embarazo.
1a (NICE, 2003)
En pacientes con dficit de ingesta de calcio y alto riesgo para desarrollar preeclampsia, la suplementacin disminuye su incidencia. Hay insuficiente evidencia para evaluar la efectividad de la vitamina D en el embarazo. En la ausencia de evidencia del beneficio, la suplementacin de vitamina D no debe ser ofrecida en forma rutinaria a la mujer embarazada. Para pacientes con alto riesgo de preeclampsia ver GPC de enfermedades hipertensivas del embarazo. Altos niveles de vitamina A durante el embarazo son considerados teratognico. No ha sido posible establecer un umbral claro en la curva dosis respuesta en la cual la ingesta de vitamina A sea peligrosa. La ingesta puede ser peligrosa en el primer trimestre. Una dosis entre 10,000 y 25,000 UI puede ocasionar efecto teratognico. Informar que la ingesta de vitamina A (mayor de 700 microgramos) puede ser teratognico y por lo tanto debe ser evitada. La mujer embarazada debe ser informada que el hgado y sus productos pueden contener altos niveles de vitamina A, el consumo de estos alimentos debe ser evitados. Se ha observado disminucin de presencia de pirosis en 80% de las pacientes con el uso de anticidos. El uso de bloqueadores del receptor H2 como la ranitidina 1 o 2 veces al da mejoran significativamente los sntomas;
1a (NICE, 2003)
A (NICE, 2003)
1b (NICE, 2003)
A (NICE, 2003)
1b (NICE, 2003)
45
Los anticidos, se pueden ofrecer a las mujeres que persisten con pirosis a pesar de modificar su dieta y estilo de vida. El omeprazol disminuye los sntomas y aunque no se ha demostrado que estos frmacos estn asociados a malformaciones fetales se mantiene el consejo de evitarlo a menos que sea necesario.
A (NICE, 2003)
E
/ R
Para la constipacin no se ha encontrado evidencia sobre la efectividad o seguridad de laxantes osmticos. Si persiste la constipacin indicar psyllium plntago, 2 cucharadas en agua a dosis respuesta. No se ha encontrado efectividad en el tratamiento con cremas, sin embargo tampoco se ha asociado a efectos en el feto. La ciruga se realiza solo en circunstancias extremas, ya que puede realizarse despus del parto.
1a (NICE, 2003) Buena Prctica
3 (NICE, 2003) D (Shekelle) GPC IMSS ATENCIN PRENATAL
Si a pesar de las modificaciones en la dieta los sntomas persisten, las cremas antihemorroides se deben considerar.
La efectividad del tratamiento por va oral de la candidiasis en la embarazada es incierta. La duracin de 1 o 2 semanas con el tratamiento tpico de imidazoles (miconazol y clotrimazol) tienen la misma efectividad. Indicar Imidazole vaginal por 7 das en el caso de candidiasis vaginal o nistatina durante diez das por va vaginal.
1a (NICE, 2003) D (Shekelle) GPC IMSS ATENCIN PRENATAL
46
El uso de metronidazol vaginal en infeccin vaginal por tricomona tiene alta eficacia y no ocasionan efectos adversos sobre el embarazo.
1a (NICE, 2003) D (Shekelle)
Indicar metronidazol vaginal en el caso de tricomoniasis vaginal por diez das.
GPC IMSS ATENCIN PRENATAL
4.4.2. Tratamiento no farmacolgico
Evidencia / Recomendacin Nivel/Grado Se cuenta con evidencia de que los ejercicios del piso plvico para fortalecer los msculos durante el primer embarazo reducen el riesgo de incontinencia urinaria post natal.
III (Shekelle) (Gorbea CV et al, 2004) Buena Prctica
/ R
Indicar ejercicios para fortalecer msculos del piso plvico (consultar la GPC de incontinencia urinaria en la mujer)
4.5 Criterios de Referencia y Contrarreferencia

4.5.1 Criterios Tcnico Mdico de Referencia 4.5.1.1 Referencia al segundo nivel de atencin
Evidencia / Recomendacin Las pacientes que cursen con embarazo complicado o factores de alto riesgo para resultados adversos enviarlas a Segundo Nivel de Atencin Mdica. Los factores de riesgo no modificables y que
Nivel / Grado IV (Shekelle) GPC IMSS ATENCIN PRENATAL 47
R
/ R
R
/ R
incrementan significativamente la probabilidad de resultados adversos expresarn la necesidad de derivar a la paciente a segundo nivel. Debe haber un sistema de referencias al especialista apropiado cuando se identifiquen problemas en la mujer embarazada que requiera cuidados adicionales as como manejo y tratamiento de sus complicaciones. Referir pacientes que presenten: Edad materna menor o igual a 17 aos o mayor o igual a 35 aos Sangrado transvaginal en segundo o tercer trimestre Presentacin plvica, embarazo gemelar Amenaza de parto prematuro Aborto en evolucin Comorbilidad como Diabetes Mellitus o Diabetes Gestacional, Trastornos hipertensivos del embarazo, obesidad, insuficiencia renal, Lupus eritematoso, Trombofilia etc. VIH, Hepatitis B, Hepatitis C, 2 determinaciones de VDRL positivas. Paciente RH negativo con pareja RH positivo Sospecha de embarazo ectpico o molar, obito. Sospecha de malformaciones Hiperemesis gravidica Factores de riesgo significativos para preeclampsia. Embarazo de 41 SDG sin trabajo de parto.
Buena Prctica
D (NICE, 2003)
Buena Prctica
4.6 Vigilancia y Seguimiento
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado 1a (NICE, 2003)
No se han observado diferencias en la efectividad y percepcin de cuidados prenatales por el tipo de proveedor de la atencin prenatal.
48
La atencin prenatal, en embarazos no complicados, debe ser realizada por la enfermera materno infantil con conocimiento de la gua. Los cuidados prenatales durante el embarazo, parto y perodo pos natal lo realizan varios mdicos o enfermeras materno infantil (EMI) lo cual no la provee de continuidad en su cuidado. La atencin prenatal debe ser otorgada por un pequeo grupo de personal de la salud con los cuales la mujer se sienta confortable. Debe haber continuidad de cuidados a travs del perodo prenatal. El lugar en donde se realizan las cita prenatales debe de darle confianza a la mujer embarazada para discutir temas sensibles como violencia domstica, abuso sexual, enfermedades psiquitricas y el uso de drogas ilcitas.
A (NICE, 2003)
1a (NICE, 2003)
A (NICE, 2003)
C (NICE, 2003)
La atencin prenatal debe ser de fcil acceso para todas las mujeres. La atencin prenatal debe ser accesible a todas las mujeres y debe ser sensible a las necesidades de las mujeres en forma individual y en la comunidad. La mujer embarazada debe tener su propio registro de cuidados maternos. Esto propicia un sentimiento de control durante su embarazo y puede facilitar la comunicacin entre la mujer embarazada y el personal de salud involucrado en su atencin. Se debe estructurar un registro para cuidados prenatales. Los servicios de maternidad deben tener un sistema por el cual la mujer embarazada tenga sus propias notas mdicas.
1a (NICE, 2003)
D (NICE, 2003)
1b (NICE, 2003)
A (NICE, 2003)
49
/ R
La enfermera materno infantil otorgar la atencin prenatal en embarazadas con mnima probabilidad de resultados adversos del embarazo El mdico familiar identificar aquellos factores que incrementan significativamente el riesgo de resultados adversos para enviar a las pacientes a segundo nivel. Las pacientes con factores de riesgo que puedan continuar su atencin en Medicina Familiar sern vigiladas estrechamente y capacitadas para reconocer sntomas y signos de alarma, y decidir el momento de acudir a urgencias.
Buena Prctica
4.7 Tiempo estimado de recuperacin y das de incapacidad
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado Se deber expedir incapacidad prenatal 42 das anteriores a la fecha que se seale como probable de parto y el certificado de incapacidad postnatal, excepto bito fetal, invariablemente por 42 das a partir del da del parto. Invariablemente, se anotar en el certificado si existi o no el control mdico institucional el Buena Prctica cual considera el otorgamiento de al, menos cinco consultas prenatales En caso de que se termine la incapacidad prenatal y no se presente trabajo de parto se expide una incapacidad de enlace por 7 dias y se realizan las actividades para prevenir posmadurez. Amenaza de aborto. Se expide una incapacidad inicial de 3 dias y se revalora, si no sede en maximo 7 dias se envia a segundo nivel.
/ R
50
5. Definiciones Operativas
Aborto. Expulsin de un feto o embrin menor de 500 gr de peso o hasta la semana 22 independientemente de la existencia o no de vida y de que el aborto sea espontneo o provocado. Edad gestacional: duracin del embarazo calculado desde el primer da de la ltima menstruacin normal, hasta el nacimiento o hasta el evento gestacional en estudio. La edad gestacional se expresa en semanas y das completos. Embarazo de alto riesgo: aquel en aquel que se tiene la certeza o la probabilidad de estados patolgicos o condiciones anormales concomitantes con la gestacin y el parto, que aumentan los peligros para la salud de la madre y del producto, o bien, cuando la madre procede de un medio socioeconmico precario. Emergencia obsttrica. Condicin de complicacin o interrecurrencia de la gestacin que implica riesgo de morbilidad o mortalidad materno-perinatal. Muerte materna: es la que ocurre en una mujer mientras esta embarazada o dentro de los 42 das de la terminacin del mismo, independientemente de la duracin y del lugar del embarazo, producida por cualquier causa relacionada o agravada por el embarazo a su manejo, pero no por causas accidentales o incidentales. Lactancia materna exclusiva: la alimentacin del nio con leche materna sin adicin de otros lquidos o alimentos, evitando el uso de chupones y biberones. Lactancia materna: alimentacin del nio con leche de la madre. bito, mortinato o nacido muerto: Es la muerte del producto de la concepcin antes de la exulsin o su extraccin completa del cuerpo de la madre independientemente de la duracin del embarazo. Parto con producto prematuro: expulsin del producto del organismo materno de 28 semanas a menos de 37 semanas de gestacin. 51
Parto pretrmino: Expulsin o nacimiento del producto de la gestacin que ocurre entre la semana 21 a 37. Presencia de contracciones uterinas de intensidad y frecuencia suficientes como para producir borramiento y dilatacin (modificaciones cervicales) progresivas en un embarazo entre las 20 y 37 semanas. Parto: conjunto de fenmenos activos y pasivos que permiten la expulsin del producto, la placenta y sus anexos por va vaginal de un feto de ms de 500 gr o ms de 22 semanas vivo o muerto Sucedneos de la leche materna: todo alimento comercializado, presentado como sustituto parcial o total de la leche materna.
52
6. Anexos
6.1. Protocolo de Bsqueda
Se formularon preguntas clnicas concretas y estructuradas segn el esquema paciente-intervencincomparacin-resultado (PICO) sobre atencin prenatal. Se estableci una secuencia estandarizada para la bsqueda de Guas de Prctica Clnica (GPC), a partir de las preguntas clnicas formuladas sobre atencin prenatal en las siguientes bases de datos: Fisterra, Guidelines Internacional Networks, Practice Guideline, National Guideline Clearinghouse, New Zealand Clinical Guidelines Group, Primary Care Clinical Practice Guidelines y Scottish Intercollegiate Guidelines Network. El grupo de trabajo seleccion las guas de prctica clnica con los siguientes criterios: 1. Idioma ingls y espaol 2. Metodologa de medicina basada en la evidencia 3. Consistencia y claridad en las recomendaciones 4. Publicacin reciente 5. Libre acceso Se encontraron guas, de las cuales fueron seleccionadas las siguientes: 1.- Antenatal care routine for the healthy pregnant woman NICE, 2003 2.- Routine prenatal care. ICSI, 2007 3.- GPC atencin prenatal IMSS. Disponible en http://www.medigraphic.com/espanol/e-htms/e-imss/eim2003/e-ims03-1/em-ims031f.htm (Consulta marzo 2008) De estas guas se tomaron gran parte de las recomendaciones. Para las recomendaciones no incluidas en las guas de referencia el proceso de bsqueda se llevo a cabo en Pubmed y Cochrane Library Plus utilizando los trminos y palabras claves: prenatal care, antenatal care, guidelines, pregnancy and family medicine, nurse. La bsqueda se limit a revisiones sistemticas, meta-anlisis y ensayos clnicos controlados en idioma ingls y espaol, publicados a partir del 2000. Sin embargo, ninguna informacin de las referencias ms actualizadas fue necesario incluir para cambiar algunas de las recomendaciones de las versiones actuales de las guas. En caso de controversia de la informacin y resultados reportados en los estudios, las diferencias se discutieron en consenso y se empleo el formato de juicio razonado para la formulacin de recomendaciones. Se marcaron con el signo y recibieron la consideracin de prctica recomendada u opinin basada en la experiencia clnica y alcanzada mediante consenso.
53
6.2. Sistemas de Clasificacin de la Evidencia y Fuerza de la Recomendacin

El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas y epidemilogos clnicos, liderados por Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad McMaster en Canad. En palabras de Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la mejor evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales (Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett et al, 1996). En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de la mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra Romero et al, 1996) La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible segn criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los estudios disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusin o no de una intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006) Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R et al, 2001) en funcin del rigor cientfico del diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a partir de las cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado procedimiento mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas de gradacin de la calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s. A continuacin se describen las escalas de evidencia para las referencias utilizadas en esta gua y de las GPC utilizadas como referencia para la adopcin y adaptacin de las recomendaciones.
Cuadro I. La Escala Modificada de Shekelle y Colaboradores
Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por medio del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utiliza nmeros romanos de I a IV y las letras a y b (minsculas). En la fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la D. Escala utilizada para clasificar la evidencia y recomendaciones de la GPC de atencin prenatal del IMSS 2003. Categora de la evidencia Fuerza de la recomendacin Ia. Evidencia para meta-anlisis de los estudios clnicos A. Directamente basada en evidencia categora I aleatorios Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico controlado aleatorios IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado B. Directamente basada en evidencia categora II sin aleatoridad o recomendaciones extrapoladas de evidencia I 54
IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o estudios de cohorte III. Evidencia de un estudio descriptivo no experimental, tal como estudios comparativos, estudios de correlacin, casos y controles y revisiones clnicas IV. Evidencia de comit de expertos, reportes opiniones o experiencia clnica de autoridades en la materia o ambas C. Directamente basada en evidencia categora III o en recomendaciones extrapoladas de evidencias categoras I o II D. Directamente basadas en evidencia categora IV o de recomendaciones extrapoladas de evidencias categoras II, III
Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999; 3:18:593-59 ANTENATAL CARE: ROUTINE CARE FOR THE HEALTHY PREGNAN WOMAN. NICE, 2003 Niveles de evidencia
Nivel 1a 1b 2a 2b 3 4
Significado Evidencia procedente de Meta anlisis de Ensayos Clnicos Aleatoriazados Evidencia procedente de al menos un Ensayo Clnico Aleatorizado Evidencia procedente de al menos un Ensayo Clnico controlado no aleatorizado bien diseado, Estudios de cohorte con grupo de referencia Evidencia procedente de al menos un estudio cuasiexperimental bien diseado, estudios de caso control Evidencia obtenida de estudios descriptivos bien diseados, tales como estudios comparativos, estudios de correlacin y de casos Evidencia procedente de reportes de comit de expertos, opinin o experiencia clnica de expertos Significado Directamente basados en nivel I de evidencia Directamente basado en nivel 2 de evidencia o extrapolado de recomendaciones del nivel I de evidencia Directamente basado en nivel 3 de evidencia o extrapolado de recomendaciones del nivel 1, 2 de evidencia Directamente basado en nivel 4 de evidencia o extrapolado de recomendaciones del nivel 1, 2, 3 de evidencia
Fuerza de la recomendacin
Grado A B C D
GPP: Buena prctica clnica (opinin del grupo que elabor la GPC)
55
ROUTINE PRENATAL CARE. ICSI, 2007 Nivel de evidencia
Grado A
Fuente Estudios primarios
Clase A B C
Tipo de estudio Ensayos clnicos aleatorizados Estudios de cohorte Ensayos no aleatorizados con controles concurrentes o histricos, estudios casos y control, estudios de pruebas diagnsticas, estudios descriptivos con base poblacional Estudios transversales, serie de casos reporte de un caso Meta anlisis, revisiones sistemticas, anlisis de decisin, anlisis de costo-efectividad Acuerdos de consenso, reporte de consensos, reportes narrativos Opinin mdica
D B Estudios Secundarios M R X
PEBC,CCO: Cervical screening: A clinical practice guideline; 2006. http://www.cancercare.on.ca/pdf/pebc_cervical_screen.pdf
Fuerza de la recomendacin clasificada como BIII corresponde a que la evidencia que existe es de eficacia moderada o beneficios limitados con base en opinin de expertos. USPTF; Screening for Gestational Diabetes Mellitas: Clinical Summary of U:S: Preventive Task Force Recommendation 2008 http://www.preventiveservices.ahrq.gov. Fuerza de la recomendacin clasificada como I corresponde a que existe insuficiente evidencia para establecer una recomendacin.
56
6.3 CLASIFICACIN O ESCALAS DE LA ENFERMEDAD

6. 3..1 Estratificacin con base en la magnitud del riesgo de desarrollar preeclampsia.
Factores de riesgo asociados con mayor probabilidad de Actividades en la atencin desarrollar preeclampsia prenatal Gestacin Mltiple Condiciones mdicas subyacentes: Pacientes con uno o ms de Hipertensin Arterial preexistente o presion diastolica 90 estos factores de riesgo se derivarn a Ginecoobstetricia mmHg Nefropata preexistente o proteinuria ( 1+ en ms de una ocasin o cuantificada 0.3 g/24 hrs) Diabetes Mellitas tipo I o II preexistente Sndrome de anticuerpos antifosfolipidos (SAF)
Preeclampsia en cualquier embarazo previo Edad 40 aos mas IMC 35 Factores de riesgo asociados con menor probabilidad de desarrollar preeclampsia comparativamente a los mencionados arriba Pacientes con dos o ms de Primer embarazo estos factores de riesgo se 10 aos o mas de intervalo intergensico derivarn a Ginecoobstetricia. Antecedentes de preeclampsia en madre o hermana. Uno de estos factores continuar Presin diastlica al inicio del embarazo entre 80 a 89 mmhg atencin en medicina familiar Edad materna menor de 20 aos con vigilancia estrecha En ausencia factores de riesgo para preeclampsia y otros padecimientos (GPC atencin prenatal IMSS) la atencin prenatal se proporcionar por enfermera materno infantil.
57
Anexo 3.2 . Factores de riesgo para parto pretrmino
Antecedentes sociodemogrficos No casada Escolaridad< 12 aos Edad de <18 o >35
Activacin del eje hipotlamohipfisis-adrenal. Estrs Materno Estrs fetal ej retardo del crecimiento intrauterino
Inflamacin
Hemorragia decidua Violencia intrafamiliar
Vaginosis Bacteriana con antecedentes de partos pre termino
Enfermedades que causan distensin del tero Polihidramnios
Antecedentes de conizacin o procedimientos de escisin electro quirrgica Productos perdidos despus del primer trimestre Antecedentes de parto pretermino
Cocana marihuana Benzodiacepinas y otras drogas Tabaco
Strep Grupo B
Ciruga abdominal durante el embarazo Traumatismo por ej. Accidentes automovilsticos Sangrado transvaginal despus de las 12 sdg en embarazo actual
Gestacin mltiple
Enfermedades de transmisin sexual Pielonefrtis o infeccin de vas urinarias Enfermedad periodontal Infecciones sistmicas o enfermedades febriles
Anomala uterinas
Miomatosis uterina
Antecedente de miomectoma Cerclage cervical
Cervix dilatado > 1cm a las 32 semanas de gestacin Irritabilidad uterina
58
Control Prenatal con Enfoque de Riesgo
6.4. MEDICAMENTOS
CUADRO II. MEDICAMENTOS INDICADOS EN EL TRATAMIENTO DE CONTROL PRENATAL CON ENFOQUE DE RIESGO
Clave
Principio Activo Fumarato ferroso
Dosis recomendad a
Presentacin
Tiempo (perodo de uso)
Efectos adversos Dolor abdominal, nusea, vmito, pirosis, estreimient o
Interacciones
Contraindicaciones
1701
200 mgs/50 tabletas
1711
cido Flico
Una tableta diaria
.4 mgs/90 tabletas
Tres meses previos al embarazo hasta 12 semanas de gestacin.
1233
Ranitidina
150 mgs/ 20 tabletas
Los anticidos, vitamina E y colestiramina disminuyen su absorcin gastrointestinal . Con vitamina C aumenta su absorcin. Reacciones Disminuye la alrgicas absorcin de (exantema, fenitona, prurito, sulfalacina, eritema) primidona, broncoespas barbitricos, mo. nicloserina, anticonceptivos orales Neutropenia, Los anticidos trombocitope interfieren con nia, cefalea, su absorcin. malestar Aumenta los general, niveles mareos, sanguneos de confusin, glipizida, bradicardia. procainamida, nusea y warfarina,
Hipersensibilidad al frmaco. lcera pptica, enteritis regional, colitis ulcerativa, dao heptico, gastritis, hemocromatosis, hemosiderosis, anemias no ferroprivas. Hipersensibilidad al frmaco.
Hipersensibilidad al frmaco y a otros antagonistas de los receptores H2, cirrosis y encefalopata heptica, IRC.
59
5186
Omeprazol
20 mgs/ 7, 14 0 28 tabletas
1271
Psyllium plntago
2 cucharadas diluidas en agua
Cada 100 g Dosis-respuesta contienen: Polvo de cscara de semilla de plntago psyllium 49.7 g/ Envase con 400 g.
metoprolol, nifedipino y fenilhidantoina; disminuye la absorcin de ketoconazol. Diarrea, Puede retrasar estreimient la eliminacin o, nusea, del diazepam, vmito y de la fenitona flatulencia, y de otros hepatitis, frmacos que ginecomastia se metabolizan y alteraciones en hgado por menstruales, el citocromo hipersensibili P450, dad, cefalea. altera la absorcin del ketoconazol y claritromicina. Diarrea, Ninguna de clicos, importancia meteorismo, clnica. irritacin rectal, reacciones alrgicas.
estreimient o, ictericia, exantema.
Hipersensibilidad a los frmacos.
Oclusin intestinal, sndrome de abdomen agudo, impacto fecal.
60
1566
Nistatina
1 vulo o tableta vaginal diaria
1561
Metronidazol
1 vulo o tableta vaginal diaria
Clindamicina
1 vulo vaginal diaria
Cada vulo o tableta contiene: Nistatina 100 000 UI/ envase con 12 vulos o tabletas. Cada vulo o tableta contiene: Metronidazol 500 mg/ envase con 10 vulos o tabletas. Cada vulo contiene 100mgs de clindamicina /7 o 14 vulos
10 das
Irritacin, ardor, leucorrea y resequedad vaginal.
Ninguna de importancia clnica.
Hipersensibilidad al frmaco.
10 das
Irritacin, ardor, leucorrea y resequedad vaginal.
Con la ingestin de alcohol se produce el efecto antabuse. La clindamicina muestra resistencia cruzada con lincomicina y efecto antagnico in vitro con eritromicina.
Hipersensibilidad al frmaco.
7 das
Cervicitis/ vaginitis sintomticas, candidiasis, tricomoniasis vaginal e irritacin vulvar.
en pacientes con una historia de hipersensibilidad al frmaco, as como a la lincomicina
61
7. Bibliografa
1. 2. 3.
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8. Agradecimientos
El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron posible la elaboracin de esta gua, por contribuir en la planeacin, la movilizacin de los profesionales de salud, la organizacin de las reuniones y talleres, la integracin del grupo de trabajo, la realizacin del protocolo de bsqueda y la concepcin del documento, as como su solidaridad institucional.
Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS NOMBRE CARGO/ADSCRIPCIN
Srita. Laura Fraire Hernndez Srita. Alma Delia Garca Vidal Sr. Carlos Hernndez Bautista Lic. Cecilia Esquivel Gonzlez Lic. Uri Ivan Chaparro Sanchez
Secretaria Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE Secretaria Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE Mensajera Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE Edicin Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE (Comisionado UMAE HE CMN La Raza) Edicin Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE (Comisionado UMAE HO CMN Siglo XXI)
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9. Comit Acadmico
Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad/ CUMAE Divisin de Excelencia Clnica Instituto Mexicano del Seguro Social/ IMSS Dr. Alfonso A. Cern Hernndez Dr. Arturo Viniegra Osorio Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Dra. Rita Delia Daz Ramos Dr. Rodolfo de Jess Castao Guerra Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero Dr. Antonio Barrera Cruz Dra. Aid Mara Sandoval Mex Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro Coordinadores de Programas Mdicos Dra. Agustina Consuelo Medcigo Micete Dra. Yuribia Karina Milln Gmez Dr. Carlos Martnez Murillo Dra. Sonia P. de Santillana Hernndez Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca Lic. Hctor Dorantes Delgado Coordinadora de Programas de Enfermera Analista Coordinador Comisionadas a la Divisin de Excelencia Clnica Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad Jefe de Divisin Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica Jefa de rea de Innovacin de Procesos Clnicos Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos Encargado del rea de Implantacin y Evaluacin de Guas de Prctica Clnica
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10. Directorio
DIRECTORIO SECTORIAL Y DIRECTORIO INSTITUCIONAL
Secretara de Salud Dr. Jos ngel Crdova Villalobos Secretario de Salud Instituto Mexicano del Seguro Social / IMSS Mtro. Daniel Karam Toumeh Director General Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado / ISSSTE Lic. Miguel ngel Yunes Linares Director General Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia / DIF Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morin Titular del organismo SNDIF Petrleos Mexicanos / PEMEX Dr. Jess Federico Reyes Heroles Gonzlez Garza Director General Secretara de Marina Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza Secretario de Marina Secretara de la Defensa Nacional General Guillermo Galvn Galvn Secretario de la Defensa Nacional Consejo de Salubridad General Dr. Enrique Ruelas Barajas Secretario del Consejo de Salubridad General
Instituto Mexicano del Seguro Social Dr. Santiago Echevarra Zuno Director de Prestaciones Mdicas Dr. Francisco Javier Mndez Bueno Titular de la Unidad de Atencin Mdica Dr. Alfonso Alberto Cern Hernndez Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
65
11. Comit Nacional Guas de Prctica Clnica

Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez Subsecretaria de Innovacin y Calidad Dr. Mauricio Hernndez vila Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud Dr. Julio Sotelo Morales Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad Mtro. Salomn Chertorivski Woldenberg Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud Dr. Jorge Manuel Snchez Gonzlez Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud Dr. Octavio Amancio Chassin Representante del Consejo de Salubridad General Gral. Bgda. M.C. Efrn Alberto Pichardo Reyes Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional Contra Almirante SSN MC Miguel ngel Lpez Campos Director General Adjunto Interino de Sanidad Naval de la Secretara de Marina, Armada de Mxico Dr. Santiago Echevarra Zuno Director de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social Dr. Carlos Tena Tamayo Director General Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos Lic. Ma. Cecilia Amerena Serna Directora General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia Dr. Germn Enrique Fajardo Dolci Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico Dr. Jorge E. Valdez Garca Director General de Calidad y Educacin en Salud Dr. Francisco Garrido Latorre Director General de Evaluacin del Desempeo Dra. Gabriela Villarreal Levy Directora General de Informacin en Salud M. en A. Mara Luisa Gonzlez Rtiz Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud Dr. Franklin Libenson Violante Secretaria de Salud y Directora General del Instituto de Salud del Estado de Mxico Dr. Luis Felipe Graham Zapata Secretario de Salud del Estado de Tabasco Dr. Juan Guillermo Mansur Arzola Secretario de Salud y Director General del OPD de Servicios de Salud de Tamaulipas Dr. Manuel H. Ruiz de Chvez Guerrero Presidente de la Academia Nacional de Medicina Dr. Jorge Elas Dib Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga Act. Cuauhtmoc Valds Olmedo Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud, A.C. Dr. Juan Vctor Manuel Lara Vlez Presidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina, AC Mtro. Rubn Hernndez Centeno Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales Dr. Roberto Simon Sauma Presidente de la Asociacin Nacional de Hospitales Privados, A.C. Dr. Luis Miguel Vidal Pineda Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud, A.C. Dr. Esteban Hernndez San Romn Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud Presidenta Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular y suplente del presidente Titular 2008-2009 Titular 2008-2009 Titular 2008-2009 Titular Titular Asesor Permanente Asesor Permanente Asesor Permanente Asesor Permanente Asesor Permanente Secretario Tcnico
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Gua de Prctica Clnica

Control prenatal con enfoque de riesgo.

Control prenatal con Enfoque de Riesgo

Editor General Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud

Esta Gua puede ser descargada de Internet en: http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html

Control prenatal con Enfoque de Riesgo

IMSS IMSS IMSS IMSS IMSS IMSS IMSS IMSS

Academia Mexicana de Ciruga Academia Nacional de Medicina de Mexico

Control prenatal con Enfoque de Riesgo

Control prenatal con Enfoque de Riesgo

Catalogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-028-08

INTERVENCIONES Y ACTIVIDADES CONSIDERADAS

IMPACTO ESPERADO EN SALUD

CONFLICTO DE INTERES REGISTRO Y ACTUALIZACIN

Catalogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-028-08

Control prenatal con Enfoque de Riesgo

2. Preguntas a Responder por esta Gua

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3.2 Objetivo de esta Gua

Control prenatal con Enfoque de Riesgo

Control prenatal con Enfoque de Riesgo

E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de

E. El zanamivir disminuy la incidencia de las

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4.1 Prevencin primaria

Control prenatal con Enfoque de Riesgo

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4.2. Diagnstico clnico

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Se debe recomendar a las pacientes embarazadas evitar el consumo de marihuana

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D (Shekelle) Villar J, et al 2003

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D (Shekelle) GPC IMSS ATENCIN PRENATAL

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D (Shekelle) GPC IMSS ATENCIN PRENATAL 22

Control prenatal con Enfoque de Riesgo

2 NICE, 2003 III (Shekelle) Salinas H et al 2008

C (NICE, 2003) 2b (NICE, 2003)

D (Shekelle) GPC IMSS ATENCIN PRENATAL 23

Control prenatal con Enfoque de Riesgo

Control prenatal con Enfoque de Riesgo

Control prenatal con Enfoque de Riesgo

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irritantes y dieta seca fraccionada en quintos.

1a (NICE, 2003) Buena Prctica

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D (Shekelle) GPC IMSS ATENCIN PRENATAL

Cuando existe secrecin blanquecina se relaciona a candidiasis vaginal.