Este curso est escrito para Dentistas y Asistentes Dentales.

CURSO DE EDUCACIN CONTINUA

Prevencion y Control de Infecciones en su Consultorio Dental

Un escrito preparado por el Dr. Enrique Acosta-Go.

Sea ecolgico, tome el curso en lnea

Deslinde se trata de una gua prctica basada en la normatividad vigente y de cumplimiento obligatorio. El objetivo es ayudarle a cumplir con los procedimientos para el control de infecciones. Es su obligacin buscar informacin y capacitacin adicional segn sea necesario. Para la seleccin y aplicacin de productos deber seguir las instrucciones del fabricante.

Quien Busca Encuentra

La transmisin de agentes infecciosos entre nuestros pacientes, mediante los diversos instrumentos, aparatos, materiales y superficies del consultorio es un riesgo potencial difcilmente cuantificable. La aparente ausencia de casos documentados de pacientes dentales infectados nos brinda un FALSO SENTIDO DE SEGURIDAD. Sin vigilancia epidemiolgica no podemos demostrar que jams hemos infectado a nuestros pacientes. Existen, sin embargo, casos recientes que demuestran la transmisin de hepatitis B, durante la atencin a la salud bucal, de un paciente a otro [4], y de un paciente a otros pacientes y trabajadores de la salud (http://abcnews.go.com/US/wireStory?id=10828021). Los resultados de dos estudios europeos sugieren que entre algunos pacientes con hepatitis C el nico factor de riesgo para la transmisin de esta enfermedad fue haber recibido tratamiento dental en los meses previos a su diagnstico [5, 6].

Normatividad Vigente
La Norma Oficial Mexicana NOM-013-SSA2-2006, publicada en el Diario Oficial de la Federacin el 8 de Octubre del 2008 es de cumplimiento obligatorio en el territorio nacional. Compete a la Secretara de Salud y a los gobiernos de las entidades federativas su vigilancia. Esta NOM indica la forma correcta de trabajar para proteger al paciente y al dentista. La normatividad vigente es aplicable en las clnicas odontolgicas institucionales, educativas y privadas. Son responsables por su cumplimiento, el estomatlogo o dentista, estudiante de estomatologa, tcnico y personal auxiliar que brinden atencin a la salud bucal.

Riesgos Ocupacionales
Los trabajadores de la salud estamos ms expuestos a contraer enfermedades infecciosas que ningn otro grupo poblacional. Tanto los cirujanos dentistas como nuestro personal auxiliar estamos en contacto diario con la mucosa, la saliva y la sangre de muchos pacientes. Desafortunadamente, hemos ignorado o minimizado durante mucho tiempo este riesgo. El virus de la hepatitis B constituye un gran riesgo para quienes laboramos en un consultorio dental. Adems, entre nuestros pacientes algunos son portadores de bacterias resistentes a los antibiticos [7]. Es posible que algn dentista adquiera la infeccin por estas bacterias y las transmita a otras personas.

Ambiente de Trabajo
El ambiente de trabajo de un cirujano dentista presenta oportunidades para la transmisin de infecciones. En el rea clnica estomatolgica no se debe ingerir alimentos, bebidas, aplicar maquillaje, manipular lentes de contacto, ni fumar. Se ha documentado la transmisin de enfermedades infecciosas de dentistas infectados a sus pacientes, de paciente a paciente, de paciente a dentista [1], y hasta de dentista a dentista [2]. Este artculo explica los principios que previenen la transmisin de infecciones en el consultorio dental. La disciplina Control de Infecciones ha evolucionado y actualmente nos referimos a ella como Prevencin y Control de Infecciones. Esta disciplina tiene dos objetivos esenciales; brindar mayor seguridad a nuestros pacientes, y proteger a los profesionales de la salud.

Rezagos Educativos
Algunas instituciones de enseanza superior tienen programas educativos sobre prevencin y control de infecciones. Pero en muchas otras, recopilar publicaciones, producir material didctico y promover conductas clnicas seguras son iniciativas personales de los pocos profesores interesados. En ausencia de un firme compromiso institucional, los esfuerzos individuales slo tienen un impacto limitado. En el mbito privado hay muchos cirujanos dentistas que realizaron sus estudios antes de que el control de las infecciones y la seguridad ocupacional formaran parte de la educacin clnica. Para los colegas ya egresados ofrecemos diversos cursos de actualizacin y entrenamiento sobre el control de infecciones (ver recursos, al final).

Seguridad del Paciente

Todos los sistemas de salud tienen el potencial de daar a las personas a quienes estamos tratando de ayudar. En 2002, La Organizacin Mundial de la Salud reconoci que muchos pacientes son lastimados mientras reciben atencin a la salud [3]. Los errores mdicos y las fallas del sistema llevan a los eventos adversos. Las infecciones asociadas con la atencin a la salud son el evento adverso ms comn (www. who.int/patientsafety/campaigns/en). Las infecciones que adquieren los pacientes hospitalizados son relativamente fciles de rastrear, pues se conoce el motivo de ingreso y el estado del paciente al llegar. En cambio, es prcticamente imposible registrar y dar seguimiento a las infecciones entre los pacientes ambulatorios, pues ellos entran y salen de nuestros consultorios aparentemente libres de una enfermedad transmisible.
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Cadena de Infeccin
Las enfermedades infecciosas se transmiten mediante la cadena de infeccin, en la cual son necesarios todos los eslabones para que un agente infeccioso llegue desde un portador hasta una persona susceptible. Al emplear como ejemplo la hepatitis B, los eslabones de la cadena de infeccin incluyen; una persona portadora del virus de la
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hepatitis B, la presencia del virus en sus fluidos corporales, un instrumento contaminado con la sangre del paciente infectado, una lesin percutnea que sirva como portal de entrada, un trabajador de la salud susceptible a la hepatitis B (por no estar debidamente inmunizado), finalmente tendremos un trabajador de la salud infectado con este virus. La PREVENCION y CONTROL de infecciones atacan a uno o ms eslabones en la cadena de infeccin. Se deben, prevenir los riesgos de tipo biolgico provocados por el contacto con sangre y otros tejidos, como mucosas, piel no intacta y las secreciones corporales, excepto el sudor.

Tabla 1. Recomendaciones para la Inmunizacin Hepatitis B Personal con riesgo de exposicin a sangre y fluidos corporales. Influenza Personal que mantiene contacto con pacientes con alto riesgo a influenza, o personal con condiciones mdicas de alto riesgo. Sarampin Personal que naci en 1957 o antes y no pueden comprobar que: a) Ya recibieron esta inmunizacin. b) Ya tuvieron sarampin confirmado por diagnstico mdico. c) Muestran inmunidad en pruebas de laboratorio. Paperas El personal posiblemente susceptible puede ser inmunizado. Los adultos nacidos antes de 1957 pueden considerarse inmunes. Rubola Personal sin documentacin de estar inmunizado o evidencia de laboratorio sobre inmunidad. Los adultos nacidos antes de 1957 pueden considerarse inmunes. Varicela-zoster Personal sin una historia confiable de varicela o herpes zoster, o evidencia de laboratorio sobre inmunidad. Difteria y Ttanos La inmunizacin debe estar actualizada; Ttanos inicialmente se aplican tres dosis de toxoide tetnico; das 0, 30, 180, y un refuerzo cada 10 aos. Neumococo La inmunizacin contra el neumococo debe ser considerada para personas mayores a 65 aos de edad, o para trabajadores inmunocomprometidos. Hepatitis B Para obtener proteccin de por vida, slo es necesaria la aplicacin de la serie de tres dosis en los das 0, 30 y 180. Expedientes: para todo el personal clnico se debe registrar las fechas de inmunizacin y los resultados de anlisis postinmunizacin. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Informacin sobre inmunizacin: www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/ rr5217a3.htm.

El Adecuado Control de Infecciones si Funciona

A manera de ejemplo, en una clnica odontolgica se recibieron 140 pacientes consecutivos libres de Staphylococcus aureus resistente a meticilina (MRSA, por sus siglas en ingls), despus de recibir tratamiento dental ocho resultaron positivos a esta bacteria. Se introdujo un estricto programa de control de infecciones y ninguno de 117 pacientes consecutivos adquiri la infeccin con MRSA [8].

Precauciones Estndar
El cumplimiento con las recomendaciones para la prevencin y control de infecciones nos protege y ofrece mayor seguridad a nuestros pacientes. Es posible que en nuestro ejercicio cotidiano brindemos atencin a individuos portadores de infecciones transmisibles, sin que su historial clnico nos permita reconocerlos. Es ingenuo confiar en que la historia clnica y la auscultacin limitada nos permitirn distinguir a los pacientes portadores de una enfermedad transmisible. Por ello, consideramos como potencialmente infecciosos a TODOS los pacientes, y a los profesionales de la salud. En la prctica clnica debemos considerar como potencialmente infecciosas la sangre, las mucosas, la piel nointacta, y las secreciones y excreciones corporales con o sin sangre visible, excepto el sudor. Para fines prcticos; para el dentista la saliva es sangre.

Los Cuatro Principios del Control de Infecciones 1. Actuar para estar Sano
Debemos comenzar por actualizar nuestros conocimientos tericos y prcticos sobre control y prevencin de infecciones, y capacitar a nuestro personal de apoyo. Todo el personal del consultorio debe participar activamente o se desvanece el esfuerzo. Para estar y permanecer sanos debemos inmunizarnos contra la hepatitis B, y contra el ttanos. Debemos considerar la inmunizacin contra otras enfermedades transmisibles, particularmente las de la infancia que no hemos padecido, como pueden ser la rubola, el sarampin o la varicela (Norma Oficial Mexicana NOM-036-SSA2-2002). Cada otoo deberemos recibir la vacuna contra la influenza estacional.
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2. Evitar el Contacto con Sangre y Otros Fluidos Corporales

Aerosoles y Salpicaduras Sabemos que al trabajar generamos aerosoles y salpicaduras. Para reducir la contaminacin, debemos tratar de reducir la cantidad de microorganismos en la boca del paciente. Por eso, al inicio de cada sesin clnica, le pedimos al paciente que se enjuague con antisptico bucal. Adems, siempre que sea posible, tra3

bajaremos con un dique de hule. Un sistema eficiente de succin evita la diseminacin de material biolgico por el consultorio. Lavado de las Manos El lavado de las manos es una de las acciones fundamentales para el control de infecciones. La piel de las manos tiene poblaciones bacterianas residentes y transitorias. Las bacterias transitorias que pueden incluir bacterias patgenas son el principal tipo de microorganismos removido por el lavado de las manos. El adecuado lavado de las manos se logra con abundante agua potable y jabn lquido. Para que las manos no se vuelvan a contaminar debemos secarlas con toallas desechables o bajo un chorro de aire limpio. Evitaremos contaminarnos las manos limpias al cerrar la llave sucia. Ahora es comn emplear soluciones antispticas para la higiene de las manos. En la clnica, es aceptable emplearlas slo cuando las manos estn relativamente limpias. Es decir, cuando las manos estn muy sucias o contaminadas el uso de soluciones antispticas no sustituye el lavado de las manos con agua y jabn. Debemos de lavarnos las manos antes de ponernos los guantes e inmediatamente al retirarlos. Desde luego, el lavado pre-quirrgico de las manos requiere de tcnica asptica. Tabla 2. Lavado y Antisepsia de las Manos Mtodo Lavado de manos de rutina Antisepsia de manos de rutina Antisepsia pre-quirrgica aplicada a manos y antebrazos Frotado antisptico de las manos Agente Agua y jabn simple Agua y jabn antibacterial Agua y jabn con un agente antibacterial Tiempo 15 seg 15 seg 2 a 5 min

qumicos que se adicionan al fabricar guantes de ltex pueden provocar hipersensibilidad tipo IV. Vestimenta Protectora Al trabajar nos exponemos al contacto con la mucosa bucal del paciente, generamos tambin aerosoles y salpicaduras. Entonces, ese imprescindible interponer una barrera como la que ofrece la vestimenta protectora; conocida tambin como equipo de proteccin personal. Para lograr protegernos, la vestimenta protectora debe cubrir nuestra piel y mucosas, la ropa de calle, y permanecer intacta durante los procedimientos clnicos. La vestimenta protectora incluye gorro quirrgico, bata de manga larga, careta o anteojos protectores con aletas laterales, cubrebocas, y guantes. Debemos evitar que la vestimenta contaminada lleve microorganismos de un paciente a otro, por lo que deber ser cambiada o desechada. No debemos abandonar el rea clnica quirrgica con la vestimenta contaminada. En muchas clnicas empleamos batas desechables sobre una pijama quirrgica, las batas desechables son de un solo uso y deben desecharse despus de cada paciente. Las batas de tela deben cambiarse con frecuencia; inmediatamente si estn visiblemente sucias y en particular si tienen manchas de sangre. Para proteger al paciente debemos colocarle un babero y emplear campos quirrgicos y anteojos de proteccin segn se requiera. CUBREBOCAS. Los cubrebocas deben ajustarse al contorno facial. La trama del cubrebocas debe impedir la entrada de partculas mayores a cinco micras, y ser relativamente impermeable. El cubrebocas pierde sus propiedades de barrera cuando est mojado por fuera y por dentro. Se utiliza un cubrebocas nuevo con cada paciente. GUANTES. Para los procedimientos rutinarios de atencin a la salud bucodental podemos usar guantes de ltex no estriles (para exploracin). Para realizar una ciruga debemos usar guantes quirrgicos estriles. Todos los guantes de ltex, ya sean de exploracin o quirrgicos debern desecharse despus de su uso, jams se deber intentar reutilizarlos. Muchos de los accidentes con instrumental contaminado ocurren al lavar el instrumental, por ello se debemos emplear guantes gruesos de hule o nitrilo durante las tareas de limpieza.

Solucin a base de 15 seg alcohol (deje secar antes de usar guantes) Para la seleccin y aplicacin de productos deber seguir las instrucciones del fabricante. Cuidado de la Piel La piel intacta ofrece una importante barrera contra diversos microorganismos. Debemos de cuidar la salud e integridad de nuestra piel. Si se sospecha de hipersensibilidad a los guantes de ltex se deber obtener un diagnstico. En caso de confirmar la hipersensibilidad, se deber emplear guantes clnicos de otros materiales, como cloruro de polivinilo (PVC, por sus siglas en ingls). Hipersensibilidad al Ltex Los artculos elaborados con hule natural pueden contener diversas cantidades de las protenas alergnicas que pueden provocar reacciones de hipersensibilidad tipo I al ltex. Tambin, algunos de los diversos productos
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Lesiones con el Instrumental La inmensa mayora de quienes trabajamos como cirujanos dentistas, con actividad clnica, hemos sufrido lesiones con instrumental contaminado. Es imperativo evitar cortes y punciones mediante el manejo seguro del instrumental. El primer paso para manejar una exposicin ocupacional, inmediatamente despus de un accidente es proporcionar primeros auxilios; los cortes y punciones debern ser lavados con abundante agua y jabn, las salpicaduras a las mucosas debern ser enjuagadas con abundante agua. No se recomienda aplicar desinfectantes u otras sustancias irritantes sobre las lesiones. La Norma Oficial Mexicana NOM010-SSA2-1993 indica cmo se deber evaluar el riesgo de infeccin por VIH a quien sufra lesiones accidentales con instrumental contaminado. No se debern realizar pruebas de VIH sin el consentimiento del interesado, ya sea personal de salud bucal o paciente.

desechos recolectados en el aspirador quirrgico. Pero inmediatamente despus se debe lavar y desinfectar la tarja y los recipientes. Se puede emplear hipoclorito de sodio (blanqueador domstico) diluido 1:10 como desinfectante, pero debemos recordar que es corrosivo. Desechables Cuando sea necesario anestesiar al paciente, debemos emplear agujas estriles nuevas y cartuchos de anestesia nuevos, sin excepcin. Con todo paciente se debe utilizar el mayor nmero de artculos desechables; como vasos y puntas de eyector y baberos. Los artculos desechables debern ser descartados despus de un solo uso. En caso de utilizar portavaso o portacono, ste se deber cambiar y esterilizar con cada paciente.

3. Hacer los Instrumentos Seguros para su Uso

Todo paciente espera y merece recibir atencin segura con instrumental estril. La desinfeccin no sustituye a la esterilizacin, pero si compromete la seguridad del paciente. Lavado del Instrumental El lavado del instrumental es el paso ms importante para lograr la esterilizacin. La reduccin de la contaminacin biolgica (biocarga) sobre el instrumento contribuye en gran medida al xito de los ciclos de esterilizacin. El instrumental se puede lavar manualmente, pero se deber manipular con cuidado pues muchas de las lesiones sufridas por el personal odontolgico ocurren durante el lavado del instrumental. Es preferible lavar el instrumental en un bao ultrasnico.

Manejo de Desechos Para el manejo adecuado de los desechos se deber cumplir con las recomendaciones federales, estatales y locales que apliquen. La NOM-087-ECOL-SSA1-2000, establece la obligatoriedad de separar en la unidad mdica o consultorio los residuos peligrosos biolgico-infecciosos de acuerdo a su potencial infeccioso. Existen compaas que brindan el servicio de recoleccin y disposicin final de los desechos biolgicos potencialmente infecciosos, pero la cobertura y costos varan en diversas regiones. Es obligatorio contar con recipientes impermeables, irrompibles y a prueba de derrames para desechar las agujas, hojas de bistur, limas de endodoncia, y otros desechos punzocortantes, como el alambre de ortodoncia. Estos recipientes deben ser rojos y estar rotulados RESIDUOS PELIGROSOS PUNZOCORTANTES BIOLOGICOINFECCIOSOS. Los contenedores se sellan y desechan cuando el contenido llega al 80% de su capacidad, para as evitar punciones y cortes con material que reboza de contenedores mal cerrados. Los desechos slidos no-punzocortantes como algodones y gasas contaminados con sangre y saliva, debern colocarse en bolsas rojas. Se puede arrojar directamente al drenaje los
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Envoltura Debemos envolver el instrumental para su esterilizacin. As, podremos almacenarlo para emplearlo cuando sea necesario. La envoltura preservar la esterilidad del
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instrumental, mientras no se comprometa su integridad fsica. Debemos seleccionar materiales de envoltura grado mdico compatibles con las tcnicas y equipo de esterilizacin; ya sea bolsas de papel-papel o de plsticopapel. Las cajas metlicas cerradas pueden procesarse mediante calor seco pero no mediante vapor a presin, pues el cierre hermtico impide la penetracin del vapor. Se puede esterilizar instrumentos sin envolver, excepto artculos que sern implantados al paciente, si estos sern llevados inmediatamente del horno al rea de trabajo. El profesional debe evitar que el instrumental estril se recontamine al transportarlo. Esterilizacin Los instrumentos deben ser procesados mediante tecnologas que garantizan su esterilidad interna y externa. No se recomienda la desinfeccin del instrumental. Existen numerosos reportes sobre la transmisin de infecciones mediante instrumental que fue desinfectado por inmersin, en vez de ser esterilizado. Cualquier instrumento contaminado puede transmitir infecciones, pero el riesgo es mayor con el uso de los instrumentos huecos que tienen una geometra compleja y sitios difciles de lavar y desinfectar. Son instrumentos crticos aquellos que se emplean en ciruga, pues estos penetran tejidos blandos o duros y llegan a sitios normalmente estriles. Jams ser aceptable desinfectar estos instrumentos para su uso. Algunos instrumentos dentales son de plstico y no resisten al calor. Es aconsejable descontinuar el uso de estos instrumentos imposibles de esterilizar, para reemplazarlos por instrumentos metlicos o elaborados con materiales resistentes a la esterilizacin. La inmersin del instrumental en desinfectantes es menos segura que la esterilizacin con tcnicas de calor. En Mxico persisten rezagos en la regulacin de los productos para desinfectar instrumental mdico y dental. Algunos productos se comercializan sin Registro Sanitario, y se ha otorgado Registro Sanitario como desinfectantes de instrumental a productos de bajo nivel germicida. Los desinfectantes esporicidas (de alto nivel) ms empleados en el consultorio dental incluyen: el glutaraldehdo > 2% por 10 horas, y el perxido de hidrgeno al 7.5% por 6 horas. Es importante que cuenten con un marbete que indique su actividad esporicida, preparacin, forma de uso y disposicin final. Es importante notar que estos productos son corrosivos y que deben manejarse con vestimenta protectora.
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Tabla 3. Instrumental: Esterilizacin Desinfeccin de Alto Nivel Nivel germicida ESTERILIZACIN: destruye todos los microorganismos (lo ms confiable para todo el instrumental) Mtodo alta temperatura Materiales Vapor a presin (autoclave, calor seco, vapor qumico (quemiclave) xido de etileno, plasma ionizante (no son empleados en odontologa) > 2% glutaraldehdo, 7.5% perxido de hidrgeno > 2% glutaraldehdo, 7.5% perxido de hidrgeno

baja temperatura

La ESTERILIZACIN por inmersin no es tan confiable DESINFECCIN DE ALTO NIVEL: puede no destruir todos los microorganismos

inmersin 6 a 12 horas inmersin 30 a 40 minutos

La esterilizacin, por vapor a presin o mediante calor seco, brinda la mayor seguridad al paciente. La Food and Drug Administration publica un listado de productos esporicidas para desinfectar instrumental y los tiempos de inmersin recomendados www.fda.gov/MedicalDevices/ DeviceRegulationandGuidance/ReprocessingofSingleUseDevices/UCM133514 Para la seleccin y aplicacin de productos deber seguir las instrucciones del fabricante. Se debe esterilizar mediante vapor a presin (autoclave) las piezas de mano de alta, baja velocidad as como los contrangulos, ya que se contaminan internamente.

Las recomendaciones publicadas por diversas autoridades gubernamentales, acadmicas y gremiales establecen que las piezas de mano deben ser esterilizadas, ya que la simple desinfeccin ha demostrado ser insuficiente e inaceptable. Del mismo modo se debern esterilizar o desechar las puntas de la jeringa triple, cureta ultrasnica, fresas y piedras rotatorias, despus de utilizarlas con cada paciente. Como nuevos retos, existe instrumental y equipo que no se puede esterilizar. El sensor en radiovisiografa entra a la boca de cada paciente, pero no puede ser desinfectado o esterilizado. Entonces, es imprescindible emplear por lo menos fundas impermeables y hermticas que eviten su
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contaminacin, tambin se deber emplear tcnica asptica para manipular estos dispositivos. Calor Seco Es falso que la normatividad vigente prohba el uso calor seco La esterilizacin por calor seco seguir teniendo aplicacin en los consultorios y clnicas, ya que el calor seco no daa los filos. El calor seco es la mejor opcin para esterilizar instrumental susceptible a la corrosin; como instrumentos de corte, fresas, instrumental de endodoncia y pinzas de ortodoncia. La esterilizacin por calor seco es confiable si se siguen cuidadosamente los procedimientos adecuados. La esterilizacin se logra slo cuando se mantiene la temperatura de 170C durante el tiempo de exposicin de 60 minutos (no incluye el pre-calentamiento). El calor debe distribuirse uniformemente en las charolas es importante no apilar demasiados instrumentos para que ocurra la esterilizacin. Por su seguridad, espere a que el instrumental se enfre antes de abrir el horno. Asegrese de retirar todos los instrumentos estriles de la cmara. Vapor a Presin La forma ms econmica de lograr la esterilizacin de la pieza de mano, es mediante vapor de agua a presin en una olla express; siempre que esta tenga termmetro y manmetro que nos permitan constatar las condiciones internas de la cmara. La esterilizacin se lograr en quince minutos a 121C con una presin de 1 kg/cm2. Las condiciones que logran la esterilizacin son temperatura, presin y tiempo de exposicin.

el manmetro, el termmetro y el cronmetro para saber que el equipo funciona adecuadamente. En la envoltura de cada paquete por esterilizar se coloca cinta testigo, para diferenciar los paquetes limpios no procesados de los procesados. La cinta testigo no es prueba de esterilidad. En Mxico la cinta testigo ms comn es para ciclos de vapor a presin (121C, 15 minutos, 1 kg/cm2), y no es adecuada para los ciclos de calor seco (170C, 1 hora). Testigos Biolgicos Todas las tcnicas de esterilizacin son falibles y fallan con frecuencia. En una muestra de 82 consultorios dentales encontramos que de 3,277 pruebas realizadas aproximadamente 7% de los ciclos haban fallado, y el instrumental no estaba de estril sin que alguien pudiese notarlo. [9] Los testigos biolgicos proporcionan el nico mtodo aceptado internacionalmente, para demostrar, en forma prctica y econmica, que logramos esterilizar el instrumental. Las fallas mecnicas de nuestros aparatos de esterilizacin y los errores del personal encargado de la esterilizacin, se hacen evidentes con la aplicacin peridica de los testigos biolgicos. Las recomendaciones internacionales indican la importancia de verificar semanalmente el funcionamiento del equipo de esterilizacin. La Norma Oficial Mexicana (NOM-013-SSA2-2006) establece que se deben aplicar mensualmente testigos biolgicos como control de calidad de los ciclos de esterilizacin. La verificacin biolgica se basa en la seleccin de formas de vida microbiana altamente resistentes a la esterilizacin. La Farmacopea de los Estados Unidos Mexicanos establece que los testigos biolgicos deben cumplir con las caractersticas morfolgicas, de cultivo y bioqumicas de las cepas Geobacillus stearothermophilus ATCC- 7953 (para los ciclos de esterilizacin mediante vapor a presin) y Bacillus atrophaeus variedad niger ATCC-9372 (para los ciclos de esterilizacin mediante calor seco, u xido de etileno). Existen proveedores de verificacin biolgica con cobertura nacional. El dentista suscriptor recibe en su consultorio los testigos biolgicos para retar al equipo. El laboratorio prestador del servicio recibe las pruebas, las somete a incubacin y emite un reporte de los resultados. El dentista guarda una carpeta con los resultados impresos de las pruebas realizadas.

Las autoclaves clnicas presentan ventajas adicionales sobre las ollas domsticas de presin, como son diversos grados de automatizacin, la posibilidad de ir a ciclos de mayor temperatura y presin, el tener un programa de secado, y en las autoclaves ms avanzadas; contar con ciclos de vaco previo a la introduccin del vapor y al secado. Vigilancia de la Esterilizacin Lo primero es estudiar el manual de operacin del equipo de esterilizacin y estar capacitado para su uso. En el uso cotidiano del equipo de esterilizacin deberemos vigilar
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4. Limitar la Contaminacin
Superficies Durante el trabajo clnico tocaremos diversas superficies con nuestros guantes contaminados. Tambin, podemos generar aerosoles y salpicaduras que contaminan las superficies al derredor del paciente, y colocaremos instrumental y equipo contaminado sobre las charolas u otras superficies. Entonces, las superficies de un consultorio se dividen en: Superficies de contacto aquellas que tocamos. Superficies de salpicaduras donde se asientan los aerosoles y salpicaduras (hasta dos metros de la boca del paciente). Superficies de transferencia las superficies, como las charolas, donde colocamos los instrumentos y otros artculos contaminados. Se ha demostrado la presencia de virus y de bacterias potencialmente patgenas sobre las superficies en un consultorio dental. En particular, existen reportes recientes sobre la presencia de estafilococos resistentes a mltiples antibiticos. Para reducir la contaminacin de las superficies se puede aplicar una combinacin de dos estrategias: 1. Utilizar cubiertas desechables para cubrir las superficies antes de iniciar el trabajo clnico. 2. Limpiar y desinfectar entre cada paciente las reas, expuestas. Desde luego, hay dispositivos fciles de envolver, y superficies que es ms fcil limpiar y desinfectar. No se debe aplicar soluciones esporicidas como el glutaraldehdo para desinfectar superficies clnicas. Cuando hay manchas de sangre o sabemos que tocamos con los guantes contaminados con sangre, ser necesario emplear desinfectantes con actividad contra Mycobacterium tuberculosis. Para la desinfeccin rutinaria de las reas clnicas se puede emplear productos de bajo nivel germicida. La OSAP ofrece una tabla de productos para la desinfeccin de superficies (www.osap. org/?page=Disinf_Info). Los desinfectantes de superficies ms empleados en el consultorio dental incluyen: el blanqueador domstico diluido 1:100 (1+99), los fenlicos, los sinrgicos, y algunos derivados de productos ctricos. Es importante que cuenten con Registro Sanitario y un marbete que detalle su actividad microbicida, preparacin, forma de uso y disposicin final.

intermedio destruyen Mycobacterium tuberculosis, pero no esporas bacterianas. Estos germicidas se aplican para la desinfeccin de superficies clnicas contaminadas (por contacto) o expuestas (mediante aerosoles y salpicaduras) a material biolgico potencialmente infeccioso, pero no son suficientemente potentes como para desinfectar instrumental. Todo consultorio dental debe contar con desinfectantes fenlicos, sinrgicos o blanqueador domstico 1:100, capaces de destruir M. tuberculosis.

Desinfectantes de bajo nivel

Son de bajo nivel germicida los desinfectantes que no destruyen M. tuberculosis ni esporas bacterianas en pruebas de laboratorio. Estos productos se emplean en el ambiente domstico y en los consultorios como parte de la higiene cotidiana de techos, paredes, pisos y otras superficies ambientales no contaminadas. El cloruro de benzalconio y el lauralconio son ejemplos de productos con bajo nivel germicida. Precaucin, Las etiquetas de los productos disponibles en Mxico tienen contradicciones y deficiencias, ya que describen al cloruro de benzalconio, lo mismo como antisptico, que como desinfectante o esterilizante. El cloruro de benzalconio carece de actividad esporicida y de propiedades esterilizantes [10]. Tabla 4. Desinfeccin de Superficies Potencia DESINFECCIN DE NIVEL INTERMEDIO: destruye M. tuberculosis y la mayora de las bacterias, pero no las esporas Aplicacin Superficies contaminadas con material biolgico: sangre y saliva Desinfeccin rutinaria de superficies

Desinfectantes de nivel medio

En los laboratorios especializados se emplean micobacterias para medir la actividad de los desinfectantes (pero hay quien piensa equivocadamente que la tuberculosis se puede transmitir por contacto con superficies contaminadas y que por eso los desinfectantes deben ser micobactericidas). Las micobacterias son ms resistentes a los desinfectantes que otras bacterias como estafilococos, pseudomonas y salmonelas. Los desinfectantes de nivel
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DESINFECCIN DE BAJO NIVEL: destruye la mayora de las bacterias, pero no M. tuberculosis Para el uso correcto se hacen dos aplicaciones (rociar-limpiarrociar) y se siguen los tiempos de contacto hmedo indicados en la etiqueta del producto. La Environment Protection Agency publica listados de desinfectes para superficies www.epa.gov/ oppad001/chemregindex.htm Para la seleccin y aplicacin de productos deber seguir las instrucciones del fabricante.
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Laboratorio y Reparaciones Debemos limpiar y de ser posible esterilizar aparatos o equipo e instrumental que puedan estar contaminados con saliva y sangre, antes de enviarlos al taller de servicio. Antes de enviarlos al laboratorio dental, debemos limpiar y desinfectar los diversos artculos utilizados en el paciente; como impresiones, registros de mordida, aparatos protsicos u ortodncicos. Aplque productos germicidas de nivel intermedio, capaces de destruir Mycobacterium tuberculosis. Deber estar limpio y desinfectado el exterior de los frascos con biopsias y muestras para anlisis clnicos. La envoltura y el empaque adecuados evitarn que los mensajeros manipulen material biolgico potencialmente infeccioso. Radiografas Es importante evitar la contaminacin con saliva de nuestras manos y del equipo radiogrfico, durante la toma de radiografas, lo mismo que durante el revelado. Debemos emplear guantes de exploracin para colocar la pelcula o el sensor del radiovisigrafo en la boca del paciente y para manipularlos despus de la toma de radiografas. Evitaremos contaminar el cabezal del equipo, lo mismo que el disparador y controles. Es conveniente colocar envolturas desechables sobre este equipo. Agua de la Unidad Dental Se report, hace ms de treinta aos, que el diseo de las unidades favorece la colonizacin bacteriana y la formacin de biopelcula en las mangueras que conectan la pieza de mano de alta velocidad, la jeringa de aire/agua y las curetas ultrasnicas El agua potable que llega hasta nuestros domicilios y consultorios puede contener bacterias, por eso evitamos beber agua de la llave sin hervirla primero. Las bacterias que llegan a la unidad dental se adhieren a la superficie interna de las mangueras y se multiplican para formar una capa gelatinosa llamada biopelcula; parecida a la placa dentobacteriana.

Cuando ms personas tienen acceso a los sistemas de salud, la poblacin es ms longeva. Entonces, se empieza a identificar riesgos para las personas cuyo sistema de defensa est debilitado, como son los receptores de transplantes, los pacientes que reciben radio o quimioterapia, los diabticos, las personas con VIH, las personas de edad avanzada, los asmticos, los fumadores crnicos, etc. Al redoblar la vigilancia contra las enfermedades transmisibles, nos preocupamos por mejorar la calidad bacteriolgica del agua en las unidades dentales. Se exploran estrategias para controlar la calidad bacteriolgica del agua. El sistema independiente, mediante botellas presurizadas (sistema flush), evita la conexin de la unidad al suministro pblico y permite llevar agua filtrada y purificada a la unidad. Pero, el mal uso y descuido de los sistemas independientes puede amplificar la contaminacin del agua en las mangueras. Recientemente de introdujeron al mercado diversos purificadores para el agua de la unidad dental, pero son pocos los dispositivos que cuentan con la aceptacin de la Food and Drug Administration de los Estados Unidos. Irrigacin Quirrgica Durante los procedimientos quirrgicos, la irrigacin deber hacerse con soluciones estriles libres de pirgenos. Debemos utilizar un sistema quirrgico de entrega estril y solucin irrigante estril. Debemos emplear tcnica asptica para el manejo de los envases, mangueras e instrumentos. El agua de la unidad dental contiene bacterias y no deber emplearse como solucin irrigante en ciruga. Retos A pesar de los logros alcanzados, existen enormes retos. Los estudiantes de odontologa y los cirujanos dentistas an sufren una inaceptable alta incidencia de lesiones con instrumentos punzo-cortantes. Muchos dentistas y su personal auxiliar no estn inmunizados contra la hepatitis B. La falta de entrenamiento sobre el control de infecciones lleva a muchos dentistas a discriminar contra pacientes que viven con VIH. Muchos odontlogos se resisten todava a someter la pieza de mano a procesos que garanticen su esterilidad interna y externa. La calidad bacteriolgica del agua en las unidades dentales puede mejorarse. Recursos La Organization for Safety, Asepsis and Prevention www. osap.org ofrece acceso gratuito, en castellano, a su curso en lnea sobre el control de infecciones. Material educativo sobre control de infecciones est disponible en el portal de Internet de la Facultad de Odontologa www.odonto.unam.mx/temas/ci/index.html de la Universidad Nacional Autnoma de Mxico. La Food and Drug Administration publica un listado de productos esporicidas para desinfectar instrumental www.

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fda.gov/MedicalDevices/DeviceRegulationandGuidance/ ReprocessingofSingle-UseDevices/UCM133514 La Environment Protection Agency publica listados de desinfectes para superficies www.epa.gov/oppad001/ chemregindex.htm

10. Enrique Acosta-Go, Aurelio Herrero-Faras, Vctor Hugo Mata-Portuguez. El cloruro de benzalconio: inaceptable para esterilizar o desinfectar instrumental mdico o dental. Salud Pblica de Mxico 43(6): 570573, 2001.
La esterilizacin, por vapor a presin o mediante calor seco, brinda la mayor seguridad al paciente. La Food and Drug Administration publica un listado de productos esporicidas para desinfectar instrumental y los tiempos de inmersin recomendados www. fda.gov/MedicalDevices/DeviceRegulationandGuidance/ ReprocessingofSingle-UseDevices/UCM133514 Para la seleccin y aplicacin de productos deber seguir las instrucciones del fabricante.

Referencias
1. E. Acosta, G. Maupom. Transmisin de infecciones en el consultorio dental. Revista Prctica Odontolgica 15(4):9-12. 1994. Disponible en www.odonto.unam. mx/temas/ci/mat_ed/textos/transm_enf_inf_ consultorio.pdf ltimo acceso noviembre 22, 2010. 2. Cleveland JL, Kent J, Gooch BF, Valway SE, Marianos DW, Butler WR, Onorato IM. Multidrug-resistant Mycobacterium tuberculosis in an HIV dental clinic. Infect Control Hosp Epidemiol. 16(1):7-11, 1995. 3. World Health Assembly. Resolution WHA55.18. Geneva: WHO 2002. Disponible en http://apps. who.int/gb/archive/pdf_files/WHA55/ewha5518. pdf ltimo acceso noviembre 22, 2010. 4. Redd JT, Baumbach J, Kohn W, Nainan O, Khristova M, Williams I. Patient-to-patient transmission of hepatitis B virus associated with oral surgery.J Infect Dis. 195(9):1311-4, 2007. 5. Piazza M, Borgia G, Picciotto L, Nappa S, Cicciarello S, Orlando R. Detection of hepatitis C virus-RNA by polymerase chain reaction in dental surgeries. J Med Virol. 45(1):40-2, 1995. 6. Chlabicz S, Grzeszczuk A, Prokopowicz D. Medical procedures and the risk of iatrogenic hepatitis C infection: case-controlled study in north-eastern Poland. J Hosp Infect. 58(3):204-9, 2004. 7. Apolonio-Alonso AN, Acosta-Go AE, BustosMartnez J, Snchez-Prez L, Hamdan-Partida A. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus among dental patients. American Journal of Infection Control, 2011. En prensa. 8. Kurita H, Kurashina K, Honda T. Nosocomial transmission of methicillin-resistant Staphylococcus aureus via the surfaces of the dental operatory. Br Dent J. 201(5):297-300, 2006. 9. Enrique Acosta-Go, Vctor Hugo Mata-Portuguez, Aurelio Herrero-Faras, Leonor Snchez-Prez. Biological monitoring of dental office sterilizers in Mexico. American Journal of Infection Control 30:153-157, 2002.

Perfil del autor Dr. Enrique Acosta Go

El Dr. Acosta Go es cirujano dentista egresado de la Facultad de Odontologa de la Universidad Nacional Autnoma de Mxico (FO-UNAM). En 1985 obtuvo el Doctorado en Inmunologa de la Universidad de Londres. Es profesor de Microbiologa e Inmunologa en la FOUNAM, y representa a esta institucin ante el Consejo de Salubridad General/Cuadro Bsico de Insumos del Sector Salud, igualmente ante el Comit Consultivo Nacional de Normalizacin de Prevencin y Control de Enfermedades. Es editor Internacional del Journal of the American Dental Association, Tambin de Infection Control in Practice. El Dr. Acosta Go sirvi (1998-2008) como Director de la Fundacin OSAP para la Seguridad Antisepsia y Prevencin, con sede en Annapolis Maryland. Es miembro del Sistema Nacional de Investigadores (nivel II), conferencista internacional e integrante del Grupo Internacional de expertos de la Organizacin Mundial de la Salud para la Seguridad del Paciente. En 2004, el Dr. Acosta Go recibi el James A. Cottone Award for Investigative Research, y en 2010 el James J. Crawford Award for Lifetime Achievement.

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Completar un solo curso de educacin continua no proporciona suficiente informacin como para dar al participante la sensacin de que el/ella es un(a) experto(a) en el campo relacionado con el tema. Es una combinacin de muchos cursos educativos y experiencia clnica lo que permite al participante desarrollar habilidades y experiencia. CRDITOS Todos los participantes que obtengan al menos 70% (respondiendo 21 o ms preguntas correctamente) en el examen, recibirn un comprobante de participacin. El curso no est avalado por la Asociacin Dental Americana (ADA) por lo que no otorga crditos.

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PREGUNTAS
1. Son potencialmente infecciosas las mucosas?
a. b. c. d. S No Slo cuando hay sangrado Slo cuando hay erosiones o cortes en su superficie c. Lmpielas y desinfctelas con un producto de nivel intermedio, y enjuguelas d. Use un limpiador ultrasnico c. Toallitas con desinfectante d. Ninguna de las anteriores

2. Cul de los siguientes es el primer paso para manejar una exposicin ocupacional?

11. Se ha documentado la transmisin de enfermedades infecciosas:

a. b. c. d. De dentistas infectados a sus pacientes De paciente a paciente De paciente a dentista Todas las anteriores

21. Las protenas alergnicas en los guantes de ltex pueden provocar

a. b. c. d. a. b. c. d. a. b. c. d. Reacciones de hipersensibilidad tipo I Reacciones de hipersensibilidad tipo III Reacciones de hipersensibilidad tipo IV Todas las anteriores Piel Mucosas Ropa de calle Todas las anteriores

a. Reportar la lesin a la persona asignada en el consultorio b. Dar primeros auxilios c. Completar el reporte de exposicin d. Aplicar un desinfectante fuerte en el sitio de la lesin

12. Objetivos esenciales del control de infecciones:

22. La vestimenta protectora debe cubrir

3. Cul es el principal tipo de microorganismos removido por el lavado de las manos?

a. b. c. d. Oportunistas Residentes Transitorios Tanto residentes como transitorios

a. Promover la venta de equipo de esterilizacin b. Elevar los costos de la atencin odontolgica c. Brindar mayor seguridad a los pacientes, y a los profesionales d. Promover la compra de insumos odontolgicos

23. Los guantes de ltex se pueden reutilizar

13. Son el evento adverso ms comn asociado con la atencin a la salud

a. b. c. d. Las infecciones Diagnstico equivocado Sitio quirrgico equivocado Medicacin equivocada

En otra cita con el mismo paciente Si se lavan despus de hacer operatoria dental Slo si se esterilizan despus de atender a un paciente Ninguna de las anteriores

4. El paso ms importante para procesar el instrumental es:

a. b. c. d. El remojo previo La limpieza La desinfeccin La envoltura

24. Se recomienda aplicar desinfectantes sobre las lesiones con instrumental

a. Slo blanqueador domstico diluido b. Siempre que pueda ocurrir contacto con sangre del paciente c. Cuando se perfore el guante al atender un paciente VIH d. Ninguna de las anteriores

5. Las precauciones estndar son para evitar el contacto con:

a. Sangre y derivados sanguneos b. Sangre y otros fluidos corporales que tengan sangre c. Sangre, mucosas, piel no intacta y las secreciones corporales, excepto el sudor. d. Todos los fluidos corporales, tengan sangre o no

14. La aparente ausencia de casos documentados de pacientes dentales infectados nos brinda
a. b. c. d.

Evidencia de que nuestros pacientes no se infectan Prueba de que es seguro desinfectar los instrumentos Un falso sentido de seguridad Tranquilidad para reutilizar la pieza de mano sin esterilizarla

25. Son desechos punzocortantes

a. b. c. d. Agujas, hojas de bistur Limas de endodoncia El alambre de ortodoncia Todas las anteriores

6. Con que frecuencia debe verificarse biolgicamente (prueba de esporas) los esterilizadores en un consultorio dental, segn la NOM-013-SSA2-2006?
a. b. c. d. Cada da Semanalmente Quincenalmente Mensualmente

15. Cul de las siguientes NO es un eslabn la cadena de infeccin

a. b. c. d. Patgenos en nmeros suficientes Una va de transmisin para el patgeno Un anfitrin inmune Un portal de entrada al nuevo anfitrin

26. La desinfeccin del instrumental

a. b. c. d. No sustituye a la esterilizacin Compromete la seguridad del paciente No se puede verificar Todas las anteriores

16. Nos permite distinguir a los pacientes portadores de una enfermedad transmisible
a. b. c. d. a. b. c. d. La auscultacin La historia clnica El interrogatorio Ninguna de las anteriores

7. Para los procedimientos quirrgicos:

a. Si el agua tiene bacterias <500 UFC/mL, no son necesarias acciones especiales b. Dar tratamiento de choque a las lneas de agua con un agente qumico c. Usar un sistema quirrgico de entrega estril y solucin irrigante estril d. Poner un nuevo filtro en la lnea de agua.

27. Esterilizacin del instrumental mediante calor seco

a. b. c. d. No daa los filos Se logra en 60 minutos a 170C La permite la NOM 013 Todas las anteriores

17. Para el dentista la saliva es sangre.

Siempre Nunca Slo en extracciones Excepto cuando hace operatoria dental

28. La cinta testigo

8. Cul de los siguientes debe ser usado para procesar piezas de mano para su uso en el siguiente paciente?
a. b. c. d. Autoclave xido de etileno Esterilizante qumico lquido Calor seco.

18. Reducen la diseminacin de microorganismos desde la boca del paciente

a. b. c. d. Un dique de hule Los colutorios previos a la consulta La succin eficiente Todas las anteriores

a. No brinda evidencia de la esterilidad del instrumental b. Slo distingue los paquetes limpios de los procesados c. Se coloca en cada paquete de instrumental por esterilizar d. Todas las anteriores

9. Cmo se compara la desinfeccin de alto nivel con la esterilizacin del instrumental dental?
a. b. c. d. Es ms segura la desinfeccin Son igualmente seguras Es menos segura la desinfeccin La desinfeccin es inaceptable

19. Accin fundamental para el control de infecciones

a. Remojar los instrumentos contaminados en blanqueador domstico b. Rociar entre pacientes glutaraldehdo sobre la unidad dental c. El lavado de las manos con agua y jabn d. Ninguna de las anteriores

29. Es el testigo biolgico para la esterilizacin mediante vapor a presin

a. b. c. d. Clostidium difficile Bacillus atrophaeus Geobacillus stearothermophilus Mycobacterium bovis

10. Para enviar las impresiones al laboratorio dental:

a. Esterilcelas por calor b. Remjelas por 6 horas en un desinfectante de alto nivel

30. Es el testigo biolgico para la esterilizacin mediante calor seco

a. b. c. d. Clostidium difficile Bacillus atrophaeus Geobacillus stearothermophilus Mycobacterium bovis

20.El lavado pre-quirrgico de las manos requiere de

a. Agua y jabn de tocador b. Tcnica asptica

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