TRATAMENTO ORTODNTICO DA MORDIDA ABERTA ANTERIOR EM PACIENTES ADULTOS

Jorge Ferreira Rodrigues 2 Marcella Maria Ribeiro do Amaral Andrade 3 Ernesto Dutra Rodrigues
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Resumo O tratamento ortodntico da mordida aberta anterior em pacientes adultos apresenta muitas limitaes e a teraputica adequada seria a cirrgica. Entretanto, por razes econmicas e ou psicolgicas alguns pacientes a rejeitam como forma de tratamento. Diante da necessidade desses pacientes se tratarem, resta a possibilidade do tratamento ortodntico compensatrio, tema este que abordado neste trabalho atravs da reviso literria e da apresentao de casos clnicos que produziram resultados bastante satisfatrios, mesmo em casos mais severos. Abstract The orthodontic treatment of the anterior bite open in adult patients presents many limitations and the suitable therapy would be the surgical one. However, for economic and or psychological reasons, some patients reject it as treatment form. In reason of the need of treatment of these patients, remains the possibility of the compensatory orthodontic treatment, which is boarded in this work through the literature review and the presentation of clinical cases that had produced satisfactory results, even in more severe cases.

INTRODUO
So poucos os trabalhos publicados sobre o tratamento ortodntico da mordida aberta em pacientes adultos. Quando se referem a este tema vrios autores o abordam, mas se referindo a pacientes em crescimento. Isso pode ser explicado pelo fato de que, em pacientes adultos, uma malocluso caracterizada pela mordida aberta pode ser um dos mais difceis problemas de se corrigir atravs do tratamento ortodntico (GOTO et al. 1994). Dessa forma, ao paciente adulto restaria a correo cirrgica ou a compensao ortodntica. Na elaborao de um plano de tratamento para correo da mordida aberta anterior vrios fatores (tempo, risco, custo financeiro, desconforto) devem ser observados para estabelecermos uma relao custo benefcio que quando avaliada possibilite uma melhor opo pela modalida-

1- Mestre em Ortodontia pela Universidade Camilo Castelo Branco-SP; Coordenador do Curso de Especializao em Ortodontia da Associao Brasileira de Odontologia - Sub-Seo Muria-MG; Coordenador do Curso de Especializao em Ortodontia Escola Mineira de Odontologia-BH; Professor do Curso de Especializao em Ortodontia da Faculdade Estcio de S-JF. Email:atendimento@jorgerodrigues.odo.br 2- Aluna do Curso de Especializao em Ortopedia Funcional dos Maxilares da Associao Brasileira de Odontologia - Sub-Seo Muria-MG; Assistente do Dr. Jorge F. Rodrigues. Email:alecram@imicro.com.br 3- Aluno da Graduao da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Juiz de Fora - Juiz de Fora -MG Email: ernestorodrigues@yahoo.com.br
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de de tratamento. A cirurgia dos maxilares deve classificar-se mais alto em custo e risco que elsticos para alongar os incisivos ou reduo oclusal dos dentes posteriores. Por outro lado, se os procedimentos menos difceis iriam promover pequeno benefcio real ao paciente, enquanto que a cirurgia de maxilares iria promover benefcio considervel, o custo-risco/anlise de benefcio pode ainda favorecer o procedimento mais difcil (PROFFIT, 1991). Reconhecemos que em razo dos avanos conquistados nos ltimos anos pela cirurgia ortogntica, esta terapia apresenta uma maior previsibilidade quanto correo da malocluso. O tratamento ocorre atravs da rotao anti-horria da mandbula que tem como conseqncia a diminuio de altura facial anterior inferior. Porm, alguns pacientes a rejeitam como forma de tratamento por questes scio-econmicos e ou at mesmo pela fobia por cirurgia. Nesses pacientes, resta ao ortodontista a aplicao da mecnica ortodntica como procedimento teraputico com a finalidade de melhorar esses pacientes funcional e esteticamente. Diante do exposto, no presente artigo, os autores expem casos clnicos demonstrando o tratamento ortodntico da mordida aberta anterior mesmo em casos mais severos, observando a necessidade que pacientes adultos tm de tratar sua m-ocluso, que pela nossa experincia clnica provoca constrangimento aos seus portadores.

1 REVISO DE LITERATURA
De acordo com estudos de Lundstrom e Howe, citado por Cervera em 1995, o sistema sseo est dividido em trs tipos de osso: 1 OSSO ALVEOLAR: o suporte sseo que recobre as razes dos dentes e forma parte do periodonto. 2 OSSO APICAL: um espao sseo delimitado virtualmente, uma vez que no existem limites anatmicos que o quantifiquem. definido como osso que est em torno das razes dos dentes aproximadamente 2mm abaixo e acima do nvel dos pices de cada elemento dentrio e onde se encontra o plexo vsculo-nervoso ao redor do qual se produz os estmulos de crescimento, desenvolvimento e formao histolgica para calcificao e erupo dos dentes. 3 OSSO BASAL: formado pelo corpo mandibular e maxilar e suas apfises.

Figura1: Paciente com anodontia; no se encontra o osso alveolar correspondente aos elementos ausentes (CABRERA, 1997).

Nos casos de anadontia mltipla os ossos basal e apical sero muito pouco afetados. Apenas tero o seu tamanho reduzido, visto que o seu crescimento independe da formao dos dentes. Diferentemente do osso alveolar que se desenvolve pela erupo e desenvolvimento dos dentes e uma estrutura plstica capaz de modificar sua morfologia e manter-se na posio em que se coloca o dente. De acordo com os relatos de Cervera (1995) o osso apical depende do desenvolvimento do osso basal formando assim parte do que se entende por matriz funcional; o mesmo autor afirma ainda que no possvel por nenhum meio ortodntico ou ortopdico desenvolver o osso basal, e no se pode ampliar a capacidade do osso apical, baseado nessa considerao a maioria dos tratamentos ortodnticos no so mais que uma compensao da posio dos dentes que corrigida para melhorar as relaes entre as arcadas dentrias produzindo resultados estticos dos dentes e da expresso labial. Os tratamentos, portanto, ocorrem dentro de um campo limitado onde podemos mover o dente, conhecido como matriz funcional. Sendo que esta completamente diferente nos tipos hipodivergente e hiperdivergente. A constituio hiperdivergente est relacionada a mordida aberta porque os hiperdivergentes tm uma tendncia a aumentar a dimenso vertical anterior. Se esses pacientes no desenvolvem uma mordida aberta devido a um crescimento vertical compensatrio do osso alveolar que suporta as razes dos incisivos e caninos. Ento, o contato entre esses dentes proporcionado pelo afastamento dos respectivos pices da linha dos ossos basais segundo o plano palatino e bordo inferior da mandbula atravs de um movimento compensatrio do processo alveolar para que os dentes no percam o contato. Portanto, a mordida aberta vai se desenvolver devido a presena de hbitos deletrios como a interposio da lngua, lbio ou suco digital o que impediria aquele crescimento compensatrio estabelecendo assim a Mordida Aberta
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Anterior. A mordida aberta uma forma comum de malocluso relacionada com a postura dos tecidos moles. A mordida aberta anterior simtrica em geral devido a uma postura lingual interdental baixa. A lngua est posicionada habitualmente entre os dentes, bloqueando o mecanismo de erupo contnua que em geral resulta em contatos relativamente homogneos entre as arcadas antagonistas, na posio de mxima intercuspidao. Uma mordida aberta anterior assimtrica resulta da postura habitual de um dedo ou outro objeto entre os dentes. A mordida aberta lateral (simtrica ou assimtrica) resulta do hbito postural de interposio de lngua e/ou do tecido da bochecha entre os dentes posteriores (MCNEILL, 2000).

Figura 2A, 2B, 2C, 2D: Pacientes gmeas monozigticas. Uma delas desenvolveu a mordida aberta anterior e a outra no, mostrando a necessidade do fator ambiental no desenvolvimento dessa malocluso.

De acordo com Enlow (1993), a curva dentoalveolar (de Spee) um ajuste desenvolvimental comum que pode proporcionar compensao intrnseca para uma mordida aberta anterior. Uma combinao de muitos fatores fundamenta a base esqueltica desse tipo de malocluso. Se problemas das vias areas (ou outros) levam a uma abertura do ngulo ramo-corpo (gonaco) e a uma rotao do palato e da maxila, a flutuao (no erupo) vertical dos dentes anteriores e inferiores pode fechar o que poderia ser de outro modo uma mordida aberta esqueltica (no meramente dentria). Se esse processo intrnseco falhar, a mordida aberta ser grave. Essa idia reforada pelos trabalhos de Dung e Smith (1988) que estudaram 250 pacientes com idade entre 10 e 16 anos e que exibiam indicativos cefalomtricos de dimenso vertical excessiva. Dentre esses pacientes apenas 13% eram portadores de mordida aberta. Tambm se referindo a paciente de face longa que no desenvolvem mordida aberta anterior Capelozza Filho (2004) afirma que a sensao que o crescimento divergente entre maxila e mandbula que afastam os incisivos, exige uma compensao vertical to significativa que um alvolo vai sendo criado para acomodar esses dentes na sua busca por contato, embora alerte

para o fato de no haver provas conclusivas na literatura, ou seja, trata-se de um fenmeno progressivo com a idade.

2 APRESENTAO DE CASOS CLNICOS

Caso clnico 1 Paciente sexo masculino, com 22 anos, Classe I dentria e esqueltica, segundo cefalometria de Sassouni, ausncia do 13 (Canino Superior Direito), mordida aberta anterior, apinhamento superior e inferior e 1 molar superior direito cruzado. No plano de tratamento fizemos a opo pela extrao do 2 pr-molar superior esquerdo e 1 pr-molares inferiores. Optamos por manter o 1 molar superior direito cruzado, pois seu descruzamento implicaria numa acentuao da m-ocluso. A tcnica utilizada foi Straight Wire. O paciente foi orientado por uma fonoaudiloga em 04 sesses sobre deglutio e mastigao.O tempo de tratamento foi de 30 meses. Aps a retirada fizemos a opo por uma conteno tipo Hawley na arcada superior e conteno fixa inferior de canino a canino. O paciente foi orientado a fazer uso do Hawley por 24h/dia nos primeiros 6 meses, tempo este que foi sendo reduzido a cada 6 meses, por um perodo de 30 meses.

Figuras 3A: Telerradiografia em norma lateral antes do tratamento com Traado de Sassouni.

Figuras 3B-3C: Fotografias de frente e perfil antes do tratamento, evidenciando a Mordida Aberta Anterior.

Figuras 3D, 3E e 3F: Fotografias de frente, lateral direita e esquerda antes do tratamento, evidenciando a Mordida Aberta Anterior. Paciente j fazendo uso de aparelho fixo superior e inferior.


Figuras 4A: Telerradiografia em norma lateral ps-tratamento com Traado de Sassouni.

Figuras 4B-4C: Fotografias de frente e perfil, demonstrando uma condio de propores faciais equilibradas e com harmonia ao final do tratamento ortodntico.

Figuras 4D, 4E e 4F: Fotografias de frente, laterais direita e esquerda do resultado ps-tratamento corretivo.

Caso clnico 2 Paciente do sexo feminino, 15 anos e 04 meses, Classe I dentria e esqueltica, segundo cefalometria de Steiner e Sassouni, mordida aberta anterior. No plano de tratamento fizemos a opo de extrao de 04 pr-molares (1pr-molares superiores e 2 pr-molares inferiores). A tcnica utilizada foi Straight-Wire. A paciente fez acompanhamento com fonoaudiloga durante o tratamento ortodntico. O tempo de tratamento foi de 30 meses. Aps a retirada, fizemos a opo por uma conteno tipo Hawley na arcada superior e conteno fixa inferior de canino a canino. O paciente foi orientado a fazer uso desta conteno 24h/dia nos primeiros 6 meses, tempo este que foi sendo reduzido a cada 6 meses, por um perodo de 30 meses.

Figura 5A: Telerradiografia em norma lateral antes do tratamento com Figuras 5B-5C: Fotografias de frente e perfil antes do trataTraado de Sassouni. mento, evidenciando a Mordida Aberta Anterior.

Figuras 5D, 5E e 5F: Fotografias oclusais de frente, laterais direita e esquerda antes do tratamento, evidenciando a Mordida Aberta Anterior.

Figura 6A: Telerradiografia em norma lateral ps-tratamento com Traado de Figuras 6B-6C: Fotografias de frente e perfil, demonSassouni. strando uma condio de propores faciais equilibradas e com harmonia ao final do tratamento ortodntico.

Figuras 6D, 6E e 6F: Fotografias oclusais de frente, lateral direita e esquerda do resultado ps-tratamento corretivo.
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Caso clnico 3 Paciente do sexo feminino, 16 anos e 04 meses, Classe I dentria e Classe II esqueltica com retruso mandibular e Mordida Aberta Anterior. O tratamento constou de extrao de 04 pr-molares (primeiros pr-molares superiores e segundos pr-molares inferiores) e a tcnica desenvolvida foi Straight Wire. O tempo de tratamento foi de 30 meses, tendo a paciente sido acompanhada por uma fonoaudiloga.

Figura 7A: Telerradiografia em norma lateral antes do tratamento com Traado de Sassouni.

Figuras 7B-7C: Fotografias de frente e perfil antes do tratamento, evidenciando a Mordida Aberta Anterior.

Figuras 7D, 7E, 7F: Fotografias oclusais de frente, laterais direita e esquerda antes do tratamento, evidenciando a Mordida Aberta Anterior. Paciente j fazendo uso de aparelho fixo superior e inferior.

Figura 8A: Telerradiografia em norma lateral ps-tratamento com Traado de Sassouni.

Figuras 8B, 8C: Fotografias de frente e perfil, demonstrando uma condio de propores faciais equilibradas e com harmonia ao final do tratamento ortodntico.

Figuras 8D, 8E, 8F: Fotografias oclusais de frente, laterais direita e esquerda do resultado pstratamento corretivo.

CONCLUSO
Em pacientes adultos, o tratamento ortodntico da mordida aberta anterior apresenta muitas limitaes e a teraputica adequada seria a cirrgica. Mas respeitando as limitaes econmicas e psicolgicas desses pacientes verificamos que tratamentos ortodnticos compensatrios que normalmente envolvem extraes dentrias, produziram resultados avaliados pelo paciente e seus familiares como bastante satisfatrio, apesar de produzir pouca influncia na esttica facial, sendo o resultado essencialmente dentrio com alguma melhora no selamento labial. O tratamento ortodntico, por ser um processo mais prolongado, permite que se tenha simultaneamente ele o acompanhamento fonoaudiolgico, que permite um equilbrio muscular garantindo maior eficcia da mecnica ortodntica e maior estabilidade dos casos. Com relao porcentagem de pacientes que desenvolveram mordida aberta citada por Dung e Smith (1988), gostaramos de salientar que acreditamos ser maior a prevalncia da mordida aberta nesses pacientes. Entretanto, nossos dados no corresponderiam realidade populacional, visto que os pacientes que nos procuram so normalmente portadores da mocluso.

REFERNCIAS
CABRERA, C. A. G.; CABRERA, M. C. Ortodontia Clnica. Vol1. Curitiba: EdIes e Produes Interativas, 1997 CAPELOZZA FILHO, L. Diagnstico em Ortodontia. Maring: Dental Press Editora, 2004. CERVERA, D. A.; CERVERA, S. A.; CERVERA, S. E. Estudio de la Classe II (Apostila Curso Ledosa). Laboratrio Europeu de Ortodontia, Espanha. 1995. DUNG, D. J.; SMITH, R. J. Am J Orthod Dentofacial Orthop, ano 94, n.6, p. 484-490, dec. 1988. ENLOW, D. H. Crescimento Facial. So Paulo: Artes Mdicas. 1993. GOTO, S.; BOYD, R. L; LIZUKA, T. Angle Orthod, ano 64, n.4, p. 311-318. 1994. MCNEILL, C. Cincia e Prtica da Ocluso. So Paulo: Quintessence, 2000. PROFFIT, W. R. Ortodontia Contempornea. So Paulo: Pancast, 1991.

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