REVISIN

Sntomas psicolgicos y conductuales de la demencia: prevencin, diagnstico y tratamiento

Javier Olazarn-Rodrguez, Luis F. Agera-Ortiz, Rubn Muiz-Schwochert

Servicio de Neurologa; Hospital General Universitario Gregorio Maran (J. Olazarn-Rodrguez). Centro Alzheimer Fundacin Reina Sofa-Fundacin CIEN (J. OlazarnRodrguez, L.F. Agera-Ortiz). Fundacin Maria Wol (J. OlazarnRodrguez, R. Muiz-Schwochert). Servicio de Psiquiatra; Hospital Universitario 12 de Octubre (L.F. Agera-Ortiz). CIBERSAM (L.F. Agera-Ortiz). Madrid, Espaa. Correspondencia: Dr. Javier Olazarn Rodrguez. Consulta de Neurologa. CEP Hermanos Sangro. Avda. Pea Prieta, 4. E-28038 Madrid. E-mail: javier@mariawol.es Aceptado tras revisin externa: 02.10.12. Cmo citar este artculo: Olazarn-Rodrguez J, AgeraOrtiz LF, Muiz-Schwochert R. Sntomas psicolgicos y conductuales de la demencia: prevencin, diagnstico y tratamiento. Rev Neurol 2012; 55: 598-608. 2012 Revista de Neurologa

Introduccin. Los sntomas psicolgicos y conductuales de la demencia (SPCD) conllevan sufrimiento personal, son causa de deterioro aadido, y agravan la factura econmica y social de las demencias. Objetivo. Ofrecer una aproximacin sistemtica para la prevencin, el diagnstico y el tratamiento de los SPCD. Desarrollo. Se adopta una perspectiva global que considera factores biolgicos, psicolgicos y sociales, tratando de evitar tanto la medicalizacin excesiva como una actitud nicamente psicologicista. La satisfaccin de las necesidades bsicas, el tratamiento de la comorbilidad mdica y psiquitrica, la adaptacin del entorno, el tratamiento farmacolgico especco de la demencia, y el asesoramiento y apoyo al paciente y a sus cuidadores contribuyen a evitar la aparicin de los SPCD. El diagnstico de los SPCD se basa en la anamnesis y en la observacin. Es til identicar un SPCD primario o desestabilizador sobre el que se desplegarn hiptesis y tratamientos especcos basados en la modicacin del entorno, los frmacos, las terapias no farmacolgicas y la evaluacin continua. Cualquier actuacin debe integrarse en un plan de cuidados centrados en la persona, cuya nalidad es el bienestar y la calidad de vida del paciente y de sus cuidadores. Conclusiones. Los SPCD son el resultado de factores biolgicos, psicolgicos y sociales. En el actual escenario de ausencia de tratamientos curativos en la mayora de las demencias, la aproximacin sistemtica y multidisciplinar dirigida a prevenir y tratar los SPCD es una oportunidad teraputica de alta rentabilidad personal y social. Palabras clave. Demencia. Diagnstico. Enfermedad de Alzheimer. Sntomas psicolgicos y conductuales de la demencia. Tratamiento.

Introduccin
Los sntomas psicolgicos y conductuales de la demencia (SPCD) generan sufrimiento en el paciente y en el cuidador, agravan el deterioro cognitivo y funcional, y precipitan la institucionalizacin [1,2]. Frente a las manifestaciones cognitivas y funcionales de la demencia, determinadas por el sustrato biolgico y en gran medida predecibles, los SPCD pueden aparecer prcticamente en cualquier momento de la enfermedad, con un patrn de agrupacin muy variable [3]. Esta variabilidad es fruto de la importante inuencia de factores psicolgicos y ambientales susceptibles de modicacin (Fig. 1), que ofrece una oportunidad para el tratamiento. La conferencia de consenso convocada por la Asociacin Internacional de Psicogeriatra en 1996 acu el trmino behavioral and psychological symptoms of dementia (SPCD en castellano) para aludir a un conjunto de sntomas y signos, previamente denominados de forma diversa (por ejemplo, sntomas psiquitricos, complicaciones conductuales, problemas de conducta) que pueden aparecer en

las personas con demencia. El nuevo trmino implicaba dos clases de sntomas: los sntomas psicolgicos, ms complejos y elaborados desde el punto de vista mental, obtenidos a travs de la entrevista con el paciente y sus cuidadores (por ejemplo, depresin, ansiedad, psicosis); y los sntomas (en realidad signos) conductuales, ms bsicos, obtenidos mediante la observacin directa del paciente (por ejemplo, agresividad, hiperactividad motora, desinhibicin). Hoy en da, los SPCD constituyen un terreno abierto y multidisciplinar, de potencial inters incluso en las fases prodrmicas [4] e imprescindible en el manejo clnico de las demencias [5]. Los SPCD son altamente prevalentes [6,7], aunque se trata de un problema en parte evitable, debido a la falta de conocimiento acerca de los factores que los generan y a la ausencia de una aproximacin sistemtica que impregne el mbito mdico, familiar, social e institucional (centros de da y residencias). El presente trabajo ofrece un marco sistemtico e integral para la comprensin, la prevencin, el diagnstico y el tratamiento de los SPCD. Se dirige tanto a los profesionales sanitarios como a

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los profesionales del mbito social. Deseablemente, el dilogo interprofesional derivar en un lenguaje comn y un tratamiento coordinado que redundar en bienestar para la persona con demencia, sus cuidadores y toda la sociedad.

Figura 1. Modelo biopsicosocial para explicar las distintas manifestaciones clnicas de la demencia. SPCD: sntomas psicolgicos y conductuales de la demencia.

Gnesis de los SPCD

Se han identicado factores biolgicos que dan lugar a SPCD fcilmente caracterizables y tiles para el diagnstico etiolgico. El ejemplo paradigmtico es el trastorno de conducta del sueo REM, hasta la fecha slo descrito en el contexto de -sinuclei no patas (enfermedad de Parkinson, demencia con cuerpos de Lewy y degeneracin multisistmica) y altamente mejorable con clonacepam [8]. Otros trastornos, como la hiperfagia, la desinhibicin, las conductas estereotipadas (dao frontal) y la afectividad pseudobulbar (dao subcortical o en el tronco cerebral), encajan aceptablemente en el modelo biolgico. Sin embargo, en la mayora de los casos, los SPCD aparecen como resultado de una interaccin compleja de factores biolgicos, psicolgicos, sociales y ambientales que actan sobre un organismo biolgicamente predispuesto (Fig. 1), por lo que la apro ximacin ha de ser claramente multidisciplinar.

Factores biolgicos
Desde la perspectiva biolgica, los SPCD se explican por una combinacin de factores anatmicos, bioqumicos y genticos, estos ltimos mucho menos conocidos. El dao o disfuncin frontal ha sido descrito como el principal determinante de alteraciones conductuales, ya sea debido a una alteracin en los impulsos (apata, hiperactividad, desinhibicin, cambios en la alimentacin) o a un deciente juicio o contraste con la realidad (alteracin del pensamiento, fabulacin). La disfuncin frontal actuara en solitario (hiperfagia, apata, etc.) o en combinacin (por ejemplo, en el trastorno de identicacin asociado al dao o disfuncin temporal derecha, o en la fabulacin asociada a la alteracin del circuito de Papez) [9]. Las diferentes entidades anatomoclnicas se acompaan de tipos o combinaciones de SPCD en la medida en que muestran preferencia por distintas regiones cerebrales. Adems de los ejemplos ya mencionados, son relativamente especcas las alucinaciones visuales (demencia con cuerpos de Lewy) y las identicaciones errneas (enfermedad de Alzheimer). La fragmentacin del sueo tiende tam-

bin a aparecer con mayor frecuencia en la enfermedad de Alzheimer, debido al dcit colinrgico y a la degeneracin del ncleo supraquiasmtico [10]. Asimismo, se han descrito en la enfermedad de Alzheimer alteraciones en neurotransmisores, y asociaciones entre polimorsmos genticos y SPCD. Las vas ms implicadas son las de la serotonina, noradrenalina, dopamina y glutamato [9,11,12]. De forma menos especca, cualquier proceso mdico intercurrente que provoque cambios txicometablicos, malestar o dolor desencadenar SPCD por un mecanismo de dao difuso, que tpicamente dar lugar a estados de agitacin o retraimiento, acompaados de una semiologa rica y variable (alteracin de la percepcin y el pensamiento, ansiedad, signos fsicos, etc.) [13]. La posibilidad de una causa mdica aguda aadida a la demencia ha de estar siempre presente, en cuyo caso se tratar de un sndrome confusional. La distincin entre el sndrome confusional y los SPCD no siempre es fcil, pero de ello puede depender el pronstico funcional e incluso vital (Tabla I).

Factores psicolgicos
La perspectiva psicolgica ofrece explicaciones plausibles para la comprensin de los SPCD. Durante la vida, el ser humano va forjando su personalidad y va adquiriendo recursos para afrontar los retos y las adversidades (identicacin y resolucin de problemas, red social, humor, creencias, etc.). Tambin aade la corriente dinmica, el ser humano se esfuerza por adaptar los rasgos de personalidad a los requerimientos del entorno. Los SPCD se ex plicaran como intentos fracasados de manejar o

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Figura 2. Relacin entre los rasgos premrbidos de personalidad y los sntomas psicolgicos y conductuales de la demencia (SPCD).

Tabla I. Sndrome confusional frente a sntomas psicolgicos y conductuales de la demencia (SPCD). Sndrome confusional Agudo o subagudo, curso uctuante, sin remisin espontnea SPCD Progresivo, generalmente de larga evolucin (meses), puede ser espordico o intermitente Relativamente estable, con posibles patrones horarios (por ejemplo, agitacin vespertina) Relativamente predecible Ausentes Modelo biopsicosocial

Inicio y curso

Atencin

Dispersa, hiperalerta o con prdida de respuestas, cambiante Impredecible Taquicardia, temblor, sudoracin, cambios de coloracin y temperatura Modelo mdico, manejo urgente

Conducta Signos fsicos Causa y manejo

adaptarse a los cambios siopatolgicos y ambientales. La prdida de capacidades cognitivas podra compensarse inicialmente con la puesta en juego de recursos, pero los rasgos ms bsicos de la personalidad terminaran aorando. Por ejemplo, una persona suspicaz que no recuerda dnde coloc un objeto ya no ser capaz de suprimir o de elaborar este rasgo de personalidad y dir que le han robado (interpretacin delirante). Tambin en esta lnea, la apata se interpreta como la evitacin, ms o menos consciente, de situaciones difciles o estresantes (Fig. 2) [14,15].

Factores sociales y ambientales

Los modelos de la reduccin del umbral para el estrs y de las necesidades no cubiertas, y la teora del aprendizaje ayudan a comprender cmo se generan y mantienen los SPCD. Sucesos vitales estresantes o simplemente estmulos que el paciente no sea capaz de procesar o comprender pueden dar lugar a SPCD. En el extremo opuesto, la prdida de relaciones o de otros estmulos, actividades o funciones relevantes para el individuo generar tambin SPCD [16]. El modelo de las necesidades no cubiertas distingue entre las necesidades biolgicas (alimentacin, adecuada temperatura, iluminacin, actividad fsica, etc.), psicolgicas (seguridad, empata, refuerzo afectivo, presencia de otros, etc.) y sociales (compaa, valoracin, respeto, etc.). En un reciente estudio, el nmero de necesidades no cubiertas fue el principal factor asociado a SPCD. Las necesidades ms frecuentemente detectadas fueron la realizacin de actividades, la compaa y la ayuda con el distrs psicolgico [17].

La teora del aprendizaje, derivada del modelo conductual, explica cmo los estmulos ambientales pueden mantener, extinguir o cambiar las conductas en funcin del tipo de refuerzo (placentero o displacentero) asociado. El cuidador, ya sea familiar o profesional, desempea un papel fundamental tanto en la prevencin como en la causa de muchos SPCD. La mayora de los estudios de SPCD y cuidadores se centran en los efectos de stos sobre el cuidador. Hay escasa bibliografa en el sentido inverso, pero, en opinin de los autores, es clave. Por ejemplo, un cuidador podra estar reforzando una conducta agitada si slo presta atencin a su familiar con demencia en los momentos en que ste se muestra inquieto o agitado. Otras conductas del cuidador que pueden crear o mantener SPCD son: trato paternalista, autoritario o infantilizante, exasperacin, ignorar al paciente, imponer cosas o luchas de poder, o preguntar frecuentemente lo mismo para que el paciente lo recuerde. [18]. Ms all del entorno personal, otros factores ambientales pueden ser tambin determinantes. La utilizacin de luz por encima de niveles considerados normales y la reduccin del ruido (megafona, msica no deseada, etc.) mejoran el sueo y reducen los SPCD en pacientes institucionalizados [19]. Residencias pequeas, habitaciones individuales y un menor nmero de pacientes por sala se asocian a una menor agresividad, mientras que, a mayores medidas de seguridad, la frecuencia de conductas arriesgadas y autolesivas resulta mayor [19,20]. Las sujeciones fsicas, utilizadas como supuestas medidas de seguridad, tambin pueden aumentar las conductas autolesivas, la agitacin y la ansiedad [21].

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Tabla II. Denicin y manejo de los principales sntomas psicolgicos y conductuales de la demencia (SPCD). Denicin Creencias o narraciones errneas o falsas: interpretaciones (p. ej., le roban aquello que no encuentra), identicaciones (p. ej., las personas de la televisin estn en la casa o el cuidador es un extrao), delirios (ideas de robo, abandono, perjuicio, etc., no justicadas), fabulaciones (contenidos falsos acerca del propio pasado) Percepciones distorsionadas (ilusiones) o falsas (alucinaciones), ya sea de tipo visual, auditivo, olfatorio, gustativo, somtico, u otra experiencia sensorial inslita Manejo general TNF y frmacos recomendados a

Alteracin del pensamiento

Entorno familiar; evitar los desencadenantes; orientar o distraer hacia otros temas; no discutir, bromear, reforzar ni aumentar el contenido del pensamiento alterado

ICE, neurolpticos

Ilusiones y alucinaciones

Similar al anterior

ICE, neurolpticos

Agresividad

Cualquier conducta fsica o verbal que puede causar dao fsico o moral; oposicin o resistencia, no justicadas, para recibir la ayuda necesaria

Respetar los gustos premrbidos, promover la autonoma y la privacidad, aproximarse de frente, utilizar lenguaje no verbal, avisar, explicar, negociar y reforzar la colaboracin; evitar que el paciente sienta mermada su dignidad (p. ej., cambio de paales sin tacto, dejar la puerta del cuarto de bao abierta, hablar en su presencia como si no existiese, etc.). Ante problemas concretos, ahondar en la historia personal y hacer un minucioso anlisis de los desencadenantes (p. ej., si en la ducha fuese el chorro el que produce la irritacin, lo resolveramos interponiendo la mano para suavizar el contacto del agua con la piel) Identicar el posible desencadenante (ingreso en residencia, muerte de esposo, etc.) y modicarlo en lo posible (p. ej., cambio de planta si el gran deterioro de otros residentes causa la depresin); luz algo ms intensa de lo habitual, espacios abiertos y agradables, interaccin social, conversacin, actividades placenteras (paseos, juegos, etc.), recuerdo de hechos pasados placenteros o exitosos

Educacin del familiar cuidador, entrenamiento del cuidador profesional Memantina, ISRS (sertralina, citalopram), neurolpticos, FAE

Depresin

Tristeza, anhedonia, sentimiento de ser una carga, falta de esperanza, etc., que provocan malestar signicativo o prdida de funcionalidad

Psicoterapia (demencia ligera), actividades ldicas, reminiscencia, msica, animales, ejercicio fsico Antidepresivos, asociar neurolpticos en depresin rebelde o si se acompaa de ideacin delirante Msica, masaje y tacto Antidepresivos (trazodona, mirtazapina, venlafaxina, sertralina), benzodiacepinas, FAE (gabapentina, pregabalina), neurolpticos

Ansiedad

Temor o sentimiento de prdida de control excesivo o injusticado, expresado de forma verbal, gestual o motora (p. ej., pegarse al cuidador)

Reduccin de estmulos; explicaciones continuas acerca de lo que ocurre; evitar situaciones nuevas; distractores; ofrecer seguridad de forma verbal y no verbal; en demencia ligera, reestructuracin cognitiva (p. ej., aprender a conar en el cuidador)

Euforia

Humor anormalmente elevado o inapropiado

No imitar ni reforzar al paciente, no trivializar; intentar colocarle en Neurolpticos, FAE el lugar de los dems; corregir u ofrecer afecto de forma respetuosa Solicitacin verbal o fsica; imitacin (actividades grupales), modelado; estmulos con movimiento y componente afectivo (msica, animales, etc.); proponer o persuadir para actividades de mximo disfrute, sin posibilidad de error; ayudar al cuidador a entender y aceptar el sntoma

Apata

Falta de inters, motivacin, sentimiento, emocin o preocupacin

Msica, animales ICE, metilfenidato, bupropin

Desinhibicin

Falta de tacto social en el lenguaje, la expresin corporal u otras conductas

Estudiar posibles desencadenantes (quitarse la ropa puede ser debido al calor o a una etiqueta que irrita el cuello); actividad fsica, actividades ldicas, contacto social; respeto, humor, exibilidad; Citalopram, paroxetina (libido), no juzgar, reforzar ni frivolizar; comprender la conducta en el acetato de ciproterona (libido), contexto de la enfermedad; ensear a los dems a convivir con neurolpticos los sntomas; limitar la contencin a la evitacin de prdidas de dignidad de todos los implicados Reestructuracin cognitiva en demencia ligera (aceptar las limitaciones, actividades alternativas y realistas, etc.); estudio y modicacin ambiental (ruidos, entorno social, trato del cuidador, etc.) Psicoterapia (en demencia ligera) Antidepresivos

Irritabilidad

Mal humor, cambios de humor rpidos no justicados, impaciencia, intolerancia

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Tabla II. Denicin y manejo de los principales sntomas psicolgicos y conductuales de la demencia (SPCD) (cont.). Denicin Aumento de la deambulacin o de otra actividad motora que no se explica por necesidades bsicas ni por otro SPCD (p. ej., ansiedad) Cualquier sonido o expresin vocal molesta que no obedece a un cambio en el paciente o en su entorno Manejo general Calzado y espacios seguros, vigilancia constante; caminar a su lado y guiar; permitir la actividad, ofrecer objetos para manipular; no intentar detenerlo Comprobar las necesidades bsicas con especial atencin al aislamiento social, la falta o exceso de estmulos (p. ej., ruido) y el dolor; reforzar los momentos de calma (tocarle, darle la mano, hablar de cuestiones intrascendentes, etc.) TNF y frmacos recomendados a

Hiperactividad motora

Terapia psicomotriz

Vocalizaciones repetidas

Intervencin conductual, masaje, tacto ISRS (sertralina) Antidepresivos (trazodona, mirtazapina), benzodiacepinas (loracepam, lormetacepam, midazolam), clometiazol, neurolpticos (quetiapina)

Alteracin del sueo

Prdida del ciclo sueo-vigilia siolgico (hipersomnia, insomnio, inversin del ciclo, sueo fragmentado, etc.) Impulso elevado para la ingesta de todos o de algn tipo de alimento, o ingesta de otras sustancias

Actividades, iluminacin, dieta, siesta reducida, retrasar la hora de acostarse, evitar ruidos u otros estmulos nocturnos

Aumento del apetito

Reducir o evitar la exposicin a los alimentos o sustancias

Fluoxetina

Disminucin del apetito

Falta del impulso para la ingesta

Alimentos y ambiente segn el gusto premrbido; reforzar culinariamente aromas, sabores y presentacin de los alimentos; higiene y revisin dental, limpieza sarrolingual; ayuda gradual (comenzar con solicitacin verbal); conversacin durante la comida

Mirtazapina, aspartato-arginina, ciproheptadina

FAE: frmacos antiepilpticos; ICE: inhibidores de la colinesterasa; ISRS: inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina; TNF: terapia no farmacolgica. a Por orden aproximado de preferencia.

Prevencin de los SPCD: plan de cuidados

Al igual que ocurre en cualquier otra enfermedad crnica, las sociedades cientcas y dems agentes implicados han identicado un conjunto de actuaciones bsicas obligadas hacia las personas con demencia. Este conjunto de actuaciones (o cuidados) integra la perspectiva psicosocial y mdica, y se articula en torno a un plan, idealmente consensuado y coordinado por todos los profesionales implicados, la persona con demencia y sus cuidadores. En la prctica, los profesionales deberan, al menos, conocer los componentes esenciales del plan de cuidados, promoviendo la interaccin entre las partes implicadas de una forma gil y cmoda para la persona con demencia y para el cuidador [22]. Los aspectos esenciales del plan de cuidados son el diagnstico temprano, el tratamiento farmacolgico especco, el control de la comorbilidad, la prevencin y tratamiento de los SPCD, y el asesoramiento y apoyo continuo al paciente y al cuidador [23,24]. Aunque apenas se ha estudiado formalmente, es lgico pensar que determinados aspectos del plan de cuidados (control de la comorbilidad, adaptacin de las actividades y del entorno a las ca-

pacidades residuales, apoyo psicolgico, refuerzo afectivo) tengan una especial repercusin en la prevencin de los SPCD [13]. Adems, el tratamiento con inhibidores de la colinesterasa reduce la aparicin de apata, alucinaciones e hiperactividad motora [25], mientras que la memantina evita la aparicin de agitacin y agresividad [26].

Diagnstico y clasicacin
El diagnstico de los SPCD se realiza mediante la observacin del paciente y la entrevista con el paciente y el cuidador. La simple observacin de las facciones, el vestido, el aseo y los movimientos e interaccin con el entorno ofrece datos valiosos para el diagnstico de sntomas como la ansiedad, la depresin, la apata o la hiperactividad motora. La observacin de la interaccin entre el paciente y el cuidador (sobreproteccin, discusiones, etc.) tambin puede ofrecer datos de utilidad teraputica, tanto referidos al propio manejo como a la deteccin de las necesidades de formacin del cuidador. En la anamnesis con el paciente se indagar acerca del contenido del pensamiento, la conciencia de

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enfermedad, la vivencia de dcit y los posibles factores causales o desencadenantes. Es obligado propiciar algn momento a solas con el cuidador, al que se preguntar acerca de las conductas ms alteradas, el tiempo de evolucin, el curso, los antecedentes y consecuencias de la conducta, la interpretacin de los SPCD y el sufrimiento que generan. Asimismo, una parte de la anamnesis y la exploracin debe hacerse a solas con el paciente, lo que permite, entre otras cuestiones, valorar su grado de dependencia y la necesidad de la presencia permanente de guras familiares. La observacin sistemtica de las distintas manifestaciones psiquitricas de las demencias ha permitido su denicin y clasicacin. Hay que reconocer los trabajos pioneros de Reisberg et al y de Cummings et al, que cristalizaron, respectivamente, en la escala de evaluacin de patologa conductual en la enfermedad de Alzheimer (BEHAVE-AD) [27] y en el inventario neuropsiquitrico (NPI) [28]. Aunque no tan especco para la enfermedad de Alzheimer como la BEHAVE-AD, el NPI es ms amplio, exible y equilibrado, y su puntuacin ofrece una mayor sensibilidad al cambio. De hecho, el NPI se ha convertido en un punto de partida til y universalmente empleado para la deteccin y el estudio de los SPCD, ya sea en el mbito asistencial, en el terreno epidemiolgico o en la investigacin. La clasicacin y denicin de los 12 SPCD del NPI ser la que se siga aqu, con pequeas modicaciones en los apartados de alucinaciones y de trastornos del apetito, y con la introduccin de las vocalizaciones repetidas, no contempladas especcamente en el NPI (Tabla II).

Manejo general de los SPCD

El manejo inicial de los SPCD ha de basarse en la comprensin del proceso biolgico que produce la demencia, la asuncin de la perspectiva personal del paciente, la bsqueda y modicacin de posibles factores desencadenantes (procesos mdicos intercurrentes, necesidades no cubiertas, factores ambientales, etc.) y una actitud que permita recobrar la conanza y la sensacin de control. Debe explicarse al cuidador el origen de los SPCD y advertir de que su eliminacin completa no siempre es posible, por lo que, en ocasiones, deberemos contentarnos con una reduccin de la frecuencia e intensidad de sntomas, dando prioridad al bienestar del paciente. Tambin es conveniente distinguir aqu entre SPCD y conductas de resistencia a los cuidados, no necesariamente catalogables como SPCD.

La persona con demencia sin antecedentes psiquitricos slo suele manifestar agresividad reactiva. La mayor parte de las conductas resistivas y hasta agresivas, especialmente en el mbito residencial, ocurre durante las actividades de contacto directo y la higiene, hecho que apunta a un manejo inadecuado del cuidador. Etiquetar sistemticamente estas conductas como SPCD es, por tanto, un equvoco que puede deteriorar ms an los cuidados y conducir a un exceso de medicalizacin. La identicacin de un SPCD primario que, hipotticamente, est en la base de los dems SPCD puede ser til para el tratamiento. Por ejemplo, la agitacin puede ser la consecuencia de una depresin o de una alteracin del contenido del pensamiento en forma de una idea delirante amenazadora. Otra aproximacin til es la identicacin del trastorno ms prominente o desestabilizador (por ejemplo, las vocalizaciones repetidas). Una vez identicado el posible SPCD primario o el ms desestabilizador, ste deber interpretarse en el contexto de la historia personal, el entorno del paciente y la enfermedad actual. Siguiendo el primer ejemplo anterior, la depresin podra ser el resultado de una predisposicin gentica, en un paciente con demencia ligera y consciencia de dcit, tras un cambio en el entorno vital. Tras la identicacin y comprensin del SPCD primario o diana, se elaborar un plan de actuacin individualizado basado en la modicacin del entorno, otras medidas no farmacolgicas (incluida la posibilidad de alguna terapia no farmacolgica) y, en el caso de sufrimiento o peligro importante, los frmacos. La tabla II ofrece pautas de manejo general, tratamiento farmaco lgico y terapias no farmacolgicas para los distintos SPCD. Tan importante como lo que debe hacerse es aquello que se debe evitar. A menudo, los SPCD no constituyen un peligro para el paciente ni para quienes le rodean, y pueden constituir una forma de compensar o de sobrevivir a la enfermedad (por ejemplo, preguntas repetidas). Otras veces no se trata de SPCD, sino de reacciones personales que se deben respetar (por ejemplo, una reduccin general de la actividad no es sinnimo necesariamente de apata). Simplemente, acompaar o respetar la soledad puede ser la mejor de las actitudes en algunas ocasiones.

Terapias no farmacolgicas
Las terapias no farmacolgicas en la demencia se encuadran en el modelo biopsicosocial de cuidados.

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Tabla III. Terapias no farmacolgicas (TNF) que mejoran los sntomas psicolgicos y conductuales de la demencia (SPCD) o el bienestar del cuidador a. Aspectos esenciales Formato 30-60 min, 3-5/semana, 4-11 semanas Pacientes GDS 5-6, con SPCD, en residencia u hospital de larga estancia GDS 4-6, en residencia o centro de da Benecios (rea y tamao de efecto) SPCD: 0,61 (0,09-1,12) Bienestar psicolgico del cuidador: 0,9 (0,01-1,79) SPCD: 0,6 (0,18-1,03)

Estimulacin cognitiva grupal

Implicacin en actividades verbales (orientacin, recuerdo, asociaciones, etc.) y de otro tipo con el n de promover el funcionamiento cognitivo y social

30-45 min, 2-3/semana, 8-10 semanas

Estimulacin cognitiva grupal enriquecida

Estimulacin cognitiva ms alguna otra tcnica (reminiscencia, relajacin, apoyo, etc.) Anlisis y modicacin de los antecedentes y consecuencias de la conducta (evitar desencadenantes, refuerzo positivo, etc.) Educacin de auxiliares y resto de personal directamente implicado en los cuidados acerca de la demencia, experiencias de las personas con demencia, habilidades de comunicacin y manejo conductual Valoracin individualizada, informacin, solucin de problemas, reestructuracin cognitiva y apoyo emocional, para aliviar el estrs del cuidador

90 min, 1-2/semana, 10-52 semanas Sesiones individuales o grupales con el cuidador familiar o profesional, a veces junto al paciente, 30 minmedio da, 1/semana-1/mes Talleres grupales seguidos de sesiones individuales, 30 min-medio da, 3/mes, 8 semanas-3 meses

GDS 3-5, no institucionalizados

Intervencin conductual

GDS 4-6, que presentan SPCD, no institucionalizados

SPCD: 0,57 (0,21-0,92)

Entrenamiento del cuidador profesional en el manejo general de la persona con demencia

GDS 4-7 con SPCD en residencia o vivienda tutelada

SPCD: 0,22 (0,02-0,43)

Educacin del cuidador (afrontamiento, sesiones individuales)

Sesiones habitualmente en el domicilio, 45-90 min, a veces con seguimiento GDS 4-6, no institucionalizados telefnico 1/semana-1/3 mes, 6 semanas-24 meses

Estado de nimo del cuidador: 0,27 (0,03-0,51)

GDS: escala de deterioro global [31]. a Con grado B de recomendacin; modicada a partir de [30].

Su aportacin genuina es la replicabilidad, y la ecacia predecible y sustentada en datos cientcos. Con respecto a los frmacos, cabe destacar el perl ms favorable de acontecimientos adversos de las terapias no farmacolgicas [29], el valor aadido del contacto social y la posibilidad de una mayor individualizacin. En una revisin de todos los ensayos clnicos aleatorizados publicados, se concluy que la estimulacin cognitiva grupal, las intervenciones conductuales y el entrenamiento del cuidador profesional mejoraban los problemas de conducta, mientras que la estimulacin cognitiva grupal enriquecida mejoraba tanto los problemas de conducta como la afectividad. Adems, la educacin del familiar cuidador mejor su estado de nimo [30] (Tabla III). Es razonable pensar que otras terapias no farmacolgicas que inciden de forma especial en la esfera afectiva (uso de la msica, reminiscencia, actividades ldicas, etc.) tambin eviten la aparicin de SPCD. En dos ensayos recientes realizados en re sidencias, la utilizacin de msica acorde con los gustos personales durante una o dos sesiones semanales mejor la ansiedad [32,33]. El masaje y el tacto tambin pueden ser tiles para mejorar la agita-

cin de personas con demencia avanzada [34,35]. Ensayos de caso nico que han evaluado de forma altamente individualizada la ecacia del anlisis y la modicacin de antecedentes y consecuencias de la conducta (anlisis funcional) han mostrado tambin mejoras relevantes en la agresividad, la deambulacin y las vocalizaciones de personas con demencia [36].

Frmacos
A pesar del consenso entre profesionales y sociedades cientcas acerca de la prioridad del manejo no farmacolgico, los mdicos se ven a menudo presionados por los familiares y por los cuidadores profesionales para priorizar el tratamiento farmacolgico ante los SPCD. No es raro que el mdico claudique, muchas veces por falta de recursos humanos capacitados o disponibles para llevar a cabo los cuidados [37], o porque la familia o el personal de la residencia presionan por una solucin farmacolgica inmediata, considerando al facultativo contrario al uso de frmacos como poco comprometido con el cliente.

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Tabla IV. Posibles frmacos para el tratamiento de los sntomas psicolgicos y conductuales de la demencia (SPCD). Frmaco Antidepresivos Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina Fluoxetina Fluvoxamina Sertralina Paroxetina Citalopram Escitalopram IRS ISRSN NASSA DANA Melatonrgico Trazodona Venlafaxina Duloxetina Mirtazapina Bupropin Agomelatina 20 50-150 50-100 20 10-20 5-10 50-300 75-150 60-90 15-30 150-300 25-50 1, por la maana 2 1, por la maana 1, por la maana 1, por la maana 1, por la maana 1-3, comenzar por la noche 1, por la maana 1-2 1, por la noche 1, por la maana 1, por la noche Parkinsonismo, prdida de apetito, perl estimulante (no de primera lnea) Perl sedante, til en conductas reiterativas Poco anorexgeno, pocas interacciones, til en depresin asociada a enfermedad cerebrovascular Parkinsonismo, ligero efecto anticolinrgico, perl sedante Pocas interacciones, atencin en arritmias, til en depresin asociada a enfermedad cerebrovascular Similar al citalopram Perl sedante intenso, til en ansiedad e insomnio aun sin depresin Sin efecto anticolinrgico, ecacia y seguridad bien establecida en depresin geritrica Sin efecto anticolinrgico, perl favorable sobre la cognicin til en insomnio y ansiedad; aumenta el apetito y el peso Perl estimulante, til en apata y parkinsonismo Restablece los ritmos circadianos, seguridad an no bien establecida en la demencia Dosis (mg/da) a N. de tomas diarias Efectos adversos/comentarios

Benzodiacepinas Accin muy corta Accin corta Accin intermedia Accin larga Midazolam Loracepam Lormetacepam Clonacepam Alprazolam Cloracepato Diacepam Neurolpticos Tpicos Haloperidol Zuclopentixol Atpicos Risperidona Olanzapina Quetiapina Aripiprazol Antiepilpticos Gabapentina Pregabalina Carbamacepina cido valproico Topiramato Otros frmacos Clometiazol Metilfenidato 0,5-6 5-15 0,5-2 2,5-10 50-400 2,5-15 300-900 25-150 200-400 500-1.000 50-150 192-384 10-40 1-3 1-2, comenzar por la noche 1-3 1, por la noche 1-3, comenzar por la noche 1, por la maana 1-3, comenzar por la noche 1-2, comenzar por la noche 2-3, comenzar por la noche 1-3, comenzar por la noche 2 1, por la noche 1-2, comenzar por la maana Ecaz en agresividad, para situaciones agudas (tratamiento a corto plazo) Ecaz en agitacin, agresividad y conductas disruptivas; tratamiento a corto-medio plazo Especialmente ecaz en sntomas psicticos, no sedante, indicacin de SPCD en cha tcnica, efecto extrapiramidal ligero a medio plazo Ecaz en agresividad y ansiedad; perl sedante, ganancia de peso, escasos efectos extrapiramidales Perl sedante, precisa titulacin lenta, buena tolerancia, sin efectos extrapiramidales Ecacia en agresividad, buen balance ecacia-tolerabilidad Bien tolerado, ecaz en la ansiedad e insomnio, buen perl de interacciones Ecaz en la ansiedad e insomnio, buen perl de interacciones Ecaz en hostilidad y agresividad Ecaz en agitacin y agresividad, tolerabilidad no siempre buena, puede empeorar la demencia Ecaz en la hipertimia y en la agresividad, disminuye el apetito y el peso til en el insomnio, buena tolerancia, taquilaxia til para la apata 3,75-15 0,5-2 0,5-2 0,5-2 0,25-1,5 5-10 5 1-3 1-3 1-3 1, por la noche 1-2 1 1 Especialmente til si se precisa una sedacin rpida y breve Tomar por perodos de 1-2 semanas (peligro de adiccin) Tomar por perodos de 1-2 semanas (peligro de adiccin) Indicado en el trastorno de conducta del sueo REM Riesgo de cadas, mejora el temblor (peligro de adiccin) Slo en dosis nicas, no continuadas Slo en dosis nicas, no continuadas

DANA: antidepresivo dopaminrgico y noradrenrgico; IRS: inhibidor de la recaptacin de serotonina; ISRSN: inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina y noradrenalina; NASSA: antidepresivo noradrenrgico y serotoninrgico especco. a Dosis ecaces recomendadas en el anciano; en general, comenzar con la mitad de la dosis.

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La utilizacin de frmacos para el tratamiento de los SPCD debe estar enmarcada en una serie de principios fundamentales. En primer lugar, si no existe contraindicacin o intolerancia, el paciente ha de recibir tratamiento de base con un inhibidor de la colinesterasa o memantina. Como ya se ha comentado, estos frmacos pueden prevenir o aliviar por s mismos los sntomas, o permitir que las dosis necesarias de otros frmacos para los SPCD sean menores [25,26,38]. En segundo lugar, no hay que olvidar que los SPCD pueden tener un curso limitado en el tiempo y desaparecer. Por lo tanto, es preciso sopesar riesgos y benecios y, en caso de que se utilicen frmacos, revisar regularmente la necesidad de administracin, reduciendo la dosis progresivamente hasta comprobar si siguen siendo tiles. Finalmente, debe personalizarse el tratamiento atendiendo a las caractersticas concretas de cada paciente, especialmente en lo que respecta a la comorbilidad fsica, los tratamientos concomitantes y el perl de efectos adversos esperables. Debido a la escasez de ensayos clnicos para los SPCD, algunas de las indicaciones que se proponen no estn contempladas en la cha tcnica del frmaco. Los SPCD semiolgicamente ms prximos a los sndromes psiquitricos primarios (depresin, ansiedad, psicosis) y aqullos en los que existe un sustrato neuroqumico determinante (por ejemplo, el trastorno de conducta del sueo REM) son especialmente susceptibles de mejorar con frmacos [39]. En los SPCD ms complejos (hiperactividad motora, identicaciones errneas, fenmeno de puesta del sol, vocalizaciones, etc.), la utilidad de los psicofrmacos es ms cuestionable o nula, y debern utilizarse, en todo caso, en el contexto de una actuacin multidisciplinar. De nuevo, la identicacin de un sndrome primario puede resultar especialmente til. Por ejemplo, un estado de agitacin puede surgir como consecuencia de una depresin, en cuyo caso el frmaco indicado es un antidepresivo, pero tambin puede ser la consecuencia de una alteracin del contenido del pensamiento o de un cuadro alucinatorio, lo que planteara el uso de un neurolptico. Las benzodiacepinas constituyen la opcin teraputica ms simple en el tratamiento farmacolgico de la ansiedad, pero su uso a largo plazo se ha asociado a problemas cognitivos, psicomotores (especialmente en la marcha), respiratorios y depresivos, y a farmacodependencia, entre otros. La aparicin de un incremento de ansiedad por un mecanismo paradjico no es infrecuente en el contexto de enfermedades degenerativas del sistema nervioso central, como es el caso de la demencia. En ocasiones, las benzodiacepinas presentan un efecto de techo

de dosis (por ms que se incremente la dosis, el efecto ansioltico deseado no aumenta) y, otras veces, son simplemente inecaces para aliviar la ansiedad. En ancianos con demencia no estn justicadas dosis superiores a 2-3 mg/da de loracepam o su equivalente. La alternativa a las benzodiacepinas en el tratamiento de la ansiedad son los neurolpticos en dosis bajas, ciertos antidepresivos o los anticonvulsionantes. El uso de antidepresivos en la demencia resulta de utilidad para el tratamiento de la depresin, la ansiedad y ciertas situaciones clnicas como la impulsividad o la actividad sexual inapropiada. El tratamiento de la depresin puede requerir perodos ms cortos (meses) en los pacientes con demencia que en los que no la padecen. No hay interacciones signicativas entre los antidepresivos y los inhibidores de la colinesterasa o memantina, lo que permite una prescripcin combinada con buen margen de seguridad. Se han de evitar molculas con actividad anticolinrgica, como los antidepresivos tricclicos, y ha de sealarse el riesgo de los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina de producir o agravar la sintomatologa extrapiramidal. Los neurolpticos son la base del tratamiento de los sntomas psicticos, la agitacin y la agresividad, as como de la ansiedad grave. Deben ser usados con precaucin, especialmente en la demencia con cuerpos de Lewy, pero no evitarse si su utilizacin es necesaria. Asimismo, deben ser prescritos por perodos de tiempo limitado, ya que la sintomatologa psictica puede remitir, haciendo innecesario su uso. Se ha sealado un riesgo discretamente elevado de accidentes cerebrovasculares, que slo est vinculado a los pacientes con demencia, especialmente los ms ancianos, y no a las personas mayores con otras enfermedades. En general, el riesgo es similar o superior para los neurolpticos convencionales que para los atpicos, por lo que aqullos no constituyen una alternativa a los atpicos y su uso ha de ser excepcional [40,41]. Existe tambin un mayor riesgo de muerte asociado al uso de neurolpticos, que parece especialmente elevado con el haloperidol y ms bajo con la quetiapina [41,42]. Se han comunicado mejoras en agresividad, agitacin y ansiedad con frmacos antiepilpticos (cido valproico, gabapentina, pregabalina, lamotrigina), y existen dos ensayos clnicos positivos con carbamacepina, aunque en uno de ellos se observ una tendencia al empeoramiento de las alucinaciones [43,44]. Otros frmacos, como el clometiazol o el metilfenidato, tambin pueden ser tiles para el insomnio y la apata, respectivamente (Tablas II y IV).

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Conclusiones
La satisfaccin de las necesidades bsicas, el control de los procesos mdicos intercurrentes, la progresiva adaptacin del entorno, el uso de frmacos especcos para la demencia, la formacin del cuidador, y el asesoramiento y apoyo continuo al paciente y al cuidador son las herramientas ms poderosas para evitar la aparicin de los SPCD. El diagnstico de los SCPD se realiza mediante la observacin y la entrevista, y, para el tratamiento, es til identicar el posible sntoma primario o el ms desestabilizador, que deber comprenderse desde el contexto de la persona y de la enfermedad. La primera aproximacin al tratamiento de los SPCD incidentes ha de ser, por tanto, no farmacolgica. En casos de importante peligro o sufrimiento, se considerarn los frmacos idealmente dentro de un plan de cuidados diseado, implementado y evaluado por un equipo multidisciplinar. En la vida real, el manejo de los SPCD depender en muchas ocasiones de la capacidad y voluntad del cuidador y de la institucin para colaborar en medidas ambientales, organizativas y de manejo no farmacolgico. Las medidas ambientales suelen ser las ms fciles de implantar. A mayor capacidad y compromiso del cuidador y de la organizacin, la utilizacin de medidas ambientales, la implantacin de programas de estimulacin y el empleo de terapias no farmacolgicas ser mayor, lo que redundar en un menor uso de frmacos y evitar complicaciones no deseadas.
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Psychological and behavioural symptoms of dementia: prevention, diagnosis and treatment

Introduction. The psychological and behavioural symptoms of dementia (PBSD) give rise to personal suering, are the cause of added deterioration and worsen the economic and social cost of dementias. Aim. To oer a systematic approach to the prevention, diagnosis and treatment of PBSD. Development. The study adopts a global perspective that takes into account biological, psychological and social factors in an attempt to avoid both excessive medicalisation and a purely psychology-based attitude. Satisfying basic needs, treating medical and psychiatric comorbidity, the adaptation of the setting, and the specic pharmacological treatment of dementia, as well as oering patients and their caregivers the counselling and support they need, all contribute to prevent the onset of PBSD. The diagnosis of PBSD is based on the patients medical history and on observation. It is useful to identify a primary or destabilising PBSD on which to deploy hypotheses and specic treatments based on modifying the environment, drugs, non-pharmacological therapies and continuous assessment. Any action taken must be integrated within a personfocused care plan aimed at accomplishing the patients and their caregivers welfare and quality of life. Conclusions. PBSD are the result of biological, psychological and social factors. In the present scenario, in which there are no curative treatments in most cases of dementia, a systematic and multidisciplinary approach aimed at preventing and treating PBSD is a highly cost-eective therapeutic opportunity in both personal and social terms. Key words. Alzheimers disease. Dementia. Diagnosis. Psychological and behavioural symptoms of dementia. Treatment.

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