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Atrsie des voies biliaires


C. Chardot, A.A. Darwish, E. Jacquemin
Latrsie des voies biliaires (AVB) est une maladie rare, de cause inconnue, caractrise par une obstruction des voies biliaires survenant en priode prinatale. Son incidence est de 1/18 000 naissances vivantes en Europe, est plus leve dans la zone Asie-Pacique et culmine 1/3 200 en Polynsie franaise. LAVB est la cause la plus frquente de cholestase nonatale et la premire indication de transplantation hpatique chez lenfant. Le diagnostic est voqu devant un ictre nonatal avec selles dcolores et hpatomgalie. Le bilan urgent prcise la permabilit des voies biliaires et exclut les principales autres causes de cholestase nonatale. Lhistologie montre, au niveau du foie, des signes dobstacle biliaire avec brose rapidement progressive ; au niveau des voies biliaires, une inammation avec brose et oblitration. Non traite, lAVB volue vers une cirrhose biliaire en quelques mois et conduit au dcs de lenfant dans les premires annes de vie. Le traitement de lAVB est squentiel : en priode nonatale, lintervention de Kasai (hpato-porto-entrosotomie) doit tre ralise rapidement, an de tenter de restaurer le ux biliaire vers lintestin. En cas dchec de cette intervention, la transplantation hpatique est ncessaire, le plus souvent dans les premires annes de vie. Les chances de survie des enfants atteints dAVB dpassent actuellement 90 %, avec une qualit de vie proche de la normale pour la plupart dentre eux.
2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Atrsie des voies biliaires ; Cholestase nonatale ; Chirurgie ; Transplantation hpatique

Plan
Introduction pidmiologie Anatomie tiologie Diagnostic Diagnostic antnatal Clinique chographie Cholangiographie Biopsie hpatique Autres Recherche des principales autres causes de cholestase nonatale Dpistage de lAVB Traitement Opration de Kasai : hpato-porto-entrostomie volution postopratoire Devenir aprs succs de lopration de Kasai Devenir aprs chec de lintervention de Kasai Devenir global des enfants atteints dAVB 1 1 2 2 3 3 3 3 4 4 4 4 5 5 5 6 6 8 8

conduisant au rtrcissement ou loblitration [2]. Non traite, lAVB conduit la cirrhose biliaire et au dcs de lenfant dans les premires annes de vie. Le traitement chirurgical est squentiel : en priode nonatale, lintervention de Kasai [3] est une drivation biliodigestive palliative entre le hile du foie et le jjunum ; ultrieurement la transplantation du foie peut tre ncessaire en cas dchec de rtablissement dun flux biliaire vers lintestin et/ou de complications de la cirrhose biliaire [4]. LAVB est la principale indication de transplantation du foie chez lenfant.

pidmiologie
En Europe, lincidence de lAVB est denviron 1/18 000 naissances vivantes : 5/100 000 aux Pays Bas [5], 5,1/100 000 en France [6], 5,5/100 000 en Norvge, 5,6/100 000 en Suisse [7], 6/100 000 en Grande-Bretagne [8], 7,1/100 000 en Sude [9]. Lincidence semble peu diffrente en Amrique et en Australie : 6,5/100 000 au Texas [10], 7/100 000 Victoria (Australie) [11], 7,4/100 000 Atlanta (tats-Unis) [12]. En revanche, lAVB est plus frquente dans le Pacifique : 7,4 11/100 000 au Japon [13, 14], 10,6/100 000 Hawaii [15], jusqu 32/100 000 en Polynsie franaise [6, 16] (Fig. 1 et 2). Les tudes sur la rpartition temporelle et temporospatiale des cas nont pas apport darguments convaincants en faveur de variations saisonnires dincidence ou dpidmies, qui ont t suspectes uniquement dans des tudes comportant des nombres limits de cas [10-12] mais nont pas t confirmes dans des tudes plus larges [5, 6, 14, 17, 18].

Introduction
Latrsie des voies biliaires (AVB) est caractrise par une obstruction des voies biliaires dorigine inconnue, survenant en priode prinatale [1]. LAVB est la premire cause de cholestase nonatale. Limage histologique habituelle est une inflammation des canaux biliaires intra- et extrahpatiques, avec sclrose
Hpatologie

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0,0003 p < 0,001 0,00025 0,0002 0,00015 0,0001 0,00005 0 France mtropolitaine
Figure 1. Incidence rgionale de latrsie des voies biliaires en France : 1986-1996 naissances vivantes). NS : non signicatif.
[6].

NS

Nord-Pas-de-Calais Aquitaine Bourgogne Midi-Pyrnes Alsace Poitou-Charentes Bretagne Centre Picardie Lorraine Pays de la Loire Auvergne Limousin Basse-Normandie Rhne-Alpes Franche-Comt le-de-France Languedoc-Roussillon Provence-Alpes-Cte d'Azur Champagne-Ardenne Haute-Normandie Corse Guadeloupe Nouvelle-Caldonie Runion Martinique Guyane Polynsie franaise

Outre-mer
Lincidence est exprime en valeur absolue (0,00005 = 5/100 000

26 000 24 000 22 000 20 000 18 000 16 000 14 000 12 000 10 000 F 421 N 64 PB 89 GB 93 S 85 CH 48 Pays Nombre de cas p = NS

Plusieurs classifications chirurgicales ont t proposes. La classification franaise repose sur les caractristiques anatomiques du reliquat biliaire extrahpatique [24, 25] (Tableau 1).

tiologie
La cause de lAVB est inconnue. Les mcanismes pathognes impliqus pourraient relever de linteraction entre des facteurs environnementaux, ischmiques, viraux, immunologiques et gntiques. Que lAVB soit syndromique ou non, le processus pathogne semble dbuter in utero. Des taux anormalement bas de gama-glutamyl-transfrase (cGT) dans le liquide amniotique (enzymes normalement excrtes dans la bile passant dans le liquide amniotique par dfcation ftale avant la maturation du sphincter anal) ont t mis en vidence 18-19 semaines de gestation chez des enfants ns avec une AVB [26-28]. Les formes kystiques (syndromiques ou non) dAVB peuvent tre dpistes par chographie antnatale ds 20 semaines de gestation [29, 30]. Certains auteurs opposent les formes embryonnaires dAVB, qui correspondraient aux formes syndromiques, pourraient tre secondaires une anomalie de dveloppement des canaux biliaires et avoir une composante gntique, aux formes prinatales non syndromiques [31]. Des tudes sur des embryons humains ont montr des similitudes entre les canaux biliaires en dveloppement au premier trimestre de gestation et les canaux biliaires rsiduels au niveau du hile du foie chez des patients atteints dAVB, suggrant une possible anomalie du processus de remodelage des canaux biliaires manant de la plaque ductale [32, 33]. La persistance de canaux biliaires de type ftal pourrait conduire des fuites biliaires et une raction inflammatoire svre secondaire. Des tudes rcentes ont port sur les gnes impliqus dans le dveloppement des voies biliaires ou dans la latralisation des organes [34-39]. Ces gnes pourraient tre impliqus dans certaines formes dAVB, comme cela a t suggr pour les gnes CFC1 et JAGGED 1 [36-39]. Dautres gnes responsables danomalies de dveloppement des voies biliaires ou de latralisation des organes chez lanimal nont pas encore t tudis dans lAVB ou ne semblent pas impliqus [35, 40-42] . Plusieurs observations suggrent une composante gntique dans la pathognie de lAVB. Des cas familiaux dAVB ont t rapports [19, 43-46] , bien que des couples discordants de jumeaux homozygotes aient t observs [47-50]. Des variations interraciales dincidence de lAVB ont t rapportes Hawaii [15] et Atlanta [12]. Lincidence du groupe HLA-B12, et des haplotypes A9-B5 et A28-B35 a t trouve plus importante chez des patients porteurs dAVB par comparaison un groupe tmoin au Royaume-Uni [51].
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Figure 2. Incidence rapporte de latrsie des voies biliaires en Europe. Lincidence (18 000 indique 1/18 000 naissances vivantes) est exprime en valeur observe et intervalle de conance 5 %. Lintervalle de conance se rtrcit lorsque le nombre de cas observs augmente. F : France ; N : Norvge ; PB : Pays-Bas ; GB : Grande-Bretagne ; S : Sude ; CH : Suisse. NS : non signicatif.

Les filles sont un plus frquemment atteintes que les garons. LAVB nest pas hrditaire, bien que quelques rares cas familiaux aient t dcrits [19].

Anatomie
Deux formes dAVB sont distingues [20] : lAVB syndromique (environ 10 %), dans laquelle les lsions hpatobiliaires saccompagnent dune polysplnie (ou rarement une asplnie), associe ou non un situs inversus, un foie mdian, une veine porte prduodnale, une absence de veine cave infrieure rtrohpatique (avec continuation azygos de la veine cave infrieure sous hpatique), une malrotation intestinale, une cardiopathie malformative. Dautres anomalies digestives congnitales, comme une atrsie du grle [21, 22] , une atrsie de lsophage, une malformation anorectale, peuvent tre observes mais ne font pas partie du syndrome de polysplnie [23] ; lAVB non syndromique (environ 90 %), dans laquelle lanomalie biliaire est isole.

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Tableau 1. Types anatomiques dAVB.


Classification franaise Type 1 Type 2 Incidence 3% 6% Description Atrsie limite au choldoque Niveau suprieur de lobstruction des voies biliaires extrahpatiques Choldoque
a

Correspondance dans la classification Japon/tats-Unis/Royaume-Uni Type 1 Type 2

Kyste du hile hpatique communiquant Canal hpatique avec des voies biliaires intrahpatiques dystrophiques Vsicule, canal cystique et choldoque permables Atrsie extrahpatique complte Porta hepatis

Type 3

19 %

Type 3

Type 4
a

72 %

Porta hepatis

Type 3

Ne prjuge pas de ltat des voies biliaires intrahpatiques.

Les formes prinatales , non syndromiques, seraient dues une altration secondaire de canaux biliaires normalement dvelopps [31]. Le rle ventuel dune infection virale a t beaucoup tudi. Lassociation dune AVB avec le cytomgalovirus [52, 53], le virus respiratoire syncitial [54], le virus EpsteinBarr [55], et le virus des papillomes humains [56] a t rapporte, alors quaucune association na t trouve avec les virus des hpatites A, B et C [57, 58]. Le rovirus de type 3 peut provoquer une cholangiopathie ressemblant lAVB chez la souris [59, 60] et peut tre associ des AVB spontanes chez le singe rhsus [61]. Chez les nouveau-ns humains, lassociation de lAVB au rovirus de type 3 a t suggre dans plusieurs tudes [62-65], mais na pas t confirme par dautres [66-69]. Le rotavirus de type A peut provoquer une obstruction biliaire ressemblant lAVB [70] et les effets dltres du virus peuvent tre prvenus par linterfron alpha [71]. Chez lhomme, le rle possible du rotavirus de type C est controvers [72, 73]. Les infections virales tant frquentes, il est vraisemblable que, dans certains cas, lassociation dune virose et dune AVB soit fortuite et sans lien de causalit. Cependant, dans un modle viral exprimental dAVB, il a t montr que des mcanismes immunoinflammatoires dirigs contre les voies biliaires taient probablement impliqus [74]. Ces constatations ont galement t faites chez lenfant atteint dAVB [75, 76]. Une raction immunitaire maternelle (microchimrisme) dirige contre les voies biliaires de lenfant a aussi t dcrite [77]. Enfin, la vascularisation des voies biliaires dpend de lartre hpatique par lintermdiaire des plexus pribiliaires et il nest pas exclu quune ischmie antnatale puisse participer au processus aboutissant lAVB [78]. Les mcanismes de la fibrose hpatique, souvent trs importante dans lAVB, sont galement tudis [79-81]. LAVB semble donc plus correspondre un phnotype final pouvant rsulter de mcanismes physiopathologiques multiples et probablement intriqus [82].

Figure 3. Selles dcolores. La surface des selles peut tre faussement teinte par des urines ictriques dans la couche, do la recommandation de couper la selle pour apprcier sa couleur en son centre.

Diagnostic antnatal
Le diagnostic antnatal de lAVB reste exceptionnel. Les types 1 et 2, qui sont rares, peuvent tre suspects lchographie antnatale si une structure kystique est dtecte dans le hile du foie [29, 91]. Le bilan post-natal clinique, biologique et radiologique fait ds la naissance permet de distinguer une AVB dun kyste du choldoque. Labsence de vsicule biliaire lchographie antnatale peut correspondre une AVB (type 4), une agnsie isole de la vsicule biliaire ou labsence de visualisation dune vsicule normale et ncessite de mme un bilan post-natal.

Clinique
Aprs la naissance, la triade clinique caractristique associe [1, 60] : un ictre qui persiste aprs deux semaines de vie ; des selles dcolores (grises-blanches, mastic) (Fig. 3) et des urines fonces ; une hpatomgalie. Ltat gnral du nouveau-n est habituellement excellent et la croissance staturopondrale normale ce stade. Les signes tardifs sont : une grosse rate (hypertension portale) et/ou une ascite. Des signes hmorragiques peuvent tre rvlateurs, parfois sous la forme dune hmorragie intracrnienne [92], par dfaut dabsorption de la vitamine K en raison de la cholestase. Afin de prvenir une hmorragie, une injection parentrale de 10 mg de vitamine K doit tre ralise immdiatement ds quune cholestase nonatale est suspecte [90].

Diagnostic
De la prcocit du diagnostic dpendent les chances de succs de lintervention initiale [24, 25, 83-85]. Tout ictre nonatal qui dure au-del de deux semaines de vie doit tre explor et une AVB doit tre limine rapidement en cas dictre cholestatique [86-90].

Point important

chographie
Lchographie du foie est ralise aprs un jene strict de 12 heures (lenfant tant perfus) afin de permettre un bon remplissage de la vsicule biliaire si elle est normale. En cas dAVB, lchographie ne montre pas de dilatation des voies

Tout ictre nonatal qui dure au del de deux semaines de vie doit tre explor et une AVB doit tre limine rapidement en cas dictre cholestatique [86-90].

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Figure 4. Cholangiographie dans une atrsie des voies biliaires type 3. Le liquide contenu dans la vsicule est incolore (acholique), lopacication montre une permabilit de la vsicule, du cystique et du choldoque, avec bons passages duodnaux. En revanche, aucune opacication du canal hpatique et des voies biliaires intrahpatiques nest visible.

biliaires. LAVB peut tre suspecte si la vsicule biliaire est atrophique malgr le jene prolong, si le hile du foie est hyperchogne (signe du cne fibreux ), sil existe un kyste dans le hile du foie, si les lments du syndrome de polysplnie sont identifis : rates multiples, veine porte prduodnale, absence de veine cave infrieure rtrohpatique.

Cholangiographie
Dans les cas o la vsicule semble normale lchographie, une cholangiographie est ncessaire pour vrifier la permabilit des voies biliaires. Cette cholangiographie peut tre ralise par voie percutane (sous contrle chographique) si la vsicule semble accessible, endoscopique rtrograde (CPRE) [93], chirurgicale clioscopique [94, 95], ou par minilaparotomie (Fig. 4). Le choix de la technique dpend des techniques disponibles dans chaque centre et de la coordination logistique avec une ventuelle intervention de Kasai, afin dviter autant que possible la rptition des anesthsies gnrales. Actuellement, la qualit des images obtenues par rsonance magntique nuclaire ne permet par daffirmer la permabilit des voies biliaires du nouveau-n, et donc la cholangio-IRM (imagerie par rsonance magntique) a peu dintrt dans le diagnostic de lAVB.

Figure 5. Biopsie hpatique, patient atteint datrsie des voies biliaires 56 jours de vie. A. Coloration trichrome de Masson (grossissement 40) : brose portale modre, avec bauche de ponts portoportes. B. Coloration hmatoxyline-osine (grossissement 200) : prolifration ductulaire (ches) et thrombibiliaires (astrisque).

plus, la scintigraphie peut tre faussement rassurante dans les stades prcoces de lAVB et semble donc peu utile pour le diagnostic dAVB.

Recherche des principales autres causes de cholestase nonatale


Les causes mdicales de cholestase nonatale doivent tre recherches [90]. Les principaux diagnostics diffrentiels sont : le syndrome dAlagille (les principaux signes rechercher tant : dysmorphie faciale, embryontoxon, vertbres en ailes de papillon, stnose pulmonaire priphrique), le dficit en a1-antitrypsine (absence de pic da1-globulines llectrophorse des protides sriques, dosage pondral srique et phnotype de la1-antitrypsine), la mucoviscidose (test de la sueur, diagnostic gntique) et les cholestases intrahpatiques progressives familiales (cGT srique basse dans les types 1 et 2, leve dans le type 3). Le diagnostic dhpatite nonatale, notamment virale, (srologies, PCR) doit tre pos avec prudence et aprs avoir exclu une AVB. Les principaux lments du bilan diagnostique doivent pouvoir tre rassembls en quelques jours, afin de ne pas retarder le traitement chirurgical dune ventuelle AVB. Le diagnostic dAVB peut, dans la majorit des cas, tre fortement suspect avec la clinique, lchographie et aprs un bilan rapide permettant dliminer les principales autres causes de cholestase nonatale. La cholangiographie et/ou la biopsie hpatique ne sont indiques que lorsque le diagnostic dAVB reste incertain, notamment en cas de selles partiellement dcolores ou de vsicule non atrophique lchographie [89, 97]. Nanmoins, en cas de doute diagnostique, la cholangiographie reste lexamen de rfrence indispensable afin de vrifier la permabilit des voies biliaires. Elle permet aussi dliminer une cholangite sclrosante nonatale qui peut mimer une AVB.
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Biopsie hpatique
La biopsie hpatique montre des signes dobstacle sur les voies biliaires : bouchons biliaires, prolifration ductulaire, dme et/ou fibrose portale (Fig. 5). Ces signes ne sont pas spcifiques de lAVB et peuvent tre observs en cas dautre cause dobstacle sur les voies biliaires (cholangite sclrosante nonatale), et mme en labsence dobstacle sur les voies biliaires dans certaines affections comme les cholestases intrahpatiques familiales progressives de type 3 : le diagnostic dAVB ne peut donc tre port sur la seule histologie du foie. Par ailleurs, dans les premires semaines de vie, les signes dobstacle peuvent tre discrets chez des enfants porteurs dune authentique AVB.

Autres
La biochimie du sang montre une cholestase avec une lvation de la bilirubine totale et conjugue, des cGT, des acides biliaires et parfois du cholestrol. Chez le nouveau-n, toute valeur de bilirubinmie conjugue correspondant plus de 10 % de la bilirubine totale est vocatrice de cholestase. La scintigraphie lHIDA (drivs iminodiactiques marqus au techntium 99m) montre une absence dexcrtion du marqueur du foie vers lintestin, mais ceci peut tre galement observ dans dautres cholestases nonatales svres [96]. De

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Point important

En cas de doute diagnostique, la cholangiographie (chirurgicale, percutane ou rtrograde endoscopique) est lexamen de rfrence indispensable pour exclure une AVB.

Dpistage de lAVB
Le dpistage de lAVB est justifi car un diagnostic et un traitement chirurgical prcoce augmentent les chances de succs de lintervention de Kasai et rduisent les besoins en transplantation hpatique pendant toute lenfance, les meilleurs rsultats long terme tant obtenus chez les enfants oprs dans le premier mois de vie [98, 99]. Diffrentes mthodes sont possibles, la plus simple est la comparaison de la couleur des selles du nouveau-n des photographies sur une carte colorimtrique des selles. Cette mthode, mise au point au Japon [100], a t utilise en Argentine [101] et Tawan [102]. Une tude pilote sur la faisabilit dun tel dpistage est en cours en Suisse. En France, malgr des incitations rptes vrifier la couleur des selles dans le premier mois de vie [86, 88, 89], lge lintervention de Kasai na pas chang depuis 20 ans (mdiane 60 jours de vie) [99]. Rcemment, la mention de la couleur des selles a t ajoute dans le carnet de sant, afin de sensibiliser les parents et les professionnels de sant ce signe important. Une campagne dinformation destination des personnels de sant a t initie [103]. Il est encore trop tt pour juger de lefficacit de ces actions. Lobservation directe de la couleur des selles lors de la consultation mdicale et lexploration de tout ictre persistant au-del de 2 semaines de vie restent les meilleurs moyens dviter les retards diagnostiques [95].
Figure 6. Vue opratoire dune forme complte (type 4) datrsie des voies biliaires. Le foie est cholestatique et breux. La vsicule est rduite ltat dun cordon breux.

Traitement
Le traitement actuel de lAVB est squentiel : en priode nonatale, lintervention de Kasai, visant restaurer un flux biliaire vers lintestin ; la transplantation du foie secondairement, en cas dchec de rtablissement de la cholrse et/ou de complications de la cirrhose biliaire.
Figure 7. Hpatoentrostomie, ou opration de Kasai (daprs [104]). Aprs rsection du reliquat biliaire extrahpatique, une anse jjunale en Y est ventouse sur le pourtour de la plaque hilaire (porta hepatis, do hpato-porto-entrostomie).

Opration de Kasai : hpato-porto-entrostomie [104]


Aprs une incision transversale sus-ombilicale, le diagnostic dAVB est confirm par inspection du foie et des voies biliaires extrahpatiques : dans la plupart des cas (type 4 : atrsie extrahpatique complte), le diagnostic est vident avec un foie cholestatique (vert) plus ou moins fibreux, voire cirrhotique, et une vsicule rduite ltat dun cordon fibreux ; si la vsicule est permable, la couleur de son contenu (bile colore ou scrtions pithliales incolores) est releve et une cholangiographie est ralise. Les lments du syndrome de polysplnie sont recherchs, ainsi que dautres anomalies intra-abdominales (diverticule de Meckel notamment). La pression portale est mesure par la veine ombilicale [105]. Aprs section du ligament falciforme et du ligament triangulaire gauche, le foie est extrioris travers lincision abdominale. Larbre biliaire extrahpatique est excis, ainsi que le cne fibreux situ au-dessus de la bifurcation portale. Une anse jjunale en Y de 45 cm de longueur est prpare, puis passe travers le msoclon jusquau hile du foie. La cration dune valve antireflux sur lanse en Y na pas fait preuve de son efficacit pour prvenir les cholangites [106-108] et a t lorigine de diffrentes complications [109]. Lanastomose est
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ralise par ventousage de lextrmit de lanse en Y, ouverte sur son bord antimsentrique, sur le pourtour de la tranche de section du reliquat biliaire sectionn au niveau de la plaque hilaire. Une biopsie hpatique est ralise. Le reliquat biliaire est orient avec schma explicatif afin de permettre une analyse histologique tage (Fig. 6 9). Plusieurs variantes techniques sont possibles, en fonction de lanatomie du reliquat biliaire extrahpatique : AVB type 1 : cholecystoentrostomie, ou hpaticoentrostomie ; AVB type 2 : kystoentrostomie. Cette opration ne peut tre ralise quaprs avoir vrifi par cholangiographie que le kyste hilaire communique avec les voies biliaires intrahpatiques dystrophiques ; AVB type 3 : hpato-porto-cholcystostomie. La vsicule, le cystique et le choldoque, tous permables (cholangiographie) sont conservs. La vsicule est libre de son lit, en prservant son pdicule vasculaire. Lanastomose est ralise entre le pourtour de la plaque hilaire et le fond vsiculaire mobilis au niveau du hile du foie. Comme cette intervention ne met pas en contact direct lintestin avec les voies biliaires, elle est suppose rduire le risque de cholangites postopratoires [85]. Ses complications spcifiques sont la fuite biliaire anastomotique avec biliopritoine postopratoire, la torsion et lobstruction du cystique et du choldoque [110-112] (Fig. 10).

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Figure 8. Reliquat biliaire extrahpatique. Le reliquat biliaire est pingl (A) et orient (B) an de permettre une analyse histologique tage. 1. Vsicule ; 2. cystique ; 3. plaque hilaire ; 4. canal hpatique ; 5. choldoque.

volution postopratoire
Aprs lintervention, diffrents traitements ont t proposs, soit pour augmenter la cholrse, soit pour rduire les phnomnes inflammatoires au niveau des canaux biliaires intrahpatiques (nature inflammatoire de la cholangiopathie) et de la plaque hilaire (limitation du tissu de granulation et de la fibrose cicatricielle pouvant oblitrer les canalicules biliaires encore permables). Bien que prconiss par de nombreux auteurs, dont Kasai lui mme [113-117] , les corticostrodes restent controverss car leur intrt sur lvolution long terme na pas t clairement dmontr et ils pourraient augmenter le risque de cholangites svres postopratoires. La seule tude randomise prospective disponible actuellement a montr labsence deffet sur la survie avec foie natif dun protocole utilisant de J7 J28 des doses modestes de prednisolone [118]. Une autre tude randomise prospective utilisant des doses plus fortes de strodes est en cours aux tats-Unis (coordonne par le Biliary Atresia Research Consortium). Un traitement symptomatique de la cholestase doit tre prescrit (apport de vitamines liposolubles, acide ursodsoxycholique, traitement dun ventuel prurit) [90]. Dans tous les cas, il est primordial de veiller ce que ltat nutritionnel de lenfant reste bon. Une alimentation spcifique hypercalorique adapte la cholestase doit tre prescrite. Ce point est essentiel en cas dchec de lintervention de Kasai et dans loptique de la prparation la transplantation hpatique. Il est souvent ncessaire de recourir une alimentation entrale nocturne laide dune sonde nasogastrique, voire dans de rares cas une nutrition parentrale. Enfin, lenfant doit recevoir ses vaccinations habituelles, ainsi que les vaccins contre les hpatites A et B.

Figure 9. Histologie du reliquat biliaire. Lobstruction canalaire peut tre complte, ou laisser des canaux biliaires permables de plus ou moins gros calibre. A. < 50 m. B. de 50 m 150 m. C. > 150 m.

semaines, voire plusieurs mois. Lvolution de la cirrhose biliaire est stoppe ou notablement ralentie et des survies avec le foie natif ont t rapportes jusqu lge adulte [119, 120] (Fig. 11). Cependant, plusieurs complications peuvent survenir.

Cholangites
Le contact direct entre lintestin et les voies biliaires intrahpatiques dystrophiques, siges dune stase biliaire, peut tre lorigine de cholangites ascendantes, en particulier dans les premires semaines ou mois suivant lintervention de Kasai, dans 30 % 60 % des cas [121, 122]. Cette infection peut tre svre, voire fulminante. Elle est rvle par des signes de sepsis (fivre, hypothermie, mauvaise hmodynamique), une raggravation de lictre (et de la cholestase biologique), des selles dcolores, des douleurs la palpation du foie. Le diagnostic peut tre confirm par des hmocultures. Le traitement ncessite une antibiothrapie intraveineuse large, couvrant les bacilles Gram ngatif et les entrocoques (par exemple, Tazocilline et aminoside), voire les anarobies, ainsi que des mesures de ranimation non spcifiques. En labsence didentification dun germe, et surtout sil existe une rsistance thrapeutique, une
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Devenir aprs succs de lopration de Kasai


Lorsque lintervention de Kasai permet de rtablir un flux biliaire vers lintestin, les selles se recolorent (jaunes ou vertes) et lictre rgresse progressivement. Ceci peut durer plusieurs

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ncessiter une sclrothrapie ou des ligatures de varices dans lattente de la greffe [125]. En cas de rgression complte de lictre aprs lintervention de Kasai, les traitements conservateurs sont indiqus : le plus souvent sclrothrapie ou ligature de varices [125-127]. La drivation portosushpatique transhpatique percutane (TIPS) est rarement utilisable dans cette indication, en raison du jeune ge de ces patients, de lhypoplasie habituelle de la veine porte chez les enfants atteints dAVB, de lexistence frquente de cavits biliaires intrahpatiques et du risque de prolifration intimale et dobstruction secondaire de la drivation [128]. Les drivations portosystmiques chirurgicales gardent de rares indications, lorsque lhypertension portale est isole, avec des fonctions de synthse du foie normales et une maladie hpatique non volutive, et que les varices ne sont pas accessibles un traitement endoscopique [129]. Exceptionnellement, lhypersplnisme peut tre trait par embolisation artrielle de la rate [130]. La pression portale au moment de lintervention de Kasai est corrle avec les chances de disparition de lictre et avec le risque de dvelopper une hypertension portale menaante, mme en cas de normalisation de la bilirubine [105] . Lexistence de varices doit tre dpiste par une endoscopie digestive haute.

Syndrome hpatopulmonaire et hypertension artrielle pulmonaire


Figure 10. Hpato-porto-cholcystostomie (daprs [104]). Le canal hpatique et le cne breux hilaire ont t rsqus. La vsicule a t mobilise en prservant sa vascularisation. Le fond vsiculaire est anastomos sur le pourtour de la plaque hilaire.

1 Suivie avec foie natif 0,8 0,6 0,4 0,2 0 0 5 10 85 15 66 20 63 25 21 30 5 35 1 40 ge (annes) 271 108 Nombre de patients

Figure 11. Survie avec le foie natif de 271 enfants oprs dune intervention de Kasai (ou ses variantes) entre 1968 et 1983 lhpital de Bictre (daprs [119]). La survie avec le foie natif tait de 31 % 10 ans, 24 % 20 ans, et 11 % aprs 30 ans.

Des shunts artrioveineux pulmonaires ou une hypertension artrielle pulmonaire peuvent survenir chez des patients porteurs de cirrhose biliaire secondaire une AVB, mme en cas de rgression complte de lictre. Ces complications pulmonaires ne sont pas spcifiques de lAVB et peuvent tre rencontres en cas de cirrhoses dautres origines, dhypertension portale prhpatique, ou de drivations portosystmiques malformatives ou chirurgicales. Elles seraient dues labsence de dtoxification par le foie de substances vasoactives dorigine intestinale, arrivant directement dans la vascularisation pulmonaire du fait des drivations portosystmiques. Les shunts artrioveineux pulmonaires sont responsables dhypoxie, de cyanose, de dyspne, dhippocratisme digital. Ils sont plus frquents, et parfois prcoces, lorsquil existe un syndrome de polysplnie. Lhypertension artrielle pulmonaire provoque des malaises, voire une mort subite. Le diagnostic est confirm par scintigraphie pulmonaire de perfusion et par chographie-Doppler cardiaque, respectivement. La transplantation hpatique permet la rgression des shunts pulmonaires [131] et de lhypertension artrielle pulmonaire son stade prcoce (non fix) [132]. Il est important de dpister rgulirement lexistence dun shunt intrapulmonaire par une mesure de la saturation du sang en oxygne (oxymtrie de pouls) et une hypertension artrielle pulmonaire par une chographie Doppler cardiaque annuelle.

Cavits biliaires intrahpatique


culture de biopsie hpatique peut tre ncessaire [122]. En cas de cholangites rcidivantes et/ou tardives, un reflux dans une anse en Y trop courte, une occlusion de lanse en Y et des cavits biliaires intrahpatiques infectes doivent tre recherchs. Des cholangites rcidivantes sans cause chirurgicale peuvent ncessiter une antibioprophylaxie continue. Afin de rduire le risque de cholangite dans les premiers mois aprs lintervention de Kasai, certaines quipes prescrivent une antibioprophylaxie continue de faon systmatique : une telle prophylaxie a une efficacit incertaine et pourrait favoriser lmergence de souches bactriennes rsistantes. Des cavits biliaires intrahpatiques volumineuses peuvent se dvelopper plusieurs mois ou annes aprs lintervention de Kasai [133], mme en cas de rgression complte de lictre. Ces cavits peuvent sinfecter et/ou comprimer la veine porte et ncessiter un drainage externe. Une kystoentrostomie [134] ou une transplantation peuvent ensuite tre ncessaires.

Ascite
Elle saccompagne souvent dune hypoalbuminmie et signe souvent une progression de la cirrhose vers linsuffisance hpatocellulaire. Il est alors important dliminer une infection dascite (ponction exploratrice) ou une thrombose de la veine porte, rare dans lAVB (chographie Doppler abdominale). Parfois, la perte dalbumine est secondaire dautres complications de la cirrhose et de lhypertension portale : glomrulopathie (recherche de protinurie) ou entropathie exsudative (mesure de la clairance de la1-antitrypsine). Le traitement de lascite consiste faire des perfusions dalbumine couples ladministration orale de spironolactone. Des perturbations lectrolytiques (hyponatrmie

Hypertension portale
Lhypertension portale survient chez au moins deux tiers des enfants aprs portoentrostomie [123, 124], mme aprs rgression complte de la cholestase. Les localisations les plus frquentes des varices sont : lsophage, lestomac, lanse en Y, le rectum. En cas dchec de rtablissement du flux biliaire, lhypertension portale est traite par la transplantation du foie, mais peut
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Tableau 2. Pronostic de latrsie des voies biliaires en France et au Royaume-Uni.


France 1986-1996 472 patients Survie globale des patients 4 ans Survie avec le foie natif 4 ans Survie 4 ans aprs transplantation hpatique 74 % 40 % 75 %
[24]

France 1997-2002 271 patients 87 % 43 % 89 %

Royaume-Uni 1999-2002 148 patients 89 % 51 % 90 %


[143]

et hyperkalimie) induites par ce diurtique doivent tre dpistes. En dehors dune dyspne menaante lie au volume de labdomen, il nest pas recommand de faire des ponctions dascite vacuatrices, qui exposent des modifications volmiques et un risque de ncrose ischmique du foie pouvant conduire la transplantation en urgence.

Point important

Noplasies
Des hpatocarcinomes [135] , hpatoblastomes [136] et des cholangiocarcinomes [137] ont t observs dans le foie cirrhotique de patients atteints dAVB, dans lenfance ou lge adulte. Le dpistage dune tumeur hpatique doit tre systmatique dans le suivi des enfants aprs intervention de Kasai. Il repose sur une chographie hpatique annuelle et sur un dosage semestriel de lalpha-ftoprotine srique.

Actuellement, plus de 90 % des enfants atteints dAVB survivent, avec une qualit de vie normale ou proche de la normale pour la plupart dentre eux. Environ un tiers sont vivants avec leur foie natif lge de 10 ans et un quart lge de 20 ans.

Devenir aprs chec de lintervention de Kasai


En cas dchec de rtablissement du flux biliaire vers lintestin, la cirrhose biliaire continue dvoluer et une transplantation hpatique devient ncessaire. LAVB reprsente plus de la moiti des indications de greffe du foie chez lenfant. En cas dchec immdiat de lintervention de Kasai, la transplantation est ralise habituellement avant lge de 3 ans, mais peut parfois tre ncessaire plus tt (ds 6 mois de vie), en cas de cirrhose rapidement volutive. En cas de succs initial de lintervention de Kasai, la transplantation peut tre ncessaire plus tard dans lenfance ou lge adulte, soit en raison de la rcidive de lictre (chec secondaire de lintervention de Kasai), soit en raison de complications de la cirrhose malgr la rgression de lictre. Le greffon peut provenir dun donneur dorganes dcd : rarement un foie entier, provenant dun donneur enfant de taille proche du receveur ; plus souvent un lobe gauche (segments 2+3) ou un foie gauche (segments 2+3+4) ,obtenus aprs rduction ou partage dun foie de donneur adulte. Le greffon peut aussi tre prlev chez lun des parents de lenfant. La survie des patients 5 et 10 ans aprs transplantation du foie pour AVB dpasse actuellement 80 % [138, 139]. Dans la plupart des cas, la qualit de vie de ces enfants est proche de la normale, aussi bien pour la croissance staturopondrale, que pour leur dveloppement physique, intellectuel, et leur fcondit ultrieure [140-142].

charge et sont susceptibles damliorations : ge lintervention de Kasai [24, 83, 85, 87], accessibilit la transplantation hpatique (disponibilit en greffons hpatiques pdiatriques) [153], exprience du centre traitant dans la prise en charge de tels enfants [8, 24, 154] . Ce dernier point a conduit centraliser les patients atteints dAVB dAngleterre et du Pays de Galles dans trois units mdicochirurgicales dhpatologie pdiatrique [143]. En France, la cration rcente de centres de rfrence et de comptence pour le traitement de lAVB relve des mmes raisons.

Devenir global des enfants atteints dAVB


Le pronostic global des enfants atteints dAVB sest amlior depuis les dbuts de la transplantation hpatique et, actuellement, plus de 90 % des enfants atteints dAVB survivent (Tableau 2). Plusieurs facteurs pronostiques ont t identifis. Certains sont lis aux caractristiques de la maladie (et ne peuvent tre modifis) : prsence dun syndrome de polysplnie [24, 25, 99, 144], type anatomique du reliquat biliaire extrahpatique [24, 83-85], lsions histologiques du reliquat biliaire extrahpatique [145, 146], importance de la fibrose hpatique au moment de lintervention de Kasai [105, 147-152], pression portale lors de lintervention de Kasai [105]. Dautres facteurs pronostiques sont lis la prise en

Remerciements : 1) Aux pdiatres et chirurgiens des 45 centres franais participant aux travaux de lObservatoire franais de latrsie des voies biliaires (www.orpha.net/nestasso/OFAVB/). Amiens : Lenaerts C, Canarelli JP ; Angers : Ginies JL, Coupris L ; Besanon : Plouvier E, Aubert D ; Bondy : Gaudelus J, Grapin C ; Bordeaux : Lamireau T, Vergnes P ; Brest : de Parscau L, Fenoll B ; Caen : Duhamel JF, Petit T ; Clermont-Ferrand : Meyer M, Scheye T ; Colmar : Meyer Gast D, Geiss S ; Dijon : Huet F, Sapin E ; Grenoble : Chouraqui JP, Dyon JF ; Le Havre : Le Luyer B, Menard M ; Lille : Gottrand F, Bonnevalle M, Sfeir R, Besson R ; Limoges : De Lumley L, Alain JL ; Lyon Guibaud P, Mouriquand P, Lachaux A, Boillot O, Dubois R ; Marseille Nord : Alessandrini P ; Marseille Timone : Sarles J, Roquelaure B, Delarue A; Metz : Pierre E, Marchal C ; Montpellier : Fournier-Favre S, Allal H, Galifer RB ; Nancy : Morali A, Schmitt M ; Nantes : Hloury Y ; Nice lArchet : Triolo V, Kurzenne JY ; Nice Lenval : Descos B, Valla JS ; Paris Bclre-Paul Brousse : Labrune P, Bismuth H ; Paris BictreCochin : Bernard O, Gauthier F, Valayer J, Soubrane O, Scatton O ; Paris Robert Debr : Amde-Manesme O, Aigrain Y ; Paris Necker enfants malades : Lacaille F, Revillon Y ; Paris Saint Vincent de Paul : Dupont C, Bargy F ; Paris Trousseau : Tounian P, Hlardot P ; Pau : Choulaud JJ, Gauriau L ; Poitiers : Cardona J, Levard G ; Reims : Digeon B, Poli-Merol ML ; Rennes : Dabadie A, Fremond B ; Rouen : Mouterde O, Bachy B ; Saint Etienne : Lavocat MP, Varlet F ; Strasbourg : Becmeur F, Fischbach M, Wolf P ; Toulouse : Brou P, Vaysse P ; Tours : Maurage C, Robert M ; Guadeloupe : Gerry F ; Guyanne : Dr Bertsch, Dr Delattre ; Martinique : Colombani JF ; Nouvelle Caldonie : Mnager C ; Polynsie : Besnard M, Gestas P, Pasche J, Papouin Rauzy M ; Runion : Graber D, Lesure JF, de Napoli-Cocci S, Renouil M. 2) Aux mdecins et autres personnes qui participent lactivit du centre de rfrence de latrsie des voies biliaires du CHU Bictre (http:// asso.orpha.net/CRAVB) : O. Bernard, D. Habes, B. Hermeziu, D Debray, J. Cohen, F. Plainguet, N. Balloche, A. Masmonteil, I. Friteau, J. Wenz, F. Juillet, M. Duch, F. Gauthier, S. Branchereau, H. Martelli, V. Fouquet, D. Devictor, P. Durand, L. Chevret, D. Pariente, S. Franchi-Abella, M. Fabre. 3) Au Dr Marie-Anne Brundler, Birmingham Childrens Hospital, pathology department.
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Pour en savoir plus


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C. Chardot (christophe.chardot@bch.nhs.uk). Birmingham Childrens Hospital, Liver Unit, Steelhouse lane, Birmingham B16 8EH, Royaume-Uni. A.A. Darwish. Hpital des Enfants, Service de chirurgie pdiatrique, rue Willi-Donz 6, CH 1205 Genve, Suisse. E. Jacquemin. Centre hospitalier universitaire de Bictre, Assistance publique- Hpitaux de Paris, Facult de mdecine Paris Sud 11, Service dhpatologie pdiatrique, Centre de rfrence de latrsie des voies biliaires, 78, rue du Gnral-Leclerc, 94275 Le Kremlin-Bictre, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Chardot C., Darwish A.A., Jacquemin E. Atrsie des voies biliaires. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Hpatologie, 7-070-A-10, 2009.

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