Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
A. PENGKAJIAN
I. Data Umum
1. Kepala Keluarga
: Tn. M (x tahun)
: Swasta
4. Pendidikan KK
: SD/Madrasah
5. Komposisi Keluarga:
No
Nama
Ny. A
Jenis
Kelamin
Hubungan
dengan KK
Perempuan
Isteri
Umur
(tahun)
Pendidikan
Polio
Status Imunisasi
BCG
DPT
Hepatitis
2
Ket
Cam
pak
1 2 3 4
Tn. X
Laki-laki
Orang tua/Ayah
An.
Laki-laki
Anak kandung
An.
Perempuan
Anak kandung
An. T
Perempuan
Anak kandung
An. M
Perempuan
Anak kandung
By.
Perempuan
Anak kandung
Ket:
L = Lengkap
Genogram:
6. Tipe Keluarga
: ......................................................................
7.Suku Bangsa
:........................................................................
8. Agama
:.......................................................................
: ................................................................................
RiwayatKesehatanDahu RiwayatKesehatansaati
ga
lu
Keteranga
ni
...............................................................................................................................
18. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
19. Sistem pendukung keluarga
...............................................................................................................................
..............................................................................................................................
............................................................................................................................
34. Kemampuankeluargaberesponterhadap stressor
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
35. Strategi koping yang digunakan
...............................................................................................................................
..............................................................................................................................
36. Strategi adaptasi fungsional
..............................................................................................................................
................................................................................................................................
Data
Masalah
Penyebab
Kriteria
Skor
Diagnosa Kep.
....... x 1
c.
Potensi
masalah
untuk
dicegah ....... x 1
....................................
........ x 1
2
TOTAL SKOR
Diagnosa Keperawatan
Skor
Kriteria
Hasil/standar
Intervensi
D. IMPLEMENTASI
No. Tangal &
Waktu
Dx Keperawatan
Implementasi
E.EVALUASI
Tanggal &
Waktu
No DxKep.
Evaluasi