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MECANISMOS EN LA PATOGENESIS DE LAS GLOMERULONEFRITIS Y SU APLICACION TERAPEUTICA

Dr.GustavoParra

MECANISMOS INMUNES EN LA PATOGENESIS DE LAS GLOMERULONEFRITIS

En la mayora de las glomerulonefritis, los mecanismos inmunolgicos son responsables del inicio y amplificacin de la lesin renal. Existen dos grandes tipos de mecanismos: humorales, que conducen a la formacin de anticuerpos; stos, al unirse al correspondiente antgeno forman complejos inmunes que se depositan en los glomrulos y activan localmente otros mecanismos que pueden actuar como efectores o amplificadores de la injuria renal. 1 Los mecanismos celulares en los cuales hay atraccin y activacin de clulas inmunocompetentes en los glomrulos y/o en el tbulointersticio renal. Estas clulas liberan diversos mediadores que sern los responsables de los trastornos funcionales. 2 Los mecanismos inmunolgicos ocurren en dos fases (ver Figura 1 ): fase de activacin, en la cual clsicamente una clula procesadora de antgeno (macrfagos, clulas dendrticas, o clulas residentes renales: mesangiales, fibroblastos y clulas tubulares), localizada en el rin o fuera de l, fagocitan un antgeno, lo digieren, lo procesan y lo presentan a un linfocito T cooperador (CD4+) que posee receptores especficos (TCR). El antgeno es presentado en forma de un pptido contenido en una

* ServiciodeNefrologa.HospitalUniversitariodeMaracaibo. UniversidaddelZulia.Maracaibo,Venezuela.

molcula MHC clase II, y en presencia de molculas co-estimuladoras. De esta interaccin resulta la activacin del linfocitos T3; durante este proceso se liberan citocinas que induciran una reaccin de tipo humoral con formacin de anticuerpos (principalmente cuando se activan linfocitos TH2), o una reaccin inflamatoria de tipo celular (cuando se activan los linfocitos TH1). 4 Otra forma de activacin que no requiere el procesamiento y presentacin antignica clsica ya mencionada, es la que realizan los superantgenos 5; stos se unen directamente (en forma no procesada) a la regin variable de la cadena (V ) de los receptores antignicos presentes en ciertos subtipos de linfocitos T y favorecen la unin de estos receptores a las molculas MHC que se encuentran en la clula presentadora de antgenos. De esta interaccin resulta la activacin de linfocitos T con produccin de citocinas y anticuerpos. Este tipo de activacin es importante en glomerulonefritis asociadas a estafilococus aureus resistentes a meticilina, 6 y puede actuar como modulador de nefritis lpica experimental. 7 La fase efectora ocurre cuando se forman de complejos inmunes que se depositan en el rin y se activa el sistema de complemento y otros mecanismos que conducen a la liberacin de mediadores, como las quimiocinas y citocinas, que atraen y activan clulas inmunocompetentes (macrfagos y linfocitos) en el glomrulo e intersticio; 8,9 estas clulas producirn ms mediadores que actuarn como efectores de la injuria. Durante estos mecanismos tambin se activan clulas residentes renales (mesangiales, podo-

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Figura 1

LT LT (4) M (2) M LT (1) (6) LB (5) LB (3) Th1 Inmunidad celular Th2 Inmunidad humoral

M (6a)

(5a)

(6b)

(5b)

CE

(5c)

CM

Los mecanismos inmunes se inician con el proceso de activacin, en el cual una clula presentadora de antgeno (macrfago, clula retculo endotelial o clula residente renal) (1) capta un antgeno (2), lo procesa y lo presenta a un linfocito T (3); de esta interaccin resulta activacin de un linfocito T (4) de dos formas diferentes: Th2 asociado a respuesta humoral (5). En este caso se producen anticuerpos que se unen a antgenos depositados en la MBG (5a) o a antgenos circulantes (5b). Los depsitos inmunes activan el sistema de complemento e inician una reaccin inflamatoria local. La otra forma de activacin es la Th1, asociada a respuesta de tipo celular, en la cual los linfocitos activados producen diversas citocinas (6a) que atraen y activan macrfagos, los cuales producen mediadores (6b) capaces de producir lesin estructural y de interactuar con las clulas residentes para ampliar la lesin.

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citos, epiteliales tubulares, endoteliales) que al producir ms mediadores amplifican la lesin. La mayor o menor participacin de uno u otro mecanismo vara de acuerdo al tipo de glomerulonefritis. En las glomerulonefritis iniciadas por complejos inmunes, los mecanismos humorales inician el proceso, pero subsecuentemente hay participacin de mecanismos celulares que sern los responsables del dao estructural. En otros casos, como en las glomeruloesclerosis focal y segmentarias, hay menos evidencias de participacin del sistema humoral y probablemente los mecanismos celulares juegan un papel importante. La susceptibilidad de un individuo para desarrollar glomerulonefritis al exponerse a un determinado estmulo antignico depende, por una parte, de la capacidad de respuesta del individuo para producir anticuerpos y/o activar la liberacin de citocinas, eicosanoides, complemento, factores de coagulacin y otros mediadores que modulan la respuesta inmune y, por otra parte, de las caractersticas inherentes al antgeno (tamao, peso molecular, carga) y de su capacidad para estimular el sistema inmune. Una vez iniciada la injuria, cualquier mecanismo (inmunolgico o no) que produzca destruccin de las nefronas funcionantes, conducir a una va comn caracterizada por fibrosis y esclerosis glomerular y tubulointersticial acompaados de deterioro progresivo e irreversible de la funcin renal. 10

Los modelos experimentales han sido de gran ayuda para el estudio de la patognesis de las glomerulonefritis. Para estudiar las glomerulonefritis mediadas por complejos inmunes se han utilizado clsicamente los modelos experimentales de la enfermedad aguda del suero (EAS) y la enfermedad crnica del suero (ECS). En la EAS, la administracin de una dosis nica de albmina srica bovina induce formacin de complejos inmunes circulantes que, al depositarse en el glomrulo, producen glomerulonefritis proliferativa endocapilar, depsitos de complemento e inmunoglobulinas, infiltracin de clulas mononucleares y participacin de los

Tabla 1. GLOMERULONEFRITIS MEDIADAS POR COMPLEJOS INMUNES

En humanos humanos: Asociadasainfecciones Bacterianas: Postestreptocccica, endocarditis bacteriana, abcesos viscerales, shunt ventrculo-atriales, sfilis. Virales: Hepatitis A, B y C, HIV. Parsitos:Malaria,toxoplasmosis, schistosomiasis. Autoinmunes:Lupuseritematososistmico, tiroiditis. Glomerulonefritisprimarias: Membranoproliferativa tipo I, nefropata por IgA, enfermedad antimembranabasalglomerular. Otras*: Glomerulonefritis membranosa idioptica, prpura de Henoch-Schonlein, glomerulonefritis por depsitos mesangialesdeIgM. Glomerulonefritis experimentales: Nefritis nefrotxica Enfermedad aguda del suero Enfermedad crnica del suero Nefritis in situ por antgenos catinicos Nefritis de Heymann Nefritis por anticuerpos anti-thy 1.1
* Participacin de complejos inmunes no bien definida.

MECANISMOS HUMORALES
Inician las glomerulonefritis mediadas por complejos inmunes (CI) ( Tabla 1 ). El antgeno que estimula el sistema inmune ( Tabla 2 ) puede ser heterlogo o autlogo. La formacin de los CIs puede ocurrir: en la circulacin ( CI circulantes) o in situ.

Complejos inmunes circulantes

La mayora de los CI son eliminados al pasar por los rganos ricos en clulas fagocticas (bazo e hgado), pero cuando se satura su capacidad fagoctica, algunos complejos inmunes alcanzan las estructuras renales y, dependiendo de sus caractersticas, inician una reaccin inflamatoria.

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mecanismos celulares con proliferacin 11 y proteinuria transitoria. Las caractersticas de esta nefritis son similares a la observada en la GNAPE humana.9,11 En la ECS la administracin diaria de ovoalbmina o de alguna otra protena exgena induce la formacin de depsitos de CIs en regin subepitelial, subendotelial y mesangio, hay proliferacin de clulas residentes renales e infiltracin de clulas mononucleares; esta ltima asociada a aumento en la expresin de molculas de adhesin y proteinuria severa. 12,13 En ambos modelos el uso de inmunosupresores como la ciclosporina A reduce la severidad de la enfermedad; 13 en ECS, el uso de inhibidores de

AII tambin reduce la proteinuria y el dao histolgico. 14,17 Otra modalidad para estudiar las glomerulonefritis por CI circulantes es mediante el estudio de cepas de ratones genticamente predispuestos a lupus NZW/F1; estos producen espontneamente autoanticuerpos hacia antgenos endgenos como el ADN (en su forma ADN-histonas) y nucleosomas, que resulta en depsito de CIs subendoteliales y mesangiales e infiltracin de clulas mononucleares, asociados a una nefritis similar a la nefritis lpica del humano. 15

Complejos inmunes in situ

Tabla 2. ANTIGENOS IMPLICADOS EN GLOMERULONEFRITIS POR COMPLEJOS INMUNES

Antgenos heterlogos Agentesinfecciosos Bacterianos: Estreptococos, estafilococos, coliformes, meningococos, salmonella Virales: hepatitis B, hepatitis C, Varicela-Zoster, CMV, HIV, influenza. Hongos: Aspergilus y coccidiomicosis, candida. Protozoarios: Plasmodium (malarie, vivax y ovale), toxoplasma, trypanozoma. Helmintos:Schistozoma(mansoni, hematobium, japonicum), Wuchereria bancrofti, trichinella spirallis. Drogas:Penicilina,sulfonamida,penicilamina, captopril, metales pesados Suerosheterlogos:Antisueros:antitoxina tetnica, suero antiofdico, globulina antilinfoctica, Antgenos autlogos Nucleares y citoplasmticos: ADN, ARN, histonas, antgenos extrables. Inmunogloblinas:Factorreumatoideo. Tumorales: Antgeno especfico del melanoma, antgeno carcinoembriognico. Otras constitutivas renales:Protenas tubulares, colgeno, fibronectina, laminina. Protenas sricas:C1q y antitripsina.

Resultan de la unin de anticuerpos a antgenos que se encuentra en la MBG o en alguna otra estructura celular renal, con formacin de los complejos inmunes en ese sitio. Los antgenos hacia los cuales se forman anticuerpos pueden ser: a ) Antgenos constitutivos de la MBG 1 6. Ocurre en la enfermedad anti-MBG humana que incluye la enfermedad de Goodpasture. La contrapartida experimental es la nefritis nefrotxica, en la cual la administracin de un anticuerpo heterlogo anti-MBG, que reacciona con un eptope de 36 aminocidos localizado en la regin carboxiterminal del dominio 3 de la molcula de colgeno IV de sta, resulta en una glomerulonefritis que se desarrolla en dos fases: fase heterloga, que aparece poco despus de la administracin del anticuerpo, y se caracteriza por depsitos inmunes en la membrana basal de tipo lineal e infiltrado de PMN, proteinuria y dao histolgica dependiente del sistema de complemento. La fase autloga, que ocurre mas tardamente, asociada a la produccin de anticuerpo hacia la IgG heterloga depositada en la MBG, se caracteriza por infiltrado de clulas mononucleares y es independiente de la integridad del sistema de complemento, pero dependiente de la inmunidad mediada por clulas. Una variante de este modelo es la nefritis nefrotxica acelerada que se produce cuando se inmuniza con la IgG heterloga varios das antes de la administracin del anticuerpo anti-MBG, obtenindose una aceleracin en la aparicin de la fase autloga de tipo celular.

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b ) Antgenos constitutivos de la membrana celular.1 7 En este caso, la unin del anticuerpo produce activacin del sistema de complemento, el cual es indispensable para el inicio de la lesin. Se han estudiado dos modelos: la nefritis de Heymann, en la cual al administrar un preparado de clulas tubulares (FX1A) se producen anticuerpos hacia una glucoprotena localizada en la membrana citoplasmtica de los podocitos y en los tbulos, con la formacin de complejos inmunes en el area subepitelial. La lesin estructural inicial es producida en la membrana citoplasmtica de los podocitos por efecto del CAM, por lo que el sistema de complemento es indispensable. En muchos aspectos esta nefritis es semejante a la glomerulonefritis membranosa humana. El otro modelo es la nefritis anti Thy-1, 18 la cual no guarda similitud con ningn tipo de glomerulonefritis humana y se produce al administrar un anticuerpo anti Thy-1 que reacciona con un antgeno presente en los timocitos, pero que tambin poseen las clulas mesangiales; el resultado es una mesangiolisis inicial seguida de proliferacin mesangial e infiltracin con clulas mononucleares. Este modelo ha sido de gran utilidad para estudiar la injuria renal producida por el sistema de complemento. Tanto en la nefritis de Heymann como en la anti Thy-1 hay participacin de mecanismos humorales y celulares. c) Antgenos citoplasmticos . El prototipo de esta modalidad ocurre en la vasculitis por anticuerpos anticitoplasma de neutrfilos (ANCA) (en nefritis inmune humana). 19 d ) Antgeno circulante depositado en la 20 MBG. Un antgeno propio o extrao proveniente de la circulacin se deposita en la MBG y all se forman los complejos inmunes. Tanto las propiedades fsico-qumicas (como la carga elctrica), como la afinidad por componentes de la MBG, son factores determinantes para la localizacin de estos antgenos en la MBG. Este mecanismo ha sido postulado en la glomerulonefritis aguda postestreptocccica (GNAPE), en la cual se ha propuesto un papel patognico para la proteinasa catinica del estreptococo y su precursor (zymgeno). Ellas seran atradas por la carga negativa de la MBG y se depositaran en ella. El modelo para estudiar esta modalidad ha sido la nefritis in situ, producida con la

administracin exgena de ferritina o alguna otra protena catinica (PI >8.0), seguida por la administracin de un anticuerpo especfico para esa protena catinica, que resulta en la formacin de complejos inmunes de localizacin subepitelial.21 Otro ejemplo de protenas catinicas son las histonas que forman parte de la cromatina y tienen gran afinidad por el ADN; cuando son liberadas a la circulacin pueden (gracias a su carga elctrica) fijarse en la MBG, all se le unen cadenas simples ADN y si hay anticuerpos anti-DNA, se formarn complejos inmunes in situ. Este mecanismo se ha sugerido en la patognesis de la nefritis lpica y la p o s t e s t r e p t o c c c i c a . 6,22

Mecanismos de lesin de los complejos inmunes Hay varios mecanismos mediante los cuales los CI pueden producir lesin: activacin del sistema de complemento con liberacin de factores quimiotcticos: los complejos inmunes pueden fijar y activar complemento, liberando mediadores quimiotcticos que atraen macrfagos. Estos ltimos liberaran enzimas proteolticas y otros mediadores como citocinas y radicales libres de oxgeno (ROS), que pueden afectar la integridad de la MBG. Activacin del sistema de coagulacin : cuando los CIs se unen a las plaquetas, stas liberan tromboplastina que puede activar la cascada de coagulacin y PAF (factor activador de plaquetas) que aumenta la permeabilidad capilar. Los CIs tambin pueden inducir aumento en la sntesis de eicosanoides y pueden interactuar con monocitos induciendo la produccin de IL-1 8, que tienen efecto proliferativo.

MECANISMOS MEDIADOS POR CELULAS (CMI)

Hasta mediados de la dcada de los 70 se estudiaron extensamente los mecanismos humorales. A partir de entonces, se ha hecho gran nfasis en el estudio de los mecanismos celulares, 23 en los cuales participan las clulas inmunocompetentes y las clulas residentes renales (mesangiales, podocitos, endoteliales y tubulares e intersticiales). El advenimiento de

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anticuerpos monoclonales conjuntamente con el desarrollo de cepas de ratones singnicos y la manipulacin gentica de los animales de experimentacin han permitido identificar y definir mejor la participacin del sistema inmune celular en la patognesis de las glomerulonefritis. La injuria en estos casos resulta de la acumulacin de clulas inmunocompetentes cuyos mediadores produciran lesin estructural y trastornos hemodinmica. Las clulas que participan en este proceso incluyen: monocitos/macrfagos linfocitos , PMN y tambin las clulas residentes renales glomerulares ( mesangiale s , dendrticas , podocito s, clulas endoteliale s) e intersticiales (dendrticas , fibroblastos , clulas tubulares renales ).
2,24 Monocitos/macrfagos Fagocitan antgenos, pueden expresar molculas MHC clase II y realizar presentacin antignica a linfocitos para activar los mecanismos inmunes. En los glomrulos normales hay algunos pocos macrfagos (residentes), mientras que en tejidos con glomerulonefritis proliferativas humanas y experimentales hay infiltrado importante. La deplecin de macrfagos que infiltran el glomrulo mediante estrategias como el uso de anticuerpos antimacrfagos (que disminuyen el nmero de macrfagos), 25 o mediante anticuerpos anti-molculas de adhesin (que evitan la adhesin al endotelio vascular), reducen la severidad de la lesin histolgica y la proteinuria, indicando su importancia. Los macrfagos producen diversos mediadores dependiendo de las condiciones locales e incluyen: Enzimas ( lisosomales, proteasas y colagenasa, con capacidad de digerir las protenas estructurales incluyendo las de la MBG). Citocinas como IL-1 beta e IL-8 (con efecto quimiotctico); IL-6, TNF , PDGF, TGF (que actan como factores de crecimiento celular y que adems poseen efectos hemodinmicos). Adems liberan factores procoagulantes y eicosanoides (prostaglandinas y leucotrienos). Todos estos mediadores interactan con las clulas glomerulares e intersticiales, modulando su actividad, induciendo su proliferacin y la liberacin de diversos mediadores. Los macrfagos tambin pueden modular la reaccin inmune al producir citocinas con efecto

anti-inflamatorio (IL-4, IL-10, IL-13, IL-6 y TGF ) que, dependiendo de las condiciones locales, actuaran como inhibidores de la repuesta inmune para autolimitar la lesin.
4,8,9,10 Linfocitos Tienen un papel importante en el proceso de activacin y en la fase efectora de los mecanismos humorales y celulares. Han sido identificados en los glomrulos y en el intersticio renal de la mayora de las nefritis humanas y experimentales. Los ms importantes en los mecanismos de lesin renal son los linfocitos T y los linfocitos B. Los linfocitos B participan en los mecanismos de inmunidad humoral, mientras que los linfocitos T participan en los mecanismos de activacin inmunolgica y en los mecanismos mediados por clulas (CMI). Los linfocitos T pueden ser cooperadores (CD4+), citotxicos/supresores (CD8+) y clulas asesinas NK. Existen dos subtipos de linfocitos T cooperadores (CD4+): Th-1, que requieren IL12, interfern gamma y TGF beta para su diferenciacin, y producen IFN gamma, TNF e IL-3. Participan en las reacciones inflamatorias mediadas por clulas y en los mecanismos de hipersensibilidad tarda (tipo IV). Los linfocitos Th-2 que estn asociados a repuesta humoral, particularmente a la produccin de anticuerpos, producen IL-4, IL-5, IL-10 e IL-13. En la mayora de las glomerulonefritis hay participacin de ambos subtipos: Th-1 y Th-2 . 24 Los linfocitos T poseen receptores (TCR) a travs de los cuales interactan con las clulas presentadoras de antgeno. De acuerdo a la cadena polipeptdica de los TCR, los linfocitos T se clasifican en y . Los linfocitos pueden ser CD4 + (cooperadores) o CD8 + (citotxicos); ambos participan en la presentacin antignica y son estimulados por pptidos asociados al MHC. Al activarse, los linfocitos CD4 producen citocinas que activan los linfocitos y a los macrfagos, tambin promueven la inflamacin y la diferenciacin de linfocitos citotxicos. Los linfocitos CD8 realizan principalmente funciones citotxicas. Los linfocitos son muy escasos en la circulacin (aproximadamente 5%); son activados ante estmulos tales como estrs celular, antgenos no procesados asociados a estrs

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Tabla 3. MECANISMOS DE INJURIA RENAL

Mecanismo
Enzimas(proteasas)

Componente(s)
Hidrolasasliposamales ehidrolasas C1-C9 TXA2

Efecto
Digierenloscomponentesdela MBGproduciendotrastornosdepermeabilidady hematuria Citolisis(5b-C9);quimiotaxis paraPMN(C3b) Proliferacin(mesangial,endotelial). SntesisdecolgenoOIV,laminina.fibronectina (celulasmesangiales). Contraccindemesangio. Quimiotctico Expresindemolculasdeadhesin. Proliferacinmesangialyendotelial, Quimiotctico Expresindemolculasdeadhesin Expresin molculas MHC II Proliferacinmesangialyendotelial, Contractibilidadclulasmesangiales Coagulacinlocal Efectosvasomotores Efectosvasomotoresyalteracindepermeabilidad vascular

SistemadeComplemento Radicaleslibres(ROS) Eicosanoides

PGF2a LTB4 LTD4 Lipotoxinas Factoresdecoagulacin Kininas Histamina Citocinas IL1, IL4, IL6 TNF TGF PDGF MIF Quimiocinas FamiliaCXC(IL-8, GRO , GRO ); familliaCC(MCP-1, MCP-2,3,4;MIP1, RANTES Fibringeno

Inducenproliferacinysonactivadorescelulares Efectosvasoactivos Expresindemolculasdeadhesin Induceliberacindeotrascitocinas Depsitodecolgeno(favorecelafibrosis) Mitognico Contraccindeclulasmesangiales Induceglomeruloesclerosis Reclutamientodemacrfagos Activadordemacrfagos Quimiotaxisdeleucocitos

AngiotensinaII

ExpresindeNFkB(proliferacin,fibrosis) Efectovasocontrictor

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celular (por ejemplo: heat shock proteins), antgenos no proteicos, molculas MHC 1b (no clsicas). Al activarse producen quimiocinas y realizan funciones similares a las clulas asesinas (natural killer cells). La presencia de linfocitos y se ha demostrado en riones humanos normales, siendo ms numerosos los primeros. En nefropata por IgA hay infiltrado de ambos, pero los linfocitos T se han observado principalmente en pacientes con enfermedad progresiva. En nefritis nefrotxica acelerada, la ausencia de linfocitos se traduce en abolicin de la proteinuria y del dao histolgico, mientras que la ausencia de linfocitos gd resulta en formacin de depsitos inmunes e infiltrado de linfocitos CD4, poco dao histolgico y proteinuria, lo cual demuestra la importancia de linfocitos gd para el desarrollo de este modelo experimental. 2 5 Los linfocitos liberan citocinas que facilitan la localizacin y activacin de clulas inmunocompetentes (MIF, MCP-1, RANTES, MIP-1) y producen citocinas proinflamatorias (interferon g, TNF, IL-2, IL-6). Las maniobras que reducen el nmero de linfocitos o su actividad se traducen en mejora en el cuadro histolgico y la proteinuria de la mayora de las nefritis experimentales.

lioteliales de los vasos sanguneos, clulas mesangiales, tubulares, etc. 12,26,27 Estos receptores pueden ser molculas de adhesin como ICAM-1 u otros receptores que actan como ligando. 3 . Adherencias de los receptores FC de los monocitos con la porcin Fc de las inmunoglobulinas que forman parte de los complejos inmunes depositados en el glomrulo. Todos estos mecanismos son importantes porque su manipulacin farmacolgica y/o con anticuerpos permiten regular la infiltracin renal de clulas inmunocompetentes y con ello la inflamacin.

Figura 2

Polimorfonucleares Producen radicales libres y enzimas que en muchos casos actan como efectores de la lesin renal. En la nefritis nefrotxica, la reduccin del nmero de PMN con anti-suero anti PMN reduce la severidad de la enfermedad, mientras que en la EAS los PMN no son necesarios para la aparicin de la proteinuria ni la lesin histolgica. Mecanismos de infiltracin La localizacin de clulas inmunocompetentes depende de los siguientes mecanismos: 1 . Atraccin de las clulas inmunocompetentes hacia los sitios de inflamacin que resulta de la liberacin local de citocinas y q u i m i o c i n a s . 4,9,13,25 2 . Adhesin: resulta de la interaccin entre las molculas de adhesin localizadas en la superficie de las clulas inmunocompetentes (ejemplo: LFA-1, CD11b/c), con receptores presentes en las clulas endote-

Tejido renal de rata con ECS con infiltrado glomerular de leucocitos que expresan en su superficie LFA-1 (CD18). Inmunoflorecencia indirecta utilizando Mab anti CD18 y TRIC- anti IgG de ratn producida en rata. Aumento x 400.

MEDIADORES DE LA REPUESTA INMUNE

La estimulacin del sistema celular inmune por antgenos y la formacin de depsitos inmunes en el rin inducen la liberacin de mediadores como proteasas, citocinas, eicosanoides y de ROS, y activacin de la cascada de

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coagulacin y el sistema complemento, los cuales producen lesin estructural y contribuyen a amplificar la lesin glomerular e intersticial. En la Tabla 2 aparecen los principales mediadores de la lesin inmunolgica.

una reduccin de GFR. La administracin de antioxidantes como la catalasa (eliminan los radicales OH y HOCl) y los quelantes de hierro tienen un efecto beneficioso en la proteinuria de fase heterloga de nefritis anti MBG. 29,30

El sistema de complemento Est constituido por 26 protenas cuya activacin ocurre por dos vas: va clsica, que se activa por agregados de complejos inmunes de IgG, IgM, endotoxinas y ARN de algunos virus; va alterna, activada por lipopolisacridos bacterianos, agregados de IgG, IgM, polisacridos. Durante la activacin del sistema de complemento se liberan fragmentos como C3b y C5a que actan como mediadores inflamatorios. El sistema de complemento participa en la eliminacin de complejos inmunes y en la modulacin de la respuesta humoral y celular. El CAM puede producir lesin ltica cuando la formacin de complejos inmunes ocurre sobre la membrana celular, tambin puede producir lesin subltica, en la cual hay trastornos en el funcionamiento normal de la clula, que incluyen sntesis de citocinas y mediadores que la clula normalmente no produce. No se ha demostrado que el CAM pueda ensamblarse y producir lesin directamente sobre la MBG. 28 En los mecanismos de lesin iniciados por activacin con superantgenos no hay consumo de complemento. Radicales libres de oxgeno (ROS) Los ROS se producen durante la injuria producida por CI y pueden ser liberados por las clulas infiltrantes (PMN y macrfagos); participan de diversas formas en la lesin renal: a ) Los ROS estimulan el NF B y, de esta manera, la produccin de citocinas y quimiocinas, que incluyen MCP-1 y M-CSF-1 por clulas residentes e infiltrantes. b ) Producen trastornos en la integridad y permeabilidad de la MBG, porque inducen disminucin en la sntesis proteoglicanos de heparan sulfato, que son componentes crticos para la integridad de la MBG y, por otra parte, aumentan la degradacin de la MBG debido a la activacin de metaloenzimas similares a la gelatinasa. c ) Trastornos hemodinmicos que resultan en

Eicosanoides Son producidos por los leucocitos infiltrantes (macrfagos), plaquetas y por clulas residentes activadas (endoteliales, mesangiales y epiteliales). Tienen diversos efectos que incluyen: proliferacin de clulas mesangiales y endoteliales (PGF2 , TXA 2 ,12-HETE), aumento en la produccin de matriz mesangial (TXA2), aumento en las molculas de adhesin (TXA2 y LT), aumento en la expresin de MHCII (leucotrienos), efecto proinflamatorio y quimiotctico (TXA y leucotrienos), adems leuocotrieno 4 y TXA2 aumentan la contraccin de clulas mesangiales, disminuyendo el coeficiente de ultrafilt r a c i n .3 1 Citocinas Son producidas por los leucocitos infiltrantes y por las clulas residentes renales activadas. Interactan con otras clulas contiguas o distantes para producir diversos efectos (hemodinmicos, proliferacin, quimiotaxis, produccin de matriz extracelular, sntesis de otros mediadores, aumento en la expresin de molculas de adhesin) que dependen de cada citocina, de la concentracin y de las condiciones locales (ver Tabla 3 ). Quimiocinas Son un grupo de citocinas producidas principalmente por las clulas inmunocompetentes, pero tambin por clulas residentes renales activadas. Constituyen la piedra angular en los mecanismos de infiltracin y localizacin de los leucocitos en los sitios de la lesin renal. De particular importancia es la AII, la cual, adems de sus conocidos efectos hemodinmicos, tambin participa de forma importante en los mecanismos de progresin del dao renal hacia la cronicidad al promover la actividad del factor NF B y, de esta forma, la de citocinas importantes en los mecanismos de proliferacin y fibrosis. En el modelo experi-

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mental de lesin por nefrectoma 5/6, el uso de inhibidores de la AII detiene y en algunos casos revierte el proceso de esclerosis. 32-33 En nefropata diabtica han sido de gran utilidad para disminuir la progresin de la lesin renal. De todo lo expuesto anteriormente se concluye que los mecanismos que participan en la patogenia de las glomerulonefrtis son mltiples, complejos y se interrelacionan como una red. Es importante tener en consideracin que la susceptibilidad que posee cada individuo para reaccionar y activar sus mecanismos patognicos, o para activar sus sistemas moduladores, por ejemplo anti-inflamatorios y apoptosis, constituyen una pieza clave para el inicio y continuidad de la lesin. 34

APLICACIONES TERAPEUTICAS BASADAS EN LA PATOGENESIS DE LAS GLOMERULONEFRITIS

Si consideramos las glomerulonefritis como el producto de una injuria inicial ocasionada por mecanismos inmunes, en los cuales la regla es la participacin de un proceso inflamatorio que puede ser iniciado por la formacin de depsitos de complejos inmunes en el glomrulo, seguido de la participacin de mecanismos celulares, activacin de NF B, liberacin de mediadores y lesin celular, es fcil comprender que el blanco de la teraputica debe estar orientado a bloquear o inhibir en diversos puntos estos mecanismos, lo mas especficamente posible, y produciendo la menor cantidad de efectos colaterales posibles. Las estrategias ms utilizadas incluyen: 1 . Disminuir la proliferacin de linfocitos reduciendo la sntesis de purinas . La droga mas utilizada es el micofenolato mofetil (MM), 36 que inhibe la enzima inosina monofosfato deshidrogenasa, importante para la sntesis de novo de las purinas (en los linfocitos es la va principal). Esta inhibicin se traduce en disminucin de la proliferacin de linfocitos T, sin afectar los neutrfilos. Otros efectos del MMF incluyen disminucin de la proliferacin de clulas B, de la repuesta mitognica de los fibroblastos y endotelio y la glicosilacin de las molculas de adhesin. El MMF produce pocos efectos secundarios, siendo los ms frecuentes los gastrointestinales e incluyen diarrea y dolores abdominales. Esta droga ha sido utilizada clsicamente como inmunosupresor en los esquemas teraputicos para evitar el rechazo de trasplante de rganos. El MMF es efectivo en nefritis lupica, nefropata por IgA y en nefritis membranosa. En modelos de lesin no mediados por complejos inmunes (nefrectoma 5/6) ha resultado til para disminuir la progresin de la lesin renal hacia la cronicidad. 37 2 . Inhibir el efecto de las citocinas. Incluyen: a . Inhibicin de PDGF. Disminuye

Sistema de coagulacin La presencia de fibrina en el espacio de Bowman y/o en los vasos sanguneos asociados a formas crescnticas es un hallazgo comn en varias formas de glomerulonefritis, que incluye la glomerulonefritis rpidamente progresiva. Este hallazgo refleja un disbalance entre el sistema de coagulacin y el sistema fibrinoltico. La actividad del sistema de coagulacin puede ser iniciado cuando hay disfuncin endotelial, en ese caso el factor Von Willebrand, puede favorecer la adhesin de plaquetas y la formacin de trombos. Por otra parte, los macrfagos infiltrantes en el espacio de Bowman pueden liberar factor tisular, citocinas con efecto procoagulante y factor tisular que favorecen formacin de depsitos de fibrina y la formacin de la cogulos. Por otra parte, la liberacin de factores de crecimiento inician la formacin de semilunas. Un mecanismo similar puede ocurrir en las microangiopatas trombticas. La participacin del sistema de coagulacin ha sido bien definida en las glomerulonefritis rpidamente progresivas con formacin de semilunas; tambin en las nefropatas ocasionadas por trombosis microangiopticas, como en el sndrome urmico hemoltico, la prpura trombocitopnica trombtica, y otras formas secundarias como el sndrome de HELLP (hemlisis, TGO elevada y trombocitopenia), LES, asociada a HIV.

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proliferacin y la acumulacin de matriz extracelular. Dentro de las estrategias utilizadas se encuentran: el uso de anticuerpos monoclonales y el aptmero ADN para PDGF. 38 Ambos han demostrado ser eficaz para prevenir la nefritis anti Thy-1. Se debe administrar en forma endovenosa y su costo es muy elevado. El Trapidil, puede ser utilizado en forma oral, inhibe la adhesin plaquetaria y la adhesin de PDGF a sus receptores. Es menos eficiente que los anteriores para reducir la proliferacin glomerular. Otro agente utilizado experimentalmente es el STI 571( Imatinib Mesylate ), un inhibidor de la kinasa de la tirosina; se ha utilizado principalmente en nephritis anti Thy-1 donde se ha demostrado su e f e c t i v i d a d .39 b . Bloqueo de receptores de IL2 mediante el uso de anticuerpos monoclonales, que incluyen el Basiliximab (Simulect) y Daclizumab (Zenapax); son anticuerpos quimricos anti receptor de la interleucina2, han sido utilizados ampliamente en trasplante renal con excelentes resultados. 40,41 C . Inhibicin de la AII y sus receptores . Es uno de los avances ms importantes en los historia de la nefrologa. Posiblemente disminuye la proliferacin y fibrosis dependiente de las citocinas asociadas a la activacin de NFB y, en consecuencia, disminucin de la progresin de dao renal. 42 Esta terapia ha mostrado beneficios tanto en nefritis experimental como humanas. Es til tanto en enfermedades mediadas por complejos inmunes, como en aquellas que no lo son, incluyendo nefropata diabtica, nefropata por IgA, membranoproliferativa y nefroesclerosis y otras. Los inhibidores de la AII incluyen: captopril, enalapril, ramipril, lisinopril. Dentro de los inhibidores de los receptores, el ms importante es el Losartan. La eficacia de la inhibicin del sistema RAA para disminuir la progresin del dao renal ha sido bien demostrada en glomerulonefritis crnicas de diversas etiologas- 10,43 d . Administracin de suplementos de L-

Arginina, que es un precursor del NO. Cuando se asocia a dieta hipoproteica ha resultado en una disminucin de la fibrosis y reduccin de la severidad de la nefritis anti timocito (OX/), en la cual hay una rpida acumulacin de matriz extracelular asociada al aumento de TGF B.44 e . Inhibicin selectiva de MCP-1. El uso de drogas como el bindarit disminuye la quimiotaxis dependiente de esta quimiocina y han sido utilizadas con xito, experimentalmente, en LES murino. 45 f . Inhibicin de NF B . NF k B constituye la piedra angular para la activacin de varias citocinas, por lo que su inhibicin total puede resultar peligrosa e inespecfica. La modulacin de NFkB puede ser hecha en forma parcial, utilizando medidas como: inhibidores de la ECA e inhibidores de la reductasa de la HMG-CoA (estatinas). Estas dos drogas, adems de su efecto beneficioso al inhibir parcialmente NFk B, poseen pocos efectos secundarios. Otras drogas que tambin disminuyen parcialmente la actividad de NFkB son la CyA y Tacrolimus. 46 Los antioxidantes (cido alfa-lipoico) tambin pueden ser de utilidad, particularmente cuando existe una injuria que conduce a liberacin persistente de radicales libres estimulando la activacin de NFk B. Ms recientemente se ha utilizado la droga LF15-0195 47 de la familia de las espergulinas, que inhibe de NFk B a travs de su interaccin con la protena HSP 70. Su efectividad ha sido demostrada en la enfermedad anti-MBG experimental en la cual disminuye la progresin de la lesin renal. Esta droga se encuentra en fase experimental en el tratamiento de vasculitis humanas. 3 . Uso de citocinas con propiedades anti inflamatorias 4 8 Incluyen IL4, IL3, IL10, las cuales pueden limitar la progresin de las nefritis. Han sido estudiadas slo en modelos experimentales animales.

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4 . Inhibicin de molculas de adhesin La expresin de las molculas de adhesin es importante en la localizacin de leucocitos en los sitios de lesin. El tratamiento con anticuerpos anti molculas de molculas de adhesin, principalmente anti LFA-1, mejora la severidad del infiltrado glomerular y en la proteinuria en nefritis experimentales. En humanos ha sido utilizado principalmente para el tratamiento del rechazo de rin trasplantado, 49 y los resultados han sido menos alentadores de lo esperado.

CONCLUSION
Las glomerulonefritis resultan de la participacin de mecanismos humorales y/o celulares con activacin clulas renales residentes que tambin participan e interactan mediante la liberacin de mediadores que contribuyen a la injuria renal. Actualmente, los nuevos esquemas teraputicos se dirigen hacia una racionalizada inhibicin de los diversos mecanismos que producen las nefritis, en la cual se produzcan los menores efectos indeseables para los pacientes. Por otra parte, gran parte de las investigaciones se han centrado en la prevencin de la progresin del dao renal mediante el uso de inhibidores de la AII y otras medidas destinadas a reducir la accin de las citocinas y mediadores que ocasionan dicha progresin.

Agradecimientos A la Asociacin Amigos del Rin y a la Universidad del Zulia por su financiamiento. Al Dr. Bernardo Rodrguez-Iturbe por su revisin y comentarios.

CYA: Ciclosporina A GNAPE: Glomerulonefritis aguda postestreptocccica ECS: Enfermedad crnica del suero HSP 70: Heat shock protein ICAM: Molcula de adhesin intercelular Ig: Inmunoglobulina LFA1: Antgeno asociado a funcin de linfocito IL: Interleucina LT: Leucotrieno LES: Lupus eritematoso sistmico MAB: Anticuerpo monoclonal MHC: Complejo mayor de histocompatibilidad MBG: Membrana basal glomerular MCP: Protena quimiotctica de monocitos MIF: Factor de inhibicin de la migracin MMF: Micofenolato mofetil MIP: Protena inflamatoria de macrfagos NFkB: Factor nuclear kappa B PAF: Factor activador de plaquetas PDGF: Factor de crecimiento derivado de plaquetas PG: Prostaglandina PMN: Polimorfonucleares RANTES:Regulado bajo activacin, expresado y secretado por clulas ROS: Radicales libres de oxgeno TGF: Factor de transformador de crecimiento TX: Trombooxano TNF: Factor de necrosis tumoral

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GLOSARIO
AII: ADN: ARN: CAM: CI: Angiotensina II Acido desoxiribonucleico Acido ribonucleico Complejo de ataque a la membrana (C5b-C9) Complejos inmunes

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