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Forum Med Suisse No 5 29 janvier 2003

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Hyperthyrodie diagnostic et traitement


Radko Fajfr, Bruno Mller, Peter Diem

Introduction
La prvalence dune hyperthyrodie est denviron 2,5% sous nos latitudes. Ainsi, statistiquement, environ 7500 personnes en souffrent dans lagglomration bernoise, et la majorit dentre elles sont diagnostiques par les mdecins de famille.

Anamnse et clinique
Les symptmes cliniques et les signes cliniques classiques dune hyperthyrodie sont bien connus des non-spcialistes galement (tab. 1). Mais des formes oligosymptomatiques sont galement possibles particulirement chez les patients gs, avec une perte de poids, des arythmies (fibrillation auriculaire), un trmor, une fatigabilit ou un tat dpressif comme

symptme prdominant. Dabon-Almirante et al. [1] ont publi une bonne revue des signes cliniques de lhyperthyrodie. Lexamen clinique doit prter lattention la morphologie de la glande thyrode et aux ventuels signes de manifestations extra-thyrodiennes comme lorbitopathie endocrinienne (bien visible en prsence dune exophtalmie), la dermopathie prtibiale (myxdme prtibial) et lacropachie (noformation osseuse sous-priostale). Une glande thyrode agrandie (goitre) est classifie en 3 degrs selon lOMS (tab. 2).

Examens de laboratoire
Valeur de la TSH
La mesure de la TSH (thyroid stimulating hormon) est lexamen de dpistage dune dysfonction thyrodienne en mdecine ambulatoire. Une valeur de TSH normale mesure selon les mthodes ultrasensibles habituellement employes de nos jours permet dexclure une hyperthyrodie primaire. Les formes trs rares dhyperthyrodies secondaires dues un adnome de lhypophyse produisant de la TSH montrent des valeurs de TSH leves (mais exceptionnellement parfois aussi normales!).

Tableau 1. Symptmes et signes cliniques de lhyperthyrodie.


Intolrance la chaleur, peau moite et chaude Sudation augmente (Sinus-)Tachycardie Agitation psychomotrice, nervosit augmente, troubles du sommeil Trmor fin des mains Perte de poids Frquence de selles augmente Faiblesse de la musculature des quadriceps (myopathie)

Hormones thyrodiennes priphriques (fT4 et fT3)


En prsence de valeurs de TSH abaisses ou mme supprimes, il convient de mesurer aussi les valeurs des hormones thyrodiennes libres (fT4 et fT3) biologiquement actives, ce qui permet de distinguer entre une hyperthyrodie sous-clinique et manifeste (tab. 3). La mesure de fT4 seule suffit dans la majorit des cas, les hyperthyrodies fT3 isoles tant rares ( 5% de toutes les hyperthyrodies) [1]. La mesure des valeurs thyrodiennes totales (T4 et T3 totaux ) est peu informative, ces paramtres dpendant des modifications des taux de protines de transport.

Tableau 2. Classification des goitres selon lOMS.


Degr I Ia Ib Correspondance: Dr. Radko Fajfr Dpartement dendocrinologie et de diabtologie Hpital de lIle CH-3010 Berne Degr II Goitre palpable invisible lors du renversement de la tte visible lors du renversement de la tte Goitre visible avec une tte en position normale

Auto-anticorps antithyrodiens
La mesure des anticorps antithyrodiens permet le plus souvent la distinction importante des hyperthyrodies dorigines auto-immunes (maladie de Basedow ou thyrodite dHashimoto) des hyperthyrodies non auto-immunes (autonomie fonctionnelle). Les anticorps antiperoxidases thyrodiennes (anticorps Anti-Thy-

Degr III Goitre trs volumineux, dj visible distance

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Tableau 3. Constellation de laboratoire lors dhyperthyrodie primaire.


TSH Hyperthyrodie subclinique Hyperthyrodie manifeste diminu ou supprim supprim fT4 normal lev fT3 normal lev

Tableau 4. Prvalence des auto-anticorps antithyrodiens.


Personnes saines TPO-AB (MAB) TRAB TAB 1015% 12% 3% M. Basedow 4580% 70100% 1230% Thyrodites dHashimoto 8099% 660% 3560%

TPO-AB = Thyreoid-Peroxidase-Antibody (aussi: anticorps contre lantigne microsomial = MAC); TRAB = TSH-Receptor-Antibody; TAB = Thyreoglobulin-Antibody

roid-Peroxidase- ou AC-TPO) et les anticorps contre les rcepteurs TSH (AC-RT) doivent tre mesurs dans toute hyperthyrodie dorigine

Tableau 5. Diagnostic diffrentiel des hyperthyrodies.


Etiologies les plus frquentes Maladie de Basedow (= Graves disease) Autonomie fonctionnelle unifocale: adnome toxique multifocale/dissmine: goitre nodulaire toxique ou autonome Etiologies moins frquentes Thyrodites thyrodite subaigu granulomateuse de Quervain thyrodite dHashimoto (phase initiale) thyrodite subaigu lymphocytaire (post-partum, silencieuse) post actinique Substance contenant de liode mdicaments (par ex. Amiodarone) produits de contraste contenant de liode produits dsinfectants contenant de liode Etiologies rares Adnome de lhypophyse scrtant du TSH Rsistance hypophysaire aux hormones thyrodiennes Hyperthyrodie factice Transmise par lhCG durant une grossesse Cas rarissimes Hyperthyrodie lors de cancer thyrodien diffrenci Hyperthyrodie lors de tumeur (trophoblaste produisant de lhCG) Hyperthyrodie lors de goitre ovarien

indtermine. Le tableau 4 [2] rcapitule la prvalence des anticorps antithyrodiens chez les personnes saines et chez les personnes atteintes des deux pathologies thyrodiennes auto-immunes les plus frquentes (maladie de Basedow et thyrodite dHashimoto). Le test de stimulation TRH-TSH nest (plus) recommand comme outil diagnostic de routine et est rserv seulement certains problmes particuliers.

Imagerie mdicale
Ultrasonographie de la thyrode
Une ultrasonographie de la thyrode est indique en prsence de tout soupon clinique de nodule thyrodien. Un nodule thyrodien est dcel lultrasonographie chez 20% des personnes, mme en labsence de palpation clinique [3], et il faut donc poser gnreusement lindication cet examen. En prsence dun nodule volumineux (diamtre >23 cm) accompagn souvent de compression mcanique dbutante ou de cellules malignes (obtenues par ponction fine guide sous ultrasons), on optera le plus souvent pour une intervention chirurgicale indpendamment de ltiologie de lhyperthyrodie.

Scintigraphie thyrodienne
Une scintigraphie thyrodienne nest que trs rarement indique pour diagnostiquer une hyperthyrodie, la combinaison des rsultats cliniques, de laboratoire et dultrasonographie (ventuelle) permettant la classification tiologique de lhyperthyrodie dans la majorit des cas. Une scintigraphie peut tre utile dans les rares situations ou un diagnostic demeure incertain (anticorps antithyrodiens ngatifs, absence de manifestations extrathyrodienne, absence de nodules lultrasonographie).

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Diagnostic diffrentiel
Le diagnostic diffrentiel dune hyperthyrodie est large et comporte les maladies et la consommation de substances toxiques rsumes dans le tableau 5. Les tiologies les plus frquentes dune hyperthyrodie sont la maladie de Basedow et lautonomie fonctionnelle. Les thyrodites, telles la thyrodite dHashimoto ou la thyrodite de Quervain et les intoxications par des substances contenant de liode comme lamiodarone et certains produits de contraste sont dj moins frquentes. Des causes rares dhyperthyrodie sont les adnomes de lhypophyse scrtant de la TSH, une rsistance hypophysaire aux hormones thyrodiennes ou une hyperthyrodie factice (iatrogne). Une trs grande raret est une hyperthyrodie conscu-

tive un cancer thyrodien diffrenci, une tumeur scrtant du hCG ou un goitre ovarien.

Maladie de Basedow
La maladie de Basedow est une maladie autoimmune avec des manifestations thyrodiennes et extrathyrodiennes. Le diagnostic est le plus souvent pos entre 35 et 60 ans, les femmes sont environ 5 fois plus souvent atteintes. En plus de lhyperthyrodie, on trouve souvent un goitre diffus bilatral (jusque chez 90% des patients de moins de 50 ans), une orbitopathie endocrinienne est cliniquement vidente dans 50% des cas (figure 1). Une dermopathie prtibiale (myxdme prtibial) est prsente dans 12% des cas, une acropachie (largissement des phalanges distales en forme de pilon par paississement des tissus mous et noformations osseuses sous priostales) est rare (<1%) [4]. Les auto-anticorps antithyrodiens sont prsents chez environ 8090% des patients atteints de maladie de Basedow. Les anticorps antircepteurs TSH sont particulirement souvent prsents (dans 70100% des cas, tab. 4), et doivent tre particulirement recherchs en labsence de manifestations extrathyrodiennes. Si les manifestations extrathyrodiennes sont prsentes chez des patients hyperthyrodiens et/ou si des auto-anticorps antithyrodiens peuvent tre mis en vidence, il est permis de poser le diagnostic de maladie de Basedow. Mais, chez environ 5% des patients, il nest possible ni de mettre en vidence des manifestations extrathyrodiennes, ni des auto-anticorps anti-

Figure 1. Orbitopathie endocrinienne chez une patiente avec hyperthyrodie. (Tir de: Truniger B. Gegenstze. Schweiz Med Wochenschr 1997;127:1497.)

Tableau 6. Morbus Basedow ou thyrodite dHashimoto? Caractristiques des deux maladies thyrodiennes auto-immunes les plus frquentes.
Maladie de Basedow Clinique symptmes dhyperthyrodie orbitopathie endocrinienne (50%) myxdme prtibial(12%) acropachie (rare) Thyrode Auto-anticorps Imagerie Sonographie Scintigraphie Evolution Thrapie goitre diffus (90%) dimportance variable TRAB (70100%) TPO-AB (4580%) quasiment jamais ncessaire pour poser le traitement! chognicit du parenchyme thyrodien diminue diffusment; organe hypervascularis goitre diffus avec captation radioactive leve homogne sans traitement: hyperthyrodie persistante thyrostatiques (1er choix initial btabloquant dappoint; lors dchec des thyrostatiques: procd ablatif (opration ou radiothrapie liode) chognicit du parenchyme nettement diminue globalement; parfois, taches de diminution dchognicit diminution de la captation radioactive phase initiale hyperthyrodie(<46 semaines) passage en tat euthyrodien; volution en hypothyrodie (environ 5% par an) phase initiale dhyperthyrodie: le plus souvent pas de traite ment ncessaire; lors dhypothyrodie: substitution avec levothyroxine Thyrodite dHashimoto symptmes dhyperthyrodie possible initialement (phase initiale); volution souvent oligosymptomatique; finalement volution vers symptmes dhypothyrodie le plus souvent goitre diffus petit moyen, indolore, de consistance lastique TPO-AB (8099%) TRAB (660%)

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thyrodiens. Une scintigraphie peut aider claircir le diagnostic dans ces cas rares.

Autonomie fonctionnelle
Une autonomie unifocale plus rare (adnome toxique) est caractrise par un nodule isol de cellules autonomes tandis que le reste du tissu thyrodien fonctionne normalement, cest-dire sous contrle de la TSH. Lautonomie multifocale plus frquente est caractrise par plusieurs foyers autonomes qui peuvent, dans la forme extrme de forme dissmine, aller jusqu englober toute la thyrode. Une mutation activant le rcepteur TSH est souvent lorigine de lautonomie [5]. La forme clinique va du nodule solitaire (adnome toxique) jusquau goitre nodulaire (toxique). Lautonomie fonctionnelle devient particulirement frquente avec lge et est responsable de 7080% des hyperthyrodies dans cette classe dge. Si lon dcouvre un goitre uni/multinodulaire chez le patient hyperthyrodien vieillissant, on peut, en labsence danticorps antithyrodiens, conclure avec une grande probabilit une autonomie fonctionnelle. Une ultrasonographie avec ponction laiguille fine (du plus grand nodule thyrodien) est utile dans ce cas, un cancer thyrodien pouvant en plus exceptionnellement se dvelopper dans un adnome autonome [6].

(amiodarone), les produits dsinfectants et les produits de contraste radiologiques. En cas de doute anamnestique, une mesure de lexcrtion urinaire diode (dans les urines de 24 heures) permet destimer la surcharge en iode.

Hyperthyrodies rares
Si les investigations dune hyperthyrodie donnent des rsultats apparemment contradictoires (comme par ex. des valeurs de TSH normales chez un patient cliniquement hyperthyrodien), ou si les investigations ne permettent pas de classifier ltiologie dune hyperthyrodie, il faut songer lventualit dune forme dhyperthyrodie rare (tableau 5) et faire appel un spcialiste.

Traitement
Une hyperthyrodie manifeste est fondamentalement une indication traiter. Les seules exceptions sont les hyperthyrodies peu symptomatiques et autolimites dans le cadre de thyrodites, qui peuvent tre traites symptomatiquement sans faire appel une thrapie thyrostatique.

Maladie de Basedow
Lhyperthyrodie de la maladie de Basedow est habituellement traite en Europe contrairement aux Etats-Unis primairement par des thyrostatiques. On utilise des thionamides tels que Carbimazol, Methimazol ou Propylthiouracil (ils sont considrs quivalents dans la pratique clinique le dernier mdicament nomm nest pas disponible sur le march suisse) qui inhibent la synthse des hormones thyrodiennes. Ils semblent possder en plus des proprits immunosuppressives ou du moins immunomodulatrices, expliquant la diminution du taux danticorps antircepteurs TSH (TRAK) frquemment observe sous thrapie thyrostatique. Les thyrostatiques sont initialement doss hautes doses (Carbimazol 3045 mg par jour, Propylthiouracil 300450 mg par jour); aprs une premire rduction aprs deux semaines, le dosage est successivement adapt toutes les 46 semaines jusqu la normalisation des paramtres thyrodiens. Un tat euthyrodien est atteint dans le cas idal aprs environ 3 mois, et il est suivi par traitement dentretien avec la plus faible dose possible (510 mg Carbimazol ou 50100 mg Propylthiouracil par jour). Ce traitement dentretien est poursuivi au moins durant 9 mois, la dure complte du traitement allant donc de 12 18 mois. Les rcidives dhyperthyrodies surviennent le plus souvent dans les 36 premiers mois aprs la fin du traitement thyrostatique. Un nouveau traitement mdicamenteux est en principe pos-

Thyrodites
Les thyrodites comme la thyrodite subaigu de Quervain et la thyrodite lymphocytaire chronique dHashimoto peuvent dans un stade initial par la destruction du parenchyme thyrodien et la libration dhormones thyrodiennes prformes provoquer une hyperthyrodie. Il sagit presque toujours dun tat dhyperthyrodie transitoire (autolimite). Le diagnostic dune thyrodite de Quervain est simple lors de prsentation classique (douleur au niveau de la thyrode irradiant dans la mchoire, sentiment de malaise gnral, tempratures fbriles ou subfbriles, vitesse de sdimentation acclre). La distinction dune thyrodite dHashimoto (initialement en hyperthyrodie) avec une maladie de Basedow peut occasionnellement tre difficile (tab. 6). Lvolution permet le diagnostic, la phase dhyperthyrodie dune thyrodite dHashimoto ne durant que rarement plus de 4 6 semaines.

Hyperthyrodies induites par liode


Lapport diode haute dose peut dclencher une hyperthyrodie lors de maladie thyrodienne prexistante (goitre nodulaire, maladie de Basedow euthyrodienne, status aprs thyrodites entre autres exemples). Plus rarement, une hyperthyrodie liode peut galement tre induite en labsence de maladie thyrodienne dcelable [7]. Les facteurs dclenchant possibles sont les mdicaments contenant de liode

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sible lors de rcidive dhyperthyrodie (de nouveau sur 1218 mois). Une rmission durable aprs un traitement thyrostatique russi demeure une exception, seulement 3040% de ces patients seulement sont euthyrodes 10 ans aprs larrt du traitement [4] (nos propres rsultats, encore non publis, montrent des taux encore infrieurs). Les patients plus jeunes avec des goitres volumineux, une orbithopathie endocrinienne, des taux danticorps antircepteurs TSH levs, et les rcidives dhyperthyrodies aprs un traitement thyrostatique russi forment des groupes au pronostic particulirement dfavorable. Dans certaines situations, lassociation de thyrostatique haute dose avec la levothyroxine est possible, qui tirerait profit de leffet immunosuppressif des thionamides (block-replace regimen). Nous recommandons cette approche seulement lors dvolution insatisfaisante sous traitement thyrostatique conventionnel, elle est potentiellement greve de plus deffets secondaires indsirables et devrait donc tre rserve au spcialiste.

Quintessence
Le soupon clinique dune hyperthyrodie primaire est dabord vrifi par
la mesure de la TSH, la mesure supplmentaire des hormones thyrodiennes libres (fT4 obligatoire, fT3 le plus souvent superflu) permet destimer le degr de svrit de lhyperthyrodie.

Des effets secondaires sont prsents dans environ 1520% des traitements thyrostatiques. Les ractions les plus frquentes et les plus lgres sont des ractions allergiques cutanes, ncessitant un changement de mdicament (par ex. passage de Carbimazol au Propylthiouracil). Les effets secondaires graves comportent une agranulocytose, une hpatite cholstatique, une vasculite et un syndrome lupode. Ils apparaissent dans environ 3 cas sur 1000 et forcent le plus souvent arrter le traitement. En cas dchec du traitement mdicamenteux, il faut passer un traitement ablatif. Les arguments pour une approche chirurgicale sont les goitres volumineux (>4060 ml lultrason; un goitre de degr II selon lOMS, des signes de compression mcaniques, une orbithopathie endocrinienne ainsi que des contre-indications une radiothrapie au iode (comme par ex. une grossesse). On effectue le plus souvent une thyrodectomie subtotale ou near total; une thyrodectomie totale est ventuellement suprieure en cas dorbitopathie endocrinienne [8]. Une radiothrapie liode est prfrable lors de goitre plus petit (<40 ml), en labsence dorbitopathie endocrinienne, en labsence de signes de malignit ou lors dinoprabilit (par ex. comorbidit multiple).

Autonomie fonctionnelle
Le traitement des autonomies fonctionnelles est toujours ablatif, les traitements thyrostatiques ne permettant pas de gurison. Les critres de choix pour le type de traitement ablatif sont similaires ceux lors de maladie de Basedow. Ainsi les patients avec un gros goitre (nodulaire) (souvent accompagn de manifestation de compression) ou avec une suspicion de malignit (par ex. nodule solide de croissance rapide, suspicion de malignit la cytologie) seront de prfrence oprs. Une radiothrapie liode est recommande lors de goitres plus petits (taille des nodules <34 cm), en labsence de signes de compression, en labsence de soupons de malignit ou chez les patients inoprables. Les thyrostatiques sont utiliss comme prparation propratoire pour obtenir un tat euthyrodien. Un traitement thyrostatique au long cours peut aussi avoir sa place chez les patients griatriques polymorbides.

Les auto-anticorps antithyrodiens permettent de distinguer les formes de


pathologies thyrodiennes auto-immunes des formes non auto-immunes; les anticorps antircepteurs de la TSH sont caractristiques de la maladie de Basedow.

Les manifestations extrathyrodiennes comme lorbitopathie endocrinienne, le myxdme prtibial et lacropachie sont une preuve de maladie de Basedow.

Lhyperthyrodie de Basedow est traite primairement par des thyrostatiques. Les thionamides comme le Carbimazol ou le Propylthiouracil sont prescrits sur 1218 mois. En cas dchec du traitement thyrostatique, il faut recourir un traitement ablatif (chirurgical ou par radiothrapie liode).

Lautonomie fonctionnelle devient la forme dhyperthyrodie la plus


frquente avec lge; son seul traitement possible est ablatif (chirurgical ou par radiothrapie liode).

Les hyperthyrodies lors de thyrodites sont toutes souvent autolimites.


Un traitement thyrostatique nest presque jamais ncessaire dans ce contexte.

Thyrodites
La phase dhyperthyrodie dune thyrodite, tant autolimite, ne ncessite le plus souvent pas de traitement thyrostatique. Un traitement transitoire aux btabloquants peut tre utile chez les patients trs symptomatiques. Les anti-inflammatoires non strodiens sont utiliss pour les formes lgres et les glucocorticodes pour les formes svres de thyrodites

Lors dhyperthyrodies induites liode, il faut dabord arrter la source


et viter une exposition liode supplmentaire; lhyperthyrodie induite par lamiodarone est traite par thyrostatiques, au besoin associs au perchlorate ou aux corticostrodes (formes I ou mixte), les formes II exclusivement inflammatoires-destructives ncessitent un traitement par corticostrodes.

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de Quervain, une gurison survient ainsi le plus souvent dans les quelques semaines ou quelques mois.

Hyperthyrodies induites liode


Si une hyperthyrodie survient aprs une exposition liode, le mdicament concern doit tre arrt et une exposition supplmentaire liode vite. Dans le cas des hyperthyrodies induites par lamiodarone, il faut le remplacer par un autre mdicament (sans iode). Diffrentes formes dhyperthyrodies induites par lamiodarone ont t dcrites: une forme I, forme non destructive avec synthse excessive dhormones thyrodiennes, un forme II, forme inflammatoire-destructive avec libration excessive dhormones thyrodiennes, et une forme mixte. La forme I est traite par les thiona-

mides, mais souvent cela ne suffit pas, et il faut lassocier un traitement de perchlorate de potassium. Le traitement de la deuxime forme ncessite des corticostrodes, le plus souvent sur une dure de 23 mois (avec prednisone 40 mg par jour ou quivalent). Les formes mixtes sont traites par des corticostrodes et les thionamides (associs en plus au besoin avec le perchlorate de potassium). En cas dchec du traitement mdicamenteux, une thyrodectomie doit tre effectue [9].

Remerciements
Nous remercions le Dr Urs Gumann, spcialiste en mdecine interne et rhumatologie FMH, Berne, pour sa lecture du manuscrit et pour ses prcieuses suggestions.

Rfrences
1 Dabon-Almirante CL, Surks MI. Clinical and laboratory diagnosis of thyrotoxicosis. Endocrinol Metab Clin North Am 1998;27:2535. 2 Saravanan P, Dayan CM.Thyroid autoantibodies. Endocrinol Metab Clin North Am 2001;30:31537. 3 Tan GH, Gharib H, Reading CC. Solitary thyroid nodule: Comparison between palpation and ultrasonography. Arch Intern Med 1995;155: 241823. 4 Weetman AP. Graves disease. N Eng J Med 2000;343:123648. 5 Siegel RD, Lee SL. Toxic nodular goiter. Toxic adenoma and toxic multinodular goiter. Endocrinol Metab Clin North Am 1998;27:1518. 6 Intenzo CM, Park CH, Cohen SN. Thyroid carcinoma presenting as an autonomous thyroid nodula. Clin Nucl Med 1995;15:3134. 7 Roti E, Uberti ED. Iodine excess and hyperthyroidism. Thyroid 2001;11: 493500. 8 Bartalena L, Pinchera A, Marcocci M. Management of Graves ophthalmopathy: reality and perspectives. Endocrine Rev 2000;21:16899. 9 Martino E, Bartalena L, Bogazzi F, Braverman LE. The effects of Amiodarone on the thyroid. Endocrine Reviews 2001;22:24054.