COSTE-EFICIENCIA DE FSHr

Hospital Universitario 12 de Octubre (Madrid) Unidad de Reproduccin Humana

J.A. Ruiz Balda

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Historia de las Gonadotropinas

rFSH

Hipfisis
Yegua

uhMG uFSH uFSH-HP

rLH rHCG Pureza y actividad especfica Costo beneficio

(Buena inversin en salud)

Cerdo
FSH

FSH

1930s

1950

1970 1983

1993

1995

2003

Reacciones locales y efectos secundarios Reacciones Anticuerpos ECJ locales

Seguridad Eficacia

Consistencia

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GONADOTROPINAS
TRADICIONAL
COLECTA URINARIA

BIOTECNOLOGIA
Aislamiento genes que codifican la FSH

CULTIVO CELULAR
Clulas huesped de mamfero

PURIFICACION

SUBSTANCIA ACTIVA

PRODUCTO FINAL

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Precio de las Gonadotropinas

Gonal rFSH- UI = 0,35 Puregn rFSH- UI = 0,31 Menopur uHMG-HP UI = 0,22 Fostipur uFSH UI = 0,19

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Farmacoeconoma
1. Es la aplicacin de la evaluacin econmica para la utilizacin ms racional de los frmacos y procedimientos. 2. Prioriza la asignacin de recursos. 3. Introduce otros conceptos de evaluacin adems de los de Eficacia y Seguridad Se puede y debe evaluar cualquier decisin que implique una eleccin entre dos o ms opciones y que tenga una repercusin en la salud y en los recursos.

Contencin de costes

Eficiencia econmica

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La evaluacin econmica de las TRA Conceptos prcticos Eficacia: es el beneficio utilidad de una tecnologa o
medicamento en pacientes de una determinada poblacin bajo condiciones de uso ideales. De manera ideal, la medida de la eficacia se basa en los resultados de ensayos controlados con distribucin aleatoria (pregunta si el medicamento puede funcionar).

Efectividad: grado en el que una determinada intervencin,

procedimiento medicamento, puestos en prctica logran lo que se pretende conseguir para una poblacin determinada (resultados), en circunstancias clnicas habituales. Requiere tener evidencias, mide la utilidad. Lleva implcitos los conceptos de eficacia y aceptacin.

Eficiencia: La eficiencia puede definirse en trminos de

alcanzar el mximo beneficio en salud, con una determinada cantidad de recursos, (mnima cantidad de recursos para alcanzar un objetivo determinado).

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La evaluacin econmica de las TRA Conceptos prcticos

Eficaca: lo que dice la teora Eficiencia: lo que quiere la gerencia Efectividad: lo que es en realidad

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Mtodos de evaluacin econmica

COSTES EFECTOS en la SALUD

Anlisis de minimizacin de costes

(Demostrar la igualdad de efectos sobre la salud) (Comparar costes y elegir el ms barato)

Iguales Unidades de Efectividad (clnicos)

Anlisis de coste-efectividad Anlisis de coste-beneficio

(Problema : valoracin monetaria de efectos intangibles)

Anlisis de coste-utilidad

Efectividad (aos) corregida por calidad de vida (AVAC / QALY)

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Diseo de un anlisis Coste-Efectividad

Fuentes de informacin * Eficacia * Costes Herramientas

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

1. rbol de decisiones 2. Modelo (Markov) 3. Ajustes temporales Revisiones sistemticas 4. Anlisis incremental (plano) Meta-anlisis 5. Anlisis de sensibilidad Revisiones Retrospectivas (evaluacin de incertidumbre) Anlisis prospectivos 6. Resultados Panel de expertos Identificacin de los costes (directos, indirectos, intangibles) Cuantificacin de los costes

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Anlisis incremental (Plano de costo-efectividad)

SITUACIONES POSIBLES 1) Que la nueva terapia sea ms efectiva pero ms costosa. (NE) 2) Que la nueva terapia sea ms efectiva y menos costosa. (SE) 3) Que la nueva terapia sea menos efectiva pero menos costosa. (SO) 4) Que la nueva terapia sea menos efectiva y ms costosa. (NO)

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Anlisis de sensibilidad
Anlisis de sensibilidad : 1. Identificar parmetros con incertidumbre 2. Identificar rango de valores 3. Calcular resultados con diferentes valores del parmetro Valor umbral: El nivel de costos y efectos que son establecidos como aceptables Valores puntuales vs anlisis probabilstico Establecer diferentes escenarios (ms probable, peor y mejor)

Las conclusiones se considerarn robustas si las modificaciones realizadas en las variables ms importantes no producen cambios en los resultados

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Anlisis Costo-efectividad (eficiencia)

Quines son los actores?
1. 2. 3. 4. 5. Sistemas de salud (financiador, asegurador y promotor) Empresas farmacuticas (proveedor y promotor) Profesionales clnicos (consultores, buscan sponsor) Expertos en Frmaco-economa (tcnicos analticos) Patrocinadores ( Estados y Empresas farmacuticas)

El analista (experto en frmaco-economa), puede estar condicionado por los objetivos del patrocinador

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Destinatarios de los anlisis costo-efectividad (Tomadores de decisiones)

1. Organismos e individuos (profesionales de la salud) que deciden la cobertura o reembolso de prestaciones en la sanidad pblica. 2. Gestores sanitarios 3. Polticos 4. Mdicos prescriptores 5. Especialistas lderes de opinin 6. Consumidores (pacientes) Posibles sesgos / manipulaciones: a. Seleccionar opciones comparativas ineficientes b. No considerar todos los costos relevantes c. Inflar los costos (que no se producen en realidad) d. Inflar la utilizacin de recursos. e. Fuentes de informacin inadecuadas

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Modelo de Markov

El modelo econmico de Markov, es la representacin de la realidad con el que se intenta simular todas las posibilidades que pueden ocurrir. Se trata de un modelo probabilstico, utilizando la incertidumbre como parte del clculo.

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rbol de decisiones

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Fuentes de informacin

AO 1995 2000 2002 2003 2003 2005 2005 2012

AUTORES Daya Agrawal Daya y Gumby(18) Van Wely (9) Al-Inany (20) Al-Inany (8)

COMPARATIVO uFSH vs HMG uFSH vs HMG rFSH vs uFSH-HP rFSH vs uHMG rFSH vs uTODAS rFSH vs uHMG rFSH vs HMG-HP rFSH vs HMGHP,uFSH,uFSH-HP

ENDPOINT Embarazo clnico / ciclo Embarazo clnico / ciclo Embarazo clnico / ciclo

FAVORABLE uFSH (NO s.e) HMG (NO s.e) rFSH (SI s.e.) uHMG (NO s.e) rFSH (NO s.e) uHMG (NO s.e) uHMG-HP(s.e.) No diferencias

Embarazo clnico y RN
Embarazo clnico / ciclo Embarazo clnico y RN

Estudio MERIT
Van Wely (43)

Embarazo clnico y RN
Embarazo clnico y RN

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Comparacin: rFSH vs uFSH en TRA (de la misma empresa farmacutica) (2001) Como end point: embarazos clnicos 12 semanas Datos clnicos: Metaanlisis de Daya and Gunby (1999) y Registros FIVNAT (Francia); HFEA (UK), SART (USA) y opinin de expertos (rangos de probabilidad) Estimacin de costes: National Health Service (UK) y clnicas privadas Modelo matemtico: Markov , todos los acontecimientos en 3 ciclos de FIV-ICSI (frescos y congelados)- Estados de salud 61 (fresco) y 13 (congelados) Simulacin: 5.000 simulaciones Monte Carlo con una cohorte de 100.000 pacientes Resultados: Embarazos rFSH (40.575); uFSH (37.358). Costo por embarazo rFSH (5.906), uFSH (6.060). Coste incremental (4.148) por cada embarazo clnico adicional con rFSH Sponsor : Serono international Conclusiones: rFSH es ms coste-efectiva y eficiente que la uFSH
Daya S, Ledger W, Auray JP, Duru G, Silverberg K, Wikland M, Bouzayen R, Howles C, Beresniak A.: Cost-effectiveness modelling of recombinant- versus urinary-FSH in assisted reproduction techniques in the UK. Hum Reprod 2001; 16: 2563-2569.

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Anlisis de coste-efectividad en Espaa

Comparacin: rFSH vs uFSH en TRA (de la misma empresa farmacutica) (2002) Como end point: embarazos clnicos 12 semanas Datos clnicos: De los meta-anlisis randomizados y validacin por expertos de las probabilidades y Registro Cataln FIVCAT Estimacin de costes: Datos publicados y Clnicas privadas Modelo matemtico: Markov , todos los acontecimientos en 3 ciclos de FIV-ICSI (frescos y congelados) Tratamiento estadstica: todos los estados de salud en 3 ciclos de FIV-ICSI (3 frescos + congelados) Simulacin: 5.000 simulaciones Monte Carlo con una cohorte de 100.000 pacientes Resultados: Embarazos rFSH (42.811 3.218) vs uFSH (39.306 3.251)(p<0,0001). Costo por embarazo rFSH (19.739 1.857) vs uFSH (20.467 2.073) (p<0,0001) Ciclos necesarios para obtener un embarazo: rFSH (4,69) vs uFSH (5,21) Sponsor: Serono Espaa Conclusiones: Relacin coste-efectividad de la rFSH ms favorable que la uFSH en el SECTOR PRIVADO ESPAOL
Barri PN, Balasch J, Romeu A, Ruiz Balda JA, Daya S, et al.: Coste-efectividad de la hormona folculo-estimulante recombinante y urinaria en las tcnicas de reproduccin asistida en el sector sanitario privado espaol. Rev Iberoam Fertil 2002; 19: 195-202.

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Estudios de coste-efectividad en Espaa

Artculo con metodologa similar al anterior Modelo de Markow y simulacin en poblacin de 100.000 pacientes Anlisis coste-efectividad de las TRA en el sistema pblico de salud

Coste por embarazo: rFSH: 12.721 1.202 vs uFSH: 13.007 1.319 (p < 0.0001) Ciclos necesarios para obtener un embarazo: rFSH: 4,69 vs uFSH: 5,21

Relacin coste efectividad de la rFSH ms favorable que la de la uFSH en el SECTOR PUBLICO ESPAOL
Romeu A, Balasch J, Ruiz Balda JA, et al. Cost-effectiveness of recombinant versus urinary folliclestimulating hormone in assisted reproduction techniques in the Spanish public health care system. J Assist Reprod Genet. 2003;20(8):294300.

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Estudios de coste-efectividad en Espaa

Comparacin: rFSH vs uHMG en TRA (2005) Como end point: nacidos vivos Datos clnicos: 24.765 del registro Aleman (Ludwig-2.004) Estimacin de costes: Datos estimados a 2005 del estudio de Romeu para centros pblicos. Hosp.12 de Octubre de Madrid Modelo matemtico: Markov Sofware: DATA TREEAGE 3.5 para el anlisis de los datos. Tratamiento estadstica: Anlisis estadstico de los datos con SPSS v11 y Microsoft Excel 2003 Simulacin: 5.000 simulaciones Monte Carlo con una cohorte de 100.000 pacientes Resultados: Tratadas con rFSH logran RN en 0,57 ciclos menos que las tratadas con uHMG (<36 aos) En mujeres de > de 36 aos esta diferencia aumenta a 3,31 ciclos mas en tratadas con uHMG Conclusiones: La rFSH es una alternativa ms eficiente (coste-efectiva) que la uHMG Sponsor: Laboratorio Serono

Ruiz-Balda JA, Lpez JM, Prieto L.: Estudio de coste-efectividad de las tcnicas de reproduccin asistida en Espaa. Rev Esp Econ Salud 2005; 4: 96-102.

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Estudios de coste-efectividad en UK

Comparacin: rFSH vs uHMG-HP (2010) Como end point: recien nacido vivo Datos clnicos: 2 ECA MERIT (n=731) EISG (European and Israeli Study Group) (n=255) Estimacin de costes: British Medical Association, (2008). Modelo matemtico: todos los acontecimientos en 3 ciclos (frescos y congelados) Simulacin: modelo Monte Carlo con una cohorte de 30.000 pacientes Resultados: Tras 3 ciclos, la tasa acumulativa de nacido vivo fue de 53,7% para uHMG-HP vs 44,6% para rFSH (p<0.05) Coste medio por RN vivo en casa fue de 11.157 para uHMG vs 14.227 para rFSH (p<0.001) Conclusiones: Concluyen que: los costes por tratamiento de FIV y de RN vivo son menores con uHMG-HP que con rFSH, mantenindose variando los parmetros en un anlisis de sensibilidad probabilstica. En costos, permite 1 ciclo ms por cada 7 ciclos realizados. Sponsor : Ferring Pharmaceuticals
Wex-Wechowski J et al. HP-HgMG versus rFSH in treatments combining fresh and frozen IVF cycles: success rates and economic evaluation. Reproductive BioMedicine Online (2010) 21, 166 178

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Estudios de coste-efectividad en Espaa

uHMG-HP v s rFSH (2010) Datos del MERIT y del EISG en FIV/ICSI para resultados en agonista y de Bosch 2008 para antagonista Costes de muestra representativa de clnicas publicas (Romeu 2003) actualizado Modelo de cohorte simulada de 50.000 pacientes

Agonistas Coste medio por ciclo FIV rFSH: 4.417 vs uHMG-HP: 4.303 (p<0.001) Mediana de coste por RN vivo FIV rFSH: 16.047 vs uHMG-HP:12.820 (p<0.001) Similar tendencia en ICSI Antagonistas Media de costes por ciclo de tratamiento rFSH: 4.999 vs uHMG-HP: 4.846 Sponsor Ferring SAU

Mejor perfil de coste-efectividad para uHMG-HP en clnicas Pblicas de Espaa

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Estudio de coste-efectividad en Suecia

rFSH vs uHMG-HP (2013) Revisin de EC y metaanlisis (2013) Datos clnicos: 2010 Swedish IVF registry /Norwegian cohort study Costos 2 centros pblicos y 2 Privados de Suecia Simulacin de 3 ciclos de tratamiento cohorte de 10.000 pacientes No diferencias entre ambas ramas en nacidos vivos pero s un mayor nmero de ovocitos con rFSH (1.96 IC 95%: 1.02-2.90) y mayor nmero de ciclos con embriones congelados. El ahorro de coste por paciente en la rFSH fue de 315 Mayor eficiencia de rFSH vs uHMG -HP Sponsors: Ferring Pharmaceuticals, MerckSerono etc..
Wex-Wechowski J, Abou-Setta AM,. Economic evaluation of highly purified human manopausal gonadotropin versus recombinant human follicle-stimulatin hormone in fresh and frozen in vitro fertilization/intracytoplasmatic sperm-injection cycles in Sweden ClinicoEconomics and Outcomes Research (2013)

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Estudios de coste-efectividad en UK y Suecia

(2010) A favor uHMG

(2013) A favor rFSH

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Estudios de coste-efectividad en Grecia

Comparacin: rFSH vs uHMG-HP en TRA (2012) Como end point: Embarazos y nacidos vivos Datos clnicos: 24.764 del registro Aleman Estimacin de costes: Datos de 3 clnicas privadas y asesoramiento de expertos Modelo matemtico: Markov para 60.000 pacientes Simulacin: 5.000 simulaciones Monte Carlo en cohorte de 100.000 pacientes Resultados: Por cada 1.000 pacientes se obtienen 52 nacidos ms con rFSH Coste por ciclo: rFSH (4.365 ) vs uHMG-HP (3.815 ) Coste nacido vivo: rFSH (16.906) vs uHMG-HP (17.286) Coste incremental por nacido con rFSH se estim en 14.540 Conclusiones: La rFSH es una alternativa ms eficiente (coste-efectiva) que la uHMG-HP Sponsor: Laboratorio MerckSerono
Fragoulakis V, et al. Economic evaluation of alternative assisted reproduction techniques in management of infertility in Greece. Clinicoeconomics and outcomes Research (2012)

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HMG versus rFSH for ovulation induction in developing countries: a cost-effectiveness analysis based on the results of a recent meta-analysis.
Al-Inany HG, et al . Reprod Biomed Online. 2006 Feb;12(2):163-9. Comparacin: uHMG vs rFSH en paises en vas de desarrollo (2006) Como end point: Embarazo clnico Datos clnicos: Meta-anlisis (Al-Inany 2005) Estimacin de costes: Actividad privada en Egipto. Precio Gn: (precio de uHMG 0,64 EGP /UI y del rFSH (>60% superior) y debera tener un precio de 0,61 EGP para ser coste-efectiva. Modelo: Markov con simulacin de Monte Carlo en 100.000 ciclos Tratamiento estadstico: Anlisis de sensibilidad probabilstico Resultados: Coste por ciclo 13.946 EGP(uHMG) y 18,721 (rFSH) 4.565 embarazos ms con la uHMG / 100.000 ciclos

La estimulacin ovrica con uHMG es ms costeefectiva. Repercusin del precio de las Gn (sobre todo en pases en vas de desarrollo) en los ACE.

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Estudios de coste-efectividad en Australia

Comparacin: Grupos de edad materna (30-33; 34-37; 38-41; 42-45) y nmero de intentos (2010) Como end point: Embarazos y Nacidos vivos Datos clnicos: Australian and New Zealand Assisted Reproduction Database ao 2002 Estimacin de costes: Australian Institute of Health and Welfare. Tratamiento estadstica: Anlisis de sensibilidad probabilstico Resultados: El coste incremental por nacido vivo en mujeres grupo de edad (30-33) en su primero y tercer ciclo es AU$ 27.373 Y AU$ 31.986. En mujeres con edad superior a 42 aos el coste incremental por nacido vivo es AU$ 130.951 y AU$ 187.515 en sus primera y segunda tentativa. No estn incluidos los gastos de la HO ni las gestaciones mltiples. Mayor efecto en los costes la edad que n de de ciclos.

Griffiths A, Dyer SM, Lord SJ, Pardy C, Fraser IS, Eckermann S. A cost-effectiveness analysis of in-vitro fertilization by maternal age and number of treatment attempts. Hum Reprod. 2010;25(4):924931.

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1. 2.

3.

4.

5.

Estudio de costes farmacolgicos nicamente (autoinyector) Protocolos habituales (7) de estimulacin con Agonistas y Antagonistas, en normo,alta y baja respuesta, en monoterapia o pauta combinada. Dando por vlida la eficiencia de las rFSH (de manera general) en los anlisis de coste-efectividad realizados hasta la fecha, debera ser el costo farmacolgico de las dos FSH recombinantes, lo que inclinase la balanza hacia la ms econmica. Resultados: La diferencia del coste por ciclo: entre 43 y 292 Ahorro en coste farmacolgico entre el 6,8 y 17,5% segn pauta de estimulacin. Ahorro farmacolgico para la rFSH- Patrocinador: Schering-Plough- Organon Espaola

John Slof . Comparacin del coste de la estimulacin ovrica controlada con rFSH-alfa y rFSH- beta en presentaciones para autoinyector. Rev Iber. Fert: Vol. 27- n 5 - Septiembre-Octubre 2010

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Estudio de minimizacin de costes en Italia en IO

Comparacin: rFSH vs uFSH-HP en induccin de ovulacin (2006) Como end point: Nacidos vivos Datos clnicos: Los del estudio prospectivo y randomizado (Pauta 75 ui para cada brazo) Estimacin de costes: U.I. FSH requeridas en la estimulacin. Precio por vial de 75 U.I. Anlisis de minimizacin de costes (Coste por nacido vivo en nmero de viales) Resultados: Viales de uFSH 50% menos de precio/ Menor consumo de rFSH por ciclo Nmero de nacidos vivo superior en rFSH (30%). Coste por nacido rFSH(-10%) Conclusiones: La rFSH es una alternativa ms eficiente (coste-efectiva) que la uFSH-HP Sponsor: Laboratorio Serono
Revelli A et al. Recombinant versus highly-purified, urinary follicle-stimulating hormone (r-FSH vs. HP-uFSH) in ovulation induction: a prospective, randomized study with cost-minimization analysis. Reproductive Biology and Endocrinology 2006, 4:38

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Conclusiones
1. En las comparaciones de la rFSH con las uFSH en general, predominan los meta-anlisis con mayor eficacia de las recombinantes. 2. En la comparacin rFSH vs hMG-HP, en los grandes metaanlisis (Van Wely , Al-Inany) muestran, en trminos de embarazos clnicos o tasa de nacidos vivos por mujer, una tendencia no estadsticamente significativa favorable a la hMG-HP, por lo que no se puede concluir que sea mejor que la FSHr. 3. Sin embargo al incluir ciclos de congelados en los anlisis de coste-efectividad (Daya, Barri, Romeu, Wex), con simulaciones de un gran nmero de ciclos, la rFSH es ms coste-efectiva (mayor nmero de ovocitos y embriones).

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Conclusiones generales
1. Los profesionales en el momento actual, estamos comprometidos con la minimizacin de costos. 2. Los ACE son de gran ayuda en la toma de decisiones (no un sustituto) 3. Las diferentes conclusiones de los ACE, de manera general, dependen de sus promotores y ms si a la vez son proveedores del producto a comparar. 4. Aunque la repercusin de los medicamentos en el coste total del nacido vivo es importante (20-25%), el ahorro mayor se produce al limitar algunas indicaciones (edad, nmero de ciclos previos etc.); decisiones que pueden plantear problemas ticos. 5. Un medicamento costo-efectivo puede ayudar en: a. Disminucin del costo por ciclo realizado b. Menor nmero de ciclos para conseguir un embarazo c. Financiar ms tratamientos adicionales (mismos recursos)