BALANCE DE LA DESCENTRALIZACIN EN SALUD

Por Manuel Jumpa Santamara (1)

INTRODUCCIN
La descentralizacin es una promesa y una realidad. La promesa de un mundo ms equitativo y la realidad que se construye da a da. La descentralizacin como el ejercicio de distribucin del poder poltico hacia la bsqueda de equidad, integracin social y protagonismo del ciudadano [1], es una estrategia de modernizacin del estado que los pases latinoamericanos emprendieron en la dcada de los 80, con diversos resultados. En el Per, la descentralizacin es un proceso cuyos antecedentes datan de los inicios de la Repblica. Como elemento de modernizacin del estado, tiene un desarrollo ms reciente. Desde su formulacin en la Constitucin Poltica de 1979 ha tenido una evolucin trpida, producto del contexto poltico del Pas. En 31 aos ha sido lanzada, paralizada, relanzada y actualizada. Y sin embargo contina vigorosa dando sus primeros y prometedores pasos. En una primera etapa, desde el ao 1979 hasta el ao 2011 ha transferido funciones a 25 gobiernos regionales, quedando pendiente Lima Metropolitana. Desde el ao 2003, gobiernos regionales han sido elegidos democrticamente y han ejercido pleno dominio sobre su territorio. Este ejercicio poltico ha mostrado las bondades y las limitaciones de la descentralizacin que trataremos de analizar a continuacin.

BALANCE DE LA DESCENTRALIZACION
Transferencia de funciones
La Constitucin de 1979 establece la descentralizacin como forma organizativa del pas. En el ao 1984 se inicia la descentralizacin con el Plan Nacional de Regionalizacin y la aprobacin de la Ley de Bases de la Descentralizacin (Ley N 24650). En el ao 1992, el gobierno disolvi las Asambleas y Consejos Regionales (Decreto Ley N25432) con lo cual se detuvo el impulso descentralizador hasta el ao 2003 cuando un nuevo gobierno elabor el Plan de Transferencia, que luego se continua con los planes de los aos 2004, 2005, 2006. La transferencia de funciones a 25 gobiernos regionales culmina en el ao 2008. La transferencia de competencias se ha realizado en 25 regiones en el perodo 2003 2008 (Callao fue la ltima regin en acreditar sus competencias en enero del 2009). Queda todava sobre la

Director de la Oficina de Descentralizacin. Ministerio de Salud del Per

Pgina 1 de 7

mesa la transferencia de Lima Metropolitana, que no ha concluido el proceso que se desarroll entre enero y julio del 2010. En la hoja de Ruta de la Descentralizacin 2006, se program la transferencia de 37 facultades correspondientes a 13 funciones de los gobiernos regionales. En el caso de lo gobiernos locales, la transferencia de funciones empez con el Decreto Supremo N 077-2006-PCM que dispuso la transferencia de la Atencin Primaria de la Salud a los Municipalidades Provinciales y Distritales a partir del 1 de enero de 2007. La transferencia de los servicios de Salud al Rgimen Especial de la Municipalidad Metropolitana de Lima, prevista en la Ley Orgnica de Gobiernos Regionales (Ley 27867), se encarg a una Comisin Bipartita de Transferencia, la misma que se conform en el ao 2011 con 13 grupos de trabajo para coordinar los temas de asesora, apoyo administrativo y reas finales; las conclusiones de estas comisiones estn sujetas a una evaluacin, desde el tiempo transcurrido para su formulacin La transferencia de servicios de salud a la Municipalidad Metropolitana de Lima es un proceso lento y complejo que tomar el tiempo poltico necesario para hacerlo de manera consensuada. Lima es una Megalpoli, con una agenda de salud compleja y soluciones que exceden el tema de la transferencia de los establecimientos de salud y comprometen el esfuerzo del gobierno nacional, de los municipios distritales y del Municipio de Lima Metropolitana.

Fortalecimiento de la rectora del MINSA

En el nuevo escenario de rectora donde el MINSA ejerce la conduccin, la modulacin del sistema de salud, el MINSA est avanzando la reingeniera de su propia organizacin para ejercer el monitoreo, la fiscalizacin, la conduccin y los correctivos para el funcionamiento de las unidades descentralizadas en el marco de objetivos y metas nacionales Ejercer la rectora en el marco de la descentralizacin es un tema mayor. Como lo dice la especialista en Descentralizacin Sandra Doig, En el caso del proceso de descentralizacin peruano, el principal desafo que enfrenta el nivel nacional es asegurar que las polticas y objetivos nacionales, sobres los cuales tiene competencia exclusiva, sean ejecutados y cumplidos por instancias descentralizadas, autnomas poltica y administrativamente, a las que no se vincula jerrquicamente y respecto de las cuales no puede ejercer poder directo [2]. La vinculacin aludida se configura a travs de relaciones de responsabilidad compartida de las funciones de salud. La rectora se ejerce a travs del planeamiento, la regulacin, el financiamiento, la asistencia tcnica, el monitoreo y la aplicacin de medidas de modulacin. La descentralizacin muestra algunos avances que se muestran a continuacin. El MINSA ha definido una Hoja de Ruta de la Descentralizacin 2006 2011 que se ha cumplido en su mayor parte.

Pgina 2 de 7

Para el perodo 2001 2016 ha convocado a expertos para definir la nueva Hoja de Ruta 20112016, que recoja los avances y las lecciones aprendidas de estos aos. En el aspecto de la regulacin, el MINSA ha fortalecido su Autoridad Sanitaria Nacional. As, ha fortalecido su posicin en la regulacin de la venta y distribucin de medicamentos (Ley N 29459), en la regulacin de salud ambiental, en la reglamentacin de la construccin de hospitales seguros. El MINSA, asimismo, ha promovido la promulgacin de la Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud (Ley N 29344) y la Ley de Financiamiento del Aseguramiento Universal en Salud (Ley N 29761). Ms recientemente ha lanzado una iniciativa para la gestin nacional de recursos humanos en el primer nivel de atencin y en la formacin de especialistas mdicos. En el aspecto presupuestal, ha incorporado mayor presupuesto a las regiones, tanto para inversiones como para gasto corriente; entre el ao 2006 y el ao 2010, ha incrementado su presupuesto de 2 mil millones a ms de 5 mil millones, la mayor parte dirigida a las regiones. El Presupuesto asignado a programas estratgicos mediante el Presupuesto por Resultados (PpR) ha aumentado de 1,808 a 3,143 millones de Nuevos Soles entre los aos 2009 y 2011. La articulacin del nivel nacional con el nivel regional presenta aciertos y vacos. La articulacin existe pero an sin la fuerza y coherencia para conducir el sistema. Recientemente se han introducido cambios sustantivos para la articulacin con las regiones en funcin de objetivos: el Presupuesto Por Resultados (PPR) est ordenando la programacin de recursos hacia resultaos nacionales de manera eficiente. Todava falta un camino por recorrer en la asistencia tcnica, en los mecanismos de monitoreo y modulacin de los sistemas de salud regionales para hacerlos consistentes con una voluntad poltica nacional. El monitoreo de las funciones descentralizadas se realiza mediante el Sistema de Monitoreo y Evaluacin de Descentralizacin en Salud MED I que mide el grado de ejercicio de las funciones descentralizadas a los gobiernos regionales. Segn la medicin del MED I, las regiones tienen mayor experiencia en la provisin de servicios y menor experiencia en la conduccin y el planeamiento que en las funciones de apoyo, lo cual explica el bajo porcentaje de ejecucin de presupuesto y de inversiones materia de salud [3]. El MINSA ha desarrollado un instrumento de Supervisin Integral a tres niveles: direcciones regionales, hospitales y establecimientos de salud, orientado a medir aspectos de gestin, de atencin integral de la salud, la implementacin de las estrategias nacionales, las condiciones de las redes de atencin y la gestin de la calidad. Actualmente el enfoque de la supervisin se est encaminando a medir resultados de la gestin regional en

Descentralizacin en el nivel regional

La Ley Orgnica de Gobiernos Regionales (Ley N 27867), faculta a las regiones a organizar su sistema de salud con criterios propios y a designar funcionarios para la conduccin de las direcciones regionales. De acuerdo a esta norma, los gobiernos regionales iniciaron un proceso de actualizacin de la estructura gerencial de las direcciones de salud, reestructurndolas, cambindoles de categora a gerencias, creando Unidades Ejecutoras. En otros casos han
Pgina 3 de 7

fusionado las direcciones de salud con otras direcciones de educacin y de trabajo bajo el paraguas de la Gerencia de Desarrollo Social. Aunque el MINSA ha dado directivas generales para la organizacin de las Direcciones de Salud (Resolucin Ministerial N 566-2005/MINSA) cada regin tiene un modelo propio de organizacin para la atencin de su demanda. En referencia al establecimiento de prioridades de salud en el marco de polticas nacionales, los gobiernos regionales han establecido prioridades de acuerdo a sus necesidades regionales; en no pocos casos estas agendas han sido elaboradas mediante consultas a los ciudadanos, marcando una nueva poca en la relacin gobierno ciudadanos. El efecto positivo de esta priorizacin empieza a visualizarse en la disminucin de la desnutricin, en los mejores indicadores de mortalidad infantil y materna que muestran algunas regiones. Tambin se visualiza en la mejor distribucin de los recursos humanos hacia las zonas de menor cobertura, en las polticas de incentivos para lograr la permanencia de profesionales en zonas rurales. A pesar de estos avances, el dilema que atraviesan las autoridades de salud regionales es la competencia con otros sectores al interior del pliego regional para atender sus prioridades. Respecto de la gerencia pblica regional para la atencin de salud, los funcionarios regionales, tienen el reto de atender nuevas prioridades con el apoyo de frgiles sistemas de gerencia regionales y una experiencia gerencial limitada. Tal vez, esta sea una de las mayores debilidades de la gestin descentralizada que demanda una respuesta a partir de la profesionalizacin de los cuadros tcnicos, el establecimiento de reglas claras para el ingreso y permanencia en la gerencia pblica.

Coordinacin inter gubernamental

En el ao 2009 se instalaron las Comisiones Intergubernamentales sobre la base de las antiguas Comisiones de Transferencia, con la finalidad de analizar la situacin del ejercicio compartido de las funciones transferidas, disear un esquema de gestin descentralizada e identificar servicios pblicos y sus costos asociados[2]. El Sector Salud fue uno de los primeros en organizar una Comisin Intergubernamental el ao 2009 con participacin de 25 gobiernos regionales, representantes de los gobiernos locales y del Ministerio de Salud. La Comisin Intergubernamental de Salud (CIGS) es un espacio de concertacin peridica de polticas nacionales con los gobiernos regionales, un lugar de informacin y debate de temas sanitarios, financieros, de recursos humanos. Para los directores regionales, la CIGS debera facilitar ms la coordinacin de acciones en torno de objetivos polticos alineados con la asignacin de recursos; es decir una combinacin de temas estratgicos con temas operativos que orienten las acciones del gobierno nacional y los gobiernos regionales.

Pgina 4 de 7

NUEVA AGENDA DE LA DESCENTRALIZACION

Definicin de una nueva Hoja de Ruta para la descentralizacin.
La agenda 2006 2011, est agotada. El perodo 2012 2016 requiere una nueva agenda [4], sobre la base de los temas pendientes, pero con proyeccin a temas sintonizados con la situacin actual y futura del pas. El Per vive una transicin epidemiolgica desde un perfil donde predominan las enfermedades infecciosas hasta un perfil de predominio de las enfermedades no infecciosas. En la agenda de salud coexisten retos nuevos como el bienestar, la buena alimentacin, el cuidado del medio ambiente, la seguridad vial y personal, buenos hbitos de vida que no desplazan totalmente los antiguos temas: infecciones, enfermedades, rehabilitacin. La agenda de la descentralizacin no se agota con establecer las prioridades de salud. Tambin se relaciona con otros temas vitales para el Pas como el desarrollo del Aseguramiento Universal de Salud, la reforma del primer nivel de atencin, la reingeniera del Ministerio de Salud y las direcciones de salud regionales.

Fortalecimiento de la rectora del MINSA

El MINSA tiene que fortalecer sus instrumentos de conduccin del sistema de salud nacional: la regulacin, el financiamiento, la asistencia tcnica, la supervisin y la aplicacin de medidas correctivas. La conduccin estratgica del sector salud tendr que involucrar una mirada de mediano plazo para el planeamiento global de los recursos humanos, de la red de atencin primaria y especializada, para la ejecucin de inversiones y la asignacin presupuestal. En el corto plazo el MINSA tiene que alinear los procesos de financieros con los objetivos sanitarios nacionales; el Presupuesto por Resultados, la Ley de Financiamiento del Aseguramiento Universal, Un elemento clave para la rectora es contar con informacin confiable y actualizada de las funciones clave que ejercen las regiones; es necesario desarrollar un observatorio de los recursos y del desempeo de las regiones para el monitoreo constante y la adopcin de medidas correctivas.

Aumento de la capacidad de ejercicio pleno de las funciones transferidas

El MINSA ejerce la conduccin del sistema nacional de salud (MINSA, EsSalud, gobiernos regionales, sector privado) y su misin es superar el fraccionamiento del sistema de salud. Mejorar esta funcin rectora pasa por fortalecer su capacidad de planeamiento, de monitoreo y de modulacin del desempeo sectorial y regional. A esto se orienta la aprobacin antes del mes de setiembre de la Ley de Organizacin y Funciones del MINSA (LOF del MINSA) que definir la nueva estructura del MINSA para ejercer sus nuevas funciones. No solamente el MINSA, tambin los gobiernos regionales tienen que fortalecer su capacidad para el ejercicio de las funciones transferidas. Elementos claves en este sentido son el planeamiento de su espacio territorial social, la profesionalizacin de los cuadros gerenciales de las regiones (tarea sta en la cual la Autoridad Nacional del Servicio Civil SERVIR puede ser muy til) [2], la especializacin de su sistema de soporte gerencial, a los cuales el MINSA le brinda todo su apoyo
Pgina 5 de 7

Articulacin entre niveles de gobierno en funcin de objetivos nacionales

La articulacin entre el nivel nacional y los gobiernos sub nacionales tiene aspectos de concertacin y de vinculacin funcional. En el primer caso, tiene particular importancia ampliar la capacidad de la CIGS, para convertirla en un espacio de intercambio de informacin, de sincronizacin de estrategias alrededor de objetivos nacionales, de alineamiento de recursos y de nivelacin de expectativas. Sin duda, el reto mayor es la concertacin de temas de contenido estratgico y de temas de rpida aplicacin operativa, a los cuales se comprometan realmente los miembros de la CIGS. Adicionalmente a la CIGS, es clave la vinculacin de sta con el Consejo de Coordinacin y los Comits Regionales del Consejo Nacional de Salud. Los Comits Regionales convocan a todos los sectores de salud presentes en una regin y toman decisiones que comprometen al conjunto del sistema de salud regional. Ellos pueden hacer viable los acuerdos adoptados por la CIGS. En el segundo caso, la relacin funcional con las regiones se da mediante la asistencia tcnica del MINSA. La asistencia tiene que buscar el alineamiento de polticas pblicas, herramientas tcnicas y asignacin presupuestal en funcin de objetivos sanitarios nacionales. La asistencia tcnica que brinda el MINSA tendr una reorientacin para mejorar la articulacin de sus estrategias hacia objetivos concertados con las regiones. La asistencia tambin se dar en el campo de la generacin de capacidades en los equipos tcnicos regionales, mediante formas de capacitacin en servicios y un enfoque de identificacin solucin de problemas.

COLOFN
Descentralizacin: promesa y realidad. El balance de la descentralizacin muestra sus resultados alentadores, a pesar de su juventud. El aprendizaje realizado en estos aos permitirn a los gestores pblicos, nacionales y regionales, a mejorar la vinculacin del nivel nacional y regional, a usar de mejor manera los instrumentos de modulacin para la conduccin del sistema integral; a incidir en los aspectos clave de la gestin tales como la profesionalizacin de los cuadros gerenciales, el fortalecimiento de los sistemas de soporte gerencial. Pero, sobre todo, nos alentar a confiar en la posibilidad que los peruanos podemos alcanzar metas superiores con esfuerzo, inteligencia y pensando en aquellos seres a quienes les dedicamos nuestras mejores horas: nuestros seres queridos.

Lima, 28 de febrero del 2012

Pgina 6 de 7

BIBLIOGRAFA
1. 2. Ugarte, M., Formulacin de la Propuesta Tcnica para el Desarrollo y Fortalecimiento de la Descentralizacin en Salud, PARSALUD, Editor 2011, PARSALUD: Lima p. 198. Doig, S., Formulacin y Actualizacin de la Hoja de Ruta para la Descentralizacin de la Funcin Salud y Propuesta de Agenda para el Fortalecimiento del Proceso de Descentralizacin PARSALUD, Editor 2011 PARSALUD: Lima. p. 200 Pginas. POLSALUD, Balance de la Descentralizacion en la Institucionalidad en Salud , in PolSalud, U.P.P.e. Salud, Editor 2011, POLSALUD: Lima. p. 140. MINSA, Plan Operativo Anual 2012., O. Descentralizacin, Editor 2011, Oficina Descentralizacin Lima. p. 17 pginas.

3. 4.

Pgina 7 de 7