Revista de Logopedia, Foniatra y Audiologa (2013) 33, 36-49

Revista de

LOGOPEDIA, FONIATRA y AUDIOLOGA

www.elsevier.es/logopedia

CASO CLNICO

Acercamiento a la voz humana, su siologa y rehabilitacin

Mara Bego na Fernndez Canal
Mezzosoprano/Logopeda por la Universidad Complutense de Madrid, Madrid, Espa na Recibido el 18 de septiembre de 2011; aceptado el 7 de marzo de 2012 Disponible en Internet el 15 de octubre de 2012

PALABRAS CLAVE
Autopercepcin vocal; Fatiga vocal; Protocolo de observacin; Rehabilitacin; Uso profesional de la voz

Resumen El presente estudio supone una aproximacin a la voz, su fenomenologa y rehabilitacin, a travs de la investigacin de un caso nico con diagnstico de disfona por presencia de quiste en cuerda vocal (CV) derecha debido a abuso y mal uso vocal en una mujer de 29 a nos profesora de Educacin Primaria con especialidad en msica. Lo que aqu se plantea es un tipo de intervencin de entre todos los posibles para la rehabilitacin de patologa vocal. La terapia presentada en este estudio est basada y desarrollada a travs de una concepcin holstica del ser humano, partiendo del propio dise no, para su rehabilitacin. Para ello, se han dise nado: un protocolo de observacin para el profesional logopeda, compuesto por una serie de tems relativos a la anatoma y siologa del cuerpo humano y su inuencia en la fonacin, y otro protocolo de autopercepcin de la voz por parte del paciente y cmo esta afecta a la efectividad de la terapia. Se ha utilizado para este estudio, un dise no A-B-A-B y se han analizado los resultados. Se ha establecido un tratamiento en 2 fases: 1.- Intervencin sobre la postura y la respiracin, en base al protocolo de observacin, y teniendo en cuenta las respuestas del paciente al protocolo de autopercepcin de la voz. 2.- Intervencin sobre la acstica de la voz, sobre la base de la postura y la respiracin. La autopercepcin de la voz por parte del paciente ha sido variable control para decidir la eciencia de la rehabilitacin. 2011 AELFA. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS
Self-perception; Vocal fatigue; Observation protocol; Rehabilitation; Professional use of the voice

An aproach to the human voice, its physiology and rehabilitation

Abstract The present study focuses on an innovative approach to the human voice, its physiology and rehabilitation. We present a single case study of a 29-year-old woman with a diagnosis of dysphonia, who worked as a music teacher in an elementary school. The patient had a cyst on her right vocal cord due to voice abuse and misuse. In this article, a specic type of procedure is proposed for the rehabilitation of vocal disorders. This procedure is based on and developed by means of a holistic view of human beings for their rehabilitation. An observation protocol for the speech therapist was designed, which included a series of items related to the anatomy and physiology of the human body and their inuence on phonation. Another protocol for vocal self-perception by the patient and its impact on the effectiveness of the therapy was designed. An A-B-A-B design methodology was applied and the results were fully analyzed. Two treatment phases were established: (1) posture and breathing rehabilitation therapy based on the

Correo electrnico: musikbego@hotmail.com 0214-4603/$ see front matter 2011 AELFA. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.rlfa.2012.03.006

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observation protocol, and considering the patients responses to the vocal self-perception protocol, and (2) voice acoustic rehabilitation therapy based on the patients posture and breathing. Patient scores on the vocal self-perception evaluation were used to assess the effectiveness of the intervention. 2011 AELFA. Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.

Introduccin
En las ltimas 2 dcadas ha habido un aumento considerable de estudios e investigaciones relacionadas con el abuso y mal uso vocal, y cmo esto afecta de forma alarmante a sectores de la poblacin como los maestros de educacin primaria (Russell, Oates y Greenwood, 1998; Thomas, De Jong, Cremers y Kooijman, 2006; Mesquita de Medeiros, Sandhi y Avila, 2008; De Medeiros, Barreto y Assunc ao, 2008). De todos es sabido, que este sector de la poblacin en continuo aumento tiene un alto riesgo de sufrir problemas vocales que tendrn consecuencias sociales, emocionales y psicolgicas y por supuesto profesionales (Iliomaki, Leppanen, Kleemola, Tyrmi, Laukkanen y Vilkman, 2009). Por el contrario el uso efectivo de la voz, supone una herramienta de comunicacin en el aula, ayuda al aumento de la autoestima del profesional y minimiza las consecuencias sociales y econmicas de los problemas de voz, as como las necesidades de ciruga y un aumento general de la salud (Halpern, Spielman, Hunter y Titze, 2009). La evaluacin perceptual de la voz est considerada como un aspecto esencial del diagnstico convencional, con relevancia en la mayora de las patologas vocales (Rodrguez-Parra, Casado, Adrin y Buiza, 2006), sin embargo, existen algunas limitaciones asociadas con este mtodo que inuencian claramente su utilidad clnica (Orlikoff y Kahane, 1991; Kreiman, Gerratt, Kenpster, Erman y Berke, 1993), como son los problemas con las escalas de validacin y rehabilitacin, en particular para aquellos cuadros que van de leve a moderado (Awan y Ensslen, 2010); la falta de credibilidad para propuestas mdico-legales y en general todos los efectos intrusivos de las caractersticas de la voz y el habla que es necesario contemplar para un completo anlisis vocal (De Krom, 1995; Awan, 2001). Aunque existe una extensa literatura sobre dise nos de herramientas para la deteccin de la fatiga vocal y posibles patologas, un problema que se plantea en cuanto al dise no de programas de rehabilitacin, es el de decidir la duracin de la terapia y las caractersticas de la misma. Algunos estudios proponen que la motivacin del paciente a la hora de realizar la terapia es fundamental y que el porcentaje de asistencia del usuario es mayor si la terapia es individual (Halpern et al., 2009), pero las evaluaciones a nivel clnico tradicionalmente llevadas a cabo para la rehabilitacin de la voz no son sucientes para sentar las bases de una terapia efectiva, ya que la voz se ve inuenciada por aspectos de difcil cuanticacin como seran los aspectos psicolgicos, emocionales y de personalidad (Awan y Ensslen, 2010). Esto hace que se plantee la cuestin de cules son las mejoras en la voz tras una terapia vocal, as como el tiempo de duracin de la misma. Los resultados de estos estudios no han sido del todo denitivos o claricadores, ya que los aspectos a evaluar son demasiados y no existen al da de hoy

herramientas lo sucientemente contrastadas para que resulten satisfactorias en el tratamiento de la voz (Timmermans, De Bodt, Wuyts y Van de Heyning, 2004;Awan y Roy, 2005, 2006, 2009). Estos estudios revisados plantean diferentes acercamientos a la voz: denir cules son las caractersticas principales de los cambios en la voz ms relacionados con la disfona, a travs de protocolo Teatinos, concebido ms como instrumento de evaluacin que como mtodo de intervencin (Rodriguez-Parra, Adrin y Casado, 2007); establecer relaciones entre las estructuras vocales, las presiones de aire y la posicin crneocervical, como caractersticas que inuyen en la proyeccin vocal pero sin establecer una rehabilitacin o reeducacin de estas estructuras, en relacin con plantear un tipo de entrenamiento vocal (Miller, Gregory, Semple, Aspden, Stollery y Gilbert, 2005; Titze, 2001; Titze, 2006; Titze, Hunter y Svec, 2007). La imposibilidad de hablar en voz baja sin susurro, ha sido considerado un marcador para detectar disfonas y ampliamente estudiado en la literatura cientca (Halpern et al., 2009), sin embargo, estas investigaciones hacen referencia a las evaluaciones clnicas de la voz, consistentes en analizar datos como cambios en la frecuencia fundamental (Fo), Shimmer, Jitter, entre profesionales de la voz sanos y con patologa vocal como base para establecer un tipo de rehabilitacin (Roy, Gray, Simon, Dove, Corbin-Lewis y Stempe, 2001), concluyendo que existen muchas diferencias individuales dependientes de las condiciones ambientales, el porcentaje de ruido del entorno y algunas caractersticas personales difciles de evaluar desde un punto de vista clnico, adems de diferencias signicativas en cuanto al gnero (Vilkman, 2004). De acuerdo con algunos estudios, los ejercicios de calentamiento vocal seran imprescindibles para preparar las cuerdas vocales para la actividad diaria, incluyendo ejercicios de estiramiento y motilidad cordal junto con aquellos especcos de fonacin y habla (Heuer, Rulnick, Horman, Perez, Emericn y Sataloff, 2006). Estas investigaciones se basaron en estudios anteriores que proponan un entrenamiento vocal basado en ejercicios que proporcionaran unas bases de higiene vocal para profesionales de la voz sin patologa. Otra de las herramientas comnmente utilizadas en la rehabilitacin de patologa vocal es la evaluacin auditiva perceptual (Oates, 2009); sin embargo se plantea la excesiva subjetividad de esta referencia para que sea suciente en la elaboracin de programas de rehabilitacin vocal (Webb, Carding, Deary, Mackenzie, Steen y Wilson, 2004). A travs de modelos acsticos multiparamtricos (Kreiman et al., 1993; Sutter y Meijer, 1996; Timmermans et al., 2004; Awan y Ensslen, 2010) basados en el ndice de Severidad en Disfona (Severity Voice Index SVH) (Gomes da Costa, Martins, Araujo y Farias, 2009), como instrumento de percepcin vocal, se han planteado diferentes tipos de entrenamiento vocal en personas con y sin patologa, suponiendo una mejora en las caractersticas de

38 Fo, baja intensidad y tiempo mximo de fonacin y jitter (Hunter y Titzer, 2010); sin embargo arma que la rehabilitacin de patologa vocal necesita de un modelo que pueda ser usado para diferentes patologas vocales y que contenga todas aquellas caractersticas que las denen (Awan, 2008); Hazlett, Duffy y Morread, 2011). En 9 de los estudios revisados se muestra que el entrenamiento vocal mejora signicativamente el estado de la voz (De Bodt, Wuits, Van de Heining y Croux, 1997; Orlikoff, Dejonckere, Dembowski, 1999; Passa, Oates y Dacakis, 2007; Bovo, Galceran, Petruccelli y Hatzopoulos, 2007; Rodrguez-Parra, Adrin y Casado, 2009; Portone-Maira, Wise, Johns y Hapner, 2011; Hazlett et al., 2009; Van Lierde, Dhaeseleer, Baudonck, Calis, De Bodt y Behlau, 2011; Titze et al., 2007; Van Pierde, Calis, Dhaeseleer, Deley, Derke y Herregods, 2010) aunque las mediciones no siempre muestran este resultado en todos los casos. Recientes investigaciones se reeren tambin a la relacin que podra existir entre la diferente severidad de las disfonas y el entrenamiento vocal, demostrando que la terapia vocal incrementa la capacidad de realizar satisfactoriamente las actividades laborales relacionadas con el uso de la voz (Oates, 2009). Estos estudios correlacionan con otros anteriores llevados a cabo por Timmermans, De Bodt, Wuyts y Van de Heyning, (2005); Sutter y Meijer (1996) quienes concluyen que el descenso en el tiempo de fonacin est directamente relacionado con la disminucin de la resistencia gltica y la laxitud de las cuerdas vocales debido a posturas incorrectas. En estudios que hacen referencia expresa al estado muscular abdominal y a la postura, basada en las teoras de Pilates, Alexander, Rolf, arman la inuencia de la musculatura periabdominal sobre la espina dorsal, las consecuencias negativas que esto tendra para la musculatura cervical y consecuentemente para el posicionamiento de la cabeza y la zona escapular (Rubin, Macdonald y Blake, 2011; Collyer, Kenny y ARcher, 2011), conclusiones que correlacionan con estudios anteriores (Hodges, Ganderia y Richardson, 1997; De Troyer, Estenne, Ninane,Van Gansbeke y Grorini, 1990) que investigaron sobre la inuencia de la musculatura periabdominal y la proyeccin vocal, resumiendo que un tiempo prolongado en estado de sedestacin incorrecta provocara una elevacin de la musculatura escapular, un debilitamiento de los msculos exores del cuello y rigidez en los msculos extensores. Otro factor determinante apuntado por las diversas investigaciones es, cmo el usuario de la voz percibe la ecacia de su voz o el uso que hace de ella. Cuando se compara la autopercepcin de la voz con los resultados del anlisis fonitrico o la percepcin auditiva de otras personas diferentes del usuario, los investigadores encuentran que no correlacionan los resultados en ninguno de los parmetros (Ilomaki et al., 2009). Esto se complementara con estudios posteriores que analizan como factor determinante del xito de la terapia vocal, la autopercepcin de la voz por parte del usuario (Barreto, Avila, Mesquita de Medeiros, Neiva de Menezes, Caldas y Crtes, 2011). En base a estas consideraciones, se ha dise nado un modelo de intervencin en 2 fases: 1.- Sobre la base de la reeducacin de la postura y la respiracin y 2.- Sobre la base de la reeducacin acstica. Adems, como complemento a este dise no se aportan en primer lugar un protocolo de observacin (Anexo 1) para el profesional logopeda, como base para establecer una primera intervencin en postura y

M.B. Fernndez Canal respiracin; y en segundo lugar, un cuestionario (Anexo 2) que deber de rellenar el paciente en cada fase de la evaluacin, integrado por informacin sobre su autopercepcin vocal, postural y respiratoria, en relacin con la satisfaccin o no de su efectividad vocal; as como algunos tems referidos a rasgos psicolgicos y de personalidad que, como apuntan las investigaciones revisadas, son relevantes para el dise no de un programa de intervencin ecaz. Ya que uno de los factores que preocupa a la comunidad investigadora es el tiempo de duracin de la terapia como determinante para decidir si un programa de intervencin es o no eciente, algunas consideraciones relacionadas con este hecho han sido tomadas en consideracin y analizadas en este estudio. Este estudio es de caso nico, referido a una mujer de 29 a nos maestra de Educacin Primaria.

Descripcin del caso

MLF es una mujer de 29 a nos, profesora de Educacin Primaria con especialidad en msica. Trabaja en colegio pblico en la provincia de Madrid. Vocalista de su propio grupo, escribe las letras de sus canciones y hace conciertos en bares y salas de concierto. Estilo de msica: pop espa nol. Persona impulsiva y nerviosa. Muy habladora. Hace frases muy largas y agota el aire antes de acabar; el volumen de su voz es muy elevado, llegando en ocasiones a gritar, apoyando sus vocalizaciones en gestos excesivos y movimientos bruscos de todo su cuerpo. Tiene respiracin bucal, aunque dice no tener problemas de sinusitis ni alergias. Mucha facilidad para resfriarse: sus catarros duran al menos 2 semanas y puede ocurrir que tenga un resfriado detrs de otro con mucha tos y mucosidad. Tendencia a las emas. Se presenta en consulta con el objeto de recibir clases de tcnica vocal cantada con el n de mejorar su actuacin musical dentro del grupo y adquirir destrezas tcnicas en relacin con el canto.

Valoracin logopdica inicial

La descripcin del evaluador parte de la observacin y de los resultados obtenidos en los protocolos de observacin y autopercepcin, las pruebas fonitricas y las muestras de voz realizadas. Exploracin vocal: voz aireada con dicultad evidente para la fonacin; ataque gltico duro y golpe gltico al nalizar la fonacin; voz agravada en varios tonos por debajo de su voz natural (alteracin en la frecuencia fundamental); apoyo excesivo a la fonacin mediante gestos y movimientos compulsivos de todo el cuerpo (fonacin de esfuerzo por imposibilidad de cierre gltico). Exploracin fsica: presencia de lordosis lumbar con consiguiente retroversin de la pelvis, hiperestiramiento de las corvas de las rodillas y desplazamiento del eje corporal vertical. Peso del cuerpo apoyado la mayor parte del tiempo en extremidad inferior izquierda con el consiguiente bloqueo de la articulacin sacroilaca. Tensin larngea extrema con reduccin notable del eje anteroposterior larngeo. Tendencia a desplazar el mentn hacia adelante (tensin excesiva de la articulacin temporomandibular) en fonacin (probablemente para intentar compensar el esfuerzo larngeo) con la consiguiente aparicin de lordosis cervical.

Acercamiento a la voz humana, su siologa y rehabilitacin Exploracin acstica: voz gritada y estridente, con esfuerzo, tendente a agravarse a medida que habla: al cabo de 15/20 min, se provoca frito vocal (fenmeno que consiste en frotar las cuerdas vocales de forma continuada y patolgica por exceso de tensin larngea o cansancio vocal). Ataques decientes, afectando a la inteligibilidad de una o 2 slabas de cada inicio de frase. Esto haca que su voz proyectase hacia adentro provocando problemas para ser oda y entendida. Respiracin inecaz, alta (costo-clavicular) que la obliga a parar de cantar por falta de aire. Respiracin nerviosa y rpida con total ausencia de propiocepcin corporal, a pesar de haber sido bailarina clsica, cosa que aporta an ms dicultades debido al estrechamiento del costillar y el bloqueo abdominal. Ante las evidencias presentadas, se le pide realice una revisin larngea por parte de su mdico ORL y el estudio de voz pertinente. La revisin se realiza en el Hospital 12 de Octubre, en el mes de marzo del 2010. Se realiza estudio de voz (frecuencia fundamental y parmetros acsticos) a travs de laringoscopio rgido con luz estroboscpica para visualizar el movimiento de las cuerdas en todas las fases y el estado del epitelio. Se descubre lesin en CV derecha: quiste en tercio medio y lesin contralateral incipiente.

39 vocal) y pasando a fase de rehabilitacin de la lesin antes de comenzar con las clases de tcnica vocal para el canto. Se dise n una intervencin basada en los protocolos adjuntos y adaptada a las necesidades del paciente. Se procedi en un primer momento a reajustar el estado postural del paciente en 3 puntos fundamentales: la relacin cabeza/cuello/espalda, la articulacin sacroilaca y el apoyo plantar, como base necesaria para mejorar la respiracin. Primero se trabaj la postura en estado de sedestacin, dndole al paciente algunas informaciones sobre cul es el dise no corporal humano desde un punto de vista anatmico y siolgico. Aplicando algunos principios de tcnicas de reeducacin postural como Pilates o Alexander, se le dieron al paciente direcciones para el movimiento y el uso correcto de las articulaciones. Se trabaj sobre todo el estado de la articulacin atlanto-occipital, con el objetivo de no jarla y permitir desbloquear la cabeza, quitar tensin en el cuello y permitir el ensanchamiento de la espalda. En un segundo momento (tambin en sedestacin), se trabaj el apoyo de la voz a travs del estado abdominal y periabdominal del sujeto: aqu se intent dar al paciente sensaciones corporales estimulando el uso de los abdominales/lumbares y msculos adyacentes. Para ello se ejercit el uso de las oclusivas como la /p/ mantenida que proporciona una sensacin de tonicidad lumbar-abdominal que ilustra muy bien la relacin entre apoyo y fonacin. Paralelamente a este trabajo, se fue incorporando la respiracin eciente de manera indirecta, intentando que esta fuera natural y no provocada. No se realizaron ejercicios de respiracin, basndonos en la idea de que la respiracin es innata y nos conecta a la vida, por tanto no se aprende, sino que se recupera (idea esta, compleja para el paciente que tiene por costumbre decidir cundo respira). A medida que la postura iba mejorando, su respiracin mejoraba tambin: el hecho de crear espacios dentro del cuerpo hace que los pulmones tengan ms capacidad de aire, que el diafragma realice un recorrido ms completo y que la respiracin sea ms profunda y satisfactoria. Cuando esto ocurre, la sensacin es que uno respira hasta el mismo perin, sensacin que nos ayudar ms adelante a comprender la relacin respiracin/fonacin. Se comenzaron a realizar ejercicios de soplo mantenido: Dejar que el cuerpo respire y comenzar a echar aire como si se soplara a travs de una pajita. Realizar el mismo ejercicio con diferentes consonantes como pueden ser la /O/ o la /f/ que interponen un peque no freno a la salida del aire y el paciente puede controlar la cantidad de aire que expulsa en cada momento. Estos ejercicios nos servirn para que el paciente interiorice la idea de columna de aire necesaria ms adelante para una sana fonacin. A partir de este momento, se podrn empezar a realizar ejercicios trasformando el aire en sonido, a travs del uso de las vocales.

Metodologa
La intervencin ha sido realizada en 2 sesiones semanales de 45 min de duracin, distribuidas en 2 fases: la primera consistente en trabajo postural y respiratorio (duracin aproximada 20 min) y una segunda centrada en la acstica de la voz (duracin aproximada 20 min). La duracin de las sesiones y el tiempo dedicado a cada actividad se han establecido teniendo en cuenta el ndice de fatiga y la capacidad de atencin del paciente, ya que superado este tiempo estimado, el sujeto muestra frustracin al no poder interiorizar ms informacin. La metodologa utilizada para esta rehabilitacin ha sido la de favorecer la propiocepcin por parte del sujeto de toda la informacin suministrada, a travs de un sistema multisensorial que favorezca la integracin del contenido de la terapia. Para ello se ha trabajado primeramente en camilla, en segundo lugar sentada y nalmente de pi, con el n de que el paciente interiorice tanto el estado muscular de su cuerpo como la respiracin, en todas las actitudes posturales posibles. Para la acstica de la voz, se ha seguido el mismo procedimiento (en camilla, en silla y de pie), partiendo de la imitacin y moldeando el sonido progresivamente hasta la produccin espontnea del sujeto.

Intervencin
El tiempo total de duracin de la terapia fue de 10 meses (exceptuando los 2 meses de retirada). La rehabilitacin del quiste en CV dur 4 meses, pero como demuestra este estudio, la terapia vocal va ms all de la rehabilitacin de la patologa. Si todos aquellos comportamientos que causaron la lesin, persisten, la rehabilitacin no ser denitiva. Ante el descubrimiento de la lesin en CV derecha se realiz un cambio de estrategia en el tratamiento desvindose del motivo principal de consulta (aprendizaje de tcnica

40 Tras 2 meses de trabajo postural y respiratorio sin apenas fonacin, se empezaron a introducir las vocales: Tras evaluar las vocales, se escogi trabajar con la /i/ y la /u/ primeramente, introduciendo poco despus la //. En un primer momento era imposible trabajar con /e/, /o/ y /a/ debido a la imposibilidad de cierre cordal provocado por la lesin. Los ejercicios consistan en usar la columna de aire descubierta en los ejercicios de soplo, pero cambiando el aire por sonido. Objetivos: 1. Trabajar desde el apoyo a travs de la tonicacin abdominal y periabdominal, para quitar tensin en cuello, escpulas y omplatos, dejando paulatinamente de usar los msculos de cuello y hombros. 2. Que el paciente interiorice la sensacin de relajacin de los msculos larngeos y perilarngeos en fonacin y asuma la idea de que no es el cuello el que habla. 3. Minimizar los malos hbitos fonatorios, sobre todo en lo que tiene que ver con la tensin. Para ello intentamos cambiar la tensin de los msculos larngeos por la tonicacin de los msculos abdomino-lumbares y adyacentes y su uso en la fonacin. 4. Conseguir paulatinamente que el paciente interiorice cul es el verdadero signicado y explicacin de la tcnica para hablar y cmo est involucrado el cuerpo por completo. A partir de estos ejercicios, y en la medida en que el paciente vaya mejorando su actuacin, se podr comenzar a trabajar la acstica del sonido. Esto implica la utilizacin de los resonadores naturales y la liberacin de la voz desde el apoyo: Los resonadores naturales aparecen de forma espontnea cuando la proyeccin de la voz es correcta: al usar la columna de aire para la fonacin y el apoyo lumboabdominal, la voz se proyecta en el sentido correcto. Esto se traduce en formantes correctos para cada sonido, que es lo que se llama aqu resonadores naturales. Una vez identicado el apoyo y la proyeccin, variamos los ejercicios con vocales en diferentes tonos, ms cortos y ms largos, ascendentes y descendentes y combinamos vocales con el n de exibilizar la cuerda rgida por la lesin. Esta intervencin dur 4 meses, concluyendo a nales de julio 2010.

M.B. Fernndez Canal Relajacin progresiva del cuello y liberacin de la articulacin atlanto-occipital con el consiguiente desbloqueo de la zona gltica. Liberacin moderada de la espalda, con restos de tensin y estrechamiento de los hombros. Importante mejora de la respiracin, quedando algunos impulsos de llevar el aire hacia la parte alta del pecho. Reparto equitativo del peso corporal y disminucin de la tensin en caderas, rodillas y tobillos. En cuanto a la autopercepcin, monitorizacin por parte del paciente de su tendencia a la respiracin costoclavicular y progresiva trasformacin en respiracin abdominal. Autopercepcin de tensin generalizada, aunque dicultades para describirla o centrarla en alguna parte concreta del cuerpo. Concienciacin por parte del paciente de su excesiva tendencia a hablar impulsivamente y a seguir hablando a pesar de no tener aire: a pesar de su concienciacin, muestra mucha dicultad para reprimir ese comportamiento, ya que, segn sus palabras, no siempre es consciente. Autopercepcin de su tensin larngea cuando est nerviosa o enfadada, provocndose disfonas por gritar enfticamente en las discusiones. En lo que se reere a las pruebas fonitricas, los resultados de la laringoscopia muestran claramente la mejora: desaparicin del quiste en CV derecha, relajacin de los msculos largeos, mejora considerable de la textura y color de las CV. Mayor energa y correcta motilidad de la cuerda, cierre completo de la cuerda vocal (desaparicin del gap posterior) y un mayor estado de salud.

Retirada de la intervencin
A nales del mes de julio 2010, tras la mejora del paciente, se decidi retirar la intervencin durante 2 meses y valorar tras este tiempo los efectos de la misma y poder determinar de una forma aproximativa la duracin de una intervencin para que sea efectiva. El primero de octubre, la paciente volvi a la consulta para valorar los efectos tanto de la terapia como de los 2 meses de retirada de la misma. Los resultados fueron los siguientes: Exploracin fsica: permanecan las sensaciones corporales interiorizadas durante los 4 meses de intervencin en una buena parte de los puntos examinados; sin embargo, al rellenar el protocolo de observacin, la efectividad respiratoria haba descendido en relacin con el examen anterior: sus hombros estaban algo ms desplazados hacia adelante con la consiguiente depresin del pecho y la merma de la efectividad respiratoria. Tambin se observ una marcada tendencia a desplazar la espalda provocando lordosis, aunque en este momento la tendencia estaba muy reducida. Exploracin vocal: haba un agravamiento de la voz, un exceso de aire en la fonacin, voz ms elevada de volumen (aunque ya no gritada) y sensacin de esfuerzo, aunque ya no como al principio. En lo que se reere a la autopercepcin de la voz, el paciente tena la sensacin de que su voz, su cuerpo y

Evaluacin logopdica durante el tratamiento

Observacin: Nota: hay que se nalar, que algunos de los tems descritos en el protocolo de observacin no fueron resueltos al 100%, aunque en todos los casos se observ una clara mejora. Desaparicin progresiva de la lordosis lumbar y cervical con la consiguiente efectividad de su apoyo lumbo-abdominal y msculos colaterales. Recolocacin total de la pelvis.

Acercamiento a la voz humana, su siologa y rehabilitacin su comportamiento vocal eran mejores de lo que se poda observar a travs del protocolo y de la acstica de su voz. Se le realiz un somero estudio de parmetros vocales tanto de voz hablada como cantada y se observ un descenso de la frecuencia fundamental, formantes menos denidos por el exceso de aire y mayor dicultad para el cierre gltico. A pesar de que sus ataques haban mejorado, los nales de frases o palabras todava conservaban el golpe gltico. Se realiz anlisis acstico de la voz y pruebas fonitricas consistentes en laringoscopia rgida con luz estroboscpica, para un mejor anlisis del estado de salud de la paciente. El estado de las CV, correlacion con el examen logopdico y los anlisis acsticos de su voz, realizados a travs del Programa Praat. Se descubri en CV derecha, la formacin nuevamente de quiste vocal con un engrosamiento edematoso en CV contralateral.

41 Frente al espejo se traz una lnea imaginaria pasando por todos los puntos anteriormente expuestos sobre la base de las 2 articulaciones redactadas en el protocolo de observacin (articulacin atlanto-occipital y articulacin sacro-ilaca) y el apoyo plantar. A travs del peso equilibradamente distribudo entre los 2 pies, la paciente pudo modicar la mayor parte de los bloqueos articulatorios que le impedan la correcta fonacin, esto es: relajacin de la articulacin de la rodilla y tobillo que procur la liberacin de la cadera (articulacin sacro ilaca) y el uso correcto de los msculos abdominales, lumbares y periabdominales (sobre todo en la espina dorsal). Una vez desbloqueada la articulacin atlanto-occipital, la relajacin de los msculos del cuello permiti el estiramiento de la espalda y la elevacin del costillar mediante el uso coordinado de los msculos intercostales internos y externos. Este alineamiento corporal supone un primer contacto con el suelo plvico y los msculos profundos de la pelvis, existiendo una relacin directa entre los msculos del suelo plvico y los msculos usados para la espiracin (Hodges et al., 2007); estos autores enfatizan la necesidad de una buena actividad muscular plvica para una funcin normal tanto de los abdominales profundos como de los transversos, que proporcionan una estabilidad lumboplvica imprescindible para el soporte respiratorio en fonacin (Thorpe et al., 2001; OSullivan, Grahamslaw, Dendell, Lepenskie, Moller y Richards, 2002). La estabilidad cervical proporciona una base para la movilidad larngea importante para la emisin vocal (Scotto di Carlo, 1998; Kooijman et al., 2005). El resto de la intervencin se realiz desde esta perspectiva reeducadora de la postura y la interiorizacin progresiva del apoyo vocal por la simple utilizacin de los msculos que anteriormente se encontraban bloqueados o inhabilitados por falta de uso. La respiracin: no se hicieron reajustes en cuanto a este tem. El progreso rehabilitador postural, proporcion al cuerpo la posibilidad de aumentar la capacidad respiratoria de la paciente, al encontrar el msculo diafragmtico ms espacio dentro del cuerpo para su libre movimiento y un correcto uso de los msculos implicados en el proceso. En la medida que la paciente iba siendo ms consciente de su apoyo (base plvica, msculos abdominales, lumbares y periabdominales), su uso proporcion el estado ptimo para que la respiracin se realizara de manera profunda y eciente.

Fase de intervencin nal

Intervencin sobre la postura y la respiracin
Para esta fase de la intervencin se tuvieron en cuenta los resultados del ltimo anlisis fonitrico, as como los resultados de los anlisis de voz y los protocolos de autopercepcin y de observacin. Se procedi a realizar una intervencin dirigida a eliminar denitivamente todos aquellos comportamientos vocales y malos hbitos posturales residuales que se haban observado en la ltima revisin: el desplazamiento de los hombros hacia delante con la consiguiente depresin del pecho y la prdida de ecacia respiratoria; la tendencia a tensar la espalda en fonacin (identicacin de apoyo vocal como tensin); el agravamiento de la voz (descenso de la Fo); el exceso de articulacin y el golpe gltico persistente tanto en el ataque vocal como al nal de la fonacin. En esta fase de la rehabilitacin se tuvo especial cuidado en que la paciente tuviera una correcta autopercepcin tanto de su cuerpo, como de todos los comportamientos vocales automticos y perjudiciales para poder ser inhibidos, convirtiendo esta variable en control para la completa rehabilitacin. Apoyo vocal: se plante el acercamiento al entrenamiento vocal en la voz cantada para dar a la paciente una idea ms clara del signicado de apoyo vocal, concepto difcil de entender y de percibir sin entrenamiento. El apoyo vocal est basado en un alineamiento postural del cuerpo humano donde se pudiera dibujar una lnea que corriera a lo largo del mastoides, anterior a la articulacin del hombro, posterior a la articulacin de la cadera, anterior a la articulacin de la rodilla, anterior a la articulacin del tobillo. Requiere la ausencia de lmites en los movimientos de las articulaciones, especialmente en la columna, y la presencia de unos patrones ptimos de coordinacin muscular (Schneider, Dennehy y Saxon, 1997; Hodges, Sapsford y Pengel, 2007). Esta reeducacin postural supone cambios en los parmetros vocales tanto en los rangos de frecuencia, como en el tiempo de fonacin y la fatiga vocal (Thorpe, Cala, Chapman y Davis, 2001; Kooijman, de Jong, Ouick, Van Acht y Graamans, 2005).

Intervencin sobre la acstica de la voz

En esta fase de la intervencin, la postura, la respiracin y la acstica de la voz se trabajaron al mismo tiempo para facilitar la coordinacin entre respiracin y fonacin y trasmitir al paciente a travs de la autopercepcin, cmo la postura que se acaba de adquirir favorece la emisin vocal, el apoyo de la voz y el desarrollo de la musculatura implicada en la fonacin. El ataque gltico: el grado de eciencia del cierre gltico al inicio de la fonacin ha sido considerado por la literatura cientca como uno de los marcadores ms importantes para la salud de las cuerdas vocales. Adems, investigaciones recientes han demostrado que el correcto cierre cordal

42 al inicio de la fonacin es decisivo para la realizacin del primer formante voclico (Gaskill y Quinney, 2009); y la obtencin de un patrn de cierre eciente, sera necesario para sostener el inicio de la vibracin de las cuerdas vocales (Titze, 1984; Orlikoff y Kahane, 1991). Cuando el cierre de las cuerdas vocales no es posible por la presencia de patologa, el paciente intenta cerrar la cuerda (para evitar el exceso de aire en la fonacin, causa de la ininteligibilidad del habla) procurando un exceso de aduccin directamente desde los msculos vocales. Este fenmeno conocido como golpe de glotis es uno de los componentes a rehabilitar ms habituales entre la poblacin que sufre problemas vocales. Esto es, porque la patologa en cuerda vocal provoca una imposibilidad de cierre cordal por la prdida de sensibilidad gltica (rigidizacin de la CV) debido a la lesin, as como una disminucin de la motilidad y una reduccin de la mucosa, por tanto de la amplitud de la onda. Este trabajo se llev a cabo mediante aproximaciones progresivas al ataque vocal correcto: Se inici la fonacin con una vocal /i/ o /e/ precedida de la expulsin de un poco de aire. A medida que apareca la vocal, desapareca el aire. Se traslad al resto de las vocales progresivamente, nalizando con la /a/.

M.B. Fernndez Canal

Figura 1

Sound voz hablada marzo 2010.

Objetivos
1. Liberacin del diafragma y ausencia de tensin muscular. 2. Comprensin por parte del paciente de la necesidad de coordinar respiracin y fonacin de una manera integrada. 3. Facilitar la prosodia a travs del ritmo respiratorio. 4. Ejercitar la fonacin correcta en voz hablada en todos los contextos posibles. Esta fase dur 6 meses. En este momento la paciente haba conseguido interiorizar las sensaciones corporales de apoyo vocal, el uso del aire en fonacin, mejorar considerablemente su ataque vocal, ajustar la Fo a su tono natural y minimizar las tensiones en fonacin. Se le realiz un estudio de voz a travs de videouoroscopia con luz estroboscpica: frustracin del inicio de formacin del quiste vocal, relajacin larngea, correctas textura y motilidad cordal, total cierre de CV en fonacin. Se realiz anlisis de parmetros vocales a travs del Programa Praat que correlacion con los resultados del anlisis fonitrico y los resultados de los protocolos de observacin y autopercepcin.

Objetivos
1. Progresiva sensibilizacin de las cuerdas vocales al cierre 2. Interiorizacin de la sensacin de cierre gltico eciente por parte de la paciente, a travs del cierre voluntario de la cuerda en fonacin. 3. Autopercepcin por parte del paciente de la implicacin muscular en el ataque vocal y el control de la vibracin inicial de las CV. 4. Proyeccin vocal sin tensin gltica. En un segundo momento se combinaron las diferentes vocales en secuencias cortas y largas, jugando con diferentes tonos ascendentes y descendentes.

Resultados
Este trabajo de investigacin propone un tipo de intervencin para la rehabilitacin de patologa vocal (quiste en CV derecha) en una profesora de Educacin Primaria de 29 a nos de edad. Para este estudio se han utilizado los siguientes mtodos, en tres momentos distintos: protocolo de observacin, autopercepcin vocal, anlisis de parmetros vocales y pruebas de laringoscopia rgida con luz estroboscpica. Los

Objetivos
1. Adquisicin por parte del paciente del control muscular plvico y abdominal en el control de los cambios glticos ocurridos durante la fonacin. 2. Concienciacin del paciente de que la estructura gltica es exible a estos cambios, siempre desde el apoyo vocal. 3. Progresiva exibilizacin y fortalecimiento de los msculos vocales. A partir de este momento el trabajo se centr en la voz hablada, partiendo de ejercicios sencillos de combinaciones silbicas con la nalidad de trasladar las sensaciones de apoyo vocal experimentadas con los ejercicios de voz cantada. Se usaron la conversacin libre, la lectura y la narracin para la interiorizacin del ritmo respiratorio y cmo este marca el ritmo del habla.

Figura 2

Voz hablada julio 2010.

Acercamiento a la voz humana, su siologa y rehabilitacin

43

Figura 5

Voz hablada julio 2010.

Figura 3

Laringoscopia rgida con luz estroboscpica.

resultados de estas pruebas sern relacionados a continuacin. En un primer momento del estudio, se rellen un protocolo de observacin del estado de la paciente, en los puntos establecidos en el mismo. A su vez, la paciente cumpliment el protocolo de autopercepcin vocal y se procedi a realizar laringoscopia y anlisis de parmetros vocales. Los resultados obtenidos fueron los siguientes (gs. 1 y 2): 1.- Los resultados obtenidos mediante el protocolo de observacin, estn en sintona con los anlisis de parmetros vocales y los resultados del exmen fonitrico: exista en el momento de comienzo de la terapia, una patologa vocal diagnosticada (quiste en CV derecha) que se presenta como evidencia cientca a travs de laringoscopia rgida con luz estroboscpica en Anexo. A travs del protocolo de observacin se haban detectado defectos en todas las articulaciones examinadas, estableciendo un primer diagnstico presuntivo de patologa vocal por mal uso y abuso de la voz, debido entre otros factores, al tipo de trabajo desarrollado por la paciente, una sobredosis vocal introducida por las horas de ensayo y los conciertos, y un ltimo a nadido de persona muy habladora (g. 3). En las guras 1, 2, 4, 5, 6 y 7, se encuentran los anlisis de voz hablada, realizados en los 3 momentos de la evaluacin: en la comparativa de voz hablada en marzo 2010 y julio 2010, momento en que se interrumpi la terapia, los grcos muestran una diferencia signicativa en todos los parmetros vocales. Las representaciones del sonograma para los

Figura 6

Voz cantada marzo 2010.

Figura 7

Sound voz cantada marzo 2011.

Figura 4

Spectrum voz hablada marzo 2010.

2 momentos evidencian una restriccin en el uso del aire que hace que la lnea de sonido est menos apretada, por tanto con menos esfuerzo, dando como resultado una mayor energa de los formantes hasta ms de 4.000 Hz, en comparacin con la energa disminuda que podemos observar en el grco del primer anlisis vocal. Tambin podemos observar las diferencias de Fo y formantes entre las muestras de voz de ambos momentos (marzo/2010 y julio/2010): la Fo representada en el grco perteneciente a marzo 2010, se encuentra en la franja de los 200 Hz, elevndose hasta los 250 en algunos picos, frecuencia esta muy baja considerando que hablamos de una mujer, cuya frecuencia fundamental debera de moverse entre los 250 y los 350 Hz (que corresponderan a un rango entre un La 2 y un Re 3) para considerarse sana. Los formantes en este primer momento, se encuentran desdibujados, sin acumulacin de energa, de tal forma que podramos decir que no

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Figura 8

Laringoscopia rgida con luz estroboscpica.

Figura 9

Laringoscopia rgida con luz estroboscpica.

hay formantes sucientemente establecidos para los diferentes fonemas. Adems de esto, en este primer momento se puede apreciar en la parte inferior del sonograma, que las pausas entre palabras no estn bien delimitadas, debido al exceso de aire en la fonacin. Esto correlacionara con los argumentos logopdicos y las pruebas fonitricas que daban como resultado una voz agrabada (Fo descendida) y mucho aire en la fonacin; la evidencia estrsoboscpica aport la decisin nal que tambin correlaciona con estos resultados. Reduccin de la gama de notas agudas y escape de aire por imposibilidad de cierre gltico debido a la lesin (g. 8). Una de las cosas ms curiosas, que tambin apuntan la mayor parte de las investigaciones revisadas, es que en este primer momento, la paciente tuvo serios problemas para rellenar el protocolo de autopercepcin vocal, con un porcentaje muy elevado de respuestas no s. En cuanto a la relacin entre la autopercepcin por parte de la paciente y los datos recogidos en el protocolo de observacin, es altamente signicativo el hecho de que la paciente no fuera consciente de las alteraciones observadas tanto en lo que se reere al uso que hace de su cuerpo (postural) como al tipo de respiracin que realiza. Este dato hace que exista entonces una relacin entre la no consciencia por parte del paciente tanto de su actitud postural como de su forma de respirar, con las alteraciones en la postura y la respiracin encontradas cuando analizamos el protocolo de observacin y por tanto con el hecho de sufrir patologa vocal; llevndonos a pensar que el tiempo de duracin de la terapia de rehabilitacin est directamente relacionado con la conciencia por parte del paciente, del uso de s mismo en la fonacin. 2.- En un segundo momento (tras 4 meses de intervencin) tambin los resultados de la nueva estroboscopia correlacionan con las grcas de anlisis de voz, los resultados obtenidos en los protocolos y la autopercepcin de la voz por parte del paciente. Se muestra en los grcos, una diferencia cualitativa y cuantitativa en los resultados de todas las cualidades analizadas: en la parte inferior del sonograma se pueden distinguir las pausas vocales, as como los dibujos meldicos ms pausados y una menor tensin larngea visible. Aparecen en este momento los formantes y una mayor energa para frecuencias ms altas, encontrndose estas entre los 250 y los 350 Hz como se puede

comprobar en los grcos. Tambin podemos comprobar el aumento de energa para estas frecuencias en los datos del espectograma, frente a la escasa energa representada por el anlisis espectogrco del primer momento de la evaluacin. Comparando los grcos de lnea espectral predictiva para la voz hablada en los 2 momentos as como la amplitud de la intensidad de onda, vemos una marcada diferencia. La lnea espectral se alarga, debido a que la amplitud de onda es mayor y la intensidad ms constante. Estos resultados correlacionaran tanto con las cualidades acsticas obtenidas por la paciente, como con los resultados fonitricos de evidencia estroboscpica (remisin del quiste vocal). En lo que se reere a la autopercepcin vocal por parte del paciente, hemos encontrado una alta correlacin entre autopercepcin y rehabilitacin. A medida que la percepcin del uso de s misma creca, la paciente poda identicar y darse cuenta de qu componentes anatmicos estaban afectados y cmo esto repercuta en la efectividad de la terapia. A travs del protocolo de observacin, se proceda a realizar los ajustes necesarios en las estructuras anatmicas y su siologa, obteniendo como resultado una mayor efectividad en la terapia propuesta. Podramos concluir que la relacin entre terapia propuesta, protocolo de observacin y atopercepcin por parte del paciente, es altamente signicativa en cuanto a que los componentes a rehabilitar, apuntados en ambos protocolos nos conduciran a una rehabilitacin, como es el caso que nos ocupa. 3.- Esta terapia fue retirada a nales del mes de julio del 2010, con la nalidad de conocer el comportamiento vocal del paciente durante un perodo sin intervencin, para poder valorar el grado de automatizacin de las actitudes vocales del sujeto, as como para poder denir la rehabilitacin vocal en concepto de tiempo de terapia. Tras 2 meses de ausencia, el 1 de octubre de 2010, se volvi a realizar un escueto exmen vocal a travs del mimo programa (Praat) utilizado para los otros 2 momentos. Se grab de forma totalmente improvisada, una muestra de voz cantada y se analizaron los parmetros tanto vocales como acsticos. Los resultados obtenidos en lo que se reere a su comparacin con la ltima muestra de voz de julio 2010

Acercamiento a la voz humana, su siologa y rehabilitacin

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Discusin
El presente estudio propone un tipo de intervencin en patologa vocal para el que se han dise nado 2 protocolos (de observacin y de autopercepcin) donde se han tenido en cuenta aspectos psicolgicos y de personalidad; y se ha planteado un programa teraputico en 2 fases (sobre la postura y la respiracin y sobre la acstica de la voz). Este programa ha sido probado en una paciente de 29 a nos con patologa de quiste en CV derecha, profesora de Educacin Primaria. Esta investigacin ha se nalado los siguientes puntos importantes derivados del estudio: 1. La reeducacin postural realizada sobre la paciente proporcion un alineamiento corporal que permiti la liberacin de las articulaciones en 2 puntos fundamentales, articulacin atlanto-occipital y articulacin sacro-ilaca, para el correcto funcionamiento de los msculos implicados en la proyeccin vocal (msculos abdominales, lumbares, periabdominales y suelo plvico). Estos resultados correlacionan con estudios anteriores referidos a la necesidad del libre movimiento de las articulaciones, que suponen cambios en los parmetros vocales (Schneider et al., 1997; Deguchi, Kawahara y Takahashi, 2010), as como una modicacin positiva en los parmetros de Fo, o fatiga vocal (Thorpe et al., 2001). Atendiendo a estas consideraciones, este estudio plantea la necesidad de elaborar protocolos de intervencin para el profesional Logopeda, donde estos tems referentes a la postura estn contemplados como imprescindibles para la rehabilitacin de la voz. 2. La autopercepcin de la voz por parte del paciente ha sido el factor ms difcil de analizar y cuanticar en este estudio, debido a la subjetividad que implica la auto evaluacin de la propia capacidad vocal y la existencia de posibles problemas de voz (Iliomaki et al., 2009); cuando se han analizado los diferentes componentes de la evaluacin vocal de la paciente, se ha podido comprobar que no correlacionaban los resultados de la evaluacin fonitrica, la observacin logopdica a travs del protocolo de observacin, y la autopercepcin por parte del paciente de la efectividad de su voz y posibles alteraciones. Estos resultados son acordes con estudios anteriores que apuntan a la necesidad de especicar ms concretamente el contenido de algunos trminos manejados en el tratamiento de la voz, sobre todo en patologas que van de leve a moderadas y sentar unas bases consistentes que ayuden a identicar los sntomas vocales de la fatiga vocal, la sobrecarga de la voz y el mal uso que se hace de ella y qu componentes estn alterados y cmo (Tizte, 2001; Vilkman, Lauri, Alku, Sala y Shivo, 1999; Awan y Ensslen, 2010). 3. En relacin con el punto anterior, este estudio muestra la necesidad de especicar cules son los componentes psicolgicos y de personalidad que estn inuyendo en la proyeccin vocal de aquellos usuarios aquejados de problemas vocales, con la nalidad de elaborar entrevistas que lleven al profesional logopeda a la identicacin de todos estos tems y as puedan ser includos en los programas de rehabilitacin. A da de

Figura 10

Laringoscopia rgida con luz estroboscpica.

fueron: un descenso de la Fo y un exceso de aire en la fonacin, una curva del espectograma menos amplia y combinacin de formantes bien denidos para algunos fonemas, pero con mucha energa difusa entre ellos (g. 9). Tambin en este apartado encontramos una relacin entre los protocolos de autoevaluacin y de observacin, en lo que se reere al estado vocal de la paciente, sin embargo, se percibi un cambio signicativo en el resultado del protocolo de autopercepcin por parte de la paciente, suponiendo este un descenso en la conciencia de algunos de los ytems que componen el protocolo. Esto estara en consonancia con la prdida de algunas de las sensaciones fsicas referidas a la voz, por parte de la paciente y su consiguiente merma en lo que se reere a la efectividad vocal de la misma. Este dato nos hace pensar, que a pesar de que la patologa vocal fue rehabilitada en un plazo de 4 meses, la retirada de la intervencin durante 2 meses, provoc en la paciente un descenso en las mejoras obtenidas durante los 4 meses anteriores. Aunque la rehabilitacin del quiste en CV segua siendo efectivo en este momento, se pudo predecir la formacin de una nueva patologa vocal en la paciente, o la reinstalacin de la anterior, en caso de que no fuera completada la terapia. De este hecho se deduce que a pesar de que en 4 meses la terapia vocal consigui la rehabilitacin, no obstante, este tiempo de terapia no es suciente para reeducar los malos hbitos vocales que la causaron y evitar una recada. Consideramos pues que, aquellas personas que usan la voz de forma profesional y que por tanto son objeto en un mayor porcentaje de lesiones vocales, deberan de realizar un aprendizaje basado en una eciente tcnica vocal, que les permita minimizar las consecuencias del uso de la voz profesional 4.- Este trabajo de investigacin concluy a mediados del mes de marzo, tras 6 meses ms de intervencin, momento en el que se le dio el alta. An hoy sigue tomando clases de canto y mejorando tanto en parmetros acsticos como en postura y relajacin. Se adjunta, prueba de laringoscopia rgida con luz estroboscpica, tras el alta logopdica (g. 10).

46 hoy existen muy pocos estudios que traten la relacin entre personalidad y desrdenes vocales. Estos autores han intentado relacionar los 3 desrdenes vocales especcos histricamente considerados en la literatura cientca: disfona funcional, ndulos vocales, disfona espasmdica, con aspectos psicolgicos y variables de personalidad (Roy, Bless, Heisey, 2000), concluyendo que el desorden vocal ms frecuentemente ligado a antecedentes psicolgicos sera la disfona funcional (Roy y Leeper, 1993; Altman, Atkinson y Lazarus, 2005; Hunter y Titze, 2009), denida como un desorden vocal considerado en ausencia de identicacin neurolgica o patologa estructural (Arnold, 1962), aunque encuentran una gran controversia en el trmino funcional ya que se usa genricamente para un conjunto de patologas que no pueden ser explicadas mdicamente. 4. La literatura emprica, a la hora de evaluar la relacin entre factores de personalidad y patologa vocal ha encontrado resultados divergentes basados en los distintos grados tanto de factores de histericismo como de sntomas de ansiedad, estrs o depresin (Butcher, Elias, Raven, Yeatman y Littlejohn, 1987; Milutinovic, 1991). Estudios realizados por Verdolini-Marston, Burke, Lessac, Glaze y Caldwell (1995) sobre los resultados en tratamientos comportamentales para pacientes afectados de patologa vocal, han sido generalmente favorables, aunque plantean que un factor que interere en el xito de estas terapias es que a nivel clnico solamente se pueden considerar a corto plazo y la realizacin de estos programas de rehabilitacin a nivel extraclnico, donde poder llevarse a cabo de una forma ms extensa en el tiempo, son muy escasos. A la luz de estas conclusiones, este estudio plantea la necesidad de ms investigaciones en 2 vertientes: la primera, sobre la necesidad de abordar el tema de los factores psicolgicos y de personalidad para la rehabilitacin vocal; esto supondra la necesidad de elaborar programas de comportamiento y modicacin de conductas especcamente orientados a patologas vocales. La segunda sobre la necesidad de reexionar acerca del tiempo de duracin de una terapia vocal para que sea efectiva, teniendo en cuenta la cantidad de factores que hay que integrar: factores anatmico-siolgicos, factores fonitricos (Hunter y Titzer, 2010), factores ambientales y condiciones de trabajo (Ilomaki et al., 2009), la severidad de la disfona (Magata, Lirota, Yasumoto, Maeda, Kawasaki e Hirano, 1983; Awan y Ensslen, 2010), factores psicolgicos y de personalidad (Nelson, Diane y Denis, 2000) y caractersticas propias de la terapia, como la individualidad del tratamiento (Hazlett et al., 2011). 5. Este estudio ha tenido muy en cuenta el tiempo estimado de duracin de la terapia y ha comprobado que mientras que todos aquellos comportamientos que causaron la lesin persistan, la rehabilitacin no ser denitiva. Esta investigacin sugiere que los cambios en los comportamientos vocales suponen cambios en los comportamientos generales de la persona: de hbitos de vida, de actitudes ante la voz, de caractersticas de personalidad y psicolgicas que hay que modicar para que pueda existir un verdadero cambio en la conducta vocal. Este hecho supone un factor ms a considerar a la hora de dise nar herramientas destinadas a la

M.B. Fernndez Canal rehabilitacin de la voz, ya que el tiempo de duracin de la terapia es una variable fundamental a analizar en la concepcin de cualquier programa rehabilitador vocal. As pues, se ha comprobado en este estudio que a pesar de haber resuelto la patologa de quiste en CV a los 4 meses de la intervencin, se ha demostrado que una ausencia de terapia durante 2 meses en un momento en el que la rehabilitacin postural, respiratoria y de hbitos de conducta no estaba completada, trajo como consecuencia una reinstalacin de la patologa. Estos resultados concuerdan con los obtenidos en los estudios realizados por Timmermans et al. (2004), Hazlett et al. (2011), Portone-Maira et al. (2011), Duffy y Hazlett (2004); Iliomaki, Laukkanen, Leppanen y Wilkman (2008); Gaskill y Quinney (2009), sobre los efectos de la terapia vocal en pacientes con patologa y el tiempo de duracin de la misma para que sea efectiva. Estos autores estn de acuerdo en que la terapia vocal incrementa signicativamente las medidas vocales, pero plantean la necesidad de un programa de medicina vocal preventiva (Passa et al., 2007) orientada a toda la poblacin en continuo aumento que usa la voz de forma profesional. 6. En cuanto a la reeducacin acstica de la voz, este estudio plantea una intervencin en 2 fases, donde la acstica de la voz se trabajara en un segundo estado, partiendo de la idea de que una correcta proyeccin vocal parte de la correcta utilizacin de la musculatura implicada en el proceso de fonacin, as como en un uso correcto del cuerpo por parte del usuario (Staes, Lieve, Vilette, Coveliers, Daniels y Decosster, 2009; Rubin et al., 2011). De los resultados de este estudio se desprende que el correcto alineamiento corporal de la paciente produjo cambios en los movimientos larngeos, llevados a cabo a travs de la reeducacin postural y el uso correcto de las articulaciones. Estos resultados correlacionan con estudios llevados a cabo por Rubin, Wendler, Woisard, Dejonckere, Wellens y Kotby, (2009) que deende la idea de que la musculatura abdominal y periabdominal tienen una vital importancia en el soporte respiratorio y que los abdominales transversos y los oblicuos inuencian signicativamente la proyeccin vocal. Esto nos plantea la necesidad de profundizar en el hecho de que la proyeccin vocal se ve seriamente afectada por la falta de uso de esta musculatura en la fonacin, para llegar a conclusiones que nos permitan delimitar qu grupos musculares estn implicados, para qu funciones y cmo se coordinan.

Anexo 1. Protocolo de observacin

1. La postura
A) Relacin cabeza-cuello-espalda 1. Orientacin de la cabeza Hacia arriba Hacia abajo Hacia atrs Comentarios 2. Msculos del cuello Hiperextensin S/No S/No S/No

S/No

Acercamiento a la voz humana, su siologa y rehabilitacin Anexo 1 (Continuacin)

A) Relacin cabeza-cuello-espalda Hipertensin Hipotensin Articulacin atlanto-occipital Comentarios 3. La espalda Posicionamiento escapular Apertura costillar Estado muscular abdominal/periabdom. Tonicidad muscular periabdominal 2. Tonicidad muscular lumbar 3. Uso de la musculatura en fonacin Comentarios B) Relacin de la articulacin sacroilaca-rodillas-apoyo plantar 1. Articulacin sacroilaca Anteversin Retroversin Fijacin Comentarios 2. Rodillas Hiperextensin de corvas Rodilla hacia adentro Comentarios 3. Apoyo plantar Equilibrio plantar Reparto equilibrado del peso Desplazamiento ejes corporales S/No S/No Libre/Bloqueada

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Anexo 2. Protocolo de autopercepcin vocal

Valoracin: de 0 a 4, donde 0 es nunca, 1 algunas veces, 2 muchas veces, 3 siempre, 4 no s
1. Cuando hablo, todo el mundo me entiende 2. Mis problemas de voz hacen que no pueda 3. Desempe nar mi trabajo adecuadamente 4. A medida que pasa el da me fatigo y mi voz vara 5. Siento que cuando hablo hago un esfuerzo 6. Siento que provoco desagrado en quien me escucha 7. Me siento desgraciada por causa de mi voz 8. Cree que es una persona nerviosa? 9. Grita con asiduidad? Ocurre en su familia? 0 1 2 3 4

S/No S/No S/No

S/No S/No S/No

S/No S/No

S S

No No

No s No s

S/No S/No S/No 1. Cules? 2. En qu sentido? Desplazamiento hacia atrs S/No Desplazamiento hacia adelante S/No

Bibliografa
Altman, K. W., Atkinson, C., & Lazarus, C. (2005). Current and emerging concepts in muscle tension dysphonia: a 30-month review. -267. Journal of Voice, 19, 261Arnold, G. A. (1962). Vocal nodules and polyps: laryngeal tossue reaction to huperkinetic dysphonia. The Journal of Speech and -217. Hearing Disorders, 27, 205Awan, S. N. (2001). The Voice Diagnostic Protocol: A practical guide to the diagnosis of Voice Desorders. Austin: Pro-Ed Inc. Awan, S. N. (2008). Instrumental analysis of phonation and voice. In M. Ball, M. Perkins, N. Muller, & S. Howard (Eds.), Handbook of clinical linguistics (pp. 344-359). Oxford, UK: Blackwell Publishing. Awan, S. N., & Ensslen, A. J. (2010). A comparison of trained and untrained vocalists on the dysphonia severity index. Journal of Voice, 24, 661-666. Awan, S. N., & Roy, N. (2005). Acoustic prediction of voice type of dysphonia in adults female with functional dysphonia. Journal of Voice, 19, 268-282. Awan, S. N., & Roy, N. (2006). Towards the development of an objective index of dysphonia severity: a four-factor model. Clinical Linguistics & Phonetics, 20, 35-49. Awan, S. N., & Roy, N. (2009). Outcomes measurement in voice desorders: application of an acoustic index of dysphonia severity, Journal of Speech. Languaje and Hearing Research, 52, 482-499. Barreto, I., Avila, A., Mesquita de Medeiros, A., Neiva de Menezes, L., Caldas, L., & Crtes, A. C. (2011). Gama quality of life, selfperceived dysphonia, and diagnosed dysphonia through clinical tests in teachers. Journal of Voice, 25, 192-202.

Comentarios

2. La respiracin
A) Tipo 1. 2. 3. 4. Respiracin Respiracin Respiracin Respiracin clavicular costal diafragmtica adbomino-costo-diafragmtica S/No S/No S/No S/No

Comentarios B) Apoyo respiratorio 1. Respiracin por estrujamiento 2. Por vaciado de aire subgltico Por apoyo lumbodorsal Comentarios C) Relacin inspiracin/espiracin en fonacin. 1. Inspiracin supercial/espiracin subgltica 2. Inspiracin media/espiracin diafragmtico/subgltica. 3. Inspiracin profunda/espiracin eciente Comentarios

S/No S/No S/No

S/No S/No S/No

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