GUA DE MANEJO DE INFECCIONES DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS E.S.E. SALUD PEREIRA.

AUTOR:

NESTOR JULIAN RAMIREZ MEJA MI 196 UTP GIOVANNY VERGARA OSORIO MI 206 UTP

1. DEFINICIN DE LA PATOLOGA:
CELULITIS: Es un trastorno inflamatorio agudo de la piel que se caracteriza por dolor circunscrito, eritema, tumefaccin y calor, por lo general causado por flora autctona que coloniza la piel y faneras (S. aureus y S. pyogenes) o por diversas bacterias exgenas que se sospecharan segn su ubicacin anatmica e historia clnica. (1) ERISIPELA: Es una infeccin causada por S. pyogenes y se caracteriza por la aparicin sbita de tumefaccin de color rojo vivo en la cara o las extremidades. Las caractersticas distintiva de la erisipela son los bordes indurados y bien definidos, ante todo a lo largo del surco nasogeniano, el rpido avance y dolor intenso. Durante el segundo o tercer da de la enfermedad pueden aparecer ampollas flcidas pero es rara la extensin a los tejidos profundos. La tumefaccin puede progresar a pesar del tratamiento apropiado, aunque la fiebre, el dolor y el color rojo intenso disminuyen. (1) FOLICULTIS: Es una infeccin bacteriana superficial de los folculos pilosos con material purulento en la epidermis (2), los folculos pilosos sirven como puerta de entrada de diversas bacterias, aunque S. aureus sea la causa ms comn de folicultis circunscrita, recordar que las glndulas sebceas desembocan en estos folculos pilosos, por ende si se bloquean, forman quistes sebceos que pueden simular abscesos estafiloccicos o infectarse secundariamente. (1) IMPTIGO: Es una infeccin bacteriana superficial, contagiosa, ms frecuentemente vista en nios pequeos. Puede ser clasificada como imptigo primario (invasin bacteriana directa de piel previamente normal) o imptigo secundario (infeccin de piel en sitios de trauma menor como abrasiones, picaduras de insectos o condiciones lmites como el eczema). (3) El imptigo es ms frecuentemente observado en nios entre las edades de 2 y 5 aos, aunque nios mayores y adultos pueden ser tambin afectados. La infeccin usualmente ocurre en condiciones calientes y hmedas, es fcilmente esparcida entre individuos con

contacto estrecho. Los factores de riesgo incluyen pobreza, hacinamiento, falta de higiene y escabiosis. (3) ABSCESOS DE PIEL: Son colecciones de pus dentro de la dermis y tejidos ms profundos. El agente comnmente comprometido es el S. aureus meticilino resistente y susceptible. Existen dos tipos de abscesos: El furnculo es una infeccin del folculo piloso en el cual el material purulento se extiende desde la dermis hasta el tejido subcutneo, donde forman abscesos pequeos. El carbuncle es una coalescencia de mltiples folculos inflamados en una masa inflamatoria nica con drenaje purulento de mltiples folculos. (4)

2. MANIFESTACIONES CLNICAS Y FACTORES PRE-DISPONENTES:

CELULITIS Y ERISIPELA: Se manifiestan como reas de piel caliente, eritematosas, y edematosas en ausencia de foco supurativo subyacente. Se diferencian en que la erisipela compromete la piel superficial y linfticos, mientras que la celulitis compromete piel ms profunda y grasa subcutnea. Las lesiones de erisipela se caracterizan porque la piel comprometida se encuentra en relieve sobre la piel circundante y existe una clara demarcacin entre la piel comprometida y la piel sana. Adems los pacientes con erisipela tienden a tener un inicio sbito de los sntomas con manifestaciones sistmicas de fiebre y escalofros. Los pacientes con celulitis tienden a tener un curso indolente, con ms desarrollo de
sntomas localizados durante unos das. (5)

Los miembros inferiores son el sitio ms comn de infeccin de ambas patologas. Siempre se deben de buscar signos de gravedad en las lesiones como crpitos, necrosis o manifestaciones severas de toxicidad sistmica. (5) Los factores pre-disponentes son: disrupcin de la barrera de la piel como resultado de cualquier tipo de trauma, inflamacin, infecciones de piel pre-existentes y edema. (5) FOLICULTIS: Se manifiesta como mltiples grupos pequeos, sobresalientes, pruriginosas y eritematosas lesiones menores de 5 mm de dimetro. Lesiones pustulosas pueden estar presentes en el centro de las lesiones. La folicultis es frecuentemente observada en reas de afeitado. (2) IMPTIGO: Existen variantes del imptigo, ampolloso, no ampolloso y ectima. La glomerulonefritis posestreptoccicas (< 1 caso /1.000.000 poblacin ao) (6) y la fiebre reumtica posterior al imptigo tambin han sido descritas. (3) Existen tres tipos de imptigo:

 Imptigo no ampolloso: es la forma ms comn de imptigo. Son lesiones benignas que progresan a vesculas rodeadas por eritema. Posteriormente se convierten en pstulas que aumentan de tamao, evacundose finalmente y formando costras de apariencia dorada, esto evoluciona normalmente en una semana, comprometen generalmente cara y extremidades, tienden a estar bien localizadas. Puede desarrollarse linfadenitis regional, aunque los sntomas sistmicos normalmente estn ausentes. (3) Imptigo ampolloso: es una forma de imptigo vista en nios en los cuales las vesculas aumentan de tamao, formando bullas flcidas con lquido amarillo claro, las cuales luego se tornan ms oscuras y trbidas, se rompen y forman costras cafs. Usualmente son en menor cantidad que el imptigo no ampolloso y el tronco es el ms frecuentemente afectado. (3) Ectima: es una forma de imptigo ulcerativa que compromete epidermis y profundiza en la dermis. Consisten en ulceras en sacabocados, con costra amarilla, rodeada por mrgenes violceas. (3) ABSCESOS DE PIEL: son colecciones de pus dentro de la piel y tejidos ms profundos, se manifiestan como ndulos dolorosos, blandos, fluctuantes y eritematosos. El drenaje espontneo puede ocurrir y adenopata regional puede ser observada. Fiebre, escalofros y la toxicidad sistmica son inusuales. (4) Los furnculos pueden ocurrir en cualquier parte velluda del cuerpo y usualmente es posterior a un episodio de folicultis. Los sntomas sistmicos son comunes en el caso de carbuncle y furnculo. (4) Los furnculos y los carbuncles crecen generalmente en reas que contienen folculos pilosos expuestos a friccin y transpiracin. Las reas comnmente comprometidas son la regin occipital, cara, axilas y glteos. (4)

3. DIAGNSTICO: Se realiza clnicamente, se basa en la historia clnica y el examen

fsico. Indagar por las actividades fsicas, el trauma, contacto con el agua, animales, insectos o mordeduras de humanos. (6)

4. TRATAMIENTO SEGN PATOLOGAS:

En el momento de iniciar tratamiento se debe tener en cuenta: Los agentes etiolgicos ms importantes son el S. pyogenes y el S. aureus. (6)

 Resistencia antibitica emergente, S. aureus meticilino resitente (MRSA) (30% de infecciones adquiridas en comunidad) (5), S. pyogenes eritromicino resistente, para ello esta indicado incluir antibiticos activos contra las bacterias resistentes, si la sospecha clnica lo indica. (6) En infecciones menores de piel y tejidos blandos pueden ser tratados empricamente con penicilinas semisintticas, cefalosporinas de primera generacin, macrlidos o clindamicina (A-1). (6)

4.1 TRATAMIENTO DE LA CELULITIS:

TERAPIA NO ANTIBITICA: elevacin del miembro afectado (facilita el drenaje del edema y sustancias inflamatorias), hidratar la piel para evitar la maceracin y laceraciones. Tratar las condiciones predisponentes coexistentes (tia peds, insuficiencia venosa crnica, edemas). (5) TERAPIA ANTIBITICA: Los pacientes con signos sistmicos de toxicidad o eritema que progresa rpidamente deber ser tratados con antibiticos parenterales. La mayora de las celulitis leves deben ser tratados con antibitico oral. (5) La penicilina es el medicamento de eleccin en celulitis (A-1) (6), ver tabla 1,2. Los pacientes que no presenten comorbilidades significativas deben ser tratados con cefalexina o dicloxacilina. Las fuoroquinolonas han sido aprobadas para el tratamiento de la celulitis no complicada pero no es adecuada en S. aureus meticilino resistente. (5) Las guas de terapia antimicrobiana emprica debe ser modificada en el contexto de un patgeno conocido o condiciones coexistentes como diabetes (pie diabtico) y mordeduras por animales. (5)

4.2 TRATAMIENTO DE LA ERISIPELA:

Si el paciente presenta manifestaciones sistmicas debe ser tratado con terapia parenteral. Si no se puede distinguir si es erisipela o celulitis, la cefazolina es una buena opcin puesto que es activo contra el estreptococo y el S. aureus meticilino susceptible (5). Ver tabla 3.

TABLA 1. TRATAMIENTO ANTIBITICO DE CELULITIS EXCLUYENDO MRSA: (5,6) ADULTOS NIOS*

TERAPIA ORAL DICLOXACILINA CEFALEXINA CLINDAMICINA

500 mg cada 6h VO 500 mg cada 6h VO 150-300 mg cada 6h VO 25-50 mg/kg/da c/6h VO 25-50 mg/kg/da c/6-8h VO 30-40 mg/kg/da c/6-8h VO

TERAPIA PARENTERAL CEFAZOLINA OXACILINA

*

1 gr cada 8h IV 1-2 gr cada 6 horas

100 mg/kg/da c/8h IV 150-200 mg/kg/da c/6h IV

La dosis mxima en una sola dosis no debe exceder la dosis para el adulto.

TABLA 2. TRATAMIENTO EN INFECCIN POR S. AUREUS METICILINO RESISTENTE (MRSA) ADULTOS TERAPIA ORAL TMP-SMZ DOXICLINA CLINDAMICINA
2 tabletas cada 12h VO 100 mg cada 12h VO 300-450 mg cada 6-8h VO 8-12 TMP mg/kg/da c/12h VO No recomendado en < 8 aos 10-20 mg/kg/da c/8h VO

NIOS*

TERAPIA PARENTERAL VANCOMICINA

*

30 mg/kg/da cada 12h IV

40 mg/kg/da c/6h IV

La dosis mxima en una sola dosis no debe exceder la dosis para el adulto.

LA DURACIN DEL TRATAMIENTO: Depende del contexto clnico, pero generalmente

es aceptado de 5-7 das (en un estudio randomizado de 121 pctes con celulitis no complicada, un esquema de 5 das fue tan efectivo como uno de 10 das). (5)

TABLA 3. TRATAMIENTO ANTIBITICO DE LA ERISIPELA: (5) ADULTOS TERAPIA ORAL DICLOXACILINA AMOXICILINA ERITROMICINA
500 mg cada 6h VO 500 mg cada 8h VO 250 mg cada 6h VO 25-50 mg/kg/da c/6-8h VO 25-50 mg/kg/da c/8h VO 30-50 mg/kg/da c/6-12h VO

NIOS*

TERAPIA PARENTERAL CEFTRIAXONA CEFAZOLINA

*

1 gr cada 24 horas IV 1-2 gr cada 8h IV

50-75 mg/kg/da c/12-24h IV 100 mg/kg/da c/8h IV

La dosis mxima en una sola dosis no debe exceder la dosis para el adulto.

LA DURACIN DEL TRATAMIENTO: Depende del contexto clnico, pero generalmente

es aceptado de 5-7 das (en un estudio randomizado de 121 pctes con celulitis no complicada, un esquema de 5 das fue tan efectivo como uno de 10 das). (5)

4.3 TRATAMIENTO DE LA FOLICULTIS:

No hay estudios randomizados controlados para el tratamiento de la folicultis. Las lesiones usualmente resuelven espontneamente, con o sin drenaje. No requiere terapia especfica, diferente a evitar exposiciones a nuevos grmenes o agua contaminada. Medidas trmicas (compresas calientes) pueden ser aplicadas 3 veces al da. Si las lesiones persisten podra utilizarse antibitico tpico activo contra S. aureus, las guas recomiendan mupirocina tpica 3 veces al da cuando hay pocas lesiones. (2,6), otra opcin disponible y de fcil alcance es el acido fusdico 2-3 veces/da/7 das. Se debe instaurar terapia antinfngica cuando se sospeche este origen. (2) Los antibiticos sistmicos no deben ser utilizados rutinariamente desde que este proceso resuelve generalmente por si slo. (2)

4.4 TRATAMIENTO DEL IMPTIGO:

El objetivo del tratamiento del imptigo va encaminado a disminuir el esparcimiento de la infeccin, una resolucin ms rpida y mejorara de la apariencia y el disconfort cosmtico. El tratamiento debe incluir antibitico que cubra estreptococo B hemoltico y S. Aureus e incluir el antibitico tpico. (3) La terapia tpica esta indicada en imptigo leve, en donde resulta ser tan efectivo como la terapia oral y su efecto comparable con la mupirocina. (3) La terapia oral esta indicada en imptigo ampolloso o cuando por la extensin de las lesiones se hace poco prctico el uso de antibiticos tpicos. (3) Los antibiticos orales como los macrlidos, las penicilinas han perdido efectividad en el tratamiento de esta patologa debido a la creciente resistencia del S. pyogenes y el S. aureos. Las fluorquinolonas no deben ser utilizadas en el tratamiento del imptigo. (3) TABLA 4. TRATAMIENTO ANTIBITICO DEL IMPTIGO EXCLUYENDO MRSA: (3,6) ADULTOS TERAPIA ORAL DICLOXACILINA CEFALEXINA CLINDAMICINA ERITROMICINA
500 mg cada 6h VO 500 mg cada 6h VO 300 mg cada 6h VO 250 mg cada 6 horas 25-50 mg/kg/da c/6h VO 25-50 mg/kg/da c/6h VO 15-25 mg/kg/da c/8h VO 40 mg/kg/da c/6h VO

NIOS*

CIDO FUSDICO O Aplicar 3 veces al da en las Aplicar 3 veces al da en las zonas afectadas zonas afectadas MUPIROCINA
*

La dosis mxima en una sola dosis no debe exceder la dosis para el adulto.

LA DURACIN DEL TRATAMIENTO: Depende del contexto clnico, pero generalmente 7

das es usualmente suficiente. Realizar lavado de las costras suavemente, el lavado de manos es importante para disminuir el esparcimiento del estafilococo. (3)

4.5 TRATAMIENTO DE LOS ABSCESOS DE PIEL, FURNCULOS Y CARBUNCLES:

Para los furnculos pequeos, compresas calientes para promover el drenaje son generalmente suficientes para su tratamiento. (4) INCISIN Y DRENAJE: Para todos los abscesos de gran tamao y todos los carbuncles. Realizar profilaxis contra la endocarditis antes de la incisin y drenaje del absceso para los pacientes en riesgo. (4) ANTIBITICOS: El papel de los antibiticos en el tratamiento de los abscesos de piel, furnculos y carbuncles es incierto, algunos estudios refieren que no existe diferencia significativa entre la incisin y el drenaje del absceso sola versus el asociarlo a un antibitico en pacientes inmunocompetentes, mientras que otros estudios apoyan el uso de los antibiticos asocindolos a la incisin ms drenaje de la lesin. (4) Entre tanto, se sugiere que los pacientes con mltiples lesiones, celulitis extensas perilesionales, inmunocomprometidos, pacientes en riesgo de MRSA o signos sistmicos de infeccin sean tratados con incisin, drenaje ms terapia antibitica (4). Ver tablas 1 y 2. FACTORES DE RIESGO PARA S. AUREOS METICILINO RESISTENTE MRSA (6) Hospitalizacin reciente. Pacientes que viven en asilos, crceles o que estn prestando servicio militar. Terapia antibitica reciente Pacientes VIH positivos. Homosexuales. Hemodilisis. Pacientes que comparten elementos como agujas, cuchillas de afeitar o elementos deportivos, consumidores de drogas intravenosas.

5. CUANDO HOSPITALIZAR:
Prima el juicio clnico: Siempre buscar signos y sntomas de gravedad sistmicos y locales de las lesiones. (6)

Los paciente con infeccin de tejidos blandos o piel acompaado de sntomas sistmicos de toxicidad (fiebre o hipotermia, taquicardia (FC >100 por min), hipotensin (PAS: <90mmHg o 20 mmHg por debajo de la lnea de base), se deber dejar enm observacin y realizar paraclnicos bsicos. Si el paciente presenta las siguientes caractersticas deber hospitalizarse: aumento de los niveles de creatinina, CPK (2-3 veces por encima del lmite normal, cuadro hemtico con marcada desviacin a la izquierda o PCR >13 mg/dL. (6)

FLUJOGRAMA:
ENFOQUE PARA EL MANEJO DEL PACIENTE CON INFECCION DE TEJIDOS BLANDOS AMBULATORIO (6).

Presentacin clnica de infeccin de tejidos blandos

Primer episodio en ausencia de comorbilidades significativas

Infeccin en paciente con morbilidades coexixtentes predisponentes Episodio recurrente de infeccin en paciente con historia conocida de MRSA

Cobertura emprica para: Streptococo B hemoltico. S. Aureus no MRSA

Cobertura emprica para Streptococo B hemoltico. S. Aureus MRSA

Rgimen sugerido: Cefalexina 500 mg VO cada 6 horas. Dicloxacilina 500 mg VO cada 6 horas.

Rgimen sugerido: MS: TMP SMZ 1 Tab VO cada 8-12 horas Doxiciclina 100 mg VO cada 12 horas Clindamicina (150-300 mg VO cada 6 horas Peniclina 500 mg cada 6 horas

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS.

1. Dennis L. Kasper, et al. Principios de medicina interna. MC Graw Hill interamericana editors, Mexico, 2006, Vol. 1, p. 832-833. 2. Larry M Baddour, MD, FIDSA. Folliculitis. UpToDate, desktop 16.2. Last literature review version 16.2: May 2008 | This Topic Last Updated: April 28, 2008. 3. Larry M Baddour, MD, FIDSA. Impetigo. UpToDate, desktop 16.2. Last literature review version 16.2: May 2008 | This Topic Last Updated: June 5, 2008. 4. Larry M Baddour, MD, FIDSA. Skin abscesses, furuncles and carbuncles. UpToDate, desktop 16.2. Last literature review version 16.2: May 2008 | This Topic Last Updated: May 6, 2008. 5. Larry M Baddour, MD, FIDSA. Cellulitis and erysipelas. UpToDate, desktop 16.2. Last literature review version 16.2: May 2008 | This Topic Last Updated: May 6, 2008. 6. Stevens, DL, Bisno, AL, Chambers, HF, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft-tissue infections. Clin Infect Dis 2005; 41:1373.