Guia Trastornos Cognitivos y Demencia 2108pdf

GUA CLNICA
TRASTORNO COGNITIVO Y DEMENCIA EN EL ADULTO MAYOR
Pgina Flujograma Recomendaciones Clave 1. INTRODUCCIN 1.1 Descripcin y epidemiologa del problema de salud 1.2 Alcance de la gua Tipo de pacientes y escenarios clnicos a los que se refiere la gua Usuarios a los que est dirigida la gua 2. OBJETIVOS 3. RECOMENDACIONES 3.1 Prevencin primaria, tamizaje y sospecha diagnstica 3.2 Confirmacin diagnstica 3.3 Tratamiento 3.4 Seguimiento 4. DESARROLLO DE LA GUIA 5.1 Grupo de trabajo ANEXO GLOSARIO DE TRMINOS
Ministerio de Salud Subsecretara de Salud Pblica
Caracterstica del Trastorno Cognitivo
Consulta por queja de memoria
Ausencia de trastorno cognitivo
Queja de memoria patolgica Derivacin por trastorno cognitivo pesquisado en el EFAM
Queja sin significado patolgico
Crnico
Agudo
No adquirido Retardo mental
Crnico adquirido
Urgencia
Analfabetismo
Disminucin sensorial
Transcultarizacin rural y etnia
Privacin sociocultural
Trastorno cognitivo secundario a cuadro psiquitrico Cf algoritmo 2
Trastorno cognitivo secundario a un cuadro neurlogico Cf algoritmo 2
Caractersticas del Trastorno Cognitivo Adquirido
Trastorno cognitivo adquirido
Trastorno cognitivo asociado a un cuadro psiquitrico
Trastorno cognitivo de origen neurolgico
A nsiedad
Depresin
Psicosis
Cuadro de origen metablico, frma cos o infeccioso
N eurolgico No reversible
Dficit vitamina B12 Trastorno de la tiroides (hipotiroidismo) V DRL
A nemia
Con trastorno de la funcionalidad
Sin trastorno de la funcionalidad
Otros dficits m etablicos
D emencia ligada al SIDA
De mencia vascular
Alzheim er Trastorno cognitivo leve o m nimo no demenciante
Frmacos y abuso de sustancias (alcohol y otros)
O tra s demen cias irreversibles
Recomendaciones Clave
La demencia es una de las patologas que generan ms costo directo en atencin de salud, e indirecto por su repercusin sobre la capacidad econmica del ncleo familiar La HTA es el factor de riesgo modificable de mayor prevalencia que daa, entre otras, a las arterias cerebrales. Su adecuado control en etapas tempranas de la vida redituar en beneficios tardamente, disminuyendo no slo el riesgo de accidente vascular enceflico, sino tambin trastorno cognitivo, demencia vascular y enfermedad de Alzheimer. El escrining que se realiza en el Examen de Medicina Preventiva es muy importante ya que el diagnstico precoz del trastorno cognitivo y demencia permite: Iniciar tratamiento precoz, educar a la familia para un adecuado manejo de los pacientes con demencias, lo que permitir atenuar los conflictos interpersonales, trastornos conductuales y eventos derivados de la propia demencia, tales como accidentes, errores financieros y legales, extravos etc. La evaluacin clnica incluye un interrogatorio al paciente y sus familiares por separado, sobre las dificultades actuales, establecindose fecha aproximada de inicio, forma de presentacin (insidiosa o aguda) y progresin de los sntomas en el tiempo, semi dependencia o dependencia en la ejecucin de las actividades de la vida diaria, presencia o no de alteraciones psiquitricas (depresin, ansiedad, insomnio, vagabundeo, agresividad, delirios), signos de focalizacin neurolgica. Mltiples factores pueden causar dificultades cognitivas y de memoria. Para que una informacin sea registrada y evocada adecuadamente, es decir, para que funcione la memoria, es necesario que otras funciones cognitivas estn intactas. As los trastornos del estado de alerta, el lenguaje, la comunicacin y las motivaciones pueden dificultar el funcionamiento de la memoria sin que esta funcin en s misma est afectada. Un aumento repentino de la confusin puede ser consecuencia de una enfermedad somtica por ejemplo una enfermedad infecciosa aguda: Infecciones respiratorias, Infecciones urinarias o de la toxicidad de un frmaco algunos medicamentos prescritos pueden afectar a la memoria y la capacidad de orientacin (ansiolticos, hipnticos, analgsicos, anticonvulsivantes), la incorporacin de nuevos frmacos, interacciones, cambio de dosis, privacin, estreimiento e impactacin fecal, dolor ( fracturas, abdomen agudo, glaucoma,), descompensacin de una patologa previa, cambios en las rutinas. En la mayora de los casos, tratada la causa de base, el deterioro cognitivo se resuelve. En la Enfermedad de Alzheimer se distinguen 3 etapas: Fase inicial, Fase de deterioro moderado. Fase avanzada o de deterioro grave.
En la primera fase las manifestaciones pueden ser poco precisas: quejas somticas de carcter inespecfico o cambiantes o sntomas psiquitricos como irritabilidad, apata, sntomas depresivos atpicos y pasar desapercibido para la familia, adems de presentar un deterioro de las funciones sociales como un descuido de la higiene y presentacin personal o conductas desajustadas. Es importante que el equipo tome en cuenta estos signos y no los atribuya a estereotipos negativos del envejecimiento. El paciente tambin puede no quejarse de falla de memoria. En esta fase se afectan las actividades instrumentales de la vida diaria, hacindose semi dependiente en ellas. En la segunda fase se hacen evidentes las alteraciones cognitivas siendo ms frecuentes los trastornos del pensamiento y de la conducta, junto con los trastornos del ritmo del sueo. En esta fase se manifiesta la dependencia en las actividades instrumentales de la vida diaria y semi-dependencia en las actividades bsicas de la vida diaria. Es frecuente que la familia minimice o niegue el estado del paciente atribuyendo el dficit a caractersticas de la personalidad. En la tercera fase y final la alteracin de memoria es profunda, apraxia, agnosia y desintegracin de la personalidad, llegando a no reconocer a la familia lo cual desestabiliza a la familia emocionalmente En esta fase aparecen los signos y sntomas neurolgicos como la incontinencia, inmovilidad, trastornos de la deglucin y en ocasiones convulsiones. En esta fase la dependencia es severa o total requiriendo cuidados las veinte y cuatro horas del da. Numerosos estudios sealan que las manifestaciones neuropsiquiatricas, ms que los trastornos cognitivos, motivan la consulta inicial de los pacientes con demencia y es la primera causa de institucionalizacin El diagnstico temprano y seguro evitar el uso de recursos mdicos costosos, y permitir a los pacientes y restantes miembros de la familia, tiempo para prepararse para los cambios futuros en los aspectos mdicos, financieros y legales La atencin al enfermo en la comunidad reporta beneficios al paciente, a la familia y al sistema de salud. Se entiende que la estancia en el domicilio mejora la calidad de vida del sujeto demente respecto a la institucionalizacin, y reduce de una manera sensible los costos para los servicios pblicos sociales y sanitarios. La piedra angular en el tratamiento de las demencias y la enfermedad de Alzheimer, lo constituye lograr la confianza y la participacin de la familia. Interpretar el grado de sobrecarga o estrs del familiar resultante del cuidado es fundamental Cuidar a una persona con la enfermedad de Alzheimer puede ser una experiencia intensa y muy significativa. Tambin puede ser una tarea fsica y emocionalmente agotadora, abrumadora y extenuante. Los cuidadores presentan mltiples problemas de salud: trastornos del sueo (46%), trastornos de ansiedad (37%), depresin (36%) y lumbago crnico (60%).
1. INTRODUCCIN 1.1 Descripcin y epidemiologa del problema de salud

Impacto Social de la Demencia La demencia es una de las patologas que generan ms costo directo en atencin de salud, e indirecto por su repercusin sobre la capacidad econmica del ncleo familiar. En Inglaterra se estima que se gastan 1.899 libras al ao paciente demente no institucionalizado y 18.162 libras paciente institucionalizado, constituyendo la tercera patologa de mayor costo despus del cncer y de la patologa cardaca. Las demencias no slo afectan al paciente, sino adems, al conjunto del ncleo familiar. Los estudios muestran que los cuidadores estn, en promedio, 5 o ms aos a cargo de un paciente con demencia. Un 62% de los pacientes con Alzheimer vive con un cuidador, siendo el 93% de stos miembros de la familia del paciente. La capacidad laboral se encuentra afectada en el 34% de los cuidadores, entre los cuales un 50% se jubila anticipadamente y un 39% debe cambiar de trabajo. Los cuidadores presentan adems mltiples problemas de salud: trastornos del sueo (46%), trastornos de ansiedad (37%), depresin (36%) y lumbago crnico (60%). Considerando un ncleo familiar promedio de cuatro personas, se puede calcular que aproximadamente 712.000 personas estn directamente afectadas por las demencias en Chile. Debemos considerar tambin que muchas mujeres deben abandonar el trabajo remunerado para dedicarse al cuidado de su familiar. El equipo de atencin primaria es el primer actor del sistema de salud en evaluar a los pacientes con trastornos cognitivos y demencias. Sin embargo, por ser patologas de difcil diagnstico, se estima que aproximadamente el 75% de los pacientes con demencia moderada a severa, y ms del 95% de los pacientes con trastornos cognitivos leves, no son pesquisados por los mdicos de atencin primaria. (Guiffors y Cummings 99). Los pacientes y sus familiares, con frecuencia, interpretan errneamente sntomas tempranos, como cambios normales del envejecimiento, y los mdicos pueden no reconocer los sntomas iniciales, si no estn preparados para ello, perpetuando, incluso, falsas creencias de que estos cambios son propios de la edad avanzada. La enfermedad de Alzheimer y el envejecimiento, no son sinnimos. El diagnstico temprano y seguro evitar el uso de recursos mdicos costosos, y permitir a los pacientes y restantes miembros de la familia, tiempo para prepararse para los cambios futuros en los aspectos mdicos, financieros y legales. Por otra parte, el diagnstico temprano de los sndromes demenciales tendr una influencia futura en el pronstico, en el tratamiento y en la calidad de vida del paciente y su familia.
1.2 PREVALENCIA Prevalencia del trastorno cognitivo El trastorno cognitivo leve de la poblacin chilena, de acuerdo al estudio SABE 1 y medido a travs del MMSE abreviado y validado en Chile, afecta a un 12.5% de la poblacin de 60 aos y ms. TABLA N 1 Deterioro cognitivo segn sexo. Resultados de MMSE y Pfeffer, % Hombres Mujeres Total 8,9 14,3 12,5 MMSE < 13 (40) (123) (163) 6,7 10,3 9,1 MMSE < 13 y Pfeffer > 5 (30) (88) (118) Total (n) 448 858 1306
Fuente: Estudio SABE Regin Metropolitana 2001-2002
El estudio SABE mostr que el deterioro cognitivo est claramente a la escolaridad (cf. Tabla 2) TABLA N 2 Deterioro cognitivo segn sexo y nivel de educacin
HOMBRES Sin escolaridad Sin deterioro Con deterioro Total 82,4 17,7 100 (34) 1-6 aos 92,0 8,0 100 (274) + de 6 aos 98,6 1,4 100 (140) Sin escolaridad 75,0 25,0 100 (116) MUJERES 1-6 aos 91,3 8,8 100 (526) + de 6 aos 94,8 5,2 100 (213) 91,1 8,9 100 (1303) Total
Fuente: Estudio SABE Regin Metropolitana 2001-2002
Se estima que entre el 10 a 20% de los pacientes con trastorno cognitivo leve en algn momento evolucionarn a un sndrome demencial. 2.2 Prevalencia de las demencias En los estudios internacionales la demencia afectara aproximadamente a un 10% de los individuos de 60 aos, 15% en los mayores de 65 aos, y 30% en los de ms de 80 aos. La enfermedad de Alzheimer es la demencia ms frecuente, y supone un 50-75% del total de demencias, con una mayor proporcin de pacientes en los grupos de mayor edad. La demencia vascular ocupa el segundo lugar. En Chile, la Investigacin Demencia Asociado a Edad de Quiroga y cols. 1995, informa cifras de prevalencia de demencia de un 5,96% a partir de 65 aos en personas no
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OPS, Estudio Multicntrico sobre Salud, Bienestar y Envejecimiento en siete ciudades principales de Amrica Latina y El Caribe, 1998. Ministerio de Salud Subsecretara de Salud Pblica
institucionalizadas residentes en zonas urbanas de Concepcin y un aumento de estas cifras con la edad, resultados similares a los estudios epidemiolgicos llevados a cabo en distintas partes del mundo. TABLA N 3 Prevalencia de demencia segn edad, zonas urbanas, Concepcin Tramo Etreo Porcentaje 65 69 7,7 70 74 13,5 75 - 79 18,9 80 - 84 29,0 85 y ms 30,1
Fuente: Quiroga y cols., Demencia Asociado a Edad, 1995
La enfermedad de Alzheimer aparece entre las 15 primeras causas de prdida de aos de vida que se producen por muerte prematura y discapacidad, segn el indicador AVISA. Debemos establecer una relacin entre el aumento de la esperanza de vida a los 65 aos (cf. Tabla 5) y el aumento en la prevalencia de trastornos cognitivos y demencias.
TABLA N 4 Esperanza de vida de la poblacin chilena de 65 aos
HOMBRES MUJERES TOTAL
1980 2000 2020 2040
13.6 15.5 16.7 17.6
16.4 18.9 20.5 21.8
15.2 17.5 18.9 20.0
Fuente: CELADE, Estimacin y Proyecciones Oficiales, 2000-2001
El siguiente cuadro presenta una estimacin de las personas afectadas por demencias basado en la investigacin de Pilar Quiroga y col. en Concepcin y las cifras de proyeccin de poblacin del INE. TABLA N 5 Prevalencia estimada de personas afectadas por demencia segn edad Tramo Etreo 2002 2010 N de Personas N de Personas 65-69 30.904 40.319 70-74 42.871 50.680 75-79 41850 53.051 80 y ms 63.412 85.785 Total afectados por demencias 179.037 229.835
Fuente: INE, Proyecciones de Poblacin y Tabla N 3
Las cifras recin mostradas representan el gran reto que la salud pblica chilena tendr que afrontar en las prximas dcadas.
1.3 Alcance de la gua Definicin Trastorno Cognitivo Se entiende por trastorno cognitivo la existencia de un dficit subjetivo y objetivo en las funciones cognitivas: deterioro de la capacidad de atencin y concentracin, de razonamiento, ejecutiva, de juicio, de planificacin, de adaptacin a situaciones nuevas, de memoria, de lenguaje expresivo y comprensin del lenguaje, de las capacidades visoconstructivas y de orientacin en el espacio. Demencia Se denomina demencia a un sndrome adquirido (obedece a diferentes causas), secundario a una afectacin cerebral, que produce una declinacin generalmente progresiva de diferentes aspectos de la funcin intelectual o cognitiva de suficiente severidad para interferir con el funcionamiento social, ocupacional o ambos. La demencia afecta las partes del cerebro que controlan la memoria, lenguaje, razonamiento, orientacin y usualmente, aunque no siempre, es progresiva (los sntomas avanzan gradualmente). Los dficit en las funciones cognitivas pueden coexistir con trastornos en el control emocional, conducta social o motivacin. El diagnostico de demencia debe ser hecho solamente si los dficits cognitivos han estado presentes por seis meses como minino. a. Tipo de pacientes y escenarios clnicos a los que se refiere la gua Personas mayores de 65 aos en control en Atencin Primaria de Salud b. Usuarios a los que est dirigida la gua Mdicos integrales y de familia, enfermeras, asistentes sociales, psiclogos, kinesilogos, terapeuta ocupacional, nutricionistas, tcnicos paramdicos de Atencin Primaria, geriatras, neurlogos, psiquiatras. 2. OBJETIVOS Esta gua es una referencia para la atencin de los pacientes con trastornos cognitivos y demencia. En ese contexto, esta gua clnica tiene por objetivos: 1.- Entregar recomendaciones a mdicos y enfermeras de Atencin Primaria en prevencin primaria, tamizaje, sospecha diagnstica, diagnostico y tratamiento del trastornos cognitivos y demencia en adulto mayor 2.- Mejorar la calidad de vida de los adultos mayores con trastornos cognitivos y demencia y sus familias.
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3. RECOMENDACIONES 3.1 Prevencin primaria, tamizaje y sospecha diagnstica Cuales son los factores de riesgo a considerar en la prevencin primaria del trastorno cognitivo leve o no demenciante y la demencia? Factores de riesgo no modificables Edad A mayor edad, mayor posibilidad de desarrollar un sndrome demenciante, especialmente la mujer. La prevalencia de demencia se duplica cada 5 aos, entre los 65 y 85 aos. Envejecimiento cerebral La prdida neuronal, conlleva a una disminucin de neurotransmisores que puede predisponer a una demencia. Gnero La mujer tiene ms posibilidad de hacer demencia degenerativa y el hombre demencia vascular Educacin Analfabetismo, analfabetismo por desuso o bajo nivel de escolaridad, aumenta la probabilidad de desarrollar una demencia. Factores de riesgo modificables Hipertensin La HTA es el factor de riesgo modificable de mayor prevalencia que daa, entre otras, a las arterias cerebrales. Su adecuado control en etapas tempranas de la vida redituar en beneficios tardamente, disminuyendo no slo el riesgo de accidente vascular enceflico, sino tambin trastorno cognitivo, demencia vascular y enfermedad de Alzheimer. El estudio Honolulu-Asian Aging Study, que incluy a ms de 3000 japoneses americanos, ha demostrado que la presin arterial elevada en la edad media de la vida es responsable del trastorno cognitivo y de la enfermedad de Alzheimer, observando en los cerebros de los hipertensos ms atrofia, mayor nmero de placas neurticas y ovillos neurofibrilares, cambios anatomopatolgicos, que son antesala de la enfermedad de Alzheimer. Hipercolesterolemia Es interesante la relacin que guarda la nutricin, las dislipidemias y la funcin cerebral. El trastorno cognitivo y de la enfermedad de Alzheimer han sido asociados con la hipercolesterolemia en la edad media de la vida. Igual conclusin alcanzaron otras investigaciones con 21 aos de seguimiento. Inclusive la asociacin entre HTA y colesterol elevado present una curva dosis-respuesta con respecto al trastorno cognitivo y de la
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demencia. El 6,1% de 1149 participantes presentaron trastorno cognitivo leve cuando su nivel de colesterol fue mayor o igual a 245 mg/dl, convirtindose en un factor de riesgo para los trastornos cognitivos con significacin estadstica. Diabetes Mellitus La hiperglucemia, la hiperinsulinemia y la insulino-resistencia, bases fisiopatolgicas del sndrome X y la diabetes Mellitus son causas demostradas de injuria vascular que puede derivar en deterioro de la funcin cognitiva y progresin a la demencia. Son varias las investigaciones que han signado a la diabetes Mellitus como responsable de deterioros neuropsicolgicos, an en poblacin mayor de 65 aos. El estudio Framingham ha demostrado que los pacientes con diabetes presentan un riesgo 2,98 de padecer demencia y un riesgo 4,77 cuando los pacientes diabticos son mayores de 75 aos. El estudio de la ciudad de Rtterdam, realizado entre mujeres, concluy: a) una relacin inversa entre el ndice de resistencia insulnica y el trastorno cognitivo y demencia y b) que la presencia de diabetes duplic el riesgo de demencia y de enfermedad de Alzheimer, y lo cuadriplic en quienes eran tratados con insulina. Fibrilacin auricular La fibrilacin auricular es la arritmia ms frecuente en la prctica clnica y altamente prevalente en la poblacin mayor de 65 aos. El 60% de los pacientes portadores de tal arritmia se encuentran comprendidos entre los 65 y 85 aos. Su morbi-mortalidad se encuentra ligada principalmente al riesgo de stroke emblico, el cual alcanza una incidencia del 5% anual, incrementndose al 25% en la octava dcada de la vida. Un sub-anlisis del estudio Framingham informa que la fibrilacin auricular quintuplica el riesgo de stroke. Menos conocido, pero no menos trascendente es el efecto de la arritmia sobre la cognicin, asociacin sta, independiente de la presencia de stroke. El estudio Rotterdam mostr una relacin directa de la fibrilacin auricular con la funcin cognitiva y demencia tanto vascular como con la enfermedad de Alzheimer. Datos similares fueron obtenidos en la Universidad de Uppsala, siendo la fibrilacin auricular considerada como un factor de riesgo independiente para la demencia. Ms recientemente, otras investigaciones, han atribuido un rol fundamental al tratamiento anticoagulante, el cual pareciera mejorar la funcin cognitiva de los pacientes con fibrilacin auricular Depresin Los trastornos de nimo crnicos no pesquisados oportunamente y no tratados adecuadamente, determinan la disminucin de neurotransmisores, constituyndose en un factor de riesgo a desarrollar demencia. Estrs El estrs es la reaccin del organismo frente a una situacin en que las demandas superan los recursos que cree poseer el individuo para enfrentarlas. Si bien niveles moderados de estrs pueden ser estimulantes, niveles demasiado altos o prolongados pueden tener efectos negativos para las funciones cognitivas. El hipocampo, una regin fundamental para el correcto funcionamiento de la memoria, es sumamente sensible a los efectos del estrs. Esta estructura cerebral est asociada con la capacidad de lograr nuevas memoria y de adquirir nueva informacin. Estudios de
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investigacin han demostrado que perodos prolongados de estrs pueden afectar las conexiones de esta estructura o incluso atrofiarla por medio de una exposicin excesiva a los glucocorticoides. As, se ha comprobado que la exposicin prolongada a altos niveles de glucocorticoides se asocia con dificultades en la memoria y con un menor volumen del hipocampo. En sntesis, el estrs podra afectar la capacidad de un individuo de realizar nuevos aprendizajes. Factores sociales Las modificaciones de los roles sociales y familiares: prdida de empleo, jubilacin, partida de los hijos El viejismo, la prdida de autonoma es vista como un dficit normal que escapa al control de las personas Deprivacin socio-cultural, aislamiento, el repliegue sobre s mismo y la reduccin de la red social El peso de la mirada social, juicios que encierran a las personas en posiciones que no corresponden a lo que la persona es. Transculturizacin, es decir, personas que han migrado desde la ruralidad a la cuidad y/o perteneciente a una etnia, o adultos mayores viviendo en la ruralidad y etnias para los cuales los instrumentos en uso no han sido adaptados
3.2 A que adultos mayores se les debe realizar escrininig en Atencin Primaria? El escrininig se realiza al 100% de los adultos mayores en el Examen de Medicina Preventiva anual, en el cual se evala la funcionalidad en forma integral: actividades bsica e instrumentales de la vida diaria, funcin cognitiva, afectiva, locomotora y cardiovascular, riesgo de cadas. Incluye el Minimental abreviado, ante un MMSE < de 13 puntos, el profesional debe aplicar Pfeffer al acompaante y derivar al paciente y acompaante con estos resultados al mdico. Es fundamental que el mdico considere esos resultados en su evaluacin, ya que constituyen elementos orientadores para el diagnstico diferencial. El escrining es muy importante ya que el diagnstico precoz del trastorno cognitivo y demencia permite: Iniciar tratamiento precoz Educar a la familia para un adecuado manejo de los pacientes con demencias, lo que permitir atenuar los conflictos interpersonales, trastornos conductuales y eventos derivados de la propia demencia, tales como accidentes, errores financieros y legales, extravos etc. La participacin del paciente en las decisiones que se debern tomar en el futuro. Educar al cuidador para su auto cuidado, especialmente en el manejo del estrs, lo que disminuir su morbilidad psquica y fsica. Dar la posibilidad a la familia de planificar el futuro Tratar adecuadamente las enfermedades que presenten estos pacientes.
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Evitar el uso de frmacos que podran agravar los trastornos cognitivos, como los antidepresivos triciclitos o el excesivo uso de los benzodiacepinas
3.3 Cuales son los sntomas de sospecha de demencia en el adulto mayor? Quejas somticas inespecficas o confusas que pueden confundir al mdico que dirige su atencin a una patologa banal. Sndrome depresivo caracterizado por sintomatologa atpica y sin antecedentes previos. Alteracin de la atencin caracterizada por la distrabilidad o dificultad para concentrarse o fijar la atencin en un solo estimulo, lo que altera la capacidad de aprendizaje Episodios de desorientacin espacial, incapacidad para orientarse en lugares desconocidos. Prdida de memoria, que se manifiesta en: Dificultad para aprender y retener nueva informacin (memoria anterograda). La persona se vuelve repetitiva, un hecho caracterstico es la repeticin de una pregunta hecha previamente. Dificultad en recordar una conversacin reciente, eventos, citas, dnde dej algo. Prdida de objetos. Confusin en el orden en que se produjeron los eventos. Queja de memoria asociada a otras dificultades cognitivas (dificultades para comprender una historia, seguir una pelcula, dificultad para encontrar las palabras y dificultad para el clculo). La persona se desorganiza. Estos olvidos deben ser corroborados por el familiar o el acompaante, en ausencia del paciente, para evitar la ansiedad de ste. Consulta por la falla de memoria por parte de la familia y no del paciente mismo. Ausencia de queja del paciente sobre sus dificultades cognitivas o queja poco especfica: A diferencia del paciente depresivo o ansioso con una queja de memoria, el paciente con una demencia es frecuentemente poco consciente de sus dificultades y tiende a minimizarlas. En trminos generales, es el entorno quien lo lleva a consultar. Errores en actividades de la vida cotidiana, especialmente en la gestin del dinero, la toma de medicamentos, la utilizacin de los medios de transporte y capacidad de usar el telfono. Segn el estudio PAQUID realizado en Francia, dificultades en tres de cuatro de las actividades instrumentales antes mencionadas, predicen la presencia de demencia en 87% de los pacientes (Barbeger-Gateau y colaboradores,1997). Alteraciones emocionales y conductuales tales como pasividad, depresin o labilidad emocional (angustia o irritabilidad excesiva). Tendencia a la inercia y apata. Cuadros psiquitricos de inicios tardos, tales como depresiones, manas y/o delirio en sujetos sin antecedentes psiquitricos previos.
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Problemas en el lenguaje: perdida de la capacidad de decir nombres, nominar objetos o alteraciones en la articulacin y en el tono del lenguaje. Dificultad para resolver problemas, es decir dificultad para elegir entre ms de una opcin. Alteracin en la capacidad de juicio caracterizado por la prdida de autocrtica: ejemplo no considerar tener mala memoria Alteracin en la capacidad de razonamiento es la forma en que se categoriza, sistematiza y organiza la informacin. Conductas desajustadas, prdida del control social en algunas situaciones; por ejemplo, referirse a temas inadecuados o presentar conductas desinhibidas. 3.4 Cmo se orienta la anamnesis ante la sospecha de demencia? La evaluacin clnica incluye un interrogatorio al paciente y sus familiares por separado, sobre las dificultades actuales, establecindose fecha aproximada de inicio, forma de presentacin (insidiosa o aguda) y progresin de los sntomas en el tiempo, semi dependencia o dependencia en la ejecucin de las actividades de la vida diaria, presencia o no de alteraciones psiquitricas (depresin, ansiedad, insomnio, vagabundeo, agresividad, delirios), signos de focalizacin neurolgica. Explorar antecedentes mrbidos personales y familiares del paciente, hbitos txicos y estilos de vida, y otros factores de riesgo. 3.5 Como se hace el examen fsico para diagnosticar demencia? Exploracin fsica y neurolgica bsica: Se realiza una exploracin fsica completa que incluya peso, talla, coloracin de piel y mucosas, temperatura, palpacin tiroidea, presin arterial sentado y de pie, frecuencia cardiaca, auscultacin cardiaca, carotdea y temporales, exploracin abdominal y pulsos perifricos. La exploracin neurolgica requiere la valoracin de los pares craneales, la marcha, la fuerza muscular y la sensibilidad, se buscarn signos extrapiramidales (temblor, mioclonas, rigidez, alteracin de reflejos). Conviene realizar, si podemos, un fondo de ojo.
La valoracin mental, debe considerar: 1. Estado de conciencia 2. Atencin 3. Orientacin temporo-espacial y en relacin a las personas 4. Lenguaje: Pueden ser trastornos del discurso (prdida de coherencia, laconismo, logorrea, en otros trminos un discurso muy incoherente), incapacidad de
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comprender las metforas, afasias (defectos en la evocacin del nombre, sustitucin de fonemas o palabras, defectos gramaticales) y disartrias (mala articulacin de los fonemas de causa neurolgica). Los sndromes frontales se expresan como trastornos de la programacin de la conducta, ya sea prdida de iniciativa, apata o iniciativas desajustadas) Memoria reciente Praxis: Defecto en la ejecucin de un acto motor aprendido que no puede atribuirse a un defecto motor simple (como una parlisis) ni a una falta de intencin, sino que a una prdida de los engramas motores aprendidos. Incluye defectos del dibujo, del uso o pantomima de uso de objetos, de la capacidad de vestirse. Gnosias: Pueden ser trastornos del discurso (prdida de coherencia, laconismo, logorrea, en otros trminos un discurso muy incoherente), incapacidad de comprender las metforas, afasias (defectos en la evocacin del nombre, sustitucin de fonemas o palabras, defectos gramaticales) y disartrias (mala articulacin de los fonemas de causa neurolgica). Los sndromes frontales se expresan como trastornos de la programacin de la conducta, ya sea prdida de iniciativa, apata o iniciativas desajustadas). Capacidad de juicio Estado de nimo
Valoracin psiconeurolgica bsica: Aplicacin del Mini Mental State Examination de Folstein (MMSE, versin original). Estudio realizado en Chile determino como el punto de corte para un diagnstico de demencia es de un puntaje < 21 en el MMSE para la poblacin chilena. Aplicar Pffeifer (SPMQ): en caso de pacientes analfabetos, con incapacidad fsica y mayores de 85 aos. Test de Pfeffer (PFAQ): aplicar a familia o cuidador. Puntaje de corte > 6 en el PFAQ. Los puntos de corte seleccionados tomaron en consideracin la escolaridad de los entrevistados, factor muy importante si se considera que el nivel de analfabetismo en la poblacin de adultos mayores chilenos es alta y que la educacin es un factor de riesgo de demencia. 3.6 Qu exmenes de laboratorio y de imaginologa son necesarios para orientar el diagnstico de demencia? Hemograma. Perfil Bioqumico (Calcema-Fosfema, lpidos, pruebas hepticas). Orina Completa Serologa (les) Determinacin de hormonas tiroideas TSH
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Electrolitos plasmticos Serologa VIH Determinacin de B12 y Folato Neuroimgenes complementarios: TAC, RNM, SPEC. 3.7 Cuales son los diagnsticos diferenciales de la demencia? Mltiples factores pueden causar dificultades cognitivas y de memoria. Para que una informacin sea registrada y evocada adecuadamente, es decir, para que funcione la memoria, es necesario que otras funciones cognitivas estn intactas. As los trastornos del estado de alerta, el lenguaje, la comunicacin y las motivaciones pueden dificultar el funcionamiento de la memoria sin que esta funcin en s misma est afectada. Declive cognitivo: alteraciones cognitivas propias del envejecimiento normal. Diagnstico diferencial entre el declive del envejecimiento normal y el deterioro del envejecimiento patolgico
Adulto mayor normal Olvidos Olvidos de tipo atencional Olvidos de palabras o nombres Capacidad de recordar informacin con ayudas externas (ndices, etc.) Capacidad de usar mtodos mnemotcnicos Clculo Comprensin de un programa de TV, un libro o un programa de radio Capacidades de las actividades de la vida diaria Perfil temporal Adaptado de Brodaty 1998 De fragmentos o detalles de un evento Olvidos ms caractersticos no aumentan en frecuencia Ocasional S S Conservado Normal Conservada Conservado Adulto mayor patolgico De la ocurrencia de un evento Aumentan en frecuencia Frecuente Progresivamente se va perdiendo Progresivamente se va perdiendo Disminuye progresivamente Disminuye progresivamente Disminuye progresivamente Deterioro progresivo
Deterioro cognitivo secundario: en el diagnstico diferencial hay que explorar la posible presencia de procesos patolgicos que provocan prdida de memoria: Depresin Disfuncin Tiroidea Delirium Hematoma subdural Infeccin por HIV Sfilis
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Enfermedad de Creutzfeldt-Jacob ("enfermedad de las vacas locas") Deficiencia de vitamina B12 o cido flico Hidrocefalia con presin normal Txicos (metales pesados, monxido de carbono, drogas o alcohol) Enfermedades cardiovasculares (AVC, demencia multinfarto, arteriosclerosis) Insuficiencia renal, heptica Esquizofrenia de inicio tardo (Parafrenia)
Un aumento repentino de la confusin puede ser consecuencia de una enfermedad somtica por ejemplo una enfermedad infecciosa aguda: Infecciones respiratorias, Infecciones urinarias o de la toxicidad de un frmaco algunos medicamentos prescritos pueden afectar a la memoria y la capacidad de orientacin (ansiolticos, hipnticos, analgsicos, anticonvulsivantes), la incorporacin de nuevos frmacos, interacciones, cambio de dosis, privacin, estreimiento e impactacin fecal, dolor ( fracturas, abdomen agudo, glaucoma,), descompensacin de una patologa previa, cambios en las rutinas. En la mayora de los casos, tratada la causa de base, el deterioro cognitivo se resuelve. Depresin estudios de las causas de consultas en clnicas de memoria -centros de atencin especializada- han mostrado que aproximadamente el 15% de los pacientes presentan un cuadro psiquitrico, especialmente depresin (Pasquier, Lebert & Petit, 1997). El correcto diagnstico de los trastornos cognitivos asociado a depresin es fundamental, porque en un alto porcentaje son reversible con el tratamiento antidepresivo adecuado. Los elementos expuestos en la siguiente Tabla ayudan a orientarse para distinguir entre un trastorno cognitivo asociado a una depresin y un trastorno cognitivo secundario a una demencia de origen neurolgico.
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TABLA Diagnstico diferencial entre un trastorno cognitivo asociado a depresin y la enfermedad de Alzheimer
Inicio Trastorno cognitivo asociado a depresin Rpido, semanas a meses. Se puede establecer generalmente la fecha de inicio con precisin. Rpido; evolucin en meses. + Trastorno afectivo. Frecuente y detallada queja de prdida cognitiva y de tristeza. + Estrs. + nfatiza dificultades. + Enfatiza fracasos. La familia es consciente del trastorno y de su severidad. Depresivo, triste, estable. nimo Destrezas sociales Ritmo circadiano Prdida no proporcional a trastorno cognitivo. + Peor en las maanas. Inconsistente, variable Prdida de memoria para hechos recientes y lejanos. Lagunas de memoria para hechos o periodos especficos. Dficit de la recuperacin* Enfermedad de Alzheimer Insidioso, lento, en meses o aos. No se puede establecer precisamente la fecha de inicio. Lento, deterioro progresivo. + Demencia. Pocas quejas. + Indiferencia. + Subestima dificultades. + Piensa rendir bien. La familia lo desconoce durante mucho tiempo. Sin nimo depresivo, depresin poco marcada y presencia de fluctuaciones. Conservadas. + Peor en las tardes.
Evolucin Historia familiar Queja
Sntomas Conciencia de los sntomas por el entorno
Consistente. Prdida de memoria, sobre todo Prdida de memoria para hechos recientes o reciente a largo-trmino. Lagunas de memoria poco frecuentes. Trastorno del almacenamiento** * Los pacientes logran recuperar la informacin con lentitud y la introduccin de claves facilita el recuerdo de la informacin. ** La introduccin de claves no ayuda a recuperar la informacin.
Si pesquisamos un trastorno cognitivo ste debe ser estudiado. Lo primero es diferenciar entre un cuadro de inicio agudo o un cuadro de instalacin progresiva. Delirium: Ante un cuadro de inicio agudo, de algunos das de duracin, nos encontramos frente a un probable estado confusional agudo, constituye una urgencia mdica.
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TABLA N 8 Diagnstico diferencial entre un cuadro confusional y una demencia Estado Confusional Demencia Agudo Insidioso Inicio Das o semanas Crnica Duracin Curso a lo largo del da Nivel de conciencia Desorientacin Atencin Alteraciones de la percepcin (alucinaciones) Afecto Psicomotricidad Adaptacin al dficit Varia por horas o momentos Bajo y fluctuante Precoz y muy intensa Muy alterada Frecuentes Miedo, ansiedad, irritabilidad Alterada, hiper o hipoactivo Pobre Ms estable a lo largo del da Normal No precoz Poco alteradas Ms raras Inestable Ms conservada Relativamente buena
Si se descarta un causa reversible o el paciente persiste con sus alteraciones pese a un adecuado tratamiento de su condicin, nos encontramos ante una afeccin por compromiso primario del sistema nervioso central. 3.8 Diagnostico etiolgico de la demencia? Si concluimos que estamos frente a un sndrome demencial, es decir, un trastorno cognitivo asociado a un trastorno de la funcionalidad, es importante establecer el tipo de demencia. a) Degenerativas sin compromiso motor o extrapiramidal precoz Enfermedad de Alzheimer (EA) Es la demencia ms frecuente. Su prevalencia se estima entre el 60 y 70% La enfermedad de Alzheimer es de manera estricta un diagnstico neuropatolgico, definido por la presencia de ovillos neurofibrilares y placas seniles en el cerebro. Instalacin insidiosa y curso progresivo con una duracin mayor a 6 meses. Patrn clnico caracterizado por declinacin progresiva de la memoria reciente y afeccin posterior de otras reas cognitivas como el lenguaje, praxia, percepcin visoespacial y juicio. La enfermedad de Alzheimer compromete primariamente la memoria y el compromiso de las otras funciones cognitivas, especialmente el lenguaje al inicio de la enfermedad, estn en un segundo plano. La aparicin de los sntomas guarda relacin con la evolucin clnico temporal de la enfermedad. Se distinguen 3 etapas: 1. Fase inicial. 2. Fase de deterioro moderado. 3. Fase avanzada o de deterioro grave.
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En la primera fase las manifestaciones pueden ser poco precisas: quejas somticas de carcter inespecfico o cambiantes o sntomas psiquitricos como irritabilidad, apata, sntomas depresivos atpicos y pasar desapercibido para la familia, adems de presentar un deterioro de las funciones sociales como un descuido de la higiene y presentacin personal o conductas desajustadas. Es importante que el equipo tome en cuenta estos signos y no los atribuya a estereotipos negativos del envejecimiento. El paciente tambin puede no quejarse de falla de memoria. En esta fase se afectan las actividades instrumentales de la vida diaria, hacindose semi dependiente en ellas. En la segunda fase se hacen evidentes las alteraciones cognitivas siendo ms frecuentes los trastornos del pensamiento y de la conducta, junto con los trastornos del ritmo del sueo. En esta fase se manifiesta la dependencia en las actividades instrumentales de la vida diaria y semi-dependencia en las actividades bsicas de la vida diaria. Es frecuente que la familia minimice o niegue el estado del paciente atribuyendo el dficit a caractersticas de la personalidad. En la tercera fase y final la alteracin de memoria es profunda, apraxia, agnosia y desintegracin de la personalidad, llegando a no reconocer a la familia lo cual desestabiliza a la familia emocionalmente En esta fase aparecen los signos y sntomas neurolgicos como la incontinencia, inmovilidad, trastornos de la deglucin y en ocasiones convulsiones. En esta fase la dependencia es severa o total requiriendo cuidados las veinte y cuatro horas del da. Demencia fronto-temporales La demencia frontal se caracteriza por importantes alteraciones del comportamiento como forma de inicio, destacando en lo cognitivo especialmente las alteraciones frontales (juicio, razonamiento, adecuacin social) al comienzo, estos cuadros suelen confundirse con patologas primariamente psiquitricas, como por ejemplo: hipomana o depresin. A diferencia de la enfermedad de Alzheimer, en el trastorno de memoria no predomina el cuadro clnico; en otros trminos, los pacientes pueden presentar dificultades de memoria pero estas estn en un segundo plano, frecuentemente se inicia antes de los 65 aos. Demencia de predominio temporal se caracteriza por distintos tipos de afasia.
b) Degenerativas con compromiso motor o extrapiramidal precoz Demencia por cuerpos de Lewy Demencia caracterizada por un trastorno cognitivo progresivo que compromete particularmente la atencin, las capacidades de razonamiento y resolucin de problemas y las capacidades viso-constructivas. Frecuentemente, existen fluctuaciones del compromiso cognitivo, es decir, variaciones importantes en la intensidad del compromiso, alucinaciones visuales y compromiso motor de tipo extrapiramidal (rigidez y lentitud). Adems, pueden existir cadas frecuentes, episodios sincopales, trastorno transitorio de la conciencia, sensibilidad a los neurolpticos, delirios, alucinaciones auditivas y tctiles y trastornos del
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sueo (pesadillas y comportamientos anormales en la noche). Hay que sospechar una demencia por cuerpo de Lewy en sujetos en quienes se diagnostica una enfermedad de Parkinson y al poco tiempo de evolucin (2 a 3 aos) presentan trastornos cognitivos y en pacientes en quienes se diagnostica una demencia y que precozmente presentan un sndrome parkinsoniano. Enfermedad de Huntington Enfermedad neurolgica hereditaria de tipo degenerativa, caracterizada por una trada clnica: sntomas motores, trastornos cognitivos y trastornos psiquitricos. Los trastornos motores se caracterizan por torpeza, rigidez, trastornos de la marcha, disartria, disfagia y movimientos anormales (corea y distonia). Los trastornos cognitivos se caracterizan por trastornos de la memoria, del clculo, de las capacidades visoconstructivas y del juicio y razonamiento. Los trastornos psiquitricos se caracterizan por depresin y/o desinhibicin conductual e irritabilidad. Frecuentemente existe una historia familiar de trastornos similares. Enfermedad de Parkinson En la enfermedad de Parkinson idioptica, los trastornos cognitivos son de aparicin tarda despus de 10 a 20 aos de evolucin de la enfermedad. La aparicin precoz de trastorno cognitivo debe replantear el diagnstico de enfermedad de Parkinson. c) Demencia Vascular Se considera la segunda causa de demencia y su prevalencia es de 10 a 20%. Accidente vascular enceflico extenso o estratgico, Demencia multiinfartos Las demencias vasculares se explican por la existencia de lesiones vasculares cerebrales (infartos, hemorragias o encefalopata hipxica-isqumica). El comienzo de la demencia vascular puede ser abrupto, con una evolucin escalonada a medida que se repiten los ataques isqumicos transitorios o los infartos. En ocasiones, sin embargo, puede tener un curso lentamente progresivo y slo el escner o la resonancia magntica mostrar las lesiones vasculares; muchos de estos casos corresponden a las as llamadas demencias mixtas (degenerativa + vascular). El examen neurolgico puede poner en evidencia algunos defectos focales (motores, del campo visual, de la articulacin del lenguaje). Es comn que estos pacientes tengan factores de riesgo vascular como hipertensin, diabetes, dislipidemia, enfermedades cardiovasculares y cerebro vasculares previas. Debe considerarse que estos factores de riesgo tambin aumentan la posibilidad de desarrollar una enfermedad de Alzheimer. d) Infecciosas: SIDA, Sfilis, Creutzfeldt Jacob e) Postraumtica: Hematoma subdural, Secuela TEC f) Tumorales primarios o secundarios g) Metablicas y/o endocrinolgicas: Insuficiencia heptica y renal, Hipotiroidismo. h) Nutricionales: Dficit B12 y folatos i) Hidrocefalia Normotensiva Otras
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3.9 Cuales son los trastornos conductuales y psicolgicos asociados a Demencia? Las demencias, entidades definidas como sndromes neurolgicos adquiridos y caracterizados por una declinacin de las capacidades cognitivas y de la autonoma, incluyen frecuentes trastornos conductuales y psiquitricos, denominados Sntomas Psiquitricos y Conductuales asociados a Demencia (SPCD) (ver tabla ). Tabla: Principales Sntomas Conductuales y Psiquitricos en las Demencias segn el Neuropsychiatric Inventory Ideas delirantes Alucinaciones Agitacin/ Agresin Sntoma depresivo/ Disforia Ansiedad Elacin/Euforia Apata/Indiferencia Desinhibicin Irritabilidad/ Labilidad Conductas motoras aberrantes Trastornos del sueo Trastornos del apetito Los SPCD son descritos como sntomas de trastornos de la percepcin, del contenido del pensamiento, del nimo y de la conducta, que frecuentemente ocurren en pacientes con demencia. Estos sntomas pueden ser analizados individualmente o segn dos principales combinaciones: el sndrome psictico y el sndrome afectivo. El primero, incluye alucinaciones frecuentemente asociadas a ideas delirantes y trastornos de la conducta y el segundo se manifiesta por disforia, ansiedad, irritabilidad, agitacin psicomotora, sntomas neurovegetativos, tales como trastornos del sueo o del apetito, apata y ocasionalmente ideas delirantes. Numerosos estudios sealan que las manifestaciones neuropsiquiatricas, ms que los trastornos cognitivos, motivan la consulta inicial de los pacientes con demencia y es la primera causa de institucionalizacin. Alrededor de dos tercios de los pacientes experimentan algn SPCD en cualquier momento de su evolucin, aumentando casi al 80% en pacientes institucionalizados. Estos sntomas suelen ser intermitentes y transitorios, pero una vez que un paciente los experimenta recurren frecuentemente, con tasas de 95% para psicosis, 93% para agitacin y 85% para sntomas depresivos. El SPCD predominante depende de la etapa de la enfermedad, por ejemplo, la frecuencia de sntomas depresivos disminuyen en etapas ms severas, por el contrario, la agitacin, agresividad y psicosis son ms frecuentes en etapas tardas. Sin embargo, en trminos generales los SPCD son ms frecuentes a medida que la enfermedad progresa.
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Es comn que los pacientes con EA experimenten mltiples sntomas en forma concomitante, por ejemplo, en un estudio se comunica que 29% de los pacientes experimentan dos sntomas concomitantes y 18% tres sntomas simultneos. Estas manifestaciones, adems, son muy importantes porque agravan los defectos cognitivos, la sobrecarga del cuidador, los costos asociados al cuidado socio sanitario, las comorbilidades y aceleran la institucionalizacin. Manifestaciones psicticas La asociada a demencia incluye ideas delirantes, alucinaciones o sndromes de mala identificacin, cuyas principales caractersticas estn descritas en la siguiente tabla Tabla: Sntomas psicticos en pacientes con Enfermedad de Alzheimer Ideas delirantes Persecutorios Alguien est robando cosas Alguien est viviendo en la casa Alguien est entrometindose en mis finanzas personales Alguien est planeando hacerme dao fsico Realizar trabajo diario diferente de la ocupacin previa Idea delirante acerca de la propia condicin mdica Celotipia Parientes muertos estn vivos Creencia de contaminacin dentro de la casa Mala identificacin La casa no es la casa La esposa es un impostor Extranjeros son miembros de la familia Las imgenes de la televisin son reales La imagen personal en un espejo es de una persona diferente Alucinaciones Visuales (ej., ver personas en la pieza o fuera en el patio) Escuchar la voz de miembros de familia no presentes (adaptado de Sultzer, 2004). En la EA, las ideas delirantes se presentan en el 30 a 40% de los pacientes y las alucinaciones en 5 a 20%. Estos sntomas psicticos se suelen asociar a otros trastornos del comportamiento como agitacin motora, labilidad emocional y agresividad constituyendo el sndrome de alteracin del comportamiento. Agitacin La agitacin se produce en un 70-90% de los pacientes con demencia institucionalizados, la mitad de los cuales llegan a ser francamente agresivos. El trmino agitacin describe actividad motora, vocal o verbal inapropiada que no tiene una explicacin causal. La conducta agitada no es til en s misma para el paciente y afecta adversamente los esfuerzos de ayuda. Alguna de esas conductas son en s mismas inapropiadas, mientras que otras pueden serlo debido a su intensidad, frecuencia o el contexto en el cual ellas se manifiestan.
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Trastornos del sueo (Ver Gua Clnica Insomnio) Sobre el 50% de los cuidadores describen trastornos del sueo en los pacientes con EA, destacando despertares nocturnos frecuentes, fragmentacin del sueo y agitacin nocturna. Siendo frecuente la inversin del ciclo vigilia sueo. Sntoma depresivo La asociacin de sntoma depresivo y demencia se presenta en cuatro formas: la depresin puede anteceder a la EA, los sntomas depresivos pueden ser una manifestacin propia de la EA, la depresin y la demencia cursan como entidades independientes y los trastornos cognitivos son secundarios a la depresin y no relacionados con el sndrome demencial (seudo demencia depresiva). Los sntomas depresivos en la EA suele asociarse a otros sntomas neuropsiquitricos constituyendo el sndrome afectivo, el cual afecta aproximadamente al 15 a 20% de los pacientes en un mes cualquiera de su evolucin.3 Ambas formas clnicas de depresin, mayor o menor, comparten porcentajes equivalentes en su asociacin con la EA. El diagnstico de sntomas depresivos en la EA representa un desafo para el clnico porque los sntomas depresivos en los pacientes con EA tienen una presentacin psicopatolgica diferente a la depresin de pacientes jvenes, debido a que la tristeza es slo de minutos de duracin, recurre frecuentemente y la tristeza franca a menudo es remplazada por irritabilidad, temor, preocupaciones o ansiedad. Culpabilidad y pensamiento suicida son infrecuentes, pero son un poderoso indicador de sntoma depresivo. Apata La apata es el sntoma neuropsiquitrico mas comn en individuos con EA afectando aproximadamente al 70% de los pacientes en etapa moderada y sobre el 90% de los pacientes en etapa avanzada. Este sndrome se caracteriza por una prdida de iniciativa y motivacin, disminucin del inters social e indiferencia emocional. El diagnstico de apata requiere diferenciarse de una prdida de capacidades y de un trastorno depresivo. No obstante, es importante considerar que existen sntomas que se sobreponen entre la apata y el sntoma depresivo, tales como la prdida de inters en las actividades, la anergia, el enlentecimiento psicomotor, la fatiga y la disminucin de la capacidad de introspeccin. 3.10 Cual es el tratamiento farmacolgico del trastorno cognitivo leve potencialmente reversible? Cuando la causa del trastorno cognitivo tiene un tratamiento especfico, ste debe comenzarse lo antes posible, ya que cuando la intervencin es tarda, el paciente podra quedar con deterioro cognitivo permanente.
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Tratamiento de la causa del trastorno cognitivo potencialmente reversible Causa Tratamiento Depresin Antidepresivos Antiagregantes plaquetarios, anticoagulantes Vascular Control de los factores de riesgo Hidrocefalia Normotensa Derivacin de Liquido Cfalo Raqudeo Hematoma Subdural Evacuacin quirrgica Alcoholismo Supresin + vitaminoterapia Encefalopatas metablica Correccin del trastorno Encefalopatas por drogas Supresin de las drogas Infecciones del SNC Terapia especifica Hipotiroidismo Tratamiento de sustitucin Carenciales Vitamina complejo B12, folatos Es importante destacar en relacin a las causas reversibles asociadas a trastorno cognitivo que si bien el tratamiento adecuado de esos trastornos (por ejemplo una anemia o un trastorno metablico), no se va traducir necesariamente en una reversibilidad completa del trastorno cognitivo, su tratamiento correcto puede traducirse en una mejora significativa del paciente. Se estima que entre el 20 al 30% de los trastornos cognivos leves potencialmente reversibles van a evolucionar a un sndrome demenciantes en un plazo de diez aos. 3.11 Cual el tratamiento farmacolgico del sindrome demencial? El dficit colinrgico es el trastorno neuroqumico ms relacionado con la afectacin de la memoria, tanto en la enfermedad de Alzheimer, como en las demencias por Cuerpos de Lewy y Vasculares. Esto ha conducido al empleo de sustancias procolinergicas, entre los que se destacan el donepezilo y la rivastigmina, drogas que incrementan la disponibilidad de la acetilcolina al inhibir su degradacin por la acetilcolinestarasa. Otros medicamentos son los neuroprotectores (actan sobre el metabolismo neuronal): memantina antagonista del N-metil-D-aspartamo (NMDA) Estos medicamentos por su elevado costo y riesgos de efectos colaterales deben en primera instancia ser manejados en el nivel secundario previa evaluacin y seguimiento neuropsicolgico. Hay evidencia preliminar que permitira considerar la adicin de vitamina E, complejo B y Folato como coadyuvante. 3.12 Cul son los tratamientos del SPCD? El primer paso en la aproximacin teraputica a los SPCD es determinar si la manifestacin neuropsiquitrica es un sntoma ms dentro del conjunto de los atributos propios de la enfermedad demenciante o ms bien corresponde a la expresin clnica de un estado confusional subyacente, secundario a un proceso intercurrente, tal como una infeccin, constipacin, deshidratacin, modificacin del tratamiento o a un cambio del habitat del paciente.
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Si se concluye que el sntoma neuropsiquitrico es una manifestacin ms del proceso demencial propiamente tal, el primer paso es la caracterizacin exacta de los SPCD a travs de una detallada historia clnica y del uso de instrumentos especficos, tales como el NeuroPsychiatric Inventory (NPI). Luego se deben identificar sntomas especficos para establecer un diagnstico conductual sindromtico, a objeto de orientar mejor las intervenciones teraputicas. Finalmente, deben valorarse cuidadosamente las repercusiones de los SPCD sobre el paciente y/o el cuidador puesto que no siempre se requerir una intervencin farmacolgica. Las SPCD poco disruptivas para el medio y/o el paciente no requieren ser tratadas farmacolgicamente. Las intervenciones teraputicas de los SPCD son de dos tipos: las no farmacolgicas y las farmacolgicas. Alteraciones Psicticas Tabla: Intervenciones no farmacolgicas para el tratamiento de las psicosis en pacientes con demencia Intervencin Objetivo Demostrar preocupacin por el paciente. Esta intervencin provee apoyo y alivia el Permanecer cercano hasta que se calme. temor del paciente. Permitirle al paciente expresar sus Tranquilizar al paciente ayuda a disminuir pensamientos, continuar hablndole y las alucinaciones o ideas delirantes. mantener el contacto visual. Mantener una luz nocturna en la pieza del La agitacin y la alucinacin pueden paciente. empeorarse en la noche por los trastornos perceptivos. Eliminar, si fuera necesario, estmulos Estmulos externos pueden gatillar ambientales como televisin y radio. alucinaciones visuales o auditivas o impedir que el paciente perciba los estmulos importantes. (adaptado de International Psychogeriatrics Association). Los principios generales del tratamiento farmacolgico incluyen, primeramente, definir sntomas-objetivo especficos, tales como ideas delirantes o alucinaciones, debido a que el tratamiento para manifestaciones pobremente definidas es de beneficio limitado20 Luego deben considerarse los factores etiolgicos, puesto que es diferente tratar una psicosis secundaria a una enfermedad mdica o a uso inapropiado de medicamentos, a tratar una psicosis que sea el reflejo de la neuropatologa de la EA. En cuanto al tratamiento farmacolgico, se deben preferir tratamientos basados en la evidencia, particularmente en ensayos realizados en pacientes con demencia, y evitar aquellos medicamentos pobremente tolerados por pacientes ancianos. Los estudios controlados con neurolpticos tpicos sugieren un efecto benfico leve de estas clases de neurolpticos en pacientes con alteraciones conductuales en EA. En un metaanlisis de 16 estudios con neurolpticos en pacientes con cualquier tipo de demencia
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y trastornos conductuales se encontr que el porcentaje promedio de pacientes que mejoraron fue de 61% comparado contra 34% en el grupo placebo. Los neurolpticos atpicos han remplazado a los neurolpticos convencionales, debido a su ms favorable perfil de efectos adversos. Sin embargo, estudios randomizados con grandes muestras de pacientes estn recin comunicndose. Existen 6 estudios controlados con risperidona en pacientes con alteraciones conductuales asociadas a demencia, especialmente EA. La mayora de los estudios seala que la risperidona (1-2 mg/da) es mas efectiva que el tratamiento con placebo y que los sntomas extrapiramidales suelen presentarse a dosis mas altas. No obstante, una reciente revisin ha sugerido que los pacientes con demencia severa tratados con risperidona presentan una mayor frecuencia de eventos cerebrovasculares. Existe un estudio randomizado doble ciego con quetiapina (100 mg/da) de 10 semanas de duracin que mostr eficacia en agitacin pero no en psicosis comparado con placebo. Un estudio mas reciente, abierto en 16 pacientes con EA mostr que el uso de quetiapina (25-200 mg/da) se tradujo en una mejora en los sntomas psicticos sin agravacin de las manifestaciones extrapiramidales. En cuanto a olanzapina existen dos estudios randomizados contra placebo, en pacientes con EA severa e institucionalizados en los cuales se encontr que el tratamiento (5-10 mg/da) produjo mejora significativa sobre el trastorno conductual global. El uso de clozapina no est recomendado en pacientes de edad por sus posibles efectos adversos. Los anticolinestersicos son considerados drogas psicotrpicas y como algunos trastornos neuropsiquitricos se han asociado con disfuncin colinrgica, se ha estudiado el uso de estos frmacos para el tratamiento de estos sntomas en EA. An cuando no se han alcanzado umbrales para significacin estadstica, se ha demostrado efectos benficos sobre ideas delirantes y alucinaciones con donepezilo y rivastigmina. Agitacin Como en las otras alteraciones conductuales, deben considerarse primeramente estrategias no farmacolgicas, que incluyan medidas de seguridad, adecuacin del ambiente fsico, comunicacin verbal apropiada y establecimiento de rutinas con actividades regulares y predecibles. Los medicamentos psicotrpicos deben ser usados a la menor dosis y por el perodo de tiempo ms corto posible, monitorizando siempre los efectos secundarios. Los antipsicticos son los frmacos mejor estudiados para la agitacin y agresin y se ha demostrado eficacia modesta pero consistente. Un metaanlisis revel que los antipsicticos convencionales son ligeramente efectivos (18% mejor que placebo) en tratar la agitacin asociada a demencia, no demostrndose
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superioridad de ningn neurolptico sobre otro. No obstante, otra revisin sistemtica sugiri que el haloperidol era til en el control de la agresin pero se asociaba a importantes efectos colaterales. Al igual que para el tratamiento de la psicosis, los antipsicticos atpicos se estn convirtiendo en el tratamiento de eleccin de la agresin por ser igualmente efectivos que los agentes convencionales y con menos efectos adversos. En relacin a los anticonvulsivantes, existen pocos estudios controlados. Un estudio con valproato (850 mg/da) en 56 pacientes con demencia institucionalizados mostr mejora significativa en agitacin en el grupo tratado, con buena tolerancia. No obstante, el uso de valproato se ha limitado debido a que hay reportes de parkinsonismo reversible e incluso deterioro cognitivo con su uso crnico. La carbamazepina (300 mg/da) mostr eficacia significativa con buen nivel de tolerabilidad en un ensayo de corto plazo en pacientes dementes institucionalizados. Hasta la fecha no existen estudios con otros anticonvulsivantes, aunque estudios de casos han mostrado buena respuesta con gabapentina. Las benzodiazepinas son ampliamente usadas en pacientes con demencia, a menudo como medicacin p.r.n., sin embargo, su uso se ha asociado con confusin mental, riesgo de cadas y desinhibicin conductual. Un estudio efectuado con alprazolam mostr efectividad equivalente a haloperidol en dosis baja en el manejo de episodios disruptivos en pacientes dementes institucionalizados Un ensayo con buspirona (15-60 mg/da) mostr significativa mejora en pacientes con demencia y conductas disruptivas. Dada la alta frecuencia de sntomas depresivos asociados a la agitacin en demencia, se ha estudiado la utilizacin de agentes antidepresivos. Un estudio con citalopram (10-40 mg/da en la noche) evidenci que se comportaba como antipsictico en pacientes dementes no deprimidos.38 La trazodona en dosis alta-moderada (200-250 mg/da) ha mostrado efectividad equivalente a uso de haloperidol (1-1,5 mg/da) en el control de la agitacin en pacientes con demencia, presentando incluso mejor tolerabilidad. Como ya hemos mencionado los anticolinestersicos tienen propiedades psicotrpicas, por lo cual se recomienda, cuando la agitacin es de magnitud leve, esperar durante un perodo razonable una eventual respuesta al agente anticolinestersico y en caso de fracaso instaurar un tratamiento con inhibidores de recaptacin de serotonina (IRSS), tales como la sertralina, citalopram o mirtazapina o con trazodona.40 No se recomienda como de primera lnea, la fluoxetina o paroxetina por las mayores interacciones medicamentosas. En caso de agitacin importante, se recomienda iniciar el tratamiento con neurolpticos atpicos o anticonvulsivantes.
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Trastorno del sueo Antes de iniciar un tratamiento sintomtico especfico de estas alteraciones deben considerarse algunas etiologas, por ejemplo, una infeccin del tracto urinario o la polifarmacia podran conducir a una disrupcin conductual nocturna. Adicionalmente, un paciente puede tener un trastorno especfico del sueo, por ejemplo un sndrome de piernas inquietas o apnea del sueo. En ausencia de tal trastorno especfico del sueo o de una causa secundaria bien determinada, se deben intentar inicialmente medidas no farmacolgicas, como restriccin del sueo diurno, actividad fsica liviana y luminoterapia. En caso de respuesta insuficiente a esas medidas cabe iniciar un tratamiento con drogas con propiedades hipnticas. Un ensayo con 60 pacientes con demencia tratados con zolpidem a dosis altas (20 mg/noche) mostr mejora significativa del sueo. No obstante, hay que tener presente que el uso de hipnticos, incluso de vida media corta, contribuyen al riesgo de cadas nocturnas, por lo que se prefiere iniciar el tratamiento con dosis baja de un antidepresivo, que posea propiedades hipnticas, tal como la trazodona, que tiene el inconveniente de producir hipotensin postural. Los antipsicticos atpicos presentan tambin algunas propiedades hipnticas para el manejo de la conducta agitada nocturna de estos pacientes. Un ensayo controlado doble ciego randomizado de olanzapina (5-10 mg/da) en pacientes con EA aument el score de somnolencia 5 veces en comparacin con el grupo placebo. En un estudio abierto, la quetiapina se asoci con somnolencia en un tercio de los pacientes y con risperidona se ha comunicado somnolencia dosis-dependiente. El uso de anticolinestersicos no se ha asociado ni a agravacin ni a mejora de los trastornos del sueo. En resumen, ante un paciente con un trastorno del sueo de reciente inicio se debe primero descartar un factor gatillante, posteriormente se deben implementar medidas de higiene del sueo y si stas fracasaran, debe iniciarse un tratamiento farmacolgico sugirindose como de primera lnea la trazodona (25mg a 150 mg/noche). Cabe destacar que no es recomendable el uso de antihistamnicos para tratar los trastornos del sueo, debido a que en general tienen propiedades anticolinrgicas severas, que pueden agravar la confusin mental del paciente. Sndrome depresivo Las opciones teraputicas incluyen terapia farmacolgica, terapias conductuales dirigidas al paciente y/o sus familias. Existen pocos estudios sistemticos que hayan evaluado cada una de estas opciones. En cuanto al tratamiento medicamentoso es fundamental evitar el uso de frmacos con propiedades anticolinrgicas, como los tricclicos, que pueden resultar en una agravacin de los trastornos cognitivos. Los ensayos farmacolgicos han mostrado eficacia variable de los frmacos antidepresivos estudiados, observndose mejora entre 50 a 75% de los pacientes tratados Las intervenciones no farmacolgicas como terapias cognitivo-conductuales tambin aparecen eficaces, particularmente para sntoma depresivo leve. Cuando se ha tomado la decisin de iniciar terapia antidepresiva se recomienda como frmacos de primera lnea a sertralina o citalopram (el escitalopram, el s-enantimero del
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citalopram es una alternativa a este ltimo) a dosis bajas. Estas dosis deben aumentarse gradualmente hasta obtener una respuesta teraputica, la cual puede incluso demorarse 8 semanas. El tratamiento farmacolgico debe mantenerse a dosis altas por varias semanas antes de considerarlo como fracaso teraputico. Cuando se ha juzgado ausencia de respuesta teraputica o no se ha conseguido beneficio con la adicin de un segundo agente, que podra ser un anticonvulsivante o un antipsictico, lo pertinente es considerar otro agente antidepresivo como la venlafaxina o mirtazapina por sus efectos noradrenrgicos o la moclobemida, un inhibidor MAO-A. Apatia En cuanto a tratamiento farmacolgico de la apata, evidencia reciente sugiere que los propios agentes anticolinestersicos empleados para manejar los sntomas cognitivos tienen indicacin en el tratamiento de la apata, siendo este sntoma la manifestacin neuropsiquitrica con mejor respuesta a tratamiento con anticolinestersico. Un subanlisis de un estudio controlado doble ciego de 6 meses de duracin con donepezilo, en pacientes con EA moderada a severa, mostr reduccin estadsticamente significativa en apata, sntoma depresivo y ansiedad. Sin embargo, en un estudio en pacientes institucionalizados con EA, esta misma droga se asoci con reduccin significativa de la agitacin pero no de la apata. A nuestro conocimiento, no se han estudiado otras drogas psicotrpicas en pacientes con EA y apata. Tabla 4: Caractersticas de los principales antipsicticos utilizados en la EA* (adaptado de Sultzer, 2004).20 Dosis Dosis Droga inicial promedio Efectos adversos en EA en EA mg/dia1 mg/dia1 Sedacin Efecto Efectos Efectos hipotensor anticolinrgicos extrapiramidales Risperidona 0,250,5-2 + ++ +/+ 0,5 Olanzapina 2,5-5 5 ++ ++ + +/Quetiapina 25 50-200 ++ ++ +/Ziprasidone2 20 mg 40-120 + ++ +/+/cada 12 horas 2 Aripriprazole 2-5 5-15 + + +/Clozapina 12,5 12,5-100 +++ +++ +++ Haloperidol 0,5 0,5-4 + +++ Perfenazine 2 2-16 + ++ ++ ++ *EA = Enfermedad de Alzheimer Efectos adversos: - : No, +/- = raramente, + = leve, ++ = leve a moderado, +++ = severo
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3.13 Cuales son los criterios de derivacin a nivel secundario ? Los sntomas que pueden constituir una emergencia son: Deterioro cognitivo brusco y/ o rpido. Prdida reciente de la funcionalidad. Estado confusional agudo Debilidad motora. Convulsiones y movimientos anormales Prdida de coordinacin y equilibrio. Si el mdico, en la consulta de morbilidad o de urgencia del adulto mayor, identifica algunos de estos sntomas, despus de intentar compensar el cuadro agudo debe derivar al paciente a un servicio de mayor complejidad. Causales de derivacin de la APS a un nivel de mayor complejidad Neurolgicas Pacientes menores de 65 aos Aquellas demencias en las que hay duda razonable de tratarse de una enfermedad de Alzheimer: inicio brusco y/o fluctuante y/o manifestaciones atpicas (convulsiones, focalidad neurolgica reciente, alteracin precoz de la marcha, alucinaciones en fases no avanzadas, presencias de temblores, rigidez en fases no avanzadas, etc.). Aquellos pacientes en los que hay duda razonable de presentar un trastorno cognitivo: en esas situaciones, puede estar indicada una evaluacin ms completa de las capacidades cognitivas lo que permitir aclarar el diagnstico. Aquellos pacientes en los que hay duda sobre si un cuadro depresivo u otro cuadro psiquitrico est en el origen de sus trastornos cognitivos: en esas situaciones, puede estar indicada una evaluacin ms completa de las capacidades cognitivas lo que permitir aclarar el diagnstico. Para la realizacin de exmenes complementarios o la prescripcin de medicamentos no disponibles en la atencin primaria.* Psiquitricas Inicio de un trastorno de personalidad/conducta asociado a una alteracin cognitiva a partir de la quinta dcada. Depresin resistente al tratamiento habitual. Sntomas de difcil control relacionados con la demencia: insomnio, irritabilidad, rebeldes al tratamiento.
(adaptado de G rupo SA G ESSA ; http:/ / sagessa.reus.net/ grup/ pai.html).
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4.Seguimiento y Rehabilitacin
4.1 Cuales son los criterios de seguimiento de la persona con trastorno cognitivo no demenciante? El pronstico de un trastorno cognitivo no demenciante o <13 en el minimental es poco claro. Estos pacientes constituyen un grupo de sujetos con mayor riesgo de hacer demencia, pero un porcentaje de estos sujetos permanecen estables e incluso un porcentaje de ellos presentan una mejora de su funcionamiento cognitivo (Ganguli et al., 2004). En trminos generales, es importante: Controlar los factores de riesgo cardiovasculares, los cuales se asocian a mayor riesgo de desarrollar una demencia. Insertarlos en talleres de estimulacin de la memoria, ejercicio fsico e incentivarlos a una participacin de actividades sociales y recreativas. Hacer seguimiento peridicamente cada 6 meses.
4.2 Cuales son los criterios de seguimiento de la persona con sndrome demenciante? La piedra angular en el tratamiento de las demencias y la enfermedad de Alzheimer, lo constituye lograr la confianza y la participacin de la familia. La atencin al enfermo en la comunidad reporta beneficios al paciente, a la familia y al sistema de salud. Se entiende que la estancia en el domicilio mejora la calidad de vida del sujeto demente respecto a la institucionalizacin, y reduce de una manera sensible los costos para los servicios pblicos sociales y sanitarios. La informacin sobre la enfermedad, su evolucin, y el proceso de cuidados que requiere el paciente, es una parte fundamental del tratamiento teraputico; permitir a los familiares conocer a qu se enfrentan, establecer acciones de adaptacin para la situacin, planificar el futuro del cuidado del paciente y desarrollar intervenciones para el control de los sntomas no cognitivos de la enfermedad. Es aconsejable establecer un plan general de cuidados individualizado para cada paciente, el cual necesariamente tendr variaciones con el transcurso de la enfermedad, adecundose a su momento evolutivo. La familia debe aprender a conocer y prestar un cuidado integral al paciente, evitndole riesgos y accidentes, atendindole en las actividades de la vida diaria, estimulndole, organizando y adaptando a cada momento y circunstancia la forma de llevar a cabo esta atencin. La familia ha de intentar mantener al mximo la autonoma del enfermo, segn cada momento; para ello le ha de prestar la mnima ayuda necesaria para que pueda actuar y decidir por s mismo mientras pueda. Ha de saber mantener el equilibrio adecuado, no sobreprotegerle, porque es invalidarlo antes de tiempo, pero tampoco forzarle a hacer aquello que no puede hacer, para evitar que se frustre o se deprima. Tambin es preciso estimularle en todas las actividades cognitivas, motoras y de la vida diaria, adaptndolas a las posibilidades de cada momento, y pensar que se tendrn que variar o suprimir a medida
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que se vayan anulando sus capacidades. El cuidador principal debe cuidarse, porque de l depende el enfermo y la situacin global de la familia. Debemos prestar especial atencin a la presencia de psicopatologa en ellos, que pueden necesitar la intervencin por parte del equipo de salud mental. El equipo de salud debe organizar talleres de educacin a cuidadores y familiares en situaciones frecuentes en el hogar, como afrontarlas? 1.- Alteraciones del sueo (ver guia clinica insomnio) 2.- Vagabundeo Identificar a la persona con un brazalete, o una cartera, donde ponga sus datos personales. Buscar la causa y tratarla si se puede. Aumentar su nivel de actividad durante el da. Facilitar la orientacin en el medio donde se encuentra. 3.- Trastornos en la alimentacin Si no come, es preciso observar el estado de la dentadura. Si hay problemas por disfagia, comprobar que no existan patologas asociadas que la favorezcan y descartar un trastorno de la deglucin como manifestacin neurolgica de la enfermedad siendo causa de neumopata por aspiracin. (ver gua de postrado) Presentar la comida de manera apetecible. Si come demasiado, no dejar comida a su alcance y distraerlo con otras actividades. Si adelgaza a pesar de comer bien, puede ser por un trastorno metablico en cuyo caso lo llevaremos al mdico. 4.- Conducta sexual inapropiada: No darle excesiva importancia, comprender que se trata de un efecto de la enfermedad y que no es posible razonar con ellos.V Conviene ser receptivos, amables y especialmente cariosos. En esa situacin debe llevrseles a un lugar donde se preserve la intimidad. Este tipo de conducta alterada no es general y cuando se produce suele ser temporal. 5.- Preguntas repetitivas: Distraerle con otros temas, introducindole en otra actividad. Tranquilizarle, darle seguridad. 6.- Reacciones catastrfales: Son respuestas exageradas frente a situaciones cotidianas. Con frecuencia, se presentan ante el bao, cuando queremos llevarle al mdico, etc. Ante estas situaciones debemos evitar siempre el razonamiento. Es conveniente dejar que descargue su agresividad, para luego tranquilizarlo. A menudo da resultado proponerle otra actividad u otra conversacin. NUNCA TRATAR DE CONVENCERLE!, incluso aunque ese da no podamos llevar a cabo la actividad que habamos planeado. Para prevenirlas, debemos evitar situaciones confusas como las que se producen cuando tienen lugar muchas visitas en el domicilio a la vez, cambios bruscos de
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rutina, preguntarle varias cosas a la vez, o pedirle que realice alguna actividad que sabemos de antemano que no puede hacer. El bao suele ser traumtico por varias razones. Una de ellas, que es a su vez poco tenida en cuenta, es el pudor; por lo que deberemos recomendar que se busque la manera de favorecer la intimidad. Otra, es que se trata de una actividad muy compleja, por lo que es aconsejable realizarlo por etapas: en primer lugar habr que indicar que acompae al familiar/cuidador, una vez all habr que indicarle que se vaya quitando la ropa pieza a pieza, y as hasta terminar el proceso. 7.- Empeoramiento al atardecer Para el enfermo con demencia resulta agotador estar todo el da intentando aclarar la confusin que hay a su alrededor por los mltiples estmulos a los que esta expuesto, por lo que al llegar la tarde tiene peor capacidad para adaptarse al medio en el que se encuentra, ya que es un momento en el que en los hogares suele haber ms movimiento: los nios, la cena, el bao, etc. La estrategia a seguir consiste en disminuir las actividades en este momento del da o favorecer que el enfermo se encuentre en el lugar ms tranquilo de la casa. 8.- Quejas e insultos Es difcil aceptar que a una persona a la que se est cuidando y atendiendo todo el da haya que aceptarle tambin que nos critique de abandonarla o maltratarla. La actitud conveniente en esos casos es la de intentar comprender qu hay detrs de la queja. Por ejemplo, cuando dice: Eres cruel conmigo, es probable que est diciendo la vida es cruel conmigo. El cuidador y la familia debern hacer un esfuerzo constante para comprender cmo y por qu se siente el enfermo perdido, aislado, confuso y desorientado. Esto ayudar a aceptar que en ocasiones sea injusto o cruel con quien le cuida. 9.- Alucinaciones y Delirios Alucinar es ver, sentir, oler u or algo que no existe, pero que el paciente percibe como autnticamente real. Este trastorno aparece en las primeras fases de la enfermedad. Este tipo de sensaciones puede aterrorizar al enfermo. Delirar es tener una idea falsa o engaosa. Por ejemplo, al perder su cartera queda convencida de que se la han robado y acusa a toda la familia de ello. En estos trastornos, nuestra actitud debe ser especialmente de tranquilidad, evitando razonamientos y sobre todo, evitando convencerle de que su percepcin no es real. Apoyaremos y confortaremos al paciente hasta que disminuya su nivel de ansiedad. Ante la persistencia de alucinaciones y delirios debemos ir al mdico. 10.- Incontinencia Es muy importante distinguir entre una incontinencia real, es decir cuando el cerebro se ha deteriorado tanto que no es capaz de reconocer el estmulo de la miccin, o si el enfermo se orina porque no encuentra o no sabe cmo utilizar el bao, entre otras razones. La manera de conservar la continencia hasta que el cerebro falla, es llevando al enfermo cada dos horas al bao. En caso de que exista incontinencia nocturna, podemos utilizar paales slo por la noche. En este caso, debemos conocer los riesgos de infecciones urinarias, familiarizndonos con sus sntomas.
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11.- Comunicacin Es preciso descartar dficits sensoriales y paliarlos si existen. En todo caso, que oiga menos o que padezca una demencia, no son motivo para excluirlo de la conversacin. Integrar al paciente con demencia en las conversaciones familiares, le har que se sienta partcipe del grupo, evitando el aislamiento que contribuir a un mayor deterioro del lenguaje. En esta situacin podemos reconocer dos problemas: 1.- Entender al enfermo. 2.- Que el enfermo nos entienda. Lo primero que debemos hacer es conectar con l, por lo que se hace necesario un acercamiento fsico con contacto visual. La comunicacin puede establecerse de dos formas: a.- Verbal: hablando lenta y claramente. Lenguaje concreto, frases cortas y sencillas, Dar un solo mensaje cada vez. Repetir cuantas veces sea necesario. b.- No verbal: cercana fsica, mirar de frente y a la misma altura, tocar al enfermo para tranquilizarle, entonacin adecuada. Hay que resaltar que no slo comunicamos con nuestras palabras, sino que tambin lo hacemos con nuestro cuerpo. Si nos sentimos nerviosos o cansados, es mejor esperar otro momento para contactar ya que transmitiremos nuestro malestar. Se hace necesario que coincidan palabras y actitudes (gritarle tranquilzate, resultar contradictorio para l). Modificaciones en el domicilio La casa es, por regla general, el lugar donde el enfermo con demencia se encuentra ms confortable. De ah, la importancia de cuidar con esmero el hogar, procurando adaptarlo a las necesidades que crea la nueva situacin, intentando con ello: a.- facilitar las actividades de la vida diaria b.- prevenir accidentes. Una casa ordenada y con pocos objetos de decoracin, favorece la seguridad del enfermo. Evitaremos obstculos en los pasillos y la utilizacin de alfombras. Los objetos peligrosos (plancha, productos de limpieza, de ferretera, medicamentos, objetos cortantes) deben estar siempre en lugar seguro, fuera de su alcance. A menudo es preciso adaptar un ropero que tenga cerradura. La cocina y el bao son lugares de accidentes frecuentes, por lo que es conveniente adaptarlos buscando la seguridad. A menudo es preciso cerrarlos con llave para evitar que el enfermo pueda entrar. El bao debe adaptarse a sus condiciones fsicas: suelo antideslizante, barras de apoyo en zona de ducha y zona de inodoro y cambiar la tina por una ducha. Una buena iluminacin es muy importante para ayudarle en sus dificultades de orientacin,
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Es bueno sealizar los puntos de luz para que sea fcil su localizacin (por ejemplo, poniendo cinta fosforescente en los interruptores). La utilizacin de pequeas ampolletas encendidas por la noche en los pasillos, son tambin de gran utilidad.
Evaluacin al familiar cuidador Interpretar el grado de sobrecarga o estrs del familiar resultante del cuidado es fundamental. Para la evaluacin del cuidador, aplicamos la escala de sobrecarga de Zarit y Zarit instrumento de amplio uso internacional que permiten identificar el grado de afectacin psicolgica, as como determinar la sobrecarga o estrs que produce el cuidado del paciente con demencia. Cuidar a una persona con la enfermedad de Alzheimer puede ser una experiencia intensa y muy significativa. Tambin puede ser una tarea fsica y emocionalmente agotadora, abrumadora y extenuante. Frecuentemente la mayor parte del tiempo y atencin de un familiar o persona a cargo est dedicado al cuidado de la persona con Alzheimer, lo que deja muy poco o ningn tiempo para el cuidado personal. Como resultado, se descuidan las propias necesidades fsicas y emocionales, o no se sabe a quin recurrir ni cmo actuar. Por estas razones los familiares o personas a cargo de la persona con demencia, pueden verse afectados por una situacin de estrs crnico. Es comn para los familiares o personas a cargo experimentar cansancio, ansiedad, irritacin, enojo, depresin, desarrollo de dependencia a sustancias, aislamiento social o problemas de salud. Es muy importante aprender a reconocer estos sntomas y buscar atencin mdica o apoyo emocional para mantener un buen estado de salud y bienestar. Demasiado estrs puede ser perjudicial para el familiar o persona a cargo del cuidado y para el paciente, por lo que es esencial que se busque ayuda cuanto antes. 5. DESARROLLO DE LA GUIA
5.1 Grupo de trabajo Patricio Fuentes, Medico Neurlogo, trabaja en el Hospital Salvador y es docente de la Escuela de Medicinade la Universidad de Chile Medico Neurlogo docente de la Escuela de Medicinade la Universidad de Chile Medico Neurloga, trabaja en el Hospital Salvador y es docente de la Escuela de Medicinade la Universidad de Chile Encargada Programa Adulto Mayor, Ciclo Vital
Archibaldo Donoso, Andrea Slachevsky,
Alicia Villalobos,
Guia elaborada el ao 2003
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5.2 Grupo de trabajo Juan Jerez N. Juana Silva O. Patricio Herrera V. Clara Bustos S. MINSAL Rubn Lpez MINSAL Alicia Villalobos C. Medico Psiquiatra, trabaja en el Instituto Nacional de Geriatra Medico Geriatra, directora del Instituto Nacional de Geriatra Servicio de Salud Metropolitano Oriente Medico Geriatra, trabaja en el Instituto Nacional de Geriatra Sociloga, Magster en Gerontlogia, Asesora Kinesilogo, Especialista en Geriatra, Asesor Enfermera, Especialista en Gerontlogia y Gritara Encargada Programa Salud del Adulto Mayor Departamento Ciclo Vital
Guia actualizada el ao 2008 5.3 Revisin sistemtica de la literatura "Se realiz una bsqueda de literatura cientfica en Medline y fuentes secundarias (Cochrane Library, DARE, HTA Database), que privilegi la identificacin de revisiones sistemticas y guas de practica clnica de buena calidad, y en ausencia de stas, estudios originales del mejor nivel de evidencia disponible. Esta bsqueda fue complementada con literatura aportada por el grupo de expertos." 6. REFERENCIAS
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7. GLOSARIO DE TERMINOS Agnosia: Alteraciones en el reconocimiento de un objeto por medio de un sentido (visin o audicin o tacto), no debido a defectos sensoriales primarios. Apata: ausencia o disminucin marcada de los sentimientos, emociones o inters. Apraxia: Inhabilidad de realizar actos motores, movimientos o habilidades aprendidas a pesar de un sistema motor y sensorial intactos. Cognicin: Es la capacidad de realizar determinadas funciones tales como la abstraccin, el clculo, el juicio y la funcin ejecutiva entre otras. Demencia: Deterioro adquirido de la funcin intelectual respecto a un estado previo conocido o estimado con compromiso de al menos tres esferas de la actividad mental: el lenguaje, la memoria, las habilidades visuoespaciales, la emocin o la personalidad y la cognicin. Funcin ejecutiva: Son funciones dependientes de los lbulos frontales. Las mismas se alteran en los cuadros subcorticales debido a la desaferentizacin frontal. Incluyen: planificacin, razonamiento, resolucin de problemas, ordenamiento temporal, estimacin, atencin, bsqueda en la memoria, mantenimiento de la informacin en la memoria de trabajo, aprendizaje asociativo y ciertas habilidades motoras. Las lesiones del sistema fronto-subcortical determinan una disfuncin ejecutiva. Memoria a corto plazo: Aptitud para almacenar informacin temporalmente. Memoria a Largo Plazo: Aptitud para aprender nueva informacin y recordarle luego de transcurrido un tiempo Memoria episdica: Recuerdo de episodios especficos experimentados personalmente (Ej.: ltima vez que condujo un automvil) Memoria semntica: Recuerdos que componen nuestro conocimiento general del mundo (Ej.: saber que es un automvil).
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Memoria de trabajo u operativa: Es la memoria que mantiene la informacin mientras est siendo procesada para alguna actividad cognitiva, de comprensin, razonamiento o aprendizaje. Olvidos: Son trastornos de la memoria caracterizados por imposibilidad en la bsqueda del recuerdo bien almacenados en la memoria. Perseveracin: Es la ejecucin repetitiva de actos motores (ej.: test del bucle, o reiteracin en el cierre ocular frente a una orden) . Transcodificacin semntica: Imposibilidad de codificar la informacin recibida a travs de los canales sensoriales. La codificacin es la funcin por la cual la informacin recibida es traducida, de acuerdo a reglas, antes de ser almacenada a corto plazo o consolidada en la memoria a largo plazo.
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GUA CLNICA

TRASTORNO COGNITIVO Y DEMENCIA EN EL ADULTO MAYOR

Ministerio de Salud Subsecretara de Salud Pblica

Caracterstica del Trastorno Cognitivo

Consulta por queja de memoria

Ausencia de trastorno cognitivo

Queja de memoria patolgica Derivacin por trastorno cognitivo pesquisado en el EFAM

Queja sin significado patolgico

No adquirido Retardo mental

Transcultarizacin rural y etnia

Trastorno cognitivo secundario a cuadro psiquitrico Cf algoritmo 2

Trastorno cognitivo secundario a un cuadro neurlogico Cf algoritmo 2

Ministerio de Salud Subsecretara de Salud Pblica

Caractersticas del Trastorno Cognitivo Adquirido

Trastorno cognitivo adquirido

Trastorno cognitivo asociado a un cuadro psiquitrico

Trastorno cognitivo de origen neurolgico

Cuadro de origen metablico, frma cos o infeccioso

Dficit vitamina B12 Trastorno de la tiroides (hipotiroidismo) V DRL

Con trastorno de la funcionalidad

Sin trastorno de la funcionalidad

Otros dficits m etablicos

D emencia ligada al SIDA

Alzheim er Trastorno cognitivo leve o m nimo no demenciante

Frmacos y abuso de sustancias (alcohol y otros)

O tra s demen cias irreversibles

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1. INTRODUCCIN 1.1 Descripcin y epidemiologa del problema de salud

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Fuente: Estudio SABE Regin Metropolitana 2001-2002

Fuente: Estudio SABE Regin Metropolitana 2001-2002

1980 2000 2020 2040

13.6 15.5 16.7 17.6

16.4 18.9 20.5 21.8

15.2 17.5 18.9 20.0

Fuente: CELADE, Estimacin y Proyecciones Oficiales, 2000-2001

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Evolucin Historia familiar Queja

Sntomas Conciencia de los sntomas por el entorno

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Archibaldo Donoso, Andrea Slachevsky,

Guia elaborada el ao 2003

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11. 12. 13.

15. 16. 17. 18. 19.

20. 21. 22.

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