ASAM VALPROAT

Paper ini Dibuat Sebagai Salah Satu Persyaratan Dalam Mengikuti Kepaniteraan Klinik Senior di Bagian Ilmu Penyakit Saraf RSU. Dr. Pirngadi Medan Fakultas Kedokteran Uni ersitas Islam Sumatera Utara

Oleh, M. FEBRYANTO M. NIM. 981001119

Pembimbing, Dr. Muchtar Nasution, Sp.S.

BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF RSU. DR. PIRNGADI MEDAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SUMATERA UTARA APRIL 2004

Asam Valproat

ASAM VALPROAT

PENDAHULUAN
!ntikon ulsi digunakan terutama untuk men"egah dan mengobati bangkitan epilepsi #epileptic seizure$. %olongan obat ini lebih tepat dinamakan antiepilepsi& sebab obat ini 'arang digunakan untuk ge'ala kon ulsi lain. Bromida( obat pertama yang digunakan untuk terapi epilepsi telah ditinggalkan karena ditemukannya berbagai antiepilepsi baru yang lebih efektif. Fenobarbital diketahui mempunyai efek antikon ulsi spesifik( yang berarti efek

antikon ulsinya tidak berkaitan langsung dengan efek hipnotiknya. Di Indonesia fenobarbital ternyata masih digunakan( )alaupun di luar negeri obat ini mulai banyak ditinggalkan. Fenitoin #difenilhidantoin$( sampai saat ini masih tetap merupakan obat utama antiepilepsi. Di samping itu karbama*epin yang relatif baru makin banyak digunakan( karena dibandingkan dengan fenobarbital pengaruhnya terhadap perubahan tingkah laku maupun kemampuan kognitig lebih ke"il. #+$ ,bat antiepilepsi terdiri atas beberapa golongan antara lain- #+$ golongan hidantoin( #.$ golongan barbiturat( #/$ golongan oksa*olidindion( #0$ golongan
KKS SMF. Neurologi RSUPM 2004 M. Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sumatera Utara M. Febryanto

Asam Valproat

suksinimid( #1$ karbama*epin( #2$ golongan ben*odia*epin( #3$ asam alproat( #4$ antiepilepsi lain seperti- fenasemid dan penghambat karbonik anhidrase. #+$ Pada paper ini hanya akan dibahas mengenai asam alproat.

ASAM VALPROAT
5alproat #dipropilasetat( atau . propilpentanoat$ terutama efektif untuk terapi epilepsi umum( dan kurang efektif terhadap epilepsi fokal. 5alproat menyebabkan hiperpolarisasi potensial istirahat membran neuron( akibat peningkatan daya konduksi membran untuk kalium. 6fek antikon ulsi alproat didasarkan meningkatnya kadar asam gama aminobutirat #%!B!$ di dalam otak. Pemberian alproat per oral "epat diabsorpsi dan kadar maksimum serum ter"apai setelah + 7 / 'am. Dengan masa paruh 4 7 +8 'am( kadar darah stabil setelah 04 'am terapi. 9ika diberikan dalam bentuk amida( depamida( kadar alproat dalam serum sepadan dengan pemberian dalam bentuk asam alproat( tetapi masa paruhnya lebih pan'ang yaitu +1 'am. Biotransformasi depamida men'adi alproat berlangsung in i o( tetapi 'ika di"ampur dengan plasma in itro perubahan tidak ter'adi. Kira:kira 38; dari dosis alproat diekskresi di urin dalam .0 'am. #+$

KKS SMF. Neurologi RSUPM 2004 M. Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sumatera Utara

M. Febryanto

Asam Valproat

INDIKASI
!sam alproat adalah obat pilihan utama untuk pengobatan epilepsi umu seperti serangan umum lena #petit mal$( untuk serangan mioklonik( serangan tonik:klonik umum( dan 'uga epilepsi parsial misalnya bangkitan parsial kompleks( terutama bila serangan ini merupakan bagian dari sindrom epilepsi umum primer. Sedangkan terhadap epilepsi fokal lain efekti itasnya kurang memuaskan. ,bat ini 'uga dapat digunakan untuk semua 'enis serangan lainnya. Penggunaan untuk anak ke"il harus dibatasi karena obat ini bersifat hepatotoksik. 5alproat telah diakui efekti itasnya sebagai obat untuk bangkitan lena( tetapi bukan merupakan obat terpilih karena efek toksiknya terhadap hati. 5alproat 'uga efektif untuk bangkitan mioklonik dan bangkitan tonik:klonik.
#+(.(/(0$

DOSIS DAN DOSIS AWAL

,bat ini dapat diberikan sekali( . kali atau / kali sehari. Dosis a)al yang biasa diberikan 088 7 188 mg sehari dan dapat denaikkan sebanyak .88 7 .18 mg setiap minggu. #+(.$

KKS SMF. Neurologi RSUPM 2004 M. Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sumatera Utara

M. Febryanto

Asam Valproat

DOSIS RUMAT
Dosis rumat biasanya untuk pasien de)asa berkisar antara 288 7 +188 mg sehari dan untuk anak:anak /8 7 18 mg<kgBB<hari. #.$

INTERAKSI OBAT
Interaksi obat dengan alproat biasa didapatkan. !sam alproat akan

meningkatkan kadar fenobarbital 08; karena ter'adi penghambatan hidroksilasi fenobarbital( suatu efek yang penting adalah meningkatnya kadar fenobarbital bila digunakan bersamaan dengan alproat dan kombinasi kedua obat ini dapat menimbulkan sedasi. Kombinasi dengan fenitoin dan dengan karbama*epin dapat meningkatkan kadar kedua obat ini. interaksinya dengan fenitoin ter'adi melalui mekanisme yang lebih kompleks. Fenitoin total dalam plasma akan turun( karena biotransformasi yang meningkat dan pergeseran fenitoin dari ikatan protein plasma( sedangkan fenitoin bebas dalam darah mungkin tidak dipengaruhi. Kombinasi asam alproat dengan klona*epam dihubungkan dengan timbulnya status epileptikus bangkitan lena. Sedangkan kombinasi dengan aspirin dapat menaikkan kadar alproat. #+(.(/(0$

KKS SMF. Neurologi RSUPM 2004 M. Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sumatera Utara

M. Febryanto

Asam Valproat

EFEK SAMPING
=oksisitas alproat berupa gangguan saluran "erna( sistem saraf( hati(

ruam kulit( dan alopesia. %angguan saluran "erna berupa anoreksia( mual dan muntah ter'adi pada +2; kasus. 6fek terhadap susunan saraf pusat berupa kantuk( ataksia( dan tremor( menghilang dengan penurunan dosis. %angguan pada hati berupa peninggian akti itas en*im:en*im hati( dan sesekali ter'adi nekrosis hati yang sering berakibat fatal. Kira:kira 28 kasus kematian telah dilaporkan akibat penggunaan obat ini. Dari suatu u'i klinik terkendali( dosis alproat +.88 mg sehari( hanya menyebabkan kantuk( ataksia( dan mual selintas. =erlalu dini untuk mengatakan bah)a obat ini aman dipakai karena penggunaan masih terbatas. 6fek samping yang kronik dapat berupa mengantuk( perubahan tingkah laku( tremor( hiperamonemia( bertambahnya berat badan( rambut rontok( penyakit perdarahan( gangguan lambung #formulasi bersalut non:enterik$ #+(.$ Efek hematologis. !plasia sumsum tulang yang berat tetapi 'arang 'uga telah dilaorkan pada penggunaan etosuksimid( ben*odia*epin dan alproat. 6osinofilia dengan ruam kulit dan demam dapat 'uga ter'adi sebagai bagian reaksi hipersensiti itas terhadap banyak obat antikon ulsi. Reaksi imunologis yang 'arang ter'adi termasuk purpura trombositopenia autoimun akibat terapi alproat.
KKS SMF. Neurologi RSUPM 2004 M. Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sumatera Utara M. Febryanto

Asam Valproat

Efek hepatolgi. 6fek samping yang 'arang tapi berbahaya dari alproat adalah gagal hati akut yang seringkali fatal. Mekanisme reaksinya yang tidak biasa ini belum 'elas. 6fek samping ini ter'adi terutama pada anak yang biasanya menerima terapi multipel( dalam 2 bulan pertama pengobatan dan mungkin berhubungan dengan telah adanya kelainan dasar metabolisme. 6fek samping ini harus dibedakan dengan kenaikan en*im hati yang sepintas dan ringan yang sering ter'adi akibat alproat #pada kira:kira /8; kasus$ yang se"ara klinis tidak bermakna. 6fek idiosinkratik akut berupa pankreatitis hemoragik fatal pernah dilaporkan. Karena berbahai efek ini( dokter )a'ib memonitor se"ara klinis semua pasien yang menerima alproat dan mempertimbangkan dengan seksama kebutuhan dari obat tersebut pada pasien dengan katagori berisiko tinggi #tetapi pemeriksaan biokimia rutin pada pasien yang asimpthomatik tidak begitu bermanfaat$. Efek neurologis. 5alproat dapat menyebabkan mengantuk hebat dan kelambanan mental( terutama tetapi tidak selalu hanya bila digunakan bersama:sama dengan fenobarbital. Mekanisme hal ini tidak 'elas( tetapi kemungkinan berhubungan dengan hiperamonemia akibat alproat. =remor dapat ter'adi pada pasien yang mendapat terapi alproat kronik.
KKS SMF. Neurologi RSUPM 2004 M. Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sumatera Utara M. Febryanto

Asam Valproat

Efek metabolik dan endokrin. 5alproat se"ara konsisten menyebabkan hiperamonemia sebagai

fenomena yang berkaitan dengan dosis karena menghambat siklus en*im urea. Dera'at kenaikan amonia serum ber ariasi "ukup besar dan mungkin bergantung pada faktor genetik. Makna klinis hiperamonemia yang diindusi oleh obat tidak seluruhnya 'elas( tetapi mungkin karena kurang mendapat perhatian. Keadaan ini dapat berupa letargi( hilang nafsu makan( nausea atau muntah dan terapi alproat harus dihentikan 'ika timbul ge'ala:ge'ala tersebut. >iperglisinemia( hiperaminoasiduria dan defisiensi karnitin relatif telah 'uga dilaporkan( mungkin mempunyai makna klinis yang ke"il dan disebabkan karena gangguan metabolisme seluler. 5alproat merupakan asam lemak rantai pendek dan mempunyai banyak efek metabolik yang potensial karena hambatan en*im mitokondria( yang banyak belum diteliti se"ara formal. 5alproat kadang: kadang menimbulkan amenorea dan menstruasi tidak teratur. Efek pada rambut dan jaringan ikat. 5alproat dapat mempunyai beberapa efek yang aneh terhadap pertumbuhan rambut. Penipisan atau pengeritingan rambut bukan tidak biasa dan bisa berat( kadang:kadang menimbulkan botak total. Perubahan ini kadang:kadang sementara( tetapi kadang:kadang perlu penghentian terapi. Perubahan rambut biasanya ter'adi dalam 2 bulan setelah mulai pengobatan.#+(.(/(0$
KKS SMF. Neurologi RSUPM 2004 M. Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sumatera Utara M. Febryanto

Asam Valproat

DAFTAR RUJUKAN

+. Utama >.( %an 5>S.( Sunaryo. !nti Kon ulsan. Dalam- Farmakologi dan =erapi 6disi 0. Penerbit Bagian Farmakologi Fakultas Kedokteran Uni ersitas Indonesia. 9akarta. +??1- +2/ 7 30. .. Shor on SD. 6pilepsi. Dalam- 6pilepsi Untuk Dokter Umum. Penerbit Fakultas Kedokteran Uni ersitas Indonesia. 9akarta- + 7 /.. /. Prof. Dr. I. %usti @g. %d. @goerah. 6pilepsi. Dalam- Dasar:Dasar Ilmu Penyakit Saraf. Penerbit Uni ersitas !irlangga. Surabaya. +??8- +3? 7 42. 4. Http://www.yahoo.id/search/cache?/epilepsi/anti_konvulsan<html.

KKS SMF. Neurologi RSUPM 2004 M. Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sumatera Utara

M. Febryanto

Asam Valproat

KATA PENGANTAR

Dengan rasa syukur dan hati lega( Penulis telah selesai menyusun paper ini guna memenuhi persyaratan mengakhiri Kepanitraan Klinik Senior di Bagian @eurologi RSU. Dr. Pirngadi Medan dengan 'udul AAsam ValproatB. Pada kesempatan ini tidak lupa penulis mengu"apkan terimakasih kepada pembimbing( yaitu Dr. Muchtar Nasution, Sp.S. atas bimbingan dan arahannya selama mengikuti Kepaniteraan Klinik Senior di Bagian @eurologi RSU Dr. Pirngadi Medan serta dalam penyusunan paper ini. Bah)asanya hasil usaha penyusunan paper ini masih banyak kekurangannya( tidaklah mengherankan karena keterbatasan pengetahuan yang ada pada penulis. Kritik dan saran yang sifatnya membangun sangat penulis harapkan( guna perbaikan penyusunan paper lain di kemudian kesempatan. >arapan penulis semoga paper ini dapat bermanfaat dan menambah pengetahuan serta dapat men'adi arahan dalam mengimplementasikan Ilmu @eurologi dalam klinik dan masyarakat.

Medan( !pril .880

Penulis

KKS SMF. Neurologi RSUPM 2004 M. Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sumatera Utara

M. Febryanto

+8

Asam Valproat

DAFTAR ISI

>alaman Kata Pengantar CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC Daftar Isi CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC.. i ii

Pendahuluan CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC + !sam 5alproat CCCCCCCCCCCCCCCCCCCC. Indikasi CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC Dosis dan Dosis !)al CCCCCCCCCCCCCCCCC.. Dosis Rumat CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC Interaksi ,bat C. CCCCCCCCCCCCCCCCCCC 6fek Samping CCC CCCCCCCCCCCCCCCCC. Daftar Ru'ukan CCCCCCCCCCCCCCCCCCC . / / 0 0 1 4

KKS SMF. Neurologi RSUPM 2004 M. Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sumatera Utara

M. Febryanto

++

ii

ii