Doppler Transcraneal (DTC)

Doppler Transcraneal (DTC)

INTRODUCCIN: CONTEXTO Y DESCRIPCIN DEL PROBLEMA

Durante varios aos la angiografa por cateterismo fue la nica herramienta al alcance del
clnico vascular. Las dificultades tcnicas, las potenciales complicaciones y la necesidad de
evaluar mayor cantidad de pacientes han estimulado la bsqueda de mtodos diagnsticos
alternativos. En la dcada del 70, antes de la era de la tomografa computada (TC), distintos
intentos fueron hechos para diagnosticar lesiones intracraniales. Mediante ecoencefalografa
(Modo A) se identificaba desplazamiento de la lnea media. El DTC fue introducido por Aaslid en
1982. El DTC es una tecnologa no invasiva que mide la velocidad de flujo en las arterias
mayores del cerebro. A partir de all se utiliz para medir cambios en la velocidad de flujo
sanguneo en forma comparativa. Un incremento en la velocidad es un indicador de un
estrechamiento arterial. Varios factores dificultan la interpretacin de los hallazgos: edad del
paciente, tortuosidad arterial, hematocrito, gasto cardaco, y pCO
2
. La presencia de enfermedad
vascular bilateral y simtrica, distal o de vasos penetrantes (calibre menor a 400 micrones) no
es fcilmente detectable.
Con la introduccin de procedimientos diagnsticos asistidos por la computacin (TC y RMN), y
la posibilidad de visualizar claramente tejido normal de patolgico, el desarrollo de la
neurosonologa se vio postergado.
En los ltimos aos se produjo la mejora tecnolgica en los traductores posibilitando una mejora
en la seal digital en el diagnstico de las alteraciones vasculares (1-3).

DESCRIPCIN DE LA TECNOLOGA

La tcnica Doppler se basa en el cambio de frecuencia de un eco emitido por una fuente de
sonido en movimiento: al acercarse a un receptor se observa un incremento en la frecuencia
percibida y al alejarse, un decremento. De esta manera, es posible determinar la velocidad del
flujo sanguneo basado en el cambio de frecuencia reflejado por glbulos rojos en movimiento
con relacin a un transductor fijo. Se asigna una escala de colores a los diferentes cambios de
frecuencia. As, es posible visualizar en un monitor la velocidad y direccin del flujo sanguneo
en diferentes segmentos de un vaso (Doppler color). La combinacin de estas tcnicas se
denomina dplex color. Tambin es posible codificar en color la intensidad o poder de la seal;
esta tcnica es conocida como power Doppler. A diferencia del Doppler color (que codifica
cambios de frecuencia), esta tcnica reduce el ruido, y es ms sensible en la distincin entre
estenosis de alto grado y oclusin vascular.
Para formar una imagen, el ultrasonido utiliza los ecos de ondas sonoras reflejadas por los
tejidos blandos. Al conocer la velocidad media del ultrasonido en el tejido y el intervalo entre la
emisin de un pulso de ultrasonido y la captacin de sus ecos, es posible determinar la
profundidad desde donde fueron reflejados. El generador de ultrasonido o transductor est
formado por una serie de cristales piezoelctricos que emiten paralelamente pulsos de
ultrasonido. Sus ecos son graficados segn su profundidad e
intensidad para formar una imagen (modo B). Para la evaluacin de vasos intracraniales se
utilizan traductores entre 2.0-2.5 Mhz (4-6). EL DTC se lo ha planteado en para la evaluacin
diagnstica de enfermedades vasculares cerebrales (accidente cerebrovascular isqumico,
hemorragia subaracnoidea, malformaciones arteriovenosas, etc.), enfermedades NO vasculares
(tumores, epilepsia y migraa), monitoreo de prcticas quirrgicas (endarterectoma carotdea,
by pass coronario, excresis de MAV) y como mtodo complementario en el diagnstico de
muerte enceflica (7,8).

PROCEDIMIENTO Y VALORES NORMALES.


La seales emitidas por el transductor deben atravesar la cavidad craneal. Existen 3 ventanas
para la exploracin de los vasos cerebrales: a) transtemporal, b) transorbitaria, y c) occipital.
Otras ventanas son menos utilizadas (ej: submandibular). Cada una permite la visualizacin de
un grupo vascular especfico.
En el 5-20% de los pacientes no se puede atravesar las ventanas temporales con el
ultrasonido. El ngulo de insonacin debe ser perpendicular al trayecto arterial explorado.
Cuando el ngulo no es el ptimo existe una fuente de error (usualmente sobrestimacin de las
velocidades de flujo). Esto ocurre en el 25% de las arterias insonadas.

El curso intracranial de la arteria vertebral y segmento proximal de la arteria basilar son
detectadas a 70-75 mm de profundidad del forman magno. Segmentos de la arteria cerebelosa
postero-inferior (PICA) y antero-inferior (AICA) pueden ser ocasionalmente identificados. Hay
varios factores limitantes en la calidad de la imagen: edad, sexo y grosor oseo. Una proyeccin
a travs de la ventana transtemporal permite evaluar los vasos primarios del polgono de Willis
en el 80 al 84%. Una proyeccin a travs de la ventana transforaminal u occipital permite
evaluar la AV y AB proximal en el 92 - 98%.
La velocidad de flujo de las arterias oftlmica, ciliar posterior, central de la retina pueden ser
detectadas a travs de la insonacin de la ventana transorbitaria (2, 4,6).
Los valores normales de la velocidad de flujo varan de acuerdo a la edad y sexo del paciente.
Tambin se puede evaluar la velocidad de flujo en algunos segmentos del sistema venosos,
aunque su utilidad fue menos estudiada. La vena cerebral media, vena basal y vena de Galeno
puede ser demostrada en el 70 a 90% de los individuos dependiendo de su edad y sexo.
Para la evaluacin del flujo arterial se utilizan varios parmetros: pico sistlico, velocidad
media, velocidad diastlica e ndice de pulsatilidad. Otros parmetros son menos utilizados.
Mientras la velocidad de flujo disminuye con la edad, y el ndice de pulsatilidad aumenta. Este

ltimo es un ndice de la resistencia o elasticidad arterial [7]. LA visualizacin de las arterias
mayores ocurre en mas del 90% de los hombres, pero es menor en las mujeres debido a la
mayor prevalencia de hiperostosis [28]. EL uso de Doppler pulsado provee una mejora en la
sensibilidad. Es posible demostrar los vasos mayores y sus ramas secundarias del polgono de
Willis alto valor predictivo positivo (0.8) y negativo (1.0) comparado contra el gold estandar de
cDSA.

OBJETIVOS
Evaluar la utilidad del DTC en el diagnstico de alteraciones del flujo sanguneo cerebral.

Se evaluar:
a) Contribucin del DTC en el manejo del paciente con enfermedad cerebrovascular.
b) Contribucin del DTC en el diagnstico de muerte enceflica.
c) Contribucin del DTC en el manejo del paciente con otras enfermedades neurolgicas.

DESCRIPCIN DE LA METODOLOGA EMPLEADA PARA REALIZAR LA
EVALUACIN
La bsqueda fue realizada en bases de dato electrnicas desde 1990 a octubre 2001. Se
emplearon como palabras clave los siguientes trminos: Transcranial doppler. La bsqueda
fue especfica para trabajos de diagnstico, teraputica y pronstico, empleando los clinical
queries que ofrece Pubmed (MEDLINE y EMBASE) y Lilacs. Se encontraron 3600 trabajos que
incluan las palabras claves. Se utiliz la clasificacin de niveles de evidencia establecida por
(TABLA 1) (Practice Parameters, 2001). De los trabajos disponibles se seleccionaron aquellos
con mayor grado de evidencia y relevancia: estudios prospectivos, ciegos, bien diseados, que
incluyeran un adecuado nmero de pacientes y un test de referencia. No se encontraron

revisiones sistemticas o metanlisis sobre la utilidad del DTC en el diagnstico de ECV
(enfermedad cerebrovascular).

RESULTADOS
a) Diagnstico de ateromatosis o estenosis intracraneal:
El aumento focal de la velocidad de flujo sanguneo, la disminucin o desaparicin focal de una
seal, junto a la comparacin de la arteria homloga, indican la presencia de estenosis
intracraneal. Comparado con la angiografa (gold standard), tiene una sensibilidad del 80-90%
para la circulacin anterior, especialmente til para el diagnstico de estenosis de ms del 50%
del segmento M1 de la arteria cerebral media (ACM). Un estudio en 467 pacientes mostr una
sensibilidad del 79% y una especificidad del 100% en la deteccin de oclusin de la ACM. La
sensibilidad es menor para otros segmentos arteriales. Comparado con angiografa digital, la
sensibilidad y especificidad del DTC en la deteccin de ateromatosis intracranial del territorio
VB fue 74-87% y 80-86%, respectivamente.
La angiografa por resonancia (ARM) detecta disminucin de la seal de flujo (no determina la
velocidad) brindando en forma no invasiva una informacin similar (14-17).

b) Deteccin de vasoespasmo en HSA
El vasosespasmo es una de las complicaciones mas temidas y frecuentes en pacientes con
HSA. Su presencia es un signo de mal pronstico al reducir el flujo cerebral y
consecuentemente, favorecer la isquemia cerebral. EL DTC es el mtodo mas costo-efectivo en
la deteccin del vasoespasmo. La sensibilidad del mtodo es mayor para las cerebrales medias
que para las dems arterias (75-90%). LA presencia de velocidades medias entre 120-200
cm/seg indican vasoespasmo moderado. Cifras superiores a 200 cm/seg indican vasoespasmo
severo y correlaciona con mayor morbi-mortalidad. La realizacin de estudios seriados, diarios,
despus de una hemorragia subaracnoidea, permite anticipar el vasoespasmo clnico,

posibilitando su tratamiento en forma temprana (hipertensin, hipervolemia, angioplastia, etc.)
antes de que exista isquemia cerebral irreparable (7,8,11,12).
c) Monitorizacin intraoperatoria y durante procedimientos invasivos

La ciruga cardiovascular bajo circulacin extracorprea y la endarterectoma carotdea, son los
procedimientos de mayor riesgo para la isquemia cerebral. La monitorizacin en tiempo real
con DTC de estos procedimientos permite la evaluacin de las dos temidas complicaciones: a)
hipoperfusin cerebral y b) deteccin de mbolos. Existen criterios precisos que relacionan
cambios en la velocidad de flujo con la posibilidad de hipoperfusin e isquemia cerebral. Las
seales transitorias de alta intensidad o HITS (High Inten-sity Transient Signals) registradas por
medio del DTC representan el paso por la arteria insonada de partculas microemblicas
(fibrina, plaquetas, colesterol, detritos celulares o burbujas gaseosas). EL criterio establecido
para identificar seales emblicas son: duracin menor de 300 ms, una intensidad mayor de 3
dB que la banda espectral de base y la unidireccionalidad. Estas deben estar acompaadas de
un sonido chirriante. La carga o nmero de micrombolos detectados a travs de los HITS se
relaciona tambin con dao isqumico. As, es posible modificar las tcnicas quirrgicas,
anestsicas, tiempo de bomba y manejo hemodinmico intraoperatorio para prevenir estas
complicaciones (21-30).

d) Deteccin de oclusin arterial intracraneal durante el infarto cerebral agudo.

La imposibilidad de obtener una determinada seal o su notoria disminucin son los signos ms
comnmente relacionados con oclusin arterial. El DTC ofrece, adems, la atractiva posibilidad
de observar el momento de la recanalizacin de un vaso despus de terapia tromboltica.
LA recanalizacin ocurre rpidamente y slo menos del 24% de los pacientes tienen una
oclusin visible a travs del DTC dentro de las 6-24hs del stroke. SU mayor utilidad consiste en
la determinacin de patrones de colateralizacin en la etapa subaguda, y en la definicin del

subtipo de stroke. As, diversos autores reportaron lesiones carotideas hemodinamicamente
significativas como etiologa del ictus. Una serie report una sensibilidad y especificidad del
94% y 97% en pacientes con lesiones carotdeas proximales (26,27).

e) Diagnstico de muerte cerebral (MC).
El diagnstico de esta entidad es primariamente clnico. Nuestra ley exige la realizacin de un
electroencefalograma y un test de apnea. EL DTC ha mostrado ser til como mtodo
complementario, en situaciones donde no puede completarse la evaluacin neurolgica
(destruccin de peascos o fractura orbitaria bilateral, prdida de masa enceflica). La
ausencia de flujo diastlico (espiga sistlica) y la inversin de la direccin del flujo en distole
son los patrones aceptados para el diagnstico de muerte cerebral.
Existen pocos estudios que consideren la sensibilidad y especificidad de este test. Hadani y col.
estudiaron 84 pacientes con muerte enceflica. Encontraron un falso positivo (paciente con
muerte cerebral y seal de flujo) y en 2 pacientes el DTC no pudo ser realizado. Sobre 53
pacientes que no cumplan criterios de MC, no se encontraron los patrones descriptos de paro
circulatorio. Los autores concluyen que la sensibilidad del test es 96.5% y la especificidad es
100%. Ducrocq y col estudiaron 130 pacientes con MC y DTC. Encontraron un falso negativo,
sin falsos positivos. EL 73% tenan patrn reverberante y el 24% restante tuvo el patrn de pico
sistlico (28-32).

f) Evaluacin de la autorregulacin cerebral y diagnstico indirecto de estenosis graves
u oclusiones de cartida interna extracraneal.

La prdida de autorregulacin cerebral es un factor que confiere un riesgo aumentado de
infarto cerebral. Esta vasoreactividad o autorregulacin puede ser fcilmente evaluada al
observar los cambios en las velocidades de flujo de las arterias basales antes y despus de la

administracin de acetazolamida, o antes y despus de hiperventilacin o inhalacin de una
mezcla gaseosa con bixido de carbono (CO2). De esta manera, se pueden evaluar los efectos
hemodinmicos de estenosis intra o extracraneales de forma no invasiva.
La inversin de la direccin del flujo de la arteria oftlmica y de la arteria cerebral anterior
ipsilateral, sumados a un bajo flujo en la cerebral media, son signos altamente sugestivos y
especficos de estenosis carotdea severa (mayor al 70%) (33-51).

Costo-efectividad en la deteccin de aneurismas y MAV

Estudio del patrn de circulacin colateral y de malformaciones arteriovenosas. Los
distintos patrones del flujo arterial confieren a las seales caractersticas tpicas que, al ser
evaluadas, producen un mapa arterial o de flujo, el cual es de gran ayuda en la toma de
decisiones clnicas o quirrgicas. El tpico patrn de alto flujo y baja resistencia de las
malformaciones arteriovenosas facilita su identificacin, as como la de los vasos que
contribuyen a ella. SI bien la sensibilidad del DTC en la deteccin de MAV medianas o grandes
es algo mayor al 80%, la performance del test cae por debajo del 62% en la deteccin de MAV
de menor tamao (< 3cm). Por ello el gold estandar es la angiografa digital (52-53).

RECOMENDACIONES SOBRE EL USO DEL DTC DE LA ACADEMIA AMERICANA DE
NEUROLOGIA (AAN) Y DE OTRAS AGENCIAS DE SERVICIOS DE SALUD.:

El Subcomit de Teraputica y Tecnologa de la Academia Americana de Neurologa delino el
uso del DTC.
Considera que su uso est establecido para las siguientes prcticas:
1. Detectar estenosis severa (>65%) de las arterias intracraniales.
2. Evaluar la circulacin colateral en pacientes con estenosis severa u oclusin arterial.

3. Evaluacin de vasoespasmo en el paciente con hemorragia subaracnoidea.
4. Detectar malformaciones arteriovenosas y estudiar vasos aferentes y patrones de flujo.
5. Evaluacin de pacientes con sospecha de muerte enceflica.

Considera como en etapa de investigacin el uso del DTC en las siguientes situaciones:
1. Evaluacin del paciente con migraa.
2. Monitoreo durante endarterectoma, by pass cardiopulmonar, y otras intervenciones cerebro
o cardiovasculares.
3. Evaluacin de pacientes con aneurismas fusiformes.
4. Evaluacin de nios con vasculopatas varias, tales como: anemia , enfermedad de clulas
falciformes, Moya-Moya, y neurofiromatosis.

Otras agencias de servicios de salud americano (AETNA, Medicare) consideran que la
informacin disponible no soporta el uso del DTC en las siguientes prcticas:

1. Tumores cerebrales
2. Enfermedad degenerativa familiar del cerebro, tallo cerebral, cerebelo, ganglios basales
y neurona motora.
3. Condiciones infecciosas o inflamatorias.
4. Epilepsia
5. Alteraciones Psiquitricas.
6. Migraa
7. Monitoreo durante endarterectoma, by pass cardiopulmonar, y otras intervenciones
cardio o cerebrovasculares.
8. Aneurismas fusiformes.

9. Evaluacin de la autorregulacin, fiosiolgica o respuesta farmacolgica de las arterias
cerebrales.
10. Evaluacin de vasculopatas en nios.

EL Comit de Neurosonologa define la utilidad del DTC en diversas patologas por niveles de
evidencia (Tabla 2) (54).

CONCLUSIONES:
1. El DTC tiene una aplicacin claramente demostrada en el manejo de las siguientes
situaciones:
a) la deteccin de vasoespasmo en HSA (aumento de la velocidad de flujo)
b) la deteccin no invasiva de ateromatosis intracraneal en el adulto (aumento focal de
la velocidad de flujo) o hemoglobinopatas en el nio.
c) Monitoreo intraoperatorio (Deteccin de microembolos) en ciruga cardiovascular o
endarterectoma carotidea.
d) En el diagnstico de muerte enceflica como mtodo complementario o en las
situaciones especiales descriptas.
2. Su utilidad en la evaluacin de MAV, aneurismas, y diagnstico de estenosis carotdea
si bien demostrada, no agrega un valor mayor al de otros estudios igualmente
necesarios para la toma de decisiones (angiografa digital, y/o angiografa por
resonancia magntica).
3. La valoracin de la reserva hemodinmica para definir una alternativa teraputica en
pacientes con estenosis carotdea asintmatica, o en presencia de un infarto
cerebral, aunque potencialmente til, no debe ser recomendada en forma
rutinaria.

4. El DTC no es considerado, ni recomendado como una prctica rutinaria para el manejo
del paciente con epilepsia, tumor cerebral, migraa no complicada, ni patologa
de los senos venosos.

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TABLA 1. NIVELES DE EVIDENCIA
Calidad de Evidencia

Clase I Evidencia aportada por estudios prospectivos bien diseados, doble ciegos,
usando un test de referencia (Gold Standard) para la definicin del caso, e incluya los tests
apropiados para la precisin diagnstica.

Clase II Estudios prospectivos bien diseados con escaso numero de pacientes, o
retrospectivos con un amplio nmero de pacientes con una condicin establecida (gold
standard), comparado con un amplio espectro de controles, donde el test diagnstico es
aplicado en forma ciega y permite establecer una precisin diagnstica.

Clase III Estudio retrospectivo (caso-control) con escaso nmero de pacientes donde el
test diagnstico es aplicado en forma ciega.

Class IV Estudios descriptivos, o no ciegos, o sin controles (serie de casos) u opinin de
expertos.











TABLA 2. RECOMENDACIONES DE LA SOCIEDAD AMERICANA DE NEUROIMGENES:
NIVELES DE EVIDENCIA

Patologa Utilidad Nivel de evidencia
Anemia drepanoctica o falciforme efectiva Clase I Tipo A
Enf. cerebrovascular isqumica establecida Clase II Tipo B
Hemorragia Subaracnoidea establecida Clase II Tipo B
Malformacin arterio-venosa establecida Clase III Tipo C
Muerte enceflica establecida Clase III Tipo C
Monitoreo preioperatorio posible Clase III Tipo C
Migraa dudosa Clase II Tipo D
Trombosis venosa cerebral dudosa Clase III Tipo D
Infeccin meningea posible Clase III Tipo C
Monitoreo periprocedimiento investigacional Clase III Tipo C