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Cphales et migraines de lenfant


J.-C. Cuvellier
Les cphales primaires de lenfant et de ladolescent comprennent la migraine, les cphales de type-
tension, les cphales trigminovasculaires et les cphales chroniques quotidiennes. Dans la migraine
sans aura, la cphale, frontale et bilatrale, est plus courte que chez ladulte. Laura la plus frquente
est visuelle, mais sa typologie et son rapport temporel la cphale est moins strotypes que chez
ladulte. Les cphales de type-tension sont dintensit lgre modre, pressives, sans autre signe
daccompagnement quune photo- ou une phonophobie. Elles sont associes diverses comorbidits.
Les cphales trigminovasculaires, exceptionnelles en pdiatrie, associent une douleur extrmement
svre de sige trigminal des signes vgtatifs selon des modalits temporelles diffrentes qui per-
mettent de distinguer algie vasculaire de la face, hmicrnie paroxystique et syndrome Short-lasting
Unilateral Nevralgiform headache with Conjunctival injection and Tearing (SUNCT). Les cphales
chroniques quotidiennes surviennent, par dnition, au moins 15 jours par mois. Problme de sant
publique, dincidence croissante, elles sont domines par la migraine chronique. Les deux principales
comorbidits rechercher sont labus dantalgiques et les troubles psychopathologiques. Le diagnostic
des cphales primaires est facilit par lemploi de la seconde dition de la classication dveloppe
par lInternational Headache Society (ICHD-II). En dehors de la migraine sans aura, les critres diag-
nostiques pdiatriques ne diffrent pas de ceux de ladulte. La prise en charge thrapeutique, dicte
par lanalyse soigneuse des facteurs dclenchants, du retentissement fonctionnel, et des comorbidits
somatiques et psychiatriques, est au mieux globale, dans une perspective multidisciplinaire biopsycho-
sociale. Peu dtudes contrles ont valu lefcacit des mdicaments en dehors de la migraine, o
le traitement de crise repose sur libuprofne et le sumatriptan. Les thrapeutiques prventives privil-
gieront les mthodes non mdicamenteuses, comme la relaxation. Les prescriptions sont adaptes la
situation concrte du patient et font lobjet dune rvaluation rgulire, avec le souci de prvenir labus
dantalgiques.
2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
Mots-cls : Cphales primaires ; Migraine de lenfant ; Migraine de ladolescent
Plan
Introduction 2
Stratgie diagnostique 2
Prise en charge 2
Migraine 3
Migraine sans aura 3
Migraine avec aura 3
Diagnostic 3
volution 3
Physiopathologie 3
Prise en charge thrapeutique 4
Cphales de type-tension 5
Diagnostic 6
Comorbidits 6
Physiopathologie 7
volution 7
Traitement 7
Cphales trigminovasculaires 7
Cphales chroniques quotidiennes 7
Gnralits ??
Conclusion 9
EMC - Pdiatrie
1
Volume 8 > n

2 > avril 2013


http://dx.doi.org/10.1016/S1637-5017(13)59750-X
2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs. - Document tlcharg le 03/07/2013 par SCD Paris Descartes (292681)
4-094-A-10 Cphales et migraines de lenfant
< 30 min
Dure 230 min
Localisation : orbitaire
unilatrale
Signes vgtatifs
Jusqu 5 crises/j
Sensible lindomthacine
Hmicrnie paroxystique
Dure 15180 min
Localisation : orbitaire
unilatrale
Signes vgtatifs
Jusqu 8 crises/j
Cphale primaire
Migraine
SUNCT
Cphale
primaire la
toux*
Cphale
hypnique*
Cphale primaire
du froid*
Cphale primaire en
coup de poignard*
Cphale primaire
deffort*
Cphale primaire
avec activit sexuelle**
Cphale de type
tension
> 30 min
Dure 172 h
Localisation :
frontotemporale
ou unilatrale
Typologie : pulsatile
Nauses ou
vomissements
Photophobie ou
phonophobie
Dure 30 min7 j
Localisation : bilatrale
Typologie :
pression/serrement
Absence de : nauses,
vomissements,
photophobie et
phonophobie
Dclenchs par
Non Non Oui
Algie vasculaire
de la face
Crises de 5 s 4 min
5 200 crises/j
Toux
Localisation
faciale
Effort physique Rveil Froid
Figure 1. Arbre dcisionnel. Orientation gnrale devant une cphale primaire. *Ces cphales primaires ne sont pas abordes dans le texte. Elles
correspondent au quatrime groupe de la premire partie de lICHD-II. AVF : algie vasculaire de la face ; ICHD-II : seconde dition de la classication de
lInternational Headache Society ; SUNCT: Short-lasting Unilateral Nevralgiform headache with Conjunctival injection and Tearing.
Introduction
La grande majorit des cphales de lenfant et de ladolescent
sont des cphales primaires. Elles correspondent la pre-
mire partie de la seconde dition de la classication (ICHD-II),
dveloppe par lInternational Headache Society (IHS), qui est
dune aide prcieuse au diagnostic
[1]
. Lune des nouveauts de
lICHD-II est davoir introduit des items propres lenfant. La
qualit du diagnostic est le meilleur garant dun traitement
adquat.
Gnralits.
Stratgie diagnostique
La stratgie diagnostique repose sur une analyse prcise des
caractristiques cliniques tout en excluant paralllement des
cphales secondaires. Pour chaque entit, le dernier item de
lICHD-II non attribu un autre dsordre rsonne comme
un leitmotiv, qui laisse au clinicien toute libert sur la stra-
tgie adopter. Elle sinspire de celle dcrite dans larticle
EMC/AKOS Cphales chez lenfant (hors cphales rcurrentes)
auquel nous renvoyons le lecteur
[2]
. La distinction entre les diff-
rentes cphales primaires repose exclusivement sur la description
des cphales (type, localisation, intensit, dure et frquence) et
des signes daccompagnement (Fig. 1).
Prise en charge
Dicte par lanalyse soigneuse des facteurs dclenchants, du
retentissement fonctionnel, des comorbidits somatiques et psy-
chiatriques, elle est idalement globale, dans une perspective
multidisciplinaire biopsychosociale
[3]
. Lobjectif ne se limite pas
au soulagement des cphales, mais vise la restauration dun
fonctionnement scolaire, familial, et social satisfaisant. La facon
dont lenfant ou ladolescent apprhende et gre sa douleur, les
facteurs de stress psychosociaux et conomiques, les difcults
familiales, les problmes comportementaux, le retentissement sur
les rsultats scolaires ou les loisirs sont autant de points qui
doivent tre abords, car ils sont susceptibles de prcipiter et/ou
dentretenir les cphales. Il faut amener lenfant grer la situa-
tion de cphale, cest--dire dvelopper sa capacit faire face ou
coping
[4]
.
Prise en charge non pharmacologique
Les techniques utilises (relaxation, training autogne, rtro-
contrle [biofeedback], thrapie cognitivocomportementale, auto-
hypnose) ont une efcacit dmontre
[5, 6]
et sont bien acceptes
par lenfant et les parents. Elles visent diminuer lanxit et le
stress et, partant, la perception de la douleur.
Lors des sances de relaxation, des consignes ritualises (sen-
sation de relchement, de bien-tre, imagerie mentale) sont
ventuellement associes une verbalisation des expriences
ressenties. Le rtrocontrle consiste capter et amplier,
par lutilisation dun appareillage lectronique ou informatique,
un paramtre physiologique (temprature corporelle, activit
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musculaire, rsistivit cutane, etc.) et le transformer en signaux
auditifs ou visuels. Lobjectif est de permettre au sujet de contrler
ces signaux et dapprendre moduler ses propres ractions phy-
siologiques. De facon ultime, il arrive rpter lexprience par
lui-mme, seul, en labsence du thrapeute. Lhypnose modie
notablement ltat de conscience du sujet (un tat de relaxation
y est souvent associ). Le professionnel instaure une relation sp-
cique avec le patient et le guide en lui proposant des images
mentales agrables de confort ou de bien-tre. Lautohypnose
apprend au patient retrouver seul cet tat de conscience modi,
dconnect partiellement de lenvironnement externe.
Les mthodes dinspiration psychanalytique sont a priori moins
souhaitables, mais peuvent rendre service dans des cas particu-
liers.
Prise en charge pharmacologique
En dehors de la migraine, peu dtudes contrles sont dispo-
nibles. Le choix du mdicament sera adapt la situation concrte
du patient.
Migraine
La prvalence est de 7,7 % et crot avec lge (3 % chez les 3
7ans, 411 % chez les 7 11 ans et 823 % chez les adolescents)
avec un sex-ratio de 0,6
[79]
. Les premires crises de migraine sur-
viennent un ge moyen de 7,2 ans chez le garcon, de 10,9 ans
chez la lle. La migraine est responsable dun absentisme scolaire
signicatif.
Migraine sans aura
La migraine sans aura (MSA) est la forme de migraine la plus
frquente (60 85 %). Les principales diffrences par rapport
ladulte, dont a tenu compte lICHD-II
[1]
, sont :
une dure plus courte de la crise (en gnral 2 4 heures, parfois
moins de 1 heure) ;
une cphale plus souvent frontale et bilatrale que temporale
et unilatrale ;
des signes digestifs souvent au premier plan.
Pendant la crise, lenfant est abattu, irritable, et souhaite quon
le laisse tranquille. La photophobie le conduit sisoler dans un
endroit sombre, la phonophobie se traduit par des injonctions
autrui pour quil fasse moins de bruit. Chez les trs jeunes enfants,
incapables de verbaliser, la survenue paroxystique des symptmes
et leur intensit, jointe des signes digestifs, une pleur ou des
vertiges sont autant de signes auxquels les parents seront dautant
plus attentifs quils sont eux-mmes migraineux. Inutile de dire
quun traitement dpreuve en pareils cas ne peut que savrer
judicieux. La crise est frquemment inaugure par des prodromes,
dont les plus frquents sont : modications du visage, fatigue et
irritabilit
[10]
. Au fur et mesure que lenfant se rapproche de
ladolescent, la smiologie se modie pour se rapprocher de celle
de ladulte.
Migraine avec aura
Laura la plus frquente est visuelle, se manifestant par des dis-
torsions, une vision oue ou trouble. Typiquement, les lments
surajouts sont dans un dgrad de gris, sous forme de segments
de droites, de lignes brises, xes par rapport au champ visuel. Sco-
tome uni- ou bilatral, vision de taches colores, hallucinations ou
vision monoculaire sont plus rares. La bizarrerie des signes visuels
peut garer le clinicien, ralisant le syndrome dAlice au pays
des merveilles . Les auras sensitives et/ou langagires surviennent
rarement sans aura visuelle associe.
Les critres de lICHD-II
[1]
ont des exigences temporelles
strictes : laura doit durer de 5 60 minutes, la cphale doit dbu-
ter dans lheure qui suit le dbut de laura.
La chronologie aura puis cphale est moins souvent respecte
chez lenfant que chez ladulte, ce qui explique que ces critres
sont moins souvent vris que ceux de MSA. Certains enfants,
en particulier les plus jeunes, ont, pour des raisons cognitives,
des difcults prciser la dure ou la chronologie des lments
constituant leur aura.
Dans la migraine de type basilaire, la richesse de la smiologie
(troubles visuels bilatraux intressant les champs visuels nasaux
et temporaux, ataxie, vertiges, acouphnes, dysarthrie, paresth-
sies, dcit moteur, nystagmus, diplopie, trouble de conscience,
nauses, vomissements, pleur, lthargie) contribue garer le
diagnostic. La smiologie devient moins bruyante et plus clas-
sique avec lge.
La migraine hmiplgique (MH) familiale est une varit hr-
ditaire rare de migraine avec aura motrice, dnie par la prsence
dun dcit moteur au cours de laura, associ au moins un autre
symptme (visuel, sensitif et aphasique) et par lexistence dune
MH chez au moins un apparent au premier ou au second degr.
Des signes crbelleux sont parfois associs. La transmission
est autosomique dominante avec une pntrance denviron 90 %.
Les trois gnes identis (CACNA1A [localis en 19p13], ATP1A2
[1q23] et SCN1A [2q24]) codent pour des transporteurs ioniques,
mais ne rendent compte que de 60 70 % des cas de MHF
[11]
. La
MH sporadique se manifeste de facon similaire, mais en labsence
de sujet apparent atteint. La tendance actuelle est den rap-
procher la migraine confusionnelle, o le dysfonctionnement
bihmisphrique, contemporain danomalies lentes bilatrales
diffuses llectroencphalogramme (EEG), entrane confusion,
agitation, ou somnolence, pendant moins de 24 heures. Un
traumatisme crnien mineur, comme une tte au football, est
un facteur dclenchant classique. La place manque pour abor-
der les syndromes priodiques de lenfance, nagure qualis
dquivalents migraineux.
Diagnostic
Les critres diagnostiques de lICHD-II de MSA ont une spci-
cit de plus de 90 %, mais une faible sensibilit
[12]
.
Pour les 10 % restants, hormis le cas o lenfant consulte avant
la cinquime crise, cela correspond essentiellement deux cas de
gures :
la dure de la crise est infrieure une heure ;
en labsence de signes daccompagnement digestifs, il nexiste
quune photophobie ou une phonophobie, mais pas les deux.
En pareils cas, lanalyse de signes non retenus par lICHD-II
[1]
,
comme la pleur, lirritabilit, les vertiges, le soulagement par le
sommeil, permet de trancher. Une note annexe aux critres de
MSA indique qu une localisation bilatrale est commune chez
les jeunes enfants et que des cphales occipitales sont rares
chez les jeunes enfants et doivent rendre prudents . La mme
remarque est valable quand lhmicrnie concerne le mme ct
chaque crise. On sera dautant plus prudent que lenfant est plus
jeune (moins de 3 4 ans) et que le dbut des crises est rcent. Dans
ces cas, une imagerie par rsonance magntique (IRM) crbrale
est recommande. En ce qui concerne la migraine avec aura (MA),
lICHD-II
[1]
fournit des critres diagnostiques spars pour laura
et la cphale (qui sont ceux de la MSA).
Il est ncessaire de demander des explorations paracliniques
lors du premier pisode de migraine de type basilaire ou de MH
familiale (IRM crbrale avec angio-RM).
volution
Trente 50 % des enfants migraineux gurissent en grandis-
sant, en particulier les garcons
[13]
. Bille a suivi sur 40 ans une
cohorte de 73 enfants migraineux : entre 13 et 19 ans, 62 %
des sujets navaient plus de migraine
[14]
. lge adulte, aprs
40ans, cette proportion tait de 46 %. Ce pronostic favorable
fait partie des informations communiquer lenfant et ses
parents.
Physiopathologie
La thorie vasculaire postulait que laura rsultait dune
ischmie crbrale transitoire, induite par une vasoconstriction
artrielle, tandis que la cphale rsultait dune vasodilatation
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Identifier les facteurs
dclenchants
duquer enfant et
parents grer les
facteurs dclenchants
Modifier lhygine de vie
Analyser :
tat motionnel
situation familiale
relations interpersonnelles
rsultats scolaires
vnements de vie
comorbidits psychiatriques
Arguments en faveur de cphales
secondaires (anamnse, examen clinique)
Conseiller la tenue dun
calendrier de cphales
Envisager un entretien
psychologique
Non
Oui
tablir un protocole de
traitement individualis :
tout ge : ibuprofne
partir de 12 ans :
sumatriptan spray nasal
si chec : autres triptans
Envisager un traitement prventif
si modifications de lhygine de vie
inefficaces et :
plus de 6 jours de cphales/mois
retentissement fonctionnel notable
traitement de crise inefficace et/ou
mal tolr
Prise en charge non pharmacologique :
relaxation
rtrocontrle
thrapie cognitivocomportementale
autohypnose
Traitement prventif :
flunarizine
propranolol
amitriptyline
pizotifne
topiramate
Si chec, autres mdicaments
valuer :
les caractristiques des cphales
lhistoire de la maladie
les signes et symptmes neurologiques
Prendre en charge
la maladie causale
Figure 2. Arbre dcisionnel. Schma gnral
diagnostique et thrapeutique gnral dans la
migraine.
rebond qui activait les nocicepteurs privasculaires. La
dmonstration, par des techniques de neuro-imagerie fonc-
tionnelle, que lhypodbit persistait aprs laura et que les
cphales apparaissaient avant le dbut de lhypermie a remis
en cause cette thorie, au bnce de la thorie neuronale pri-
mitive. Celle-ci postule que laura et linduction des crises sont
dorigine neuronale, et que la cphale est due une activa-
tion et/ou une sensibilisation du systme trigminovasculaire
(STV)
[15]
:
Chez un sujet prdispos gntiquement, les facteurs dclen-
chants activeraient lhypothalamus et des noyaux adrnergiques
et srotoninergiques, situs dans le msencphale et la protub-
rance. Cela entranerait une vasoconstriction artriolaire corticale
et une drgulation des systmes inhibiteurs de contrle de la
douleur. Les symptmes de laura migraineuse sexpliquent par la
propagation sur le cortex de la dpression corticale envahissante
(DCE).
Les bres sensitives du trijumeau librent du calcitonin
gene-related peptide (CGRP) et de la substance P autour des
vaisseaux, responsables dune inammation aseptique. Une
cascade de phnomnes (vasodilatation, extravasation des
protines plasmatiques, dgranulation des mastocytes et acti-
vation des plaquettes) aboutit au relargage veineux massif de
srotonine.
Le lien entre les deux phnomnes est peu clair. Lactivation du
STV pourrait tre soit dorigine priphrique du fait du passage
dune DCE sur le cortex (MA), soit dorigine centrale par dmo-
dulation des systmes de contrle de la douleur dans le tronc
crbral (MSA).
Prise en charge thrapeutique (Fig. 2)
[1620]
Les ides fausses tant largement rpandues et tenaces, la part
consacre aux explications doit tre consquente.
On peut parler de vritable ducation thrapeutique chelon-
ne sur plusieurs consultations.
Traitement de crise
Lors dune premire consultation, laccent est mis sur le trai-
tement de crise, encore trop souvent nglig par nombre de
mdecins
[21]
.
Le repos dans lobscurit est souvent ralis spontanment par
lenfant sans consigne mdicale. Deux mdicaments ont fait la
preuve de leur efcacit et constituent lossature de la majorit
des prescriptions : ibuprofne et sumatriptan
[2224]
.
Le paractamol a une efcacit faible (le gain est denviron 15 %
par rapport au placebo)
[22]
. Trois autres triptans (almotriptan,
rizatriptan et zolmitriptan) ont galement fait la preuve de leur
efcacit chez ladolescent, mais ils nont lAMM en France qu
partir de lge de 18 ans
[2529]
. Opiacs et tramadol sont dcon-
seills
[16]
.
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Point important
Prise en charge thrapeutique gnrale de la
migraine
Expliquer ce quest la migraine
Rassurer enfant et parents sur labsence de processus
expansif intracrnien sous-jacent
Prner quelques rgles dhygine de vie
alimentation quilibre (en limitant la consommation
des sodas base de cola)
activit physique modre rgulire
hygine de sommeil
Conseiller lenfant migraineux et ses parents
dapprendre reconnatre les facteurs dclenchants des
accs, en vue de leur viction
Remettre une notice crite reprenant les informations
donnes pendant la consultation. Un livret dinformation
est disponible sur Internet (www.migraine-enfant.org)
Point important
Facteurs dclenchant les crises de migraine
La majorit des enfants migraineux (94100 %) ont au
moins un facteur dclenchant de leurs crises migraineuses
et le plus souvent plusieurs : dans notre tude, le nombre
moyen de facteurs dclenchants par enfant tait de sept.
Les facteurs dclenchants les plus frquemment en cause
sont le stress, notamment scolaire, le manque ou lexcs
de sommeil, les conditions mtorologiques, les jeux vido
et les stimuli sensoriels (bruit, forte luminosit, odeurs).
Contrairement une croyance rpandue, lalimentation
est rarement en cause (chocolat !).
Il est judicieux dindividualiser la stratgie thrapeutique en
fonction des caractristiques habituelles des accs migraineux du
patient.
Une rvaluation rgulire du traitement de crise est impra-
tive, en portant une attention toute particulire la prvention
de labus dantalgiques (ne pas dpasser deux jours de prises
dantalgiques par semaine de facon rgulire
[30, 31]
), sinon, il faut
envisager linstauration dun traitement prventif, aprs tenue
pralable dun calendrier de crises.
Traitement prventif
Chaque fois que possible, on privilgiera les mesures non
pharmacologiques. Un traitement prventif mdicamenteux
est propos en cas dchec des mesures prcdentes ou
dindisponibilit des professionnels les pratiquant. Linstauration
dun traitement prventif doit tre envisage chez 30 40 % des
patients
[32]
.
Le choix du mdicament dpend de lindividu, des effets th-
rapeutiques associs (par exemple, le choix de lamitriptyline est
judicieux en cas de troubles de lhumeur ou du sommeil) et des
effets indsirables. Il est conseill de commencer faible dose puis
de titrer jusqu obtention de la posologie efcace, tout en sur-
veillant lapparition deffets indsirables. La dure du traitement
prventif conseille est de 9 15 mois
[33]
.
Peu dtudes contrles ont valu lefcacit des mdicaments
utiliss chez lenfant. Deux tudes contrles contre placebo ont
montr lefcacit de la unarizine, la posologie de 5 mg/j ;
une tude contrle contre placebo a montr lefcacit du
Point important
Les grandes rgles du traitement de la crise de
migraine
Lobjectif du traitement de crise est de :
restaurer un tat normal,
en soulageant rapidement (en moins de deux heures),
et rgulirement la cphale et les symptmes asso-
cis,
sans rcurrence de la douleur dans les 24 heures sui-
vantes,
avec peu ou pas deffets indsirables.
Les moyens dy parvenir consistent en :
la prise la plus rapide possible partir du dbut de
laccs,
conseiller lenfant davoir le mdicament toujours
porte de main, y compris lcole,
lui remettre si besoin un certicat lautorisant en
disposer lcole,
le respect dune posologie correcte.
Limitation du nombre de jours de prises an de prvenir
labus dantalgiques (deux jours de prises dantalgique par
semaine).
Le protocole de traitement de crise propos sera test
sur au moins trois crises avant de conclure et de faire les
adaptations souhaitables.
Point important
Le taux lev de rponse placebo
Le taux lev de rponse placebo observ dans les
tudes menes chez ladolescent a un impact ngatif
sur linterprtation statistique de leffet du mdicament
de crise. La dure plus courte de laccs, la consigne
dattendre que lintensit soit modre svre pour
prendre le triptan et la ncessit de se faire aider du per-
sonnel de lcole ou de rentrer domicile pour traiter
laccs ont tous pu contribuer ce taux lev de rponse
placebo. Les adolescents seraient particulirement vuln-
rables leffet participation une tude et anticiperaient
lefcacit du mdicament.
propranolol la posologie de 60 mg/j et du pizotifne la poso-
logie de 0,5 1,5 mg/j
[34]
. Les tudes rcentes ont concern les
antipileptiques. Seuls le valproate de sodium et le topiramate
lont t de facon contrle, concluant linefcacit du premier
et la probable efcacit du second
[35]
. La plupart des mdica-
ments utiliss dans le traitement de fond de la migraine sont bien
tolrs.
Cphales de type-tension
La plus frquente des cphales de lenfant a une prvalence
comprise entre 9,8
[36]
et 72,8 %
[37]
! Celle des cphales de type-
tension (CTT) chroniques est comprise entre 0,1 et 5,9 %
[38]
. Le
sex-ratio est de 1 avant 1112 ans, suivi dune nette prdominance
fminine aprs la pubert. Les CTT commencent souvent vers
7ans.
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Point important
Comment traiter une crise de migraine en pra-
tique
Repos au calme, dans lobscurit
tout ge
Ibuprofne : 10 mg/kg par prise, renouvelable deux
heures
Attention aux formes disponibles : avec la suspension
orale dAdvil

, une dose-poids quivaut une posologie


de 7,5 mg/kg, ce qui fait quil faut donner une dose-
poids correspondant une majoration de 30 % par rapport
au poids rel de lenfant pour obtenir une posologie de
10 mg/kg. En revanche, la dose-poids de la suspension
orale de Nureex

quivaut une posologie de 10 mg/kg.


Si les vomissements sont prcoces et/ou entravent la prise
orale de libuprofne : diclofnac, par voie rectale, la
posologie de 1 mg/kg (Voltarne

, suppositoire 25 mg)
partir de 12 ans
Sumatriptan en spray nasal (SPN) (Imigrane

)
La posologie est dune pulvrisation nasale (10 ou
20 mg), renouvelable une seule fois, aprs un minimum
de deux heures
Commencer avec la forme 10 mg et passer 20 mg
lors des crises suivantes en cas dchec
Sil existe une aura, ladministration doit se faire au
dbut de la cphale (et non au dbut de laura)
Si ladolescent nest pas soulag H2, une seconde prise
identique est conseille
Prvenir ladolescent que le gaz propulseur du spray
nasal a mauvais got, ce qui peut tre attnu en sucant
des bonbons aciduls avant ou aprs la pulvrisation nasale
Autres possibilits
Les petits moyens , comme linduction du sommeil
par un hypnotique qui met prot lamlioration par le
sommeil ou la prescription dun bandeau rfrigrant sur le
front sont parfois utiles
Lassociation ibuprofne et triptan est parfois plus ef-
cace que chacun des mdicaments employ seul
Ne pas administrer deux triptans diffrents moins de
24 heures dintervalle
Lefcacit du sumatriptan en spray nasal peut appa-
ratre ds lge de 5 ans, celle du zolmitriptan, du
rizatriptan, et de lalmotriptan ds ladolescence, mais leur
utilisation hors autorisation de mise sur le march (AMM)
implique la responsabilit du prescripteur. Lauteur de cet
article utilise rgulirement le sumatriptan en spray nasal
(10 mg) chez des jeunes enfants et mme des nourrissons
Diagnostic
Les critres diagnostiques pdiatriques de lICHD-II
[1]
ne diffrent pas de ceux de ladulte et sont essentielle-
ment le ngatif de la migraine : absence de pulsatilit,
dunilatralit, daggravation par lactivit physique et de signes
vgtatifs.
Phonophobie ou photophobie sont possibles. Dintensit lgre
modre, la cphale, pressive et bilatrale, dbute souvent
en n daprs-midi, lcole ou au retour de lcole, sans que
lenfant soit gn dans ses activits. Les vacances apportent une
amlioration. Les CTT sont subdivises en trois types selon leur
frquence : CTT non frquentes pisodiques (moins dune fois par
mois), CTT frquentes pisodiques (moins de 15 jours par mois)
Point important
Paramtres intervenant dans le choix du mdica-
ment de la crise de migraine
Lis la crise de migraine
horaire de survenue
svrit
dure
rapidit dapparition du maximum de la douleur
niveau de retentissement fonctionnel
intensit des signes daccompagnement
frquence et mode de survenue
Lis aux mdicaments
ibuprofne et paractamol nagissent que sur la
cphale la diffrence des triptans qui peuvent sup-
primer les signes daccompagnement et permettent
le retour un fonctionnement plus rapide du patient
le spray nasal de sumatriptan a lavantage de pouvoir
tre administr mme en cas de vomissements et en
tous lieux (cole)
le dlai daction peut tre dterminant si les crises sont
brves
15 30 minutes pour le sumatriptan en spray nasal
30 45 minutes pour le paractamol
45 minutes 1 heure pour libuprofne
les contre-indications des triptans sont rares en pra-
tique
migraine hmiplgique
migraine de type basilaire
allergie au produit
antcdents dinfarctus crbral
antcdents dinfarctus du myocarde
angor
implantation anormale des coronaires
hypertension artrielle non contrle
syndrome de Raynaud
Lis au patient
exprience pralable des traitements
acceptation des contraintes lies au traitement
tenir compte
des prfrences et des priorits souhaites par le
patient
des ventuels effets indsirables
et CTT chroniques (plus de 15 jours par mois), chaque type tant
lui-mme subdivis en deux sous-types selon quest associe ou
non une sensibilit pricrnienne. La faible spcicit de la smio-
logie en fait un diagnostic dexclusion (de cphales secondaires).
Comorbidits
Les CTT sont associes diverses comorbidits : stress
musculaire, dysfonctionnement oromandibulaire, stress psycho-
social, troubles psychiatriques (anxit, troubles de lhumeur).
Les vnements ngatifs de la vie sont souvent dclenchants.
Plusieurs auteurs ont soulign un pourcentage moindre de rela-
tions interpersonnelles, une atmosphre familiale moins heureuse
et un taux plus lev de divorces chez les parents. Une dpres-
sion majeure et des symptmes dpressifs ont t diagnostiqus
chez respectivement 1,5 et 17 % dadolescents nlandais de 12 ans
souffrant de CTT pisodiques
[39]
. Les facteurs de stress peuvent
contribuer au passage des CTT pisodiques aux CTT chroniques.
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Cphales et migraines de lenfant 4-094-A-10
Point important
Indications dun traitement antimigraineux pr-
ventif
Crises de migraine ayant un retentissement fonctionnel
tel quelles interfrent signicativement avec les activits
quotidiennes, malgr le traitement de crise
Crises frquentes
Contre-indication, abus, ou chec des mdicaments de
crise
Effets indsirables du traitement de crise
Cot des traitements de crise et de fond
Prfrences du patient
Formes inhabituelles de migraine (comme la migraine
de type basilaire ou la migraine hmiplgique)
Physiopathologie
Aucune tude na t consacre spciquement lenfant sur
ce point. Les tudes faites chez ladulte suggrent des mcanismes
neurobiologiques, la fois centraux et priphriques. La mise
en tension prolonge des muscles stris pricrniens et des nerfs
priphriques induirait une sensibilisation de la substance grise
priaqueducale, des anomalies biochimiques des systmes sro-
tonines et endorphines endognes, ainsi que des neuropeptides
(oxyde nitrique [NO], calcitonin gene related peptide [CGRP], sub-
stance P, neuropeptide Y, vaso intestinal peptide [VIP]), contribuant
la prennisation dune sensibilit anormale la douleur
[40]
.
Tous sont susceptibles dtre inuencs par des facteurs gntiques
et pigntiques qui expliqueraient les diffrences interindivi-
duelles. Lenvironnement interviendrait de facon notable dans
la gense des CTT pisodiques, tandis que la contribution des
facteurs gntiques serait plus importante dans celle des CTT chro-
niques.
volution
Trois tudes hospitalires
[4143]
de suivi ont montr que les CTT
samlioraient dans 44 66 % des cas avec lge (avec un recul
de 6 20 ans) ou voluaient vers une migraine, ce qui a conduit
certains auteurs suggrer un continuum entre CTT et migraine.
La rmission est plus frquente chez les garcons
[4143]
.
Traitement
La plupart des CTT pisodiques ont une volution autolimite
et sont gres en mdecine de ville. Lenfant consulte quand les
CTT sont frquentes et/ou ne rpondent pas aux antalgiques. Peu
dtudes contrles ont t publies. Chaque fois que possible,
on prfre un traitement non mdicamenteux. Pour la crise, on
recourt au paractamol, laspirine, ou aux anti-inammatoires
non strodiens. Pour le traitement prventif, on choisit entre
amitriptyline, topiramate, ou gabapentin, poursuivre pendant
un minimum de 2 3 mois. Amitriptyline et relaxation ont
toutes deux fait la preuve de leur efcacit dans ltude de
Grazzi
[44]
.
Cphales trigminovasculaires
Rares chez ladulte, exceptionnelles en pdiatrie, elles ont en
commun une douleur extrmement intense, en coup de poignard,
localise au territoire du trijumeau, associe des signes vgta-
tifs locaux de mme topographie. Les diffrences portent sur la
dure des crises douloureuses, le nombre de crises par jour et la
sensibilit aux traitements.
Nous nenvisagerons que les trois cphales trigminovas-
culaires (CTV) les moins rares chez lenfant : algie vasculaire
de la face (AVF), hmicrnie paroxystique (HP) et syndrome
SUNCT.
AVF et HP sont subdivises en formes chronique ou pisodique
selon quelles durent plus ou moins dun an. Il existe des particu-
larits pdiatriques.
Cphales chroniques
quotidiennes
La prvalence des cphales chroniques quotidiennes (CCQ) est
estime environ 1 % chez lenfant (2,4 % chez les lles, 0,8 %
chez les garcons
[45]
). La dnition pdiatrique des CCQ est la
mme que pour ladulte
[46]
: cphales survenant au moins quatre
heures par jour (en labsence de traitement) pendant au moins
15jours par mois pendant plus de trois mois conscutifs. LICHD-
II
[1]
ne reconnat pas le concept de CCQ, mais fournit des critres
diagnostiques pour les quatre sous-types de la classication de
Silberstein, sous la mme appellation pour trois dentre elles
(cphales de type tension chroniques [CTTC], cphales quo-
tidiennes nouvelles persistantes [CQNP] et hemicrania continua
[HC]) et sous celle de migraine chronique (MC) pour la migraine
transforme (MT)
[46]
.
Dans la MT/MC, la phase de transformation est plus courte
que chez ladulte et mme parfois totalement absente
[47]
. La
MT/MC est prdominante (deux tiers des CCQ) et la part
des CQNP (25 %) est un peu plus leve quelle ne lest chez
ladulte.
Le diagnostic voqu sur la base du seul interrogatoire
est conrm par la tenue dun agenda de crises (Fig. 3).
Le retentissement fonctionnel des CCQ concerne la scola-
rit, les loisirs, le sommeil. Les deux principales comorbidits
rechercher sont labus dantalgiques et les troubles psy-
chopathologiques (difcults relationnelles lcole ou dans
la famille, facteurs de stress, consommation dalcool et de
stupants, symptmes anxieux et/ou dpressifs, voire ides
suicidaires)
[48]
.
Des plaintes fonctionnelles sont frquentes, contrastant avec
un examen physique le plus souvent normal
[47]
. La prvalence
pdiatrique de labus dantalgiques est de 0,3 0,5 % chez les ado-
lescents en population gnrale, plus leve chez les lles (0,8 %)
que chez les garcons (0,2 %)
[45, 49]
. Les mdicaments concerns
sont le plus souvent le paractamol et les opiacs. La consom-
mation excessive de cafine, sous forme de sodas base de cola,
est une variante
[50]
. La demande dexamens paracliniques est
rarement utile, mais la normalit de limagerie crbrale peut
contribuer la rassurance du patient. En cas de CQNP se dis-
cute parfois une srologie du virus Epstein-Barr ou de la maladie
de Lyme
[47]
.
La prise en charge des CCQ chez lenfant et ladolescent est
dicte par le sous-type de CCQ, la prsence ventuelle dun abus
dantalgiques associ, le retentissement fonctionnel et la prsence
daccs migraineux surajouts
[51]
.
Le sevrage de labus dantalgiques est impratif et peut tre le
plus souvent ambulatoire. Il doit tre associ aux mesures non
pharmacologiques envisages au paragraphe Gnralits. En cas
dindisponibilit locale, le recours un traitement prophylactique
se fera demble ou de facon diffre.
Les symptmes associs, les comorbidits et les caractris-
tiques du patient inuencent aussi le choix des mdicaments
prventifs.
Rappelons que les patients souffrant dHC rpondent de
facon lective lindomtacine
[47]
. En cas de comorbidit psy-
chiatrique, le recours un pdopsychiatre est parfois souhai-
table.
Rassurer, expliquer, et duquer le patient et sa famille sont
essentiels. Leffet des mesures proposes nest pas immdiat
(Fig. 4). Il est donc ncessaire davoir des ambitions raisonnables et
dexpliquer les attentes que le patient et la famille peuvent esprer
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4-094-A-10 Cphales et migraines de lenfant
A B
C D
Figure 3. Agenda de cphales dmontrant des cphales chroniques quotidiennes associes un abus dantalgiques chez une adolescente (A D).
D: Dure; I : intensit ; (choisir L : lgre ; M: modre ; S : svre) ; N: nauses ; V: vomissements. Mdicaments : indiquer le nomet la dose. Ibu: ibuprofne ;
Imi : Imigrane

(sumatriptan spray nasal).


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Cphales et migraines de lenfant 4-094-A-10
A B
C
Figure 4. Agenda de cphales chez un enfant de 9ans souffrant de cpha-
les quotidiennes nouvelles persistantes montrant une amlioration progressive
sur deux mois. La deuxime colonne correspond lintensit de la cphale
(M: modre, S : svre), la troisime la dure de la cphale, la quatrime
(mdicaments pris) mentionne le nombre de gouttes damitriptyline prises
chaque jour (une goutte : 1mg). Cet agenda de cphales montre que, tan-
dis que la cphale survenait chaque jour, il y eut une rduction progressive de
sa dure jusqu disparition complte des cphales dbut aot.
court et long terme. Typiquement, lamlioration prend plu-
sieurs semaines plusieurs mois. La rinsertion scolaire et sociale
du patient et lvaluation du pronostic font partie des points qui
doivent tre abords lors de la premire consultation. On duque
le patient la tenue dun calendrier de crises, an de colliger de
facon dtaille linformation concernant les jours de cphales et
les prises dantalgiques. Un suivi rgulier et troit est conseill
jusqu obtention dune nette amlioration des symptmes. Il
nest pas rare de devoir procder de frquents ajustements de
la prise en charge, et plusieurs mois peuvent savrer ncessaires
avant de trouver le traitement prventif adquat pour un patient
donn.
Peu de donnes sont disponibles concernant lvolution
[52, 53]
.
Dans une tude en population gnrale
[54]
, 40 % avaient encore
des CCQ un an, et 25 % deux ans. La persistance des CCQ
concernait plus souvent les lles que les garcons : 32 versus 4 %.
MSA et dpression majeure taient les deux facteurs prdictifs,
indpendants, de la persistance des CCQ
[54]
. La prsence dun
abus dantalgiques et/ou dune comorbidit psychiatrique, une
dure dvolution suprieure deux ans, un dbut avant lge de
13ans sont aussi des facteurs de mauvais pronostic
[53, 54]
.
Conclusion
Lincidence pdiatrique de la migraine et des CCQ sest nota-
blement accrue au cours des 30 dernires annes, ce qui rete
probablement un changement de style de vie de lenfant et
de ladolescent dans la socit. Les cphales primaires (et plus
particulirement la migraine et les cphales de type-tension)
constituent les tiologies les plus frquentes dans cette tranche
dge. Le diagnostic en est facile, condition dun minimum
de rigueur et de mthode. Il repose essentiellement sur lanalyse
des principales caractristiques smiologiques et la connais-
sance des critres de lICHD-II
[1]
. Lassurance dun diagnostic
de qualit est le prlude un traitement adquat. Orient
par les recommandations tires de la mdecine fonde sur les
preuves, il doit faire lobjet dune adaptation individualise, rgu-
lirement radapte aux donnes volutives et soucieuses de
prvenir labus dantalgiques. Lobjectif de la prise en charge
thrapeutique ne se limite pas au soulagement des cphales,
mais vise la restauration dun fonctionnement scolaire, fami-
lial, et social satisfaisant. Elle combinera judicieusement, selon
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4-094-A-10 Cphales et migraines de lenfant
Point important
CCQ : Principes thrapeutiques
Rgles dhygine de vie (cf. infra)
Mesures dittiques (cf. infra)
Interventions comportementales
gestion du stress
relaxation
Utilisation judicieuse des antalgiques lors des acutisations (MT/MC)
ibuprofne, naproxne ou triptan
rserver aux acutisations les plus svres
sans dpasser deux jours de prise par semaine
les prises doivent tre notes sur lagenda de cphales
Traitement pharmacologique prventif
Traitements complmentaires et alternatifs
vitamines : riboavine
minraux : magnsium
yoga
acupuncture
toxine botulique
Point important
CCQ : Rgles dhygine de vie
Allgement de lemploi du temps
Alimentation quilibre
viter les rgimes
viter de sauter des repas
shydrater correctement et rgulirement
limiter la consommation de cafine
pratiquer un exercice physique rgulier et si possible quotidien
avoir un sommeil adquat et rgulier
Point fort
Les cphales primaires de lenfant et de ladolescent sont un problme de sant publique croissant, probablement en rapport
avec la modication du style de vie et des facteurs de stress.
Le diagnostic est relativement facile sous rserve dune dmarche clinique rigoureuse et de lutilisation des critres de lICHD-II.
Lvaluation des cphales primaires de lenfant et de ladolescent comprend lanalyse de leur retentissement social, scolaire, et
familial. La recherche des comorbidits ne doit pas tre nglige.
La prise en charge thrapeutique intgre des modalits non mdicamenteuses et mdicamenteuses. Elle consiste en un savant
dosage des connaissances de la mdecine fonde sur les preuves pour les modalits mdicamenteuses, qui intgre le diagnostic, le
retentissement fonctionnel des cphales et les caractristiques individuelles du patient.
Elle nest pas ge, mais doit tre perptuellement ajuste aux rsultats concrets obtenus et aux modalits volutives du patient.
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Cphales et migraines de lenfant 4-094-A-10
les cas, traitement de crise et traitement prventif, selon des
modalits non pharmacologiques (en premire intention) et/ou
pharmacologique.
Points essentiels
La grande majorit des cphales de lenfant et de
ladolescent sont des cphales primaires.
La seconde dition de la classication de lInternational
Headache Society (ICHD-II) est dune aide prcieuse au
diagnostic.
La crise de migraine se diffrencie de celle de ladulte
par une dure plus courte et une localisation bifrontale de
la cphale.
Le bon usage des antimigraineux de crise repose sur
le respect de trois principes fondamentaux : prise la plus
rapide possible partir du dbut de laccs, posologie cor-
recte, limitation du nombre de jours de prises mensuelles
an de prvenir labus dantalgiques.
ge, sexe, diagnostic, comorbidits et effets indsirables
sont les paramtres prendre en compte lors du choix du
traitement mdicamenteux dune cphale primaire.
Linformation sur labus dantalgiques et sa prvention
sont un point crucial de la prise en charge thrapeutique.
Le diagnostic de cphales chroniques quotidiennes
sera conrm par la tenue dun agenda de crises, qui col-
ligera les jours de cphales et les prises dantalgiques.
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J.-C. Cuvellier (jc-cuvellier@chru-lille.fr).
Service de neuropdiatrie, Dpartement de pdiatrie, Facult de mdecine de Lille, Hpital Roger-Salengro, Centre hospitalier rgional et universitaire de
Lille, rue du Professeur-mile-Laine, 59037 Lille cedex, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Cuvellier JC. Cphales et migraines de lenfant. EMC - Pdiatrie 2013;8(2):1-12 [Article 4-094-A-10].
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