Hpital : crise passagre ou rupture pistmologique ?

Bertrand Mas & Laurent Vercoustre

Lun sest confront aux difficults de lhpital travers ses engagements citoyens, lautre les a interprts au dtour dune dmarche plus spculative. Par des chemins diffrents, nous sommes arrivs la mme conclusion : la crise de lhpital est une crise structurelle. Assez les lamentations, suffit les discours incantatoires : il faut inventer autre chose ! Les mdecins, les responsables politiques, les autorits de sant se sont-ils dj pos les questions radicales : quest-ce quun hpital ? Quels sont les problmes de sant de notre socit ? En quoi les progrs techniques en particulier la rvolution numrique bouleversent-ils les pratiques mdicales ? Cest en allant au bout de ces trois questions que le dcouplage de lhpital et de la sant publique surgit comme une scandaleuse vidence : lhpital nest plus du tout linstrument central qui convient pour rsoudre les problmes de sant de notre modernit, il doit devenir le satellite dun modle construire. Ce dcouplage, il convient, pour en saisir le sens profond, de lenvisager selon une dmarche gnalogique. Analyser comment sest noue un certain moment de notre histoire linstitution lhpital , travers des modes de pense et des pratiques, et faire jouer cette analyse pour dchiffrer notre prsent. Lhpital sest constitu en hpital mdical dans le dernier tiers du XVIII e sicle. Or les hommes du XVIIIe sicle se sont trouvs devant une situation analogue celle que nous rencontrons aujourdhui : celle de rformer lhpital public qui, vrai dire avait peu de fonction mdicale et pesait lourdement sur les finances de ltat. Fond au milieu du XVIIe sicle par Louis XIV, lhpital tait un lieu ambigu daccueil et denferment, de soins et dinsalubrit. Lanalyse de la transformation de lhpital la fin du XVIIIe sicle rvle trois faits exemplaires et essentiels pour dnouer la crise actuelle : Elle a t conduite par des mdecins et sest appuye sur la rationalit mdicale de cette poque ; Conformment cette rationalit, larchitecture hospitalire, la taille des hpitaux, la distribution des espaces ont t conus conformment aux ides mdicales comme espace analytique, espace de classement et lieu dpreuve ou dobservation des maladies ; La pense clinique et avec elle la scientificit de mdecine est ne lhpital, elle a t la rcompense imprvue de lextraordinaire mulation intellectuelle de la priode rvolutionnaire.

Fvrier 2014 Bertrand Mas - www.thinktankdifferent.com

Solidarit fconde de la pense mdicale et des espaces mdicaux au XVIIIe sicle; cela nest plus vrai aujourdhui. Mais nous restons de nombreux gards prisonniers de ces conceptions originelles. On comprend mieux la force quil faut trancher, la rvolution copernicienne quil faut oser si lon veut rformer notre systme et convaincre les mdecins que lhpital ne doit plus tre le centre du dispositif de sant, la structure suzeraine. En effet si la mdecine actuelle sest radicalement transforme, lhpital a conserv pour lessentiel les structures qui lont fond et nest plus adapt la nouvelle configuration pistmologique de la mdecine. Il nest plus adapt en particulier au nouveau statut pidmiologique qui se caractrise par la prdominance des maladies chroniques et environnementales. Cest en amont de lhpital, cest dans son extrieur que les grands enjeux de sant publique nous pressent dagir. Il faut repenser compltement le rapport de la mdecine avec les espaces mdicaux. Repenser les ncessits de contigut de ces espaces mdicaux ou au contraire de dispersion. Repenser les espaces mdicaux, cest aussi repenser la distribution du pouvoir mdical, et cest sans doute la cl du problme. Ainsi il apparat que le service ne peut plus, ne doit plus tre, le territoire de projection du pouvoir des mdecins. Cest la mesure dun bassin de population, comme un e rgion que le pouvoir mdical doit se dployer. La mdecine ne se joue plus dans la dimension du service mais dans le maillage dun parcours de soins qui a aujourdhui la dimension du rseau rgional. Par ailleurs la force centripte reprsente par la technologie mdicale et les regroupements tout prix autour et au nom des moyens techniques les plus sophistiqus nest pas un gage de scurit. Nous pensons, au contraire, que la scurit repose sur une gradation de prise en charge, chaque chelon tant bien diffrenti dans lespace et dans son domaine dintervention. Principe dunit plus vaste pour les systmes dorganisation, plus rduits pour les structures architecturales. Concrtement la France, limage dautres pays, doit sengager rapidement dans une rforme de type virage ambulatoire . Ainsi, cest autour de maisons se sant de premier recours librales, publics ou mixtes capables de travailler en rseau avec les structures hospitalires et les EPHAD, assurant une mission de service public recentre sur la prvention, le soin, lducation thrapeutique et la coordination, quadrillant le territoire et comblant les espaces vides des dserts mdicaux, que doit sorganiser un systme de soins destin aux citoyens et capable de coordonner le parcours de soins. Les soignants de premier recours dcentraliss, regroups, connects, ouverts sur la socit civile, doivent devenir les acteurs essentiels de notre systme de soins. Lhpital doit tre rduit sa pure essence, celle dtre aujourdhui un ensemble de services de soins et de plateaux techniques de haut niveau technologique. Et si lon osait vraiment la rforme, il faudrait alors se poser la question de la pertinence des ordonnances de 1958 qui rgissent encore les fonctionnements et les fodalits hospitalires daujourdhui. A-t-on besoin dautant de Centres Hospitaliers Universitaires (CHU), un CHU ne doit-il pas fdrer lensemble des services de soins et des comptences de niveau universitaire sur un territoire indistinctement des murs et du statut de ltablissement de soins qui les abritent ; les professeurs duniversits, ces mandarins, ne sont-ils pas eux-aussi trop nombreux au regard des missions dexcellence qui leur sont confis, tous les assument-ils ? Enfin, bon nombre dhpitaux locaux et certains lont dmontrs - ne devraient-il pas rorienter leurs missions de soins vers plus de proximit, vers plus de soins primaires et vers plus de soins de suites en lien avec les professionnels du territoire, plutt que de sanctuariser avec lappui des lus locaux - une maternit ici, un bloc opratoire l-bas ? Sans prjuger des rponses, ces questions mritent en tout cas dtre poses dans loptique dune rforme qui devra sinscrire, quelle que soit lchance, dans un cadre budgtaire contraint. Nous avons conscience de laudace de notre message car, aux yeux de nos concitoyens, lhpital reste une espace sanctuaris. Sur lui, lopinion commune projette un certains nombres de valeurs humanistes ou rpublicaines. Le simple questionnement ou la simple critique vis vis de lhpital sonnent toujours un peu comme un sacrilge. Fvrier 2014 Bertrand Mas - www.thinktankdifferent.com

Difficile donc de faire comprendre quune recomposition de fond en comble est ncessaire et que loin de reprsenter une disparition du service public, cette recomposition peut tre aujourdhui la condition de survie dun vritable service public de sant. Par consquent, dans nos propos, il ne sagit pas dune volont de renier lhpital, mais il sagit plutt de dfendre avec conviction une vision renouvele de ses missions, vision prouve par notre confrontation aux ralits du terrain : nous devons construire un systme de sant cohrent et coordonn o chaque acteur tient sa place sereinement. Et face aux enjeux daujourdhui, face la transition pidmiologique que nous vivons depuis de nombreuses annes, cette rforme ne peut plus attendre, elle simpose.

Bertrand Mas1, Laurent Vercoustre2

Praticien Hospitalier, Anesthsiste Ranimateur lhpital de la Timone Enfants Marseille, responsable de lunit Anesthsie et Ranimation des Cardiopathies de lEnfant , ancien prsident du SNPHAR-E membre de lintersyndicale Avenir Hospitalier , viceprsident du Groupe Pasteur Mutualit, membre de lquipe de direction du Laboratoire Politique Think Tank Diffrent , auteur de la note Ltat ne peut plus ignorer ses dserts mdicaux et coauteur du livre LHpital en ranimation paru en 2011 aux ditions du Croquant. 2 Praticien Hospitalier, Gyncologue Obsttricien au Groupe Hospitalier du Havre, auteur du livre Faut-il supprimer les hpitaux ? LHpital au feu de Michel Foucault paru en 2009 aux ditions Lharmattan.
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Fvrier 2014 Bertrand Mas - www.thinktankdifferent.com