ARTIGO DE REVISO

Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa So Paulo 2008; 53(2):64-76

Contribuio da interpretao da radiografia simples de trax na sala de emergncia

Contribution of the chest radiograph interpretation in the emergency room
Lygia de Souza Lima Lauand(1), Edson Braga de Souza Junior(2), Benedito Juarez Andrade(3), Sandra Regina Schwarzwlder Sprovieri(4) do pela interpretao de padres radiolgicos e finalizando com a exposio de exemplos das principais afeces torcicas atendidas no Servio de Emergncia. Descritores: Radiografia torcica, Trax, Diagnstico, Diagnstico por imagem, Tcnicas de diagnstico e procedimentos, Servios mdicos de emergncia Abstract In spite of the great development of other imaging diagnosis methods, such as tomography, nuclear magnetic resonance and ultrasound, we have seen in the last decades the chest radiograph still has great importance in the evaluation of patients at the emergency room. The chest radiograph is one of the first exams to be asked for the majority of cases at the emergency room, because its wide available, is cheap and is rapid to be done. Another advantage really helpful for critical patients is that the unstable patients dont need to be transported to do the exam. It is really impressing how much information a well trained physician can get from this exam, influencing, sometimes decisively, the diagnosis and treatment of the patient at the emergency room. However, this scenario is changing, the physicians are fascinated by the new technology, loosing the skill necessary to interpret this exam completely, missing important information. Only the systematic evaluation and the continuous training allow the complete usage of the chest radiograph. The objective of this article is to review important concepts for the full interpretation of this valuable exam, beginning from the chest anatomy, passing through a systematic interpretation suggestion, and finishing with some examples of the principal thoracic diagnosis seen at the emergency room. Key Words: Radiography, thoracic; Thorax; Diagnosis; Diagnosis imaging; Diagnosis technique and procedure; Emergency medical services Introduo Raios X so ondas eletromagnticas de compri-

Resumo Mesmo o grande avano tecnolgico obtido nas ltimas dcadas com outros mtodos de imagem, como tomografia computadorizada, ressonncia nuclear magntica e ultrasonografia, no foi capaz de diminuir a importncia da radiografia simples de trax no atendimento emergencial. Sua ampla disponibilidade, baixo custo e rapidez, podendo ser realizada no leito em paciente com instabilidade clnica, fazem da radiografia simples de trax um dos primeiros exames complementares a serem solicitados na maioria dos casos atendidos no Servio de Emergncia. enorme a quantidade de informao obtida com esse exame, principalmente quando avaliado por mdico treinado, auxiliando, por vezes, de forma decisiva no diagnstico e na determinao da conduta para o paciente crtico. Porm, o deslumbramento com os novos mtodos de diagnstico por imagem tem contribudo para a perda progressiva da habilidade do mdico na interpretao de to valioso instrumento. Apenas a interpretao sistematizada e o treinamento constante permitem a utilizao plena do mtodo. O objetivo deste artigo revisar conceitos importantes para a avaliao da radiografia de trax, partindo da anatomia, passan1. Acadmica do 6 Ano do Curso de Graduao em Medicina da Faculdade de Cincias Medicas da Santa Casa de So Paulo 2. Mdico Assistente do Servio de Emergncia da Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo. Professor Convidado da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo Departamento de Clnica Mdica 3. Mdico Pneumologista responsvel pelos laudos de radiografia convencional de trax da Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo 4. Coordenadora Clnica do Servio de Emergncia da Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo. Professor Assistente da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo Departamento de Clnica Mdica Trabalho Realizado: Servio de Emergncia da Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo Endereo para correspondncia: Pronto Socorro Central. Dr. Edson Braga de Souza Junior. Rua Dr. Cesrio Mota Junior, 112 Vila Buarque - So Paulo - SP - Fax: (11) 2176.7262 / e@mail: edsonbragajr@yahoo.com.br

64

Lauand LSL, Souza Junior EB, Andrade BJ, Sprovieri SRS. Contribuio da interpretao da radiografia simples de trax na sala de emergncia. Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa So Paulo. 2008; 53(2):64-76.

mento muito curto, cerca de um milho de vezes menor do que um milmetro, aproximadamente a distncia que separa um tomo de outro num slido1. Atingido por um feixe de raios X, um corpo opaco transmite e absorve a radiao de maneira diversa, de acordo com as caractersticas dos materiais que o formam. Atrs do objeto examinado coloca-se a tela sobre a qual ser feito o registro da imagem, podendo ser tanto um filme fotogrfico sensvel radiao X como uma placa de material que, atingido pelos raios X, emita luz. Se uma parte do corpo em exame for mais espessa ou mais absorvente para os raios X, estes viro a faltar nessa regio, produzindo na tela uma sombra que assinala essa heterogeneidade. Os ossos, por exemplo, contm clcio e so, portanto, muito mais opacos radiao que as partes musculares. Os Raios-X foram descobertos em 1895 pelo fsico alemo Wilhelm Conrad Roentgen, reitor da Universidade Wurzburg na Alemanha, ao realizar um experimento com um tubo de raios catdicos criados anos antes pelo ingls William Crookes1. Este era um tubo de vidro dentro do qual um condutor metlico aquecido emitia eltrons, ento chamados raios catdicos, em direo a outro condutor. Roentgen ligou o tubo de raios catdicos e percebeu que uma placa de platino cianeto de brio, um material fluorescente, colocada prximo ao tubo brilhou, voltando ao seu estado inicial ao desligar o aparelho1. O fsico percebera que algo saa do tubo em direo ao platino cianeto, e continuou a investigar. Em 22 de dezembro de 1895, Roentgen fez a radiao atravessar por 15 minutos a mo de sua mulher Bertha, atingindo, do outro lado, uma chapa fotogrfica. Revelada a chapa, viam-se nela as sombras dos ossos de Bertha na primeira radiografia da historia1. Roentgen decidiu ento chamar os raios de X, smbolo usado em cincia para designar o desconhecido. As radiografias de trax foram uma das primeiras utilizaes clnicas desta tcnica e continua, ainda hoje, a ser um dos exames mais solicitados. O mtodo capaz de fornecer grande quantidade de informaes anatmicas e fisiolgicas, porm sua interpretao objetiva muitas vezes difcil, uma vez que variaes da tcnica, idade e status fisiolgico do paciente podem influenciar sua avaliao. O objetivo deste trabalho rever conceitos fundamentais para a interpretao da radiografia simples de trax, alm da apresentao de algumas situaes no atendimento de emergncia onde o exame pode fornecer informaes de grande valia. Anatomia do Trax Para uma interpretao adequada da radiografia de trax necessrio que sejam consideradas todas as

suas estruturas, desde a pele at as mais profundas. Limites: A caixa torcica delimitada superiormente pela abertura superior do trax, constitudo posteriormente pela primeira vrtebra torcica, anteriormente pela borda superior do esterno e lateralmente pelas primeiras costelas e suas cartilagens. Inferiormente o trax delimitado por sua abertura inferior, fechada pelo diafragma e constituda por T12, 12 costelas, seis cartilagens costais inferiores e pela articulao xifoesternal2. Compartimentos torcicos: A cavidade torcica pode ser dividida em um compartimento mediano, chamado mediastino, e dois laterais, constitudos pelas pleuras e pulmes. O mediastino, por sua vez, dividido em superior e inferior, sendo o ltimo subdividido em anterior, mdio e posterior3. O mediastino superior limitado anteriormente pelo manbrio esternal e posteriormente pelas quatro primeiras vrtebras torcicas, sendo composto pelo timo, grandes veias, grandes artrias, traquia, esfago, ducto torcico e troncos simpticos. O mediastino inferior limitado anteriormente pelo corpo do esterno e posteriormente pelas oito vrtebras torcicas inferiores. A sua poro anterior contm o timo, na parte mdia est o corao dentro do pericrdio, com os nervos frnicos de cada lado e o incio dos grandes vasos, e na parte posterior encontram-se o esfago, ducto torcico, parte descendente da aorta, veias zigo e hemizigo, veia cava inferior, troncos simpticos, nervos intercostais e nervos esplncnicos maior e menor3.

Figura 1. Radiografia de trax normal em AP apontando as principais estruturas anatmicas identificveis. VC Veia Cava Superior; AE trio Esquerdo.

Cissuras e Lobos Pulmonares: O pulmo direito possui duas cissuras (oblqua e horizontal) que o dividem em lobos superior, mdio e inferior. O pulmo esquerdo possui somente uma cissura (oblqua) que o divide em lobos superior e inferior4. Segmentos pulmonares: Por sua vez, cada lobo pulmonar subdividido em segmentos. necessrio

65

Lauand LSL, Souza Junior EB, Andrade BJ, Sprovieri SRS. Contribuio da interpretao da radiografia simples de trax na sala de emergncia. Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa So Paulo. 2008; 53(2):64-76.

Figura 2. Radiografia de trax normal em perfil apontando as principais estruturas anatmicas identificveis. AE trio esquerdo; AO arco artico; PU artria pulmonar; VD Ventrculo direito; VE ventrculo esquerdo.

Figura 3. Radiografia de trax em perfil mostrando as cissuras e as divises dos lobos pulmonares.

conhecer a anatomia segmentar do pulmo para identificar os orifcios bronquiais e extrair corpos estranhos pela broncoscopia, encontrar a leso na mesa operatria, prescrever a drenagem postural adequada para os abscessos pulmonares e para auxlio na investigao diagnstica. O lobo superior do pulmo direito contm o segmento apical, posterior e anterior, o lobo mdio subdividido em segmento lateral e medial e o lobo inferior D em segmento apical, basal anterior, basal posterior, basal lateral e basal medial4. J o lobo superior do pulmo esquerdo subdividido em segmentos apico-posterior, anterior, lingular superior e lingular inferior. O lobo inferior E, por sua vez, subdividido em segmentos apical, basal anterior, basal lateral, basal posterior e basal medial4. Cada segmento possui um brnquio segmentar, uma artria segmentar, vasos linfticos e nervos autonmicos.

Anatomia cardiovascular do trax: Na radiografia em PA o dimetro cardaco normalmente menor que a metade do dimetro transverso do trax (ndice cardiotorcico)3,5. O corao recobre a coluna torcica, grosseiramente para esquerda e para a direita. A aorta ascendente no visualizada nem no PA nem no perfil, pois encoberta pelos trios e artria pulmonar, j sua poro descendente pode ser identificada do arco artico at o diafragma. Abaixo do arco artico o hilo pulmonar pode ser visto ligeiramente mais alto esquerda3,5. Na radiografia simples de trax no possvel definir as cmaras cardacas individualmente, porm imperativo saber tanto a sua localizao normal quanto determinar se o tamanho e a disposio de cada uma delas esto na faixa de normalidade. A face esternocostal do corao formada pelo trio e ventrculo direitos. Na incidncia pstero-anterior (PA) o contorno direito do mediastino determinado de forma ascendente pelo trio direito, veia cava superior e aorta ascendente3,5. A margem esquerda, por sua vez, determinada pelo ventrculo esquerdo (pice cardaco) e pela aurcula esquerda logo acima, seguida pelo hilo pulmonar e o boto artico. Em condies normais existe uma concavidade logo abaixo do hilo pulmonar esquerdo, sendo identificvel o trio esquerdo apenas nos casos em que haja aumento de suas dimenses3,5. A face diafragmtica formada pelos ventrculos direito e esquerdo e face inferior do trio direito. No perfil, o trio esquerdo constitui a poro superior do contorno posterior do corao, porm no pode ser separado do ventrculo esquerdo, que completa esta margem inferiormente. J a margem anterior do corao no perfil determinada pelo ventrculo direito e trio direito, seguidos da veia cava superior3,5. Quanto circulao pulmonar normal, em PA, devido ao da gravidade sobre os vasos pulmonares que so de baixa presso, a uma mesma distncia do hilo, os vasos da base so mais largos do que os do pice5. Essas so as estruturas que compem o trax e podem apresentar-se lesadas. Infelizmente a radiografia torcica no capaz de evidenciar leses em todos esses rgos e o mdico do servio de emergncia deve em alguns casos lanar mo de outros mtodos de imagem, como a Tomografia Computadorizada, Ressonncia Nuclear Magntica e o Ultra-som. A radiografia convencional demonstra apenas a diferena de densidade radiolgica das estruturas normais ou leses patolgicas. Discutiremos a seguir a melhor maneira de utilizar a radiografia torcica no auxlio diagnstico e suas indicaes e interpretaes nos principais casos da sala de emergncia.

66

Lauand LSL, Souza Junior EB, Andrade BJ, Sprovieri SRS. Contribuio da interpretao da radiografia simples de trax na sala de emergncia. Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa So Paulo. 2008; 53(2):64-76.

Interpretao O primeiro passo escolher o tipo de incidncia radiogrfica apropriada. As incidncias mais solicitadas na sala de emergncia so: frontal (PA ou AP) e perfil. Os termos AP (antero-posterior) e PA (psteroanterior) referem-se direo da penetrao dos raios, de sua fonte ao filme. 1. Ao solicitar PA, o paciente colocado em posio ortosttica e em mxima inspirao. Os raios X so dirigidos horizontalmente e atravessam o paciente de trs para frente6. A incidncia AP geralmente obtida com uma unidade de raios X porttil, em pacientes acamados ou em crianas, sendo realizada com a colocao do filme no dorso do paciente, e os feixes de raios X entram por via anterior. A incidncia PA prefervel e diferencia-se da AP por ser mais ntida, apresentar menor magnificao das estruturas, principalmente do corao, e por ser feita em inspirao mxima6,7. A magnificao das imagens ocorre, pois os raios X assumem rumos divergentes. Isso acontece de forma mais evidente quanto mais prxima estiver a estruturada da fonte. Alm disso,quando a radiografia realizada em expirao, a trama pulmonar torna-se mais densa, o pulmo aparece mais claro e o corao fica elevado e parece maior, podendo levar a interpretaes equivocadas6,7. A radiografia em expirao est indicada apenas na suspeita de aprisionamento areo focal de um enfisema assimtrico ou de obstruo brnquica e pneumotrax de pequeno volume. 2. A incidncia em perfil deve ser sempre solicitada e realizada juntamente com a PA. Por conveno, a incidncia perfil obtida com o lado esquerdo do paciente contra o chassi e os raios X atravessam o paciente da direita para a esquerda. 3. O decbito lateral (esquerdo ou direito) com raios horizontais geralmente solicitado na suspeita de lquido na cavidade pleural, devido mudana do nvel hidroareo com a alterao do

decbito. O paciente colocado em decbito lateral sobre o lado a ser examinado e o feixe entra em sentido horizontal. A incidncia apicolordtica utilizada para melhor avaliao dos pices pulmonares, lobo mdio e lngula, pois retira as clavculas dos campos pulmonares. O paciente assume uma posio em hiperlordose, com o feixe de raios X entrando anteriormente e encontrando o filme que est em contato com o dorso.

Figura 6. Radiografia de trax em pico-lordtica mostrando melhor visualizao dos pices pulmonares.

4. As incidncias oblquas podem ser realizadas para melhor localizao ou caracterizao de leses parcialmente encobertas por outras estruturas.

Figura 7. Radiografia de trax em oblqua.

Figura 5. A imagem A mostra radiografia de trax em PA com hidropneumotrax direita. A imagem B mostra radiografia de trax em decbito lateral direito com raios horizontais do mesmo paciente de A, evidenciando a mudana do nvel lquido.

O segundo passo avaliar a qualidade tcnica do exame, uma vez que variaes na intensidade e no tempo de exposio aos raios X, alm de mudanas no posicionamento correto do paciente, podem levar a falsas concluses. So trs os parmetros tcnicos a serem observados: 1. Se a dose de radiao aplicada foi adequada; 2. Se o paciente estava em inspirao mxima; 3. Se o paciente estava bem posicionado, centrado.

67

Lauand LSL, Souza Junior EB, Andrade BJ, Sprovieri SRS. Contribuio da interpretao da radiografia simples de trax na sala de emergncia. Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa So Paulo. 2008; 53(2):64-76.

1. Em uma boa radiografia, os pulmes no devem estar completamente escurecidos. Deve-se visualizar a sombra da coluna vertebral apenas em suas pores superiores (at dois corpos vertebrais abaixo da projeo da clavcula) e os vasos do hilo pulmonar devem ser facilmente identificveis6. 2. O ideal que o exame seja realizado em apnia inspiratria mxima. Quando o exame feito nesta condio, podem ser visualizadas de 9 a 11 costelas posteriores projetando-se sobre os campos pulmonares6. 3. Para que o exame esteja bem centrado, as bordas mediais das clavculas devem estar eqidistantes do centro da coluna (processos espinhosos). Alm disso, as escpulas no devem se sobrepor s imagens pulmonares. O terceiro passo - No existe uma forma nica para a interpretao da radiografia simples de trax, porm uma sistematizao da avaliao sempre recomendada, com o intuito de evitar o esquecimento de algum item a ser observado. sugesto dos autores comear pela parte superior do abdmen, seguir para a caixa torcica (partes moles e ossos), depois para as estruturas do mediastino, pulmo, pleura e seios costofrnicos e diafragma6. Cada pulmo deve ser observado individualmente e, a seguir, comparado entre si em busca de assimetrias. A interpretao da radiografia simples de trax realizada com a identificao das estruturas radiogrficas do trax atravs das diferentes densidades de acordo com o tecido irradiado. A apresentao da imagem radiogrfica de acordo com o tipo de tecido irradiado descrita na tabela 1. Os contornos do mediastino e do diafragma tornam-se radiologicamente visveis devido a seu contraste com o pulmo aerado contguo. O corao, a aorta e o sangue apresentam densidade intermediria, da mesma forma que o pulmo doente, sem ar. Assim, duas estruturas distintas, mas com a mesma densidade, estando em contato direto no podem ser diferenciadas. A borda cardaca ficar mal definida se houver contato anatmico do corao com a condensao de uma pneumonia, com tumores mediastinais ou derrame pleural. Esse o chamado Sinal da Silhueta,

caracterizado pelo apagamento do contorno de uma estrutura que deixou de estar em contato com outra de densidade diferente8. As bordas direita e esquerda do corao e a aorta ascendente so anteriores, enquanto que o boto artico e aorta descendente so posteriores. Assim, o borramento da borda direita do corao significa que h comprometimento do lobo mdio direito (LMD), que est em contato anatmico com esta estrutura8. Isso acontece da mesma forma com o acometimento do segmento anterior do lobo superior direito (LSD), que tambm est prximo da borda cardaca direita, alm de se relacionar com a aorta ascendente. Quando h uma condensao na mesma localizao, mas sem perda da definio do contorno cardaco, a leso de lobo inferior que tem localizao posterior. Do lado contra lateral, a lngula tem posio muito semelhante ao lobo mdio direito, mantendo contato direto com a maior parte da borda esquerda do corao. A poro superior da borda cardaca esquerda est em contato com o segmento anterior do lobo superior esquerdo (LSE), enquanto o segmento apical posterior do LSE est em contato com o boto artico (Figura 8).

Figura 8. A figura A mostra uma pneumonia de lobo mdio direito, com borramento da margem cardaca (Sinal da Silhueta), e a figura B uma pneumonia de lobo inferior esquerdo, com a manuteno da nitidez do contorno cardaco.

O mesmo raciocnio pode ser utilizado nas imagens em perfil, onde possvel a identificao do diafragma direito em sua totalidade e apenas a metade posterior do diafragma esquerdo. A parte anterior do diafragma esquerdo est naturalmente apagada devido ao contato anatmico com o corao (a apresentao normal dos diafragmas em perfil mostrada na

Tabela 1 Apresentao da imagem de acordo com o tecido irradiado Tecido irradiado Ar Gordura Tecidos no gordurosos e fluidos corporais como o sangue Ossos e corpos metlicos Densidade Hipoatenuante Atenuao intermediria (menor que a gua) Atenuao intermediria (maior que a gua) Hiperatenuante

68

Lauand LSL, Souza Junior EB, Andrade BJ, Sprovieri SRS. Contribuio da interpretao da radiografia simples de trax na sala de emergncia. Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa So Paulo. 2008; 53(2):64-76.

figura 9). Vasos pulmonares ou coxins gordurosos do pericrdio podem apagar uma pequena parte do contorno cardaco e pacientes normais podem apresentar o sinal da silhueta8.

decorrente de obstruo, compresso ou contrao7,9,23,24,25. O deslocamento das cissuras em direo rea colapsada, o aparecimento de brnquios e estruturas vasculares aglomeradas e a mudana de posio de uma estrutura de referncia (um ndulo, granuloma, etc.) so sinais diretos de colapso. O deslocamento do hilo pulmonar (o esquerdo naturalmente mais alto que o direito, portanto a alterao de seu nvel pode indicar colapso pulmonar), a elevao do diafragma do lado lesado e o deslocamento de estruturas mediastinais para o lado da leso so sinais indiretos do colapso7,9. Carcinoma broncognico, corpos estranhos, doenas inflamatrias, compresso (aneurisma, linfonodos aumentados, tumores mediastinais, cardiomegalia), presena de secrees e a cicatrizao de processos inflamatrios crnicos, como silicose, podem causar colapso pulmonar (Figura 11).

Figura 9. possvel a visualizao do diafragma direito cruzando todo o dimetro antero-posterior do trax, enquanto apenas a poro posterior do diafragma esquerdo identificvel.

Sinal do Broncograma areo - A rvore brnquica intrapulmonar no visualizada habitualmente em uma radiografia simples, por apresentar paredes finas e estar preenchida por ar e circundada pelo ar alveolar. necessrio que o brnquio esteja cercado por estruturas de densidade diferente para ser visualizado. Quando isso ocorre, diz-se broncograma areo, como, por exemplo, nas pneumonias, edema pulmonar e infarto pulmonar7. A visualizao desse sinal demonstra leso alveolar com a substituio do ar por outro material de densidade diferente (edema, pus, sangue, etc.). O broncograma areo no estar presente em situaes onde o brnquio est repleto de secreo, destrudo ou congenitamente ausente (Figura 10)7.

Figura 11. Radiografia de trax mostrando grande colapso lobar com desvio do mediastino para a direita, com sinal da coluna desnuda, e elevao de cpula diafragmtica.

Classificao das leses pulmonares As alteraes radiolgicas pulmonares podem ser classificadas em quatro categorias principais: 1. Aumento da densidade pulmonar 2. Diminuio da densidade pulmonar 3. Atelectasia 4. Anormalidades pleurais A maioria das doenas que aumentam a densidade pulmonar acomete os espaos alveolares e o tecido intersticial de forma varivel, todavia interessante identificar trs padres radiolgicos gerais, dependendo do componente que predomina: doena alveolar, doena intersticial e doena mista10. Define-se consolidao parenquimatosa como a substituio do ar existente nos alvolos por lquido, clulas ou uma combinao dos dois 4. A doena alveolar caracteriza-se nas radiografias de trax pela

Figura10. Pneumonia de lobo superior direito com broncograma areo evidenciado na ponta da seta. Imagem ampliada direita.

Colapso Lobar/Segmentar Ocorre quando h reduo de volume do lobo ou segmento pulmonar,

69

Lauand LSL, Souza Junior EB, Andrade BJ, Sprovieri SRS. Contribuio da interpretao da radiografia simples de trax na sala de emergncia. Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa So Paulo. 2008; 53(2):64-76.

presena de uma ou mais imagens opacas, algo homogneas, causando apagamento dos vasos pulmonares, com pequena ou nenhuma perda de volume10. Os contornos das opacidades so mal definidos, exceto no ponto de contato com a pleura, sendo possvel a identificao de broncogramas areos (figura 12)7,10. As principais doenas que cursam com padro acinar na radiografia simples de trax esto listadas na tabela 2.

plasmose. So causas tambm a sarcoidose, pneumoconioses, como a silicose e algumas neoplasias.

Figura 13. A radiografia A mostra imagem em PA de paciente com tuberculose miliar e a imagem B em detalhes o infiltrado micronodular.

Figura 12. Radiografia simples de trax com pneumonia em lobo superior direito (Doena alveolar). Imagem ampliada direita. Tabela 2 Principais causas de padro alveolar radiografia simples de trax AGUDAS Pneumonias bacterianas Tuberculose Edema agudo pulmonar Hemorragias Tromboembolismo pulmonar CRNICAS Infeces (tuberculose; fungicas). Sarcoidose Neoplasias Colagenoses Proteinose alveolar Silicose

O padro reticular, por sua vez, caracterza-se por inmeras imagens lineares entrelaadas que lembram uma rede. Ocorrem principalmente no edema pulmonar, linfangite carcinomatosa, infeces, especialmente virais, asbestose, e pneumonia intersticial linfide7,10.

O interstcio uma rede de tecido conectivo que d suporte aos pulmes e normalmente no visvel na radiografia simples de trax10. Compreende as paredes de brnquios e alvolos, alm dos septos interlobulares e do tecido que acompanha brnquios e vasos pulmonares. Na avaliao das doenas intersticiais importante observar a perda da dicotomizao vascular habitual por alterao da arquitetura do interstcio. Vrias doenas podem causar alteraes intersticiais (doenas intersticiais), que se manifestam como microndulos, opacidades reticulares ou alteraes retculo-nodulares7. O padro micronodular decorrente de mltiplos ndulos medindo de 1 a 5 mm, que podem se tornar coalescentes, ocorrendo devido expanso do interstcio de maneira quase esfrica secundria a presena de infiltrado celular, tecido fibroso ou ambos7. As principais causas deste padro so doenas infecciosas, como a tuberculose miliar, pneumocistose e a histo-

Figura 14. Radiografia simples de trax de paciente com insuficincia cardaca descompensada, mostrando infiltrado intersticial com padro reticular, alm de aumento da artria pulmonar visto esquerda, e apontada pela seta. A regio delimitada pelo quadrado mostra opacidade intersticial e velamento do seio costofrnico.

O padro reticulonodular o mais freqente dos trs, caracterizando-se por uma mistura dos dois primeiros padres, com microndulos associados a opacidades lineares7. Pode ser encontrado em pneumoconioses, infeces, pneumopatias intersticiais e neoplasias. A densidade pulmonar diminuda pode ser resultante de hiperinsuflao obstrutiva sem destruio pulmonar, como na asma; no aumento do volume de ar associado diminuio de sangue no tecido, como no enfisema pulmonar; e na reduo do volume de sangue, na ausncia de hiperinsuflao, como no

70

Lauand LSL, Souza Junior EB, Andrade BJ, Sprovieri SRS. Contribuio da interpretao da radiografia simples de trax na sala de emergncia. Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa So Paulo. 2008; 53(2):64-76.

tromboembolismo pulmonar (figura 15 mostra rea de densidade pulmonar diminuda em um caso de tromboembolismo pulmonar)7.

expansibilidade pulmonar (ascite, cirurgias abdominais, decbito, etc.)11. Derrame pleural A periferia da base de cada cavidade pleural forma um sulco bastante profundo ao redor do hemidiafragma correspondente12. Este sulco chamado seio ou ngulo costofrnico. O seio costofrnico tem quatro pores: anterior, posterior, lateral e medial. A poro mais profunda e mais caudal o seio costofrnico posterior. por esta razo que se justifica a obrigatoriedade da radiografia de perfil para ter certeza da ausncia de derrame pleural. Derrame pleural a invaso da cavidade por coleo lquida, podendo ser esta livre ou septada12. So necessrios 300 400 ml de lquido na cavidade para que o recesso costofrnico lateral seja atingido12. Na dvida, entre presena de lquido ou fibrose pleural, est indicado o uso da incidncia em decbito lateral com raios horizontais. O derrame pleural na radiografia em PA pode aparecer de trs formas: a) Preenchendo os seios costofrnicos, b) Formando um menisco lateralmente com curvatura voltada para cima, c) Ocultando-se na regio subpulmonar. d) Formando opacidades perifricas em calota quando est septado ou encistado (derrames inflamatrios). O derrame pleural freqentemente apresenta uma borda superior cncava, ou menisco, que parece mais alta lateralmente do que medialmente. O derrame pleural torna-se caracterstico com menisco quando tem mais de 175 ml de lquido12. Contrariamente ao colapso pulmonar, o derrame pleural desvia as estruturas pulmonares para o lado oposto. J o derrame subpulmonar fica retido entre o diafragma e o pulmo. Pode assemelhar-se a elevao do hemidia-

Figura 15. As linhas delimitam rea de diminuio de densidade pulmonar devido a um TEP.

As atelectasias e as afeces pleurais sero descritas mais adiante. So inmeras as situaes clnicas, no servio de emergncia, que tm sua investigao diagnstica auxiliada pela radiografia simples de trax. Neste texto discutiremos algumas das mais prevalentes e com maior morbidade. Diagnsticos mais freqentes na emergncia Atelectasia Colapso de parte ou de todo o pulmo com desvio do brnquio fonte para o lado da regio colapsada11. A Radiografia evidencia regies pulmonares radiodensas com desvio das estruturas em direo leso nos casos graves11. Podem existir os sinais diretos e indiretos de colapso. Atelectasias laminares ocorrem quando uma populao de alvolos (geralmente nas bases) est hipoventilada por obstruo (impactao mucide) ou por reduo da

Figura 16. Radiografia de trax em PA mostrando em A rea de atelectasia laminar em base de hemitrax direito (apontada pela seta), e grande colapso pulmonar direito com desvio de estruturas na imagem B.

Figura 17. Radiografia de trax em AP evidenciando volumoso derrame pleural esquerda, com menisco apontado pela seta.

71

Lauand LSL, Souza Junior EB, Andrade BJ, Sprovieri SRS. Contribuio da interpretao da radiografia simples de trax na sala de emergncia. Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa So Paulo. 2008; 53(2):64-76.

do para regies mais basais e mediais, dificultando a sua visualizao. O sinal descrito ocorre justamente na posio supina e representa a hiperlucescncia e aprofundamento do ngulo costofrnico13. Disseco de aorta A radiografia simples de trax geralmente no fornece grandes informaes nos casos de disseco de aorta. O achado mais comum o alargamento de mediastino inespecfico, que, porm, aparece em apenas 35% dos casos14. O contorno artico anormal (sinal do duplo contorno) e sinais de derrame pericrdico ou pleural so possveis, no entanto menos freqentes.

Figura 18. Por vezes o lquido pleural pode se acumular na cissura assumindo forma arredondada, nodular, o que pode ser mal interpretado como possvel tumor. A imagem em perfil til nestes casos, pois permite evidenciar a localizao cissural deste achado. Estes casos so denominados tumores fantasmas, uma vez que desaparecem com a resoluo do quadro congestivo.

fragma em vez da imagem do menisco curvo. Para diferenciar o derrame subpulmonar da elevao do diafragma deve-se observar a distncia entre a bolha gstrica e a cpula do diafragma, que geralmente esto em contato ntimo12. Pneumotrax Nesta condio clnica, alm das incidncias em PA e perfil, o decbito lateral com o lado afetado para cima pode ajudar no diagnstico. Nos casos de pneumotrax de pequeno volume til a realizao da radiografia expirada para facilitar a visualizao da linha da pleura visceral13. O pulmo parece estar deslocado da parede torcica, no havendo trama vascular em sua periferia. O sinal do sulco profundo um importante sinal, visto que pode ser o nico indcio da presena de ar no espao pleural13. Pacientes com pneumotrax em posio ortosttica tem o ar pleural preferencialmente ocupando as regies spero-laterais do hemitrax, sendo a sua visualizao relativamente facilitada. No entanto, pacientes em posio supina tm o ar desvia-

Figura 20. Radiografia de trax em PA mostrando alargamento de mediastino, em caso de disseco de aorta.

Congesto pulmonar Quando h aumento da presso pulmonar, as margens dos vasos passam a ter limites mal definidos devido ao extravasamento de lquido para o interstcio, os vasos dos pices ficam mais alargados e a circulao visvel at a periferia11,15. Ocorre tambm o aumento difuso da radiodensidade nas regies hilares. O septo interlobular pode se espessar com o acmulo de lquido e surgem linhas curtas, horizontais e perpendiculares pleura, as linhas de Kerley, que indicam edema intersticial11,15. Quando existe edema alveolar, os vasos pulmonares podem no ser mais vistos, porque o pulmo adquire densidade de lquido, que a mesma densidade dos vasos. Aumento de cmaras cardacas O aumento do trio direito praticamente impossvel de ser visualizado, uma vez que raramente acontece isoladamente. Ele pode aumentar na presena de hipertenso pulmonar ou na insuficincia tricspide,

Figura 19. Radiografia de trax em AP mostrando dois casos de pneumotrax. As setas mostram as linhas de pleura visceral.

72

Lauand LSL, Souza Junior EB, Andrade BJ, Sprovieri SRS. Contribuio da interpretao da radiografia simples de trax na sala de emergncia. Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa So Paulo. 2008; 53(2):64-76.

Figura 21. Radiografia de trax em AP mostrando em A acentuao da trama vascular em pices e at a periferia. possvel ver tambm um aumento do tronco da artria pulmonar. Em B possvel a visualizao no apenas da alterao vascular, mas tambm o aumento da rea cardaca e um derrame cisural direita. E em C caso mais grave de congesto pulmonar com acometimento alveolar.

porm nestas condies o aumento do ventrculo direito predomina, impedindo a definio do trio14. O aumento do ventrculo direito apresenta como sinais clssicos o corao em forma de bota e o preenchimento do espao retroesternal3,14. Uma vez que em adultos raro o aumento desta cmara sem o acometimento simultneo do ventrculo esquerdo, a forma de bota nem sempre identificada. O preenchimento do espao retroesternal ocorre, pois o aumento do ventrculo direito se faz superiormente, lateralmente e posteriormente3,14. No perfil de pacientes normais o corao ocupa menos de 1/3 do espao retroesternal. Caso haja o preenchimento de mais da metade deste espao, isso representa um sinal claro do aumento do ventrculo direito. Entram como diagnstico diferencial nestes casos adenomegalias retroesternais, tumores de mediastino, como linfomas e timomas, e o aumento da aorta ascendente ou da artria pulmonar. Vrios sinais clssicos definem o aumento do trio esquerdo. O primeiro o aumento da auriculeta esquerda, que identificado quando da visualizao de uma convexidade entre a artria pulmonar esquerda e a borda do ventrculo esquerdo, local onde normalmente teramos uma concavidade 3,14. O segundo sinal a mudana do ngulo da carina devido elevao do brnquio fonte esquerdo. O terceiro o sinal do duplo contorno, que aparece nos grandes aumentos desta cmara, e identificado com a presena de uma dupla densidade na sombra cardaca, vista ao PA, medida que o trio esquerdo cresce para a direita. O ltimo sinal o aumento posterior da cmara visto ao perfil. O aumento do ventrculo esquerdo, por sua vez, caracterizado por um aumento proeminente do pice cardaco para baixo, distinguvel da disposio transversa vista com o aumento do ventrculo direito14. O aumento do ventrculo esquerdo tambm pode ser visto no perfil com a dilatao do tero inferior da margem posterior do corao.

Figura 22. Radiografia de trax em AP mostrando em A aumento de trio e ventrculo esquerdos, e em B aumento difuso de cmaras cardacas. AE - trio esquerdo; VE ventrculo esquerdo.

Derrame pericrdico Apresenta-se como um aumento difuso da imagem cardaca, classicamente com a forma de corao em moringa, no entanto esta apresentao no patognomnica desta condio clnica.

Figura 23. Radiografia de trax em PA (A) e perfil (B) mostrando imagem de corao em moringa em um caso de tamponamento cardaco.

73

Lauand LSL, Souza Junior EB, Andrade BJ, Sprovieri SRS. Contribuio da interpretao da radiografia simples de trax na sala de emergncia. Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa So Paulo. 2008; 53(2):64-76.

Embolia pulmonar Raramente demonstrada nas radiografias de trax e, quando h alteraes, geralmente so inespecficas. Podem existir atelectasias laminares, derrame pleural, elevao da cpula diafragmtica e aumento do tronco da artria pulmonar. Classicamente dois sinais podem ser identificados: Sinal de Westermark: Sinal de oligoemia pulmonar. Caracteriza-se atravs da imagem radiogrfica do trax por uma dilatao proximal de um vaso embolizado, associado ao colapso dos vasos distais16. Uma radiografia em PA mostra uma relativa hipertransparncia na regio, devido hipoperfuso distal ao mbolo.

Figura 25. Radiografia de trax em AP mostrando consolidao em lobo mdio do pulmo direito em A, e em lobo superior do mesmo lado em B. A seta indica um broncograma areo.

Abscesso pulmonar Cavitao no parnquima pulmonar com centro radiotransparente (presena de ar), geralmente bem delimitada por um contorno radiopaco. Pode conter nvel lquido em seu interior. Importante diagnstico diferencial com neoplasia escavada.

Figura 24 Radiografia de trax em AP mostrando rea de oligoemia apontada pela seta em um caso de tromboembolismo pulmonar. Comparando com o lado contralateral evidente a diferena na trama vascular.

Sinal da Corcova de Hampton: Trata-se de uma consolidao em forma de cone, localizada especificamente em um ngulo costofrnico, com a base voltada para a pleura e o pice para o hilo pulmonar. Essa consolidao perifrica focal ocorre secundria transudao hemorrgica ou infarto pulmonar16. um sinal raro e no especfico, mas, associado a outros achados, corrobora para o diagnstico de tromboembolismo pulmonar. Pneumonia A radiografia pode apresentar consolidao parenquimatosa, infiltrado focal com aumento da radiodensidade, onde possvel por vezes a visualizao de broncograma areo, o que sugere consolidao alveolar17. O infiltrado difuso com padro intersticial ou interstcio-alveolar pode sugerir quadro viral. Nas fases iniciais da doena difcil a definio da etiologia do processo, se viral ou bacteriana.

Figura 26. Radiografia de trax em PA (imagem A) e perfil (imagem B) evidenciando a presena de cisto areo pulmonar com nvel lquido apontado com a seta. Observar as paredes finas.

Pneumonia por Pneumocistis jiroveci A radiografia pode ser normal em 5 a 10% dos casos, mas o achado clssico o infiltrado reticular heterogneo, difuso, bilateral, e simtrico18. Podem ser encontrados menos freqentemente infiltrado unilateral ou focal, condensaes ou pneumotrax. Tuberculose Pode ter diversas apresentaes, desde o achado tpico da doena cavitria e apical at infiltrado retculo-nodular difuso19. Adenopatia hilar pode ser encontrada, assim como derrame pleural.

74

Lauand LSL, Souza Junior EB, Andrade BJ, Sprovieri SRS. Contribuio da interpretao da radiografia simples de trax na sala de emergncia. Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa So Paulo. 2008; 53(2):64-76.

Figura 27. Radiografia de trax em AP mostrando trs casos de tuberculose pulmonar. Em A possvel a visualizao de um infiltrado micronodular em um caso de tuberculose miliar, em B visto infiltrado alveolar em ambos os pices pulmonares, com reas de cavitao e estrias fibrticas, e em C presena de infiltrado em pice direito com grandes reas cavitadas e reduo de volume com desvio de estruturas para aquela regio. As setas apontam reas de cavitao.

Intubao seletiva A radiografia evidencia o tubo muito introduzido na via area, geralmente localizado no brnquio fonte direito. O pulmo que no ventilado apresenta-se atelectasiado, com radiopacidade aumentada, podendo ter o desvio das estruturas mediastinais para este lado. Podem existir enfisema subcutneo e pneumotrax no hemitrax ventilado11.

cardaco) devido interposio de uma coluna de ar entre o corao e o diafragma20,21.

Figura 29. Radiografia de trax em AP mostrando enfisema subcutneo em pice direito e pneumomediastino apontado pela seta em A, e em detalhe a disseco das fibras musculares do peitoral em B.

Pulmo urmico
Figura 28. Radiografia de trax em AP evidenciando em A intubao seletiva com atelectasia de todo o pulmo esquerdo e desvio das estruturas mediastinais para este lado. A imagem B mostra a expanso do pulmo esquerdo aps a trao da cnula.

Enfisema subcutneo/pneumomediastino Radiografia que evidencia ar dissecando o tecido celular subcutneo. Tambm se evidencia a dissecao das fibras dos msculos peitorais pelo ar20. O pneumomediastino caracteriza-se por um contorno radiotransparente ao redor da imagem cardaca, vasos mediastinais, vias areas principais e esfago, delimitado externamente por uma tnue linha de orientao vertical que corresponde pleura. Outro sinal importante o sinal do diafragma contnuo, que evidencia a poro central do diafragma (infra-

Nos casos de uremia possvel encontrar padro radiolgico bastante caracterstico, com infiltrado reticular, e por vezes com acometimento alveolar e localizao parahilar, preservando a periferia22. Dizse que este padro tem aspecto de asa de borboleta. A imagem no patognomnica e pode ocorrer em outras doenas como hipersensibilidade e sarcoidose.

Figura 30. Radiografia de trax em AP mostrando infiltrado interstcio-alveolar parahilar com preservao da periferia em casos de uremia.

75

Lauand LSL, Souza Junior EB, Andrade BJ, Sprovieri SRS. Contribuio da interpretao da radiografia simples de trax na sala de emergncia. Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa So Paulo. 2008; 53(2):64-76.

Referncias bibliogrficas
1. 2. Manes GI. The discovery of X-Ray. Isis. 1956; 47:236-8. Rigler LG. Functional Roentgen diagnosis: anatomical imagephysiological interpretation. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med. 1959; 82:1-24. Leigh TF, Weens HS. Roentgen aspects of mediastinal lesions. Sem Roentgenol.1969; 4:59-73. Borman CN. Broncho-pulmonary segmental anatomy and bronchography. Minn Med. 1958; 41:820-30. Boyden EA. The pulmonary artery and its branches. In: Luisana AA, editor. Cardiology: an encyclopedia of the cardiovascular system. New York: McGraw-Hill; 1959. v.1. Felson B. Some special signs in chest roentgenology. In: Rabin CB, editor. Roentgenology of the chest. Springfield: Charles C Thomas; 1958. Felson B. More chest roentgen signs and how to teach them. Annual Oration in memory of L. Henry Garland, M.D., 19031966. Radiology. 1968; 90:429-41. Felson B, Felson H. Localization of intrathoracic lesions by means of the postero-anterior roentgenogram; the silhouette sign. Radiology. 1950; 55:363-74. Robbins LL, Hale CH. The roentgen appearance of lobar and segmental collapse of the lung. Radiology. 1945; 44:107-14. Felson B. Disseminated interstitial diseases of the lung. [Review] Ann Radiol (Paris). 1966; 9:325-45. Fleischner FG, Hampton AO, Castleman B. Linear shadows in the lungs (interlobal pleuritis, atelectasias and healed infarction). AJR Am J Roentgenol.1941, 46:610-8. Fleischner FG. Atypical arrangement of free pleural effusion. [Review] Radiol Clin North Am. 1964; 1:347-62. Ovenfors CO. Pulmonary interstitial emphysema: an experimental roentgen-diagnostic study. Acta Radiol Suppl. 1964; (224):21929.

3. 4. 5.

6.

7.

8.

9. 10. 11.

12. 13.

14. Felson B. The mediastinum. Semin Roentgenol. 1969; 4:41-58. 15. Magalhes JP. Plate atelectasis and Kerleys lines. Radiol Bras. 1961; 4:151. 16. Bookstein JJ. Pulmonary thromboembolism with emphasis on angiographic-pathologic correlation. Semin Roentgenol. 1970; 5:291-304. 17. Felson B, Felson H. Acute diffuse pneumonia of asthmatics. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med. 1955; 74:235-41. 18. Capitanio A, Kirkpatrick JA Jr. Pneumocystis carinii pneumonia. . Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med. 1966; 97:17480. 19. Addington EA, Kurklin BR. The incidence and significance of apical lesions in pulmonary tuberculosis: a pathologic and roentgenologic study. Radiology. 1940; 34:327. 20. Cooley JC, Gillespie JB. Mediastinal emphysema: pathogenesis and management. Report of a case. Dis Chest. 1966; 49:104-8. 21. Munsell WP. Pneumomediastinum: a report of 28 cases and review of the literature. JAMA. 1967; 202:689-93. 22. Rendich RA, Levy AH, Cove AM. Pulmonary manifestations of azotemia. . Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med. 1941; 46: 802-6. 23. Robbins LL, Hale CH. The roentgen appearance of lobar and segmental collapse of the lung. IV. Collapse of the lower lobes. Radiology.1945; 45:120-7 24. Robbins LL, Hale CH. The roentgen appearance of lobar and segmental collapse of the lung. V. Collapse of the right middle lobe. Radiology. 1945; 45:260-6. 25. Robbins LL Hale CH. The roentgen appearance of lobar and segmental collapse of the lung. VI. Collapse of the upper lobes. Radiology. 1945; 45:347-55. Trabalho recebido: 15/02/2008 Trabalho aprovado: 28/07/2008

76