UNIVERDIDAD PANAMERICANA DE GUATEMALA FACULTAD: CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA: TECNICO UNIVERSITARIO EN ENFERMERIA SEDE: CIUDAD DE SOLOLA IV SEMESTRE CURSO:

PRACTICA HOSPITALARIA EN ATENCION AL NIO Y ADOLESCENTE FACILITADOR PEDAGOGICO: E.P. MEYLIN TEZAGIC

PROCESO DE ENFERMERA PACIENTE CON DIAGNOSTICO MEDICO NEUMONIA BACTERIANA. (Brandon Jos Cumes)

ESTUDIANTE: ISMAEL TUY BIXCUL CARNET No. 0909141 E-MAIL:ismaeltuy1@gmail.com Tel. 52969091

Ciudad Chimaltenango Noviembre del 201

INTRODUCCIN

El proceso de enfermera es la forma sistemtica cientfica utilizado para obtener informacin e identificar los problemas del individuo, la familia y la comunidad, con el fin de planear, ejecutar y evaluar el cuidado de enfermera. Por tanto, es la aplicacin del mtodo cientfico en el quehacer de enfermera. El proceso de atencin de enfermera (PAE) exige del profesional habilidades y destrezas fsicas y psicolgicas para observar, valorar, decidir, realizar, evaluar e interactuar con otros. As mismo, se hace necesario el conocimiento de anatoma, fisiologa, morfologa, comportamiento humano y social.

En este trabajo se incluye un Proceso aplicado a paciente peditrico de 1 meses edad paciente neumona bacteria, el cual se realiz siguiendo cada una de las etapas del mismo; valoracin: que se obtuvo mediante la observacin de la documentacin y la entrevista directa con la madre de paciente, examen fsico, diagnstico del as diferentes alteraciones encontrados en el paciente, planificacin de los cuidados de enfermera segn la necesidad del paciente, ejecucin y evaluacin de estos. Este proceso de Atencin de Enfermera ha sido realizado como documentacin complementaria a las prcticas de la asignatura de Enfermera atencin al nio y adolescente.

Este proceso de atencin en enfermera se realiz en el servicio de pediatra en el l Hospital Nacional de Chimaltenango.

OBJETIVO GENERAL

Realizar un Proceso de Atencin de Enfermera a un paciente hospitalizado en el servicio de pediatra. Con diversas alteraciones mediante la valoracin por los patrones de procesos de enfermera.

OBJETIVOS ESPECFICOS

Valorar al usuario por medio de los patrones funcionales de estabilidad del cuerpo a travs de la aplicacin de diferentes mtodos y tcnicas de recoleccin de datos. (Entrevista y observacin) valoracin.

Identificar a travs de la valoracin cules son los factores de riesgo que ponen en peligro la estabilidad del paciente.

Formular diagnsticos de acuerdo a los patrones de salud alterados del paciente por medio de los conocimientos de enfermera adquiridos.

Planificar las acciones de enfermera que contribuyan a solucionar o a disminuir los problemas de salud detectados, con enfoque principal en las necesidades del paciente

Realizar planes de atencin de enfermera, en la etapa cuidados en intensivo intermedio del servicio, que contribuyan a solucionar o a disminuir los problemas de salud detectada.

Proporcionar cuidados de enfermera a la paciente de acuerdo a las identificadas

alteraciones

JUSTIFICACION

El presente estudio recopila las ventajas, caractersticas y etapas del proceso de atencin de enfermera que es una herramienta que permite al profesional de

enfermera garantizar y asegurar la calidad de los cuidados al individuo, la familia y la comunidad. Para la realizacin de este proceso se tom en cuenta que la enfermera diagnostica y trata las respuestas humanas a los problemas reales o potenciales de salud; para ello, se basa en un amplio marco terico. El proceso de enfermera es el mtodo mediante el cual se aplica este marco a la prctica profesional; asegura la calidad de los cuidados al sujeto de atencin.

INSTRUMENTO DE GUIA DE LA VALORACIN Paciente lactante con diagnostico medico neumona Bacteriana de 1 meses de edad en compaa de la madre en su unidad en reposo sexo masculino, ingresa al hospital Nacional de Chimaltenango , en el servicio de pediatra el 22 de noviembre 2013, con va perifrica en el miembro superior derecho, presenta mucosas orales piel plida. INFORMACIN GENERAL Nombre: Brandon Jos Cumes Nombre de la madre: Mara val chali Gnero: masculino Edad: 1 meses. Religin de los padres, practica la fe catlica Servicio: pediatra Cuna 2 rea de cuidados intensivo intermedio Domicilio: aldea Simajuler Motivo de la visita al centro mdico: paciente con mucha tos dificultad de respirar. Registro medico: 0237-20013-255 Procedencia: las majadas Chimaltenango Fuente de la informacin: la madre y el expediente medico

DATOS DE PROMOCION DE SALUD

Presentacin del paciente:

Paciente lactante de 1 mes con diagnostico medico neumona bacteriana se encuentra en compaa de su mama en su unidad en reposo se le observa

tranquilo, estable. Con signos vitales estables: P=106X.

T= 36.5C

R=

62X

Con va perifrica en la mano derecha, presenta mucosas orales deshidratadas, piel plida y deficiente higiene

Motivo de consulta:

Lactante de 1 meses de edad procedente del rea rural del departamento de Chimaltenango, su seora madre refiere que hace aproximadamente ms de cuatro das presenta tos y dificultad para respirar, debilidad, malestar general, y que adems por las noches no puede dormir debido a que las agitaciones del pecho y dificultad para respirar por lo que su mama decide llevar al HNCH a su bebe a la posta de donde es evaluado por el mdico ,decide administrarle medicamentos . Luego ordena su ingreso al cuidado de intensivo del servicio de pediatra, para observatorio. Dx medico actual: Neumona bacteria el nio Brandon Jos , 1 meses de edad ingresa al HNCHC el 22 de noviembre del ao en curso por neumona bacteriana.

DATOS MANEJO DE LA SALUD

La mama refiere que la salud de su hijo en general es regular debido a que naci a los 8 meses de su embarazo. La salud de mi hijo es regular tolera la lactancia materna exclusiva, por hoy est estable y tranquilo. En referente a su alimentacin nutricional yo le doy solo pecho a mi hijo. Vacunas: el nio recibi la vacuna en el centro de salud cuando naci en el brazo (BCG). La mama refiere que su hijo ingreso porque presentaba fiebre , dificultad de respirar y de dormir por las noches , donde dicha enfermedad se produjo porque lo baaba , tal vez por el clima , la enfermedad se manifest en el da lunes 19 de este aos visite el centro de salud del lugar y me enviaron aqu, segn manifiesta la madre, ahora el pediatra de ordeno , antibiticos , suplementos y nebulizaciones .

La mama refiere que el propsito de dicho tratamiento es mejorar la salud de mi hijo , donde ahora lo he noto tranquilo , menos irritable , menos agitado y tolera lactancia materna exclusiva . La mama manifiesta que de esta hospitalizacin su hijo se mejore y a la vez dice que si prev tener la preocupacin de que se vaya a enfermar de nuevo por el clima y cuidarlo bien para que no se enferme de nuevo . La mama refiere que no tuvo cuidado prenatal que duro las 8 meses de gestacin , no tomo ninguna medicacin , ni complicaciones , su bebe peso 2.5.0 kg , talla 45 cm y naci a las 38 semanas , no tuvo complicaciones es su primer hijo .

A la entrevista la paciente refiere debido a que es su primer hijo tiene dificultad de cuidar a su hijo su estado de salud ha sido regular debido a que en el transcurso de su vida a registrado diversas enfermedades que han afectado su calidad de vida, y principalmente por el problema de los pulmones.

DATOS NUTRICIONALES METABLICOS

La seora Mara val. Refiere que su alimentacin es lactancia materna Un da tpico en trminos de su alimentacin: A mi hijo le doy de mamar cuando llora, por ejemplo cada hora o media hora

DATOS DE ELIMINACIN

Intestino La mama refiere que su bebe hace deposiciones consistencia amarillento claro , de cantidad poca y espesa Vejiga La mama refiere que su bebe no tiene ningn problema con la miccin, y , utiliza paal descartable y no descartables. una vez normales de

DATOS DE ACTIVIDAD / REPOSO

La mama refiere que su bebe duerme todas las noches y durante el da en lapsos cortos.

La mama refiere que no tiene rutina de su bebe a la hora de acostarse a dormir. La mama refiere que su bebe, cuando se infect de la neumona no puede dormir porque en las noches se siente agitado y se despierta como mximo 6 veces por noche

DATOS COGNOSCITIVO - PERCEPTUAL

La mama refiere que su bebe complicaciones.

tiene problemas de respiracin pero no sabe de las

DATOS DE AUTOPERCEPCION:

La mama refiere que al ver as a su bebe hospitalizado le ha hecho sentirse mal , afligida , preocupada , y lo que le preocupa ms es que es su primer hijo , vive solo con su esposo. DATOS DE ROL / RELACIONES Comunicacin La mama refiere que buena. la comunicacin con su esposo con respecto al hijo es

DATOS DE SEXUALIDAD REPRODUCCIN

Refiere que ha tenido poco conocimiento, solo lo que ha aprendido en la vida cotidiana.

DATOS DE AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL ESTRS La mama refiere que su nio se encuentra, inquieto , intranquilo, y ella toma las decisiones a veces sola o con el esposo. No pide apoyo a ninguna persona, y hace sus quehaceres de la casa sola cuando se duerme lo que espere de la enfermera es que le d su tratamiento . DATOS DE VALORES Y CREENCIAS

La madre del paciente Menciona que los valores que rigen su vida son: el de confiar en Dios, reza por el hijo durante la estancia hospitalaria, como lo ha venido haciendo siempre.

EXAMEN FSICO

1.- Aspecto General Lactante de 1 meses se observa movimientos activos, tranquilo. 2.- Signos vitales T= 36.5 C 3.- Piel y anexos Piel de tez morena presenta sarpullido en la parte del trax y en la parte de los genitales se observa presencia de escaldaduras , mucosas plidas y poco hidratado , permeables e integras, en buen estado de higiene, temperatura normo trmica. 4.- Cabeza R= 620x FC= 106x piel plida y con ojos hundidos con

A la inspeccin se encuentra la cabeza simtrica, forma redondeada, tamao proporcional al resto del cuerpo, buena implantacin de cabello de color negro, lazio y sin brillo, limpio.

5.- Cara A la inspeccin observamos simetra en ambas hemicaras, forma ovalada, volumen proporcional al resto del cuerpo, no presenta ninguna alteracin, el color de pie, integro, textura blanda. 6.- Ojos A la inspeccin se observa buena distribucin e implantacin de cejas, parpados simtricos, buena oclusin en prpados, ninguna lesin, ninguna alteracin de posicin de bordes, buena implantacin de pestaas, aparato lacrimal ntegro y permeable, conjuntiva bulbar integra color plido, esclertica integra de color ligeramente ictricas, corneas transparente y sensible, iris de color negro, pupila redondeada, isocricas, foto reactivas, no miosis y no midriasis. 7.- Odos A la inspeccin se observa que los odos se encuentran en la zona lateral, integra, simtrica, tamao proporcional al resto del cuerpo. 8.- Nariz y senos paranasales A la inspeccin y a la palpacin forma recta, tamao proporcional a la cara, presenta tabique permeable, integro, no presenta dolor en los senos paranasales. 10.- Cuello Se observa color de piel tez morena, simtrico, tamao proporcional al cuerpo. 11.- Trax A la inspeccin se observa mal estado nutricional, piel lisa, trax integro forma elptica, no abombamiento de espacios intercostales, al momento de la auscultacin los pulmones escuchamos sonidos tipo torcica abdominal. Auscultacin: se escucha sonidos roncantes. 12. Corazn A la Inspeccin No soplos y Pulsaciones de 134x, Sincrnico, regular, rtmico

13. Abdomen A la inspeccin se observa abdomen hidroaereo. 14. Sistema Nervioso Paciente est despierto. 15. Extremidades superiores: no se observa ninguna lesin, ni heridas 16. Genitales: en el pene se observa redondeadas y escaldaduras . 17. Extremidades inferiores: normales. 18Ano: Permeable. 19. Columna vertebral: Normal. - Diagnostico Medico: Neumona Bacteriana. lesiones puntiagudas y en formas plano, flexible, sin ningn ruido

EJECUCION

En esta fase se pusieron en marcha los cuidados planificados en la etapa anterior. Al iniciar el turno, el control de signos vitales en especial el control de la respiracin y la temperatura. Administracin de medicamento va oral y endovenosa conforme este destinado.

Entrevista a la madre acerca de los hbitos alimenticios, cuidados llevados en casa. Se le brindo educacin a ella sobre los cuidados del nio, lactancia materna exclusiva y el esquema de vacunacin. la importancia de la

Se hizo una valoracin de la piel y estructuras anexas mediante la inspeccin y palpacin. Reevaluacin en modo de detectar causantes o posibles traumatismos que producen debilidad fsica. Se le brind apoyo moral y psicolgico por tratamiento en el hospital.

EVALUACIN

La valoracin se realiz de manera satisfactoria ya que se logr identificar con ayuda de la docente Licda. Meylin Tezagic, los datos objetivos y subjetivos ms importantes que se encontraron en la persona y mediante la entrevista que se realiz al paciente se logr la recogida de datos que me sirvieron de mucho en este Paciente , luego pude llegar a valorar el estado del sistema respiratorio que presentaba el paciente .Adems mediante la exploracin fsica pude identificar las necesidades alteradas de la persona y posteriormente formular la situacin problema. Para realizar el marco terico se obtuvo la informacin necesaria sin inconveniente alguno.

No obstante se realiz el anlisis e interpretacin de datos presentes en las necesidades alteradas; luego se formularon los diagnsticos enfermeros priorizando las necesidades alteradas en la persona; los cuales demandaron un poco ms de tiempo y esfuerzo ya que se trat de formularlos a manera de que no existan errores en la planificacin de los cuidados. Los cuidados enunciados en los planes no se lograron completar en su totalidad por falta de tiempo. Sin embargo en todo momento se realizaron los cuidados prioritarios y se brind un cuidado humano y digno a la persona.

BIBLIOGRAFA

2.-Du Gas B., (2000) Tratado de Enfermera Prctica. Mxico: Mc. Graw Hill Interamericana.

MARCO DE AYUDA Y NO AYUDA PERCEPCIN DEL PACIENTE Ayuda No ayuda

tratamiento hospitalaria, medicamentos ordenados Paciente consiente y alerta Recibe ayuda del personal de Enfermera Recibe apoyo de los padres

Su edad Condiciones econmicas de los padres Depende de los cuidados Madre un poco hospitalizacin Es el primer hijo triste por su

MARCO DE AYUDA Y NO AYUDA PERCEPCIN DE LA ENFERMERA

Ayuda

No ayuda

Hospitalizada Paciente consiente y alerta Paciente quiere recuperarse pronto.

Con regular higiene hay que ayudarla a la paciente para realizar la higiene

la edad Madre coopera en la administracin de medicamentos. Faltan medicamentos en el servicio.

DIAGNOSTICO DE LA ENFERMERA

Reales: 1.- Respiracin ineficaz Relacionado Con aumento de frecuencia respiratoria

2:-Dficit del sueo Relacionado Con malestar, tos, agitacin.

Potenciales:

3.- Limpieza ineficaz de las vas respiratorias Relacionado Con secreciones

presencia de

4- Alteracin del bienestar Relacionado Con permanencia prolongada en el hospital.

Posibles:

5.-Riesgo de desnutricin Relacionado Con dificultad de succionar.

NEUMONA Definicin La neumona es una inflamacin de los pulmones causada por una infeccin por muchos organismos diferentes como bacterias, virus y hongos, en el cual existe una condensacin originada por la ocupacin de los espacios alveolares con exudado, adems es una enfermedad comn que afecta a millones de personas cada ao, esta puede ser desde muy leve a muy severa, e incluso mortal. La gravedad depende del tipo de organismo causante, al igual que de la edad y del estado de salud subyacente. Fisiopatologa: Existe una condensacin originada por la ocupacin de los espacios alveolares con exudado aqu el intercambio gaseoso no puede llevarse a cabo en las reas condensadas y la sangre se desva alrededor de los alvolos no funcionales. Dependiendo de la cantidad de tejido afectado puede aparecer hipoxemia. Con frecuencia la neumona puede ser causada por una aspiracin de materiales infectados a los bronquios dstales y alvolos. Ciertas personas son especialmente susceptibles como aquellas personas cuyos mecanismos de defensa respiratorios estn daadas o alteradas como pacientes con: (Gripe, Enfermedad pulmonar obstructiva crnica, Traqueotoma, adems aquellos que han sido anestesiados recientemente, tambin en personas que padecen una enfermedad que afecta a la respuesta de los anticuerpos (pacientes con mioma mltiple) sin embargo en alcohlicos es donde existe mayor peligro de aspiracin. Por otra parte la neumona nosocomial (adquirida en el hospital) es una causa de morbilidad y mortalidad importante. Signos Y Sntomas: 1. Fiebre, escalofros y sudoracin. 2. Tos productiva, con expectoracin mucosa, amarillenta, Y purulenta (Segn el microorganismo causante). Aunque en algunos casos se presenta tos seca. 3. Dolor torcico, dolor de cabeza, musculares y articulares. Falta de apetito, debilidad y malestar general. 4. Disnea (en algunos casos /Taquipnea) Crepitantes a la auscultacin pulmonar en el rea afectada. Complicaciones: 1. Fallo respiratorio (o cardio-respiratorio) agudo.

2. Los empiemas o abscesos pulmonares son complicaciones de la neumona poco frecuentes, pero graves y ocurren cuando se forman cavidades de pus alrededor o dentro del pulmn.

NOMBBRE DEPACIENTE: Brandon Jos Cumes 22 de noviembre 2013

EDAD: 1 mes Fecha de ingreso:

Diagnostico medico: Neumona Bacteriana RESPONSABLE: Ismael Tuy Bixcul Problema necesidad y/o Objetivos Accin enfermera de Fundamento cientfico Evaluacin

(diagnsticos de enfermera )

1. Respiracin ineficaz r/c aumento de frecuencia respiratoria.

Que el paciente tenga la facilidad de respirar adecuadamente sin obstrucciones.

Monitorizacin de las funciones vitales, especialmente la respiracin. Mantener areas permeables.

Nos servir para valorar si los valores estn dentro de la normalidad y si se altera vas poder actuar de inmediato.

Se logra poco a poco que el paciente pueda respirar, aspirar mejor. SI:______ No:______

2. Dficit del Ayudar sueo r/c paciente malestar, tos, estabilizar agitacin. sueo

La Posiciones adecuadas facilitan la comodidad del paciente y as Explicarles a la su relajacin madre lo 3.-Riesgo de Ayudar a que la importante que desnutricin paciente tenga alimentarse y tener El paciente RC falta de una alimentacin una alimentacin debe recibir equilibrada con los apetito adecuada. diferentes grupos de alimentos para alimentos : menestras su pronta , verduras , cereales , recuperacin, lcteos , frutas , carnes y darle a la ya que al cantidad adecuada consumir las que le har protenas, mantenerse bien en su salud. vitaminas, carbohidratos y minerales adecuados

al Administracin a de antibitico un terapia segn prescripcin mdica.

-Paciente con vas areas permeables. SI:____ NO:____ -Paciente respiracin normal. SI:____ NO:_____ Se logra que la paciente ingiera sus alimentos en la cantidad y calidad adecuada para su edad SI:______

NO:______

NOMBBRE DEPACIENTE: Brandon Jos Cumes ingreso: 22 de noviembre 2013 Diagnostico medico: Neumona Bacteriana Problema necesidad y/o Objetivos

EDAD: 1 meses

Fecha de

RESPONSABLE: Ismael Tuy Bixcul Evaluacin

Accin de Fundamento enfermera cientfico

(diagnsticos de enfermera ) 4.Limpieza ineficaz de las vas respiratorias R/C la presencia de secreciones Mantener al paciente con vas areas permeables Nebulizar al Para facilitar el Paciente con paciente desprendimiento bronquios no segn de secreciones y inflamados con prescripcin ser expulsados al vas areas mdica: exterior. limpias y con buen Realizar intercambio fisioterapia gaseoso y Para favorecer el respiratoria. drenaje de las buena secreciones de eliminacin de las vas secreciones SI:_____ El apoyo NO:____ emocional ayuda al paciente a no Brindar apoyo sentirse querido, y Paciente no sentirse solo. refiere, ni se emocional. observa Educarle sobre Los medios de ansiedad ni medios de distraccin permiten aburrimiento. aumentar el buen distraccin. estado de nimo del SI:_____ paciente. NO:____ respiratorias.

Hacer que el se 5. Alteracin del paciente ms bienestar RC sienta cmodo en sus permanencia prolongada en das hospitalarios el hospital