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Aes de preveno primria e secudria no controle do cncer

Intervenes de enfermagem no controle do cncer

INTRODUO
O cncer responsvel por mais de 12% de todas as causas de bito no mundo: mais de 7 milhes de pessoas morrem anualmente da doena. Como a esperana de vida no planeta tem melhorado gradativamente, a incidncia de cncer, que em 2002 foi de 11 milhes de casos, alcanar mais de 15 milhes em 2020. Esta previso, feita em 2005, da International Union Against Cancer (UICC). A explicao para este crescimento est na maior exposio dos indivduos a fatores de risco cancergenos. A redefinio dos padres de vida, a partir da uniformizao das condies de trabalho, nutrio e consumo, desencadeada pelo processo global de industrializao, tem reflexos importantes no perfil epidemiolgico das populaes. As alteraes demogrficas, com reduo das taxas de mortalidade e natalidade, indicam o prolongamento da expectativa de vida e o envelhecimento populacional, levando ao aumento da incidncia de doenas crnico-degenerativas, especialmente as cardiovasculares e o cncer. O cncer constitui, assim, problema de sade pblica para o mundo desenvolvido e tambm para naes em desenvolvimento. Atualmente, o tabaco um dos principais responsveis pelo total de mortes no mundo, causando cerca de uma em cada oito mortes. O tabagismo amplamente reconhecido como doena crnica gerada pela dependncia da nicotina, estando por isso inserido na Classificao Internacional de Doenas (CID 10) da Organizao Mundial da Sade (OMS). Caso no haja mudanas no curso da exposio mundial do tabagismo, estima-se que o nmero de fumantes ser de 1,6 bilhes em 2030. A alimentao composta por diversos tipos de alimentos, nutrientes e substncias qumicas que interferem no risco de cncer. Outros fatores alimentares, como o mtodo de preparo e conservao do alimento, o tamanho das pores consumidas e o equilbrio calrico tambm contribuem para o risco. Estudos indicam que a atividade fsica regular tem um papel protetor em relao ao cncer de algumas localidades, principalmente o de clon e aqueles relacionados aos hormnios femininos (mama e endomtrio). O lcool est associado ao aumento do risco de diversos tipos de cncer: boca, faringe, laringe, esfago, fgado, mama e intestino, e este risco aumenta independentemente do tipo de bebida. Outro fator de risco em relao exposio solar. A maior parte da radiao ultravioleta (UV) que chega superfcie da Terra do tipo UVA. Esses raios penetram profundamente na pele e esto relacionados principalmente ao envelhecimento celular, podendo contribuir tambm para o desenvolvimento do cncer de pele. O cncer ocupacional pode ser definido como aquele causado pela exposio, durante a vida laboral, a agentes cancergenos presentes nos ambientes de trabalho. Esses fatores interagem de vrias formas para dar incio s alteraes celulares envolvidas na etiologia do cncer. De acordo com pesquisadores, de 2% a 4% de todos os casos de cncer podem estar associados a exposies ocorridas nos ambientes de trabalho. Embora de pouco conhecimento por parte da populao, as infeces esto entre as principais causas de cncer, superadas apenas pelo tabagismo e alimentao inadequada. No mundo, estima-se que cerca de 18% dos casos de cncer estejam associados a agentes infecciosos. O HPV considerado o agente infeccioso mais importante no desenvolvimento do cncer. A ele se atribuem 100% dos casos de cncer do colo do tero e 5,2% do total de casos de cncer no mundo para ambos os sexos. Atualmente, o papel do H. pylori no desenvolvimento do cncer de estmago est bem estabelecido e desde 1994 a bactria classificada como carcinognica, sendo associada ao desenvolvimento do carcinoma e do linfoma gstrico. Estudos indicam que tanto o HBV quanto o HCV so responsveis pela maioria dos carcinomas

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das clulas do fgado. Dois tipos de cncer so freqentemente associados infeco pelo HIV: o Sarcoma de Kaposi e o linfoma no-Hodgkin, entre outros. Nesse captulo so enfatizados os fatores de risco mais freqentes entre a populao brasileira, mas tambm so descritas as aes de preveno secundria no controle do cncer, meios para a deteco precoce do cncer e relato de casos na rea da preveno e deteco precoce. Esta publicao busca oferecer aos profissionais de sade uma anlise comentada dos focos determinantes, na distribuio da ocorrncia e nas aes de controle, apresentando informaes que contribuam para o entendimento desta realidade, para o planejamento de aes estratgicas e para o enfrentamento do grande desafio que a construo de polticas que minimizem o aparecimento deste grupo de doenas, reduzam os efeitos do adoecimento e evitem mortes por cncer no Brasil.

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Fatores de risco para o cncer


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Introduo
Fatores de risco so denidos como qualquer coisa que aumenta o risco de um indivduo desenvolver uma determinada doena ou sofrer um determinado agravo. Exemplo: uso de tabaco. De maneira oposta, os fatores de proteo so aqueles que reduzem esse risco. Exemplo: ingesto diria de pelo menos cinco pores de frutas, legumes e verduras. O cncer uma doena gentica cujo processo tem incio com um dano a um gen ou a um grupo de genes de uma clula e progride quando todos os mecanismos do complexo sistema imunolgico de reparao ou destruio celular falham. A pesquisa relacionada aos fatores que podem contribuir para o desenvolvimento de um cncer permitiu identicar, at o momento, um conjunto de fatores de natureza intrnseca e extrnseca. Como exemplos de fatores de risco intrnsecos esto a idade, o gnero, a etnia ou raa, e a herana gentica. J no grupo de fatores de risco extrnsecos, diversos j foram identicados, como o uso de tabaco e lcool, hbitos alimentares inadequados, inatividade fsica, agentes infecciosos, radiao ultravioleta, exposies ocupacionais, poluio ambiental, radiao ionizante, alimentos contaminados, obesidade e situao socioeconmica. H ainda na lista o uso de drogas hormonais, fatores reprodutivos e a imunossupresso. Essa exposio cumulativa no tempo e, portanto, o risco de cncer aumenta com a idade. Mas a interao entre os fatores intrnsecos e extrnsecos que vai determinar o risco individual de cncer. Baseados em estilos de vida e em fatores associados ao nvel de desenvolvimento econmico, poltico e social de uma comunidade, os fatores de risco ambientais variam de forma signicativa no mundo e incluem ainda como causas componentes as condies climticas e outras caractersticas do ambiente. A boa notcia que parte desses fatores ambientais depende do comportamento do indivduo, que pode ser modicado, reduzindo o risco de desenvolver um cncer. Algumas dessas mudanas dependem to somente do indivduo, enquanto que outras requerem alteraes em nvel populacional e comunitrio. Um exemplo de uma modicao em nvel individual a interrupo do uso do tabaco e, em nvel comunitrio, a introduo de uma vacina para o controle de um agente infeccioso associado com o desenvolvimento do cncer, como o vrus da hepatite B.

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A partir da premissa de que possvel modicar o risco de desenvolvimento do cncer, estimase hoje que cerca de 30% de todas as neoplasias podem ser prevenidas. Nos Estados Unidos, estimase que pelo menos dois teros das mortes por cncer esto relacionadas com apenas quatro fatores: uso do tabaco, alimentao, obesidade e inatividade fsica. E todos eles podem ser modicados. As modicaes dependem, portanto, de mudanas no estilo de vida individual, do desenvolvimento de aes e regulamentaes governamentais, de mudanas culturais na sociedade e dos resultados de novas pesquisas. Sob essa perspectiva, os fatores de risco para o cncer so hoje classicados segundo a possibilidade de modicao. Essa classicao pode ser observada no quadro 7.

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Quadro 7 Fatores de risco para o cncer segundo a possibilidade de modificao

PRINCIpAIS FATORES DE RISCO MODIFICVEIS


Uso de tabaco Alimentao inadequada Causa principal dos cnceres de pulmo, laringe, cavidade oral e esfago e uma das principais causas dos cnceres de bexiga e pncreas Alimentao rica em gorduras saturadas e pobre em frutas, legumes e verduras aumenta o risco de cnceres de mama, clon, prstata e esfago Respondem por 18% dos cnceres no mundo. O Papilomavrus humano, o vrus da hepatite B e a bactria Helicobacter pylori respondem pela maioria dos cnceres, em decorrncia de infeces A luz do Sol a maior fonte de raios ultravioletas, causadores dos cnceres de pele, tipo mais comum em seres humanos O estilo de vida sedentrio aumenta o risco de cncer de clon e pode aumentar o risco de outros tipos de cncer. Seu efeito est fortemente relacionado ao padro de nutrio

Agentes infecciosos

Radiao ultravioleta Inatividade fsica

OUTROS FATORES DE RISCO MODIFICVEIS


Uso de lcool O uso excessivo de lcool causa cnceres da cavidade oral, esfago, fgado e trato respiratrio alto. Esse risco aumentado com a associao ao fumo. O lcool tambm aumenta o risco do cncer de mama Substncias encontradas no ambiente de trabalho, tais como: asbesto, arsnio, benzeno, slica e fumaa do tabaco so carcinognicas. O cncer ocupacional mais comum o cncer de pulmo Sua associao com vrios tipos de cnceres, provavelmente, se refere ao seu papel como marcador do estilo de vida e de outros fatores de risco A poluio da gua, do ar e do solo responde por 1% a 4% dos cnceres em pases desenvolvidos Fator de risco importante para os cnceres de endomtrio, rim, vescula biliar e mama A contaminao pode ocorrer naturalmente, como no caso da aflatoxina ou, de forma manufaturada, como no caso dos pesticidas A mais importante radiao ionizante proveniente dos Raios X, mas podem ocorrer na natureza em pequenas quantidades

Exposies ocupacionais

Nvel socioeconmico Poluio ambiental Obesidade Alimentos contaminados

Radiao ionizante

FATORES DE RISCO NO-MODIFICVEIS


Envelhecimento O risco da maioria dos cnceres aumenta com a idade e, por esse motivo, ocorrem mais freqentemente no grupo de idade avanada Os riscos de cncer variam entre grupos humanos de diferentes raas ou etnias. Algumas dessas diferenas podem refletir caractersticas genticas especficas, enquanto que outras podem estar relacionadas a estilos de vida e exposies ambientais

Etnia ou raa

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FATORES DE RISCO NO-MODIFICVEIS (CONT.)


Hereditariedade Os genes de cnceres hereditrios respondem por 4% de todos os cnceres. Outros genes afetam a susceptibilidade aos fatores de risco para o cncer Certos cnceres que ocorrem em apenas um sexo so devido a diferenas anatmicas, como prstata e tero, enquanto que outros ocorrem em ambos os sexos, mas com taxas marcadamente diferentes, como bexiga e mama

Sexo

OUTROS FATORES DE RISCO


Fatores reprodutivos Drogas medicinais Imunossupresso Hormnios femininos, histria menstrual e paridade afetam o risco de cncer de mama, endomtrio e ovrio

Certas viroses que suprimem o sistema imunolgico aumentam o risco de linfoma e sarcoma de Kaposi

Fonte: American Cancer Society (2006)

As evidncias cientcas que demonstram a relao dos fatores de risco mencionados com os cnceres e algumas outras doenas sero descritas a seguir.

Alimentao
De acordo com especialistas, aproximadamente 25% de todas as mortes por cncer so causadas pela alimentao inadequada e obesidade. A alimentao inuencia o risco de cncer de vrias localidades, incluindo clon, estmago, boca, esfago e mama. A relao entre cncer e fatores alimentares complexa. A alimentao composta por diversos tipos de alimentos, nutrientes e substncias qumicas que interferem no risco de cncer. Outros fatores alimentares como o mtodo de preparo e conservao do alimento, o tamanho das pores consumidas e o equilbrio calrico tambm contribuem para o risco. A evidncia cientca tem demonstrado que frutas, legumes e verduras (FLV) conferem grande proteo contra o cncer, principalmente os de boca, faringe, laringe, esfago, estmago, pulmo, pncreas e prstata. O consumo destes alimentos pode contribuir para a reduo de 5% a 12% dos casos de cncer. FLV so alimentos ricos em vitaminas e minerais e excelente fonte de bras. Alm das vitaminas e minerais que ajudam a manter o corpo saudvel e a fortalecer o sistema imunolgico, eles tambm so fontes de substncias toqumicas, que so compostos biologicamente ativos, que ajudam a proteger o corpo dos danos que podem levar ao cncer. Mas necessrio que essas substncias estejam em combinaes equilibradas para reduzir o risco de cncer de forma ecaz. Existem fortes evidncias de que os nutrientes das FLV no conferem o mesmo efeito protetor quando consumidos na forma de suplementos vitamnicos e minerais. Pelo contrrio, altas doses desses suplementos podem ter um efeito prejudicial. A Organizao Mundial da Sade (OMS) recomenda um consumo dirio de pelo menos cinco pores de FLV em torno de 400 g por dia. Esses alimentos contm um baixo teor calrico e

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Algumas drogas hormonais podem causar cnceres, enquanto que outras diminuem o risco. Mais raramente, drogas anticncer podem causar outro cncer anos mais tarde

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ajudam a manter um peso corporal saudvel, reduzindo o risco de cncer e outras doenas crnicas associadas obesidade. Frutas, legumes e verduras de diferentes cores contm diferentes nutrientes, que em seu conjunto, conferem maior proteo. Outra substncia alimentar que protege contra o cncer a bra. Alimentos ricos em bras, como frutas, vegetais e cereais integrais podem reduzir o risco de cncer de intestino. Indivduos que consomem mais bras tm um risco at 40% menor quando comparados com pessoas que comem menos. No se sabe exatamente como a bra protege contra o cncer, mas uma explicao que elas aumentam o trnsito intestinal, reduzindo o tempo em que substncias qumicas presentes nas fezes cam em contato com o intestino.

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Apesar de ser um componente necessrio na nossa alimentao, a gordura contribui para a obesidade devido sua alta densidade energtica (quantidade de calorias por peso de alimento), aumentando, assim, o risco dos cnceres associados obesidade. Mas no s a gordura que contribui para o ganho de peso. Alimentos industrializados freqentemente contm grandes quantidades de gordura e acares, e tendem a ter alta densidade energtica. O consumo de carne vermelha ou processada (salsicha, presunto, salame etc.) em nveis elevados pode aumentar o risco de cncer de intestino e possivelmente de estmago e pncreas. Com freqncia, carnes vermelhas e processadas contm nitritos e nitratos. No intestino, os nitritos so convertidos em nitrosaminas, que so compostos carcinognicos. O mtodo de preparo dos alimentos tambm afeta o risco de cncer. Preparar carne com mtodos que utilizam altas temperaturas, como fritar ou fazer churrascos, produz substncias qumicas chamadas aminas heterocclicas. Essas aminas podem danicar o DNA e aumentar o risco de cncer. Outros fatores alimentares associados ao cncer incluem alimentos salgados (carne de sol, charque e peixes salgados), que aumentam os riscos de cncer de estmago e nasofaringe, e o consumo de alimentos contaminados por aatoxinas (que podem estar presentes em gros e cereais mofados), que por sua vez, esto associados com o cncer de fgado. O Fundo Mundial de Pesquisa sobre Cncer (World Cancer Research Fund - WCRF), em seu relatrio Alimentos, Nutrio, Atividade Fsica e Preveno do Cncer, publicado em novembro de 2007, apresentou uma lista de recomendaes que envolvem escolhas alimentares e de estilo de vida que afetam o risco de cncer. Veja no quadro a seguir (quadro 8).

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Quadro 8 Recomendaes da WCRF para preveno de cncer

1. Mantenha-se magro, sem car abaixo do peso. Mantenha um peso saudvel (IMC entre 18.5 e 24.9). 2. Mantenha-se sicamente ativo, como parte de sua rotina diria. Incluir a atividade fsica no dia-a-dia. Pode ser qualquer atividade. Caso no seja possvel realizar 30 minutos de uma s vez, dividida em 3 perodos de 10 minutos, ao longo do dia 3. Limite o consumo de alimentos de alto valor calrico. Bebidas ricas em acar, tais como refrigerantes e refrescos contribuem com o aumento de peso e devem ser ingeridas em menores quantidades 4. Coma mais verduras, frutas e legumes variados, bem como cereais e gros integrais. Procure incluir verduras, frutas, cereais integrais, granolas, feijo, soja, lentilhas, ervilhas, em cada uma de suas refeies durante o dia e, na refeio, procure fazer um prato de comida em que pelo menos 2/3 seja composto por estes alimentos
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5. Limite o consumo de carnes vermelhas e evite carnes processadas e embutidas. Coma pores menores de carnes vermelhas e evite as carnes processadas. Limite a quantidade de carne vermelha para at 500 g por semana. Experimente substitu-la por feijes. Ao cozinhar, utilize mtodos que empreguem baixas temperaturas 6. Se consumir bebidas alcolicas, procure limitar para at 2 doses para homem e 1 dose para mulher por dia. Qualquer quantidade de lcool pode aumentar o risco de cncer. Entretanto, algumas evidncias sugerem que o consumo de pequenas quantidades pode ajudar a prevenir doenas cardiovasculares. Assim, se escolher consumir bebidas alcolicas, faa com moderao 7. Limite o consumo de sal e de comidas industrializadas com sal. Tambm limite o consumo de alimentos mofados. Procure utilizar temperos naturais, tais como pimentas e ervas para dar sabor aos alimentos. Verique o contedo de sal (NaCl ou Cloreto de Sdio) dos alimentos industrializados nas informaes nutricionais do rtulo 8. Busque alcanar suas necessidades nutricionais atravs da alimentao. No use suplementos alimentares como forma de se proteger contra o cncer. Prera uma alimentao balanceada. Porm importante salientar que algumas populaes especiais ou indivduos podem necessitar de suplementao, que deve ser feita sob orientao prossional 9. Mulheres devem amamentar seus bebs exclusivamente at os 6 meses de vida do beb. A amamentao confere proteo para a me contra o cncer de mama e proteo contra a obesidade para o beb 10. Aps o tratamento, os pacientes de cncer devem seguir as recomendaes para a preveno do cncer. Um estilo de vida saudvel pode auxiliar na reduo do risco de recorrncia do cncer 11. No fume. Se estiver fumando procure tratamento para parar. Se no fuma, ento no comece!
Fonte: World Cancer Research Fund WCRF (2007)

Sobrepeso e obesidade
O peso corporal o resultado da conjuno de fatores genticos, metablicos, comportamentais, ambientais, culturais e econmicos. Pode ser estimado pelo clculo do ndice de massa corporal (IMC) a partir da diviso do peso (em quilogramas) pelo quadrado da altura (em metros). Valores de IMC entre 25 kg/m2 e 29,9 kg/m2 so considerados sobrepeso e igual ou acima de 30 kg/m2 so considerados obesidade. Para a Organizao Mundial da Sade (OMS), o excesso de peso (composto pelo sobrepeso e pela obesidade) a segunda causa evitvel de cncer, atrs apenas do tabagismo. Est associado ao aumento do risco de cncer de esfago, pncreas, colorretal, mama (em mulheres na ps-

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menopausa), endomtrio, rim e vescula. Tambm representa risco para doenas cardiovasculares, hipertenso, acidente vascular cerebral e diabetes tipo 2. Estima-se que a obesidade cause de 9% a 14% dos casos de cncer de intestino, de 7% a 13% dos casos de cncer de mama, um quarto dos casos de cncer de rim e endomtrio e um tero de cncer de esfago. Vrios estudos mostram que mulheres na ps-menopausa com sobrepeso ou obesidade tm um risco maior de desenvolver cncer de mama. Embora a obesidade antes da menopausa no esteja associada ao cncer, mulheres que chegam com excesso de peso nessa fase da vida tm mais diculdade de emagrecer.

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Um dos mecanismos no qual a obesidade aumenta o risco de cncer atravs do aumento nos nveis de insulina e de hormnios, como o estrognio. A obesidade tambm est associada ao aumento no reuxo gstrico, o que faz com que os cidos do estmago ataquem a mucosa do esfago, levando ao desenvolvimento de cncer. Alm disso, pessoas que so obesas normalmente tambm so sedentrias e tm hbitos alimentares inadequados, o que, por sua vez, constituem, isoladamente, fatores de risco para o cncer. O excesso de peso vem aumentando no mundo. No Brasil, a Pesquisa de Oramento Familiar de 2003 mostrou que o nmero de brasileiros adultos com excesso de peso tinha praticamente dobrado em relao a 1974, quando foi feito o Estudo Nacional de Despesas Familiares. Em 2003, o excesso de peso atingia, em mdia, quatro em cada dez brasileiros adultos. O peso corporal exerce grande impacto na sade e um fator de risco modicvel para vrias doenas crnicas. Em suas atividades de promoo de sade, o prossional deve sempre incentivar a adoo de hbitos alimentares saudveis e a prtica de atividade fsica regular como formas de preveno do excesso de peso.

Atividade fsica
Estudos indicam que a atividade fsica regular tem um papel protetor em relao ao cncer de algumas localidades, principalmente o de clon e aqueles relacionados aos hormnios femininos (mama e endomtrio). Estima-se que cerca de 5% de todas as mortes por cncer no mundo esto associadas inatividade fsica. Essa reduo no risco independente do impacto da atividade fsica sobre o peso do indivduo. Entretanto, como a atividade fsica ajuda a manter o equilbrio entre a ingesto calrica e o gasto energtico, evitando o acmulo de calorias que pode levar a um aumento de peso, ela pode ajudar, de forma indireta, na reduo dos riscos dos cnceres associados ao sobrepeso e obesidade. Alm disso, a atividade fsica regular tambm ajuda na reduo do risco de diabetes, osteoporose, acidente vascular cerebral e doenas cardiovasculares.

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A evidncia do efeito protetor da atividade fsica mais forte para cncer de clon. Em alguns estudos, a reduo do risco chega metade entre aqueles que praticam atividade fsica. As pesquisas tambm indicam que indivduos que desempenham ocupaes mais ativas tm menor chance de desenvolver cncer. A atividade fsica pode reduzir o risco de cncer de clon por estimular o trnsito intestinal, de modo que substncias qumicas potencialmente cancergenas passem mais rapidamente pelo intestino. A atividade fsica reduz ainda os nveis de insulina e alguns hormnios. Em nveis elevados, essas substncias estimulam o crescimento de tumores.
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Vrios estudos sobre atividade fsica e cncer de mama mostram que a mulher ativa tem o risco de cncer reduzido em 20% a 40% e os maiores benefcios so observados naquelas mulheres que tambm mantm o peso corporal dentro de faixas saudveis. A atividade fsica protege a mulher antes e depois da menopausa, sendo mais signicativa quando a atividade fsica comea antes da menopausa. A atividade fsica reduz o risco de a mulher desenvolver cncer pela diminuio dos nveis de insulina e hormnios femininos. Apesar das evidncias serem mais fracas, tambm existem indcios de que a atividade fsica regular poderia diminuir o risco de cncer de pulmo em 30%. A atividade fsica melhora a capacidade pulmonar, diminuindo a concentrao e o tempo em que substncias carcinognicas passam no pulmo. Baseado no conhecimento atual, diversas organizaes de sade recomendam a prtica de pelo menos 30 minutos dirios de atividade fsica moderada, cinco vezes por semana, como forma de reduo do risco de cncer. A atividade fsica tambm uma ferramenta importante na preveno e no tratamento do sobrepeso e obesidade, principalmente se combinada com hbitos alimentares saudveis. Entretanto, existem pequenas mudanas de comportamento que podem ser incorporadas no dia-a-dia e que fazem com que o indivduo se torne mais ativo: 1- Use as escadas no lugar do elevador. 2- Sempre que possvel caminhe para a escola, o trabalho e as lojas. 3- Desa uma parada antes do ponto de nibus habitual. 4- Estacione longe da entrada do shopping. 5- Saia para caminhar durante a sua hora de almoo. 6- No use o controle remoto para mudar os canais de TV.

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lcool
O lcool est associado ao aumento do risco de diversos tipos de cncer: boca, faringe, laringe, esfago, fgado, mama e intestino, e esse risco aumenta independentemente do tipo de bebida. Para cncer de fgado, o lcool representa o seu principal fator de risco. O consumo pesado de lcool danica as clulas do fgado, o que, repetidamente, pode levar cirrose heptica que, por sua vez, um fator de risco para o cncer de fgado. O risco ainda maior para pessoas infectadas pelo vrus da hepatite B ou C. Pessoas com essas infeces devem evitar o lcool, que, mesmo em pequenas quantidades, pode provocar danos ao fgado.

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Depois do tabagismo, o lcool a principal causa de cncer de boca e esfago. O consumo pesado de lcool (seis doses ou mais) aumenta o risco desses cnceres em cinco a dez vezes, mas indivduos que consomem bebidas de forma mais moderada (trs doses por dia) tambm tm o risco de cncer de boca aumentado. O contato direto do lcool com a mucosa pode modicar a permeabilidade das membranas celulares, facilitando a entrada de substncias carcinognicas, incluindo as substncias nocivas do tabaco. Mesmo em pequenas quantidades, o consumo de bebidas alcolicas pode aumentar o risco de cncer de mama. Estudos indicam que cada dose de bebida alcolica consumida por dia aumenta o risco deste tipo de cncer em cerca de 7% a 11%. O lcool aumenta os nveis de estrognio no organismo, o que, em quantidades acima do normal, pode causar cncer de mama. O risco de cncer maior para as pessoas que bebem e fumam. O tabagismo tambm causa cncer de boca, esfago e fgado, mas o efeito do lcool e tabaco juntos muito maior. Um estudo encontrou um risco de cncer de fgado dez vezes maior em pessoas que bebiam e fumavam. Este risco pode se agravar quando pessoas que bebem e fumam tambm tm hbitos alimentares inadequados. O risco de desenvolvimento de cncer associado ao consumo de lcool aumenta conforme a quantidade consumida, mas mesmo uma pequena quantidade de lcool, como uma dose por dia, pode aumentar o risco. Como o consumo de lcool em pequenas quantidades pode reduzir o risco de doenas cardacas, a Organizao Mundial da Sade, bem como outras instituies internacionais sugerem que o consumo de bebidas alcolicas deve se limitar a, no mximo, duas doses por dia para homens e a uma dose por dia para mulheres. Embora mesmo essas quantidades possam aumentar o risco de cncer, os efeitos provavelmente so pequenos.

Exposio solar - Radiao ultravioleta


A exposio radiao ultravioleta (UV) proveniente do Sol considerada a principal causa de cncer de pele tipo melanoma e no-melanoma. Aproximadamente 5% de toda a radiao solar incidente na superfcie da Terra provm de raios ultravioletas. Os raios UV so uma forma de energia invisvel emitida pelo Sol e so classicados de acordo com o comprimento da onda

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em UVA (400 315 nm), UVB (315 280 nm) e UVC (280 100 nm). So os raios UVA e UVB que afetam a pele. Os raios UVC so absorvidos pelo oxignio e o oznio, e no penetram na nossa atmosfera. A maior parte da radiao UV que chega superfcie da Terra do tipo UVA. Esses raios penetram profundamente na pele e esto relacionados principalmente ao envelhecimento celular, podendo contribuir tambm para o desenvolvimento do cncer de pele. Os raios UVB penetram na epiderme e so os principais responsveis pelos danos diretos ao DNA. Se o DNA dos genes que controlam o crescimento celular afetado, o resultado pode ser um cncer de pele. Eles tambm so os raios que provocam as queimaduras de Sol. So os raios mais fortes, que mais danicam e mais comuns entre 10 e 16 horas. A intensidade da radiao solar varia em funo de fatores como a localizao geogrca (latitude), hora do dia, estao do ano e condio climtica, entre outros. O ndice Ultravioleta (IUV) uma medida dessa intensidade e apresentado para uma condio de cu claro na ausncia de nuvens, representando mxima intensidade de radiao. A Organizao Mundial da Sade classica esse ndice em cinco categorias, de acordo com a intensidade (quadro 9). Os fatores de risco para cncer de pele melanoma e no-melanoma envolvem tanto as caractersticas individuais quanto fatores ambientais, incluindo o tipo de pele e fentipo, propenso a queimaduras e inabilidade para bronzear, histria familiar de cncer de pele, nvel de exposio intermitente e cumulativa ao longo da vida. Embora as pessoas de pele mais clara estejam mais propensas aos danos do Sol, por se queimarem mais facilmente, as pessoas de pele escura tambm podem ser afetadas, sendo que, nesse grupo, freqentemente o cncer de pele detectado em estgios mais avanados. As queimaduras de Sol aumentam o risco de cncer de pele, principalmente melanoma. Mas a exposio aos raios UV pode elevar o risco de cncer de pele, mesmo sem causar queimaduras. A exposio cumulativa e excessiva nos primeiros 10 a 20 anos de vida aumenta muito o risco de desenvolvimento de cncer de pele, mostrando ser a infncia uma fase particularmente vulnervel aos efeitos nocivos do Sol. A Agncia Internacional de Pesquisa em Cncer (IARC) estima que pelo menos 80% dos cnceres de pele sejam causados pela exposio ao Sol. O cncer de pele no-melanoma o tipo de cncer mais freqente: cerca de 2 a 3 milhes so diagnosticados a cada ano em todo o mundo, mas raramente so fatais e podem ser removidos cirurgicamente. No Brasil, este tambm o tipo de cncer mais freqente. De acordo com o Instituto Nacional de Cncer, para 2008, foram estimados 115.010 casos novos, sendo 55.890 entre homens e 59.120 entre mulheres. O Brasil um pas de dimenso continental, com rea superior a 8,5 milhes de Km2, localizado entre os paralelos 5o N e 34o S, com ndices de radiao UVA e UVB que variam muito de uma regio para outra. A distribuio fenotpica brasileira apresenta uma grande heterogeneidade ao longo das latitudes do territrio brasileiro, chegando a 89% de populao de raa branca nas reas urbanas do Estado de Santa Catarina e Rio Grande do Sul, devido forte presena de imigrao europia (alemes, poloneses, italianos), e caindo a 28% nas reas urbanas do Estado do Amazonas e Par.

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Pele clara associada a uma ocupao que exponha o indivduo radiao solar por muitas horas pode aumentar em muito o risco de desenvolvimento do cncer de pele. o caso dos trabalhadores agrcolas em colnias de origem europia do sul do Brasil. O comportamento das pessoas ao se exporem ao sol fundamental na preveno do cncer de pele. Algumas medidas simples podem diminuir os danos causados pela exposio aos raios UV e fazer com que atividades ao ar livre continuem sendo prazerosas: 1- Evite a exposio ao sol das 10 s 16 horas, quando as radiaes so mais intensas.

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2- Procure as sombras. 3- Procure usar camisa e chapu ou bon com abas para proteger os olhos, rosto e pescoo. 4- Proteja os olhos com culos. 5- Use filtro solar com fator de proteo (FPS) 15 ou mais. Aplique 30 minutos antes da exposio ao sol e sempre que sair da gua. 6- Evite lmpadas de bronzeamento. 7- Proteja bebs e crianas. importante que essas medidas de proteo sejam utilizadas sempre que ocorra a exposio ao sol, independente do local, seja ele no trabalho ou no lazer.
Quadro 9 Categorias de intensidades de IUV de acordo com recomendaes da Organizao Mundial da Sade

CATEGORIA Baixo Moderado Alto Muito alto Extremo

NDICE UV <2 De 3 a 5 De 6 a 7 De 8 a 10 > 11

Fonte: Organizao Mundial da Sade

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Exposio ocupacional - Cncer relacionado ao trabalho


O cncer ocupacional pode ser denido como aquele causado pela exposio, durante a vida laboral, a agentes cancergenos presentes nos ambientes de trabalho. Os fatores de risco de cncer podem ser externos (ambientais) ou endgenos (hereditrios), estando ambos inter-relacionados. Esses fatores interagem de vrias formas para dar incio s alteraes celulares envolvidas na etiologia do cncer. De acordo com pesquisadores, de 2% a 4% de todos os casos de cncer podem estar associados a exposies ocorridas nos ambientes de trabalho.
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Os tipos mais freqentes de cncer relacionados ao trabalho so, entre outros, os de pulmo, pele, bexiga e leucemias. Alguns agentes associados a esses cnceres so amianto, hidrocarbonetos policclicos aromticos, arsnico, berlio, radiao ionizante, nquel, cromo e cloroteres. A realizao de atividades de trabalho sob exposio solar, principalmente as desenvolvidas por pescadores e agricultores, aumenta o risco de cncer de pele entre estes trabalhadores. A Agncia Internacional de Pesquisa em Cncer (IARC) classica as exposies, baseada na fora da evidncia cientca. A IARC classica substncias qumicas, compostos qumicos, processos industriais, radiaes e substncias com as quais o trabalhador pode entrar em contato, como: 1) carcinognico; 2) provavelmente carcinognico; ou 3) possivelmente carcinognico. Atualmente, a IARC classica 99 substncias como reconhecidamente cancergenas para humanos, agrupadas em agentes e grupos de agentes, misturas e circunstncias de exposio. Considerando estes agentes cancergenos, foram selecionadas seis indstrias no Brasil com o objetivo de estimar o nmero de trabalhadores expostos na produo de alumnio, produo e reparo de sapato e couro, coquerias, indstria da madeira e do mobilirio, fundio de ferro e ao e indstria da borracha, com base na Relao Anual de Informaes Sociais (RAIS), do Ministrio do Trabalho e Emprego, 2004 (quadro 10).
Quadro 10 Tipo de indstrias classificadas pela IARC como cancergenas e principais localizaes primrias de cncer

TIPO DE INDSTRIA Produo de alumnio Indstria da borracha Coqueria Fundio de ferro e ao Indstria de madeira e do mobilirio Produo e reparo de couro e sapatos

LOCALIZAO PRIMRIA DO CNCER Pulmo, bexiga Leucemia, estmago Pele, pulmo, rim, intestino e pncreas Pulmo, leucemia, estmago, prstata e rim Adenocarcinoma nasal, cncer brnquico, pulmo e mieloma Adenocarcinoma, cncer nasal, leucemia, pulmo, cavidade oral, faringe, estmago e bexiga

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Infeces e risco de cncer
Atualmente, h evidncias sucientes de que alguns tipos de vrus, bactrias e parasitas associados a infeces crnicas esto envolvidos no processo de desenvolvimento do cncer. Embora de pouco conhecimento por parte da populao, as infeces esto entre as principais causas de cncer, superadas apenas pelo tabagismo e alimentao inadequada. No mundo, estima-se que cerca de 18% dos casos de cncer estejam associados a agentes infecciosos. Em pases desenvolvidos, este valor de cerca de 7% e em pases em desenvolvimento esta proporo chega a quase 25%.

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Certas infeces podem provocar alteraes, que, de uma forma direta ou indireta, podem levar ao desenvolvimento do cncer. Isso pode acontecer devido a uma inamao crnica causada por alguma infeco ou por um agente infeccioso (como um vrus), que pode alterar o comportamento das clulas infectadas. Infeces que comprometem o sistema imunolgico (como o HIV) tambm aumentam risco de cncer, por diminurem a capacidade de defesa do nosso organismo. Apesar de alguns dos agentes infecciosos associados ao desenvolvimento de cncer serem bastante comuns, apenas algumas pessoas desenvolvem a doena. Isto porque necessrio que esteja presente um conjunto de fatores, juntamente com a infeco, para transformar as clulas normais em cancerosas. Entre os fatores mais importantes neste processo esto a durao e a gravidade da infeco. Fatores como a m-alimentao ou outros, que comprometem a sade, tambm desempenham papel importante no aumento do risco. Entre os principais agentes envolvidos, destaca-se o Papilomavrus humano (HPV), Helicobacter pylori, os vrus das hepatites B e C. O quadro a seguir apresenta os principais agentes, cuja evidncia de potencial carcinognico considerada convincente pela International Agency for Research on Cancer (IARC). Outros agentes de menor importncia so o Schistossoma haematobium, o vrus T-linfotrpico humano tipo I (HTLV I) e os parasitas hepticos Clonirchis sinensis e Opisthornis viverrin. O primeiro associado ao cncer de bexiga em 3% dos casos, enquanto O. viverrin considerado responsvel por 0,4% dos cnceres de fgado. Para o C. sinensis, as evidncias no so consideradas sucientes.
Quadro 11 Principais infeces associadas ao cncer

AGENTE Papilomavrus humano (HPV)

TIpO DE CNCER Carcinoma cervical Carcinoma gstrico Linfoma gstrico Hepatocarcinoma Linfoma de Burkitt Linfoma de Hodgkin Carcinoma de nasofaringe Sarcoma de Kaposi Linfoma de Clulas T do adulto Carcinoma de vias biliares Carcinoma de bexiga

Helicobacter pylori (HP)


Vrus da hepatite B (HBV); vrus da hepatite C (HCV) Vrus Epstein-Barr Herpes vrus tipo 8 (HHV8) Vrus T-linfotrpico humano tipo I (HTLV-I)

Opisthornis viverrin Schistosoma haematobium

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Papilomavrus humano
O Papilomavrus humano (HPV) um vrus sexualmente transmissvel que est associado a diversos tipos de cncer. Atualmente so aceitas pela IARC as evidncias do potencial carcinognico de alguns tipos de HPV como os HPV 16, 18, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 ou 66 que podem causar cncer cervical. Os tipos de DNA virais mais prevalentes em mulheres com carcinoma no colo do tero so o 16 e o 18, associados a 70% destes cnceres. O HPV considerado o agente infeccioso mais importante no desenvolvimento do cncer. A ele se atribuem 100% dos casos de cncer do colo do tero e 5,2% do total de casos de cncer no mundo para ambos os sexos. No Brasil, essa proporo de 4,1%. Embora de ocorrncia menos freqente, cnceres de outras localizaes ano-genitais, como vagina, vulva, pnis e nus, bem como de boca e de orofaringe, tambm so associados infeco pelo HPV.

Helicobacter pylori
O Helicobacter pylori uma bactria que infecta o estmago. Isolada pela primeira vez em 1982, a partir de cultura de bipsia gstrica, a bactria H. pylori produz uma resposta inamatria na mucosa que est associada ao desenvolvimento de gastrite e lcera pptica. Atualmente, o papel do H. pylori no desenvolvimento do cncer de estmago est bem estabelecido e desde 1994 a bactria classicada como carcinognica, sendo associada ao desenvolvimento do carcinoma e do linfoma gstrico. Estima-se que a proporo de casos de cncer atribuveis ao H. pylori na populao dos pases em desenvolvimento corresponda a 78% dos casos localizados em pores fora da cardia.

Vrus da hepatite B (HBV) e da hepatite C (HCV)


Estudos indicam que tanto o HBV quanto o HCV so responsveis pela maioria dos carcinomas das clulas do fgado. Em pases em desenvolvimento, o HBV responsvel por 58,8% destes cnceres, e o HCV, por 33,4%. Nos casos de infeco associada (HBV + HCV), ocorre um efeito aditivo e a resultante passa a ser a soma das fraes atribudas a cada vrus.

Vrus Epstein-Barr (EB)


As evidncias do potencial carcinognico do Vrus Epstein-Barr (EB) so consideradas conclusivas. Os tumores associados a este vrus ocorrem predominantemente nos pases em desenvolvimento, principalmente na frica Subsaariana, onde 85% dos Linfomas de Burkitt so causados por ele. Em relao ao carcinoma de nasofaringe, embora fatores alimentares sejam

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considerados importantes fatores de risco, quase todos os tumores ocorrem em conseqncia da infeco pelo EB. Para os linfomas de Hodgkin, a associao a este vrus parece depender da idade: a proporo de casos positivos maior em crianas e em idades mais avanadas do que em adultos jovens. Nos pases em desenvolvimento, a proporo de casos atribuveis ao Epstein-Barr representa quase 50% dos casos.

HIV e cncer
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Dois tipos de cncer so freqentemente associados infeco pelo HIV: o Sarcoma de Kaposi e o linfoma no-Hodgkin. Todos os casos de Sarcoma de Kaposi so atribuveis ao HHV8/HIV. Os cnceres associados a infeces no afetam os diversos grupos sociais de forma semelhante. As condies inadequadas de vida e sade, presentes em boa parte dos pases em desenvolvimento, aumentam a probabilidade de desenvolvimento deste tipo de cncer. Alm das melhorias das condies de vida e sade, e considerando a magnitude da ocorrncia de cnceres associados a processos infecciosos, a implementao de aes que visam adoo de medidas concretas como no compartilhar agulhas, praticar sexo seguro e realizar regularmente o exame preventivo (para as mulheres), reduziriam a ocorrncia de algumas dessas infeces. Mais recentemente, o desenvolvimento de vacinas contra o vrus da hepatite B e do HPV tem demonstrado que estas podem ser um instrumento poderoso na preveno desses cnceres, principalmente em pases em desenvolvimento.

Tabagismo
O tabagismo representa o principal fator de risco evitvel no s do cncer, como tambm de doenas cardiovasculares e respiratrias, sendo hoje considerado um dos mais graves problemas de sade pblica no mundo. Ao consumo dos derivados do tabaco, so atribudas 30% das mortes por cncer, 45% das mortes por doena coronariana, 85% das mortes por doena pulmonar obstrutiva crnica, 25% das mortes por doena cerebrovascular (BRASIL, 1996). O tabagismo amplamente reconhecido como doena crnica gerada pela dependncia da nicotina, estando por isso inserido na Classicao Internacional de Doenas (CID 10) da Organizao Mundial da Sade (OMS). O usurio de produtos do tabaco exposto continuamente a mais de 4 mil substncias txicas, muitas delas cancergenas. Essa exposio faz do tabagismo a principal causa isolada de cncer no mundo. Caso no haja mudanas no curso da exposio mundial do tabagismo, estima-se que o nmero de fumantes ser de 1,6 bilhes em 2030. Atualmente, o tabaco um dos principais responsveis pelo total de mortes no mundo, causando cerca de uma em cada oito mortes.

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Os fumantes correm riscos muito mais elevados de adoecer por cncer e outras doenas crnicas. Alm de cncer de pulmo, o tabagismo tambm fator de risco para cncer de laringe, pncreas, fgado, bexiga, rim, leucemia mielide e, associado ao consumo de lcool, aumenta o risco de cncer da cavidade oral e esfago. Vale ressaltar que o cncer de pulmo, em 90% dos casos provocado pelo tabagismo, ocupa a primeira posio em mortalidade por cncer no sexo masculino, no Brasil e na maioria dos pases desenvolvidos. Alm disso, apesar dos avanos teraputicos, esse tipo de cncer apresenta uma alta letalidade (SAMET, 1995). Entre todos os cnceres, o de pulmo encontra-se mais fortemente associado ao consumo de tabaco, e o risco de ocorrncia e morte aumenta com a intensidade da exposio. A mortalidade por cncer de pulmo entre fumantes cerca de 15 vezes maior do que entre pessoas que nunca fumaram na vida, enquanto que entre ex-fumantes cerca de quatro vezes maior. Fumantes de 1 a 14 cigarros, 15 a 24 cigarros e mais de 25 cigarros tm, respectivamente, um risco, aproximadamente, 8, 14 e 24 vezes maior de morte por este tipo de cncer do que pessoas que nunca fumaram. Parar de fumar reduz consideravelmente o risco de morte por causas associadas ao tabaco, aumentando em 9 anos a sobrevida mdia de uma populao. Alm de contribuir para o desenvolvimento do cncer, o tabagismo consiste em uma das principais causas de mortalidade precoce e limitaes por doenas isqumicas do corao, doena cerebrovascular e de doena pulmonar obstrutiva crnica. As neoplasias, as doenas cardiovasculares e as doenas respiratrias so as principais causas de mortalidade no Brasil. Dados existentes sugerem que o percentual de fumantes no Brasil diminuiu, nos ltimos 15 anos, provavelmente como reexo das polticas pblicas de controle do tabaco implementadas. Dados comparativos do Inqurito Domiciliar sobre Comportamentos de Risco e Morbidade Referida de Agravos No-Transmissveis e da Pesquisa Nacional de Sade e Nutrio (PNSN) revelam que de 1989 a 2002/2003 a prevalncia diminuiu em 20,8% em Manaus, 45,2% em Belm, 38,5% em Natal, 35,7% em Recife, 41,7% em Campo Grande, 34,6% no Distrito Federal, 43,3% no Rio de Janeiro, 33,3% em So Paulo e 10,3% em Porto Alegre. Mas, mesmo assim, ainda existem cerca de 22 milhes de fumantes no pas. Ateno especial deve ser dada aos jovens. A adolescncia a fase da vida em que o indivduo est mais vulnervel inuncia da propaganda e do comportamento de grupos sociais. A idade de iniciao no uso regular do cigarro est associada severidade da dependncia no futuro. De um modo geral, no h diferenas marcantes no percentual de fumantes por gnero, no Brasil, sendo que, em algumas capitais, observa-se at um aumento na proporo de meninas fumantes em relao a meninos. A carga da doena provocada pelo tabaco estende-se tambm ao tabagismo passivo. Desde a dcada de 1980, a literatura cientca vem acumulando evidncia de que o tabagismo passivo est associado a uma srie de agravos, tais como: cncer de pulmo e infarto em no-fumantes, doenas respiratrias agudas em crianas e retardo no crescimento intra-uterino como conseqncia da exposio ao fumo durante a gravidez. A simples separao de fumantes e nofumantes num mesmo espao pode reduzir, mas no eliminar a exposio de no-fumantes poluio tabagstica ambiental. Estudos recentes mostram que, entre os no-fumantes cronicamen-

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te expostos fumaa do tabaco nos ambientes, o risco de desenvolvimento do cncer de pulmo 30% maior do que o risco entre os no-fumantes no expostos. Do mesmo modo, o risco de no-fumantes expostos fumaa do tabaco de desenvolverem doenas cardiovasculares 24% maior do que entre no-fumantes no expostos. Mulheres e crianas formam o grupo de maior vulnerabilidade na exposio tabagstica passiva em ambientes domsticos. No ambiente de trabalho, a maioria dos trabalhadores no est protegida da exposio involuntria da fumaa do tabaco pela regulamentao de segurana e sade. Isto levou a OMS a considerar a exposio fumaa do tabaco como fator de risco ocupacional.

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Na fumaa dos produtos oferecidos e promovidos pela indstria fumageira, podem ser detectadas cerca de 4.720 substncias txicas diferentes, dentre elas, o alcatro, a nicotina, o monxido de carbono, resduos de fertilizantes e pesticidas, metais pesados e at substncias radioativas (IARC, 1986; ROSEMBERG, 1987). O alcatro reconhecido como um carcingeno completo e potente, capaz de atuar nas trs fases da carcinognese: induo, promoo e progresso (BRASIL, 1996; IARC, 1986). A nicotina uma droga psicoativa capaz de causar dependncia qumica, pelos mesmos mecanismos da cocana, maconha, herona e lcool (HENNINGFIELD, 1993). Alm disso, devido a seus efeitos vasoconstritores e por provocar aumento das lipoprotenas de baixa densidade, contribui para a formao de trombos, aterosclerose e causa do infarto do miocrdio (ROSEMBERG, 1987; HENNINGFIELD, 1993). O monxido de carbono, o mesmo gs txico que sai do cano de descarga dos automveis, gerado em grandes quantidades pelo processo de queima do tabaco. No sangue, o monxido de carbono liga-se fortemente hemoglobina e forma a carboxiemoglobina, que contribui para diminuio da oxigenao dos tecidos e potencializa a ao cardiovascular da nicotina (BRASIL, 1996; ROSEMBERG, 1987).

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TAbAGISMO E DEpENDNCIA Dependncia fsica: a necessidade fsica (orgnica) de nicotina que o fumante apresenta. A nicotina uma droga psicoativa estimulante, sendo seu mecanismo de dependncia semelhante ao da cocana e herona (HENNINGFIELD, 1993; ROSEMBERG, 2004). Existem trs aspectos principais que caracterizam dependncia a uma droga: compulso, tolerncia e sndrome de abstinncia. Todos esses aspectos esto presentes na dependncia nicotina. A intensidade da dependncia fsica varia em cada indivduo. Dessa forma, alguns pacientes fumantes iro apresentar um maior grau de dependncia fsica que outros (HENNINGFIELD, 1993). Dependncia psicolgica: caracteriza-se pela necessidade de utilizar o cigarro com o intuito de aliviar suas tenses como angstia, ansiedade, tristeza, medo, estresse ou at mesmo em momentos de depresso. Dessa forma, o cigarro passa a preencher um espao que se encontra vazio, sendo muitas vezes encarado como um companheiro em momentos de solido. como se o fumante vivesse uma relao de amizade e companheirismo com o cigarro e, para esses, parar de fumar signica uma separao de algo que se gosta muito, que d muito prazer, sendo ento um ato que envolve uma tristeza muito grande. Condicionamentos: os condicionamentos ao fumar se caracterizam pelas associaes que o fumante faz com situaes corriqueiras. Por estar presente em sua rotina diria, muitas vezes, durante vrios anos, o fumante passa a incorporar o cigarro a essas situaes. Assim, ele se condiciona a fumar aps tomar caf, aps as refeies, ao assistir televiso, falar ao telefone, ingerir bebidas alcolicas, dirigir, antes de iniciar uma tarefa que exija concentrao, e at em situaes em que se encontra relaxado. So associaes em que ele utiliza o cigarro de forma automtica, muitas vezes sem se dar conta de que est fumando. (BRASIL, 1997; MEIRELLES & GONALVES, 2004; REINA, 2003).
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Os danos provocados pela poluio tabagstica ambiental ampliam mais ainda a dimenso do problema tabagismo. A maior parte do tempo total de consumo (96%) de um cigarro corresponde fumaa que sai silenciosamente da ponta do mesmo. Essa contm todos os componentes txicos e em propores mais elevadas do que a que sai da boca do fumante. No ambiente, pode ser encontrado trs vezes mais monxido de carbono e nicotina, e at 50 vezes mais substncias cancergenas. A fumaa se difunde pelo ambiente homogeneamente, fazendo com que as pessoas, mesmo que posicionadas distantes dos tabagistas, inalem quantidades de poluentes iguais s que esto posicionadas prximas aos fumantes. Desta forma, os fumantes passivos sofrem os efeitos imediatos da poluio ambiental, tais como irritao nos olhos, manifestaes nasais, tosse, cefalia, aumento dos problemas alrgicos, principalmente das vias respiratrias. Pesquisas mostram um risco aumentado de cncer de pulmo e de doenas cardacas, em longo prazo, entre os fumantes passivos (IARC, 1987). As crianas, principalmente as de baixa idade, so fortemente prejudicadas devido convivncia involuntria com fumantes. H maior prevalncia de problemas respiratrios (bronquite aguda, pneumonia, bronquiolite) em crianas de at um ano de idade, que vivem com fumantes, em relao quelas cujos familiares no fumam. Observa-se que, quanto maior o percentual de fumantes no domiclio, maior o percentual de infeces respiratrias, chegando a 50% nas crianas que vivem com mais de dois fumantes em casa. , portanto, fundamental que os adul-

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tos no fumem em locais onde haja crianas, para que no as transformem em fumantes passivos (SANTANNA, 1983). As estatsticas de mortalidade pelo tabagismo so alarmantes: a cada ano, o uso dos derivados do tabaco mata cerca de 3 milhes de pessoas em todo o mundo e este nmero tende a crescer. Atualmente, o tabagismo vem causando mais mortes prematuras no mundo do que a soma de mortes provocadas por AIDS, consumo de cocana, herona, lcool, acidentes de trnsito, incndios e suicdios juntos. Se a tendncia de consumo no for revertida, nos prximos 30 a 40 anos (quando os fumantes jovens de hoje atingirem a meia-idade), a epidemia tabagstica ser responsvel por 10 milhes de mortes por ano, sendo que 70% delas ocorrero em pases em desenvolvimento (WHO, 1996). No Brasil, estima-se que, a cada ano, o cigarro mate precocemente cerca de 80 mil pessoas, ou seja, cerca de oito brasileiros a cada hora (BRASIL, 1996).

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Atuao do profissional enfermeiro no controle do tabagismo


O enfermeiro pode atuar nas diversas estratgias de controle do tabagismo: na preveno da iniciao, na cessao do tabagismo, na disseminao de informaes, no apoio legislativo, entre outras. No desenvolvimento de aes educativas, importante que o prossional enfermeiro, na sua rotina de atendimento comunidade, atue aconselhando para que os jovens no iniciem o consumo do tabaco. fundamental, tambm, que esses prossionais valorizem o tratamento do tabagismo como o de qualquer outra patologia e estejam instrumentados com as informaes necessrias para apoiar, de forma efetiva, os pacientes fumantes no processo de cessao de fumar (INCA, 1997). Uma importante estratgia para a mudana da aceitao social do tabagismo estimular a criao de ambientes livres da poluio tabagstica ambiental, o que crucial em se tratando de um ambiente de sade. Alm disso, como prossional de sade, preciso dar o exemplo, procurando deixar de fumar, se for fumante, ou pelo menos se abster de fumar na presena dos pacientes e na comunidade em que atua. Como formadores de opinio, no que se refere s questes de sade, o enfermeiro, atravs dos seus rgos de classe (sindicatos, associaes, conselhos regionais), pode contribuir para a implementao de medidas legislativas que respaldem as aes educativas. fundamental que a classe se posicione, cobrando dos legisladores a criao de leis que protejam os no-fumantes da exposio involuntria fumaa dos derivados do tabaco e que protejam os jovens da induo ao consumo atravs da publicidade; e a adoo de medidas econmicas que resultem em reduo do consumo de derivados do tabaco na populao (BRASIL, 1996). Os enfermeiros so importantes multiplicadores das aes de preveno nos locais de trabalho. Nenhum prossional de sade tem um contato to prolongado com o paciente como o

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enfermeiro. Este contato o grande facilitador para a abordagem mnima do paciente fumante, possibilitando a orientao e aconselhamento a respeito dos malefcios decorrentes do uso de derivados do tabaco. Cabe ao prossional de sade, em sua prtica diria, estimular e orientar seus pacientes a deixarem de fumar e os acompanharem nesse processo. Uma abordagem mnima, de cinco a dez minutos dentro das consultas de rotina de enfermagem, que motive os pacientes a deixarem de fumar, traz resultados mximos. Pesquisas mostram que 95% dos ex-fumantes deixaram de fumar por autodeciso com apoio de campanhas, materiais de auto-ajuda e/ou por intervenes mnimas em consultas de rotina. Toda vez que o enfermeiro estiver cuidando de um paciente fumante, ele deve abordar a questo, procurando estimul-lo a deixar de fumar. A metodologia recomendada para isso denominada PAAPA, que quer dizer: Pergunte, Avalie, Aconselhe, Prepare e Acompanhe o fumante no processo de cessao. A princpio, essa abordagem atinge os fumantes mais motivados a deixar de fumar e com menos dependncia fsica nicotina (para se aprofundar sobre a abordagem mnima do fumante, recomendamos a leitura da publicao do INCA, por meio eletrnico, atravs da consulta ao stio: http://www.inca.gov.br/tabagismo/publicacoes/tratamento_consenso.pdf). Em contrapartida, aqueles fumantes com maior dependncia se beneciaro de uma abordagem intensiva, oferecida quando o paciente busca ajuda para deixar de fumar (Eu vim aqui porque quero parar de fumar, ou Como eu posso parar de fumar?, ou Aqui [no posto] existe tratamento para fumante?). Nestes casos, o enfermeiro deve estar preparado e capacitado para ajud-lo nesse processo. possvel tratar o fumante no Sistema nico de Sade (SUS), com distribuio gratuita de material e medicamento de apoio.
A abordagem intensiva fornece ao fumante que deseja parar de fumar todas as informaes e estratgias essenciais necessrias para direcionar seus prprios esforos nesse sentido. Pode ser realizada por qualquer prossional de sade, sendo o enfermeiro um dos prossionais mais qualicados para este atendimento. Utiliza-se, como referencial terico, a metodologia cognitivo-comportamental. Atravs de sesses estruturadas em grupo, ocorre o incentivo e apoio para as mudanas de comportamento: estimula-se que passem da condio de fumante para condio de no-fumante, utilizando-se os elementos que so signicativos para ajudar fumantes a pararem de fumar e a permanecerem sem cigarros.

O INCA/Ministrio da Sade recomenda aos enfermeiros que incorporem, no atendimento de pacientes, a identicao dos fumantes, o questionamento sobre se j tentaram deixar de fumar e se querem tentar com seu apoio.

Relato de caso
O enfermeiro de uma unidade de sade do Programa de Sade da Famlia recebeu a notcia de que, numa das casas da rea de cobertura daquele posto, uma gestante de 25 semanas (Sra.

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A.S.) no tinha ganhado peso nos ltimos 30 dias. Na visita, o enfermeiro vericou que h um ano a gestante havia voltado a conviver com o pai. O enfermeiro vericou que o pai de A.S. tinha 51 anos, era fumante h 35 anos, e relatou que fumou durante a gravidez da esposa quando estava grvida de A.S., durante a infncia e adolescncia dela e, mesmo sabendo dos malefcios que poderia estar causando sade da lha e do beb, no pensava em deixar de fumar.

Conduta
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O enfermeiro estimulou a gestante a estabelecer um acordo com o pai, denindo ambientes na casa onde ele no poderia fumar e onde ele poderia faz-lo. Encaminhou-a para uma consulta extra de pr-natal na unidade de sade para avaliar melhor o desenvolvimento do feto. O enfermeiro acrescentou na cha correspondente quela residncia os dados do pai de A.S, identicando ser ele fumante; e aproveitou a visita casa de A.S. para usar a estratgia da abordagem mnima com o pai dela. Perguntou: (1) H quanto tempo fuma? (2) Quantos cigarros, em mdia, fuma por dia? (3) Quanto tempo aps acordar fuma o primeiro cigarro? (4) Se j tentou parar de fumar antes e o que aconteceu? (5) Se est interessado em parar de fumar? Avaliou as respostas, cujas perguntas tiveram o objetivo de identicar o grau de dependncia e motivao; aconselhou o fumante a pensar sobre o assunto isso pode ser feito atravs do fornecimento de informaes numa conversa e/ou distribuio de material educativo e/ou palestras sobre o tema. Quando o pai de A.S. demonstrar interesse, o enfermeiro dever prepar-lo para deixar de fumar, oferecendo-lhe ajuda na escolha do melhor mtodo, informaes sobre os primeiros dias sem cigarro e como evitar a recada. Aps a parada, o enfermeiro estar na etapa do acompanhamento, concluindo o PAAPA.

Comentrios
O enfermeiro orientou a gestante sobre os malefcios da exposio fumaa do cigarro, que a coloca e a seu beb na condio de fumantes passivos. Fumar durante a gravidez ou estar exposta poluio tabagstica ambiental traz srios riscos sade. Abortos espontneos, nascimentos prematuros, bebs de baixo peso, mortes fetais e de recm-nascidos. Complicaes com a placenta e episdios de hemorragia ocorrem mais freqentemente quando a mulher grvida fuma. Tais agravos so devido, principalmente, aos efeitos do monxido de carbono e da nicotina, que reduzem a chegada de sangue e oxignio ao feto, aps a absoro pelo organismo materno (U.S. DEPARTAMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES,1980). O enfermeiro preferiu oferecer material educativo ao pai de A.S., pois este se encontra em pr-contemplao, ou seja, reconhece os malefcios sade, mas no marcou nenhuma data para

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deixar de fumar. A estratgia de fornecer material educativo, delimitao do espao para fumar (acordo com a lha) e colocar o tema presente de alguma forma podem estimul-lo a passar deste estgio para o estgio de contemplao ou ao. Para cada um destes estgios, independentemente da abordagem (mnima ou intensiva), existe uma maneira de estimular o abandono do cigarro.

Estgios do comportamento do fumante


RECONHECE QUE PRECISA DEIXAR DE FUMAR

NO PENSA EM PARAR DE FUMAR

PRCONTEMPLATIVO

PRONTO PARA AO

CONSIDERA SERIAMENTE PARAR DE FUMAR

RECADA VOLTAR A FUMAR MANUTENO

AO PRA DE FUMAR

SEM FUMAR

Figura 38 Estgios de mudana de comportamento do fumante

Aes de preveno primria e secudria no controle do cncer Captulo 5

CONTEMPLATIVO

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A avaliao do grau de dependncia tambm pode ser feita atravs da aplicao do teste de Fagerstrm, que pode ser preenchido pelo prprio fumante ou pelo entrevistador. Esse teste consiste em um questionrio de seis perguntas.
Quadro 12 Teste de Fagerstrm

TESTE DE FAGESTRM
1. Quanto tempo aps acordar voc fuma seu primeiro cigarro?
Dentro de 5 minutos (3)
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Entre 6 e 30 minutos (2) Entre 31 e 60 minutos (1) Aps 60 minutos (0)

2. Voc acha difcil no fumar em lugares proibidos como igrejas, bibliotecas etc.?
Sim No (1) (0)

3. Qual o cigarro do dia que traz mais satisfao?


O primeiro da manh (1) Outros (0)

4. Quantos cigarros voc fuma por dia?


Menos de 10 (0) _________ De 11 a 20 (1) _________ De 21 a 30 (2) _________ Mais de 31 (3) _________

5. Voc fuma mais freqentemente pela manh?


Sim No (1) (0)

6. Voc fuma mesmo doente, quando precisa car de cama a maior parte do tempo?
Sim No (1) (0)

Pontuao e grau de dependncia de nicotina:


0 a 2 pontos: muito baixo 3 e 4 pontos: baixo 5 pontos: mdio 6 e 7 pontos: elevado 8 a 10 pontos: muito elevado

Intervenes de enfermagem no controle do cncer

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Conhecer a rede municipal de sade e como ela est preparada para o tratamento do tabagismo muito importante, pois o enfermeiro ter que saber para onde encaminhar o pai de A.S. e outros fumantes que desejarem um apoio formal (abordagem intensiva) para deixar de fumar. O servio de aconselhamento telefnico do Ministrio da Sade tambm poder ser uma estratgia interessante. Os maos de cigarro carregam em uma de suas faces uma imagem, uma mensagem de advertncia e a logomarca do Disque Sade (0800 61 1997).

Aes de preveno primria e secudria no controle do cncer Captulo 5

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Biotica, tica e assistncia de enfermagem na rea oncolgica

Aes de preveno secundria no controle do cncer

Meios para a deteco precoce


Aes de preveno primria e secudria no controle do cncer Captulo 5

A incorporao crescente de novas tecnologias de diagnstico resultou em uma expanso da perspectiva de utilizao de procedimentos e de programas de preveno secundria do cncer. Sabemos tambm que, quanto mais cedo o cncer diagnosticado, maior ser a chance de cura, de sobrevida e da qualidade de vida, alm da relao efetividade/custo ser melhor.

Rastreamento
O rastreamento (screening) o exame de pessoas assintomticas utilizado para classiclas como passveis ou no passveis de ter uma enfermidade objeto do rastreamento. Diz-se que h um programa de rastreamento populacional de cncer quando h iniciativa de busca ativa da populao-alvo pelo programa, podendo ser denido como o exame de pessoas assintomticas pertencentes a determinados grupos populacionais, atravs de aes organizadas, com a nalidade de identicar leses precursoras ou cancergenas em estado inicial. Os indivduos identicados como positivos ao rastreamento so submetidos, ento, investigao diagnstica para conrmar ou afastar a doena investigada. Para que o procedimento de rastreamento populacional seja aplicvel, necessrio que: A enfermidade seja um problema de sade pblica prioritrio, isto , deve ter morbidade e mortalidade elevadas e ser passvel de preveno e controle. O processo sade-doena seja bem conhecido. A doena tenha fase pr-clnica detectvel e seja curvel, quando tratada nesta fase. Exista um exame de execuo simples, seguro, no-invasivo, barato, de sensibilidade e especificidade comprovadas e de fcil aceitao pela populao e pela comunidade cientfica.

Intervenes de enfermagem no controle do cncer

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Tenha garantia de acesso ao tratamento adequado.


Os cnceres do colo do tero e da mama apresentam todas as caractersticas de doenas para a qual est indicada uma estratgia de rastreamento populacional.

No comeo de um programa de rastreamento, so encontradas tanto leses iniciais, como leses avanadas da doena. Ao longo do tempo, o nmero dos casos detectados em fase inicial ou pr-clnica continuam sendo identicados, porm haver uma reduo dos casos em fase avanada.
Aes de preveno primria e secudria no controle do cncer Captulo 5

Diagnstico precoce
O diagnstico precoce o procedimento utilizado na tentativa de se descobrir o mais cedo possvel uma doena, atravs dos sintomas e/ou sinais clnicos que o paciente apresente, principalmente quando associados presena de fatores de risco. Nesse caso, o enfermeiro pode aplicar, em sua prtica assistencial, seus conhecimentos sobre os fatores de risco para o cncer, bem como sobre medidas de preveno. Deve ainda informar sobre os sinais e sintomas de alerta para o cncer que podem levantar, com isso, suspeita diagnstica e orientar e encaminhar os pacientes aos servios de sade. As pessoas informadas passam ento a procurar uma unidade de sade para investigao e, caso haja conrmao diagnstica, para tratamento.

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Sinais de alarme
ndulos febre contnua feridas que no cicatrizam indigesto constante rouquido crnica

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sangramento vaginal dor durante a relao sexual


Quadro 13 - Polticas recomendadas para a deteco precoce de alguns cnceres. UICC 2006

LocaliZao do cncer Cavidade oral Esfago Estmago Clon e reto Fgado Pulmo Melanoma de pele Pele no-melanoma Mama Colo do tero Ovrio Bexiga Prstata
* S em lugares com altos recursos.

Recomendao Diagnstico Precoce Sim No Sim Sim No No Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim No No No * Sim No No No No ** Sim Sim No No No Rastreamento

** S em lugares com altos recursos, que utilizam mamografia.


Fonte: UICC (2006)

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Aes de enfermagem na preveno primria e secundria dos principais tipos de cncer

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Cncer de mama
Aes de preveno primria e secudria no controle do cncer Captulo 5

Relato de caso
Senhora M.G.T.: Vim aqui por causa desses calores. Na unidade de sade do municpio onde a Sra. M.G.T. mora, as pacientes que chegam para atendimento ginecolgico podem ter a sua consulta realizada por um prossional enfermeiro. Observe atentamente como foi conduzido o caso da paciente. Data da consulta de enfermagem: 03/03/2007. Identicao: M.G.T., 55 anos, mulher branca, casada, das prendas domsticas, natural de Minas Gerais. Queixa principal: ausncia de menstruao h dois meses, ondas de calor, suor noturno e irritabilidade. Histria da doena atual: a paciente informa que h aproximadamente seis meses vem apresentando alteraes do seu ciclo menstrual, sendo que h dois meses cessou sua menstruao. Vem apresentando tambm alteraes do humor, insnia, incmodo durante o ato sexual e diminuio da ateno e da memria. Antecedentes pessoais: viroses prprias da infncia, vacinao completa, menarca aos 11 anos, ltima menstruao em 26/12/2006. Ciclo menstrual era de trs dias de uxo a cada 28 dias. Incio da atividade sexual aos 24 anos, GESTA 1, P 1, A 0. Parto normal aos 31 anos de idade, amamentou durante oito meses. Fez uso de anticoncepcional oral durante aproximadamente 23 anos, com intervalos semestrais de dois meses. Antecedentes familiares: me falecida de cncer de mama aos 50 anos, pai falecido de problemas cardacos, irmo hipertenso h vrios anos, um lho aparentemente saudvel. Hbitos de vida: nega tabagismo, etilista social. Parceiro sexual nico, condies de higiene e moradia boas, casa de alvenaria, dois quartos, hbitos alimentares normais, dieta rica em lipdios e condimentos e pobre em bras. No faz preventivo h nove anos. Nunca fez mamogra-

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Biotica, tica e assistncia de enfermagem na rea oncolgica


a. Fazia o auto-exame pelo menos uma vez a cada dois meses, no ltimo dia da menstruao, mas nunca sentiu nada de diferente (SIC). Exame fsico: paciente em bom estado geral, fcies atpica, mucosas coradas, hidratada, peso acima dos padres estabelecidos, esclerticas anictricas, acianticas, eupnica, lcida, orientada no tempo e no espao, cooperativa, normolnea. Presso arterial: 130 x 80 mmHg. Pulso radial: 84 bpm. Freqncia respiratria: 20 ipm. Temperatura axilar: 36,6C. Peso: 76 kg. Altura: 1,61 m. Ausncia de linfoadenomegalias. Exame do abdmen e de membros inferiores sem alteraes. No exame do trax foi detectado ndulo mvel, indolor, em mama direita no quadrante superior externo, de aproximadamente 1,5 cm. A expresso mamilar no apresentou descarga papilar, tambm no foi evidenciada massa em regio axilar. Realizado exame de Papanicolaou. A paciente foi posteriormente encaminhada ao mdico que, aps novo exame clnico das mamas, solicitou mamograa. Em consulta subseqente, realizou puno aspirativa, sendo o material encaminhado ao laboratrio de cito-histopatologia. A paciente retornou consulta de enfermagem, na qual foi orientada a colocar compressa fria no local da puno e orientada tambm para a importncia de voltar para saber os resultados dos exames. Observe o dilogo que se estabeleceu entre ela e a enfermeira na consulta subseqente:
Quase que eu no vim consulta, de tanto medo que eu estava de saber desse resultado. Eu estava quieta no meu canto, vim aqui por conta desses calores e olha o que aconteceu comigo... (Paciente) Sra. M., felizmente o seu exame mostrou que aquele ndulo benigno, no se preocupe. Mas uma lio para sempre, pois quando o exame realizado apresenta alguma alterao sempre bom descobri-lo no incio, facilitando o tratamento e a cura. A senhora tem histria na sua famlia, deve estar sempre atenta, fazendo o exame clnico das mamas e a mamograa anualmente, aproveitando para fazer o preventivo do cncer do colo do tero. A Sra. fez esse ano o Papanicolaou e foi negativo, ano que vem, na mesma poca, far outro, continuando negativo, s far de trs em trs anos. (Enfermeira)

Aes de preveno primria e secudria no controle do cncer Captulo 5

Comentrios
A Sra. M.G.T. procurou o servio de sade com sinais e sintomas do climatrio. A identicao de fatores de risco na anamnese, particularmente a histria familiar e, sobretudo, a realizao do exame clnico das mamas na paciente, permitiu a deteco precoce de um tumor pequeno. O encaminhamento adequado para a consulta mdica e a realizao de procedimento que permitisse o diagnstico citolgico foi essencial como medida individual de diagnstico precoce do cncer de mama. Observe que o fato de a Sra. M.G.T. realizar o auto-exame das mamas, embora irregularmente, no contribuiu para a deteco precoce do ndulo. Vale ressaltar que o auto-exame no

Intervenes de enfermagem no controle do cncer

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mais recomendado pelo Ministrio da Sade como um mtodo de rastreamento nos programas de deteco precoce, principalmente quando utilizado isoladamente. Atualmente, sua recomendao tem como foco o autocuidado. Como muitas outras pacientes, tambm provvel que Sra. M.G.T. tenha estado outras vezes na unidade de sade e no tenha sido alvo de captao oportunstica e nem tenha participado de prticas educativas. Todos esses fatos ressaltam a importncia de que se revestiu para Sra. M.G.T. ter sido atendida por um prossional enfermeiro que valoriza o exame clnico como estratgia de deteco precoce do cncer de mama. A abordagem franca dos problemas com os pacientes permite que eles expressem seus medos e valores que, muitas vezes, impedem a adeso da prtica de promoo e de preveno em sade. A participao de membros da comunidade em atividades educativas pode ser uma das estratgias para a informao e divulgao das medidas de controle do cncer de mama. As caractersticas biolgicas, os conhecimentos que hoje se tem sobre o cncer de mama e a atual disponibilidade de recursos tecnolgicos, no justicam a adoo de programas de preveno primria, ou seja, de medidas que evitem o aparecimento da doena. A maioria dos esforos relacionados ao controle dessa doena est dirigida s aes de deteco precoce, isto , descoberta dos tumores mamrios ainda pequenos, com doena restrita ao parnquima mamrio. Portanto, muito importante para o diagnstico da doena o exame clnico das mamas feito pelo mdico ou enfermeiro no decurso de uma consulta de rotina ou no, anualmente, a partir dos 40 anos, e a realizao da mamograa, a cada dois anos, nas mulheres entre 50 e 69 anos, sem histria familiar. Para as mulheres de alto risco, como as que possuem histria familiar, recomendado o exame clnico e a mamograa, anualmente, a partir dos 35 anos, como est preconizado no Consenso de Mama, 2004. O cncer de mama , provavelmente, o tipo de cncer mais temido pelas mulheres, sobretudo pelo impacto psicolgico que provoca, uma vez que envolve negativamente a percepo da sexualidade e a prpria imagem pessoal, mais do que se observa em qualquer outro tipo de cncer. tambm a neoplasia maligna de maior ocorrncia entre as mulheres em muitos pases, representando, no Brasil, a primeira ou a segunda mais freqente, dependendo da regio considerada (na Regio Norte, ele cede o primeiro lugar para o cncer do colo do tero), conforme apresentado na gura 39.
REGIES Brasil 1 2 3 4 5

Mama (50,7) Colo do tero (19,2) Clon e Reto (14,9) Pulmo (9,7) Estmago (7,9)

Norte
Colo do tero (22,2) Mama (15,6) Estmago 5,4) Pulmo (5,0) Clon e Reto (3,8)

Nordeste
Mama (28,4) Colo do tero (17,6) Clon e Reto (5,8) Estmago (5,4) Pulmo (5,3)

CentroOeste
Mama (38,2) Colo do tero (19,4) Clon e Reto (10,9) Pulmo (8,8) Estmago (6,0)

Sudeste
Mama (68,1) Clon e Reto (21,1) Colo do tero (17,8) Pulmo (11,4) Estmago (9,5)

Sul
Mama (67,1) Colo do tero (24,4) Clon e Reto (21,9) Pulmo (16,2) Estmago (10,4)

* por 100.000 ; **exceto pele no melanoma Figura 39 Incidncia de cncer prevista para 2008 Fonte: MS/ Instituto Nacional de Cncer - INCA

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Os ndices de mortalidade por cncer tm aumentado nos pases do terceiro mundo, devido, principalmente, ao retardo do diagnstico. O Brasil vm acompanhando os pases desenvolvidos nas elevadas taxas de incidncia e mortalidade, contudo, o mesmo no ocorre no que se refere utilizao de medidas necessrias preveno, ao diagnstico precoce e ao controle dessa doena. Diante deste cenrio, foi publicado, em 2004, o Documento de Consenso para Controle do Cncer de Mama, atravs de cooperao tcnica entre o Instituto Nacional de Cncer/Ministrio da Sade, rea Tcnica da Sade da Mulher e Sociedade Brasileira de Mastologia, sendo lanadas, na agenda das polticas de sade pblica no pas, as diretrizes para o controle do cncer de mama e as principais recomendaes, que apontam para a necessidade de implementao de estratgias que visem ao diagnstico e ao tratamento precoce desse cncer. A ocorrncia do cncer de mama relativamente rara antes dos 35 anos de idade, porm, cresce rapidamente aps essa idade, principalmente nas faixas etrias mais elevadas.

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Principais fatores de risco

Histria familiar de cncer de mama


Entre os vrios aspectos relacionados com o risco de desenvolvimento do cncer de mama, o fator familiar um dos mais importantes. Mulheres com me ou irm com cncer de mama tm seu risco aumentado; e, especialmente, se o diagnstico tiver sido feito numa idade precoce, antes dos 50 anos.

Cncer prvio de mama


O risco de uma mulher desenvolver um segundo cncer de mama primrio pode ser maior do que o risco da populao feminina em geral, particularmente nas mulheres relativamente jovens e/ou com histria familiar de cncer de mama.

Fatores reprodutivos e hormonais


As caractersticas reprodutivas associadas a um maior risco de cncer de mama incluem: menarca precoce (primeira menstruao antes dos 11 anos de idade), menopausa tardia (ltima menstruao aps os 55 anos), idade do primeiro parto aps os 30 anos, nuliparidade (nenhuma gestao). O papel da lactao considerado um fator de proteo para o cncer de mama.

Intervenes de enfermagem no controle do cncer

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Enquanto que o uso da plula anticoncepcional e da terapia de reposio hormonal para o tratamento da menopausa aumentam o risco para o cncer de mama.

Doena mamria benigna


Algumas evidncias indicam que certos tipos de doenas benignas de mama diagnosticadas por bipsia esto associadas a um aumento de risco para cncer de mama. Riscos elevados foram encontrados para doenas proliferativas benignas com hiperplasia atpica.
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Exposio prvia radiao ionizante


A extenso do risco diretamente proporcional dosagem da radiao e indiretamente proporcional idade da mulher na poca da radiao. Isto quer dizer que, quanto maior a dose de radiao recebida e quanto menor a idade da pessoa que recebeu a radiao, maior o risco de desenvolver o cncer de mama.

Susceptibilidade gentica
Os genes mais conhecidos relacionados com as mutaes genticas que provocam o cncer de mama so no BRCA1 ou no BRCA2, marcadores de risco elevado para a doena.

Dieta rica em gorduras


Em relao alimentao e nutrio para as mulheres na pr-menopausa, o fator de risco convincente o consumo de lcool. J nas mulheres ps-menopausa, a gordura corporal (excesso) considerada tambm um fator de risco convincente, assim como o consumo de lcool (INCA, 2007). A presena de bras, vitaminas e minerais na dieta considerada como fator de proteo na carcinognese mamria.

Aes que favorecem a preveno e a deteco precoce do tumor mamrio


Os programas de rastreamento do cncer de mama tm como objetivo identicar mulheres assintomticas (ndulos impalpveis) ou em estgio precoce da doena (ndulos palpveis

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Biotica, tica e assistncia de enfermagem na rea oncolgica


at 2 cm). Desta forma, os recursos teraputicos so, ento, mais ecazes, permitindo tratamentos menos mutiladores e com maiores probabilidades de controle, resultando na diminuio da mortalidade por cncer de mama. Infelizmente as mulheres tm sido diagnosticadas em estgios avanados da doena (quadro 14), o que justica a implantao de um programa de rastreamento para este cncer no pas. O estgio pr-invasor do cncer de mama longo, podendo durar anos, e o diagnstico e o tratamento desse cncer nos estdios I e II pode ter inuncias signicativas na diminuio da mortalidade por este tumor. Aps esses estdios, a eccia do tratamento local reduzida. Estes so os motivos da importncia da intensicao das aes de deteco, mormente naquelas mulheres consideradas como de maior risco. Atualmente, as estratgias recomendadas para o rastreamento do cncer de mama so o exame clnico das mamas (ECM) e a mamograa.

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Quadro 14 - Distribuio da neoplasia maligna da mama, por estadiamento clnico - Hospital do Cncer I/ INCA, perodo de 1994 a 1998

1994

1995 1,10% 4,10% 25,50% 34,20% 9,10%

1996 2,70% 4,10% 20,30% 36,70% 12,50%

1997 2,10% 4,90% 22,50% 37,30% 9,30%

1998 0% 3,60% 27,30% 33,50% 11,70%

IN SiTU
EsTDiO I EsTDiO II EsTDiO III EsTDiO IV
Fonte: BRASIL (2004c)

0,70% 5,20% 21,90% 37,70% 12,60%

Exame clnico das mamas (ECM)


O exame clnico das mamas deve ser uma rotina quando a mulher vai realizar o exame ginecolgico, e tem como objetivo a deteco de neoplasia maligna ou de qualquer outra patologia incidente. O exame clnico das mamas requer momentos propeduticos obrigatrios, mesmo que elas aparentem normalidade simples inspeo. O Anexo II apresenta detalhadamente a tcnica adequada para cada momento propedutico. No ECM, um prossional de sade treinado realiza um exame sistematizado das mamas. Obviamente, conta para a efetividade do exame o grau de habilidade obtido pela experincia de detectar qualquer anomalia nas mamas examinadas. O quadro 15 apresenta os principais itens a serem observados no ECM. Atualmente, no existem estudos sucientes que comprovem a efetividade do ECM na reduo da mortalidade por cncer de mama, entretanto, estudos realizados na Alemanha e no

Intervenes de enfermagem no controle do cncer

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Japo demonstraram uma reduo da mortalidade entre as mulheres submetidas ao ECM de 25% e 42%, respectivamente. Quanto sensibilidade do ECM, estudos apontam uma variao de 57% a 83% em mulheres com idade entre 50 e 59 anos e em torno de 71% naquelas com idade entre 40 e 49 anos. J a especicidade varia de 88% a 96% na faixa etria de 50 a 59 anos e entre 71% a 84% nas que esto entre 40 e 49 anos. O valor preditivo positivo considerado baixo na literatura - 3% a 6% em mulheres de 50 a 59 anos e 1,5% a 3,6% nas de 40 a 49 anos (INCA, 2002).
Quadro 15 Sistematizao dos principais achados clnicos no exame das mamas

Fonte: INCA (2002, p. 113)

Dentre as vantagens do ECM, destacam-se sua sensibilidade, inocuidade, baixo custo e boa aceitao por parte da mulher, em especial se quem o zer tambm for mulher. Este fato se deve a valores muito arraigados e deve ser considerado na abordagem de toda paciente. Uma das desvantagens do exame clnico que tumoraes com menos de 2 cm de dimetro podem ser impalpveis. Tambm apontada a diculdade em relatar os achados encontrados, pois no h uma padronizao dos mesmos. O limite da normalidade no tecido mamrio difcil de ser denido devido s modicaes dinmicas vericadas nas mamas ao longo da vida das mulheres. Da surgir o conceito de alteraes funcionais benignas da mama, antigamente denominadas doena brocstica ou displasia mamria. Embora tais termos antigos ainda sejam utilizados pelos mdicos, importante entender que eles so sinnimos. Clinicamente, esses termos tm sido aplicados a uma condio, na qual existem alteraes na palpao, associadas ou no dor, e sensibilidade aumentada, principalmente no perodo prmenstrual. Vale a pena lembrar que a maioria das mulheres apresenta mamas irregulares palpao, sendo que essas irregularidades podem ser confundidas com tumores.

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As principais doenas benignas da mama so: Cisto mamrio a manifestao clnica e ultra-sonogrfica mais freqentemente encontrada na mama e que se enquadra no grupo das alteraes funcionais benignas das mamas. So tumores de contedo lqido, facilmente palpados, de consistncia amolecida e podem atingir grande volume. Existem cistos pequenos, chamados microcistos, no-palpveis, que so detectados pela ultra-sonografia, permitindo maior resoluo no diagnstico e no acompanhamento dessas leses. Fibroadenomas apresentam-se como ndulos de tamanhos variados, firmes, bastante mveis e de limites precisos. So caractersticos da mulher jovem entre 15 e 30 anos. Os fibroadenomas, como todos os tumores benignos, tm um comportamento de expanso apenas local. Seu tratamento resume-se remoo do ndulo. Seu estudo ao microscpio permite o diagnstico diferencial de certeza com o cncer (confirmao histopatolgica). Processos inamatrios so mais freqentes no perodo da amamentao, sendo desencadeados pela penetrao de germes que habitam a superfcie da pele atravs das arolas ou papilas. As mastites caracterizam-se pelo aumento do volume da mama, pela presena de vermelhido da pele, calor local e edema, acompanhados de coleo de pus e dor local. Respondem muito bem ao tratamento com antiinflamatrios, antibiticos e drenagem. No h necessidade de inibio da lactao. Apenas deixa-se de amamentar pelo lado acometido. A mama afetada deve ser esvaziada repetidamente, custa de ordenha manual ou de bombas de suco, e o leite desprezado. importante ressaltar que, s vezes, o cncer de mama do tipo inflamatrio pode simular uma mastite, sendo fundamental o diagnstico diferencial entre as duas doenas, atravs, principalmente, do exame histopatolgico. O quadro 15 apresenta os principais elementos para o diagnstico diferencial das duas condies.

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Mamografia
A mamograa um procedimento diagnstico que permite identicar alteraes ou sinais de malignidade nas mamas, mesmo ainda no perceptveis ao exame clnico, ou seja, antes de tornar-se uma leso palpvel. O diagnstico feito a partir das caractersticas das imagens radiolgicas. A leso benigna homognea, de bordas lisas, e no provoca alteraes secundrias nas mamas. A leso maligna apresenta-se como um ndulo irregular e pode causar alteraes secundrias no parnquima mamrio e na pele (aumento de vascularizao, calcicaes, espessamento da pele, retrao do mamilo e distoro parenquimatosa).

Intervenes de enfermagem no controle do cncer

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A mamograa o exame radiolgico dos tecidos moles das mamas e considerado, por muitos, como o mais importante procedimento de rastreio para o cncer de mama. Nos pases em que foi adotado, diversas pesquisas apontam uma reduo signicativa na mortalidade por cncer de mama em mulheres de 50 a 69 anos (QUINN, 2003). A mamograa no substitui o exame clnico, mas lhe serve de complemento, principalmente entre as mulheres com mais de 50 anos, sem histria familiar de cncer. O rastreamento para cncer de mama feito pela mamograa, com periodicidade de um a trs anos, reduz a mortalidade substancialmente em mulheres de 50 a 70 anos. Nas mulheres abaixo dos 50 anos, existe pouca evidncia deste benefcio (UICC). As concluses de estudos de metanlise demonstraram uma reduo de 30% na mortalidade em mulheres acima dos 50 anos depois de sete a nove anos de incio dos programas de rastreamento mamogrco (FORREST & ANDERSON, 1999). A sensibilidade da mamograa varia entre 46% a 88% e dependente de alguns fatores como: tamanho e localizao da leso, densidade do tecido mamrio, idade da paciente, qualidade do exame e habilidade de interpretao do radiologista. A especicidade do exame mamogrco bastante alta, variando entre 82% e 99% (INCA, 2002). As mulheres mais jovens apresentam mamas com maior quantidade de tecido glandular, o que torna esses rgos mais densos e rmes. Ao se aproximar da menopausa, o tecido mamrio vai atroando e sendo substitudo progressivamente por tecido gorduroso, at se constituir, quase que exclusivamente, de gordura e resqucios de tecido glandular na fase ps-menopausa. Essas mudanas de caractersticas promovem uma ntida diferena entre as mamas da mulher jovem e as da mulher na ps-menopausa, como pode ser observado na gura 40. A mama masculina, embora pouco freqentemente, tambm pode ser acometida por doenas malignas, que se expressam radiologicamente com as mesmas formas que na mama feminina (microcalcicaes, ndulos e outros).

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MENOR qUANTIDADE DE TECIDO GlANDUlAR NA JOVEM

MENOR qUANTIDADE DE TECIDO GlANDUlAR NA IDOSA

Aes de preveno primria e secudria no controle do cncer Captulo 5

Figura 40 Aspecto radiolgico do tecido mamrio


Fonte: INCA (2002, p. 115)

As evidncias cientcas vm demonstrando uma melhor relao benefcio-custo do rastreamento quando realizado na populao feminina entre 50 e 69 anos, do que na populao menor de 50 anos e maior do que 69 anos. Em 2003, foi realizada uma ocina de trabalho para discusso e aprovao de recomendaes referentes ao controle do cncer de mama no Brasil, com a participao de rgos do Ministrio da Sade, tcnicos, gestores e representantes de sociedades cientcas ans. Como produto dessa ocina, em 2004, o Ministrio da Sade publicou o Documento de Consenso de Mama, que entre suas recomendaes dene o pblico-alvo e as estratgias para a implementao de um rastreamento para o cncer de mama no pas.
DETEcO pREcOcE: REcOMENDAES pARA O RASTREAMENTO DE MULHERES ASSINTOMTIcAS Exame clnico das mamas: para todas as mulheres a partir dos 40 anos de idade, com periodicidade anual. Mamograa: para mulheres com idade entre 50 e 69 anos de idade, com intervalo mximo de 2 anos entre os exames. Exame clnico das mamas e mamograa anual: para mulheres a partir de 35 anos de idade, pertencentes a grupos populacionais com risco elevado de desenvolver cncer de mama. SO cONSIDERADAS MULHERES cOM RIScO ELEVADO pARA O DESENVOLVIMENTO DO cNcER DA MAMA: Mulheres com histria familiar de, pelo menos, um parente de primeiro grau (me, irm ou lha) com diagnstico de cncer de mama, abaixo dos 50 anos de idade. Mulheres com histria familiar de, pelo menos, um parente de primeiro grau (me, irm ou lha) com diagnstico de cncer de mama bilateral ou cncer de ovrio, em qualquer faixa etria. Mulheres com histria familiar de cncer de mama masculino. Mulheres com diagnstico histopatolgico de leso mamria proliferativa com atipia ou neoplasia lobular in situ.
Fonte: INCA ( 2004a, p.7)

Intervenes de enfermagem no controle do cncer

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Padronizao dos laudos mamogrficos Sistema BI-RADS


O Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS), publicado pelo colgio americano de radiologia e recomendado pelo Colgio Brasileiro de Radiologia (CBR), foi desenvolvido para padronizar o laudo mamogrco e reduzir os fatores de confuso na descrio e interpretao das imagens, alm de facilitar o monitoramento do resultado nal do exame. Esta padronizao inclui a evoluo diagnstica e a recomendao da conduta, no devendo se esquecer da histria clnica e do exame fsico da mulher.
Quadro 16 Laudos mamogrficos BI-RADS e recomendaes

INTERpRETAO Inconclusivo Benigno (Negativa: No h comentrio algum a ser feito nesta categoria. As mamas so simtricas e no h massas, distoro arquitetural ou microcalcicaes suspeitas presentes) Benigno: No h evidncia mamogrca de malignidade. uma avaliao considerada normal, mas descrito o achado benigno no laudo mamogrco: Fibroadenomas: mltiplas calcicaes secretrias, leses que contenham gordura (cistos oleosos, lipomas, galactoceles e densidade mista, hamartoma). Todos tm caracteristicamente aparncias benignas e podem ser classicados com conana. Podendo tambm ser descrito linfonodos intramamrios, calcicaes vasculares, implantes ou distoro claramente relacionada a cirurgia prvia enquanto ainda concluindo Provavelmente Benigno Provavelmente Suspeito Provavelmente Maligno Leso j biopsiada e diagnosticada como maligna, mas no retirada ou tratada

RECOMENDAO Necessita Avaliao Adicional. (Encaminhar para Unidade de Referncia)

0,05%

Exame de rotina

0,05%

Exame de rotina (Unidade de Referncia/Servio de Ginecologia)

3 4 (A.B.C) 5 6

At 2% > 20% > 75% 100%

Seguimento precoce (Unidade de Referncia) Encaminhar para Unidade de Referncia Encaminhar para Unidade de Referncia de Alta complexidade Encaminhar para Unidade de Referncia de Alta complexidade

Fonte: American College of Radiology (2003)

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CATEGORIA BI-RADS

RISCO DE CNCER

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Auto-exame das mamas (AEM)
a tcnica atravs da qual a mulher examina as suas prprias mamas. Este procedimento foi durante muitos anos recomendado como uma estratgia de deteco precoce, contudo, estudos no demonstraram sua efetividade na reduo da mortalidade por cncer de mama. A realizao peridica do auto-exame possibilita mulher conhecer seu corpo e identicar alteraes que possam ocorrer, devendo reportar-se ao prossional de sade para melhor investigao.

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O estgio pr-invasor do cncer de mama longo, podendo durar anos e o diagnstico e o tratamento desse cncer nos estdios I e II pode ter inuncias signicativas na diminuio da mortalidade por este tumor. Aps esses estdios, a eccia do tratamento local reduzida. Estes so os motivos da importncia da intensicao das aes de deteco, mormente naquelas mulheres consideradas como de maior risco. Estima-se que o tumor de mama duplique de tamanho a cada perodo de 3-4 meses. No incio da fase subclnica (impalpvel), tem-se a impresso de crescimento lento, porque as dimenses das clulas so mnimas. Porm, depois que o tumor se torna palpvel, a duplicao facilmente perceptvel (BRASIL, 2006).

Periodicidade do auto-exame das mamas (AEM)


A recomendao que ele seja feito mensalmente, entre o stimo e o dcimo dia aps o incio da menstruao, perodo em que as mamas no apresentam edema (ver tcnica detalhada de auto-exame no Anexo II). Essa recomendao se deve ao fato de que a mama, como outras estruturas da mulher, modica-se durante o ciclo menstrual pela ao do estrognio e da progesterona, os hormnios sexuais femininos. A ao da progesterona, na segunda fase do ciclo, leva a uma reteno de lqidos no organismo, mais acentuadamente nas mamas, provocando nelas aumento de volume, endurecimento e dor. Durante esse perodo de sintomatologia exacerbada pelo edema, torna-se mais difcil o exame clnico das mamas, quer seja pelo mdico ou enfermeiro, quer pela mulher (auto-exame). A realizao do exame entre o stimo e o dcimo dia aps o incio da menstruao, se d, portanto, no perodo em que as mamas encontram-se menores, menos consistentes e indolores. Para as mulheres que no menstruam, como, por exemplo, aquelas que j se encontram na menopausa, ou as que se submeteram histerectomia, ou ainda aquelas que esto amamentando, deve-se escolher arbitrariamente um dia do ms e realizar o auto-exame todo ms neste dia. Este artifcio serve para que a mulher crie o hbito e no esquea de realizar o autoexame das mamas.

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Durante a consulta ginecolgica, independentemente do auto-exame das mamas, preciso que as mulheres sejam orientadas a solicitar o exame clnico das mamas e a mamograa.

As mulheres devem estar alertas para as seguintes observaes: As mamas nem sempre so rigorosamente iguais. O auto-exame no substitui o exame clnico de rotina. A presena de um ndulo mamrio no obrigatoriamente indicadora de neoplasia maligna. Costuma-se dizer que nem todo tumor cncer, porm, todo tumor encontrado deve ser investigado. A educao da mulher para a realizao do AEM deve ser includa nos programas das instituies de sade, de educao, dos locais de trabalho e outros. O prossional de enfermagem tem um papel fundamental nesse sentido. A prtica do AEM deve ser motivada para o autocuidado, pois o AEM um procedimento til e no tem qualquer efeito colateral adverso. importante salientar, no entanto, que ele no substitui o exame clnico das mamas.
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Exame citolgico
Nos casos em que o exame clnico detecta descarga papilar espontnea, principalmente as cristalinas, est indicada a coleta de material para exame citolgico. O material obtido pela expresso das papilas, geralmente lqido, embora seja freqente e na maioria das vezes destitudo de gravidade, deve ser avaliado por este mtodo. A secreo das mamas fora do ciclo grvido-puerperal deve ser analisada criteriosamente, sendo fundamental atentar para as seguintes caractersticas: Descarga espontnea ou expresso. Uni ou bilateral. Ducto nico ou mltiplo. Colorao e aspecto.

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Os casos que constituem maior importncia para malignidade esto relacionados com descarga papilar espontnea, unilateral, de ducto nico, tipo gua de rocha ou sanguinolenta. A tcnica de coleta bem simples, bastando para isso que se passe uma lmina de vidro sobre a papila com a descarga, distendendo-se o material na lmina. Coloca-se a mesma em um recipiente contendo xador (por exemplo, lcool etlico a 96%) e envia-se o material ao laboratrio para o estudo das clulas ao microscpio. Nos casos em que o exame clnico detecta tumor, podem estar indicadas a puno aspirativa com agulha na (PAAF), a bipsia cirrgica ou bipsia de agulha grossa (core-biopsy) para a retirada de material. Nestes ltimos procedimentos, ser realizado o exame histopatolgico.

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O achado de alterao no exame das mamas deve resultar em agendamento ou encaminhamento para consulta mdica, devendo a paciente ser adequadamente informada pelo enfermeiro sobre os procedimentos e cuidados com as mamas.

Ultra-sonografia
um mtodo importante para o diagnstico de patologias mamrias, principalmente quando combinado mamograa. o procedimento de escolha para as mulheres jovens. Outras indicaes incluem a avaliao de mamas densas, ndulos palpveis (diferenciao entre slidos e csticos), ndulos palpveis com mamograa negativa, processos inamatrios, mulheres grvidas com sintomas mamrios, mamas masculinas e orientao para punes aspirativas e bipsias.

Recomendaes e sistematizao das aes de preveno e controle do cncer de mama


Considerando o conhecimento acumulado, os recursos disponveis e as caractersticas epidemiolgicas do cncer de mama, as recomendaes so as seguintes:

No atendimento individual
A consulta de enfermagem deve incluir: Identificao de fatores de risco com base na anamnese. Realizao do exame clnico das mamas.

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Orientao sobre o exame mamogrfico (indicao, tcnica e periodicidade). Aes de educao para a sade que contemplem o conhecimento do corpo, incluindo o exame das mamas realizado periodicamente pela prpria mulher (auto-exame). Desmistificao do diagnstico e da incurabilidade do cncer de mama. Agendamento das mulheres assintomticas para consultas peridicas. Encaminhamento adequado ao exame fsico dos casos classificados como de risco alto ou com anormalidades, neste caso, independentemente do risco.

Nas aes de base comunitria


No contexto das aes de preveno e deteco precoce do cncer de mama, a assistncia de enfermagem deve incluir: Identificao das mulheres com risco. Realizao de reunies educativas (palestras, grupos de reflexo, mostra de vdeos etc.) sobre o cncer, visando mobilizao e conscientizao para o autocuidado e para a importncia da preveno e do diagnstico precoce do cncer de mama; quebra dos preconceitos; e diminuio do medo da doena. Promoo de reunies especficas sobre fatores de risco do cncer de mama e os mtodos de deteco precoce (exame clnico e mamografia). Orientao do auto-exame das mamas como prtica de cuidado com a sade. A nfase na importncia do exame clnico das mamas para o diagnstico precoce e a cura.

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Cncer do colo do tero

Relato de caso
Senhora M.D.S.: Voltar ao posto? No estou sentindo nada! Prximo casa da Sra. M.D.S. tem um Posto de Sade que ela procurou por no estar se sentindo bem. A seguir, o desenvolvimento da consulta de enfermagem realizada com esta paciente. Data da consulta: 15/01/2006. Identicao: M.D.S., 32 anos, mulher, negra, solteira, vendedora ambulante, chefe de famlia, natural do Rio de Janeiro, moradora desta cidade. Escolaridade: Ensino Fundamental incompleto. Procurou o Posto de Sade com queixas de corrimento amarelado, dor no p da barriga e ao urinar. Durante a consulta de enfermagem, relatou que h um ms vem apresentando corrimento amarelado, de odor ftido, e prurido vulvar, sentindo tambm dor em queimao no baixo ventre e, por vezes, discreto ardor uretral mico. Nega febre. No fez qualquer tratamento at o momento. Antecedentes pessoais: viroses prprias da infncia. Menarca aos 12 anos. ltima menstruao: 04/01/2006. Ciclo menstrual: cinco dias de uxo sangneo a cada 30 dias. Incio da atividade sexual: 14 anos. Gestaes: cinco. Partos: trs (normais). Abortos: dois (provocados). Primeiro parto aos 16 anos de idade. Faz uso de anticoncepcional oral a aproximadamente sete anos, de forma intermitente. Relata ter realizado tratamento para verrugas em regio genital h aproximadamente quatro anos, em outro Posto de Sade. Informa ter realizado tambm o preventivo na campanha de 2002, aps tratamento das verrugas, mas no sabe informar o resultado pois no foi busc-lo. Antecedentes familiares: me falecida (causa ignorada). Pai desconhecido. No sabe informar sobre doenas em familiares prximos. Hbitos de vida: tabagista durante 16 anos (20 cigarros por dia). Etilista ocasional. Vrios parceiros sexuais sem a proteo de preservativo. Condies de alimentao e moradia precrias. Est inscrita no bolsa-famlia. Exame fsico: paciente normolnea, mucosas hipocoradas (++/4+). Hidratada, eupnica em repouso. Fcies atpica. Idade aparente maior do que a cronolgica. Presso arterial: 120 X 80 mmHg. Pulso radial: 88 bpm. Temperatura axilar: 36,5C. Freqncia respiratria: 18 ipm. Peso: 45 kg. Altura: 1,60 m. Cabea e pescoo: dentes em mau estado de conservao. Mucosa oral sem alteraes. Linfonodos submandibulares e cervicais superiores palpveis, mveis, elsticos, mltiplos, pequenos e indolores. Trax: mamas cidas, normais inspeo (esttica e dinmica). palpao, parnquima mamrio granuloso, mais acentuado nos quadrantes superiores externos, sem ndulos dominantes. Linfonodos axilares impalpveis. Trax com boa expansibilidade, aus-

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culta pulmonar normal. Ritmo cardaco regular, ausncia de sopros. Abdmen cido, ausncia de massas palpveis. Fgado palpvel no rebordo costal direito, inspirao profunda. Membros com ausncia de edemas. Varizes nos membros inferiores. Exame neurolgico: normal ao exame sumrio, lcida, orientada no tempo e espao, respondendo s solicitaes verbais. Exame ginecolgico: vulva hiperemiada e normal palpao. Ruptura incompleta do perneo. Vagina hiperemiada, contedo vaginal espesso, amarelado, espumoso, abundante e com odor ftido. Colo uterino central de tamanho normal, com mcula rubra. Foi realizada coleta dupla de material para exame citopatolgico (Papanicolaou), mesmo na presena de infeco. Foi coletado tambm material para exame bacteriolgico (Gram). Ao toque vaginal, vagina ampla e elstica, colo uterino de volume e consistncia normais. Fundos-de-saco elsticos e livres. Suspeita diagnstica: crvico-colpite, risco para leso intra-epitelial de baixo ou alto grau. Conduta: a paciente foi orientada a adotar cuidados de higiene, usar roupas ntimas folgadas e ventiladas de algodo. Conversou-se com ela tambm sobre os riscos de relaes sexuais com vrios parceiros sem proteo. Em vista da anemia clinicamente detectada, ela tambm foi orientada a modicar a dieta dentro do possvel. Foi solicitado um exame parasitolgico de fezes. Foi feita prescrio mdica para tricomonase, tanto para a Sra. M.D.S. como para o atual parceiro, porque a clnica sugeria infeco por Trichomonas vaginalis (corrimento amarelado, ftido e bolhoso), mesmo no se dispondo de condies para a realizao de um exame microscpico a fresco. O laudo citopatolgico (Papanicolaou) conrmou um processo inamatrio especco por Trichonomas vaginalis, detectando tambm leso intra-epitelial de alto grau (compreendendo neoplasias intra-epiteliais cervicais graus II e III). O exame bacteriolgico (Gram) no revelou presena de diplococos gram negativos. O exame parasitolgico de fezes foi positivo para Ascaris lumbricoides. Duas semanas depois, a paciente retornou para nova consulta de enfermagem. Ela no apresentava queixas, nem corrimento vaginal. Foi encaminhada consulta mdica para orientao quanto aos resultados dos exames, encaminhamento para Unidade de Referncia de Mdia Complexidade para colposcopia e tratamento (ver Nomenclatura Brasileira para Laudos Cervicais e Condutas Preconizadas: recomendaes para prossionais de sade). Paciente orientada sobre a importncia do comparecimento unidade secundria para o tratamento e acompanhamento do caso e sobre os riscos caso no zesse o tratamento corretamente. Iniciado tambm tratamento para a verminose, conforme protocolo institudo na unidade, incluindo medidas de preveno e controle, extensivas aos familiares que habitassem a mesma casa. A paciente foi esclarecida sobre a necessidade de marcar um retorno aps completar tratamento em Unidade Secundria de Referncia. A Coordenao Municipal comunicou Unidade Bsica o comparecimento e tratamento da Sra. M.D.S. em Unidade de Mdia Complexidade.

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No ano seguinte, como a paciente no compareceu consulta e gurava na agenda de pacientes de alto risco sob controle da unidade de sade, foi realizada uma visita domiciliar. Na ocasio, Sra. M.D.S. contou que no tinha ido porque no estava sentindo mais nada aps tratamento e alta na outra unidade e andava muito ocupada tomando conta de sua lha que estava doente. Foi orientada novamente quanto importncia do exame, tendo comparecido duas semanas aps para consulta de enfermagem. Analisando o caso clnico, pode-se observar que a Sra. M.D.S. uma pessoa que possui grandes chances de desenvolver alto risco para a evoluo do cncer crvico-uterino.

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Seis meses aps a concluso do tratamento da leso intra-epitelial de alto grau, deve-se colher nova lmina. Estando esta negativa, a paciente deve ser includa nos exames peridicos normais para deteco e tratamento de inamaes, infeces ou leses pr-malignas cervicais e ser orientada adequadamente pelo prossional de sade. Nesse caso, a existncia de um sistema de registro adequado na unidade permitiu identicar a paciente de risco faltosa e organizar uma busca ativa atravs de visita domiciliar.

Fatores de risco
O principal fator de risco para o desenvolvimento do cncer do colo do tero est relacionado infeco causada pelo Papilomavrus humano (HPV). Os subtipos do HPV classicam-se em: A) Baixo risco: tipos de HPV 6, 11, 42, 43, 44 e outros. Esto associados s infeces benignas do trato genital, como o condiloma acuminado ou plano e presentes na maioria das infeces clinicamente aparentes, verrugas genitais visveis, e podem aparecer na vulva, no colo uterino, na vagina, no pnis, no escroto, na uretra e no nus. B) Alto risco: tipos de HPV 16, 18, 31, 33, 45, 58 e outros. Possuem uma alta correlao com as leses intra-epiteliais (LIE) de baixo e alto graus e carcinomas do colo uterino. Principais fatores de risco relacionados ao desenvolvimento de infeco pelo Papilomavrus humano (HPV): Incio precoce das atividades sexuais. Multiplicidade de parceiros sexuais.

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Parceiro sexual masculino com mltiplas parceiras. Tabagismo. Infeces genitais de repetio (que no so somente as virticas). Independente da existncia de fatores de risco, toda mulher com vida sexual ativa deve submeter-se ao exame preventivo anualmente, passando a trienal aps o achado de dois exames citopatolgicos anuais consecutivos negativos.
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Sensibilidade e especificidade dos exames citopatolgicos


importante observar que o exame preventivo, como qualquer outro exame, tem limitaes. Deve-se considerar: o seu valor preditivo positivo (proporo de exames positivos encontrados em mulheres verdadeiramente doentes); a probabilidade de um exame negativo pertencer a uma mulher realmente sadia (100% do valor preditivo negativo); a sensibilidade e a especicidade deste exame. O quadro 17, a seguir, mostra um exemplo da validade da citopatologia para o diagnstico de carcinoma do colo uterino a partir de uma amostra de 1.928 mulheres submetidas aos exames citopatolgico e histopatolgico, em um programa de controle do cncer do colo uterino desenvolvido pela Fundao Centro de Pesquisa Oncolgica e pelo Instituto Brasileiro de Controle do Cncer (So Paulo, de 1974 a 1980).
Quadro 17 Correlao entre os resultados de exames citopatolgicos e histopatolgicos de material crvico-uterino

Fonte: INCA (2002, p. 121)

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A partir da anlise do quadro 17 pode-se concluir que: A sensibilidade da citopatologia de 97%, ou seja, em cada 100 mulheres portadoras de carcinoma do colo uterino, 97% delas tero citopatologia positiva. Com citopatologia negativa, a probabilidade de este resultado ser verdadeiro, ou seja, de que no haja realmente cncer do colo uterino, de 82% (especificidade). Para uma mulher com citopatologia positiva, a probabilidade de estar realmente doente de 81% (valor preditivo positivo). Se a citopatologia negativa, a probabilidade de que a mulher no tenha realmente cncer do colo uterino de 97% (valor preditivo negativo). A citopatologia teve resultado falso-negativo em 2,4% dos casos (21 em 867 casos) e falso-positivo em 18,5% deles (193 em 1.039 casos). O valor baixo dos exames falso-negativos atesta a validade da citopatologia como mtodo de rastreamento do cncer do colo do tero. Ressalta-se que os nmeros que avaliam a acuidade da colpocitologia dependem de fatores, tais como: tcnica da coleta do material; nvel de especializao e prtica de quem coleta, prepara e analisa o exame; e nmero de exames realizados pelo laboratrio. A coleta do material para a colpocitologia faz parte do exame ginecolgico, porm pode e deve ser executada por qualquer prossional mdico na oportunidade do exame clnico, obedecida a periodicidade proposta pelo Ministrio da Sade. Nos locais onde no h prossionais mdicos disponveis, a coleta do material para a colpocitologia pode ser feita pelo enfermeiro devidamente treinado para faz-la. O Anexo III apresenta detalhadamente a tcnica de coleta de material para exame.
Prossionais de sade conscientes da importncia da identicao de fatores de risco no se limitam ao tratamento de doenas, mas participam tambm ativamente das aes de preveno e deteco. Este caso exemplica bem essa atitude.

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Prticas educativas
As atividades educativas so de alta relevncia, j que muitas mulheres, por seus valores e cultura, no reconhecem as medidas de preveno e deteco precoce do cncer. Estudos sobre a

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atitude das mulheres brasileiras quanto preveno e ao no atendimento aos programas de captao mostram que as principais causas da resistncia estariam relacionadas s questes culturais: vergonha, medo de doer, religio, desconhecimento do exame e de onde realiz-lo, parceiros que no permitem que as mulheres compaream para realizar o exame preventivo. Observaram-se tambm outras barreiras, como o medo do exame ser positivo: muitas mulheres que chegam a fazer o exame no retornam para saber o resultado; logo, a estratgia de captao das mulheres para a realizao do exame preventivo deve ser priorizada e organizada de modo a garantir no s o atendimento, como tambm a entrega do resultado e o seguimento das mulheres em todo o processo. Por essas razes, as prticas educativas devem: Sensibilizar as mulheres com vida sexual ativa, principalmente as que esto na faixa etria entre 25 e 60 anos, para a realizao do exame e para a importncia de se tornarem agentes multiplicadores de informaes. Orientar quanto aos cuidados para a realizao do exame. Orientar sobre dvidas e quanto aos resultados. Usar meios de comunicao eficazes e mensagens adequadas para alcanar as mulheres e sensibiliz-las para a coleta do material para o exame de Papanicolaou. Divulgar os locais e horrios de atendimento dos servios de sade que podem realizar o procedimento. Estabelecer uma integrao com instituies e grupos que j promovam reunies regulares, tais como: associaes de moradores, associaes de mulheres, clubes de mes em escolas, igrejas e outros, para a realizao de palestras e tambm para identificar lideranas comunitrias, objetivando a formao de agentes multiplicadores das informaes. Captar essas mulheres nos Servios de Sade, onde podero ser realizadas reunies de sala de espera, que atingiro mulheres de outras clnicas, alm da Ginecologia, com as informaes que se quer divulgar.
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Orientaes mulher para realizao do exame: - No fazer uso de duchas ou medicamentos intravaginais durante os dois dias que precederem o dia do exame. - Evitar relaes sexuais nos dois dias anteriores ao exame. - Realizar o exame fora do perodo menstrual. Caso haja sangramento fora do perodo menstrual, o exame pode ser realizado assim mesmo.

O Ministrio da Sade prioriza a faixa etria de 25 a 59 anos, com nfase em mulheres que nunca realizaram exame citolgico. Deve-se dar preferncia busca dessas mulheres, nessa faixa etria, mas o exame preventivo deve ser realizado em todas as mulheres sexualmente ativas.
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importante ressaltar que o cncer do colo uterino um dos tumores malignos que pode ser prevenido e que, quando detectado precocemente, pode ser curado, praticamente, em 100% dos casos. Apesar disto, continua sendo a segunda causa de morte por cncer no sexo feminino em nosso pas, superada apenas pelo cncer de mama. Isto ocorre devido baixa cobertura das mulheres brasileiras pelo exame de Papanicolaou, por no se submeterem regularmente ao exame preventivo do cncer do colo uterino, cando, assim, margem das aes de preveno e deteco. As questes culturais, associadas a problemas de acesso e de mau funcionamento e precariedade dos servios de sade de atendimento mulher, explicam, em parte, porque cerca de 70% dos casos de cncer do colo do tero so diagnosticados no Brasil em fase avanada, portanto, com diagnstico bastante reservado. O cncer crvico-uterino, no entanto, tem todas as caractersticas de uma doena para a qual est indicado um programa de deteco precoce por rastreamento populacional, uma vez que este tipo de cncer tem evoluo bastante lenta e o exame colpocitolgico (Papanicolaou) apresenta alta eccia para o diagnstico precoce, alm de ser um mtodo aceito pela populao e comunidade cientca, seguro, de fcil execuo, no-invasivo e de baixo custo.

A evoluo do cncer do colo do tero e sua interferncia na eficcia da deteco precoce


Trata-se de uma afeco progressiva, com histria natural bem conhecida e etapas denidas, iniciada com transformaes intra-epiteliais que podem evoluir para um processo invasor, num perodo que varia de 10 a 20 anos. O desenvolvimento da neoplasia do colo uterino a partir do epitlio escamoso normal ocorre seguindo fases bem denidas.

Fase pr-invasora
A doena est restrita ao epitlio escamoso cervical, no ultrapassando a sua membrana basal. Esta fase compreende, do ponto de vista histopatolgico, os trs graus iniciais das chama-

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das neoplasias intra-epiteliais cervicais (NIC). Embora denominadas neoplasias, as intra-epiteliais so leses reversveis se devidamente reconhecidas e tratadas. NIC I: leso intra-epitelial de baixo grau (anormalidades do epitlio em um tero proximal da membrana). NIC II: leso intra-epitelial de alto grau (que compromete at dois teros da espessura do epitlio).
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NIC III: leso intra-epitelial de alto grau (alteraes de quase toda a espessura do epitlio, poupando as clulas mais superficiais) e carcinoma in situ.

Nomenclatura para laudos cervicais


A nova nomenclatura brasileira para laudos cervicais estabelece as seguintes denominaes e recomendaes clnicas para pacientes que estejam em Unidade de Ateno Bsica:

Atipias celulares
So clulas atpicas, de signicado indeterminado, podendo ser divididas em:

Escamosas:

Possivelmente no-neoplsicas (ASCUS de Bethesda). Conduta: repetir a citologia em 6 meses, na Unidade de Ateno Bsica. No se pode afastar leso intra-epitelial de alto grau (ASC-H Bethesda). Conduta: encaminhamento Unidade de Referncia de Mdia Complexidade para colposcopia imediata.

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Glandulares:

Possivelmente no-neoplsica. No se pode afastar leso intra-epitelial de alto grau. Conduta: em ambos os casos, encaminhar a paciente Unidade de Referncia de Mdia Complexidade para a colposcopia imediata.
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De origem indefinida:

Possivelmente no-neoplsica. No se pode afastar leso intra-epitelial de alto grau. Conduta: em ambos os casos, encaminhar a paciente Unidade de Referncia de Mdia Complexidade para a colposcopia imediata.

Clulas escamosas

Leso intra-epitelial de baixo grau (compreendendo efeito citoptico pelo HPV e NIC I). Conduta clnica: repetir o exame citopatolgico em seis meses na prpria unidade. Caso seja negativo em dois exames consecutivos, retornar rotina de rastreamento citolgico. Caso persista a positividade, com qualquer atipia celular, encaminhar Unidade de Referncia de Mdia Complexidade para colposcopia imediata. Leso intra-epitelial de alto grau (compreendendo NIC II, NIC III). Conduta: encaminhar a paciente Unidade de Referncia de Mdia Complexidade para a colposcopia imediata como conduta inicial. Leso intra-epitelial de alto grau, no podendo excluir microinvaso. Conduta: encaminhar a paciente Unidade de Referncia de Mdia Complexidade para a colposcopia imediata como conduta inicial. Carcinoma epidermide invasor. Conduta: encaminhar a paciente Unidade de Referncia de Mdia Complexidade para a colposcopia imediata como conduta inicial.

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Clulas glandulares

Adenocarcinoma in situ. Conduta: encaminhar a paciente Unidade de Referncia de Mdia Complexidade para a colposcopia imediata como conduta inicial. Adenocarcinoma invasor: cervical, endometrial ou sem outras especificaes. Conduta: encaminhar a paciente Unidade de Referncia de Mdia Complexidade para a colposcopia imediata como conduta inicial.
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Observaes
Algumas situaes podem implicar na repetio imediata do exame, sendo necessria a reconvocao da mulher para uma nova coleta de imediato. Nesses casos, cabe ao prossional esclarecer mulher que o motivo da repetio do exame tcnico e no por alterao patolgica. Antes da anlise microscpica da lmina, por ocasio do recebimento no laboratrio, o material passa por uma avaliao pr-analtica, podendo ser rejeitada por: ausncia ou erro de identicao da lmina; identicao da lmina no coincidente com a do formulrio ou lmina danicada ou ausente. insatisfatria para avaliao quando a leitura da lmina estiver prejudicada, seja por natureza tcnica ou outras de amostragem celular, podendo ser classicada como: material acelular ou hipocelular (<10% do esfregao); leitura prejudicada (>75% do esfregao) com presena de sangue, picitos, artefatos de dessecamento, contaminantes externos ou intensa superposio celular. A gura 41 apresenta os nveis das leses. Ultrapassando os limites da membrana basal, a neoplasia passa para a fase invasiva de tecidos vizinhos ao epitlio (ou seja, ainda restrita ao colo), de rgos prximos (vagina, paramtrios, linfonodos plvicos e mucosas da bexiga e do Desenho esquemtico da invaso pelo reto) ou distantes (pulmes, fgado, ossos e linfonodos, principalmente). carcinoma do colo uterino
I - Leso restrita ao colo II - Leso alm do colo mas sem invadir a parede plvica nem o tero inferior da vagina III - Leso que invade a parede plvica e/ou o tero inferior da vagina

I II III IV

IV - Leso que invade as mucosas do reto e/ou bexiga ou que se estende alm da pelve verdadeira (metstases distantes).

Figura 41 Desenho esquemtico da invaso pelo carcinoma do colo uterino


Fonte: INCA (2002, p. 124)

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O investimento na rea de preveno e de diagnstico precoce traz, assim, maior benefcio social e econmico do que o custeio do tratamento da doena em fase avanada. O trabalho do enfermeiro contribui, portanto, em aspectos muito importantes para as aes de preveno e diagnstico precoce do cncer crvico-uterino, como por exemplo: Promovendo o controle dos fatores de risco do cncer do colo do tero, inclusive das doenas sexualmente transmissveis. Aumentando o nmero de mulheres que se submetem ao exame de Papanicolaou. Participando da organizao de um sistema de registro de casos capaz de garantir que: a) As mulheres com resultados colpocitolgicos normais sejam examinadas em intervalos regulares, segundo as normas do Programa. b) Se proceda a uma ao imediata diante da deteco de um exame anormal. c) O tratamento seja adequado e assegure o seguimento de longo prazo dos casos tratados. Reduzindo o ndice de perda das mulheres com colpocitologias alteradas. Apoiando o encaminhamento das mulheres, cuja colpocitologia anormal, garantindo-se os procedimentos de diagnstico e tratamento subseqentes, realizveis no nvel secundrio ou tercirio do sistema. Essas mulheres so encaminhadas aos servios de referncia, por no ser da competncia da rede primria o diagnstico histopatolgico do cncer. Este deve ser realizado em unidade secundria pela anlise histopatolgica do material coletado por colposcopia e bipsia dirigida do colo uterino ou conizao.

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Cncer de prstata

Relato de caso
Senhor E.T.V.: Preocupado com sua idade depois que ouviu no rdio orientaes sobre o cncer de prstata.
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Ele ouviu numa rdio uma explicao e orientao sobre o cncer de prstata, quando foi informado de que as pessoas com mais de 50 anos deveriam procurar a unidade de sade mais prxima para serem consultadas e realizarem o exame de prstata. O Sr. E.T.V. achou por bem ir o mais rpido possvel, visto estar com 64 anos de idade. Foi recebido pela enfermeira, que o encaminhou a uma consulta. No decorrer da conversa, a enfermeira observou que o Sr. E.T.V. estava muito preocupado com o cncer de prstata e ansioso por nunca ter sido submetido ao toque retal ou ter feito PSA (Antgeno Prosttico Especco). Durante a consulta realizada pela enfermeira, o Sr. E.T.V. apresentou-se assintomtico. A enfermeira orientou-o a assistir a uma palestra que estava acontecendo naquele dia, sobre o assunto, na unidade de sade. Posteriormente, a enfermeira o encaminhou a uma consulta com um urologista em outra instituio. Dias depois, o Sr. E.T.V. retornou unidade de sade e procurou a enfermeira para lhe contar que realizou os exames solicitados pelo mdico e que os resultados estavam normais. Pela avaliao da enfermeira, este no um procedimento rotineiro, esta atitude foi resultado de uma ateno prestada ao paciente durante a consulta de enfermagem.
Comente com o seu professor 1- A importncia da unidade de sade em assistir, orientar e encaminhar o paciente. 2- A importncia de um agendamento de retorno dos pacientes encaminhados a outras unidades. 3- Qual a relevncia do retorno do paciente unidade de sade para comunicar enfermeira os seus resultados?

Comentrios
O cncer de prstata no Brasil apresenta altas taxas de incidncia e mortalidade (ver gura 42). Considerando-se os dados de incidncia nas capitais brasileiras, que dispem de Registro de Cncer de Base Populacional, observa-se que o cncer de prstata sempre ocupa uma das trs primeiras posies entre os cinco tumores mais freqentes no sexo masculino.

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Figura 42 Taxa de mortalidade do cncer de prstata


Fonte: SIM/DATASUS/MS e INCA/CONPREV

Pode-se observar tambm elevao da mortalidade por cncer de prstata nos homens de faixa etria acima dos 70 anos e, mais nitidamente, acima dos 80 anos, conforme a gura 43.

Figura 43 Taxa de mortalidade do cncer de prstata por idade


Fonte: SIM/DATASUS/MS e INCA/CONPREV

O cncer de prstata se apresenta como uma neoplasia de evoluo lenta e de longo tempo de duplicao celular. Normalmente, o tumor necessita de cerca de 15 anos para atingir 1 cm3, manifestando-se preferencialmente em idade superior a 60 anos e podendo ser detectado em achados de necropsia. Esses dados levam a reetir que existe um pequeno risco de morte precoce, antes dos 50 anos, por cncer de prstata, pois os homens morrem por outras causas antes que o cncer de prstata possa se manifestar. O benefcio de um exame ou de exames repetidos de rastreamento e do tratamento radical no cncer de prstata ainda no est devidamente comprovado. Em contrapartida, exatamente por no apresentar qualquer sintomatologia em fase inicial, a maioria dos

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casos diagnosticada em estdios avanados, por ocasio dos primeiros sintomas, o que favorece a invaso local e a disseminao neoplsica. Atualmente (2008), no h evidncias cientcas de que a deteco precoce do cncer de prstata reduza a mortalidade por este tipo de cncer, por isso o rastreamento no recomendado. Dois grandes estudos, na Europa e nos Estados Unidos da Amrica, esto em andamento e espera-se que, em alguns anos, se tenha esta questo esclarecida.
EVIDNCIAS ClNICAS DAS AGNCIAS INTERNACIONAIS SObRE O CNCER DE pRSTATA O Health Technology Assessment do Reino Unido, em sua publicao sobre as recomendaes para diagnstico, gerenciamento e rastreamento do cncer de prstata localizado (http:// www.hta.ac.uk/fullmono/mon102.pdf), arma que o pouco conhecimento sobre a epidemiologia e a histria natural do cncer de prstata, associado ausncia de evidncias sobre a efetividade e o custo-benefcio dos tratamento para o cncer de prstata localizado, justicam a no implementao do rastreamento (SELLEY, 1997). O NHS, por meio do The Prostate Cancer Risk Management Programme (Prostate Cancer Risk Management: UK Information Pack), recomenda a estratgia de orientar todos os homens que solicitam a realizao da dosagem do PSA sobre os riscos e benefcios da realizao do mesmo (NHS, 2002). Os cnceres da prstata possuem caractersticas nicas que os diferenciam de outros cnceres. A maioria deles (80%) tem uma evoluo indolente e no precisam ser tratados. Apenas 20% dos cnceres da prstata so agressivos e podem, se deixados sem tratamento, causar a morte (NHS, 2004). No momento no existem evidncias de que o rastreamento identica indivduos que necessitam de tratamento ou de que esta prtica reduz a mortalidade do cncer de prstata. Isto se deve ao desconhecimento da histria natural do cncer de prstata, baixa acurcia dos exames de rastreamento e ausncia de evidncia da eccia e custo-eccia do tratamento dos casos identicados pelo rastreamento (EURO OBSERVER, 2006). A Cochrane Collaboration, em reviso sistemtica realizada em 2007, (http://cochrane. bvsalud.org/cochrane/show.php?db=reviews&mfn=2635&id=&lang=pt&dblang=&lib=COC&pr int=yes), demonstra que os ensaios clnicos, at o momento, alm de no abordarem questes importantes como a qualidade de vida e custo, no apresentam evidncias de que o rastreamento para o cncer da prstata tenha impacto na mortalidade por este cncer (ILIC, 2007).
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O grande desao, portanto, continua ser a falta de conhecimento sobre a histria natural do cncer de prstata. A participao efetiva dos enfermeiros nos programas de educao comunitria para adoo de hbitos saudveis de vida (dieta rica em bras e frutas e pobre em gordura animal, atividade fsica e controle do peso) e prossional de extrema importncia.

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SAIBA MAIS ANDRIOLE, G. L. Prostate cancer screening in the prostate, lung, colorectal and ovarian (PLCO) cancer screening trial: ndings from the initial screening round of a randomized trial. Journal of the National Cancer Institute, v. 97, No.6, Mar. 2005. AUS, G. et al. Prostate cancer screening decreases the absolute risk of being diagnosed with advanced prostate cancer: results from a prospective, population-based randomized controlled trial. European Urology, v. 51, no. 3, p. 659-664, mar. 2007. DiSANTOSTEFANO, R. L.; LAVELLE, J. P. The economic impact of prostate cancer screening and treatment. North Caroline Medical Journal, v. 67, no. 2, p. 158-160, mar-apr. 2006. EURO OBSERVER, 2006. Euro Observer: The Health Bulletin of The European Observatory on Health Systems and Policies. Autumn 2006, v. 8, no. 3. Disponvel em: http://www.euro.who. int/Document/Obs/EuroObserver8_3.pdf. ILIC, D. et al. Screening for prostate cancer. Cochrane Database of Systematic Reviews, no. 3, jul. 2006. CD004720. POSTMA, R. et al. Cancer detection and cancer characteristics in the European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC): section Rotterdam. A comparison of two rounds of screening. European Urology, v. 52, no. 1, p. 89-97, jul. 2007.

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Para refleXo H elementos contraditrios e imprecisos que fazem com que as recomendaes para a deteco precoce do cncer de prstata no incluam o rastreamento. So eles: Prs: Cncer de prstata um importante problema de sade pblica. Uma ao agressiva necessria para se conseguir o diagnstico e o tratamento dos tumores iniciais. Deteco precoce e tratamento podem evitar sofrimentos futuros relativos ao desenvolvimento do cncer. Contras: Existe um pequeno risco de morte precoce, antes dos 50 anos, e um signicativo risco de desenvolvimento de seqelas particularmente associadas funo sexual e urinria, relacionadas ao tratamento. O benefcio de um exame ou de exames repetidos de rastreamento e do tratamento radical no cncer de prstata ainda no esto devidamente comprovados. O toque retal e a dosagem do PSA podem apresentar resultados falso-positivos e falso-negativos. Estudos de autpsia, realizados em homens americanos, mostram que o nmero de tumores latentes seria maior do que os que so diagnosticados. Os conhecimentos atuais no permitem determinar qual a evoluo dos tumores. E, em relao preciso dos exames de rastreamento, observa-se que: A sensibilidade e a especicidade dos exames no podem ser determinadas com segurana, em razo da no-realizao de bipsias em pacientes com exames de rastreamento negativos. Somente a probabilidade do cncer, quando o teste positivo, pode ser calculada com alguma conana. O toque retal tem sua sensibilidade limitada em razo da palpao ser realizada nas pores laterais e posterior da glndula. Estudos sugerem que 40% a 50% dos tumores ocorrem nas paredes da prstata no acessveis ao exame digital. A sensibilidade do PSA maior para os tumores mais agressivos e clinicamente mais importantes. A ultra-sonograa transretal tem uma sensibilidade bastante prxima do toque retal, porm no especca, uma vez que no distingue um tumor maligno de um tumor benigno.
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Concluso
Cabe aos prossionais estarem capacitados para orientar os homens que procuram uma unidade sanitria em busca de exames para deteco precoce do cncer de prstata. E, rede pblica, oferecer os exames necessrios para os homens que queiram realiz-lo, mesmo aps uma consulta e de estarem esclarecidos sobre os riscos e benefcios da sua realizao. No se reco-

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menda, no momento, o rastreamento para o cncer de prstata. Isto se deve ao pouco conhecimento existente sobre a histria natural do cncer da prstata e ausncia de evidncias sobre a sua efetividade, aliado ao custo-benefcio do tratamento e reduo da mortalidade por esta doena.

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Cncer de boca

Relato de caso
Senhor R.B.S. : Uma tosse persistente e uma verruga na boca. Sr. R.B.S. marcou uma consulta na unidade de sade devido tosse persistente. Enquanto aguardava na sala de espera, foi convidado pela enfermeira a assistir a uma palestra sobre preveno do cncer. Na palestra, a enfermeira salientou os fatores de risco do cncer de boca, alertando sobre os malefcios do fumo e do lcool e sobre a importncia da consulta para o exame clnico da boca. Quando terminou a palestra, Sr. R.B.S. procurou a enfermeira, dizendo-lhe que queria consultar-se tambm com ela porque estava preocupado com o que havia escutado e queria saber se a verruga que est crescendo na boca no coisa ruim. Foi ento atendido na consulta de enfermagem. Identicao: R.B.S., 56 anos, homem, branco, agricultor, casado, brasileiro, natural e procedente de Uberaba, MG. Queixa principal: verruga na gengiva inferior, que incomoda no uso da prtese inferior, h aproximadamente seis meses. Histria atual: queixa-se de dores nos dentes superiores com freqncia, referindo que estes machucam a lngua. Usa prtese dentria inferior, com diculdade na adaptao (Segundo Informaes Colhidas - SIC). H mais ou menos seis meses, notou o aparecimento de alterao na gengiva inferior, que vem aumentando progressivamente em extenso. Histria pregressa: no sabe informar sobre viroses comuns da infncia. Tabagista desde os 12 anos, fuma cigarros industriais, em mdia 20 cigarros por dia. Slis aos 18 anos de idade. Etilista desde os 18 anos, bebe em mdia trs doses de pinga ao dia e chega a beber uma garrafa por dia nos nais de semana. Pais vivos e gozando de relativa sade. Exame fsico: estado geral regular. Fcies atpicas, pele desidratada, turgor e elasticidade diminudos, mucosas coradas, esclerticas anictricas. Na inspeo dos lbios, observa-se mucosas ressecadas sem eroses, mucosa jugal apresentando leses causadas por mordeduras constantes devido m-formao dentria. Existe leso tumoral em suco gengivo-labial de pequena extenso, indolor palpao. Dentes em precrio estado de conservao, com reas de trtaro adjacentes aos restos dentrios, na arcada superior. Lngua saburrosa com mobilidade normal, apresentando reas despapiladas em seu dorso. Ausncia de linfonodos retroauriculares, cervicais e submandibulares palpao. Eupnico, apirtico, aciantico. Sem edemas de membros. Bem orientado no tempo e no espao. Cooperativo. Tosse produtiva. Diminuio discreta do murmrio vesicular ausculta pulmonar.

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Exame fsico instrumental: presso arterial 130 x 80 mmHg. Pulso radial 76 bpm. Freqncia respiratria: 18 irpm. Temperatura axilar: 36,6C. Peso: 62 kg. Altura: 1,73 m. Conduta: encaminhamento do Sr. R.B.S., com suspeita de leso inicial de cncer, ao odontlogo do servio de sade bucal, que o encaminhou ao Centro de Especialidade Odontolgica (CEO), de referncia local, para realizao do diagnstico de cncer. Caso conrmado, esse paciente ser encaminhado Unidade ou Centro de Alta Complexidade em Oncologia (UNACON ou CACON) referenciado para sua rea pelo CEO. Encaminhado tambm consulta com o mdico para a avaliao do quadro respiratrio.

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Alm disso, o enfermeiro deve estimular que o paciente deixe de fumar. Como ele no buscou, at o momento, ajuda prossional especca para isso, o enfermeiro deve utilizar a abordagem mnima do fumante (veja em Aes de Preveno Primria no Controle do Cncer, Fatores de Risco para o Cncer, Tabagismo).
Os Centros de Especialidades Odontolgicas (CEO) so uma das frentes de atuao do Brasil Sorridente e esto preparados para oferecer populao, no mnimo, os seguintes servios: Diagnstico bucal, com nfase no diagnstico e deteco do cncer de boca. Periodontia especializada. Cirurgia oral menor dos tecidos moles e duros. Endodontia. Atendimento a portadores de necessidades especiais. O tratamento oferecido nos Centros de Especialidades Odontolgicas uma continuidade do trabalho realizado pela rede de ateno bsica e, no caso dos municpios que esto na Estratgia Sade da Famlia, pelas equipes de sade bucal.

Comentrios
O caso ilustra a importncia das prticas educativas para o diagnstico precoce do cncer de boca. A enfermeira, ao realizar o exame clnico completo no paciente que estava na unidade por uma outra razo, identicou um tumor ainda em fase inicial, provavelmente passvel de tratamento curativo. O cncer de boca uma denominao que inclui vrias localizaes primrias de tumor, como os lbios e a cavidade bucal (mucosa bucal, gengivas, palato duro, lngua e assoalho da boca). A anlise das taxas de incidncia do cncer de boca mais completa quando se avaliam todas as suas partes anatmicas em conjunto, j que elas sofrem inuncia dos mesmos fatores de risco, e tambm porque uma leso numa localizao da boca pode estender-se para outras partes da mesma. A gura 44 mostra uma leso em fase inicial que pode ser detectada em exame clnico.

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Figura 44 Leso em fase inicial

O cncer de boca assume importncia, pois apesar de ser um tumor de fcil diagnstico, com leses precursoras bem denidas, encontra-se entre as dez neoplasias mais freqentes diagnosticadas no Brasil ao longo dos ltimos dez anos, em ambos os sexos, sendo mais freqente nos homens do que nas mulheres. A gura 45 mostra que, ao longo dos ltimos dez anos, dois em cada trs pacientes chegaram ao hospital com tumor avanado (estdios III e IV); no entanto, pela anlise dos dados, observa-se um aumento dos casos com tumor inicial, pela melhoria da informao em relao aos sem informao, contudo, o nmero de casos avanados permanece em cerca de 60% dos casos.

Figura 45 Proporo dos pacientes com cncer de boca, segundo o estdio clnico e o ano do registro no Hospital do Cncer I/INCA
Fonte: INCA (1995/2004)

Estes dados nos ajudam a vislumbrar o perl de morbimortalidade, que se desenha na populao brasileira, e a necessidade de se preparar os servios para diagnosticar precocemente e atender aos pacientes que necessitam de atendimento especializado. Entre os tumores da boca, o de lngua o mais freqente, correspondendo a 34,2% dos tumores de boca, para o perodo de 1995 a 2004 (observe quadro 18).

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Fonte: Walter C. S. e Dorival L (Arquivos pessoais)

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Quadro 18 Freqncia dos tumores da boca

TOPOGRAFIA C00 - Lbio C01- Base de Lngua C02 - Outras partes da lngua C03 - Gengiva C04 - Assoalho da Boca C05 - Palato C06 - Outras partes da boca Total
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% 6,23 10,23 23,99 4,03 10,82 14,45 30,25 100

Analise os fatores externos mais associados gnese do cncer de boca apresentados abaixo e avalie os riscos a que o paciente esteve exposto.

Fatores de risco
Como em outras neoplasias malignas, o cncer de boca tem o seu desenvolvimento estimulado pela interao de fatores ambientais e fatores do hospedeiro, prprios do indivduo. A conjugao dos fatores do hospedeiro com os fatores externos, associados ao tempo de exposio a estes, condio bsica tambm na gnese dos tumores malignos que acometem a boca, como por exemplo:

Tabagismo
Alm da ao das substncias cancergenas contidas no cigarro, a exposio contnua ao calor desprendido pela combusto do fumo a temperatura na ponta do cigarro aceso varia de 835 a 884 centgrados potencializa as agresses sobre a mucosa da cavidade bucal. As lceras bucais, mesmo que transitrias, permitem o contato mais direto das substncias cancergenas do tabaco, funcionando como co-fator de risco, favorecendo agresses mais profundas e extensas sobre toda a mucosa. Este fato sugere existir um risco ainda maior de cncer de boca entre tabagistas que usam prteses mal ajustadas ou que apresentam outras condies que os levam a ter lceras na mucosa bucal. O uso do tabaco fumado, mascado ou aspirado (rap) constitui um dos principais fatores de risco do cncer da cavidade bucal, o que conrmado por estudos epidemiolgicos em todo o mundo. Dependendo do tipo e da quantidade do tabaco usado, os tabagistas apresentam uma probabilidade 4 a 15 vezes maior de desenvolver cncer de boca do que os no-tabagistas (quadro 19).

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Quadro 19 Consumo cumulativo* de tabaco e risco relativo de cncer de boca no Brasil

Fonte: Adaptado de Franco E. L. et al. (1989)

A taxa de mortalidade do cncer da cavidade bucal similar para qualquer forma de tabaco usado: cigarros, charutos ou cachimbos. Existe uma forte relao entre a quantidade de tabaco usada por dia e a durao do perodo de exposio (relao dose-resposta), diminuindo o risco com a cessao do tabagismo. Constatou-se que, aps dez anos da cessao do tabagismo, os nveis de risco decrescem para nveis semelhantes ao risco observado entre os que nunca fumaram, conforme quadro 20.
Quadro 20 Efeitos da suspenso do tabagismo sobre o risco de cncer de boca, no Brasil, estratificado pela localizao anatmica e ajustado de acordo com tipos de cigarro

Fonte: Adaptado de Franco E. L. et al. (1989)

O uso de tabaco sem fumaa, que inclui o rap e o tabaco para mascar, j est bem estabelecido como causa do cncer bucal, bem como de outras doenas tambm graves. Esta forma de consumo de tabaco permite que resduos deixados entre a bochecha e a lngua tenham um contato mais prolongado, favorecendo a ao das substncias cancergenas do tabaco sobre a mucosa bucal. Pesquisas conduzidas nos EUA mostram que os consumidores de tabaco sem fumaa apresentam um risco quatro vezes maior de desenvolver o cncer da cavidade bucal, podendo ser ele 50 vezes maior quando o consumo de longa durao.

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O consumo de lcool
O lcool tambm considerado um fator de risco para o cncer de boca, sobretudo dos tumores do assoalho bucal e da lngua. Os mecanismos pelos quais o lcool pode agir no desenvolvimento deste cncer so: 1- Aumento da permeabilidade das clulas da mucosa aos agentes carcinognicos contidos no tabaco, devido ao efeito solubilizante do lcool.

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2- Presena de substncias carcinognicas nas bebidas alcolicas, entre elas, a nitrosamina e os hidrocarbonetos. 3- Agresso celular produzida pelos metablitos do etanol, os chamados acetaldedos. 4- Deficincias nutricionais secundrias ao consumo crnico do prprio lcool. Para os consumidores crnicos de lcool, nas faixas mais elevadas de consumo, o risco relativo de cncer de boca atingiu ndices 8,5 a 9,2 vezes maiores do que no grupo no consumidor. Quando o tabaco e o lcool se associam, o risco relativo de cncer bucal se multiplica em at 14 vezes. A relao dose-resposta do consumo associado do tabaco e lcool evidente, conrmando a potencializao do risco para esse tipo de cncer.

Dieta
Conhecimentos atuais vm ressaltando o papel importante da dieta na etiologia do cncer. Estudos revelaram que dietas ricas em antioxidante evitam a formao de radicais livres (RL) que seriam responsveis por alteraes no ADN, tornando-o mais vulnervel ao desenvolvimento do cncer. Frutas, verduras e legumes ricos em vitaminas, minerais, como o selnio, e substncias toqumicas, como os avonides e carotenides (precursor da vitamina A, encontrado principalmente na cenoura, mamo, abbora, batata-doce, couve e espinafre), entre outros, que atuam como substncias antioxidantes ligadas aos radicais livres, diminuem o risco do cncer de boca. O hbito de consumir bebidas ou comidas quentes, na maioria das vezes, no considerado fator isolado to importante, apesar da agresso trmica que causa s clulas da mucosa. No caso do consumo excessivo e prolongado de chimarro, vrios estudos tm comprovado um aumento do risco relativo de cncer bucal.

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Agentes biolgicos
Nos ltimos anos, o Papilomavrus humano (HPV) tem sido correlacionado com leses de boca, do tipo papiloma, condiloma e verrugas. Vrios estudos tentam comprovar a associao desse vrus com o cncer de boca. Atualmente, considera-se que pelo menos 3% dos casos de cncer de boca so atribuveis ao HPV. (IARC 2007 - v. 90) As estomatites crnicas causadas pela Candida albicans em reas irritadas por prteses mal ajustadas representam, segundo alguns autores, condies predisponentes ao cncer de boca.
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Radiaes
A exposio crnica luz solar representa um considervel fator de risco de uma das neoplasias malignas mais freqentes da boca, o cncer dos lbios. A exposio repetida e excessiva aos raios solares (raios ultravioleta), por perodos superiores a 15 ou 30 anos, provoca alteraes dos lbios, capazes de evoluir para o carcinoma. Pessoas de cor clara, com pouca pigmentao melnica, so as que apresentam o maior risco de desenvolver carcinoma do lbio inferior. A poro vermelha do lbio inferior a zona da boca que mais sofre a ao da luz solar.

Irritao mecnica crnica


A ao constante e prolongada, sobre a mucosa bucal, de prteses dentrias mal ajustadas, de cmaras de suco (artifcio utilizado para obter-se maior xao de dentaduras) e de dentes quebrados ou restos dentrios constituem, ao longo de anos, causas de leses hiperplsicas. Essa ao contnua pode ser um co-fator do desenvolvimento do cncer de boca, por favorecer a ao de outros carcingenos, particularmente o tabaco e o lcool. difcil estabelecer-se uma relao de causa-efeito entre a m-conservao dos dentes e o cncer de boca. Indivduos que apresentam essas duas condies so freqentemente tabagistas e etilistas. Assim, a m higiene bucal e suas conseqncias so identicadas como determinantes adicionais de risco para esse tipo de cncer. importante ressaltar que todo paciente portador de prtese mvel deve submeter-se a controle odontolgico anual.

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Fatores ocupacionais
A exposio a certos agentes qumicos e a alta incidncia do cncer de boca em pessoas que trabalham na agricultura e em indstrias de tecidos, metais e madeira tm levado alguns autores a inclurem os fatores ocupacionais entre aqueles envolvidos na etiologia do cncer de boca. As radiaes solares, ventos e geadas ressecam os lbios, causando-lhes alteraes hiperceratticas que podem evoluir para neoplasias malignas. Por isso, pescadores, marinheiros e agricultores de pele clara so freqentemente afetados pelo cncer de lbio.

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Importncia do exame clnico da boca


O exemplo do paciente R.B.S. (relato de caso citado) refora no s a importncia das prticas educativas para o diagnstico precoce do cncer de boca, como tambm demonstra a importncia do exame clnico. Se o Sr. R.B.S., por alguma razo, no tivesse assistido palestra da enfermeira, a leso - j identicada, porm no valorizada pelo paciente -, no teria sido detectada precocemente, mesmo estando o paciente sob cuidados numa unidade de sade. So justamente esses casos que fazem com que um nmero crescente de pacientes chegue aos servios de referncia com a doena j em fase avanada. Uma avaliao preliminar dos dados do Registro Hospitalar de Cncer do Hospital do Cncer I/INCA mostra que aproximadamente 60% dos pacientes chegam ao hospital com o cncer de boca j nos estdios III e IV (veja quadros 46 e 47). O preocupante que este quadro no se altera h quase uma dcada. De acordo com a Classicao dos Tumores Malignos (TMN), leses de at 4 cm de dimetro enquadram-se como estdio II, o que j representa uma leso bem evidente, donde se pode deduzir que existe falta de informao por parte da populao, assim como falta de acesso aos servios de sade por parte dos pacientes e despreparo dos prossionais da sade para detectar o cncer de boca em seus estdios iniciais.

Intervenes de enfermagem no controle do cncer

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Figuras 46 e 47 Taxas de mortalidade do cncer de boca

Os principais sinais e sintomas a serem investigados no exame clnico e na anamnese so: Manchas esbranquiadas ou avermelhadas, nos lbios ou na mucosa bucal. (figuras 48 e 49). Ulceraes superficiais com menos de 2 cm de dimetro, indolores, sangrantes ou no. Dificuldade de fala, mastigao e deglutio, alm de emagrecimento acentuado, dor e presena de linfadenomegalia cervical, so sinais de doena avanada.


Figuras 48 e 49 Eritroplasia e leucoplasia, respectivamente, da mucosa bucal
Fonte: Walter C. S. e Dorival L. (Arquivos pessoais)

Importncia do auto-exame para a deteco precoce do cncer de boca


No h referncia na literatura especializada sobre o impacto epidemiolgico do auto-exame da boca, porm, o prossional de sade deve orientar as pessoas para realizar, a cada seis me-

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ses, o auto-exame como exerccio para o autocuidado. Pessoas com mais de 40 anos de idade, fumantes, etilistas contumazes, portadores de prteses mal ajustadas e dentes fraturados devem ser orientados para evitar o fumo, o lcool, promover a higiene bucal, ter os dentes tratados, realizar o auto-exame da boca (Anexo IV) e comparecer consulta odontolgica de controle a cada ano, independente do resultado negativo do auto-exame.

Concluso
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O caso clnico apresentado refora a importncia da assistncia de enfermagem na promoo e no diagnstico precoce do cncer de boca. Observa-se alguns fatores importantes: Identificar fatores de risco na anamnese. Orientar o paciente sobre a dieta e a higiene bucal adequadas e alert-lo contra os malefcios do fumo e do lcool. Conscientizar sobre a importncia da consulta regular com o dentista. Realizar o exame clnico da boca (Anexo IV). Encaminhar os casos cujo exame peridico mostrou anormalidades. Ensinar e orientar sobre o auto-exame da boca como estratgia para o autocuidado (Anexo IV).

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Cncer de pele

Relato de caso
Senhor F.A.S.: Esta afta que s faz crescer. Sr. F.A.S. tem 63 anos e h trs anos est sob controle clnico por ser hipertenso. Comparece regularmente, a cada semestre, unidade de sade, sendo atendido inicialmente, em consulta de enfermagem, ocasio em que foi observada uma leso no lbio do paciente durante o exame fsico. A consulta de enfermagem incluiu exame completo e avaliao da adeso do paciente ao tratamento anti-hipertensivo. O enfermeiro analisa os dados contidos no pronturio do paciente. Identicao: F.A.S., 63 anos, homem branco, agricultor, casado, brasileiro, natural e procedente de Rio Bonito, RJ. Histria pregressa: no sabe informar sobre viroses comuns da infncia. Tabagista desde os 16 anos, fuma cigarros industrializados, em mdia 15 por dia. Nega doenas venreas. Etilista social, bebe geralmente nos nais de semana. Pais vivos e gozando de relativa sade. Trabalha na lavoura desde os 6 anos de idade. O exame da boca mostra leso ulcerativa pequena em lbio inferior, indolor palpao, h aproximadamente cinco meses, mucosa jugal sem leses. Dentes em precrio estado de conservao, com reas de trtaro adjacentes aos restos dentrios, na arcada superior. Lngua saburrosa com mobilidade normal. Ausncia de linfonodos retroauriculares, cervicais e submandibulares palpao. Durante a consulta, o enfermeiro demonstra preocupao com a leso e faz o seguinte comentrio com o paciente:
Alm do cuidado com a presso, Sr. F.A.S., vamos ter que ver com ateno essa ferida no seu lbio. Vou encaminh-lo para uma consulta com o mdico. Poder ser necessria a realizao de alguns exames complementares para saber o que esta leso no lbio. (Enfermeiro)

Comentrios
O caso apresentado exemplica uma situao na qual o Sr. F.A.S., durante a consulta semestral para controle da presso arterial, feita pelo enfermeiro, que, atento, realizou procedimentos clnicos que levaram a uma suspeita de leso maligna diagnosticada precocemente. Analisando os dados de anamnese, principalmente os fatores de risco e os dados do exame fsi-

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co, encaminhou-o para consulta mdica, reconhecendo de imediato a necessidade de uma avaliao feita pelo especialista. A pele o maior rgo do corpo humano e tem funo de regulao trmica, de barreira contra agentes infecciosos, como bactrias e vrus, e de barreira contra produtos qumicos e fsicos. No Brasil, o cncer mais freqente o de pele no-melanoma, correspondendo a cerca de 25% de todos os tumores diagnosticados em todas as regies geogrcas. A maioria dos cnceres de pele est relacionada exposio radiao solar (raios ultravioleta) e atinge, portanto, as regies do corpo mais expostas ao sol (cabea, pescoo, braos e mos). Isso pe em evidncia a necessidade de aes educativas, com o objetivo de mudar os comportamentos da populao, que se expe excessivamente ao sol. O efeito da exposio ao sol acumulativo, isto , vai-se somando durante a vida toda, resultando no envelhecimento e ressecamento precoce da pele, pelo aparecimento de rugas e manchas. Raramente pessoas de pele escura desenvolvem esse tipo de cncer e, quando ocorre, freqentemente o apresentam em parte no pigmentada da pele. A melanina exerce a funo de ltro natural da pele. Alm disso, o enfermeiro deve estimular que o paciente deixe de fumar. Como ele no buscou, at o momento, ajuda prossional especca para isso, o enfermeiro deve utilizar a abordagem mnima do fumante (veja em Aes de Preveno Primria no Controle do Cncer, Fatores de Risco para o Cncer, Tabagismo).

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Principais medidas para o controle do cncer de pele


A melhor conduta a preveno. O enfermeiro deve informar aos seus pacientes sobre os riscos da exposio excessiva ao sol que, alm de queimaduras, insolao e desidratao, pode causar cncer de pele, e tambm sobre medidas de preveno para este tipo de neoplasia. Uma boa proteo o uso de um bloqueador solar, que produz uma boa proteo para situaes normais de exposio. Deve-se lembrar, porm, que o bloqueador solar deve ser aplicado 15 minutos antes da exposio ao sol e reaplicado conforme a especicao do fabricante, devendo-se, sobretudo, evitar a exposio ao sol em horrios em que os raios ultravioletas so mais intensos, ou seja, das 10 s 16 horas. As populaes de risco alto, como pessoas de olhos e pele claras; crianas; idosos e albinos; pessoas expostas por motivos prossionais, como os trabalhadores ao ar livre (lavradores, marinheiros, pescadores, ambulantes); desportistas (banhistas, surstas, montanhistas) devem ser conscientizadas sobre a importncia da proteo individual: uso de roupas folgadas, com mangas longas e de colorao clara; uso de acessrios adequados (bons com abas largas e chapus) para oferecer proteo contra a luz solar; uso correto do bloqueador solar, quando disponvel.

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Outras orientaes para a populao: Proteger-se das superfcies refletoras: areia, neve, concreto e gua. Nestas condies, sentar-se sombra no garante total proteo. Ter cuidado especial com as crianas, pois sua pele mais sensvel. Usar bloqueador solar, ensinando-as a se protegerem do sol. Usar hidratantes benficos aps exposio ao sol. Evitar substncias que possam aumentar a sensibilidade ao sol, como as existentes no limo, laranja e outros. A preveno secundria do cncer de pele, na qual o enfermeiro tem importante papel, inclui: Realizao do exame clnico de pele, como forma de observar leses suspeitas para o diagnstico precoce do cncer de pele (Anexo I). Agendamento de pessoas de alto risco para consultas peridicas. Encaminhamento dos pacientes com leses suspeitas para consulta mdica. Ensino e orientao sobre a realizao regular do auto-exame de pele como mtodo de autocuidado (Anexo I). Algumas leses so consideradas suspeitas ou pr-malignas e o prossional de sade deve estar especialmente atento para a sua deteco precoce. As principais leses so: Nevos melanocticos - leses pigmentadas, planas, acastanhadas e de tamanho varivel. Podem tanto estar presentes desde o nascimento (nevo congnito), ou surgir depois, na infncia ou juventude (figura 50). Nevos displsicos - so nevos melancitos, com caractersticas clnicas e histolgicas especiais, geralmente localizados no tronco. So maculoppulas de limites mal definidos, irregulares, com pigmentao varivel, geralmente mltiplos, que surgem no perodo que vai da adolescncia at cerca de 30 anos de idade (figura 51).
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Xeroderma pigmentoso - uma doena congnita da pele caracterizada por alteraes degenerativas prematuras sob a forma de ceratoses, epiteliomatose maligna e hiper ou hipopigmentao.

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Figura 50 Nevo displsico


Fonte: Walter C. S. e Dorival L. (Arquivos pessoais)

Figura 51 Nevos displsicos em me e filho


Fonte: Walter C. S. e Dorival L. (Arquivos pessoais)

Figura 52 Ceratose actnica


Fonte: Walter C. S. e Dorival L. (Arquivos pessoais)

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Ceratose - uma hiperqueratose, potencialmente maligna, que se admite ser causada pela exposio crnica luz solar (ceratose senil e actnica); presena de arsnico no organismo; ingesto ou injeo de arsnico (ceratose arsenical); geralmente acontece nas palmas das mos (figura 52). Epidermodisplasia verruciforme - anomalia congnita, na qual ocorrem leses verucosas nas mos, nos ps, na face e no pescoo. Leucoceratose - o espessamento e o embranquecimento anormais do epitlio de uma membrana mucosa. Radiodermite crnica - dermatose de natureza inflamatria ou degenerativa provocada por radiao ionizante. Manifesta-se clinicamente pelo aparecimento de eritemas e pequenas vesculas serosas, que determinam ulceraes ou cicatrizes mais ou menos profundas. Cicatrizes viciosas e ulceraes crnicas - lupus eritematoso, queimaduras de Marjolin, lceras fagednicas tropicais, ulceraes crnicas nos terceiro e quarto espaos interdigitais dos ps com bordos calosos calo mole, liquinificaes circunscritas crnicas e melanoses blastomatosas.
Procure detectar estas situaes quando estiver na dermatologia sanitria.

Classificao dos tumores de pele

Carcinoma basocelular
Corresponde a cerca de 70% dos cnceres de pele e pode ser curado quando diagnosticado precocemente e operado corretamente. O carcinoma basocelular (gura 53) pode se apresentar como um tumor brilhante e da cor da pele que o circunda, podendo sangrar e formar crosta, ou como uma placa seca, spera e que descama constantemente, sem cicatrizar. Sua localizao preferencial a face.

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Figura 53 Carcinoma basocelular


Fonte: Walter C. S. e Dorival L. (Arquivos pessoais)

Carcinoma espinocelular
Corresponde a aproximadamente 20% dos cnceres de pele e curvel, quando operado precocemente. Apresenta maior possibilidade de disseminao do que o basocelular. O carcinoma espinocelular (gura 54) prefere as regies do tronco e membros e se apresenta mais como uma leso vegetante e propensa ulcerao e inltrao dos tecidos profundos.

Figura 54 Carcinoma espinocelular de lbio inferior


Fonte: Luiz Eduardo Atalcio (Arquivo pessoal)

Melanoma
O melanoma caracteriza-se, principalmente, pela intensicao, perda ou mudana de cor de um sinal ou nevos. Ocasionalmente ulcera, sangra e se infecta. Geralmente, ele uma leso de cor preta ou marrom, com algumas reas vermelhas, azuis ou brancas, e que no se eleva muito sobre a pele, a no ser quando do tipo nodular. De ocorrncia rara, subclassicado em quatro tipos principais: lentigo maligno; melanoma de disseminao supercial (gura 55); melanoma nodular (gura 56) e melanoma acrolentiginoso (subungueal, palmas das mos e planta dos ps).

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O lentigo maligno uma leso supercial do tipo mancha, sem caractersticas invasivas. J os outros tipos apresentam um alto grau de metstase. raro em pessoas de pele escura ou negra e, quando ocorre, apresenta-se nas palmas das mos, planta dos ps e mucosas bucal e anal. O diagnstico precoce (ou seja, com invaso at a interface papilorreticular da derma) resulta em signicativo aumento da taxa de cura. O melanoma nodular e o extracutneo apresentam pior prognstico do que os trs tipos cutneos.

Figura 55 Melanoma de disseminao superficial


Fonte: Luiz Eduardo Atalcio (Arquivo pessoal)

Figuras 56 e 57 Melonoma nodular e melonoma de cavidade oral


Fonte: Luiz Eduardo Atalcio (Arquivo pessoal)

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Cncer de pulmo

Relato de caso
Senhor. V.G.F.: Uma falta de ar que no passa. As seguintes informaes foram colhidas durante a consulta de enfermagem numa unidade de sade e registradas no pronturio.
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Identicao: V.G.F., 56 anos, masculino, casado, natural do Esprito Santo, operrio. Queixa principal: tosse e falta de ar. Histria pregressa: viroses comuns da infncia, parotidite, varicela.Tabagista desde os 14 anos, fuma dois maos de cigarros por dia. Nega doenas venreas. Etilista social, bebe geralmente nos nais de semana e uma cerveja no almoo. Histria familiar e social: pais vivos e gozando de boa sade. Trabalhou em empresa que usava o amianto como matria-prima, durante aproximadamente 26 anos. Exame fsico: paciente em estado geral regular, lcido, orientado no tempo e no espao. Taquipnico e hiperpnico. Fcies de ansiedade. Hidratado. Mucosas normocoradas, acianticas. Prtese dentria superior e inferior. Ausncia de linfonodos palpveis em regies submandibulares e cervicais. Presso arterial: 120 x 70 mmHg. Freqncia respiratria: 26 irpm. Pulso radial: 100 bpm. Peso: 56 kg. Altura: 1,68 m. Trax: expansibilidade discretamente diminuda em bases pulmonares, estertores em pulmo esquerdo. Abdmen simtrico, cido e indolor. Ausncia de visceromegalias. Peristalse normal. Membros sem anormalidades. Conduta: quando o Sr. V.G.F. procurou a unidade de sade, pela primeira vez, aconteceu o seguinte dilogo entre o paciente e o enfermeiro:
Sr. V.G.F., o que o trouxe aqui? (Enfermeiro) Eu estou h 35 dias com tosse e escarrando muito; uma falta de ar que no passa e no consigo comer nada. J tomei remdio para tosse, mas no adiantou. (Paciente) Sr. V.G.F., vamos dar uma olhada nisto. Diga uma coisa: durante todo esse tempo que trabalhou nessa empresa o senhor usou algum tipo de proteo, como, por exemplo, mscara com ltro? (Enfermeiro) No, nunca usei. Por qu? (Paciente) Porque algumas doenas podem ser provocadas pelo ar que se respira nos lugares onde se trabalha com o amianto. (Enfermeiro) No sabia, no. (Paciente) Vou encaminhar o senhor para o mdico especialista de pulmo para avaliao. Seu exame mostra que precisa de uma consulta mdica e de tratamento. Fumar e ter trabalhado nessa fbrica sem mscara pode ter feito mal sua sade. (Enfermeiro)

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O enfermeiro fez algumas perguntas sobre o uso do cigarro e deu incio abordagem mnima do fumante (PAAPA: Pergunte-Avalie-Aconselhe-Prepare-Acompanhe). Informou sobre os demais malefcios do cigarro e enfatizou os benefcios que ir alcanar ao deixar de fumar e, nalmente, como fazer para parar de fumar. Nos prximos encontros com o Sr. V.G.F., o enfermeiro dever abord-lo novamente sobre o tabagismo e acompanhar a abstinncia por 12 meses. O paciente foi encaminhado com suspeita de asbestose, porm, o enfermeiro, ciente do papel do amianto como fator de risco para desenvolvimento do cncer de pulmo, cou preocupado com a existncia de uma fbrica nas redondezas da unidade de sade, onde os trabalhadores no faziam uso de equipamentos de proteo individual e com o fato de a fbrica no estar respeitando o limite de partculas por metro cbico de ar que a legislao permite que seja despejada para o meio ambiente. Encaminhou imediatamente um relatrio ao Servio de Epidemiologia, sugerindo reunio multiprossional para discusso e programao de visita da equipe fbrica para exame em possveis antigos trabalhadores. Foi observado que a fbrica tem realizado avaliaes peridicas sobre a quantidade de bras/m3 que chegam ao meio ambiente. A exposio ao asbesto crisotila acarreta riscos aumentados para a asbestose, cncer do pulmo e mesotelioma, de maneira dose-dependente. No foram identicados limites permitidos de exposio para os riscos de carcinognese.

Importante
A existncia de outros trabalhos cientficos conhecidos e referenciados, como os de Smith et al. e Stayner et al., igualmente concluram que a crisotila ou amianto branco (95% de todo o amianto minerado mundialmente) deve ser considerado como tendo habilidade biolgica de produzir cnceres, incluindo o mesotelioma, baseado no extensivo uso deste mineral.

Comentrios
O Sr. V.G.F. possui dois importantes fatores de risco para cncer de pulmo: o tabagismo e a exposio ocupacional ao amianto (asbesto e amianto so sinnimos).

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Um grande nmero de substncias qumicas usadas na indstria so consideradas fatores de risco de cncer em trabalhadores de vrias ocupaes. Esse risco se torna bem maior quando o trabalhador tambm fumante, pois o fumo potencializa o efeito carcinognico de muitas dessas substncias. A poluio do ar no ambiente de trabalho um fator importante para o cncer ocupacional, uma vez que as pessoas respiram esse ar durante, pelo menos, oito horas por dia. Algumas substncias, como o asbesto, so encontradas em materiais produzidos pela indstria txtil, como por exemplo, isolantes trmicos em aventais (equipamentos de proteo individual EPI), indstria de materiais de construo, como telhas e caixas dgua; e indstrias de revestimentos para tetos e paredes. O cncer decorrente de exposies ocupacionais geralmente atinge regies que esto em contato direto com as substncias cancergenas, seja durante a fase de absoro (pele, aparelho respiratrio) ou de excreo (aparelho urinrio), o que explica a maior freqncia de cncer de pulmo, de pele e de bexiga a esse tipo de exposio.

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Cncer ocupacional

Preveno
A preveno do cncer de origem ocupacional deve abranger: A remoo da substncia cancergena do local de trabalho. O controle da liberao para a atmosfera de substncias cancergenas resultantes de processos industriais. O controle da exposio de cada trabalhador e o uso rigoroso dos equipamentos de proteo individual (mscaras e roupas especiais). A boa ventilao do local de trabalho, para se evitar o excesso de agentes txicos no ambiente. O trabalho educativo, visando a aumentar o conhecimento dos trabalhadores a respeito das substncias com as quais trabalham e dos riscos e cuidados, que devem ser tomados ao se exporem a essas substncias. Elaborao de medidas legislativas para a proteo da sade dos trabalhadores e do meio ambiente. A eficincia dos servios de sade do trabalhador, com a realizao de exames peridicos em todos os trabalhadores. A proibio do fumo nos ambientes de trabalho, pois, como j foi dito, a poluio tabagstica ambiental potencializa as aes da maioria dessas substncias.
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Lembrete
O tabagismo a principal causa evitvel de doena e morte em todo mundo.

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