CNCER DE COLON Y RECTO

DR. CHRISTIAN JENSEN BENTEZ

Epidemiologa Enfermedad prevalente en los pases desarrollados. En nuestro pas, su frecuencia va en ascenso, de acuerdo al nmero de casos hospitalizados, el que se duplic en 24 aos (1975-1989). Ocupa el quinto lugar detrs del cncer de estmago, pulmn, va biliar y prstata, con 1.005 casos de fallecidos por esta causa en 1998 y 1.093 en 1999. Entre 1990 y 1998 tambin aument su tasa cruda de muerte de 3,7 a 4,7 por 100.000 habitantes. Es necesario agregar que no existiendo un Registro Nacional de Tumores, los datos disponibles son fragmentarios, desconocindose la incidencia real. La tasa de hospitalizacin es de 7,3 x y 8,4 x 100.000 habitantes, para el cncer de colon y el de recto respectivamente, utilizando las cifras de egresos hospitalarios de 1996, para una poblacin de 14 millones de habitantes. Etiologa Existen evidencias de alteraciones a nivel gentico que involucran a distintos oncogenes, los que responderan a cambios en la secuencia adenoma carcinoma. APC, K-ras, DCC (deleciones en el cromosoma 18q) y p-53. Adems, participan en el proceso otros genes que se relacionan con la inestabilidad microsatlite (MSH2, MLH1, PMS1, PMS2 y MSH6). Algunas de estas alteraciones genticas no slo estn relacionadas con la gnesis del cncer, sino que adems influyen en la evolucin, el pronstico y la respuesta al tratamiento. Etiopatogenia Se ha intentado identificar factores ambientales y las evidencias no son absolutamente concluyentes. Entre ellos se deben mencionar con efecto protector a: dieta rica en fibras, antiinflamatorios no esteroidales (AINEs), vitaminas (A, D, E), calcio y ejercicio fsico. Tendran efecto deletreo: dieta rica en grasas de origen animal, colesterol y el alcohol (cerveza).

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Deteccin precoz del cncer colorrectal La mayor parte de estos cnceres se diagnostican en la fase sintomtica, y es deseable hacerlo precozmente, para ello se distinguen dos grupos segn riesgo: Grupos de riesgo aumentado de presentar un cncer colorrectal: a. Pacientes que ya tuvieron un cncer de colon o recto. b. Parientes consanguneos en primer grado de un enfermo con cncer de colon o recto, o de un paciente tratado por plipos adenomatosos menor a 50 aos. c. Portadores de enfermedades genticas como: Poliposis familiar del Colon. Sndrome de Gardner. Sndrome de Turcot. HNPCC sndrome de Lynch I o Lynch II (Cncer Colorrectal Hereditario No Poliposo). Sndrome de Peutz Jeghers. Poliposis colnica juvenil y Poliposis juvenil familiar. d. Portadores de Enfermedades Inflamatorias Intestinales. Colitis Ulcerosa Idioptica. Enfermedad de Crohn. En especial en pacientes con segmentos intestinales excluidos. Grupo de riesgo promedio: El resto de la poblacin se considera de riesgo promedio. Las recomendaciones de pesquisa en la poblacin fueron elaboradas en EEUU y no reflejan necesariamente la realidad de nuestro pas. En la poblacin general (a partir de los 50 aos de edad) Examen clnico anual con tacto rectal. Test de hemorragias ocultas en deposiciones, anualmente. Existen distintos tipos, con sensibilidad y especificidad variables (50 a 90%), como ejemplos Hemocult I y II. Se recomienda elegir una prueba de alta sensibilidad y capaz de detectar hemoglobina humana. Rectosigmoidoscopa flexible cada 3 a 5 aos. En personas de riesgo elevado El examen de eleccin es la colonoscopa y debe practicarse a los 40 aos o si el caso ndice era de menor edad, cinco aos antes de la edad que tena al momento del diagnstico. Si el examen es negativo,

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debe repetirse a los tres aos y si nuevamente es negativo, una vez cada cinco aos. Los enfermos operados de un cncer colorrectal estn sometidos a seguimiento postoperatorio durante 5 aos. Sin embargo, cuando presentan un cncer metacrnico colorrectal, lo hacen en promedio a nueve aos del primer cncer. Es decir, terminado el seguimiento, deben continuar en pesquisa como poblacin de riesgo elevado. En miembros de familias con alteraciones genticas. Debe efectuarse estudio gentico a los 10-12 aos de edad. Posteriormente rectosigmoidoscopa flexible anual, desde los 10-12 aos y si es negativa, hasta los 40 aos. Si es positiva y aparecen plipos debe discutirse la posibilidad de ciruga. Pesquisa en HNPCC y sndrome de Lynch I y II. Estudio gentico. Colonoscopa desde los 20-25 aos y cada 3 aos. Algunos autores recomiendan desde los 40-45 aos y anualmente. Bsqueda anual de cncer de ovario y endometrio desde los 25-35 aos. Portadores de Colitis Ulcerosa Idioptica. En especial con pancolitis de ms de 10 aos de evolucin y especialmente en pacientes que adems tienen Colangitis esclerosante primaria. Se deben estudiar mediante colonoscopa a los 10 aos de evolucin, con biopsias escalonadas cada 10 cm. Si es negativa para displasia repetirla cada 1-3 aos. Si es positiva para displasia moderada a severa (con opinin de dos patlogos), discutir la ciruga. No se debe esperar diagnosticar cncer con biopsias endoscpicas en estos pacientes. Sndrome de Peutz Jeghers. Colonoscopa cada tres aos desde los 25 aos, o desde antes si hay sintomatologa clnica, extirpando los plipos mayores de 1 mm. Los parientes consanguneos directos, deben estudiarse con test de hemorragias ocultas (anualmente desde los 10-15 aos) y rectosigmoidoscopa cada tres aos desde los 10-15 aos de edad. Poliposis juvenil familiar. Se denomina poliposis colnica juvenil cuando en un individuo, existen ms de 10 plipos hamartomatosos. Un tercio de ellos tienen historia familiar, al menos con un consanguneo de primer grado con lesiones similares. Entonces se habla de

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Poliposis Juvenil Familiar. No hay consenso sobre la pesquisa ms adecuada, pero puede recomendarse lo siguiente: Test de hemorragias ocultas anual desde los 12 y hasta los 40 aos. Sigmoidoscopa flexible o colonoscopa cada tres aos, en el mismo lapso de vida. Clnica Lamentablemente la mayor parte de los pacientes con esta patologa, consultan en etapas avanzadas, los sntomas ms relevantes segn frecuencia de presentacin son los siguientes: Dolor abdominal 44% Cambio del hbito intestinal 43% Hematoquezia 40% Astenia, adinamia 20% Anemia hipocroma 11% Baja de peso 6% Se deben agregar como sntomas propios de la localizacin rectal, el pujo, tenesmo, la proctorragia y el dolor perineal. Otras formas de presentacin son la obstruccin intestinal baja; la perforacin cubierta (la mayor parte de las veces al retroperitoneo) con un cuadro de absceso; perforacin libre (al peritoneo) con una peritonitis; fistulizacin a otros rganos y carcinomatosis peritoneal. Diagnstico Mtodos de diagnstico Colonoscopa y biopsia. En la actualidad existe clara aceptacin que la colonoscopa es la mejor herramienta para llegar al estudio y diagnstico de la totalidad del intestino grueso. Enema baritada de colon. Se reserva su uso para aquellos pacientes en los que fue imposible realizar una colonoscopa completa, como un mtodo complementario para estudiar el segmento de colon que no fue revisado endoscpicamente. Recientemente se ha incorporado la colonoscopa virtual como una herramienta de ayuda, especialmente en algunos tipos de pacientes, examen que al igual que el anterior, no permite tomar biopsias. El 95% de los tumores colorrectales son adenocarcinomas. Dentro de los diagnsticos diferenciales se debe mencionar los linfomas

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no Hodgkin, carcinoides, melanomas, y el sarcoma de Kaposi entre otros. Etapificacin Se han usado distintas clasificaciones, pero en la actualidad priman dos de ellas, la clasificacin de Dukes modificada por Astler y Coller, y clasificacin TNM.
Clasificacin TNM T0 T is T1 T2 T3 T4 NX N0 N1 N2 N3 MX M0 M1 Sin tumor primario. Carcinoma in situ: intraepitelial o invasin de la lmina propria Tumor invade la submucosa. Tumor invade la muscular propria. Tumor invade hasta la subserosa o hasta tejidos no peritonizados periclicos o perirrectales. Tumor invade directamente otros rganos o estructuras y/o perfora el peritoneo visceral. Se desconoce el estado de los linfonodos regionales. Sin compromiso linfonodal regional. Metstasis en 1 a 3 linfonodos regionales. Metstasis en 4 o + linfonodos regionales. Metstasis en linfonodos de vasos principales. Se desconoce la existencia de metstasis a distancia. Sin metstasis a distancia. Con metstasis a distancia. Etapificacin AJCC(1) - UICC(2) Etapa 0 Etapa 1 Etapa 2 Etapa 3 Etapa 4
(1) (2)

T is T1 T2 T3 T4 Cualquier T Cualquier T Cualquier T

N0 N0 N0 N0 N0 N1 N2 Cualquier N

M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

AJCC (American Joint Committee on Cancer) UICC (Union Internationale Contre le Cancer)

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Para una adecuada etapificacin preoperatoria es necesario el estudio con imgenes con tomografa axial computada (TAC) de abdomen y pelvis, radiografa de trax. La endosonografa rectal complementaria al tacto rectal y a la TAC de pelvis, permite clasificar a los tumores del recto segn tabla.
uT0 Lesin confinada a la mucosa. uT1 Lesin de mucosa y submucosa que no compromete la muscular propria. uT2 Lesin que penetra la muscular propria pero est confinada a la pared del recto. uT3 Lesin que penetra todo el espesor de la pared rectal y compromete la grasa perirrectal. uT4 Lesin localmente invasiva de otros rganos.

Reservndose en la actualidad la alternativa de reseccin local slo para los tumores uT0 y uT1. La mayor dificultad radica en el correcto diagnstico del compromiso linfonodal existente aun en estas etapas tempranas de la enfermedad neoplsica rectal. Pronstico La sobrevida global del cncer de colon y recto contina siendo de 50% a cinco aos. Si la desglosamos por etapas, utilizando las clasificaciones mencionadas, se observa que el pronstico est directamente relacionado con el grado de invasin tumoral. Segn clasificacin de Astler y Coller, la sobrevida en los distintos tipos es la siguiente: A (97%); B1 (78%); B2 (78%); C1 (74%); C2 (48%) y D 4%. De acuerdo a clasificacin TNM: Etapa 0 es100%; Etapa I T1 (97%) y T2 (90%); Etapa II T3 (78%) y T4 (63%); Etapa III N1 (66%), N2 (37%) y N3 (?); Etapa IVM1 es 4%. Tratamiento El tratamiento del cncer de colon y recto es la ciruga exclusiva o con terapias de neo o coadyuvancia, dependiendo de la etapa tumoral y la localizacin. Existen numerosos protocolos en marcha. Nuestra poltica en la actualidad es:

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Cncer de colon Etapa ICiruga exclusiva. Etapa II Ciruga + Quimioterapia post operatoria (en revisin). Etapa III Ciruga + Quimioterapia post operatoria. Etapa IV Ciruga paliativa + Quimioterapia? (Cada caso se discute en comit). Cncer de recto Etapa ICiruga exclusiva. Etapa II Rt + Qt preop + Ciruga. Etapa III Rt + Qt preop + Ciruga + Quimioterapia post op. Etapa IV Ciruga paliativa + Rt y/o Qt post op (Cada caso se discute en comit). Ciruga oncolgica (principios): Reseccin con mrgenes adecuados. Colon 10 cm hacia proximal y a distal. Recto 2 cm de tejido sano a distal. Es muy importante el margen profundo o perimetral. Reseccin de las vas linfticas regionales incluyendo los linfonodos apicales. Reseccin en block de otro rgano comprometido. La reconstitucin inmediata del trnsito no es un principio de la reseccin oncolgica, sin embargo, debe hacerse cada vez que las condiciones lo permitan. Reseccin local en cncer de recto. Tumores bajos (tercio medio y distal), no ulcerados, bien diferenciados, mviles al tacto, de hasta 3 cm de dimetro y de los cuadrantes posteriores. En la actualidad se agrega el estudio endosonogrfico uT0 y uT1 sin imgenes sospechosas de invasin maligna linfonodal. Seguimiento Existen distintos esquemas de seguimiento, llamados livianos o pesados, dependiendo de la frecuencia de los controles y de la cantidad de exmenes solicitados. El objetivo es detectar los casos de recurrencia, antes del momento en que espontneamente hubieran sido diagnosticados. Los casos tratados en Etapa II y III son los que supuestamente pueden beneficiarse del seguimiento. Seguimiento por un perodo de 5 aos desde la fecha del diagnstico/ tratamiento.

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En los casos en que no hubo estudio completo preoperatorio del colon, se debe hacer una colonoscopa a los 3 meses. Slo se ha demostrado como estudio postoperatorio con significacin estadstica la determinacin seriada de antgeno carcinoembrionario (CEA), en combinacin con la anamnesis y el examen fsico. La frecuencia de los controles ms adecuada parece ser cada 3 meses los primeros dos aos y cada seis meses los tres aos restantes. La TAC de pelvis es til para diagnosticar las recurrencias a ese nivel. Hay que decir que muchas veces ya se sospecha con el examen clnico por palpacin. El uso rutinario de TAC de abdomen para diagnosticar metstasis hepticas es de alto costo, pero til para la toma de decisiones.

Referencias
1.- Medina E, Kaempffer A. Mortalidad por cncer en Chile: consideraciones epidemiolgicas. Rev Md Chile 2001; 129: 1195-202. 2.- Ahnen D, Feigi P, Quan G et al. Ki-ras mutation and p53 overexpression predict the clinical behavior of colorectal cancer: a Southwest Oncology Group Study. Cancer Res 1998; 58: 1149-58. 3.- Hamelin R, Laurent-Puig P, Olschwang S et al. Association of p53 with short survival in colorectal cancer. Gastroenterology 1994; 106: 42-8. 4.- Thibodeau S, Bren G, Schaid D. Microsatellite instability in cancer of the proximal colon. Science 1993; 260: 816-9. 5.- Gryfe R, Kim J, Hsieh E et al. Tumor microsatellite instability and clinical outcome in young patients with colorectal cancer. N Eng J Med 2000; 342: 69-77. 6.- Ahlquist D, Wieand H, Moertel C et al. Accuracy of fecal occult blood screening for colorectal neoplasia: A prospective study using Hemoccult and HemoQuant test. JAMA 1993; 269: 1262-7. 7.- Winawer S, Fletcher R, Miller L et al. Colorectal cancer screening: clinical guidelines and rationale. Gastroenterology 1997; 112: 594-642. 8.- Laken S, Papadopoulos N, Petersen G et al. Analysis of masked mutations in familial adenomatous polyposis. Proc Natl Acad Sci USA 1999; 96: 2322-6. 9.- Hildebrandt U, Klein T, Feifel G et al. Endosonography of para rectal lymph nodes: In vitro and in vivo evaluation. Dis colon Rectum 1990; 33: 863-8. 10.- Polk H C Jr, Spratt J S. Recurrent cancer of the colon. Surg Clin North Am 1983; 63: 151-60.

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