Socit Franaise dHyperTension Artrielle

RECOMMaNDaTION Prise en charge de lHTA rsistante

Groupe de travail Thierry Denolle, Bernard Chamontin, Grard Doll, Jean-Pierre Fauvel, Xavier Girerd, Daniel Herpin, Bernard Vasse, Frdric Villeneuve au nom de la Socit Franaise dHypertension Artrielle. Groupe de lecture Jean-Philippe Baguet, Mohamed Benghanem, Jacques Blacher, Guillaume Bobrie, Jean-Marc Boivin, Jean Bories, Thierry Brillac, Richard Champeaux, Philippe Cornet, Eric Delannoy, Caroline Dourmap-Collas, Philippe Durandet, Philippe Giaime, Jean-Michel Halimi, Pavel Hamet, Gladys Ibanez, Laurent Jacob, Faial Jarraya, Jean-Pierre Lebeau, Georges Lecorff, Antoine Lemaire, Benot Lequeux, Pierre Llaty, Marilucy Lopez-Sublet, Jean-Michel Mallion, Arnaud Maudire, Claire Mounier-Vhier, Jean-Jacques Mourad, Edgar Nasr, Alexandre Persu, Pascal Poncelet, Pierre Raphael, Csar Sejourne, Alain Siary, Franois Silhol, Philippe Sosner, Mohamed Temmar, Pascal Toban, Jean-Luc Weiler, Nol Wuithier Dclaration de liens dintrt Certains signataires de ce document indiquent avoir des liens dintrt avec des industriels qui commercialisent des produits de sant. Ils dclarent avoir ralis ces recommandations en toute indpendance.

Mthodologie
Pour la ralisation de cette recommandation, les rgles suivantes ont t appliques : - Favoriser lutilit pour la pratique quotidienne de la prise en charge de lHTA rsistante. - Fournir sous une forme synthtique les recommandations et limiter le nombre de pages du document. - Raliser une recherche bibliographique ayant pour mots clefs : resistant hypertension, treatment resistant hypertension, resistant hypertension review. - Utiliser les articles de la recherche bibliographique pour permettre la rponse aux questions suivantes : dfinition de lHTA rsistante, prvalence chez les hypertendus traits, parcours de soins avec place du mdecin gnraliste et du mdecin spcialiste, place des mesures de pression artrielle en dehors du cabinet mdical, valuation de lobservance des traitements, place des mesures non mdicamenteuses, bilan pour la recherche des HTA secondaires, bilan des atteintes dorganes cibles, HTA induites par des substances exognes, usages des mdicaments antihypertenseurs en multithrapie, place de la dnervation rnale, suivi aprs le contrle de la pression artrielle. - Rdaction dun texte dargumentaire (disponible sur www.sfhta.org) partir duquel les recommandations sont mises. - Cotation des recommandations par le groupe de travail selon la mthode GRADE qui cote la fois la qualit globale de la preuve scientifique (nombre et qualit des tudes) et la force des recommandations qui en dcoulent (force des vidences en faveur/ dfaveur de la recommandation). Les recomman dations sont de grade A (preuve scientifique leve), grade B (preuve scientifique moyenne), grade C (preuve scientifique faible) et de classe 1 (il est recommand), classe 2 (il est suggr), classe 3 (il nest pas recommand). Evaluation par les experts du groupe de travail de chaque recommandation selon la mthode DELPHI. Une quantification de laccord associ la recom mandation est apporte avec une chelle allant de + (majorit faible) ++++ (consensus total). - Soumission des recommandations un groupe de lecture comprenant des mdecins hospitaliers et libraux, gnralistes et spcialistes. Pour chaque recomman dation ont t values la prcision, la pertinence, lapplicabilit, la correspondance la pratique et lutilit en utilisant une chelle discontinue gradue de 1 9. - Rdaction dfinitive des recommandations aprs prise en compte de lvaluation du groupe de lecture.

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RECOMMaNDaTION
7 Les examens suggrs pour la recherche dune atteinte dorgane cible sont : - Cratininmie, cratininurie, microalbuminurie et protinurie - ECG de repos et chocardiographie Un bilan vasculaire sera ralis en fonction du contexte clinique, de la disponibilit des techniques dexplo ration et de lexprience du spcialiste. Classe 2 Grade B ++ 8 Les examens suggrs pour la recherche dune HTA secondaire ou dun facteur favorisant soprent en fonction du contexte clinique, de la disponibilit des techniques dexploration et de lexprience du spcialiste. Ils sont : - Ionogramme sanguin et natriurse des 24h, cratininmie, cratininurie et protinurie des 24h - Angioscanner abdominal - Echographie Doppler des artres rnales - Dosage de la rnine et de laldostrone plasma tiques pour calcul du rapport aldostrone/ rnine plasmatiques - Dosage des mta- et normtanphrines urinaires des 24h - Dosage du cortisol libre urinaire (CLU) des 24h, test de freinage rapide par la dxamthasone (DXM) 1 mg - Oxymtrie nocturne, polygraphie de ventilation, enregistrement polysomnographique. Classe 2 Grade B ++ 9 Il est recommand, en labsence dtiologie curable retrouve chez le sujet de moins de 80 ans, de mettre en place une quadrithrapie comportant en premire intention la spironolactone (12,5 25 mg/j) en labsence de contre-indication. Une surveillance de la kalimie et de la cratinmie est ncessaire. Le choix dun bta-bloquant peut tre prfr en fonction de la situation clinique. Classe 1 Grade A ++++

1 Il est recommand de dfinir une HTA rsistante comme une HTA non contrle en consultation (PA 140/90 mmHg chez un sujet de moins de 80 ans, ou PAS 150 mmHg chez un sujet de plus de 80 ans) et confirme par une mesure en dehors du cabinet mdical (automesure ou mesure ambulatoire de la pression artrielle : voir annexe 1), malgr une stratgie thrapeutique comprenant des rgles hygino dittiques adaptes et une trithrapie anti hypertensive, depuis au moins 4 semaines, dose optimale, incluant un diurtique. Classe 1 Grade C ++++
2 a) La trithrapie antihypertensive doit comporter, outre un diurtique thiazidique, un bloqueur du SRA (ARA2 ou IEC) et un inhibiteur calcique. Dautres classes pharmacologiques sont utiliser en cas dintolrance ou dindications prfrentielles b) Dans lHTA rsistante, un diurtique thiazidique doit tre utilis : lhydrochlorothiazide un dosage dau moins 25 mg/j ou lindapamide.

c) En cas dinsuffisance rnale stades 4 et 5 (eDFG<30 ml/min/1.73 m2), le thiazidique doit tre remplac par un diurtique de lanse (furosmide, bumtamide) prescrit une posologie adapte la fonction rnale. Classe 1 Grade A +++ 3 Il est recommand de rechercher une mauvaise observance : questionnaire, dosages mdicamenteux, dcompte des mdicaments Classe 1 Grade C +++ 4 Il est suggr que linformation du patient, lducation thrapeutique et lautomesure tensionnelle contribuent amliorer le contrle tensionnel. Classe 2 Grade B ++ 5 Il est suggr de rechercher un facteur favorisant la rsistance aux traitements (excs de sel, alcool, dpression et interfrences mdicamenteuses) ou des mdicaments et substances ayant une action vasopressive (voir annexe 2 et 3). Classe 2 Grade B ++ 6 Si lHTA rsistante est confirme, il est recommand de demander lavis dun spcialiste en HTA pour : - Rechercher une atteinte dorgane cible - Rechercher une HTA secondaire - Etablir la stratgie thrapeutique ultrieure Classe 2 Grade B ++

10 En cas de contre-indication ou de non-rponse la spironolactone, ou en prsence deffets indsirables, il est suggr de prescrire un bta-bloquant, ou un alpha-bloquant, ou un antihypertenseur central. Classe 2 Grade C ++ 11 Lintrt de la dnervation rnale tant en cours dvaluation, il est suggr que lindication de cette technique soit pose dans un centre spcialis en HTA. Classe 1 Grade C +++

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ANNEXES 1
et Automesure tensionnelle : PA 135 / 85 mmHg et/ou MAPA 130 / 80 mmHg sur 24 h 135 / 85 mmHg en priode diurne 120 / 70 mmHg en priode nocturne Confirmation dune HTA rsistante :

PA Clinique 140 / 90 mmHg chez un sujet de moins de 80 ans, PAS 150 mmHg chez un sujet de plus de 80 ans

2
3

Mdicaments et substances ayant une action vaso-pressive (liste non exhaustive) - Anti-angiogniques - Ciclosporine, tacrolimus - Corticostrodes - Erythropoitine - strognes de synthse (contraception orale) - Sympathomimtiques - Inhibiteurs mixtes de la recapture de la srotonine et de la noradrnaline - Alcool - Cocane, amphtamines - Herbes (ephedra ou ma huang) - Rglisse (acide glycyrrhizinique) Mdicaments et substances pouvant interfrer avec le mtabolisme et/ou laction des antihypertenseurs (liste non exhaustive) - Anti-inflammatoires non strodiens - Anti-rtroviraux - Inhibiteurs de CYP17A1 : jus de pamplemousse, macrolides, antifongiques azols

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RECOMMaNDaTION
arbres dcisionnels
HTA rsistante

(Pour le mdecin gnraliste)

TRITHRAPIE ADAPTE DOSE OPTIMALE ? NON OUI PROBLME DOBSERVANCE ? OUI NON HTA ISOLE DE CONSULTATION : MAPA, Automesure? OUI NON FACTEUR, MDICAMENT OU SUBSTANCE FAVORISANT LA RSISTANCE ? OUI NON HTA RSISTANTE CONFIRME : AVIS SPCIALISTE EN HTA

(Pour le spcialiste en HTA)

HTA rsistante

RECHERCHE DUNE ATTEINTE DORGANE CIBLE Y A-T-IL UNE HTA SECONDAIRE ? OUI NON SPIRONOLACTONE, SINON BTA-BLOQUANT Efficacit ? OUI NON

DISCUTER UNE RAJOUTER DNERVATION RNALE BTA-BLOQUANT ou PAR CENTRE SPCIALIS ALPHA-BLOQUANT ou EN HTA antihypertenseur central

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